Guia de epoc
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Guia de epoc Document Transcript

  • 1. Guía de Práctica ClínicaDiagnóstico y tratamiento de la enfermedadPulmonar obstructiva crónicaEvidencias y RecomendacionesCatalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-037-08
  • 2. 2Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaEsta Guía puede ser descargada de Internet en:http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htmlAv. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Juárez,Delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF.Página Web: www.cenetec.salud.gob.mxPublicado por CENETEC© Copyright CENETECEditor GeneralCentro Nacional de Excelencia Tecnológica en SaludEsta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarseque la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de estaGuía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento otratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicioclínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente enparticular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área deprácticaEste documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas,dentro del Sistema Nacional de SaludDeberá ser citado como: Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva, México: Secretaria de Salud; añode autorización para publicaciónISBN en trámite
  • 3. 3Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaJ44 Otras Enfermedades Pulmonares Obstructivas.Guía de Práctica ClínicaDiagnóstico y Tratamiento de la EnfermedadPulmonar Obstructiva CrónicaAutores:Autores:Dr. Joel Alvarado Médico Familiar Instituto Mexicanodel Seguro SocialMédico Familiar adscrito a Consulta Externa. UMF No. 15,Delegación NorteDr. AlejandraGamiño PérezNutrióloga clínica Secretaria de Salud. Médico adscrito a Nutrición Clínica . INERDr. Víctor HuízarHernándezNeumólogoMaestro en CienciasInstituto Mexicanodel Seguro Social..Médico No Familiar adscrito a la Unidad de Cuidados IntensivosRespiratorios. UMAE HG CMR, México, D.F.Dra. Marcela NájeraCruzEspecialista en Rehabilitación PulmonarSecretaria de Salud.Adscrita al departamento de Rehabilitación Pulmonar.INERDr. DanielRodríguez PargaNeumólogo Médico Adscrito al Departamento de Urgencias Respiratorias. INERDr. Miguel ÁngelSánchez MecatlNeumólogo, IntensivistaInstituto Mexicanodel Seguro Social.. Médico no Familiar Adscrito a la Unidad de Cuidados IntensivosRespiratorios.UMAE HG CMR, México, D.F.Dra. Laura del PilarTorres ArreolaMédico FamiliarDoctora en CienciasInstituto Mexicanodel Seguro SocialDivisión de Excelencia Clínica, Coordinación de UMAE Jefe deDepartamento de UrgenciasValidación :Dr. Luis GerardoOchoa JiménezFavio Gerardo RicoMéndezRivera ZumayaRodolfoNeumólogoNeumólogo, Doctor en MedicinaMedicina FamiliarInstituto Mexicanodel Seguro Social..Médico No Familiar, adscrito al departamento de NeumologíaAdultos.UMAE HG CMR, IMSS México, D.F.Jefe de Departamento Clínico, Neumología Adultos.UMAE HG CMR, IMSS, México, D.F.Médico Familiar adscrito a consulta externa.UMF No. 64, Edo. Méx. OteEricka María FierroChávezNeumóloga, especialista en rehabilitaciónpulmonarMédico adscrito al servicio de rehabilitación pulmonar. HospitalGeneral de México.José Rogelio PérezPadillaNeumólogo,Fisiólogo PulmonarMaestro en CienciasSecretaria de Salud.Director GeneralINER
  • 4. 4Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaÍndice1. Clasificación..............................................................................................................................................52. Preguntas a responder por esta Guía......................................................................................................73. Aspectos Generales................................................................................................................................103.1 Justificación..............................................................................................................................103.2 Objetivo de esta Guía ..............................................................................................................113.3 Definición .................................................................................................................................114. Evidencias y Recomendaciones............................................................................................................124.1 Prevención Primaria.................................................................................................................134.1.1 Promoción A La Salud ..................................................................................................... 134.1.1.1 Estilo De Vida...........................................................................................................134.2 Prevención Secundaria ............................................................................................................144.2.1 Detección..........................................................................................................................144.2.1.1 Factores de riesgo....................................................................................................144.2.1.2 Pruebas De Detección Específica...........................................................................154.2.2 Diagnostico......................................................................................................................154.2.2.1 Diagnostico Clínico..................................................................................................154.2.2.2 Pruebas Diagnosticas...............................................................................................164.2.3 Tratamiento......................................................................................................................184.2.3.1 Tratamiento Farmacológico....................................................................................184.2.3.2 Tratamiento No Farmacológico .............................................................................224.2.3.3 Tratamiento De Las Exacerbaciones......................................................................244.2.3.4 Recomendaciones Para Ventilación Mecánica En Las Exacerbaciones.............264.2.3.5 Recomendaciones Para Rehabilitación.................................................................294.3 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia .........................................................................324.3.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencion ....................................................................324.3.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De Atención ................................................................324.4 Vigilancia y seguimiento ........................................................................................................334.4.1 Seguimiento de los pacientes en primer y segundo nivel de atención .......................33Algoritmos...................................................................................................................................................345. Definiciones operativas .........................................................................................................................446. Anexos ....................................................................................................................................................466.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradación de recomendaciones..................................486.2 Anexos Clínicos........................................................................................................................566.3 Medicamentos..........................................................................................................................577. Bibliografía..............................................................................................................................................618. Agradecimientos ....................................................................................................................................639. Comité Académico.................................................................................................................................6410. Directorio .............................................................................................................................................6511. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica........................................................................................66
  • 5. 5Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica1. ClasificaciónCatalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-037-08PROFESIONALES DE LA SALUD queparticipa en la atención (Consultaranexo IX Metodología)Médico familiar, neumólógo, especialista en rehabilitación, nutrióloga, medicina crítica, metodólogaCLASIFICACIÓN DELA ENFERMEDADJ40 Bronquitis No Especificada.J41 Bronquitis Crónica Simple y Mucopurulenta.J42 Bronquitis Crónica No Especificada.J43 Enfisema.J44 Otras Enfermedades Pulmonares Obtructivas Crónicas.CATEGORÍA DE GPC(Consultar anexo IX Metodología) Primero, Segundo y Tercer Nivel de AtenciónPrevenciónDetecciónDiagnósticoTratamientoRehabilitaciónUSUARIOS POTENCIALES(Consultar anexo IX Metodología) Médicos de primero, segundo y tercer nivel que atiendan al paciente con EPOC (Médicos familiares, Internistas, Rehabilitadores, Neumólogos, Intensivistas, Nutriólogos), pacientes.TIPO DE ORGANIZACIÓNDESARROLLADORAInstituto Mexicano del Seguro SocialCoordinación de UMAESDelegación 2UMAE Hospital General, CMN La Raza.HGZ No. 27Delegación norteUMF no. 15POBLACIÓN BLANCO(Consultar anexo IX Metodología) Hombres y Mujeres > 40 añosFUENTE DE FINANCIAMIENTO/PATROCINADORInstituto Mexicano del Seguro SocialDivisión de Excelencia Clínica, Coordinación de UMAE. UMAE Hospital General, CMN La Raza.HGZ No. 27, Distrito Federal.INTERVENCIONES Y ACTIVIDADESCONSIDERADASIncorporación a grupos para dejar de fumarPruebas de caminataMejorar hábitos alimenticiosPruebas de función respiratoriaEspirometríaGasometríaPulsioximetríaPletismografiaEstudio de SueñoCateterismoEcocardiografíaImagenologíaVentilación mecánicaVMNIVMIDomiciliariaForcimetríaPECPManejo farmacológicoFisioterapia pulmonarAcondicionamientoOxígeno suplementarioCirugíaIMPACTO ESPERADO EN SALUDLa guía contribuirá a:Disminución de la demanda de atención en consulta externaDisminución de ingresos hospitalariosDisminución de estanciaDisminución de complicacionesDesacelerar la progresión de la enfermedadMejorar la calidad de vidaDisminución de exacerbacionesDisminución de ingreso a urgenciasEficientar la atenciónUso eficiente de los recursosA largo plazoDisminuir la mortalidadAumentar la sobrevidaAños de vida ganados ajustados por calidad de vidaAños de vida ganados ajustados por discapacidad
  • 6. 6Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaMETODOLOGÍAEste apartado tendrá la misma redacción entodas las GPC, lo que cambiara será lo queesta señalado en amarilloDefinición del enfoque de la GPCElaboración de preguntas clínicasMétodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de búsquedaRevisión sistemática de la literaturaBúsquedas de bases de datos electrónicasBúsqueda de guías en centros elaboradores o compiladoresBúsqueda manual de la literaturaNúmero de Fuentes documentales revisadas: 17Guías seleccionadas: 06 del período 2004 – 2007.Revisiones sistemáticas : 6Ensayos controlados aleatorizados : 5Validación del protocolo de búsqueda por División de Excelencia ClínicaAdopción de guías de práctica clínica Internacionales:Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidenciaConstrucción de la guía para su validaciónRespuesta a preguntas clínicas por adopción de guíasAnálisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacionalRespuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendacionesEmisión de evidencias y recomendacionesMÉTODO DE VALIDACIÓNValidación del protocolo de búsquedaMétodo de Validación de la GPC: Validación por pares clínicosValidación: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad MédicaPrueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad MédicaCONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interésREGISTRO Y ACTUALIZACIÓN Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-037-08FECHA DE ACTUALIZACIÓN a partir del registro 2 a 3 añosPara mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía,puede contactar al CENETEC a través del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
  • 7. 7Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica2. Preguntas a responder por esta Guía1. ¿Cuál es la población en riesgo de EPOC?2. ¿Cuál es la magnitud de asociación de los factores de riesgo con la aparición de laEPOC?3. ¿Cuál es la relación del tabaquismo pasivo con la aparición de la EPOC?4. ¿Cuáles son las actividades que deben realizarse para detección temprana la EPOC?5. ¿Cuáles son los principales síntomas que se relacionan con la EPOC?6. ¿Cuál es la utilidad de la espirometría en la detección de la EPOC?7. ¿En quienes está indicada la espirometría?8. ¿Cuáles son las actividades preventivas que reducen los factores de riesgo paraEPOC?9. En familias que cocinan con leña dentro de la casa, ¿Cuales son las alternativas paradisminuir la exposición?10. ¿La educación sobre el uso del equipo de protección adecuado en los centros detrabajo, disminuyen la probabilidad de aparición de la EPOC?11. ¿Cómo se integra el diagnóstico de EPOC?12. ¿Cuál es el valor clínico de las radiografías de tórax para el diagnóstico de EPOC?13. ¿Cuáles son los exámenes básicos de laboratorio más útiles en el diagnóstico deEPOC?14. ¿Cuál es la utilidad del EKG en la etapificación de la EPOC?15. ¿Cuándo esta indicado el estudio del sueño en un paciente con EPOC?16. ¿Cuándo está indicado realizar determinación de alpha1-antitripsina?17. ¿Cuál es el valor clínico de la espirometría en la EPOC?..18. ¿Cuál es el valor clínico de la Pletismografía corporal en el diagnóstico yetapificación de la EPOC?19. ¿Cuál es el valor clínico de la gasometría arterial para el pronóstico de la EPOC?20. ¿Cuál es la utilidad clínica de la difusión de monóxido de carbono en el pronóstico dela EPOC?21. ¿Cuál es el valor clínico de la pulsioximetría en la EPOC?22. ¿Cómo se etapífica la EPOC?23. ¿Cuáles son las patologías con las que se debe hacer diagnóstico diferencial?24. ¿Cuáles son los factores de riesgo para exacerbación en un paciente con EPOC?25. ¿Cuáles son los criterios establecidos para exacerbación?26. ¿Cuál es el cuadro clínico de un paciente con exacerbación de EPOC?27. ¿Cuáles son las causas de las exacerbaciones de la EPOC?28. En caso de exacerbación infecciosa ¿Cuál es la microbiota causal más frecuente?29. ¿Cómo se establece la gravedad de la exacerbación?30. En caso de no ser infecciosa la causa de exacerbación, ¿Cuáles son las principalespatologías a considerar?Tratamiento específicoNo farmacológico31. ¿Cuál es el impacto de dejar de fumar en la EPOC?32. ¿Cuál es el beneficio de realizar ejercicio aeróbico en la EPOC?33. ¿Es útil la ventilación no invasiva en la EPOC estable?34. ¿Cuándo está indicada la aplicación de la vacuna antiinfluenza en la EPOC?
