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observan los movimientos conjugados de los ojos. La evaluación de los nervios craneanos II y III serealiza estimulando la ...
Existen muchos trastornos neurológicos identificables clínicamente que indican alteraciones decomponentes funcionales espe...
labrador, que afecta a los machos y se manifiesta entre las 6 y las 9 semanas; distrofia muscular felinahipertrófica, que ...
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Gran parte de la información acerca de la integridad funcional del SN se obtiene observando lapostura del animal, sus movi...
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No solamente es importante la evaluación del estado de conciencia, sino también la valoraciónde las características de la ...
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evidenciada por movimientos tambaleantes e irregulares. En algunas ocasiones se define también comola incapacidad para mar...
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por el toxoide tetánico.                      Tabla 3: términos que describen los distintos tipos de movimientos anormales...
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estar asociadas a fracturas o luxaciones de huesos largos.        Todos los grupos musculares deben ser palpados cuidadosa...
correspondiente al ingreso del estimulo. Los reflejos de soporte segmentarios influyen en la actividadmuscular de todos lo...
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realizarla sosteniendo al animal, debido a que algunas enfermedades afectan solamente las funcionesmotoras de los nervios....
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necesario realizar estas maniobras, debido a que no aportarán información adicional a la obtenidapreviamente.Reflejo exten...
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En los casos de lesión vestibular unilateral es muy dificultosa la adopción del decúbito sobre ellado contralateral a la l...
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Generalmente se evalúan en primer lugar los reflejos de los miembros pelvianos. Lamanipulación pasiva permite comprobar el...
origina en los segmentos medulares L4-L5, contenidos en las vértebras L3 y L4. Sus raíces discurrensobre los discos interv...
moderadamente flexionado para producir tensión en el tendón de inserción de los músculosgastrocnemios, que se percute en u...
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  1. 1. EL EXAMEN NEUROLOGICO Conceptos introductorios El examen clínico es el fundamento de las buenas prácticas médicas, y los datos que permiteobtener son el sustrato para el desarrollo de la intuición clínica y la sutileza en el diagnóstico. Elexamen del paciente es fundamental y no puede ser soslayado ni reemplazado, aún por los másmodernos y sofisticados métodos complementarios. Es la base de la pirámide sobre la que seconstruyen las acciones posteriores para la identificación definitiva del problema y su eventual solución. El examen neurológico permite la evaluación de la integridad funcional de los diversoscomponentes del Sistema Nervioso (SN). Los objetivos primarios en el manejo de un paciente conproblemas neurológicos son: a) determinar si realmente existen trastornos en la función neurológica; b)clasificarlos desde el punto de vista clínico y funcional, estableciendo de qué tipo de alteración se trata;c) determinar su localización dentro del SN. La evaluación neurológica consta de una serie de etapas que incluyen:  Establecer el motivo principal por el que el dueño del animal concurre a la consulta;  Determinar las características, el curso y la evolución del problema (reseña y anamnesis);  Realizar el examen neurológico propiamente dicho;  Determinar la localización del sitio de la lesión (diagnóstico neuroanatómico). Es, sin lugar a dudas, el aspecto más importante de la evaluación neurológica;  Establecer un listado lógico de enfermedades que pueden afectar la región anatómica en cuestión (diagnóstico diferencial);  Elegir los métodos de diagnóstico complementario más sensibles y específicos que permitan identificar la etiología y la extensión de la lesión (diagnóstico etiológico);  Implementar el tratamiento más adecuado de acuerdo a los hallazgos clínicos;  Proveer al propietario de una perspectiva en cuanto a las posibilidades de recuperación de su mascota (pronóstico). Habitualmente se describe al examen neurológico como un complicado proceso que pareceestar disociado por completo del examen físico general cuando, en realidad, la mayoría de las pruebasque se requieren para evaluar la función neurológica deberían ser una parte rutinaria de ese proceso.La realización de unas pocas maniobras adicionales es suficiente para completar el examen físicogeneral y obtener información acerca de la funcionalidad del SN. Para ello el clínico necesita estarinformado acerca de lo que está observando, para poder interpretar los hallazgos. El examen neurológico puede ser dividido en las siguientes etapas: observación del estado dela conciencia, de la conducta, de la postura y de los movimientos; palpación de la piel y del aparatolocomotor; evaluación de las reacciones posturales, de los reflejos espinales y de los nervios
  2. 2. craneanos; y evaluación de la sensibilidad. En este capítulo se incluye también la evaluación de lafunción urinaria, debido a que las afecciones medulares suelen afectar la micción. Hay ciertos pasosque no deben obviarse por ningún motivo, porque un hallazgo positivo en cualquiera de esasmaniobras indica la necesidad de profundizar la evaluación neurológica (Tabla 1). Tabla 1: Etapas del examen neurológico  Observación Estado mental y conducta Postura (cabeza, tronco y miembros) Movimientos (marcha; movimientos involuntarios)  Palpación (piel, aparato locomotor)  Reacciones posturales *  Reflejos espinales **  Nervios craneanos  Sensibilidad * el posicionamiento propioceptivo y la reacción del salto nunca deben dejar de realizarse ** el reflejo patelar, el reflejo flexor en ambos miembros y el reflejo perineal no deben dejar de realizarse por ningún motivo El orden que se establece para completar la evaluación neurológica difiere de acuerdo a laspreferencias o a la rutina con la que cada médico lleva a cabo el examen físico general; a modo deejemplo se presenta una breve descripción de la forma en que debe integrarse el examen neurológicoal examen físico general: La observación del estado de conciencia, de la conducta, de la marcha y de la postura delanimal se va haciendo mientras se realiza la anamnesis y el animal camina por el consultorio einteractúa con el entorno. La palpación es una parte habitual e ineludible del examen físico general. Laevaluación de las maniobras posturales requiere de pruebas especiales; la realización de la reaccióndel salto y del posicionamiento propioceptivo son en general suficientes para detectar un problemaneurológico. La propiocepción conciente puede evaluarse durante la palpación de la parte distal de losmiembros, flexionando los dedos y apoyando el dorso de los mismos sobre el piso. La evaluación delos reflejos espinales también requiere de maniobras especiales, aunque si la marcha y las reaccionesposturales son normales, generalmente los reflejos también lo son. Para una evaluación preliminar essuficiente realizar el reflejo patelar, el reflejo de flexión en ambos miembros y el reflejo perineal. Losnervios craneanos deben evaluarse durante el examen físico, cuando se examina la cabeza. Al hacerlose verifica la simetría de la cara (VII NC), de las pupilas y de la posición de los ojos (nervios craneanosIII, IV, VI y nervios simpáticos para el ojo). Los nervios craneanos II y VII se evalúan provocando larespuesta de amenaza para producir el cierre de los párpados, que también puede lograrse tocando elcanto medial y lateral de cada ojo con el dedo o con una pinza (nervios craneanos V y VII). Los nervioscraneanos III, IV, VI y VIII se examinan tomando la cabeza y llevándola hacia ambos lados, mientras se
  3. 3. observan los movimientos conjugados de los ojos. La evaluación de los nervios craneanos II y III serealiza estimulando la pupila con una linterna y observando la presencia y la simetría de los reflejosfotomotores. Los nervios craneanos V y VII se evalúan pinchando o pellizcando la nariz y la piel quecubre mandíbula para observar y valorar las respuestas reflejas, a la vez que se verifica la percepciónconciente del estímulo por parte del animal. El V NC se examina palpando los músculos masticatoriospara verificar su simetría y tono, y abriendo la boca. Con la boca abierta, mientras se examinan lasmucosas y las tonsilas, se observa la simetría de la faringe y la laringe, y se provoca el reflejo dedeglución, tocando la faringe (nervios craneanos IX y X). También se observa la simetría de la lenguay, con la boca cerrada, se frota la nariz; la mayoría de los animales se lamen, lo que sirve para verificarlos movimientos de la lengua y su simetría (XII NC). Mientras se palpa al animal se valora la estructuray el tono de los músculos trapecio y braquiocefálico (XI NC). La funcionalidad del I nervio craneano seevalúa observando la conducta del animal en el consultorio o en la vereda y, eventualmente, por larespuesta a la estimulación con alguna sustancia apropiada. El examen de los nervios craneanos noagrega más de 2 minutos a la revisación rutinaria de la cabeza. Con respecto a la evaluación de lasensibilidad, mediante la palpación se pueden detectar áreas de hiperestesia. La respuesta al dolor seobserva mientras se realiza el reflejo flexor y mientras se evalúan los nervios craneanos. Las regionesen las que se sospecha que puede haber dolor se dejan para el final del proceso, para no molestar alanimal y facilitar la realización completa del examen físico. El dolor profundo se evalúa solamente si nohay respuesta a la estimulación nociceptiva superficial. La evaluación neurológica completa insume una pequeña cantidad de tiempo adicional alexamen físico general y aporta una serie de datos imprescindibles para establecer la integridadfuncional del SN. El examen neurológico deficiente o insuficiente y sus consecuentes observacionesinexactas son las causas más comunes de errores en el diagnóstico, más que las falsas conclusionesrealizadas a partir de datos suficientes y correctamente obtenidos. En forma independiente de cualquier valoración especial de las funciones del SN, bajo ningúnconcepto debe dejar de realizarse un exhaustivo examen clínico general, para evitar pasar por altocualquier alteración en otra parte del organismo que pueda tener vinculación con la afecciónneurológica que motiva la consulta (por ejemplo, traumatismos, neoplasias, trastornos metabólicos oendócrinos, infecciones sistémicas, enfermedades cardiorrespiratorias). Examen neurológico El examen minucioso del paciente es el método que permite determinar la presencia, lalocalización y la extensión de las alteraciones neurológicas, e identificarlas desde el punto de vistaanatómico y/o funcional. Los resultados obtenidos a partir de los medios de diagnósticocomplementario sólo pueden ser interpretados en base a su asociación con los signos clínicosobservados.
