Aneurisma cerebral

5,068 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
5,068
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
50
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Aneurisma cerebral

  1. 1. Aneurisma cerebralUn aneurisma cerebral o aneurisma del cerebro es una enfermedad cerebrovascular en la cual una"debilidad" en la pared de una arteriao vena ocasiona una dilatación o "abalonamiento" de un segmentolocalizado en la pared del vaso sanguíneo.La palabra aneurisma procede de la palabra en latín aneurysma, la cual significa dilatación. Contenido [ocultar]1 Aneurismas2 Clasificación o 2.1 Clasificación por morfología  2.1.1 Aneurismas saculares  2.1.2 Aneurismas fusiformes  2.1.3 Aneurismas disecantes o 2.2 Clasificación por tamaño o 2.3 Clasificación por localización o 2.4 Clasificación por etiología3 Variaciones en el polígono de Willis4 Anastomosis persistentes entre la arteria carótida y la arteria basilar o 4.1 Enfermedad de Moyamoya o 4.2 Aneurisma neoplástico5 Síntomas6 Diagnóstico o 6.1 Angiografía  6.1.1 Angiografia por Resonancia Magnética  6.1.2 Líquido Cefalorraquídeo7 Tratamiento8 Pronóstico9 Referencias10 Enlaces externos[editar]Aneurismas
  2. 2. Los aneurismas intracraneales son dilataciones localizadas en la pared arterial. Aun cuando lascatástrofes cerebro-vasculares se han reconocido desde la antigüedad, el reconocimiento de losaneurismas como una causa principal de esos eventos es relativamente reciente en la historia dela medicina.La primera descripción de esta patología se llevó a cabo en 1765 y se atribuye a Francisci Biumi, unmédico milanés quien reportó un caso en el cual se identificó en la autopsia un aneurisma intracranealroto. La primera descripción clínica de la ruptura de un aneurisma fue porBlackwell, en 1813, en unamujer de 20 años de edad en quien la autopsia reveló un aneurisma de la bifurcación de la arteriabasilar. En la segunda mitad del siglo XlX e inicios del siglo XX, la descripción clínica detallada se tornómás frecuente, incluyendo contribuciones notables por Gull, Bartholow, Beadles, y Fearnsides.Se adquiere un mayor conocimiento de este tema recién a partir de las publicaciones de Sir CharlesSymonds, quien estableció a lahemorragia subaracnoidea (HSA) como una entidad clínica distinta y muyimportante. Después de la introducción por Egas Moniz, en 1927 de la angiografía la confirmaciónexacta de la sospecha clínica de un aneurisma roto se convirtió en una realidad. La primera cirugíaelectiva para un aneurisma sacular intracraneal fue realizada en 1933 por Dott. Utilizó un fragmento demúsculo para envolver un aneurisma que se rompió trans-operatoriamente, logrando detener con éxitoel sangrado y resultando en un buen resultado clínico. Walter Dandy estableció el principio quirúrgico dela obliteración directa del cuello del aneurisma como el tratamiento ideal para combatir esta patologíacuando colocó un clip de plata a través del cuello de un aneurisma de la arteria carótida interna en elorigen de la arteria comunicante posterior el 23 de marzo del año 1937.[editar]ClasificaciónLa clasificación de los aneurismas intracraneales puede ser basada en morfología, tamaño, localizacióny etiología.[editar]Clasificación por morfologíaLos aneurismas intracraneales son divididos en tres tipos básicos: 1. Sacular, 2. Fusiforme y 3. Disecante.[editar]Aneurismas sacularesLos aneurismas saculares son abultamientos con forma de cereza de la pared arterial. La mayoría seoriginan en bifurcaciones arteriales y constituyen del 66 % al 98 % de todos los aneurismasintracraneales. La gran mayoría de los aneurismas están localizados en la circulación anterior y sólo el