  • 8. 8Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica35. ¿En que épocas del año es más útil aplicar la vacuna contra la influenza en pacientescon EPOC?36. ¿Es útil la vacuna antineumocóccica en la EPOC?37. ¿En que épocas del año es más conveniente aplicar la vacuna antineumocóccica enlos pacientes con EPOC?38. En pacientes con exacerbación. ¿Cuándo está indicada la ventilación mecánica noinvasiva?39. Cuáles son los objetivos de la ventilación mecánica no invasiva en la exacerbaciónde la EPOC.40. ¿Es efectiva la ventilación no invasiva en las exacerbaciones de la EPOC?41. ¿Cómo se programan los parámetros iniciales del ventilador?42. ¿Cómo se realiza la vigilancia durante la ventilación mecánica no invasiva en caso deexacerbación?43. ¿Cuándo se debe iniciar el retiro de la ventilación mecánica no invasiva?44. ¿Cómo se realiza el retiro de la ventilación mecánica no invasiva en lasexacerbaciones de EPOC?45. En pacientes con exacerbación. ¿Cuándo está indicada la ventilación mecánicainvasiva?46. ¿Cuáles son los objetivos de la ventilación mecánica invasiva en la exacerbación dela EPOC?47. ¿Cómo se programan los parámetros iniciales del ventilador?48. ¿Cuáles son los medicamentos utilizados para sedación?49. ¿Por cuánto tiempo está indicada la sedación?50. ¿Cómo se realiza la vigilancia de la sedación?51. ¿En qué nivel de sedación se deben manejar?52. ¿Cómo se realiza la vigilancia de ventilación mecánica?53. ¿Cuándo se debe iniciar el retiro de la ventilación mecánica?54. ¿Cómo se realiza el retiro de la ventilación mecánica?Farmacológico55. ¿Es útil el oxígeno en el tratamiento de la EPOC?56. ¿Cuáles son las indicaciones para prescripción de oxígeno en el tratamiento de laEPOC?57. ¿Cómo se debe hacer la vigilancia para el tratamiento con oxígeno y cada cuantotiempo?58. ¿Qué tipo de broncodilatadores son los indicados para tratar la EPOC?59. ¿Son los betamiméticos de acción corta útiles en el tratamiento de la EPOC?60. ¿En que situaciones clínicas están indicados los betamiméticos para el tratamientode la EPOC?61. ¿Son los betamiméticos de acción prolongada útiles en el tratamiento de la EPOC?62. ¿Cuándo deben emplearse los betamiméticos de acción prolongada en eltratamiento de la EPOC?63. ¿Cuándo están recomendados los corticoesteroides en un paciente con EPOC?64. ¿Es útil la prueba con corticoesteroides para identificar al paciente con EPOCcandidato a tratamiento con ellos?65. ¿Cuáles corticoesteroides Inhalados son recomendados en el tratamiento de laEPOC?66. ¿Cuáles corticoesteroides sistémicos son recomendados en el tratamiento de laEPOC?67. ¿Son útiles los anticolinérgicos en el tratamiento de la EPOC?68. ¿Cuándo están indicados los anticolinérgicos de acción corta en el tratamiento de laEPOC?
  • 9. 9Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica69. ¿Cuándo están indicados los anticolinérgicos de acción prolongada en elTratamiento de la EPOC?70. ¿Cuándo están indicadas las metilxantinas en el tratamiento de la EPOC?71. ¿Es útil el uso combinado de medicamentos en el tratamiento de la EPOC?72. ¿Cuáles son las combinaciones recomendadas en el tratamiento de la EPOC?73. ¿Cuáles son los antibióticos recomendados en las infecciones del tracto respiratorioen un paciente con EPOC?74. ¿Cuándo están indicados los antibióticos en un paciente con EPOC?75. ¿Están indicados los antibióticos fuera de exacerbaciones?76. ¿Está indicado el tratamiento quirúrgico para la EPOC y en qué situaciones?77.78. Prevención terciaria79. ¿Cuándo está indicada la ventilación mecánica a domicilio?80. ¿Cuáles son los objetivos?81. ¿Cómo se realiza la vigilancia en caso de ventilación a domicilio?82. ¿Cuál es el costo-efectividad de la VMD?83.84. Rehabilitación pulmonar85. ¿Cuáles pacientes son candidatos para recibir rehabilitación pulmonar?86. ¿La disnea y/o la fatiga son criterios clínicos para enviar a un paciente a RP?87. ¿Cuáles son los objetivos de la rehabilitación pulmonar?88. ¿Cual es la importancia de la evaluación de la calidad de vida en paciente con EPOC?89. ¿Cuáles instrumentos de evaluación para calidad de vida se utilizan en RP? Lapróxima semana traer los cuestionarios para calidad de vida.90. ¿Cuál es la importancia de la aplicación de pruebas de tolerancia al ejercicio enpacientes con EPOC?91. ¿Cómo se evalúa la fuerza de los músculos respiratorios?92. ¿Cuáles pruebas se emplean para evaluar la tolerancia y capacidad al ejercicio?93. ¿Cuáles son los programas que comprende la Rehabilitación Pulmonar?94. ¿Qué personal conforma el equipo ideal de rehabilitación pulmonar?95. ¿Cuánto tiempo debe permanecer un paciente en un programa deacondicionamiento físico y de rehabilitación pulmonar?96. ¿Con qué intervalo se debe hacer el seguimiento de los pacientes en un servicio derehabilitación física respiratoria?97. ¿Qué comprende el programa de fisioterapia pulmonar?98. ¿Cuales son las técnicas para disminuir la percepción de la disnea?99. ¿Cuales son las técnicas para la reeducación de patrón respiratorio?100. ¿Cuáles son las técnicas de higiene bronquial?101. ¿Cuáles son las técnicas de ahorro de energía?102. ¿Es útil la realización de la caminata de 6 minutos y la de Shuttle?103. ¿Qué es una prueba de esfuerzo cardiopulmonar?104. Criterios de referencia y contrarreferencia105. ¿Cuáles son los criterios de referencia y contrarreferencia de primero a segundonivel de atención?106. ¿Cuáles son los criterios de referencia y contrarreferencia de segundo a tercernivel de atención?107.
  • 10. 10Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica3. Aspectos Generales3.1 JustificaciónLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica es uno de los problemas en salud públicarelevantes por su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida. En los últimos añosse ha observado un aumento en la incidencia de la enfermedad la cual se encuentra fuertementerelacionada con el consumo de tabaco.Los síntomas son usualmente de curso insidioso, haciendo difícil determinar la incidencia de laenfermedad.La prevalencia de EPOC oscila entre el 3.9% al 60.7% (Jiménez R, 2000). Las discrepanciasobservadas en los diferentes estudios con relación a la estimación de la prevalencia de laenfermedad se explican por los diferentes criterios que se han usado para definir la EPOC. Lasmás bajas prevalencias han sido observadas en los estudios en donde se han utilizado loscriterios de GOLD junto con el diagnóstico médico.Un estudio realizado en UK que midió la función de flujo de aire en pacientes en edades de 18 a65 años mostro que alrededor del 10% de los hombres y 11% de las mujeres tuvieronalteración en la VEF. (Cox B, 1996).La tasa de mortalidad por EPOC se ha incrementado de 15.2 x 100,000 en1990 en loshombres a 19.8 en el 2000 y de 12.8 x 100,000 (1990) en las mujeres a 15.7 en el 2000.La morbilidad por EPOC es alta. Los pacientes con frecuencia necesitan una gran cantidad derecursos para su atención en los diferentes niveles.Se ha estimado en algunos estudios que el promedio de días de estancia hospitalaria es de 9.1con una mediana de 6 días. (Damiani M, 1997)Buscar información en México.3.1.2 Magnitud y trascendenciaSe ha estimado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2000 que 274 millones depersonas mueren en el mundo a causa de la EPOC. El número de pacientes hospitalizados porexacerbación aguda de EPOC es del 13% del total de admisiones hospitalarias.(Miravitles M etal, 2002)Se estima que la carga de la enfermedad de la EPOC para el 2020 medida a través de los añosde vida perdidos por muerte prematura coloca a la EPOC en el lugar 10 a nivel mundial. Conrelación a los años de vida ajustados por discapacidad esta ocupará el 4º sitio como causa dediscapacidad en el sexo masculino y el 3er en las mujeres en el 2020. (Murray et al. 1996)La gran variabilidad en la atención de los pacientes con EPOC, así como el aumento en elnúmero de pacientes con exacerbaciones agudas hace necesario el desarrollo de una guía depráctica clínica con el propósito de estandarizar el tratamiento y las intervenciones derehabilitación, nutrición y cuidado en los tres niveles de atención con el objetivo de mejorar lacalidad de la atención y promover el uso eficiente de los recursos.
  • 11. 11Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica3.2 Objetivo de esta GuíaLa Guía de Practica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar ObstructivaCrónica Forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de PrácticaClínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de PrácticaClínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial deSalud 2007-2012.La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma dedecisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.Esta guía pone a disposición del personal del 1º, 2º, y 3er. nivel de atención, lasrecomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar lasacciones nacionales sobre:Unificar el diagnóstico y manejo integral del paciente con EPOC con base en el análisis y síntesisde la mejor evidencia científica disponible.Analizar la mejor evidencia disponible para la atención de la EPOCSintetizar la mejor evidencia la mejor disponible en Dx y Tx de la EPOCIdentificar los criterios y establecer el proceso para el diagnóstico oportuno de laEPOC.Brindar al usuario los lineamientos para la etapificación de la EPOCProporcionar al usuario los lineamientos de manejo multidisciplinario con base en laetapificación de la EPOC.Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica,contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituyeel objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.3.3 DefiniciónLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es uno de los problemas en salud públicarelevantes por su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida.
  • 12. 12Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica4. Evidencias y RecomendacionesLa presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a lainformación obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto dereferencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas,corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con lascaracterísticas cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que lasoriginaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y lasrecomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base segradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columnacorrespondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan lacalidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primerautor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la informacióncomo en el ejemplo siguiente:Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE. La valoración del riesgo para el desarrollo deUPP, a través de la escala de Braden tiene unacapacidad predictiva superior al juicio clínicodel personal de salud2++(GIB, 2007)En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias yrecomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisionessistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada parala gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekellemodificada.Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó encorchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación,y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación:Evidencia / Recomendación Nivel / GradoE. El zanamivir disminuyó la incidencia de lascomplicaciones en 30% y el uso general deantibióticos en 20% en niños con influenzaconfirmadaIa[E: Shekelle]Matheson, 2007Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones sedescriben en el Anexo 6.1.