  4. 4. Existen muchos trastornos neurológicos identificables clínicamente que indican alteraciones decomponentes funcionales específicos dentro del SN. No obstante, esos signos clínicos rara vez sonpatognomónicos de enfermedades específicas, y sólo reflejan la localización neuroanatómica y el gradode compromiso funcional. En algunos pocos casos es posible detectar alteraciones que soncaracterísticas de ciertas enfermedades las que, junto a los antecedentes proporcionados por la reseñay la anamnesis, permiten emitir un diagnóstico definitivo, por ejemplo, un moquillo canino o una tetaniapuerperal. Es aconsejable anotar los resultados obtenidos del examen en una ficha neurológica, de la queexisten varios modelos, algunos simplificados y otros más completos. Todos tienen por finalidadcontribuir a no obviar la realización de ninguna maniobra que pueda ser importante, permitir unaevaluación posterior más detallada del cuadro si es necesario, facilitar los controles evolutivos en unmismo paciente, y permitir la comparación entre distintos pacientes.Reseña Las características básicas del paciente (especie, raza, edad, sexo) se establecen en formaprevia al examen físico, excepto en situaciones de emergencia. Se deben considerar las grandesdiferencias entre especies para abordar en forma adecuada el diagnóstico diferencial. Además de lasenfermedades especie-específicas (VIF, ViLeF, PIF, panleucopenia, distemper), hay determinadaspatologías que tienen una alta prevalencia en los caninos, pero raramente se observan en los felinos, yviceversa. La enfermedad del disco intervertebral, por ejemplo, es la causa más común de trastornosmedulares en los perros; sin embargo, en los gatos es muy poco frecuente, y son las enfermedadesinfecciosas las principales causas de afección medular en esta especie. Existen muchos trastornos que se asocian con mayor frecuencia a una raza o a un grupo deellas en particular (por ejemplo, la hidrocefalia en razas miniatura, la espondilomielopatía cervical en eldoberman y el gran danés, la sordera en el dálmata y en el bull terrier), y otras que se han descriptoexclusivamente para una raza determinada (por ejemplo, los calambres del scotty y el síndrome dehipertonicidad del cavalier king charles spaniel), por lo cual es de gran ayuda en ciertos casos consultarlos listados de alteraciones del SN discriminadas racialmente. La edad del animal al comienzo de los signos clínicos es un dato de gran utilidad ya quemuchos trastornos congénitos o hereditarios afectan animales jóvenes (por ejemplo, las enfermedadesde almacenamiento lisosomal) mientras otros, como las neoplasias cerebrales, suelen afectar animalesadultos o gerontes. Existen muchas enfermedades en las que los datos combinados de raza y edadproporcionan una gran ayuda para la aproximación diagnóstica (por ejemplo, la distrofia neuroaxonalprimaria y la leucoencefalomielopatía en el rottweiler, que se manifiesta clínicamente entre los 18meses y los 4 años, o la abiotrofia cerebelosa en el bretón, que se presenta en animales adultos de 6 a10 años). Algunas patologías no solamente afectan una raza determinada y a una edad en particularsino que además, los signos clínicos se expresan en un solo sexo (distrofia muscular canina del
  5. 5. labrador, que afecta a los machos y se manifiesta entre las 6 y las 9 semanas; distrofia muscular felinahipertrófica, que afecta a gatos pelicortos domésticos machos y se manifiesta entre los 5 y 6 meses). Unas pocas enfermedades tienen mayor incidencia en un sexo que en otro, y estánrelacionadas en forma directa al rol reproductivo (por ejemplo, las metástasis en el SN a partir detumores mamarios, o la tetania puerperal en las hembras). En cuanto a las características fenotípicas del animal, el color del manto o de los ojos puedeestar vinculado a ciertas patologías congénitas como, por ejemplo, la sordera. En este sentido, se haasociado una mayor predisposición a la sordera hereditaria en perros con manto predominantementeblanco, gris azulado o manchado (bull terrier, dogo argentino, gran danés, dálmata), y en gatos conmanto blanco y ojos azules.Anamnesis Un cuidadoso interrogatorio al propietario aporta mucha información acerca de las alteracionesneurológicas, especialmente en aquellas patologías que se manifiestan con signos paroxísticos. Otrasveces la adquisición de datos requiere el examen completo del paciente. En muchos casos es muy sencillo establecer cuál es el motivo de la consulta, y alcanza conobservar al paciente para determinar cuál es el trastorno neurológico presente (por ejemplo, la rotacióncefálica en el síndrome vestibular). Sin embargo, cuando las manifestaciones clínicas son episódicas yparoxísticas, y no son fácilmente reconocibles por parte del propietario, puede ser muy difícil establecercuál es el signo clínico que motivó la consulta neurológica. Las crisis cerebrales parciales simplespueden ser confundidas con episodios de debilidad neuromuscular o de narcolepsia. La diferenciaciónentre una convulsión y un síncope a veces es muy difícil de establecer, y puede requerir uninterrogatorio cuidadoso al dueño, y una interpretación de sus respuestas más cuidadosas aún. Lacorrecta clasificación del signo neurológico presente es muy importante, porque es una de las clavespara el inicio de un protocolo diagnóstico orientado en forma acertada y, en muchas ocasiones, la únicaherramienta en la que podemos confiar es una exhaustiva anamnesis. Es de suma importancia determinar si el propietario ha presenciado los signos clínicos de suanimal. Si lo ha hecho, la confiabilidad de su relato va a depender de una serie de factores, como elconocimiento previo que posea de ciertas anormalidades neurológicas, la familiaridad que tenga conlos hábitos, la conducta y los movimientos de su mascota, y qué tan perspicaz sea para interpretar loque ha visto. En muchas ocasiones no hay coincidencia entre lo que observa el clínico en el examenneurológico y lo que cuenta el propietario. En principio, no hay que tomar en forma absoluta lasafirmaciones de los dueños, porque pueden estar sesgadas por su propia opinión e interpretación delproblema. Siempre se debe preguntar y repreguntar en forma dirigida, evitando que el propietario sesienta cuestionado y, mucho menos aún, juzgado por sus dichos. Es habitual que los dueños asumandeterminados hechos como verdades absolutas a partir de una interpretación distorsionada de lo quehan visto. Un propietario que encuentra a su perro en plena convulsión luego de rodar por una escalera
  6. 6. puede interpretar y asumir como un hecho que el traumatismo ocasionado por la caída fue la causa dela convulsión, cuando en realidad la convulsión pudo haber sido el motivo de la caída; esta visióndistorsionada de la causa-efecto nos puede llevar a la conclusión que el trauma fue el origen delproblema, dejando de lado la posibilidad que una patología preexistente, como por ejemplo, unaepilepsia idiopática o sintomática, fuera la causa de la caída. Ejemplos como estos abundan en lapráctica clínica, y pueden ser el motivo de un diagnóstico incorrecto, simplemente por habermalinterpretado los signos clínicos presentes y/o clasificarlos en forma errónea. La determinación del curso temporal del problema es uno de los objetivos de la anamnesis,porque permite realizar importantes presunciones sobre las posibles etiologías. El dato acerca del iniciode los trastornos neurológicos puede ser exacto (por ejemplo, un accidente automovilístico o la fechade la primera convulsión), o puede llegar a ser muy difícil de determinar, como en el caso de unaenfermedad neoplásica. Normalmente se toma como punto de partida el momento en que el propietarioreconoce el problema. No obstante ello, pueden haber ocurrido episodios previos que pasarondesapercibidos o fueron desestimados por distintos motivos. Es aquí donde la anamnesis dirigidaadquiere un valor relevante. A partir de los datos obtenidos respecto al curso de la enfermedad se puede clasificar eltrastorno presente como agudo o crónico, y progresivo o no progresivo. De este modo, el problemaqueda restringido a un grupo limitado de patologías. Si además existen datos acerca de tratamientosprevios podemos acotar más aún ese listado. Por ejemplo, si una patología medular ha demostradouna buena respuesta al tratamiento con corticoides podemos asumir que es de tipo inflamatoria y nodegenerativa. La duración de la patología es un factor significativo en cuanto al pronóstico, debido a que eltejido nervioso posee una tolerancia limitada a determinadas lesiones que se prolongan en el tiempo.Las compresiones medulares, por ejemplo, tienen un tiempo y una calidad de recuperación que soninversamente proporcionales a su duración. La anamnesis debe adaptarse a cada situación individual con el fin de clarificar el problema.Las preguntas específicas se harán de acuerdo al trastorno presente: si el animal estuvo o pudo haberestado expuesto a sustancias tóxicas; si se ha observado una enfermedad o signos clínicos similaresen animales asociados genéticamente (padres, hermanos, hijos, otras lechigadas); antecedentes devacunación o signos de enfermedad sistémica previos al problema neurológico; hábitos alimentarios yconvivencia con animales de la misma o de otra especie; actividad que desarrollaba el animal antes ydespués de presentar los signos clínicos. Los datos proporcionados por el propietario son de granayuda en todos los desórdenes paroxísticos, considerando que en la mayoría de los casos elveterinario no suele ver el signo clínico. En este sentido, la filmación del episodio por parte del dueñopuede llegar a ser un elemento revelador para orientar el diagnóstico diferencial.Observación
  7. 7. Gran parte de la información acerca de la integridad funcional del SN se obtiene observando lapostura del animal, sus movimientos y su conducta mientras interactúa con el ambiente que lo rodea.Otras veces es necesario inducirlo a realizar algún movimiento en particular para evidenciardeterminados trastornos neurológicos. En todos los casos se debe permitir al animal moverse lo máslibremente posible en el consultorio o, mejor aún, en un lugar abierto para poder observar sudesenvolvimiento. Una excepción a esta consigna la constituye cualquier situación que implique unriesgo potencial para las personas o para los otros animales presentes (como puede suceder conanimales excesivamente agresivos), o que requiera la inmovilidad absoluta del paciente como ocurre,por ejemplo, en el trauma medular agudo. En estos casos es factible, cuando no imperativo, obviar laejecución del examen neurológico completo, realizando simplemente una semiología dirigida hacia unproblema determinado, con la precaución de no confiarse demasiado en las presunciones o en lo queparece obvio para no ignorar ningún trastorno adicional. Se debe tener en cuenta que no todos los animales se comportan del mismo modo ante losdiversos estímulos que existen en un consultorio (ruidos, olores, la presencia de otros perros oindividuos de otras especies). Muchas veces las actitudes no son las habituales, y el animal sepresenta más nervioso, inquieto o asustado. Los gatos pueden tratar de esconderse bajo los muebles,mostrarse agresivos, huir precipitadamente o, por el contrario, mostrar una gran indiferencia ypasividad. Las preguntas al propietario acerca del temperamento y la personalidad de su animal o de laconducta que suele exhibir en su casa y cuando acude al veterinario pueden contribuir a clarificar laspresuntas alteraciones de comportamiento. Se puede obtener una impresión general acerca del estado de la conciencia y de laconducta observando las respuestas comportamentales ante los estímulos del ambiente, de otrosanimales y de la gente. Las variaciones normales, como la curiosidad natural o la hiperactividad de loscachorros, la indiferencia de los perros gerontes, o las variadas y particulares actitudes que puedenmostrar los gatos, no deben considerarse estrictamente como conductas anormales. Los distintos tiposde agresividad se pueden identificar fácilmente mediante la observación. Se han utilizado distintos términos para caracterizar y describir las alteraciones de la concienciaen los animales, aunque no existe aún un acuerdo consensuado en medicina veterinaria. El términoalerta indica el estado que se considera normal para un individuo en particular; puede presentarvariaciones de acuerdo a la raza, la edad y el temperamento de cada animal. La depresión, el estupor yel coma son expresiones que indican niveles decrecientes del nivel de conciencia. La depresión secaracteriza por un estado de inactividad, con escasa disposición a desarrollar la conducta habitual ytendencia a dormir en exceso, con respuestas pobres o anormales ante los estímulos del ambiente ode los propietarios. Puede ser causada por afecciones neurológicas, pero también por alteracionessistémicas como estados febriles, anemia o trastornos metabólicos. Cuando se asocia con problemasprimariamente cerebrales suele indicar enfermedad cortical difusa. El estupor define el estado en elque el animal tiende a dormir cuando no se lo molesta, y no reacciona a estímulos tales como el sonido
