1. 食勉②
-随意運動の理解と
脳血管障害の診察-
大石歯科医院（千葉県）大石善也

2. 嚥下のメカニズム
ノドの構造は前に気管、後ろにチューブ状 いつもは気管のフタが開い
ており
の食道があり、気管のフタがあります いつでも呼吸ができるように
なっている
そして、唾液や食物を食べるときには つまり呼吸と飲食物のルートが
ノドで交差

3. 誤嚥
・ 誤嚥とは、誤って飲食物が気管に入ることで、そのために
肺炎
になることを誤嚥性肺炎とよぶ
＜複雑な要因が重なる＞
① 環境 ：覚醒・体位・動作・食事介助・薬剤・口腔
乾燥・認知
② 咀嚼・嚥下：口唇閉鎖・咀嚼・舌圧・舌、頬の巧妙性・
咽頭残留・

4. 口腔機能体験（開口・舌の不動）の唾液嚥下

5. なぜ高齢者には調理工夫が必要？
嚥下
細かくきざまな
い
一口大
適切な食材の選択
嚥下 口腔・嚥下 嚥下
トロミをつける つなぎを入れる 油脂を加える
ﾎﾟﾀｰｼﾞｭ 肉団子 ポテトサラダ
ｶﾚｰ・ｼﾁｭｰ ハンバーグ ねぎトロ
あんかけ料理 和え物 スイートポテト
咀嚼 咀嚼 口腔機能
加熱 切り方 適度な水分
煮物 蛇腹切り オムレツ
和え物 隠し包丁 フレンチトースト
繊維を断つ切り方

6. 咀嚼
口腔機能 食塊
嚥下

7. どうしてもけんちん汁が食べたい！
80歳男性: 残存歯あり 既往歴なし
肺炎（－）ペースト介助・水で少しむせる
あなたならどうしますか？
介護高齢者2509人の日常生活における意識実態調
査

8. 脳血管障害と加齢（認知症）との関
係
食形態低下 PEG検討
嚥下評価
1回目脳卒中 ２回目脳卒中
ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病
神経筋疾患
が加わる
廃用 口や栄養の 咀嚼・嚥下 重症化 経口摂
取
生活習慣 関連筋の廃用 合併症 の低
下
認知 初期 中期 重度
末期 PEG検討
ＡＤ 短期記銘力低下 介護の山場 失禁・歩行障害 寝たきり 嚥下障害
多臓器不全

9. 脳血管障害
錐体路系疾患
随意運動(自分の意志によって行われる
運動)を支配する神経の主要経路
大脳皮質の運動野に始まり、延髄を通
るときに大部分の神経線維が交差して
錐体とよぶ高まりをつくり、反対側の
脊髄に入り全身に伝えられる

10. 運動麻痺：片麻痺な 半側空間失認（左）
ど
失行
中枢性
弛緩性⇒ 失語
痙性麻痺
失認
巧緻運動の障害

11. 高次脳機能
• 局在性が明確な脳機能
（右利きの99％、左利きの70-80％が左が優位半球）
優位半球：言語・計算・概念
劣位半球：図形・空間・音楽
• 失語：運動性・感覚性・全・交差失語
• 失認：視覚性・身体・半側空間失認
• 失行：肢節運動・観念運動性・開眼・拮抗性
失行
着衣・構成失行

12. 背景疾患の軌道予測
と
嚥下機能の推移
42
43
① 脳血管障害後遺症のように発症（イベント）から、
その状態が固定しており、新たな血管イベントの再
発により機能低下するタイプ
② 神経難病など変性疾患により、疾患の進行に伴っ
て嚥下障害が生じてくるタイプ （PDの短期変動に
も注意）
③ ADように徐々に機能低下するが、末期に嚥下機能
が急速に減弱するタイプ

15. 嚥下のコントロールと反射の異常
● 要介護者では無症候性脳梗塞を高率に認め、その多くが基底核のラクナ梗塞である。
基底核に梗塞を生じると、ドパミン代謝が障害されサブスタンスＰの産生量が低下
迷走神経や舌咽神経のサブスタンスＰが低下し、嚥下反射と咳反射が低下する。

16. 薬剤の関係
＜嚥下に関与する薬剤＞
• ｱﾏﾝﾀｼﾞﾝ（ｼﾝﾒﾄﾘﾙ） ：大脳基底核でのドパミン合成促進にてｻﾌﾞｽﾀ
ﾝｽP
が増加し、嚥下反射が改善
• ｲﾐﾀﾞﾌﾟﾘﾙ（ﾀﾅﾄﾘﾙ） ： ACE阻害剤（降圧剤）はｻﾌﾞｽﾀﾝｽPの分解を
抑制
し 嚥下反射を改善
• ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ（ﾌﾟﾚﾀｰﾙ）：脳梗塞（心原性脳塞栓症を除く）の抗血小板
薬
肺炎の累積発症率を長期に抑制
＜口腔ケアの効果＞
・ 嚥下反射（潜時）が口腔ケア開始前に比べて改善、サブスタンスP
濃度
にも有意な上昇
＜ドパミン抑制作用＞

17. 身体診察： ① ADL初回
• 視診： 座位体幹失調・歩行ﾊﾞﾗﾝｽ・ﾊﾟｰｷﾝｿﾝﾆｽﾞﾑ
• 握手： ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ（指示の入り）や麻痺、そして握
力
（栄養・筋力）を確認（信頼感・協力度
もわかる）
• 麻痺： グー・チョキ・パーを指示し、グー・パー
可能なら
手でスプーンを握れる。チョキ可能なら
箸や
ボタン着脱などの動作も可能

18. 身体診察： ② ADLその他
• 鼻指鼻ﾃｽﾄ ：小脳疾患の場合、指を鼻（耳）を往復させて
運動
調節機能を確認
• バレー徴候 ：軽度でも陽性なら片麻痺があり平衡障害疑
い
※ バレー徴候：一側性の軽い麻痺を診る検査で、両腕
の手のひらを
上にして前方に水平に挙上し、
閉眼して20-30秒
そのままにすると麻痺側の上
肢は回内してだんだん
下に落ちる
• 座位困難 :両側麻痺が多く嚥下や神経因性膀胱の合併を
疑う

19. 身体診察： 栄養
• 体重変化 ： 体重が1番大切
減少率（－２kg／月、－３kg／3か月、
－５kg／6か月）
• ＢＭＩ ［ｋｇ/ｍ２］： 体重 ｋｇ /身長 ｍ２（標
準 BMI:22）
• 血液検査 ：アルブミン（2.8μ/dl↓)
総リンパ球数（1200＞800
＞）
• 脱水： 水分量の聞き取りや皮膚の乾燥度や脇下の
湿度

20. 身体診察： 呼吸
• SP02計測
• 体温測定： 平均値（5-10回）を必ず計測
• 頸部聴診： 咽頭残留の確認
＜意思疎通あり＞
良 ：咳・唾液嚥下にてクリア
不良：自覚なし⇒咽頭麻痺疑い
＜意思疎通なし＞
不良：常に残留あり⇒誤嚥・麻痺の疑い
• 胸部聴診（同時に上腕の筋肉・脂肪触診）
⇒エアーの入りと複雑音の聴取