  • 13. 13Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaTabla de referencia de símbolos empleados en esta guía4.1 Prevención Primaria4.1.1 Promoción A La Salud4.1.1.1 Estilo De VidaEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLos programas de prevención para dejar defumar tendrán que ser dirigidos a a todas lasedades mediante campañas comunitarias enescuelas, radio y televisión, tanto a nivel localcomo nacional.AGOLD, 2006Para reducir los riesgos se deben, aplicarestrictamente las normas legales, educaciónintensiva y continua sobre los riesgos deexposición y el manejo de los contaminantesy hacer del conocimiento de los trabajadoressobre el riesgo de consumo de tabaco y laexposición a contaminación industrial.ACANADIAN THORACIC SOCIETY FORMANAGEMENT OF COPD, 2007EREvidenciaRecomendaciónBuena prácticaRR/R
  • 14. 14Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica4.2 Prevención Secundaria4.2.1 Detección4.2.1.1 Factores de riesgoEvidencia / Recomendación Nivel / GradoEl humo del tabaco es el principaldesencadenante para el proceso inflamatorioen la EPOC.IIINICE 2004CGOLD 2006Muchas ocupaciones han mostrado asociacióncon el incremento del riesgo de EPOC,sobretodo la exposición a humos industrialesy polvos mineralesCGOLD 2006El profesional de la salud deberá realizar unhistoria clínica completa que le permitaidentificar los factores de riesgo para EPOCcomo el tabaquismo, exposición y manejo decontaminantes ocupacionalesAGOLD 2006En países en desarrollo el empleo decarburantes de origen orgánico para cocinarconstituyen riesgo individual para EPOC CGOLD 2006El empleo de equipos para eliminar loscontaminates y mejor ventilación de las áreasde cocina disminuyen el riesgo de desarrollode EPOCBGOLD 2006La educación de pacientes con EPOC esesencial para un buen control de laenfermedad1aCANADIAN THORACIC SOCIETY FORMANAGEMENT OF COPD, 2007Los tópicos que debe incluir un programaeducativo son la disminución de la exposicióna factores de riesgo, dieta, ejercicio, usoadecuado de los medicamentos, tratamientode las exacerbaciones, reconocer lascomorbilidades1aCANADIAN THORACIC SOCIETY FORMANAGEMENT OF COPD, 2007EERERER
  • 15. 15Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica4.2.1.2 Pruebas De Detección EspecíficaEvidencia / Recomendación Nivel / GradoHasta el momento no existe evidencia en laliteratura ni para recomendación de algunaprueba o método de detección como tamizajepoblacional.Buena Práctica4.2.2 Diagnostico4.2.2.1 Diagnostico ClínicoEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLos síntomas clínicos no son útiles de maneraaislada para establecer el diagnóstico deEPOCBuena PrácticaSe podrá considerar el diagnóstico en sujetosde más de 35 años con tos crónica, y confactores de riesgo para EPOC (Tabaquismo)y los siguientes síntomasDisnea al ejercicioTos crónicaProducción regular de esputoBronquitis frecuente en inviernoSibilanciasDNICE 2004DNGC 2004Buena PrácticaLa disnea es el síntoma primario másimportante en la EPOCDNGC 2004Para evaluar el grado de disnea se recomiendautilizar la escala de disnea relacionada alejercicio de Medical Council Reserch(Cuadro 2)DNGC 2004, NICE 2004/R/RRER
  • 16. 16Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaEl diagnóstico de EPOC se establece cuandoel VEF1 esta por abajo de 80 % del predichoo si la relación VEF1/CVF es menor a 0.7 DNICE 2004, NGC 2004La espirometría debe realizarse en todopaciente con sospecha y cuadro clínico deEPOC para confirmar la presencia deobstrucción de la vía aerea, etapificación yseguimiento.DNGC, NICE3ACANADIAN THORACIC SOCIETY FORMANAGEMENT OF COPD, 2007La clasificación de la severidad se basa en lamedición del VEF1, postbroncodilatador,además en la existencia de síntomas,atrapamiento aéreo, insuficiencia respiratoria,afectación sistémica y comorbilidad asociadaASEPAR 2007Para determinar la gravedad de la EPOC demanera práctica se recomienda clasificarla en Ileve, II moderada, III, grave y IV, muy graveGOLD 20064.2.2.2 Pruebas DiagnosticasEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLa espirometría es imprescindible paraestablecer el diagnóstico, al demostrarlimitación del flujo aéreo con reversibilidadparcial, valoración inicial y seguimiento.IICOPD-X AUSTRALIAN AND NEW ZEALANDGUIDELINESLa espirometría forzada se debe realizar parael diagnóstico y evaluación de la gravedad dela obstrucción; sin embargo, la decisión demanejo posterior se debe individualizar3ACANADIAN THORACIC SOCIETYEl diagnóstico de insuficiencia respiratoriasólo se establece con la Gasometría de SangreArterial (GSA) Buena PrácticaLa GSA es necesaria para determinar lagravedad de la insuficiencia respiratoria eindicar oxígeno suplementario en el domicilioDNICEERERER/RR
  • 17. 17Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaEn la mayoría de los casos, la radiografía detórax no proporciona datos para establecerdiagnóstico de EPOC Buena PrácticaLa Rx de tórax se debe realizar en todoenfermo con EPOC, ya que con esta seidentifican comorbilidades o se excluyen otraspatologíasDNICELa Tomografía Computada no se considera unestudio de rutina; sin embargo debe serpracticada cuando los síntomas noconcuerdan con los hallazgos en laespirometría, en caso de anormalidades vistasen la Rx de tórax y en pacientes en protocolode cirugía pulmonar (resección de bulas,reducción de volumen)Buena PrácticaLa DLCO está disminuida en el EnfisemaPulmonarDSEPAREl tener menor IMC correlaciona con unmenor DLCO IIBThoraxLos pacientes con EP y DLCO menor de 20%no son candidatos a cirugía pulmonarBuena PrácticaLa Ecocardiografía es útil para diagnóstico deHipertensión Arterial Pulmonar (HAP)DCANADIAN THORACIC SOCIETY 2007La ecocadiografía debe ser realizada en casosespecíficos de EPOC, para determinar elgrado de HAP cuando no hay correlación conel grado de avance de la enfermedad y paraestudio de comorbilidad cardiacaDCANADIAN THORACIC SOCIETY2007Otros estudios como determinación de alfa1antitripsina, gamagrama ventilatorioperfusorio y citología de esputo deben serconsiderados soloen situaciones especialesBuena Práctica/RR/REE/RER/R
  • 18. 18Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica4.2.3 Tratamiento4.2.3.1 Tratamiento FarmacológicoEvidencia / Recomendación Nivel / GradoEl tratamiento con broncodilatadoresinhalados en enfermos con EPOC reduce lossíntomas y mejora la tolerancia al ejercicioBSEPARLa terapia inhalatoria es la vía de elección porel tiempo de acción más rápido, menor dosis ymenos efectos colateralesAGOLD 2006Los broncodilatadores favorecen elincremento de la capacidad al ejercicio sin quenecesariamente haya modificación de lascifras del VEF1AGOLD 2006El tratamiento de elección inicial en todas lasetapas de la EPOC son los broncodilatadoresde acción cortaANGCEn pacientes con EPOC moderado a grave conexacerbaciones frecuentes (más de 2 poraño) al tratamiento con BDR de acción corta,se debe agregar los de acción prolongadaDNICEEn pacientes que permanecen sintomáticos,aún con el uso de beta agonista de accióncorta, se debe intensificar el tratamientoagregando un anticolinérgico de acción cortao un broncodilatador de acción prolongadaANICEANGCEn pacientes con enfermedad moderada agrave que permanecen sintomáticos aún conel uso de beta agonista de acción corta, espreferible agregar un broncodilatador deacción prolongada para disminuir la frecuenciade exacerbaciones, mejorar la tolerancia alejercicio, reducir la disnea y mejorar la calidadde vidaANICE1ACANADIAN THORACIC SOCIETY2007Los broncodilatadores -2-Agonistas de largaduración, tienen efecto hasta por 12 hrs. omás. AGOLD 2006ERERRRRE
  • 19. 19Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaDebido a que su actividad continúa siendoregular durante la noche, en los enfermos conEPOC estable se recomiendan los -2-Agonistas de larga duraciónAGOLD 2006Los anticolinérgicos inhalados de largaduración bloquean los receptores M 3, y losde corta duración a los receptores M 2, en losenfermos con EPOC este último efecto esmenos importante.AGOLD 2006En la EPOC, tiene mejor efecto losbroncodilatadores anticolinérgicos inhaladosde larga duraciónAGOLD 2006El Tiotropium permanece unido a receptoresmuscarínicos por espacio de 36 hrs,produciendo brocodilatación efectivaBATS-ERS 2004AGOLD 2006El Tiotropium se emplea en una sola dosisdiaria con lo que se mantienen adecuadosniveles del medicamento, favoreciendo lareducción de las exacerbaciones graves de laEPOC.BATS-ERS 2004ITHORACIC SOCIETY OF AUSTRALIAN & NZ2007Las metilxantinas ejercen su actividadbroncodilatadora a dosis elevadas, por lo quetienen alto riesgo de toxicidad y se consideracomo un tratamiento de segunda lineaCATS/ERS 2004El empleo de metilxantina en el tratamientode la EPOC requiere de determinación delmedicamento en plasma y por ello se prefiereel uso de brocodilatadores inhaladosAGOLD 2006ANICE 2004El empleo de metilxantina de acciónprolongada puede ser usada bajo estrictavigilancia de niveles séricos (5-15µg/dL), enaquellos enfermos en quien se haya agotadola terapia convencional o quien tieneincapacidad para la terapia inhalatoriaBuena PrácticaLos glucocorticoides inhalados en eltratamiento de la EPOC es controvertido porel mínimo beneficio sobre la disminución de ladeclinación del VEF1ITHORACIC SOCIETY AUSTRALIAN & NZ2007Los glucocorticoides inhalados estánindicados en pacientes en los que sedocumente buena respuesta cuando seaEPOC grave y con más de 2 recaídas al añoANGCAGOLDBNICERERERER/RER
  • 20. 20Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaEl emplear glucocorticoides orales a largoplazo puede producir miopatía y debilidadmuscular AGOLD 2006Los glucocorticoides orales a largo plazo no serecomiendan en el tratamiento de la EPOCestableAGOLD 2006ANGCLa única indicación para usar esteroide comomantenimiento es cuando posterior a unaexacerbación, este no puede ser suspendido DNICELa combinación de broncodilatadores condiferentes mecanismos de acción y duración,incrementan su actividad y disminuyen losefectos colateralesAGOLD 2006El empleo de B-2Agonista y Anticolinérgicoinhalados tienen mejor efecto sobre elVEF1que cuando se utiliza cada uno de ellosde forma aisladaAGOLD 2006Existen otras combinaciones queproporcionan mayor efectividadbroncodilatadora, como la asociación conglucocorticoidesDNICE 2004La combinación de salmeterol/ fluticasona oformoterol/ budesonida son efectivos en lamejoría del VEF1 en pacientes con EPOCgrave1bNICE THORAX 2004Los medicamentos combinados deberánsuspenderse si no hay beneficio después de 4semanas de tratamiento DNICE 2004La vacuna antiinfluenza puede reducir lamorbilidad y mortalidad de los enfermos conEPOC hasta en 50 % de los casos AGOLD 2006Las vacuna antiinfluenza está indicada entodos los enfermos con EPOCAGOLD 2006ERREREERER
  • 21. 21Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaLa vacuna antineumocóccica reduce en un43% en el número de hospitalizaciones y un29% del número de muertes por todas lascausas2AThoraxLa combinación de vacuna antiinfluenza conantineumocóccica disminuye un 63% delriesgo de hospitalización por neumonía y un81% del riesgo de muerte2BNICE ThoraxLa vacuna antineumocóccica debe aplicarseen todos los pacientes de EPOC cuandomenos una vez en su vida 3CCanadienseEl empleo de antibióticos profilácticos en laEPOC, no ha demostrado que disminuya lafrecuencia de las exacerbaciones infecciosas AGOLD 2006No se recomienda el uso profiláctico deantibióticos en la EPOCAGOLDE. La tos es un síntoma molesto, pero es unmecanismo de defensa importante enportadores de EPOC DGOLD 2006Los antitusígenos no deben ser empleados enel enfermo con EPOC estableDNICE 2004La terapia con mucolíticos en la EPOC ha sidocontrovertida debido a que la eficacia no hasido demostrada BGOLD 2006No se ha demostrado mejoría en las pruebasde función pulmonar con el uso demucolíticos 1ANICE ThoraxEEREREREE