  8. 8. o el tacto, aunque sí lo hace ante estímulos nociceptivos. Habitualmente está asociado a unainterrupción parcial o total de las conexiones entre la corteza cerebral y el sistema activador reticularascendente, o a una función cerebral deteriorada. El coma es el estado en el que el animal no puedeser despertado ni siquiera mediante estímulos dolorosos, aunque los reflejos simples pueden estarpreservados. Indica una completa desconexión entre la corteza cerebral y el sistema activador reticularascendente. El estupor y el coma pueden ser causados por enfermedades cerebrales bilateralesdifusas, por encefalopatías tóxicas o metabólicas, o por lesiones (compresivas o destructivas) de laparte rostral del tronco encefálico (puente y mesencéfalo). Para caracterizar el estado de coma sepuede utilizar la escala de Glasgow de medicina humana, modificada por Shores para animalespequeños, en la que se asignan puntos a la actividad motora, a los reflejos fotomotores yoculocefálicos, y al nivel de conciencia. Cuanto más alto es el puntaje obtenido, mejor es el pronóstico.Un puntaje de 3 a 8 indica un pronóstico grave; una puntuación de 9 a 14 indica un pronósticoreservado, mientras que un puntaje de 15 a 18 indica un buen pronóstico. Esta escala aún no ha sidoutilizada en un número suficiente de animales como para determinar su validez pero, en todo caso,enfatiza la importancia de los parámetros clínicos a evaluar. Tabla 2: Escala de Glasgow modificada para pequeños animales Nivel de conciencia Ocasionales períodos de alerta 6 Depresión o delirio, responde inapropiadamente a estímulos 5 Estupor, responde a estímulos visuales 4 Estupor, responde a estímulos auditivos 3 Estupor, sólo responde a estímulos nociceptivos 2 Coma, sin respuesta a estímulos nociceptivos 1 Actividad motora Marcha y reflejos espinales normales 6 Hemiparesia, tetraparesia, rigidez de descerebración 5 Decúbito, rigidez extensora intermitente 4 Decúbito, rigidez extensora constante 3 Idem anterior más opistótonos 2 Decúbito, hipotonía muscular, hipo/arreflexia espinal 1 Reflejos del tronco encefálico Reflejos pupilares y oculocefálicos normales 6 Reflejos pupilares lentos y oculocefálicos normales/deprimidos 5 Miosis bilateral irresponsiva, reflejos oculocefálicos normales/deprimidos 4 Miosis bilateral irresponsiva, reflejos oculocefálicos deprimidos/ausentes 3 Midriasis unilateral irresponsiva, reflejos oculocefálicos deprimidos/ausentes 2 Midriasis bilateral sin respuesta, reflejos oculocefálicos deprimidos/ausentes 1
  9. 9. No solamente es importante la evaluación del estado de conciencia, sino también la valoraciónde las características de la conducta. Los cambios en el comportamiento incluyen los distintos tipos deagresión, el miedo, la indiferencia al medio y la desorientación. Muchas veces las alteracionesobservadas son trastornos primariamente conductuales, mientras que en otras ocasiones existe unsustrato orgánico que provoca el problema. Otros signos relacionados con conductas anormales son ladeambulación, la marcha en círculos, la somnolencia permanente, la vocalización, el apetito voraz y elapoyo de la cabeza contra diversas superficies. La postura se evalúa observando al animal en el reposo y mientras se mueve libremente. Sedebe prestar atención a la postura de la cabeza, del tronco y de los miembros. A veces se requierenobservaciones adicionales obligando al paciente a adoptar distintas posiciones para verificar lacapacidad de recuperar la postura normal. Una de las alteraciones posturales más comunes está referida a la posición de la cabeza. Larotación ocurre cuando se produce un giro en relación a su eje longitudinal cráneo-caudal, de tal modoque la oreja del lado hacia el que se produce la rotación queda hacia abajo; es frecuente observarla enlos casos de trastornos vestibulares. La torsión de la cabeza se diferencia de la rotación porque la narizpermanece paralela al plano horizontal, pero es dirigida hacia el flanco o hacia la parte caudal deltronco, en forma continua o intermitente. Generalmente se acompaña de flexión del cuello. También sedenomina adversión o desvío de la cabeza. Esta postura puede ser un componente del síndromeadversivo, en el que el animal presenta desvío de la cabeza pero con su plano sagital perpendicular alpiso, y marcha en círculos amplios. Las anormalidades en la posición del tronco pueden estar asociadas a lesiones congénitas oadquiridas de las vértebras, o a una alteración del tono muscular causada por afecciones cerebrales omedulares. Las desviaciones de la columna vertebral se denominan escoliosis (desviación lateral),lordosis (desviación ventral) y cifosis (desviación dorsal). La escoliosis es la desviación anormal hacia lateral de la columna vertebral, y puede originarseen alteraciones óseas de las vértebras o de las costillas, o de los ligamentos y músculos asociados aellas. La denervación unilateral de los músculos episomáticos provoca una postura asimétrica por lacontracción activa de la musculatura del lado sano, con la consiguiente desviación lateral de la columnavertebral. En los perros, la escoliosis puede ocurrir en forma secundaria a lesiones intramedulares talescomo la hidromielia o la siringomielia. La lordosis es la desviación hacia ventral (hiperflexión) de lacolumna vertebral; es infrecuente en los animales y puede reflejar un cuadro de debilidad a nivel de lamusculatura episomática. La cifosis es la flexión anormal hacia dorsal (hiperextensión) de la columnatoracolumbar. Se asocia generalmente a la presencia de dolor, que puede provenir del cuello, del tóraxo del abdomen, o a alteraciones en las vértebras, las costillas, los ligamentos, los músculosepisomáticos o los nervios espinales. La ventroflexión cervical es un trastorno postural que se observa con frecuencia en gatos y enperros inmaduros. Es un signo característico que revela la incapacidad de los músculos cervicales para
  10. 10. extender el cuello y elevar la cabeza. Está asociado a cuadros de debilidad neuromusculargeneralizada, con o sin dolor cervical. Las alteraciones en la postura de los miembros incluyen su incorrecto posicionamiento y/o elaumento o la disminución del tono extensor de sus músculos. El aumento de la base de sustentaciónes común en todas las formas de ataxia, aunque también puede observarse en los casos de debilidadneuromuscular generalizada. Las deficiencias propioceptivas indican que el animal ha perdido el sentido de posición de susextremidades con respecto al resto del cuerpo. Lo manifiesta clínicamente apoyando la superficiedorsal de los dedos sobre el piso. Este tipo de alteración es casi patognómica de afección del SN ycualquier interrupción parcial o total en el trayecto de las vías sensitivas correspondientes (desde elnervio periférico hasta la corteza somatosensitiva) puede provocar su aparición. Algunas enfermedadesneuromusculares provocan debilidad y/o dolor, que se manifiesta por una desigual distribución del pesodel cuerpo sobre las extremidades; esta situación puede simular una alteración propioceptiva debido aldolor y/o a la falta de fuerza para recuperar la posición correcta. Cuando el dolor se origina en una patología de un nervio espinal o de sus raíces, el animalretira el apoyo y el miembro afectado se encuentra en semiflexión permanente. Esta postura sedenomina señal de raíz, y puede involucrar a los miembros torácicos o a los pelvianos. Se asocia por logeneral a la disminución del tono y a la atrofia de los músculos involucrados. La espasticidad es el incremento en el tono de los músculos de los miembros. El opistótonos esla postura corporal en la que el cuello se encuentra rígido y extendido, provocando la dorsoflexión de lacabeza, que se dirige hacia atrás y arriba, en dirección al plano medio. La espasticidad y el opistótonosse observan en numerosas situaciones, entre ellas la rigidez de descerebración, la rigidez dedescerebelación y el síndrome de Schiff-Sherrington. El pleurotótonos es otra alteración de la postura,que consiste en la inclinación lateralizada de la cabeza, cuello y tronco, y se asocia a lesionesunilaterales de la región frontal de la corteza cerebral. La rigidez de descerebración se caracteriza por la hiperextensión de las 4 extremidades y deltronco, debido a un incremento del tono extensor. Los miembros presentan una gran resistencia a laflexión forzada hasta un punto determinado en el que la oposición a la fuerza cede abruptamente, loque se conoce como reflejo de navaja. La rigidez puede ser intermitente (siendo exacerbada porestímulos externos) o constante, y es causada por lesiones localizadas hacia rostral del mesencéfalo.Puede estar acompañada de opistótonos si está dañado el lóbulo cerebeloso rostral (paleocerebelo).Se acompaña siempre de alteraciones profundas del nivel de conciencia. En el hombre también se haobservado (pero no en los animales) una postura denominada rigidez por decorticación, que consisteen hipertonía de los músculos flexores de los miembros torácicos y de los extensores de los miembrospelvianos. Se desconoce la causa de esta particular distribución de la hipertonía. La rigidez por descerebelación consiste en una postura similar, pero los miembros pelvianossuelen estar flexionados sobre el abdomen. Ocurre en enfermedades que afectan al paleocerebelo,porque esta región normalmente provee impulsos inhibitorios para el tono extensor de los músculos
  11. 11. antigravitatorios. La hipertonía de los músculos hipoaxiales (flexores de la columna vertebral y de lacadera) provoca la flexión de las articulaciones coxofemorales, lo que determina la posicióncaracterística de los miembros pelvianos flexionados debajo del cuerpo. Si la lesión cerebelosa tambiéninvolucra al lóbulo flóculonodular los miembros pelvianos, al igual que los torácicos, pueden presentarrigidez extensora. La sensibilidad dolorosa generalmente está preservada y el estado de concienciapermanece inalterado, lo que lo diferencia de la rigidez de descerebración. Los reflejos espinalessuelen estar exagerados. Ciertos cuadros de rigidez originados por traumatismos encefálicos son difíciles de clasificarcomo de descerebración o de descerebelación. Las variaciones en las posturas y en el nivel deconciencia sugieren la presencia de lesiones en otros lugares del encéfalo, que también se traducen enalteraciones posturales pero diferentes a las descriptas más arriba, y que se observan con relativafrecuencia en la clínica neurológica. El síndrome de Schiff-Sherrington es una postura anormal caracterizada por cifosis ehiperextensión de los miembros torácicos, sumada a la incapacidad de mover normalmente losmiembros pelvianos. Está asociada a lesiones medulares agudas y graves (generalmente traumáticas)localizadas en la región toracolumbar. La hiperextensión de los músculos del miembro torácico seproduce por la pérdida del efecto inhibitorio sobre su tono extensor que ejercen unas neuronasdenominadas “del borde” o “fronterizas”, ubicadas en el margen de la sustancia gris ventral medulardesde los segmentos T2 a L7 (pero concentradas entre L1 y L4) que, a través de sus proyeccioneshacia craneal incluidas en el haz propioespinal contralateral, modulan a las motoneuronas alfa de laintumescencia cervicotorácica para los músculos extensores de los miembros torácicos. Si se vence laextensión por la fuerza se produce la flexión súbita de los miembros torácicos, que pueden permaneceren esa posición (como si fuera el cierre de una navaja) sin otras alteraciones neurológicas,conservando normalmente la motricidad voluntaria y la propiocepción conciente, ya que las víasaferentes y eferentes de los miembros torácicos no están afectadas. La hipertonicidad es aparentecuando los miembros están en reposo y es ostensible cuando el animal está en decúbito lateral. Algunas enfermedades como el tétanos o la intoxicación por estricnina pueden producircuadros de rigidez extensora similares a los descriptos anteriormente, por lo que debe realizarse eldiagnóstico diferencial, basado en el contexto de todo el examen neurológico. La rigidez extensora episódica de los miembros puede estar también asociada a una cantidadde anormalidades localizadas en el SN (central o periférico), o en los músculos. La contracciónmuscular intermitente toma a veces la apariencia de rigidez y espasticidad, y puede originarse en unavariedad de trastornos tales como la miotonía, la mioclonía refleja, las convulsiones parciales, ciertosdisturbios metabólicos (como hipoglucemia o anormalidades electrolíticas) o algunos síndromesmusculares (como los calambres del scotty). La cuidadosa observación de la marcha y de los movimientos puede ser una de laspartes más significativas del examen neurológico. La marcha se define habitualmente como una serie