  3. 3. 15 % están localizados en la circulación posterior. La mayoría de los aneurismas saculares no seconsideran congénitos, sino que se desarrollan durante la vida. Los aneurismas cerebrales son pocofrecuentes en niños y casi nunca ocurren en neonatos. Si un neonato o niño pequeño sufre unahemorragia aneurismática, usualmente se trata de una enfermedad de los tejidos conectivos comocausa subyacente.La hipertensión arterial, tabaquismo y el alcoholismo contribuyen al engrosamiento de la capa íntima enla pared arterial, en los sitios de ramificación proximal y distal. Esta es la etapa más temprana de laformación de los aneurismas. Dentro de estos cojinetes, la capa íntima no es elástica, por lo queocasiona una tensión elevada sobre las porciones mas elásticas de la pared del vaso. Anormalidades enlas proteínas de la matriz extracelular contribuyen adicionalmente a la formación del aneurisma. Lateoría popular de un defecto congénito en la túnica media de la capa muscular es como un punto débil através del cual la capa interna de la pared arterial protruira, genera dudas debido a varias observacionescontradictorias. Hendiduras en la capa muscular están igualmente presentes en pacientes con y sinaneurismas. Si un aneurisma se ha formado, el defecto en la pared muscular no está localizado en elcuello, sino en la pared del saco aneurismático.La teoría patogénica más probable es que los aneurismas son adquiridos debido a cargas de tensiónhemodinámica sobre las bifurcaciones arteriales que no tienen soporte. Este señalamiento, esrespaldado por la observación clínica de que muchos pacientes con aneurismas de ACoA tienenausente o hipoplasico el segmento A1 y por lo tanto tienen una carga hemodinámica elevada en elcomplejo de ACoA.[editar]Aneurismas fusiformesLos aneurismas fusiformes son segmentos arteriales alongados, dilatados y tortuosos. El términodolicoectasia describe un vaso gigante ectásico de este tipo de aneurismas. Los aneurismas fusiformesestán caracterizados por la ausencia de un cuello definido, afectación circunferencial de la arteriaprincipal y un trayecto largo. El aneurisma puede estar parcialmente trombosado, es decir, coagulado otapado.[editar]Aneurismas disecantesLa disección arterial espontánea está bien identificada en la porción cervical de la arteria carótida y en laporción extracraneal de la arteria vertebral como una causa de accidente cerebro-vascular isquémico enadultos jóvenes. Cuando la disección se presenta en los segmentos intracraneales con mayorfrecuencia se manifiesta como HSA. Sasaki y asociados identificaron aneurismas disecantes en el 4.5 %de las personas que fallecieron por HSA. Los aneurismas disecantes ocurren con mayor frecuencia enel sistema vertebro-basilar y son más frecuentes en hombres que en mujeres.
  4. 4. Los aneurismas disecantes en la porción extracraneal con mayor frecuencia son traumáticos. Sinembargo, pueden ser también causados por displasia fibromuscular, ateroesclerosis, infección, artritistrastornos hereditarios de los tejidos conectivos u maniobras quiroprácticas, o pueden ocurrirespontáneamente. Los aneurismas disecantes son aneurismas falsos consistentes en una luz falsa en elinterior de la pared arterial lesionada.La modalidad de elección diagnóstica es la resonancia magnética, debido a que el hematoma intramuralpuede ser identificado directamente. La angiografía puede demostrar dilatación del lumen seguido porun adelgazamiento del vaso (signo de acintamiento). La principal preocupación de una disecciónextracraneal es el embolismo o la oclusión del vaso. La ruptura de un aneurismas disecanteextracraneal es poco frecuente. El estándar terapéutico es la anticoagulación, y usualmente estoconduce a una buena evolución. El tratamiento quirúrgico o endovascular está reservado para aquellospacientes que no responden a la terapia médica y para aquellos con lesiones en expansión.La terapia endovascular con stents para remodelar la luz en pacientes con HSA debido a ruptura de unaneurisma disecante intracraneal probablemente será el tratamiento en el futuro.