  • 22. 22Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaLa terapia con mucolíticos en la EPOC deberáser evaluada de manera individual enpacientes con tos crónica productora deesputo viscoso, adherente, de difícilexpectoración y que muestre evidencia demejoría sintomática con su empleoBNICE 2004El uso de inmunomoduladores en la EPOC hamostrado que disminuye la gravedad yfrecuencia de las exacerbaciones DGOLD 2006Se requiere de más estudios a largo plazo paraconocer los efectos de este tratamiento por loque no se recomienda. ANICE 20044.2.3.2 Tratamiento No FarmacológicoEvidencia / Recomendación Nivel / GradoEl empleo del Oxígeno suplementarioaumenta la supervivencia, mejora la toleranciaal ejercicio, el sueño y la capacidadintelectual, en enfermos con EPOC estadío IV1+ +ATS/ERS 2004El empleo de oxígeno a largo plazo se debeindicar por más de 15 hrs. al día para prevenirla hipertensión arterial pulmonarBGOLD 2006El oxígeno a largo plazo en domicilio se indicacuando la PaO2 < 55 mmhg o SaO2 < 88% BGOLD 2006ASEPAR 2007En caso de que la PaO2 sea entre 56 a 60mmhg o la SaO2 sea mas de 88% se indicaoxígeno cuando hay poliglobulía (HTO másde 55%), cor pulmonale, o HAP.DGOLD 2006ANICE 2004ASEPAR 2007Se puede utilizar oxígeno ambulatorio en casode > PaO2 de > 60 mmhg o SaO de >90% omás con desaturación durante el ejercicio odurante el sueño cuando permanezcan conSaO2 menor de 90%DGOLD 2006DSEPAR 2007DNICE 2004RERERRRR
  • 23. 23Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaLa ventilación mecánica no invasiva (VMNI)disminuye la retención de bióxido de carbonoAGOLD 2006La VMNI debe emplearse en casosseleccionados de enfermos con EPOC estadíoIV BGOLD 2006La VMNI, combinada con oxígeno a largoplazo está indicada en casos seleccionados deenfermos con hipercapnia importante BGOLD 2006La descompresión pulmonar por medio deresección de una bula gigante, mejora lafunción respiratoria y disminuye la disnea 1 + +ATS/ERS 2004La bulectomía está indicada cuando elEnfisema Pulmonar es heterogéneo,predomina en lóbulos superiores y larehabilitación no ha mejorado la capacidad derealizar el ejercicioBATS/ERSLa cirugía de reducción de volumen disminuyela hiperinflación y mejora el flujo espiratorio,al hacer eficiente la función de los músculosrespiratorios. Buena PrácticaLa cirugía de reducción de volumen pulmonarestá indicada en enfermos con enfisemapredominante de lóbulos superiores, bilateralbaja capacidad al ejercicio. Buena PrácticaEl Transplante Pulmonar aporta mejoría de lafunción pulmonar , capacidad al ejercicio,calidad de vida, sin embargo solo un selectonúmero de enfermo son cadidatos a esteprocesoBuena PrácticaEstá indicado cuando el VEF1 < 35% delpredicho, PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 >50mmHg e HAP secundaria en pacientesselectos Buena PrácticaERRER/R/R/R/R
  • 24. 24Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica4.2.3.3 Tratamiento De Las ExacerbacionesEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLa causa más común de las exacerbaciones esla infección y contaminación ambiental; enuna tercera parte de las exacerbaciones gravesno se identificaBGOLD 2006Los beta2 agonistas inhalados (con o sinanticolinérgicos) y los grucocorticoidessistémicos son efectivos en el tratamientoAGOLD2006Los pacientes con signos de infección puedenbeneficiarse con antibióticosBGOLD 2006La VMNI mejora el equilibrio ácido base,frecuencia respiratoria, disnea, disminuye laestancia hospitalaria, la necesidad deintubación orotraqueal y la mortalidadAGOLD 2006Dentro del manejo hospitalario debeconsiderarse el uso de glucocorticoides.AGOLD 2006El hospital en casa y esquemas de alta asistidason seguros y efectivos como alternativa paratratamiento de la exacerbación en pacientesque pudieran requerir hospitalización.ANICE 2004El manejo en domicilio de las exacerbacionesincluye incremento de dosis y/o frecuenciade broncodilatador de corta acción,específicamente beta 2 agonistas.AGOLD 2006Pueden usarse tanto nebulizadores einhaladores manuales en las exacerbacionesANICE 2004Los glucocorticoides sistémicos son benéficosen el manejo de las exacerbaciones, aldisminuir el tiempo de recuperación, lafunción pulmonar y la hipoxemia, así comodisminuir el riesgo de recaída temprana, falladel tratamiento y la estancia hospitalaria.AGOLD 2006ERREREEEE
  • 25. 25Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaSe recomienda una dosis de prednisolona de30 a 40 mg diarios por 7 a 10 días. C(GOLD)En ausencia de contraindicacionessignificativas, los corticosteroides oralesdeben usarse además de otras terapias enpacientes ingresados a hospitalización porexacerbación.ANICE 2004En ausencia de contraindicacionessignificativas, los corticosteroides oralesdeben ser indicados en pacientes manejadosen la comunidad con incremento en la disneaque interfiera con actividades de la vida diaria.BNICE2004Se recomienda un curso de tratamiento conesteroide de 14 dias, ya que tratamientos masprolongadas no tienen mayor beneficioANICE 2004Los antibióticos en la exacerbación deben serdados cuando la exacerbación tiene los tressíntomas cardinales: Incremento de la disnea,volumen del esputo así como la purulencia.BGOLD 2006También se debe considerar el uso deantibióticos si uno de los síntomas cardinaleses aumento de la purulencia del esputo, o sirequiere de ventilación mecánicaCGOLD 2006BGOLD 2006Deben usarse antibióticos en los pacientescon exacerbaciones y con historia de esputopurulentoANICE 2004Los pacientes con exacerbaciones sin esputopurulento no requieren antibiótico a menosde que haya evidencia de ocupación alveolaren la Rx de tórax o signos de neumonía.BNICE 2004El tratamiento con antibióticos debe ser dadopor 3 a 7 días DGOLD 2006El tratamiento con antibióticos debe ser dadodurante 10 días.Buena PrácticaSi es necesario, debe suministrarse oxígenopara mantener saturación por arriba de 88%CNICE 2004RRRRRRRRRR/R
  • 26. 26Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica4.2.3.4 Recomendaciones Para Ventilación Mecánica En Las ExacerbacionesEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLa Ventilación mecánica esta indicada cuandoa pesar del tratamiento farmacológico y deoxigenoterapia el paciente sigue presentandoun pH < 7,35ASEPAR 2007.ANGC 2004La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI)comparada con el tratamiento médicohabitual disminuye la mortalidad.I aNICE 2004AGOLD 2006La VMNI comparada con el tratamientohabitual disminuye la necesidad deventilación mecánica.I aNICE 2004La VMNI comparada con el tratamientomédico habitual mejora en la primera hora elpH, la PaCO2 y la frecuencia respiratoria.I aNICE 2004AGOLD 2006La VMNI comparada con el tratamientomédico habitual tiene menos complicaciones,principalmente neumonía asociada aventilador.I aNICE 2004La VMNI comparada con el tratamientomédico habitual disminuye la duración de laestancia hospitalaria.I aNICE 2004AGOLD 2006Los beneficios de la VMNI son igualesindependientemente de la edad IVNICE 2004.La VMNI debe manejarse en la Unidad deCuidados IntensivosIIICANADIAN THORACIC SOCIETY FORMANAGEMENT OF COPD, 2007La VMNI es el tratamiento de eleccióncuando persiste la insuficiencia respiratoriahipercápnica durante las exacerbaciones, apesar de tratamiento médico óptimo.ANICE 2004.La VMNI debe ser aplicada por personalentrenado, con experiencia en su uso yconciente de sus limitaciones.D.NGC 2004.RREEEEEEER
  • 27. 27Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaCuando se inicie la VMNI debe tenerse unclaro plan en caso de deterioro del paciente yde las posibilidades de manejo agregado.DNGC 2004.El mejor resultado de la VMNI se obtienecombinando CPAP y VSP Buena PrácticaEvidDebe contarse con el equipo e interfasesadecuadas para asegurar el éxito en laaplicación de la VMNI. Buena PrácticaLos parámetros iniciales deben ser los menosmolestos para el paciente, es posible iniciarcon Presión Positiva Espiratoria (EPAP) de 4cm de H2O y Presión Positiva Inspiratoria(IPAP) 5 cm. arriba (9 cm de H2O total).Buena PrácticaSe debe hacer el ajuste de los parámetros delventilador en los primeros 15 minutos decolocado el VMNI.Buena PrácticaLos objetivos de la VMNI debe ser disminuirla sobre carga de trabajo respiratorio, se debetitular el EPAP hasta que cada esfuerzoinspiratorio del paciente desencadene flujopor parte de la máquina.Buena PrácticaEl IPAP se debe ajustar para que alcance unVolumen corriente (Vt) de 7-8 ml /Kg pesoideal del paciente. Buena PrácticaDebido a que es un modo espontáneo debeser todos los esfuerzos desencadenados por elpaciente, no tiene utilidad programar ciclosinspiratorios por parte del ventilador.Buena PrácticaLos valores de FEV1, ni la edad influyen demanera aislada en la toma de decisión deintubar a los pacientes con exacerbación de suEPOCDNICE 2004.La decisión para intubar un paciente conEPOC es difícil y no existen criteriosdefinitivos, pero debe considerarse el estadofuncional previo, su IMC, requerimientos deoxígeno en condiciones estables,comorbilidades e ingresos previos a UCI.IVNICE 2004.ERR/R/R/R/R/R/R/R
  • 28. 28Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaEl tiempo promedio de duración de la VMpara pacientes con EPOC varía de 51 a 9 días.IIINICE 2004.La duración del retiro de la VM es similar paraEPOC y SIRA.IIINICE 2004.El tiempo promedio de estancia en UCI parapacientes con EPOC es de 1.2 días vs 24.5días para pacientes con SIRA. El tiempopromedio de estancia hospitalaria parapacientes con EPOC es de 22 díasIIINICE 2004.La mortalidad en los pacientes con EPOC yVM se estima del 22 %IIINICE 2004.La mortalidad es menor en aquellos pacientescon EPOC que duran < 72 hrs en VM, seincrementa para quienes duran > 72 hrs deVM,, tiene antecedente de episodios previosque requirieron VM y quienes falla el intentode extubación.IIINICE 2004.La VMNI puede utilizarse exitosamente paradisminuir el tiempo de ventilación mecánicaI bNICE 2004.Es preferible el método de VSP para el retirode la VM que las pruebas seriadas detolerancia en pieza T durante 2 hrs. Buena PrácticaPuede considerarse el uso de la VMNI enpacientes quien es difícil el retiro de la VM.A.NICE 2004.EEEEEE/R/R
  • 29. 29Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica4.2.3.5 Recomendaciones Para RehabilitaciónEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLa rehabilitación pulmonar mejora lacapacidad de ejercicio y reduce la percepciónde la disneaASEPAR-ALAT 2007GOLD 2006COPD 20071AAACPR 2007CANADIAN THORACIC SOCIETY 2004La rehabilitación pulmonar debe ser aplicada atodo paciente con EPOC, quien tras untratamiento optimizado sigue estandolimitado en sus actividades por la disnea.ANICE 2004SEPAR-ALAT 2007NGC 2004La disminución en el índice de masa corporales un factor de riesgo independiente paramortalidad en EPOCAGOLD 2006La RP en su proceso debe incorporarprogramas de entrenamiento físico, sesionesde educación, intervención por parte denutrición y apoyo psicosocialANGC 2004NICE 20041BAACPR 2007La RP disminuye el número dehospitalizaciones y días de hospitalizaciónAGOLD 2006BSEPAR-ALAT 20072BAACPR 2007La RP disminuye la ansiedad y la depresiónasociados con la EPOC AGOLD 20061AAACPR 2007La RP mejora la calidad de vida relacionada ala saludAGOLD 2006SEPAR 20071AAACPR 2007CANADIAN THORACIC SOCIETY 2004Los programas de rehabilitación pulmonar queincluyen ejercicio y entrenamiento de lasextremidades son los más efectivos.ASEPAR-ALAT 2007EREEEEEE