  12. 12. de movimientos de los miembros que se repiten en forma regular durante el paso, el trote o la carrera.El SN controla la acción de todos los componentes periféricos del aparato locomotor, y cualquieralteración en una o varias de estas estructuras puede resultar en un trastorno de la locomoción.Durante la marcha, el control tónico que ejercen las estructuras superiores del SNC sobre los centrosinferiores es reemplazado por una sucesión rítmica y periódica de movimientos, originados a nivelmedular. La acción locomotora se logra por la activación o inhibición precisa, alternativa y secuencialde diferentes grupos de motoneuronas que inervan músculos antagonistas flexores y extensores,mediante los generadores de acción central localizados en la médula espinal. Este grupo deinterneuronas es activado y controlado por los tractos pertenecientes a los sistemas piramidal yextrapiramidal, en cuyos núcleos de origen se encuentran las denominadas “neuronas de comando”. Laactivación de una sola neurona de comando produce un efecto motor único. Las neuronas de comandorelacionadas producen efectos solapados, que juntos dan lugar a toda la gama de un determinado tipode movimiento. Las distintas neuronas de comando, por intermedio de los tractos descendentes,pueden originar distintas categorías de movimientos: posturas, movimientos esporádicos, movimientosrepetitivos o secuencias progresivas de movimientos. Los tractos vestíbuloespinal y retículoespinal, porejemplo, actúan como facilitadores del tono de los músculos extensores, y son fundamentales para elmantenimiento de la postura en estación en contra de la acción de la gravedad, y para iniciar la fasepropulsiva de la marcha. Los tractos corticoespinal y rubroespinal son faciltadores del tono de losmúsculos flexores, y son fundamentales para la fase de protracción de los miembros durante elmovimiento, que permite el inicio de la marcha. Todas las variedades de actividades motoras son posibles por la activación de la motoneuronaalfa, que constituye de este modo la vía final común de los sistemas motores. Sobre ella convergentodos los tractos eferentes y también aferencias propio y exteroceptivas. Su descarga es lamanifestación de un complejo proceso de integración de impulsos que provienen de las fibras delcuerno dorsal de sustancia gris medular, de los distintos tractos descendentes de origen supraespinal,o de otros circuitos que forman parte del sistema de conexiones intrínsecas de la misma médulaespinal. El concepto clínico de motoneurona superior (MNS) involucra a las áreas de proyección consus neuronas de comando (corteza motora primaria, núcleos del tronco encefálico) y a las fibras queconforman los tractos descendentes, que activan o inhiben a las motoneuronas del cuerno ventral desustancia gris medular. La MNS ejerce normalmente una inhibición tónica de la actividad motoraintrínseca de cada segmento medular. Cuando se lesiona la MNS se produce la liberación de esaactividad, desencadenándose un conjunto de signos y síntomas conocido como lesión de MNS(LMNS), determinado por deficiencias propioceptivas, paresia o parálisis espástica, tono muscularnormal (normotonía) o aumentado (hipertonía), reflejos normales (normorreflexia) o incrementados(hiperreflexia) y atrofia muscular de lenta progresión, por ausencia de actividad. El término motoneurona inferior (MNI) designa a las motoneuronas alfa del cuerno ventral desustancia gris medular y a sus axones de proyección hacia los órganos efectores. La MNI provee la
  13. 13. inervación motora a los músculos que se hallan bajo su influencia a través de los nervios periféricos.Las más trascendentes desde el punto de vista clínico son las neuronas localizadas en los cuernosventrales de la sustancia gris de la intumescencia cervicotorácica (en los segmentos medulares C5 aT2) donde tienen su origen el plexo braquial, que inerva al miembro torácico; y las neuronas que seencuentran en la intumescencia lumbosacra (en los segmentos medulares L4 a S3), de donde parte lainervación para el miembro pelviano. Su alteración produce un conjunto de signos y síntomasparticulares, conocido como lesión de MNI (LMNI), caracterizada por anormalidades propioceptivas,paresia o parálisis fláccida, tono muscular ausente (atonía) o disminuído (hipotonía), reflejos ausentes(arreflexia) o disminuídos (hiporreflexia) y atrofia muscular de rápida progresión, por falta de inervación. Las características de la marcha varían en cada animal dependiendo de su tamaño corporal, desu fenotipo y de la conformación de sus miembros. El grado de diversidad, aún dentro de una mismaespecie, es inmenso. Muchas razas de perros han sido desarrolladas en base a la selección dedistintas características de su marcha. Esta forma de crianza hace posible la introducción inadvertidade distintos tipos de alteraciones genéticas, que incluyen trastornos neurológicos. Todos estoselementos deben ser considerados en el momento del examen neurológico. Es importante evaluar la marcha sobre superficies que ofrezcan una adecuada tracción, y quepermitan al animal afirmarse en forma correcta. En algunos casos puede ser conveniente hacerlocaminar en pisos resbaladizos, sobre planos inclinados o hacerlo subir y bajar escaleras para poner enevidencia ciertas deficiencias, siempre que ello no implique riesgos para el paciente. Los pisos de losconsultorios suelen ser resbaladizos, por lo que es aconsejable llevar al animal a la vereda paraobservar su desplazamiento sin distorsionar sus características; por otra parte, el movimiento en losespacios libres suele ser más representativo de la realidad porque el animal se comporta de modo másnatural. La marcha debe ser observada mientras el paciente se aleja y se acerca, desde amboslaterales, de atrás y de frente. Cada miembro debe ser evaluado durante la caminata, el trote y lacarrera. En la medida de lo posible, se debe hacer girar al animal hacia ambos lados en círculosamplios y pequeños, todas las veces que sea necesario. Las anormalidades de la marcha incluyen las deficiencias de la propiocepción conciente, laparesia, la deambulación, la marcha circular, la ataxia y la dismetría. La propiocepción conciente, o sentido de posición, es la capacidad para reconocer la posiciónde los miembros en relación al resto del cuerpo sin el auxilio de la vista. Cuando este sentido se pierdepor completo, el animal camina apoyando el miembro afectado sobre el dorso de los dedos en formapermanente; si la deficiencia propioceptiva es parcial el defecto de apoyo es intermitente, y el animalrealiza intentos reiterados de reposicionar su miembro en forma correcta hasta que lo logra. En amboscasos el rozamiento provoca un ruido característico, además de un desgaste excesivo de las uñas yerosiones en el dorso de los dedos, por el raspado constante contra el piso. Cualquier lesión parcial ototal del sistema lemniscal a nivel medular, del tronco encefálico o de estructuras supratentorialespuede comprometer la propiocepción conciente. Se define como ataxia a la ausencia o deficiencia de la coordinación de la función muscular,
  14. 14. evidenciada por movimientos tambaleantes e irregulares. En algunas ocasiones se define también comola incapacidad para marchar sobre una línea recta. La ataxia se asocia al compromiso de diversasestructuras anatómicas dentro del SN, como el cerebelo, el sistema vestibular o las vías sensitivas de lamédula espinal. La paresia es un disturbio de los mecanismos normales que involucran a los movimientosvoluntarios, con mantenimiento de cierto grado de movilidad. Es una palabra derivada del griego queimplica debilidad o relajación, y que se asocia a deficiencias parciales de la función motora. Parálisis oplejía indica pérdida absoluta de la movilidad voluntaria, debido a anormalidades neurológicas omusculares. En muchas descripciones, los términos paresia y propiocepción conciente son utilizadoscomo sinónimos. La paresia puede ser clasificada como ambulatoria, cuando el paciente puedemantener la estación e incluso caminar; y no ambulatoria, cuando el paciente permanece en decúbito y,aunque puede realizar ciertos movimientos, es incapaz de caminar. En aquellos animales que estánpostrados, para comprobar si existe la capacidad de realizar movimientos voluntarios, es convenientellamarlos, hablarles o acariciarles la cabeza y observar si mueven los miembros o la cola. Cuando laparesia o parálisis afecta solamente a los miembros pelvianos se habla de paraparesia o paraplejía. Siestán afectados los 4 miembros se habla de tetraparesia o tetraplejía. Se dice que hay una hemiparesiao hemiplejía cuando están comprometidos los 2 miembros de un mismo lado. Las situaciones en lasque está afectado uno solo de los miembros se definen como monoparesia o monoplejía. Existen distintos grados de paresia dependiendo de la patología prevalente y la gravedad de lalesión, por lo que su manifestación clínica puede darse de muy diferentes formas durante la marcha.Algunos animales mantienen la capacidad ambulatoria, mientras otros no pueden sostener el peso delcuerpo sobre sus miembros. Muchos animales apoyan el dorso de los dedos contra el piso cuandocaminan. El desgaste desigual de las uñas, especialmente cuando el tercer y cuarto dedos son máslargos que el resto, sugieren la presencia de paresia o deficiencia propioceptiva. Otras veces, en lafase del movimiento en el que el miembro apoya contra el suelo soportando todo el peso del cuerpo,los dedos rotan o se tuercen, o la extremidad colapsa debido a una flexión excesiva. También puedeocurrir que los miembros impacten sobre el piso con uma fuerza exagerada, lo que refleja unapercepción disminuida en lo que respecta al conocimiento de la posición de las extremidades en elespacio. Los animales paréticos a menudo presentan una marcha caracterizada por una distanciairregular entre pasos sucesivos. La longitud del paso puede ser normal, o puede estar incrementada odisminuida. En general, los animales con LMNS tienen la longitud del paso aumentada, mientras quelos que padecen enfermedades ortopédicas o neuromusculares la tienen disminuida. Cuando hay LMNIel paso es irregular e incoordinado y el animal tiende a balancearse de un lado a otro, e incluso a caer. La dismetría es la incapacidad para regular la distancia, la velocidad y la fuerza del movimiento.Se manifiesta habitualmente como hipermetría, que consiste en una respuesta exacerbada de lasextremidades cuando el movimiento es iniciado (“paso de ganso”) o una iniciación retardada de lasreacciones posturales seguidas de una corrección exagerada. Los movimientos de los miembros amenudo parecen espásticos, y su finalización es abrupta, lo que obliga al animal a balancearse de un