[editar]Clasificación por tamañoLos aneurismas son también clasificados por tamaño Aneurisma muy pequeño: menor a 3 milímetros Aneurisma pequeño: menor de 11 milímetros Aneurisma grande: 11 a 25 milímetros Aneurisma gigante: mayor de 25 milímetros[editar]Clasificación por localizaciónLa localización más frecuente de los aneurismas cerebrales es en las arterias de la base del cerebro,conocido como "círculo polígono de Willis". El 85 % de los aneurismas cerebrales se desarrollan en laporción anterior del polígono de Willis y afectan la arteria carótida interna y sus ramas intracraneales. Lalocalización más frecuente incluye el complejo de la arteria comunicante anterior (39-35 %), el origen dela arteria comunicante posterior a partir de la arteria carótida interna (39-35 %), la bifurcación de laarteria cerebral media (20 %), la bifurcación de la arteria basilar y el resto de las arterias de lacirculación posterior (5 %). Pueden ser solitarios (70 % a 75 %) o lesiones vasculares múltiples (25 % a30 %), usualmente localizados en el polígono de Willis[editar]Clasificación por etiologíaLa mayoría de los aneurismas intracraneales son verdaderos aneurismas que contienen todas las capaso componentes de la pared vascular normal. En contraste, en los aneurismas falsos o pseudo-
  5. 5. aneurismas la luz del vaso no crece, aun cuando el diámetro externo del segmento anormal puede estarincrementado. Estos aneurismas son poco frecuentes dentro del cráneo.Algunos factores externos como el tabaquismo, el consumo intenso de alcohol, y el uso deanticoagulantes y anticonceptivos parecen estar relacionados con la formación de este tipo deaneurismas.La causa más frecuente para el desarrollo de un aneurisma son lesiones vasculares inducidashemodinámicamente, ateroesclerosis, vasculopatia subyacente y estados de alto flujo. Causas menoscomunes son trauma, infección, abuso de drogas y neoplasias.Los aneurismas intracraneales no cae precisamente en la categoría de verdaderas malformacionesvasculares; usualmente son adquiridos. La mayoría de los aneurismas cerebrales resultan de unaanormalidad (debilidad ) innata en la pared de la arteria. Los aneurismas cerebrales son también másfrecuentes en personas con ciertas anomalías genéticas, como las enfermedad de la colágena oenfermedad de riñones poliquisticos y en ciertos trastornos circulatorios como las malformacionesarteriovenosas (MAV´s).Otras causas incluyen: Hipertensión arterial, trauma craneal, lesiones penetrantes craneales,infecciones, tumores, ateroesclerosis, y otras enfermedades vasculares, uso de drogas (Ej. cocaína yel tabaquismo). Algunos investigadores especulan que el uso de anticonceptivos orales incrementa elriesgo para el desarrollo de un aneurisma.Los aneurismas que resultan de la infección en la pared de una arteria son llamados aneurismasmicóticos.[editar]Variaciones en el polígono de WillisEn varios estudios se ha relacionado a las anomalías frecuentes en el polígono de Willis y lasvariaciones de la anatomía cerebro-vascular normal con la presencia de aneurismas. Sin embargo, noexiste evidencia estructural de una debilidad inherente en la pared de las arterias asociado con lasvariantes anatómicas del polígono de Willis hipotéticamente normal, y parece ser mas factible que eldesequilibrio en el calibre de los vasos resulte en una mayor tensión hemodinámica en las arteriasrelativamente más grandes que en sus contra-partes, con la resultante formación de aneurismas sobreesta base. Yasargil, encontró que los aneurismas generalmente se presentan en áreas de flujoincrementado, como en el lado de la arteria comunicante anterior que recibe a la arteria cerebral anteriorde mayor calibre, en asociación con circulación tipo fetal en la arteria comunicante posterior; o hacia ellado del tronco de mayor calibre de la arteria cerebral media o en la bifurcación de la arteria basilar. Losaneurismas se han también identificado en las arterias cerebrales medias accesorias y en los puntos de