  • 30. 30Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaLos programas de entrenamiento máshabituales (aeróbico o de resistencia)puedencomplementarse o sustituirse por losprogramas de entrenamiento de fuerza omixtos, que aportan resultados similares entérminos de síntomas y calidad de vidaASEPAR-ALAT 2007Los programas de acondicionamiento confuerza y resistencia para miembros superioresmejoran su función. BGOLD 2006La RP mejora la sobrevidaBGOLD 2006La continuación del programa derehabilitación en domicilio permite que losbeneficios se preserven.BSEPAR-ALAT 2007GOLD 2006Los beneficios del ejercicio persisten aúndespués de finalizado el programa deacondicionamiento hasta un promedio de 6mesesBGOLD 2006La aplicación de programas domiciliarios demantenimiento son una alternativa válida a larehabilitación pulmonar realizada en elhospital desde las fases iniciales de laenfermedad.BSEPAR-ALAT 2007Un programa de acondicionamiento debe sermínimo de 6 semanas, los de mayor duracióndan mejores resultados.BGOLD 20062CAACPR 2007Los pacientes que se encuentran enprogramas de RP, que continúan fumandomuy probablemente no completarán elprograma en comparación a aquellospacientes que ya no fuman.BGOLD 2006Un programa de 6 a 12 semanas deacondicionamiento produce beneficios quepueden desaparecer a los 12 a 18 meses, si nohay continuidad1AAACPR 2007EEEEERREE
  • 31. 31Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaEl entrenamiento de los músculosrespiratorios es benéfico cuando se combinacon ejercicio para extremidades. CGOLD 2006La intervención psicosocial integrada alprograma de RP mejora el apego.CGOLD 2006La educación y ejercicio dan mayor beneficiocuando se realizan en grupo.DGOLD 2006Un programa de ejercicio para extremidadesinferiores es un componente obligatoriodentro de rehabilitación pulmonar1 AAACPR 2007Existen beneficios psicosociales después deun programa de rehabilitación pulmonar enpacientes con EPOC2BAACPR 2007Los programas de ejercicio para extremidadesinferiores de alta intensidad producenmayores beneficios fisiológicos que los debaja intensidad.1BAACPR 2007Los programas de ejercicio de baja y altaintensidad producen beneficios clínicos1AAACPR 2007En los programas de rehabilitación pulmonar,la modalidad de entrenamiento con pesoincrementan la fuerza y masa muscular 1AAACPR 2007La evidencia científica actual no avala el usode agentes anabólicos de forma rutinaria enpacientes con EPOC2CAACPR 2007En los programas de rehabilitación pulmonarse deben incluir sesiones de educación 1BAACPR 2007ERREEEEEER
  • 32. 32Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica4.3 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia4.3.1 Referencia Al Segundo Nivel De Atencion4.3.1.2 Referencia Al Tercer Nivel De AtenciónEvidencia / Recomendación Nivel / GradoLa difusión de medidas para la prevención dela exposición a factores de riesgo de lapoblación debe hacerse sobretodo en elprimer nivel de atenciónAGOLD 2006Es necesario aumentar la educación en elpersonal de la salud para mejorar la capacidadtécnico médica en el diagnóstico ytratamiento de la EPOC, tanto a nivel localcomo nacionalBGOLD 2006Enfermos que tengan exposición a factores deriesgo y síntomas respiratorios de disnea, tos,aumento de la expectoración son loscandidatos a envío a un segundo nivel deatención2 +Los estudios mínimos necesarios parareferencia a espirometría son latelerradiografía de tórax, Bh, ECG y GSADEl 25% de las personas de >65 años tienendos o más comorbilidades, ésta situaciónmodifica el impacto de la EPOC sobre suestado de salud y la gravedad de los síntomasno corresponde con la severidad de laobstrucción, por ello es necesaria unaevaluación más detalladaCGOLD 2006Los enfermos con dos o más comorbilidadesdeben ser evaluados por el especialista ensegundo nivelBuena PrácticaLos enfermos con difícil control en segundonivel de atención deberán ser enviados atercer nivel.Buena PrácticaCuando hay declinación acelerada del VEF1,en un período de 1 a 2 años, cuando la EPOCse presenta en personas jóvenes o los quecandidatos a cirugía, requieren valoración poralta especialidadBuena PrácticaERERE/R/R/R
  • 33. 33Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaLos pacientes con declinación acelerada de losvalores del VEF1, en un período de 1 a 2años, cuando la obstrucción de la vía aérea esen personas jóvenes, o necesitan cirugíadeberán ser enviado al Tercer Nivel deatenciónBCANADIAN THORACIC SOCIETY 20074.4 Vigilancia y seguimiento4.4.1 Seguimiento de los pacientes en primer y segundo nivel de atenciónEvidencia / Recomendación Nivel / GradoVer Cuadro XI Buena PrácticaR/R
  • 34. 34DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónicaAlgoritmosAlgoritmo1.Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.DetecciónyDiagnósticoPACIENTEACUDEAATENCIÓNINICIALIdentificacióndefactoresderiesgoconlahistoriaclínicaFactoresderiesgo:1.Tabaquismo2.Exposiciónhumodeleña/carbón3.Exposiciónlaboral(carburos)4.Edad=40añosRealizardetecciónoportunaenunañoEducaciónparalasalud.ProgramadeprevencióndetabacoBuscarDisneaPresenciadecianosisInsuflacióntorácicaAuscultación:sibilancias,roncusenlainspiraciónforzadaydisminucióndelmurmullovesicularEnpacientesavanzados:Pérdidadepesoydemasamuscular,cianosiscentral,edemaperiféricoysignosdesobrecargaventricularderechaAnamnesisyexploraciónfísicadelpadecimientoBuscarsíntomasde:Toscrónicademásde3mesespor2añosconsecutivos(vercuadro1)ProducciónregulardeesputoDisnea(vercuadro2)SolicitapruebasespecificasPruebasdefunciónrespiratoria:Pletismografiay/oespirometríaconpruebadebroncodilatadorGasometríaenSangrearterialPulsioximetría2o.NivelverificafactoresderiesgoyevalúaexamenesEvalúa:InsuflacióntorácicaPresenciadeeritrocitosisSobrecargaVentricularderechaDescartarasma.¿evaluarenlamarcha-Pacquenosenormalizan-?EvalúaalpacienteconexámenesHacediagnósticodiferencial(vertabladediagnósticodiferencial)1234578Refiereainterconsultaasegundonivelmedicinainternaoneumologíaconexámenes6¿VariaciónenelFEV1>400ml(másdel20%)EPOCPasaaAlgoritmodemanejoExamenesparaenvíoa2o.nivel:RxPAdeTóraxEKGBHNoSiFactoresderiesgoMasSíntomasy/oSignos¿Tienefactoresderiesgo?NoSI
  • 35. 35DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónicaAlgoritmo2.Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.ManejoMédicoMANEJODELPACIENTECONDIAGNÓSTICODEEPOCEstadificaciónensegundonivel(EI,EII,EIII,EIV)Medidaspreventivas:SuspendertabaquismoMedidashigiénico-dietéticasControldepesoRehabilitación(Veralgoritmo)ContinuabajovigilanciadelMédicoFamiliarPreescripcióndemedidaspreventivas.Tratamientoespecifico.Envíoavaloración2o.Niveldeacuerdoaestadio(vercuadro·)ValoraciónclìnicaysolicituddeexámenescomplementariosValoraciónneumologíatercernivelPruebasdefunciónrespiratoriacompletasGamagramaEcocardiogramaDescartarABPACateterismoTomografìaEstudiosdesueño9101314Controlen2o.NivelManejofarmacológicoynofarmacológico(vercuadrodetratamiento)Regresaalgoritmo1¿ExisteMejoríaoestabilidad?ContinuabajovigilanciadelMédicoFamiliarsinoVeralgoritmodemanejoexacerbacionesTratamientoespecìficoCorPulmonaleTromboemboliapulmonarSAOSABPAOtrosEnvìoatercernivel¿Pacienteestable?NoSiContinuamanejoentercernivelContinuamanejoen2o.nivel¿Tienecriteriosdeexacerbaciòn?sino101212¿Tienecriteriosdeexacerbaciòn?¿Tienecriteriosdeexacerbaciòn?SiNoVeralgoritmodemanejoexacerbaciones1115PasaaalgoritmoexacerbaciónSiNoSiNoPasaaalgoritmoexacerbacionesElpacienteseencuentraestable?
  • 36. 36DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónicaAlgoritmo3.Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.ManejodelasexacerbacionesCriteriosdeexacerbacióndelaEPOC.Establecergravedaddelaexacerbación.ExacerbacióngraveoEPOCestadioIVManejoambulatorio.Manejohospitalario.SINOFormadeReferencia-Contrareferencia¿Diagnósticodiferencial?NOManejoespecíficoSIValoraUrgencias2°nivel.Enviaravaloraciónenurgencias2°nivel.NOMejoraen24a48hr.Continuacontrolennivelestablecido.SIManejohospitalariodeexacerbacionesRegresaaalgoritmomanejoAumentodeladisnea,aumentodelaproduccióndeesputoocambiodesuaspecto,aumentodelafrecuenciadelatosExploraciónfísicaSemiologíaTomadegasesarterialesBiometríahemáticacompletaQScompletaElectrólitosséricosRxdetóraxCultivosInsuficienciacardiaca,cardiopatiaisquemica,etc.Signosdegravedad.Musculosaccesorios.Movimientoabdominalparadójico,Etc...Optimizarbroncodilatatores.Siescausainfecciosadeacuerdoacriterios,iniciarantibióticos.
  • 37. 37DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónicaAlgoritmo4.Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.ManejohospitalariodelasexacerbacionesManejohospitalario.Buscarcausaytratar.¿Causainfecciosa?Reesquematizarantibióticosdeacuerdoaposiblesagentes.NOSIEsteroides,broncodilatadores,oxígenosuplementario,prevencióndeembolismo,¿MEJORIA?RevalorarCausadeexacerbaciónycontinuartratamientoNO¿Insuficienciarespiratoriagrave?NOIniciarVM.SiNoMANEJOENUCI¿Mejoriadelpaciente?IniciarVMinvasivaSolicitaICaUCI¿Criteriosparaintubación?VMNINoSiSICONTINUARTRATAMIENTODELAEXACERBACION.SIValoraciónporRehabilitaciónpulmonar¿EstableNoSiALTAADOMICILIOYCONTINUARTRATAMIENTOENNIVELDEATENCIÓNPREVIO.Veralgoritmoderehabilitación¿Mejoría?SiNo¿ContraindicacionesparaVMni?SiNoTomadecultivosparareajustedeantibióticosen48hrsMalapegoatratamiento.Neumotórax.TEP.Corpulmonaledescompensado.SAOS.DatosclínicosydegasometríaManejohospitalariodeexacerbacionesExacerbacióngrave,pacientequenomejoraendomicilio,EPOCEstadioIVAlgoritmoManejoenUCIAlgoritmoVM
  • 38. 38DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónicaAlgoritmo5.Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.VentilaciónmecánicaenlaexacerbaciónIniciarVM.NOMANEJOENUCIIniciarVMinvasivaSolicitaICaUCIPacienteconinsuficienciarespiratoriagrave.¿Criteriosparaintubación?VMNINoSiDatosclínicosydegasometríaManejoenhospitalización.RecaídaSiNoEgresoadomicilio¿Mejoraelpaciente?SiAlgoritmoVMAlgoritmomanejoenUCI
  • 39. 39DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónicaAlgoritmo6.Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.ValoraciónpararehabilitaciónVALORACIÓNPARAREHABILITACIÓNENEPOCValoraciónRehabilitaciónyfisioterapiapulmonarEjerciciosrespiratoriosProgramadeAcondicionamientoTécnicasdeHigieneBronquialCalidaddeVida.EjercicioSubmáximoEjercicioMáximoVercuadros.(DebeincluirCuestionariosCV,Caminata6minutosyShuttleyPECP)PatrónrespiratorioCostobasalDiafragmáticoELP/TLFMúsculosrespiratoriosMúsculosdeMsSsMúsculosdeMsIsDrenajePosturalVibraciónmanualELTGOTLTécnicasdetos
  • 40. 40DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónicaAlgoritmo7.Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.RehabilitaciónambulatoriaREHABILITACIÓNDELPACIENTEAMBULATORIOEPOCDisneaFatigaTosExpectoraciónFisioterapiapulmonarO2suplementarioPruebadecaminatade6minutosPruebadecaminataShuttlePECP(paraGOLDIIIyIV)CuestionariosdecalidaddevidaO2suplementarioFisioterapiapulmonarProgramadeacondicionamiento(36sesiones)Musc.RespiratoriosMuscdeMsSsMusc.DeMsIsSeguimientoGOLDI,IIDesaturación(>88%)DisneayFatigaNoSiGOLDIII,IVSi
  • 41. 41DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónicaAlgoritmo8.Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.ManejodelarehabilitaciónenhospitalizaciónPatrónrespiratorio-ELP/TLF-TécnicasdeahorrodeenergíaparaADVH-Drenajepostural-Vibraciónmanual-Drenajeautógeno-ELTGOTL-TécnicasdetosValoraReeducaciónyfortalecimientoMANEJODELAREHABILITACIÓNENHOSPITALIZACIÓNTosExpectoraciónUsodemúsculosaccesoriosydisneaFuerzademúsculosperiféricos
  • 42. 42DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónicaAlgoritmo9.Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.ManejodelaRehabilitaciónenUCISedadoNoSiInestableSiNoMedidasgenerales(vertabla)MedidasgeneralesmasDrenajeposturalVibraciónmanualRe-educaciónyfortalecimientoMedidasdehigienebronquialRe-educaciónyfortalecimientoMANEJODEREHABILITACIÓNENLAUCIValorarDebilidaddemúsculosrespiratoriosDebilidaddemúsculosrespiratoriosManejodesecresiones