  15. 15. lado al otro. Es poco habitual la hipometría, que consiste en una marcha caracterizada por pasos muycortos. La dismetría generalmente es provocada por lesiones del cerebelo o de las vías cerebelosas, ysuele asociarse con ataxia y tremores de intención. La deambulación y la marcha en círculos son expresiones locomotrices de alteracionesespecíficas del comportamiento, que se asocian frecuentemente con trastornos supratentoriales. Laslesiones en la corteza frontal suelen provocar una desinhibición que se traduce clínicamente en unamarcha excesiva y compulsiva, conocida como deambulación. Si la lesión es unilateral o asimétrica, elanimal marchará en círculos. Los movimientos del animal tienden a describir círculos amplios yhabitualmente, aunque no siempre, el giro es en dirección hacia el lado de la lesión. La marcha esrazonablemente normal, aunque los obstáculos pueden no ser percibidos, a veces por pérdida de lavisión y otras por obnubilación de la conciencia. Los animales con lesiones supratentoriales tambiéntienden a entrecruzar el miembro torácico contralateral en la dirección hacia la que están girando. Lapata muestra una rápida sobreextensión antes de contactar con el piso, como si fuera disparada otironeada en dirección craneal. Algunas veces el miembro contralateral se encuentra más extendido,rígido e, incluso, espástico. La marcha en círculos puede estar asociada también a trastornosvestibulares, aunque son ligeramente distintas. En las lesiones supratentoriales el giro es en círculosamplios, que pueden ir achicándose a medida que progresan. Cuando el animal tiende a girar sobre símismo, el miembro pelviano del mismo lado del sentido del giro tiende a quedar fijo sobre el piso. Los movimientos involuntarios anormales pueden ocurrir cuando el animal está enreposo o cuando se está moviendo, y pueden ser continuos o intermitentes. Existe un gran número detérminos para describirlos y que han sido adoptados de la medicina humana, debido a que la mayoríade las enfermedades neurodegenerativas que producen movimientos anormales han sido reconocidasy estudiadas en seres humanos. La patofisiología de la mayoría de estas condiciones es motivo decontroversia, pero está relacionada a la pérdida de la retroalimentación inhibitoria, ya sea debido adaño neuronal o a concentraciones alteradas de neurotransmisores. En medicina veterinaria, los movimientos anormales son descriptos usualmente comocontracciones musculares tetánicas, tremores, o mioclonías. Las contracciones musculares tetánicas (o simplemente tétanos) son contracciones muscularestónicas sostenidas, que ocasionan rigidez extensora de los miembros y espasmo de los músculosfaciales y del cuello. El opistótonos puede ser considerado una forma de espasmo tetánico, y puede sercausado por lesiones traumáticas en el paleocerebelo, en craneal del mesencéfalo o en la médulaespinal toracolumbar, originando posturales anormales características. Un cuadro similar se observa enla mioclonía familiar refleja del Labrador retriever, que afecta a cachorros de 4-6 semanas de edad. Secaracteriza por la presencia de espasmos intermitentes de la musculatura axial y apendicular conepisodios ocasionales de opistótonos, "muecas" faciales, y rigidez extensora generalizada. Los signosempeoran con los estímulos (táctiles, auditivos, movimientos voluntarios) y mejoran durante el reposo.Las contracciones musculares tetánicas siempre deben ser diferenciadas de la enfermedad causada
  16. 16. por el toxoide tetánico. Tabla 3: términos que describen los distintos tipos de movimientos anormales Akinesia Deterioro del inicio de movimientos musculares voluntarios Bradikinesia Enlentecimiento de los movimientos, frecuentemente asociado con rigidez muscular Diskinesias o Movimientos anormales; tremor, corea, balismo, distonía, atetosis son miokimias ejemplos de disquinesia Tremor Movimiento rítmico caracterizado por oscilaciones mecánicas de algún segmento corporal Balismo Movimientos de sacudidas continuas de grandes grupos musculares (por ejemplo, miembros); si está confinado a un lado del cuerpo, el movimiento se denomina hemibalismo Corea Similar al balismo en cuanto a que los movimientos son continuos y aparentemente al azar, pero se encuentran restringidos a la musculatura distal Distonía Contracciones prolongadas de la musculatura axial y/o de las extremidades que resultan en distorsiones de la postura Atetosis Movimientos distónicos de la musculatura distal que producen movimiento lentos, de torsión de los dedos Mioclonías Espasmos musculares rápidos, irregulares o rítmicos que afectan grandes o pequeños grupos musculares El tremor es una oscilación involuntaria, rítmica, oscilante y de alta frecuencia de un segmentocorporal, que resulta de la contracción alternada o sincrónica de músculos agonistas-antagonistas. Esel desorden del movimiento más común, tanto en pacientes humanos como veterinarios. Se presentacuando existen patologías neurológicas, o bien en forma fisiológica como respuesta al frío, al miedo o ala fatiga. En medicina humana, los tremores se clasifican en base a la localización, la asociación con elreposo o la contracción muscular voluntaria, y la frecuencia y amplitud de los movimientos oscilatorios.En medicina veterinaria se dividen en tremores de intención y tremores cinéticos (de acción). Lostremores de intención se concentran usualmente alrededor de la cabeza y de la región del cuello yestán asociados a comportamientos dirigidos a un objetivo, como comer o beber. Tales movimientosanormales se asocian típicamente con lesiones cerebelosas, y se consideran como otra forma demanifestación de la dismetría. Los tremores cinéticos consisten en oscilaciones de uno ó más gruposmusculares, siguiendo al inicio de actividad voluntaria. Se empeoran con niveles incrementados deactividad, y se atenúan o desaparecen durante el reposo. Su presencia requiere un diagnósticodiferencial extenso, ya que puede estar provocado por trastornos de tipo degenerativo (enfermedadesde los nervios periféricos, enfermedades de almacenamiento lisosomal), anomalías del desarrollo(dismielinogénesis/hipomielogénesis de la sustancia blanca de la médula espinal), alteracionesmetabólicas (hipocalcemia, hipertiroidismo, hipoadrenocorticismo, encefalopatía hepática), trastornosinflamatorios (encefalitis no supurativa), desórdenes idiopáticos (cerebelitis idiopática o enfermedad del
  17. 17. temblador blanco) o ciertas intoxicaciones, especialmente micóticas. Las mioclonías consisten en series de espasmos musculares rápidos (aunque de menorfrecuencia que los tremores), rítmicos o irregulares. Pueden ser focales, generalizados o multifocalesen cuanto a la localización, y pueden ocurrir espontáneamente, o bien acentuarse durante elmovimiento voluntario o los movimientos reflejos. En medicina veterinaria, las mioclonías son másfrecuentemente medulares en cuanto a su origen, y se caracterizan por descargas persistentesrepetitivas, que no se afectan durante el sueño. Esta última característica es la más utilizada paradistinguir las mioclonías de los tremores. La causa más común es la encefalomielitis por moquillo en losperros, y la encefalomielitis no supurativa en los gatos, aunque se ha reportado también en un caso deintoxicación por plomo. Muchas condiciones que se observan con relativa frecuencia en la clínica neurológica noencajan realmente en ninguna de estas categorías, y son referidas como síndromes espásticos, oespasmos musculares. En esta categoría se incluyen el síndrome del doberman danzante, loscalambres del scotty, la hipertonicidad en el cavalier king charles spaniel, la miotonía congénita, laseudomiotonía inducida por corticosteroides y la rabdomiolisis por esfuerzo.Palpación Una vez que se ha evaluado el estado de conciencia, la postura y la marcha comienza elexamen físico del paciente. Se debe palpar cuidadosamente el sistema tegumentario y el sistemamusculoesquelético, comparando ambos lados del cuerpo para verificar la simetría que normalmentedebe existir. Aunque la piel no está involucrada habitualmente en enfermedades neurológicas, su evaluaciónpuede aportar datos útiles. Las escoriaciones o las raspaduras pueden revelar un trauma previo. Eldesgaste anormal de las uñas o las úlceras en el dorso de los dedos se asocia a paresia o deficienciapropioceptiva. El mielomeningocele puede ser palpado como una deformación en más, sujeta a la pielde la región lumbosacra. La temperatura de los miembros puede estar notoriamente disminuida entrastornos circulatorios de diversos orígenes. En el caso de paraparesias y paraplejías siempre se debeevaluar el pulso femoral (especialmente en los gatos) para verificar la calidad de la irrigaciónsanguínea, que puede estar alterada por tromboembolismo ilíaco. La presencia de lesiones cutáneaspustulosas (por infección bacteriana secundaria) se asocia a ciertas enfermedades inflamatorias de lapiel y de los músculos (por ejemplo, la dermatomiositis del collie y de pastor de Shetland), o aenfermedades infecciosas, como el moquillo canino. La palpación del cráneo, la columna vertebral y los miembros puede revelar la presencia defontanelas abiertas (asociadas habitualmente a hidrocefalia), luxaciones o fracturas, tumores,asimetrías, desviaciones del eje medio, crepitación, desplazamientos óseos y dolor. Cuando seobservan alteraciones en la marcha es necesario palpar y movilizar los huesos de los miembros y lasarticulaciones con el fin de descartar patologías a ese nivel. Las lesiones de nervios periféricos suelen
  18. 18. estar asociadas a fracturas o luxaciones de huesos largos. Todos los grupos musculares deben ser palpados cuidadosamente para evaluar el tamaño, eltono y la fuerza de la contracción muscular. Habitualmente se comienza en la cabeza, se continúa porel cuello y el tronco, finalizando en cada miembro desde proximal hacia distal. Siempre es útil medircon una cinta los contornos de las distintas regiones, ya sea para comprobar y valorar las asimetrías enel tamaño de las masas musculares o para seguir en forma objetiva la evolución de distintasenfermedades que provocan atrofia muscular. Mediante la palpación se evalúan las característicasmusculares, verificando la existencia de atrofias, inflamación, dolor, alteraciones del tono y la fuerza dela contracción. El tono muscular se examina mediante la palpación y la facilidad con la que se realiza lamanipulación pasiva de los miembros. Un incremento en la tonicidad de los músculos extensores (unhallazgo común en LMNS) se manifiesta por la resistencia a la flexión pasiva. La fuerza de contracciónpara los músculos extensores se evalúa durante las reacciones posturales, en las que el animal debesoportar el peso del cuerpo sobre uno de sus miembros. En los músculos flexores se evalúa por lafuerza relativa de empuje durante la realización del reflejo flexor.Realización y evaluación de las maniobras posturales Los mecanismos que permiten la creación y el mantenimiento del tono muscular y de la posturaconsisten en un conjunto de reflejos que mantienen el cuerpo en una posición adecuada, pese a lascambiantes fuerzas externas. Este programa de mantenimiento de la postura está sujeto a mayores ymás sofisticadas influencias que los reflejos simples, y por lo tanto, se sitúa en un nivel jerárquicosuperior dentro del SNC. Cada especie animal es capaz de mantener una orientación normal en elespacio, denominada postura, que se logra gracias a la actividad permanente de un conjunto dereflejos posturales interrelacionados. Proporcionan ajustes automáticos, inmediatos y estereotipados, aligual que los reflejos medulares, pero difieren de ellos en que sus respuestas son apropiadas alobjetivo fijado. Por lo tanto, el sistema en conjunto es capaz de realizar modificaciones en formacontinua para optimizar la acción motora final. Además, sus acciones se producen sobre numerososgrupos musculares. Los reflejos posturales son un conjunto de reflejos antigravitatorios, imprescindiblespara que se pueda realizar cualquier tipo de movimiento. El tono muscular antigravitatorio se desarrollaen los músculos extensores, cuya contracción se opone al empuje de la gravedad hacia la tierra. Lasrespuestas posturales están modificadas por la experiencia, de modo que cada animal posee unaconducta postural fijada a priori, fruto de sus vivencias anteriores. Los reflejos posturales pueden dividirse en dos tipos generales: las respuestas de soporte y lasrespuestas de actitud. Las respuestas de soporte están determinadas por aquellos reflejos coordinadoscuyo objetivo es convertir a los miembros en columnas rígidas que soporten al cuerpo contra la acciónde la gravedad. Sobre la base de la complejidad de la actividad muscular que interviene se clasificanen locales o segmentarios. Los reflejos de soporte locales consisten en reflejos miotáticos modificadospor la actividad aferente de receptores cutáneos. Limitan su actividad al segmento medular