  6. 6. fenestración o en la duplicación de la arteria cerebral anterior, media, comunicante posterior, vertebral, ybasilar..[editar]Anastomosis persistentes entre la arteria carótida y la arteriabasilarDurante las etapas tempranas del desarrollo cerebral en el embrión, varios canales anastomóticosconectan a la arteria carótida con la arteria basilar. Estos canales incluyen a la arteria trigeminalprimitiva, la arteria ótica, arteria hipoglosal y la arteria inter-segmentaria proatlantal. Estos canalesanastomóticos normalmente muestran regresión con el desarrollo del embrión. Cuando estos canalespersisten pueden ser el sitio propicio para la formación de aneurismas saculares típicos.Se han reportado menos de 20 casos de persistencia de la arteria inter-segmentaria proatlantal. Éstausualmente conecta a la arteria carótida interna en su porción cervical con la porción suboccipital de laarteria vertebral. No se ha reportado la presencia de aneurismas en la arteria inter-segmentaria pro-atlantal, sin embargo, se identificado la presencia de aneurismas en otras arterias en estos casos.La posibilidad de desarrollar un aneurisma es de cuatro veces mayor en la presencia de coartaciónaórtica. La incidencia de aneurismas en pacientes con coartación aórtica es de 2.5 a 10.6 %; 0.4 a 1.0 %de los pacientes con aneurismas intracraneales tienen coartación aórtica. La incidencia de aneurismasmúltiples es de aproximadamente un 30 %. Los pacientes con coartación aórtica están también enriesgo de HSA a partir de aneurismas de las arteria espinales, los cuales pueden originarse debido alflujo incrementado.[editar]Enfermedad de MoyamoyaLa enfermedad de Moyamoya es una enfermedad vascular cerebral caracterizada por la estenosis uoclusión de la arteria carótida interna en la base del cráneo y una red telangiectasica de pequeñosvasos que parecen una “voluta de humo” en la angiografía. Se observa predominantemente enJaponeses, pero se ha reportado en todos los grupos raciales.[editar]Aneurisma neoplásticoUn verdadero aneurisma neoplásico u oncótico ocurre debido a erosión neoplásica y debilitamiento de lapared de una arteria cerebral. Son extremadamente raros y no deben ser confundidos con la másfrecuente asociación de un aneurisma sacular con un tumor intracraneal. Estos aneurismas sedesarrollan debido a émbolos neoplásicos, y la mayoría son debidos a mixomas cardiacos o corio-carcinomas.[editar]Síntomas
  7. 7. La mayoría de los aneurismas no ocasionan síntomas hasta que se rompen; cuando se rompen, seasocian con morbilidad y mortalidad significativa. Los aneurismas pequeños cuando mantienen sutamaño generalmente no ocasionan sintomatología. Sin embargo, los aneurismas grandes y gigantesque continúan creciendo pueden ocasionar compresión del tejido nervioso o pares craneales. Los signosde un aneurismas que no se ha roto incluyen (pero no únicamente): Cefalea Cambios súbitos en la conducta Parálisis de un párpado (Ptosis) Pérdida del equilibrio o la coordinación Pérdida de la visión (amaurosis) Problemas en el pensamiento o en el procesado del pensamiento Trastornos de la memoria de corto plazo Trastornos perceptuales Visión Doble (Diplopía)Las manifestaciones de un aneurisma intracraneal roto son: Alteración súbita del estado de conciencia Confusión Coma Crisis Convulsivas Cefalea súbita intensa Cuello rígido o dolor intenso en el cuello Aletargamiento / somnolencia Fotofobia (sensibilidad a la luz) Hemiplejía Nausea y Vómito Pupilas dilatadas Trastornos en el habla (Afasia) Visión doble o borrosaLos aneurismas gigantes en el seno cavernoso se presentan con dolor retro-ocular ipsilateral y diplopía.Los aneurismas gigantes en el segmento oftálmico de la arteria carótida y en la arteria comunicanteanterior se presentan con disminución en la agudeza visual y afectación variable de los camposvisuales.