  • 43. 43DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónicaAlgoritmo10.Enfermedadpulmonarobstructivacrónica.ManejoenTerapiaIntensiva.MANEJOENTERAPIAINTENSIVA¿Intubado?Evaluarmecánicapulmonarytallerdegasesinicialyajusteoptimodelventilador.MantenersedaciónleveyanalgesiaóptimaSolicitarICalas24hrsdeingresopornutriciónyrehabilitaciónManejoderehabilitaciónenUCI(verproceso)ManejoporNutriciónenUCI(verproceso).¿Mejoría?IniciarretirodesedaciónyprotocoloderetirodelaVMEvaluaciónclínicadiaria,mecánicapulmonar,tallerdegases.AjustedeparámetrosdeVMniEvaluaralas2hrsdelajuste¿Datosdeinsuficienciarespiratoriagravenocompensada?Sedar,intubareiniciarVMconvencionalSolicitarICpornutriciónyrehabilitaciónManejoderehabilitaciónenUCI(verproceso)ManejoporNutriciónenUCI(verproceso).Evaluacióndiariadelestadoclínicoydelintercambiodegaseso.¿Deterioroclínicoodelintercambiodegases?RetiroprogresivodelaVMniEvaluarusonocturnodeVMniAltaahospitalización(veralgoritmodemanejo)¿DificultadparaelretirodelaVM?SINOSINOSISINONONOProgramademanejoventilaciónprolongadaMHE21diasomásdeVMSiNoEvaluarcausaycorregir¿CriteriosparaVMNI?SiNoExtubareiniciarVMNIExtubarRegresaManejohospitalarioexacerbacionesRegresaalgoritmoVMSi
  • 44. 44Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica5. Definiciones operativasEPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.EP: Enfermedad Pulmonar.PFR: Pruebas de Función Respiratoria.Espirometría:Pletismografía:VEF1: Volumen Espirado Forzado en el 1er segundo.CVF: Capacidad Vital Forzada.VR: Volumen Residual.CPT: Capacidad Pulmonar Total.HAP: Hipertensión Arterial Pulmonar.Distensibilidad.Resistencia.DifusiónDLCO: Difusión Pulmonar de Monóxido de carbono.Pimax: Presión Inspiratoria Máxima.Pemax: Presión Espiratoria Máxima.PaO2: Presión arterial de oxígeno.PaCO2: Presión arterial de CO2.PAO2: Presión alveolar de oxígeno.pH: Potencial Hidrógeno.SaO2: Saturación arterial de Oxígeno.Rx: Radiografía.VM: Ventilación Mecánica.VMNI: Ventilación Mecánica No Invasiva.VI: Ventilación Invasiva.CPAP: Del inglés Presión Positiva Contínua de la Vía Aérea.VSP: Ventilación con Soporte por Presión.IPAP: Del inglés Presión Inspiratoria Positiva en la Vía AéreaEPAP: Del inglés Presión Espiratoria Positiva de la Vía Aérea.IMC: Índice de Masa Corporal.RP: Rehabilitación Pulmonar.Pruebas de Función respiratoria.Rehabilitación Pulmonar: Un programa multidisciplinario de cuidados para pacientes condiscapacidad respiratoria crónica que es tolerado de forma individua y diseñado para optimizar laautonomía en las actividades físicas y sociales del paciente.Calidad de vida (CV): Se refiere a la satisfacción con la vida que un individuo tiene en losdominios que él considera importantes, tales como la satisfacción con el trabajo, la seguridadfinanciera, la interacción social y con la familia, así como la realización espiritual.CERC: Cuestionario de Enfermedades Respiratorias Crónicas. Evalúa la función física (disnea y lafatiga ), función emocional (ansiedad, depresión, sensación de control sobre la enfermedad)CUESTIONARIO RESPIRATORIO DE ST GEORGE: Los dominios que evalúa son: Síntomas,Actividad, ImpactoLos dominios que evalúa son: función física, rol físico, dolor corporal, función social, rolemocional, salud general, vitalidad, salud mental.Prueba de esfuerzo cardiopulmonar: prueba de ejercicio o esfuerzo máximo
  • 45. 45Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaPrueba de caminata 6 minutos: Prueba que permite valorar: tolerancia al ejercicio submaximo,necesidad de oxígeno suplementario en ejercicio, respuesta al tratamiento rehabilitatorio,médico-quirúrgico y en trasplante pulmonar.Wmax: potencia o carga máximaVO2max: consumo máximo de oxígenoWO2peak: Consumo pico de oxígenoVCO2: producción de bióxido de carbonoEjercicio máximo: ejercicio realizado a una carga de trabajo de más del 60% de la carga máximaEjercicio submáximo: ejercicio realizado a menos del 60% de la carga máximaPimaxVR: Presión inspiratoria máxima volumen residualPimaxCFR: Presión inspiratoria máxima a capacidad residual funcionalPemax: Presión espiratoria máximaPico flujo de tos:
  • 46. 46Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica6. AnexosEn la elaboración de esta guía hemos empleado una metodología mixta de adaptación-adopción.El grupo de trabajo se conformo por profesionales de la salud adscritos al primero, segundo ytercer nivel de atención, con especialidad en: Medicina Familiar, Neumología, RehabilitaciónFísica, Cuidados del Enfermo en estado Crítico y formación en Metodología de la Investigación yEpidemiología Clínica.El grupo de trabajo seleccionó las Guías de Práctica Clínica (GPC) con los siguientes criterios:1. Idioma inglés y español2. Metodología de medicina basada en la evidencia3. Consistencia y claridad en las recomendaciones4. Publicación reciente5. Libre accesoSe encontraron 14 GPC las cuales fueron evaluadas con el instrumento AGREE por tres de losintegrantes del grupo. Se elaboró una matriz de ponderación de acuerdo a los criterios delAGREE y se seleccionaron las GPC con mayor puntuación (Cuadro 1, Gráfica 1,).Las guías seleccionadas fueron:1. Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC, SEPAR, 20072. NICE 20043. American Thoracic Society. Standars for the Diagnosis and Management of Patientswith COPD. 20044. GOLD 20065. Canadian Thoracic Society 20076. AACPR 2007
  • 47. 47Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaCUADRO I. EVALUACIÓN DE LAS GPC CON AGREEGPC AlcanceyobjetivosParticipaciónde losimplicadosRigor en laelaboraciónClaridad enlapresentaciónAplicabilidad IndependenciaeditorialMBEGalicia0.30 0.17 0.30 0.75 0.26 0.89Separ 0.78 0.50 0.59 0.83 0.30 0.94Alberta 0.59 0.28 0.30 0.58 0.11 0.17Canadiense0.67 0.47 0.67 0.75 0.3 0.61ColumbiaBritanica0.74 0.28 0.17 0.69 0.22 0.50GOLD 0.96 0.56 0.81 0.83 0.63 0.67Elsevier 0.70 0.44 0.46 0.72 0.22 0.56NGC 0.96 0.89 0.87 0.83 0.63 0.50NICE,Thorax1.00 0.94 0.97 1.00 0.93 0.94N. Zelanday Aust.0.81 0.56 0.71 0.81 0.26 0.72NICE 0.93 0.61 0.65 0.86 0.48 0.78ATS/ERS 0.96 0.75 0.84 0.97 0.56 0.78Finishmedical0.93 0.50 0.68 0.78 0.30 0.72SAMFyC 0.85 0.11 0.70 0.97 0.26 0.72Singapur 0.48 0.42 0.89 0.89 0.56 0.78Fuente: Formato evaluación AGREE.GRÁFICA 1. EVALUACIÓN DE LAS GPC CON AGREEEVALUACION CON AGREE0.000.200.400.600.801.001.20MBEGaliciaSeparAlbertaCanadienseColumbiaBritanicaGOLDElsevierNGCNICE,ThoraxN.ZelandayAust.NICEATS/ERSFinishmedicalSAMFyCSingapur%Alcance y objetivos Participación de los implicados Rigor en la elaboraciónClaridad en la presentación Aplicabilidad Independencia editorialbFuente: Tabla I
  • 48. 48Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradación derecomendacionesCUADRO II. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORESClasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidaspor medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza númerosromanos de I a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letrasmayúsculas de la A a la D.Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendaciónIa. Evidencia para meta-análisis de los estudiosclínicos aleatoriosIb. Evidencia de por lo menos un estudio clínicocontrolado aleatoriosA. Directamente basada en evidencia categoría IIIa. Evidencia de por lo menos un estudio controladosin aleatoridadIIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental oestudios de cohorteB. Directamente basada en evidencia categoría IIo recomendaciones extrapoladas de evidencia IIII. Evidencia de un estudio descriptivo noexperimental, tal como estudios comparativos,estudios de correlación, casos y controles y revisionesclínicasC. Directamente basada en evidencia categoríaIII o en recomendaciones extrapoladas deevidencias categorías I o IIIV. Evidencia de comité de expertos, reportesopiniones o experiencia clínica de autoridades en lamateria o ambasD. Directamente basadas en evidencia categoríaIV o de recomendaciones extrapoladas deevidencias categorías II, IIIModificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developingguidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59CUADRO III. MODELO DEL SCOTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORKLevels of evidence1++ High quality meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk ofbias1+ Well conducted meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias1 - Meta analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a high risk of bias2++ High quality systematic reviews of case-control or cohort studiesHigh quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias, orchance and a high probability that the relationship is causal2+ Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding, bias, orchance and a moderate probability that the relationship is causal2 - Case control or cohort studies with a high risk of confounding, bias, or chance and asignificant risk that the relationship is not causal3 Non-analytic studies, e.g. case reports, case series4 Expert opinión
  • 49. 49Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaGrades of recommendationA At least one meta analysis, systematic review, or RCT rated as 1++, and directly applicableto the target population; orA systematic review of RCTs or a body of evidence consisting principally of studies ratedas 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistencyof resultsB A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the targetpopulation, and demonstrating overall consistency of results; orExtrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+C A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the targetpopulation and demonstrating overall consistency of results; orExtrapolated evidence from studies rated as 2++D Evidence level 3 or 4; orExtrapolated evidence from studies rated as 2+
  • 50. 50Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaCUADRO IV. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE SIGN,TRADUCIDA Y MODIFICADA PARA INCLUIR LOS ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS1++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de altacalidad con muy poco riesgo de sesgo.1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bienrealizados con poco riesgo de sesgo.1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con unalto riesgo de sesgo.2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios depruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o depruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con altaprobabilidad de establecer una relación causal.2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnósticas bienrealizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de estableceruna relación causal.2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnósticas con alto riesgo desesgo.3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.4 Opinión de expertos.CUADRO IV. (CONTINUACIÓN). GRADOS DE RECOMENDACIÓNA Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++y directamente aplicable a la población diana de la Guía; o un volumen de evidenciacompuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,directamente aplicable a la población diana de la Guía y que demuestran granconsistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ ó 1+.C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +directamente aplicables a la población diana de la Guía que demuestran granconsistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++.D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como2+.? Consenso del equipo redactor.