  19. 19. correspondiente al ingreso del estimulo. Los reflejos de soporte segmentarios influyen en la actividadmuscular de todos los miembros, como respuesta a la actividad refleja miotática iniciada por elestiramiento de los músculos de un solo miembro. Las vías usadas son dobles: una polisináptica, deconducción lenta, que asciende por el sistema propioespinal. La otra es más rápida, con conexiones enla formación reticular del tronco encefálico (vías espino-reticular y retículoespinal). Las respuestas de actitud están determinadas por una serie de reflejos que mantienen elcuerpo en una situación acorde a la posición de la cabeza, con el objetivo de mantenerla vertical conrespecto a la fuerza de gravedad. Los reflejos tónico cervicales están mediados por receptores dedistensión de los músculos cervicales, e inician influencias sobre el tono extensor de los miembros,incrementándolo en los torácicos y disminuyéndolo en los pelvianos, o viceversa. Los reflejos tónicolaberínticos se inician por las alteraciones de la posición de la cabeza con respecto al cuerpo, y estánmediados por el laberinto membranoso. En el cuello, los reflejos cervicales y laberínticos son sinérgicosy producen contracción de los mismos grupos musculares. En los miembros son antagónicos,ejerciendo efectos opuestos que tienden a cancelarse. Las maniobras posturales permiten explorar la función de los receptores de tacto, presión yestiramiento de los miembros y del cuello, de los receptores del sistema vestibular, la capacidad deconducción por parte de los nervios y las vías aferentes, la integración de la información a nivel delsistema nervioso central, la conducción de la respuesta motora originada por parte de las víaseferentes y los nervios, y la acción muscular correspondiente. Las anormalidades que puedandetectarse no proporcionan una localización precisa de la lesión, debido a la gran cantidad deestructuras del SN que participan en esta función. Sin embargo, la realización de las maniobrasposturales es una parte fundamental del examen neurológico. Deficiencias mínimas en las funciones deun componente funcional fundamental como la corteza sensitivo-motora pueden ocasionar alteracionessignificativas en las reacciones posturales que, sin embargo, no se detectan durante la observación dela marcha, debido a que los animales no dependen tanto de la corteza cerebral para la realización delos movimientos voluntarios. Las maniobras posturales son las que se utilizan habitualmente para la diferenciación entre lascausas neurológicas o no neurológicas de las alteraciones en los miembros. Hay 2 grandes categorías de maniobras posturales. Una de ellas la integran la reacción delsalto, la reacción de la carretilla, la reacción de hemiestación y hemilocomoción, y el reflejo extensorpostural de empuje. Requieren del movimiento de uno o dos miembros para corregir el desplazamientodel cuerpo, y difieren entre ellas solamente en lo que respecta a cuál de los miembros se evalúa. Comoen toda ellas se recarga el peso del cuerpo sobre el/los miembros evaluados, los cuadros queocasionan debilidad neuromuscular las afectan notoriamente. La segunda categoría incluye elposicionamiento propioceptivo y la reacción de acomodación (visual y táctil). Habitualmente se realizancon el animal parado, o ayudándolo a soportar el peso de su cuerpo y, por lo tanto, no se ven taninfluenciadas por los cuadros de debilidad neuromuscular. Ambas categorías utilizan las mismas víasneurológicas para su correcto funcionamiento, y la interpretación es básicamente la misma para todas
  20. 20. ellas. Otras maniobras posturales adicionales como la reacción de acomodación en el espacio (unavariante del reflejo extensor de empuje), la corrección desde el decúbito, y las reacciones tónicas delcuello y de los ojos colaboran en la evaluación del correcto funcionamiento del sistema vestibular. A continuación se enumeran las reacciones posturales en una secuencia adecuada pararealizar una correcta evaluación. Inicialmente se debe realizar el posicionamiento propioceptivo, lareacción del salto y, eventualmente, la reacción de la carretilla. Si estas maniobras resultan normales,es muy raro que puedan hallarse alteraciones en el resto.Reacción del posicionamiento propioceptivo La técnica de evaluación consiste en flexionar los dedos, de modo que su superficie dorsalquede apoyada sobre el piso. El animal debe corregir esta postura, recuperando la posición normalinmediatamente, en menos de 1 segundo (normalmente esta acomodación requiere milisegundos). Lapropioceptividad conciente se considera deficiente si el tiempo de acomodación es mayor, y negativa sino hay respuesta. También se puede examinar colocando un cartón debajo de la extremidad a evaluary desplazándolo hacia lateral; cuando el miembro es llevado hacia una posición anormal el animal debereposicionarlo para poder soportar el peso del cuerpo. La primera de las maniobras es más sensiblepara evaluar la propiocepción conciente en la porción distal de los miembros, mientras que la segundaes más sensible para detectar alteraciones en la porción proximal. Cada uno de los miembros debeevaluarse en forma separada. Las alteraciones en el posicionamiento propioceptivo son casi patognomónicas de enfermedadneurológica. Como se ha mencionado, no poseen un gran valor desde el punto de vista de lalocalización neuroanatómica precisa de la lesión, debido a la extensión de las vías involucradas. Sinembargo, proveen información fundamental en lo que respecta a la evaluación de la integridadfuncional del SN. Debido al gran diámetro de las fibras que conducen esta modalidad sensitiva, poseenuna gran susceptibilidad al daño por compresión. Por este motivo, la deficiencia de la propiocepciónconciente es uno de los signos más precoces de compromiso neurológico en lesiones de tipocompresivas, aún antes que la disfunción pueda ocasionar trastornos notorios en la marcha. Aunque la maniobra para evaluar el posicionamiento propioceptivo es relativamente sencilla derealizar, su interpretación puede ser fácilmente malinterpretada. Por ejemplo, si un animal sobrecargael peso de su cuerpo sobre el miembro que no se está examinando, en el momento en que se lo evalúepuede fracasar en reposicionarlo normalmente. Esto es particularmente cierto en presencia deenfermedades que cursen con dolor. En estos casos es útil, mientras se flexiona el dorso de los dedossobre el piso, traccionar el miembro ligeramente hacia caudal; de este modo se activan receptorespropioceptivos de otras regiones más proximales y se provee al animal de estímulos adicionales para elcorrecto reposicionamiento del miembro. La evaluación de la propiocepción conciente en pacientes con sospecha de LMNI debe hacersecon el animal en estación, de modo tal que el miembro soporte todo el peso del cuerpo, y volver a
  21. 21. realizarla sosteniendo al animal, debido a que algunas enfermedades afectan solamente las funcionesmotoras de los nervios. Los individuos con trastornos miopáticos o de la unión neuromuscular puedenpresentar aparentes deficiencias propioceptivas durante la estación, que desaparecen cuando el pesodel cuerpo es soportado por quien lo examina. Cuando está comprometido el nervio periférico en sutotalidad, la deficiencia/ausencia propioceptiva estará presente en forma independiente de la forma enque el animal sostenga su propio peso. Debido a que las deficiencias propioceptivas de los miembros pueden provenir tanto de unaLMNS como de una LMNI, pueden ser observadas en el lado ipsilateral de la lesión, o en el ladocontralateral, dependiendo del sitio donde se localice el problema. Existe una región deentrecruzamiento de las vías propioceptivas, situada entre la parte caudal del mesencéfalo y la parterostral del puente. No se trata de una estructura anatómica en particular, sino más bien de un conceptofuncional. Este sitio coincide con el que se utiliza para separar al SNC en regiones supratentorial einfratentorial. Las lesiones unilaterales que se sitúan hacia rostral del entrecruzamiento funcional (porejemplo, en la corteza sensitivo-motora) resultarán en deficiencias propioceptivas en el ladocontralateral del sitio lesional, mientras que las alteraciones unilaterales localizadas hacia caudal deesta región (en caudal del puente, en la médula oblonga o en la médula espinal) provocarándeficiencias propioceptivas en el lado ispilateral. Algunos animales normales pueden no reposicionar el miembro ante la realización de estamaniobra o ante su repetición. Esto es relativamente habitual en los gatos. En estos casos esimperativo continuar con la reacción del salto, que nos ayudará a determinar si la deficienciapropioceptiva es genuina o es aparente.Reacción del salto La reacción del salto es la maniobra postural que más información brinda, porque evalúa latotalidad de las estructuras anatómicas involucradas en los movimientos voluntarios. Para realizarla serecarga el peso del animal sobre el miembro a examinar sosteniendo los otros levantados, y se lodesplaza en todas las direcciones, haciéndolo dar pequeños saltos. Para la evaluación de losmiembros torácicos se sostiene al animal de la pelvis; para evaluar los miembros torácicos se losostiene del tórax. La extremidad examinada se va extendiendo a medida que se recarga el peso delcuerpo sobre ella; una vez lograda la extensión completa, el cuerpo del paciente se desplaza hacialateral, medial, caudal y craneal y se evalúan las características del salto. Cuando el centro degravedad del animal es desplazado, por ejemplo, hacia lateral, la extremidad distal del miembro seflexiona para volver a extenderse rápidamente y apoyar contra el piso un poco más lateralmente, con elfin de acomodar el peso corporal en la nueva posición. Lo mismo sucede en cada una de lasdirecciones hacia las que se desplaza el animal. El salto hacia lateral es la maniobra más fácil derealizar, y en la que el animal se siente más cómodo. El desplazamiento hacia medial ofrece másdificultades para el paciente y genera movimientos más torpes, lo que a veces interfiere con unainterpretación adecuada; no obstante ello, permite evidenciar con mayor claridad la presencia de
  22. 22. alteraciones sutiles. La maniobra de levantar 3 de los miembros de un animal es relativamente sencilla en perrosde tamaño pequeño o mediano, y en gatos. En perros de razas grandes o gigantes se levanta uno delos miembros y se recarga el peso del cuerpo sobre la extremidad contralateral, provocando sudesplazamiento. Una variante de esta técnica consiste en empujar hacia uno y otro lado al animal,recargando más el peso sobre la extremidad que se quiere evaluar (reacción de balanceo). La reacción del salto es más sensible que las otras maniobras posturales para la detección deanormalidades leves. Una iniciación lenta de la respuesta sugiere una deficiencia en la propiocepciónconciente, mientras que un incorrecto desarrollo del movimiento puede indicar una disfunción motora.Los animales que padecen de enfermedades neuromusculares, especialmente cuando hay dolor, noson capaces de saltar normalmente con el miembro sobre el que se recarga el peso corporal. Sinembargo, logran realizar la maniobra correctamente cuando el examinador soporta la mayor parte de lacarga. Cualquier condición patológica que limite la movilidad de los miembros incrementa la dificultadpara interpretar esta prueba.Reacción de la carretilla Esta maniobra suele realizarse en aquellos casos en los que la prueba de posicionamientopropioceptivo y la reacción del salto arrojan resultados confusos, o en animales de gran tamaño,difíciles de manipular. Se sostiene al paciente sujetándolo del abdomen y recargando todo el peso desu cuerpo sobre los miembros torácicos. El animal sin alteraciones puede caminar hacia delante, hacialos lados y hacia atrás mediante movimientos coordinados de ambos miembros. Si la prueba resultanormal se repite la maniobra elevando la cabeza dorsalmente y extendiendo el cuello. Esta posiciónevita la compensación visual y hace al animal más dependiente de la información propioceptiva, lo quela hace particularmente útil para evidenciar lesiones compresivas leves en la región cervical caudal,que de otro modo pasarían inadvertidas. La interpretación de los resultados es similar a la de la reacción del salto. Un retraso en el iniciode los movimientos puede deberse a una deficiencia propioceptiva o a una paresia, causadas por unalesión a nivel de la médula espinal cervical, el tronco encefálico o la corteza cerebral. Los movimientosexagerados pueden indicar una anormalidad en la médula espinal cervical, la porción caudal del troncoencefálico o en el cerebelo.Hemiestación y hemilocomoción Para realizar esta maniobra se levantan simultáneamente los miembros torácico y pelviano deun mismo lado, de modo que el peso del cuerpo recaiga sobre los miembros contralaterales. Se evalúala forma en que el animal se sostiene cuando está quieto, y las características del salto cuando se lodesplaza hacia delante o lateralmente. Esta maniobra es de utilidad parar la localización de lesionesunilaterales del telencéfalo. Estos pacientes muestran una marcha relativamente normal, peropresentan deficiencias posturales en los miembros del lado opuesto a la alteración. Si el animal ha manifestado deficiencias propioceptivas en la reacción del salto, no es