  8. 8. Los aneurismas gigantes de la arteria cerebral media se presentan con convulsiones y hemiparesia; ylos aneurismas gigantes vertebro-basilares se presentan con compresión del tallo cerebral y disfunciónde los pares craneales bajos y del cerebelo.Los aneurismas gigantes carecen de una capa muscular y de una lamina elástica en su pared. Sepueden identificar trombos en el interior del aneurisma. Las paredes pueden mostrar cambiosateroescleróticos extensos y evidencia de hemorragia antigua. Las características radiológicas de losaneurismas gigante son distintas. Se identifican calcificaciones en las radiografías simples en un 20 %de los casos, con una línea delgada curva o con apariencia de anillo. La imagen en la TC puede serheterogénea dependiendo de la extensión de trombosis intra-aneurismas. La masa puede serconfundida con un tumor (Ej. Meningioma). En el caso de los aneurismas con un cuello muy ancho, elorigen exacto del aneurisma puede ser difícil de determinar.Escala del Coma de GlasgowLa escala del coma de Glasgow examina el nivel de conciencia a través de la evaluación de la aperturapalpebral, las respuestas motoras y el habla.Escala de Hunt y HessLa escala de Hunt-Hess es utilizada para clasificar la gravedad clínica de una hemorragiasubaracnoidea espontánea.  Grado l: Asintomático, cefalea leve, rigidez de nuca leve  Grado ll: Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, no hay déficit neurológico excepto afectación de par craneal  Grado lll: Confusión, somnolencia, déficit neurológico focal leve  Grado lV: Aletargamiento, hemiparesia moderada a grave  Grado V: Coma, agonía decerebración Escala de la WFNS [1] (Federación Mundial de Sociedades Neuroquirúrgicas) Vasoespasmo [editar]Diagnóstico [editar]Angiografía Artículo principal: Angiografía
  9. 9. La angiografía por medio de cateterismo es el estándar para revelar y delinear lascaracterísticas de un aneurisma intracraneal. Los avances recientes en latecnología, principalmente la angiografia rotacional en 3-D, han incrementado lacapacidad de la angiografia por medio de cateterismo para comprender laanatomía del aneurisma. Esta técnica, se hizo popular hacia finales de la décadade los 90s, en actualidad está disponible en la mayoría de las salasde hemodinamia. Las imágenes se obtienen en 360° y pueden ser rotadas en elespacio 3-dimensional, permitiendo la evaluación del aneurisma con mayorprecisión que con la angiografia bi-dimensional.El papel de la angiografia cerebral diagnostica en los pacientes con HSA notraumática es identificar la presencia de aneurismas, definir la relación delaneurisma con el vaso que le da origen y las ramas penetrantes adyacentes, paradefinir el potencial para la circulación colateral al cerebro, evaluar la presencia devasoespasmo, y, de mayor importancia, si un aneurisma es identificado, ayudar adeterminar cual modalidad de tratamiento brindara mayor seguridad para evitar elre-sangrado.La angiografía cerebral técnicamente adecuada es considerada una pruebaimportante en la evaluación de la HSA no traumática, aunque algunos grupos hanreportado éxito con la Angio-Tomografía como la única prueba diagnostica antesdel tratamiento. Cuando la angiografia se realiza, es necesario visualizar lacirculación intracraneal en su totalidad, incluyendo las arterias comunicantesanterior y posterior, y ambas arterias cerebelosas postero-inferiores. Inyeccionescon compresión contra-lateral, proyecciones oblicuas con vistas submento-vertexjunto con las proyecciones estándar anteroposterior y lateral son parte integral dela evaluación angiografica completa. La angiografía rotacional tri-dimensional confrecuencia ayuda a la comprensión adecuada de la morfología del aneurismapero puede no estar disponible en todas las instituciones.Angiografía por tomografía (Angio-TC) La angio-TC se logra administrandomaterial de contraste endovenoso. Permite visualizar la vasculatura intracranealen 3 dimensiones.[editar]Angiografia por Resonancia MagnéticaEl movimiento macroscópico de los spins en movimiento en la sangre que fluye,junto con la supresión del tejido inmóvil en el fondo, puede ser utilizado paracrear imágenes de la vasculatura cerebral. Las imágenes se pueden ver como