  • 51. 51Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaCUADRO IV (CONTINUACIÓN). ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN CLASIFICACIÓN DE LASRECOMENDACIONESTipo de Estudio PuntuaciónAl menos un meta-análisis, o un ensayo clínico aleatorio categorizados como1++, que sea directamente aplicable a la población diana, oUna revisión sistemática o un ensayo clínico aleatorio o un volumen deevidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicablea la población diana y demuestre consistencia de los resultadosEvidencia a partir de la apreciación de NICEAUn volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que seandirectamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmenteconsistencia de los resultados, oExtrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+BUn volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que seandirectamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmenteconsistencia de los resultados, oExtrapolación de estudios calificados como 2++CEvidencia nivel 3 o 4, oExtrapolación de estudios calificados como 2+ oConsenso formalDUn buen punto de práctica (BPP) es una recomendación para la mejor prácticabasado en la experiencia del grupo que elabora la guíaD (BPP)Recomendación a partir del manual para procedimientos de intervención deNICEIP
  • 52. 52Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaCUADRO IV (CONTINUACIÓN). ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO NIVELES DE EVIDENCIATipo de Estudio PuntuaciónRevisión sistemática (con homogenidad)a de estudios de nivel 1 b IaEstudios de nivel 1 b IbEstudios de nivel 2 c Revisiones sistemáticas de estudios de nivel 2 IIEstudios de nivel 3 d Revisiones sistemáticas de estudios de nivel 3 IIIConsenso, informes de comités de expertos o opiniones y /o experienciaclínica sin valoración crítica explícita; o en base a la psicología, difusión de lainvestigación o ‘principios básicos’IVNotas:a Homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeñas en la dirección y gradode los resultados entre los estudios individuales que incluye la revisión sistemática.b Estudios de nivel 1:aquellos que utilizan una comparación ciega de la prueba con un estándar de referencia validado(gold standard)en una muestra de pacientes que refleja a la población a quien se aplicaría la prueba.c Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de esta características:población reducida (la muestra no refleja las características de la población a la que se le va aaplicar la prueba)utilizan un estándar de referencia pobre (definido como aquel donde la ‘prueba’ es incluida en la‘referencia’, o aquel en que las ‘pruebas’ afectan a la ‘referencia’)la comparación entre la prueba y la referencia no está cegadaEstudios de casos y controles.d Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las característicasseñaladas anteriormente.Adaptado de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) andthe Centre for Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001)
  • 53. 53Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaCUADRO IV (CONTINUACIÓN). ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DE LASRECOMENDACIONESTipo de Estudio PuntuaciónEstudios con un nivel de evidencia Ia o Ib A (ED)Estudios con un nivel de evidencia II B (ED)Estudios con un nivel de evidencia III C (ED)Estudios con un nivel de evidencia IV D (ED)Nota:ED = Estudios diagnósticosCUADRO V. ESTUDIOS SOBRE TRATAMIENTO, PREVENCIÓN, ETIOLOGÍA YCOMPLICACIONESCENTRE FOR EVIDENCE BASED MEDICINE, OXFORDTipo de Estudio Grado derecomendaciónNivel deevidenciaRevisión sistemática de ECA, con homogeneidad, o sea queincluya estudios con resultados comparables y en la mismadirección1 aECA individual (con intervalos de confianza estrechos) 1 bEficacia demostrada por la práctica clínica y no por laexperimentación1 cRevisión sistemática de estudios de cohortes, conhomogeneidad, o sea que incluya estudios con resultadoscomparables y en la misma direcciónA2 aEstudio de cohortes individual y ensayos clínicos aleatorios debaja calidad (< 80% de seguimiento)2 bInvestigación de resultados en salud 2 cRevisión sistemática de estudios de casos y controles, conhomogeneidad, o sea que incluya estudios con resultadoscomparables y en la misma dirección3 aEstudios de casos y controles individualesB3 bSerie de casos y estudios de cohortes y casos y controles de bajacalidadC4Nota:*Si tenemos un único estudio con IC amplios o una revisión sistemática con heterogeneidadestadísticamente significativa, se indica añadiendo el signo (-) al nivel de evidencia quecorresponda y la recomendación que se deriva es una D
  • 54. 54Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaCUADRO V (CONTINUACIÓN). ESTUDIOS SOBRE HISTORIA NATURAL Y PRONÓSTICOTipo de Estudio Grado derecomendaciónNivel deevidenciaRevisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad,o sea que incluya estudios con resultados comparables y en lamisma dirección y GPC validadas1 aEstudios de cohortes individuales con > 80% de seguimiento 1 bResultados a partir de la efectividad y no de su eficaciademostrada a través de un estudio de cohortesA1 cRevisión sistemática de estudios de cohorte retrospectiva o degrupos controles no tratados en un ECA, con homogeneidad, o seaque incluya estudios con resultados comparables y en la mismadirección2 aEstudio de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles notratados en un ECA, o GPC no validadas2 bInvestigación de resultados en saludB2 cSerie de casos y estudios de cohortes de pronóstico de pocacalidadC 4Nota:*Si tenemos un único estudio con IC amplios o una revisión sistemática con heterogeneidadestadísticamente significativa, se indica añadiendo el signo (-) al nivel de evidencia quecorresponda y la recomendación que se deriva es una D
  • 55. 55Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaCUADRO V (CONTINUACIÓN). ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICOTipo de Estudio Grado derecomendaciónNivel deevidenciaRevisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 1 (altacalidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios conresultados comparables y en la misma dirección y GPC validadas1 aEstudios de cohortes que validen la calidad de una pruebaespecífica, con unos buenos estándares de referencia(independientes de la prueba) o a partir de algoritmos deestimación del pronóstico o de categorización del diagnóstico1 bPruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultadopositivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que unresultado negativo descarta el diagnósticoA1 cRevisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 2 (medianacalidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios conresultados comparables y en la misma direcciónB 2 aEstudios exploratorios que, a través de p. e. una regresiónlogística, determinan qué factores son significativos , y que seanvalidados con unos buenos estándares de referencia(independientes de la prueba), o a partir de algoritmos deestimación del pronóstico o de categorización del diagnóstico, ode validación de muestras separadas2 bComparación cegada u objetiva de un espectro una cohorte depacientes que podría normalmente ser examinado para undeterminado trastorno, pero el estándar de referencia no se aplicaa todos los pacientes del estudio3 b- Los estándares de referencia no son objetivables, cegados oindependientes.- Las pruebas positivas y negativas son verificadas usandoestándares de referencia diferentes- El estudio compara pacientes con un trastorno determinadoconocido con pacientes diagnosticados de otra condiciónC 4Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada enfisiología, ni en investigación juiciosa ni en los principiosfundamentalesD 5
  • 56. 56Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaCUADRO V (CONTINUACIÓN). ANÁLISIS ECONÓMICO Y ANÁLISIS DE DECISIONESTipo de Estudio Grado derecomendaciónNivel deevidenciaRevisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 (altacalidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios conresultados comparables y en la misma dirección1 aAnálisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas;revisiones sistemáticas de la evidencia; e inclusión de análisis deanálisis de sensibilidad1 bAnálisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos:claramente tan buenas o mejores, pero más baratas, claramentetan malas o peores pero más carasA1 cRevisión sistemática de estudios económicos de nivel 2 (medianacalidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios conresultados comparables y en la misma dirección2 aAnálisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas;revisiones sistemáticas con evidencia limitada; estudiosindividuales; e inclusión de análisis de análisis de sensibilidad2 bInvestigación de resultados en salud 2 cAnálisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un análisisde sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensiblesen las variables importantesB3 bAnálisis que no incluye análisis de la sensibilidad C 4Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada enteorías económicasD 56.2 Anexos ClínicosCLASIFICACIÓN O ESCALAS DE LA ENFERMEDADCUADRO VI. GRAVEDAD DE LA EPOCNivel de gravedad VEF1 postbroncodilatador (%)Leve > 80%Moderada > 50%, < 80%Grave > 30%, < 50%Muy Grave < 30% o con datos de insuficiencia respiratoria crónica**Hipoxemia con o sin hipercapnia.CUADRO VII. GRADO DE DISNEA RELACIONADA CON LA ACTIVIDAD FÍSICAGrado Grado de disnea relacionada a la actividad física1 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso2 Disnea al caminar de prisa o al subir una pendiente poco pronunciada3 Incapacidad para mantener el paso de otra persona de la misma edad,caminando en llano, debido a la disnea, o tener que descansar al caminar enllano al propio paso4 Tener que parar a descansar por falta de aire al caminar unos 100 m. O a lospocos minutos de caminar en llano5 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades comovestirse o desvestirse
  • 57. 57DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónica6.3MedicamentosFármacoMecanismodeacciónInhalacióngSol.Paranebulizarmg/mlViaOralParenteralInteraccionesfarmacologicasEfectosadversosFenoterol100-2001-0.1-0.5Salbutamol(albuterol)100-20055mg-Terbutalina400-500(0.25mg/dosisenvaseconinhaladorpara200dosis)2.5-5mg0.2-0.25(0.25mg/ml,3ampolletas)Formoterol4.5-12---SalmeterolSeunenalosreceptores2-adrenérgicos,estosreceptoresqueestánenlasuperficiedelacéluladelmúsculolisodelavíaaérea,esunaG-proteínaacopladaalreceptor,queincrementalaAdenosinMonoFosfatocíclico(AMPc).Existenfármacosdeliberaciónlenta,yesdebidaaqueseunealípidosdelamembranaylosreceptores.25-50---Utilizarloconprecauciónenhipertiroideos,diabéticosoenfermosconcetoacidosis.EnfermosancianosodebilitadosdebentratarsecondosismásbajasquelosadultosTaquifilaxia,broncoconstricciónparadójicaporactivacióndeKinasaASeabsorbepoco,resequedaddemucosas,fibrilaciónauricular,Náusea,taquicardia,temblores,nerviosismo,intranquilidadypalpitaciones,insomnioraramenteconstipaciónyretenciónurinariaBromurodeIpratropio20-40(0.286mg/gEnvase15ml)(0.25mg/mlFrascoámpulacon20ml).--BromurodeOxitropium100---TiatropiumBloqueanlosefectosdelaacetilcolinaenlosreceptoresM3.LosquesondeaccióncortaactúananiveldereceptoresM2ymodificanlatransmisióndelauniónpreganglionar.LosquesondeacciónprolongadacomoelTiotropium,actúasobrelosreceptoresM1yM3endondesedisocialentamenteyenlosM2loshacerápidamente1ysuduraciónesde24hrs.18---Conantimuscarínicosaumentanlosefectosadversos.Debeusarseconprecauciónenpacientesconglaucoma,hipertrofiaprostáticayobstruccióndelcuellovesicalSeabsorbepocoresequedaddemucosas,fibrilaciónauricular,raramenteconstipaciónyretenciónurinariaTeofilinaControversiaenrelaciónalosefectossobreelmusculolisobronquial.Puedeactuarcomouninhibidornoselectivodelafosfodiesterasa,conbastantesefectosnobroncodilatadores,comoincrementodelafuerzadiafragmática,elmovimientomucociliarbronquialytambiénaumentaelGastocardiácoReducirladosiscuandoseempleenmacrólidosofluoroquinolonas.LosBarbitúricos,lafenitoínaylarifampicinadecrecenlasconcentracionesdeteofilina.Lavacunadelvirusdeinfluenza,anticonceptivoshormonalesyeritromicinaelevanlosnivelessanguíneosdelateofilina.Efectoparadójicodebroncoespasmoconbloqueadores.Náusea,vómito,diarrea,irritabilidad,insomnio,cefalea,convulsiones,arritmia,taquicardia,hipotensión.EsteroidesBeclometasona50-500---BudesonidePorvíainhaladatienenalgúnefectosobrelascélulasinflamatorias100,200,4000.125,0.250--NoseconocenalasdosishabitualesOsteoporosis,miopatíaesteroidea,conelusoalargoplazodeesteroidessistémicossehareportadoulceraduodenalen20%,diabetesmellitasen10%ehipertensiónarterialsistémica.