  23. 23. necesario realizar estas maniobras, debido a que no aportarán información adicional a la obtenidapreviamente.Reflejo extensor postural de empuje Este reflejo se realiza sosteniendo al animal alzado por las axilas y haciéndolo descender, conel examinador situado detrás de él. A medida que se va acercando al piso, el paciente extiende susextremidades y, cuando se produce el contacto con el suelo, los miembros pelvianos se muevenmediante pequeños saltos o pasos hacia atrás en un desplazamiento simétrico (reflejo extensorpostural de empuje para los miembros pelvianos). Es una maniobra que evalúa la propiocepciónconciente y el sistema vestibular. Se puede verificar su ausencia o deficiencia en forma bilateral ounilateral, y se interpreta de la misma forma que las reacciones de carretilla o salto. Es muy difícil deejecutar en animales de gran tamaño, y no suele ofrecer información adicional a la obtenidapreviamente. Se puede evaluar también, como veremos más adelante, con el animal en decúbitolateral, mientras se examinan los reflejos espinales. Una variante de esta maniobra, que algunos autores denominan reacción de acomodación enel espacio, se realiza sosteniendo al animal de la pelvis y suspendiéndolo en el aire. De esta forma seeliminan los estímulos provenientes de los receptores táctiles, de presión y de estiramiento de losmiembros torácicos, y se evalúan el sistema vestibular y el sistema visual. Sólo se puede hacer enpacientes pequeños y dóciles. La respuesta normal es que, al descender y ver la proximidad del suelo,el animal extienda el cuello y los miembros torácicos, y al tomar contacto con el piso, camine haciadelante dando pasos cortos (reflejo extensor postural de empuje para los miembros torácicos). En el caso de lesiones vestibulares unilaterales se observará torsión del raquis y de la cabezahacia el lado afectado, una respuesta similar a la que se produce en algunas afecciones telencefálicasunilaterales. Cuando existe una lesión vestibular bilateral no se produce la extensión normal ni latorsión de la cabeza, el cuello y los miembros; en cambio, cuando el animal se acerca al piso quedaapoyado sobre el hocico, y si se continúa descendiendo, sobre el dorso de la nariz y la cabeza. Esta maniobra se puede realizar con los ojos cubiertos para acentuar las alteracionesvestibulares que pudieran estar compensadas por el sentido de la vista. En estos casos, se pondrán enevidencia o se harán más manifiestas la torsión de la cabeza y del raquis.Reacción de acomodación Esta prueba se puede hacer en animales livianos, ya que hay que sostener al paciente yacercarlo hacia el borde de la camilla hasta que la superficie dorsal del carpo contacte con ella. Serealiza inicialmente con los ojos cubiertos (reacción de acomodación táctil). La respuesta normal esel inmediato posicionamiento de los miembros sobre la mesa en una postura que permita soportar elpeso corporal. Hay que tener cuidado de no restringir involuntariamente ningún tipo de movimientomientras se sostiene al animal. Se debe evaluar cada miembro por separado. Esta maniobra permiteobtener información acerca del estado funcional de los receptores táctiles, las vías aferentes, laintegración a nivel encefálico, las vías eferentes y los efectores, al igual que la reacción del salto y del
  24. 24. posicionamiento propioceptivo. A continuación se repite la maniobra con los ojos descubiertos (reacción de acomodaciónvisual). Los animales normales anticipan el contacto con la camilla, posicionando los miembros antesde contactar con ella. Esta maniobra permite evaluar la visión, además de la propiocepción conciente.Se pueden examinar los campos visuales periféricos haciendo una aproximación lateral del paciente ala camilla. Una variante de esta maniobra en los animales de razas grandes o gigantes consiste enllevarlos hacia una superficie sobreelevada o hacia un escalón. Una reacción de acomodación táctil normal con una acomodación visual deficiente indica unalesión en la vía visual. Una reacción de acomodación visual normal con una acomodación táctildeficiente indica una alteración en las vías propioceptivas. Cuando existen lesiones unilaterales, lasdeficiencias en esta maniobra se observan del lado ispilateral cuando el daño se ubica hacia caudal delsitio de entrecruzamiento funcional, y del lado contralateral cuando la lesión se ubica hacia craneal delmismo. Algunos animales normales no realizan la prueba o bien, luego de repetirla algunas veces,dejan de responder. Esto es particularmente frecuente en los gatos y en ciertos perros acostumbradosa estar alzados.Reacciones tónicas del cuello y de los ojos La maniobra se realiza con el animal en estación, provocando la elevación de la cabeza y laextensión del cuello. La respuesta normal consiste en la extensión de los miembros torácicos y laflexión de los pelvianos. El descenso de la cabeza y la flexión del cuello provocan la flexión de losmiembros torácicos y la extensión de los pelvianos. Si se rota la cabeza, la respuesta normal será laextensión de los miembros torácicos ipsilaterales y la flexión de los del lado contrario a la rotación.Estas reacciones dependen de la integración de los receptores de estiramiento de los músculos y delas articulaciones del área cervical craneal con el sistema vestibular (reflejos vestíbuloespinales). Cuando se produce la manipulación de la cabeza y del cuello provocando su extensión, flexióno rotación, los ojos deben permanecer estables en la órbita a pesar del movimiento, manteniendo laimagen visual estable en la retina. De esta forma, al elevar la cabeza, los ojos mantienen su posicióncon la apariencia de que miraran hacia abajo. En esta reacción intervienen receptores de estiramientode las articulaciones y los músculos del cuello, que poseen conexiones con el sistema vestibular y conlos núcleos de los nervios craneanos III (motor ocular común), IV (troclear), y VI (abducens), queinervan los músculos extrínsecos del ojo, para la realización de los movimientos oculares conjugadoscon la postura (reflejos vestíbulooculares).Corrección desde el decúbito Se realiza colocando al animal en decúbito lateral, y estimulándolo para que recupere laestación. Se evalúan ambos lados del cuerpo. La respuesta normal consiste en la flexión de losmiembros que están abajo y la extensión de los de arriba para lograr la estación, o para ubicarse endecúbito esternal.
  25. 25. En los casos de lesión vestibular unilateral es muy dificultosa la adopción del decúbito sobre ellado contralateral a la lesión vestibular, mientras que al colocarlo sobre el lado afectado el animal nopuede incorporarse.Realización y evaluación de los reflejos espinales Los reflejos medulares son respuestas motoras automáticas e involuntarias provocadas por laestimulación de un órgano receptor. Existen cinco componentes en la mayoría de los reflejos: unórgano receptor, la neurona aferente, una neurona internuncial o de asociación, la neurona eferente yel órgano efector. El recorrido de estas estructuras forma un arco, denominado arco reflejo, queconstituye la unidad funcional del SN y describe la manera en la que un estímulo que llega al SNC es"reflejado" hacia el exterior bajo la forma de una acción motora. Los reflejos miotáticos (o de estiramiento) tienen básicamente la misma estructura que el restode los reflejos, pero poseen ciertas características diferenciales. El receptor, denominado husoneuromuscular, es una terminación nerviosa periférica de estructura histológica compleja que respondeal estiramiento del músculo. El impulso originado es conducido por la neurona aferente, que contactadirectamente con la neurona eferente, en forma monosináptica. El reflejo miotático es la base del tonomuscular y está regulado por todas las influencias que pueden ejercerse sobre la excitabilidad de lasmotoneuronas alfa y gamma provenientes de diversos niveles. Es evaluado permanentemente en lapráctica clínica para determinar los niveles de integridad motora del SN, y para poner en evidencia laliberación de los controles superiores. Puede verse modificado por la actividad aferente combinada delos husos neuromusculares y de receptores cutáneos, como sucede cuando se aplica presión a lasuperficie plantar o palmar del dedo de un animal. La respuesta es la extensión de todo el miembropara constituir una columna rígida. Es de gran importancia para el mantenimiento de la postura. Los reflejos son los actos conductuales motores más simples. Permiten la corrección rápida yautomática de la actividad de las motoneuronas (reflejo miotático o de estiramiento, reflejo tendinoso),lo cual es un requisito imprescindible para que los centros más jerárquicos elaboren conductas motorasmás complejas. Constituyen la base para la creación y el mantenimiento del tono muscular y la posturay, además, son fundamentales en la elaboración de respuestas que se traducen en accionesdefensivas ante estímulos nociceptivos (reflejo flexor o de retirada). Los reflejos que se evalúan en elexamen neurológico incluyen los miotáticos o de estiramiento, que se producen al percutir un músculo,un tendón de inserción o un ligamento (por ejemplo, el reflejo patelar); y los reflejos nociceptivos, quese desencadenan al estimular la piel u otras estructuras al comprimirlas o pincharlas (por, ejemplo elreflejo flexor o el reflejo perineal). El examen de los reflejos medulares permite evaluar la integridad de los componentesfuncionales del arco reflejo y la influencia que ejercen las vías motoras descendentes sobre estecomplejo. Una respuesta normal indica la integridad de los componentes del arco reflejo. Ladisminución o la ausencia de un reflejo espinal indican la pérdida parcial o completa de uno o de todos
  26. 26. sus componentes (LMNI). Una respuesta exagerada indica un trastorno en las vías eferentes (LMNS),que normalmente ejercen una influencia inhibitoria sobre la actividad refleja, o una deficiencia en losmúsculos antagonistas a los que se están estimulando. La valoración de un reflejo resulta útil desde el punto de vista clínico cuando ese reflejo esfácilmente repetible en cualquier animal. Muchos reflejos, cuya técnica se describe habitualmente enlos textos de clínica neurológica, son inconstantes o muy difíciles de obtener, motivo por el cualalgunos individuos los presentan mientras que en otros están ausentes. Esta situación generadificultades al momento de definir si ciertos reflejos son normales o no en un determinado paciente. Poreste motivo, es preferible evaluar únicamente aquellas funciones reflejas que son consistentes entreindividuos, e ignorar aquellas que no lo son. El examen y la valoración de un grupo acotado de reflejosrepetibles ahorran tiempo y aporta datos más provechosos durante el examen neurológico. El examen de los reflejos debe realizarse con el animal en decúbito lateral y lo más relajadoposible, para evitar influencias corticales sobre la actividad refleja. Si un individuo está excesivamentenervioso o intentando levantarse a cada momento, los reflejos pueden estar falsamente exageradosdebido al grado de reacción muscular e, incluso, pueden parecer ausentes por la intensa contracciónmuscular voluntaria. Esto es muy común en animales jóvenes, miedosos o nerviosos. Las maniobrasdeben repetirse las veces que sean necesarias hasta determinar que el reflejo se ha realizado en formacorrecta. El plexímetro es el instrumento recomendado para la realización de los reflejos miotáticos, peroen realidad puede utilizarse cualquier otro tipo de instrumental, como la empuñadora de una tijera o deuna hemostática. Lo importante es utilizar siempre el mismo elemento para realizar la percusión,porque permite ejercer siempre la misma fuerza y obtener resultados consistentes y repetibles. En algunos casos, la respuesta a la percusión local puede simular una aparente reacción reflejaque en realidad es una reacción netamente mecánica, producida por el movimiento espontáneo de unacantidad de músculos distintos al que se estimuló. Esto puede suceder en perros muy pequeños o enlos gatos, en los que la fuerza relativa de la maniobra de percusión puede desencadenar movimientosmusculares no deseados. También puede suceder que, en vez de percutir el tendón de un músculo sepercuta un nervio, obteniendo una respuesta absolutamente diferente a la que se buscaba. Estosucede a veces al realizar el reflejo tricipital; si en vez de percutir el tendón del tríceps se percute elnervio ulnar, se producirá la flexión del codo en vez de su extensión. En este sentido, es muyimportante el preciso conocimiento del movimiento que se debe provocar a partir de la realización delreflejo, para no interpretar erróneamente la respuesta obtenida. La respuesta refleja debe evaluarse valorando su presencia o su ausencia, la fuerza con la quese produce el movimiento esperado, y la magnitud de su extensión. Esta valoración requiere unainterpretación subjetiva, y es directamente dependiente de la experiencia y del conocimiento de quienrealiza el examen. En base a la respuesta observada, a cada reflejo se le asigna un puntaje, del 0 al 4,de la siguiente forma: arreflexia (0), hiporreflexia (1), normorreflexia (2), hiperreflexia (3), clonus (4). Elclonus es una respuesta exagerada y repetitiva a un solo estímulo.