  10. 10. cortes delgados individuales (las imágenes de origen) o pueden ser re-proyectadas en la forma de mapas de flujo o ARMs.Dos técnicas estándar que se emplean para la Angio-resonancia incluyen losestudios de contraste de fase (CF) y las adquisiciones de tiempo de vuelo (TDV).La CF crea imágenes de proyección angiografica utilizando secuencias de pulsobipolares para detectar las desviaciones de fase ocasionadas por la sangre quefluye a través del campo magnético.[editar]Líquido CefalorraquídeoLa obtención de líquido cefalorraquídeo por medio de una punción lumbar permiteel análisis del contenido.[editar]TratamientoExisten dos formas de tratamiento: La cirugía cerebral para colocar un clip en elcuello del aneurisma (esto se logra a través de una craneotomia).Embolización Endovascular En contraste a la cirugía, la embolizaciónendovascular no requiere de cirugía abierta. En su lugar el cirujano empleatecnología de rayos-x en tiempo real, llamada imagen de fluoroscopia, paravisualizar el sistema vascular del paciente y tratar desde el interior de la arteria, elaneurisma. Después de lograr acceso a la circulación arterial por medio de unapunción femoral, radial o carotidea directa empleando la técnica de Seldinger. Seefectúa cateterismo superselectivo para lograr acceso al interior del aneurisma yse colocanCoils de diversos tamaños para excluir el aneurisma de la circulación.Más de 125,000 pacientes se han tratado en el mundo por medio deembolización con coils desprendibles.Embolización utilizando Onyx:Aneurismas de Cuello Ancho:Tratamiento de Aneurismas de Cuello ancho asistido con Balón(remodelación):Tratamiento de Aneurismas de Cuello ancho asistido con Stent:Tratamiento de Aneurismas Gigantes
  11. 11. El paciente con un aneurisma gigante (mayor de 25 mm) puede presentarse conhemorragia subaracnoidea, efecto de masa o con isquemia debido a embolismo apartir de trombos en el interior del aneurisma hacia la circulación arterial distal, opueden incluso ser hallazgos incidentales. Constituyen el 5 % del total de losaneurismas intracraneales. Estos aneurismas son lesiones que ponen en peligrola vida. Se ha reportado una mortalidad de hasta el 85 % en los primeros dosaños después de la ruptura de un aneurisma gigante. Los supervivientesfrecuentemente tienen discapacidad grave. Este tipo de aneurismas constituyenun reto formidable para el equipo de neurocirugía vascular y/o endovascular.Micro-Cirugía:El tratamiento ideal es el clipado del cuello del aneurisma preservando el flujoarterial en la arteria que origino al aneurisma y con exclusión del aneurisma de lacirculación arterial. Este método disminuye el volumen del aneurisma y su efectode masa. Sin embargo, con frecuencia es imposible la oclusión del aneurismadebido al cuello ancho, ramas arteriales originándose del domo del aneurisma,acceso quirúrgico complejo o vulnerabilidad del aneurisma.Terapia Endovascular: Otra forma de tratamiento es por la vía endovascular. Elabordaje endovascular tradicional para el manejo de estos aneurismas es laoclusión de la arteria principal empleando balones desprendibles. Con estatécnica se presentan complicaciones isquémicas hasta en un 5 a 10 % de lospacientes a pesar de contar con una prueba de oclusión con balón bien tolerada.La oclusión del aneurisma con coils ha probado ser superior que el clipado delcuello en términos de supervivencia a un año. Sin embarco la oclusión delaneurisma con coils se logra únicamente entre el 10 al 68 % de los pacientes.utilizando stents cubiertos Willis. Se considera que el paciente que se presentacon efecto de masa compresiva debido a un aneurisma gigante es el candidatoideal para el tratamiento con stents cubiertos. Sin embargo, las complicacionespotenciales deben considerarse cuidadosamente antes de realizar elprocedimiento endovascular.En aquellos pacientes con aneurismas gigantes intracraneales de la arteriacerebral media que no pueden ser clipados por via micro-quirugica o embolizadospor vía endovascular el puenteo del flujo arterial utilizando la técnicade ELANA ha brindado resultados satisfactorios.[editar]Pronóstico
  12. 12. Un aneurisma puede no ocasionar síntomas durante la vida de la persona. Unaneurisma roto, sin embargo, puede ocasionar una hemorragia cerebral, déficitneurológico, vasoespasmo (la principal causa de discapacidad y muerte despuésde la ruptura de un aneurisma), puede ocasionar hidrocefalia, coma o inclusoterminar con la vida de una persona.El pronóstico para el paciente con un aneurisma cerebral roto depende de laextensión y localización del aneurisma, la edad de la persona, el estado generalde salud, el estado neurológico y el tiempo entre la ruptura del aneurisma y laatención médica. Se estima que el 40 % de las personas que se les rompe unaneurisma, no sobreviven las primeras 24 horas; y hasta un 25 % adicionalmueren en los primeros seis meses debido a complicaciones, si no es operado.

×