  • 58. 58DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónicaFluticasona50-500---Prednisona--5-60mg-MetilprednisolonapresentesenlaEPOC,aunqueloseosinófilosnomuestransensibilidadaestosmedicamentosylaadministraciónadosiselevadasnoreducenelnúmerodecélulasinflamatoriasolosnivelesdecitoquínas.---CandidiasisbucofaríngeaysíntomasirritativosAmoxicilinaImpidelasíntesisdelaparedbacterianaalinhibirlatranspeptidasa500mgx3,durante7a10díasElcloramfenicol,eritromicina,sulfonamidasytetraciclinas,interfierenconsuefectobactericida.Disminuyeelefectodelosanticonceptivoshormonales.Conprobenecidaumentalaconcentraciónplasmáticadeamoxicilina.Náusea,vómito,diarrea,candidiasisoral,reaccionesalérgicas,neutropenia,nefritisintersticial,colitispeudomembranosaDoxiciclinaInhibelasíntesisdeproteínaenbacteriassusceptibles200mgelprimerdia,posteriormente100mgcada24hrdurante7a10díasInterfiereenelefectodelosanticonceptivoshormonalesydeheparina.Conanticonvulsivantesdisminuyenlaconcentraciónplasmáticadedoxiciclina.Antiácidosysustanciasquecontengancalcio,hierroomagnesio,disminuyensuabsorciónintestinal.Anorexia,náusea,vómito,diarrea,prurito,fotosensibilidad,colitis,reaccionesalérgicas.Enniñospigmentacióndelosdientes,defectosdelesmalteyretrasodelcrecimientoóseo.TMP/SMXInterfiereconlasíntesisbacterianadelácidotetrahidrofólicoydeácidosnucleicos160/800mgcada12hrdurante7a10díasCondiuréticostiacídicosydeasa,aumentalanefrotoxicidadErupcióncutánea,náusea,vómito,fotosensibilidad,leucopenia,trombocitopenea,anemiaaplástica,hepatitis,cristaluria,hematuriaCefuroximaaxetilBactericidaporinhibirlasíntesisdelaparedcelular,enbacteriassusceptibles250a500mgcada12hrdurante7a10díasConfurosemidayaminoglucósidosaumentaelriesgodelesiónrenal.SeincrementasuconcentraciónplasmáticaconprobenecidAnorexia,náusea,vómito,diarrea,colitispseudomembranosa,dolorenelsitiodelainyecciónintramuscular,erupcióncutáneasíndromedeStevensJohnson,disfunciónrenalAmoxicilina/ClavulanatoImpidelasíntesisdelaparedbacterianaalinhibirlatranspeptidación500mgcada8hrdurante7a10díasElcloramfenicol,eritromicina,sulfonamidasytetraciclinas,interfierenconsuefectobactericida.Disminuyeelefectodelosanticonceptivoshormonales.ConprobenecidaumentalaconcentraciónplasmáticadeamoxicilinaNáusea,vómito,diarrea,candidiasisoral,reaccionesalérgicas,neutropenia,nefritisintersticial,colitispseudomembranosaClaritromicina*500mgcada12hrdurante7a10diasAzitromicina*Inhibelasíntesisdeproteínasdebacteriassensibles,alunirsealasubunidadribosomal50S500mgelprimerdíaposteriormente250mgcada24hrdurante4díasIncrementalosefectosdeastemizol,terfenadina,carbamacepina,cisaprida,digoxina,ergotamina,teofilina,zidovudinaytriazolamNáusea,vómito,dispepsia,dolorabdominal,diarrea,urticaria,cefaleaLevofloxacinaAcciónbactericidaporinhibicióndelaDNA-girasabacteriana.Presentanefectopost-antibióticoentre1-6horas500mgaldiadurante7a10díasFrecuente(3-13%)náusea,vómitos,diarreaydolorabdominal.Infrecuentesperoimportantesconvulsionesyreaccionespsicóticas(másfrecuentessitrastornopreviodelSNC:epilepsia,hipoxemiacerebral)artropatíaentratamientosprolongados.Raramentereaccionesdefotosensibilidad
  • 59. 59DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónicaCUADROIX.FÁRMACOSUTILIZADOSENLAEPOCESTABLEFármacoInhalaciónµgNebulizaciónmg/mlVíaOralDuración(Horas)Broncodilatadoresß2-agonistasdecortaduraciónSalbutamol(albuterol)100-2005-4-6Terbutalina400-500--4-6Broncodilatadoresß2-agonistasdelargaduraciónFormoterol4.5-12--12Salmeterol25-50--12BroncodilatadoresAnticolinérgicosdecortaduraciónBromurodeIpratropio20-40--6-8BroncodilatadoresAnticolinérgicosdelargaduraciónTiatropium18--24GlucocorticoidesinhaladosBeclometasona50-500---Budesonida100,200,400125,250--Fluticasona50-500---GlucocorticoidessistémicosPrednisona5-60mgFuente:GOLD2006CUADROX.ANTIBIÓTICOSPARALASEXACERBACIONESDELAEPOC
  • 60. 60DiagnósticoyTratamientodelaEnfermedadPulmonarObstructivaCrónicaCONDICIÓNANTIBIÓTICODOSISAmoxicilina500mgx3,durante7a10díasDoxiciclina200mgelprimerdia,posteriormente100mgcada24hrdurante7a10días1.Noharecibidoantibióticosenlaúltimas6semanasMenosde4exacerbacionesalañoTMP/SMX160/800mgcada12hrdurante7a10díasCefuroximaaxetil250a500mgcada12hrdurante7a10díasAmoxicilina/Clavulanato500mgcada8hrdurante7a10díasClaritromicina*500mgcada12hrdurante7a10dias2.Usodeantibióticosenlasúltimas6semanasMásde4exacerbacionesalAñoFallaaltratamiento1Azitromicina*500mgelprimerdíaposteriormente250mgcada24hrdurante4díasLevofloxacina500mgaldiadurante7a10díasMoxifloxacina400mgaldiadurante7a10días3.ExacerbaciónGraveEPOCgraveomuygraveFallaaltratamiento2Gatifloxacina400mgaldiadurante7a10días*Encasodealergiaabetalactámicos.**Fallaaltratamiento.Deterioroclínicodespuésde72hrdeiniciadoelantibiótico,onomejoríadespuésde7a10diasdetratamientoconantibióticoNota:ElusodeCiprofloxacinacomotratamientodeprimeralineaenlasexacerbacionesnoserecomienda,porsucoberturaparaSt.Pneumoniaesubóptima
  • 61. 61Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica7. Bibliografía1. ATS-ERS. Standars for diagnosis and management of patients with COPD. 2004.2. Based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]3. Cox, B. D. Blood pressure and respiratory function 1987. In: The health and lifestyle survey.Preliminary report of a nationwide survey of the physical and mental health, attitudes andlifestyle of a random sample of 9003 British adults. Health Promotion Research Trust, 17-33.London.4. Damiani M. Dixon J. Managing the pressure. Emergency hospital admissions in London 1997 -2001.2002. London. Kings Fund.Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.5. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach toteaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-24256. Global Strategy for thw diagnosis, management, and prevention of chronic obstructivepulmonary disease. 2007.7. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte dela práctica clínica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.8. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users Guides to the MedicalLiterature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-20979. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence10. Jiménez Ruiz CA, Fernando Masa J, Sobradillo V, Gabriel R, Miravitlles M, Fernández Fau L,Villasante C, Viejo JL. Prevalence of and attitudes towards smoking in a population over 40years of age. Arch Bronconeumol 2000 May;36(5):241-24411. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc)1995;105:740-74312. Miravitles M, Murio C, Guerrero T, Gisbert R, DAFNE study group. Pharmacoeconomicevaluation of acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD. Chest 2002; 121:1449-1455.13. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Management of chronic obstructivepulmonary disease in adults in primary and secondary care. February 2004.14. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. National clinical guideline onmanegement of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care.Thorax 2004; 59: 1-232
  • 62. 62Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica15. O´Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernández P, Marciniuk DD, Balter M, Ford G, et al.Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructivepumonary disease. Can Resp J 2007; 14: 5B – 32B.16. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine:what is it and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72.17. SEPAR, ALAT-ULASTER Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC..Mayo 2007. www.separ.es
  • 63. 63Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica8. AgradecimientosEl grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible laelaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los profesionales desalud, la organización de las reuniones y talleres, la integración del grupo de trabajo, larealización del protocolo de búsqueda y la concepción del documento, así como su solidaridadinstitucional.Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSSNOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓNDr. Ricardo Aviles Hernández Jefe de Prestaciones Médicas , IMSSDelegación Norte, México, D,F.Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera DirectorHG CMNR / UMAE,Delegación Norte,IMSS, México, D,F.Secretaria de Salud /SSDr.José Rogelio Pérez Padilla DirectorInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias INER,Secretaria de Salud México, D,F.Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSSSrita. Laura Fraire Hernández SecretariaDivisión de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAESrita. Alma Delia García Vidal SecretariaDivisión de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAESr. Carlos Hernández Bautista MensajeríaDivisión de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAELic. Cecilia Esquivel González EdiciónDivisión de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)Lic. Uri Iván Chaparro Sánchez EdiciónDivisión de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE(Comisionado UMAE HO CMN Siglo. XXI)
  • 64. 64Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica9. Comité AcadémicoCoordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAEDivisión de Excelencia ClínicaInstituto Mexicano del Seguro Social/ IMSSDr. Alfonso A. Cerón Hernández Coordinador de Unidades Médicas de Alta EspecialidadDr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de DivisiónDra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica ClínicaDra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos ClínicosDra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas ClínicosDr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Jefe de ÁreaDra. María Luisa Peralta PedreroDr. Antonio Barrera CruzDra. Aidé María Sandoval MexDra. Virginia Rosario Cortés CasimiroDra. Agustina Consuelo Medécigo MiceteDra. Yuribia Karina Millán GámezDr. Carlos Martínez MurilloCoordinadores de Programas MédicosDra. Sonia P. de Santillana HernándezDra. María del Rocío Rábago RodríguezDra. María Antonia Basavilvazo RodríguezComisionadas a la División de Excelencia ClínicaLic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de EnfermeríaLic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
  • 65. 65Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica10. DirectorioDIRECTORIO SECTORIAL YDIRECTORIO INSTITUCIONALSecretaría de SaludDr. José Ángel Córdova VillalobosSecretario de SaludInstituto Mexicano del SeguroSocial / IMSSMtro. Daniel Karam ToumehDirector GeneralInstituto de Seguridad y ServiciosSociales para los Trabajadores delEstado / ISSSTELic. Miguel Ángel Yunes LinaresDirector GeneralSistema Nacional para el DesarrolloIntegral de la Familia / DIFLic. María Cecilia Landerreche Gómez MorinTitular del organismo SNDIFPetróleos Mexicanos / PEMEXDr. Jesús Federico Reyes Heroles González GarzaDirector GeneralSecretaría de MarinaAlmirante Mariano Francisco Saynez MendozaSecretario de MarinaSecretaría de la Defensa NacionalGeneral Guillermo Galván GalvánSecretario de la Defensa NacionalConsejo de Salubridad GeneralDr. Enrique Ruelas BarajasSecretario del Consejo de Salubridad GeneralInstituto Mexicano del Seguro SocialDr. Santiago Echevarría ZunoDirector de Prestaciones MédicasDr. Francisco Javier Méndez BuenoTitular de la Unidad de AtenciónMédicaDr. Alfonso Alberto Cerón HernándezCoordinador de Unidades Médicasde Alta EspecialidadDra. Leticia Aguilar SánchezCoordinadora de Áreas Médicas
  • 66. 66Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica11. Comité Nacional Guías de Práctica ClínicaDra. Maki Esther Ortiz DomínguezSubsecretaria de Innovación y CalidadPresidentaDr. Mauricio Hernández ÁvilaSubsecretario de Prevención y Promoción de la SaludTitularDr. Julio Sotelo MoralesTitular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta EspecialidadTitularMtro. Salomón Chertorivski WoldenbergComisionado Nacional de Protección Social en SaludTitularDr. Jorge Manuel Sánchez GonzálezSecretario Técnico del Consejo Nacional de SaludTitularDr. Octavio Amancio ChassinRepresentante del Consejo de Salubridad GeneralTitularGral. De Brig. M.C. Efrén Alberto Pichardo ReyesDirector General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa NacionalTitularContra Almirante SSN MC Miguel Ángel López CamposDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de MéxicoTitularDr. Santiago Echevarría ZunoDirector de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro SocialTitularDr. Carlos Tena TamayoDirector General Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstadoTitularDr. Víctor Manuel Vázquez ZárateSubdirector de Servicios de Salud de Petróleos MexicanosTitularLic. Ma. Cecilia Amerena SernaDirectora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para elDesarrollo Integral de la FamiliaTitularDr. Germán Enrique Fajardo DolciComisionado Nacional de Arbitraje MédicoTitularDr. Jorge E. Valdez GarcìaDirector General de Calidad y Educación en SaludTitularDr. Francisco Garrido LatorreDirector General de Evaluación del DesempeñoTitularDra. Gabriela Villarreal LevyDirectora General de Información en SaludTitularM. en A. María Luisa González RétizDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en SaludTitular y suplente delpresidenteDr. Franklin Libenson ViolanteSecretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de MéxicoTitular 2008-2009Dr. Luis Felipe Graham ZapataSecretario de Salud del Estado de TabascoTitular 2008-2009Dr. Juan Guillermo Mansur ArzolaSecretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de TamaulipasTitular 2008-2009Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez GuerreroPresidente de la Academia Nacional de MedicinaTitularDr. Jorge Elías DibPresidente de la Academia Mexicana de CirugíaTitularAct. Cuauhtémoc Valdés OlmedoPresidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.Asesor PermanenteDr. Juan Víctor Manuel Lara VélezPresidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, ACAsesor PermanenteMtro. Rubén Hernández CentenoPresidente de la Asociación Mexicana de HospitalesAsesor PermanenteDr. Roberto Simon SaumaPresidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.Asesor PermanenteDr. Luis Miguel Vidal PinedaPresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud, A.C.Asesor PermanenteDr. Esteban Hernández San RománDirector de Evaluación de Tecnologías en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en SaludSecretario Técnico