  27. 27. Generalmente se evalúan en primer lugar los reflejos de los miembros pelvianos. Lamanipulación pasiva permite comprobar el tono muscular. El reflejo extensor de empuje se realizaejerciendo una ligera presión sobre las almohadillas plantares, lo que provoca la extensión de losdedos. A continuación se examinan los reflejos miotáticos. Habitualmente se evalúa solamente elreflejo patelar, ya que los otros (tibial craneal, gastrocnemio) son más difíciles de obtener y decuantificar. Luego se examina el reflejo flexor pellizcando suavemente los dedos o los espaciosinterdigitales, a la vez que se evalúa la respuesta conciente del animal. Sólo se continúa con estamaniobra, pinzando los dedos con una hemostática, si se sospecha la ausencia de la integracióncortical de la respuesta obtenida, o si no hay actividad refleja. Seguidamente se examina el reflejoperineal tocando, pellizcando o pinchando el área perineal y observando la contracción del esfínteranal. En los miembros torácicos, el más confiable de los reflejos miotáticos es el del extensorcarporradial. Los reflejos bicipital y tricipital son difíciles de obtener y de evaluar en la mayoría de losanimales normales. Todos los reflejos se examinan de ambos lados del cuerpo. En forma simultánea ala realización de todas estas maniobras se observa la presencia o la ausencia de reflejos anormales. La evaluación de los reflejos es de importancia crucial en la localización de las lesionesneurológicas de la médula espinal y de los nervios periféricos. Los resultados deben interpretarse deacuerdo al conocimiento de la anatomía de los reflejos espinales, y a los conceptos básicos de LNMS yLNMI. En presencia de una alteración neurológica, si un animal tiene deficiencias propioceptivas en unmiembro, la evaluación de los reflejos espinales contribuye a determinar la integridad del sistema demotoneuronas. Si los reflejos están normales o exagerados, la lesión en el SN se localizará en la MNS.Si la lesión involucra a la MNI la función refleja estará necesariamente afectada, y los reflejos espinalesse encontrarán ausentes o disminuidos.Reflejos para evaluar las NMI de la intumescencia lumbosacra (L4-S3) En la intumescencia lumbosacra las raíces pasan a integrar los nervios del plexo lumbosacro,de tal forma que, a partir de un segmento medular se origina fundamentalmente un solo nervio, sinproporcionar prácticamente fibras a otros. Esta característica permite, al evaluar los reflejos, determinarcon bastante exactitud los segmentos o raíces afectados, especialmente en lo que respecta a losnervios femoral e isquiático, ya que el pudendo comparte algunas fibras de los segmentos S1, yeventualmente S2, con el isquiático. Los reflejos más consistentes para la evaluación de laintumescencia lumbosacra son el reflejo patelar, el reflejo flexor y el reflejo perineal. El mal llamadoreflejo isquiático, que se obtiene por percusión directa del nervio, es de utilidad para diagnosticarpatologías radiculares y diferenciarlas de lesiones más distales. Los reflejos tibial craneal ygastrocnemio se pueden utilizar también para la evaluación del nervio isquiático, aunque son másdifíciles de obtener. El reflejo patelar (rotuliano o del cuádriceps) es el reflejo más consistente, fácil de producir yde interpretación más confiable. Sus vías aferente y eferente corresponden al nervio femoral, que se
  28. 28. origina en los segmentos medulares L4-L5, contenidos en las vértebras L3 y L4. Sus raíces discurrensobre los discos intervertebrales L3-L4 y L4-L5 emergiendo por los forámenes correspondientes. La maniobra se realiza con el animal en decúbito lateral. El miembro pelviano es sostenidodebajo del fémur con una mano, con la articulación de la patela semiflexionada, mientras se percute elligamento rotuliano con un plexímetro. El miembro debe estar suspendido libremente para evitarcualquier obstáculo mecánico a la acción refleja. La respuesta esperada consiste en una únicacontracción del músculo cuádriceps femoral, con la consecuente extensión de la articulación. El reflejo patelar tiene un gran valor localizador desde el punto de vista del diagnósticoneuroanatómico. Una ausencia o disminución de este reflejo indica una LMNI localizada en el nerviofemoral, en sus raíces o en los segmentos medulares desde L4 a craneal de L6. También puede estaralterado por causas no neurológicas que involucren al músculo cuádriceps femoral y al tendónrotuliano. El reflejo patelar estará preservado o exaltado en lesiones localizadas hacia craneal de L4(LMNS). En lesiones más caudales que involucren el origen o las raíces del nervio isquiático, el reflejopatelar puede a veces parecer exaltado (en realidad “seudoexagerado”), debido a que los músculosantagonistas del cuádriceps femoral pierden su inervación (en forma parcial o total) y, en consecuencia,muestran una notoria atrofia de tipo neurogénica con la consiguiente pérdida de fuerza. Esta situaciónse denomina seudohiperreflexia. El reflejo isquiático se provoca percutiendo el nervio homónimo entre el trocánter mayor delfémur y la tuberosidad isquiática, ya sea directamente o bien sobre los dedos mayor o índice delexaminador, colocados sobre el punto mencionado. La respuesta normal es una sacudida muscularque produce una ligera abducción de la cadera y la flexión de la articulación de la patela. El nervioisquiático se origina en los segmentos medulares desde L6 a S1, contenidos en las vértebras L4-L5;sus raíces transitan sobre los discos intervertebrales L5-L6, L6-L7 y L7-S1 para emerger por losforámenes correspondientes. Aunque no es un reflejo miotático ni nociceptivo, ha demostrado ser muyútil para diagnosticar patologías radiculares del nervio isquiático y diferenciarlas de lesiones másdistales. La ausencia o disminución de este reflejo indica necesariamente una lesión del nervioisquiático o de los segmentos medulares localizados entre L6 y craneal de S1. Su exacerbación indicauna lesión craneal al segmento medular L6. El reflejo tibial craneal se utiliza también para evaluar al nervio isquiático mediante el examende una de sus ramas terminales, el nervio peroneo. La maniobra se realiza percutiendo el vientre delmúsculo tibial craneal ligeramente en distal de la epífisis proximal de la tibia, obteniéndose comorespuesta la flexión de la articulación del tarso. Es un reflejo difícil de obtener en los animalesnormales, por lo que su ausencia debe ser interpretada con precaución. Se evalúa principalmentecuando se sospecha una lesión del nervio isquiático. En los perros de pequeño tamaño y en los gatos,el movimiento resultante de la percusión muscular, de origen completamente mecánico, puede simularuna aparente actividad refleja que ocasiona una malinterpretación de la respuesta obtenida. El reflejo gastrocnemio se utiliza también para evaluar el nervio isquiático por intermedio delexamen de otra de sus ramas terminales, el nervio tibial. La maniobra se realiza manteniendo el tarso
  29. 29. moderadamente flexionado para producir tensión en el tendón de inserción de los músculosgastrocnemios, que se percute en un sitio proximal al hueso tarso tibial. La respuesta obtenida es laextensión de la articulación del tarso. Es un reflejo poco consistente en animales normales y, por lotanto, de escasa utilidad clínica. El reflejo flexor (podal, o de retirada) se realiza con el animal en decúbito lateral, con elmiembro pelviano ligeramente extendido. La maniobra consiste en la aplicación de un estímulonociceptivo, ejerciendo una ligera compresión de los dedos, las almohadillas plantares o la membranainterdigital. La respuesta obtenida es la flexión de todo el miembro, incluyendo la cadera, la patela y eltarso. Debe aplicarse el menor estímulo posible para que el reflejo tenga lugar. De no obtenerrespuesta se deben comprimir los dedos con una hemostática, con la precaución de no lastimar la piel.Algunos perros son excesivamente susceptibles a la estimulación de sus patas y sus dedos, y puedenpresentar una reacción voluntaria exagerada. Estas variaciones deben tenerse en cuenta al momentode valorar la respuesta refleja. La vía aferente de este reflejo está integrada por las ramas terminales del nervio isquiático (losnervios peroneo y tibial), que se origina en los segmentos medulares L6-S1, y por el nervio safeno, quese origina en los segmentos medulares L4-L6. El nervio peroneo tiene a su cargo la inervaciónsensitiva a la superficie dorsal de los dedos; el nervio tibial inerva la superficie plantar de los dedos, y elnervio safeno, rama del nervio femoral, inerva la cara medial medial del primer dedo. La vía eferente seorigina en los segmentos medulares L6-S1, de donde nacen las raíces del nervio isquiático. El reflejo flexor es mucho más complejo que los reflejos miotáticos, e involucra la activación detodos los músculos flexores del miembro y la inhibición de las motoneuronas que inervan a losmúsculos extensores. Es muy importante tener en cuenta que la presencia del reflejo flexor requiere la integridad delos segmentos medulares involucrados (L4 a S1), pero no necesita la activación del cerebro. Unasección transversal de la médula espinal en craneal del segmento L6 no anula el reflejo, aunqueimposibilita la percepción dolorosa del estímulo que le dio origen. Para comprobar la integración delreflejo a nivel cortical debe verificarse, además de la reacción refleja, una respuesta actitudinal delpaciente que indique la percepción del estímulo doloroso (por ejemplo mirar hacia el sitio estimulado,llorar, morder o intentar escaparse). En el caso de lesiones medulares localizadas en craneal del segmento medular L6 se observahiperreflexia. En algunos casos, cuando hay lesiones en craneal del segmento L4, se observanmovimientos bruscos y reiterados de flexión y extensión, como si el animal pateara hacia atrás,ocasionados por la alteración de los mecanismos inhibitorios medulares. La ausencia o disminución deeste reflejo implica generalmente una LNMI. Una afección en los segmentos medularescorrespondientes al origen del nervio femoral, o una lesión en el nervio safeno podrían provocar unadisminución o ausencia del reflejo flexor cuando se estimula la cara medial del primer dedo, por lesiónde una parte de la vía aferente. El reflejo perineal (bulbocavernoso o anal) se realiza tocando, pinzando o pinchando la zona

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