GuíA Pte Quemado

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GuíA Pte Quemado

  1. 1. CAPITULO UNO Historia del Tratamiento de las Quemaduras Fechas Históricas de Mayor Importancia Antecendentes Históricos en República Dominicana Futuro del Tratamiento Referencias [1-4] Las injurias térmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del fuego. Aún mas, los ríos de lava volcánica o los incendios forestales producidos por rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el hombre. Es fácil deducir, que el tratamiento de las quemaduras se desarrolla a través de las épocas paralelo al avance de la medicina y la tecnología médica. Miles de años antes de nuestra era, los apósitos de material vegetal o animal y los ritos mágicos-religiosos dominaron el acto médico antiguo. El tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicación tópica de diferentes tipos de emplastos, remoción de cuerpos extraños, priotección de las heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas. Papiro de Ebers Tratamiento de las quemaduras: Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya parido un niño varón, caucho y cabellos de cabra. Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus es quemado en el desierto. ¿Existe allí algo de agua? No hay agua.Yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre mis piernas. He venido a extinguir las llamas Las fechas históricas de mayor importancia en el tratamiento de las quemaduras, han seguido a los progresos en el campo específico de la cirugía. Cockshott de Edimburgo y colaboradores, describieron diferentes formas de tratamiento de pacientes quemados. La búsqueda de sustancias para colocar sobre las heridas, atravesó por un proceso empírico de prueba-respuesta, hasta que fueron de uso común la leche de cabra, la leche materna humana, miel de abeja, apósitos de papiro, caucho y grasas animales. El médico egipcio Imhotep utilizó miel de abeja para curar heridas hace unos 5000 años. Las culturas indoeuropeas, la griega, la egipcia y las orientales, cada una en su contexto geográfico e histórico, utilizaron estos productos. El tratamiento de ese entonces, consistió en la aplicación de los elementos mencionados para protección de la herida y la conservación de esta en estado limpio (aséptico). 1
  2. 2. Hipócrates, hacia el año 430 a.C., preconizó en sus escritos médicos los objetivos principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, aún hoy, mantienen vigencia: 1. Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. - Este concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de las especialidades quirúrgicas. 2. Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipócrates ignoró que el pus es un subproducto de la interacción de microorganismos con un huésped vivo (infección), él observó que su presencia es una complicación ominosa en cualquier herida. 3. Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una herida predispone a infecciones y retraso de la cicatrización. 4. Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de extracto de hulla (Betún). Aristóteles, mostró interés en la patogénia de las quemaduras al referirse a una observación sobre la etiología de éstas. Explicó que aquellas quemaduras causadas por metales fundidos, cicatrizaban más rápidamente que por otras causas (termocauterización). En el Siglo I, los romanos recomendaban cirugía reconstructiva para liberar bridas pos quemaduras. Pablo de Egina, en el año 700 d.C., en sus escritos de franca influencia greco-romana, recomendó preparaciones emolientes con ingredientes vegetales y metálicos para tratar las quemaduras. Rhazés y Avicena, quienes representaron los criterios médicos prevalecientes en el mundo árabe en los siglos IX y X, recomendaron la aplicación tópica de sustancias refrigerantes que sin duda tenían propiedades analgésicas. Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describió el controversial fenómeno de toxinas presentes en las quemaduras por pólvora. Según datos consignados y recogidos de algunos escritos, parece ser que las quemaduras ocurrían con mayor frecuencia por el manejo poco hábil de la pólvora que por el ataque del enemigo. En 1596 William Clowes publicó su libro "A Profitable and Necessary Book of Observations". Fue el primer libro dedicado con exclusividad al tratamiento de las quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de casos, describe el tratamiento de las lesiones que consistía esencialmente en el empleo de las pomadas recomendadas por Ambrosio Paré, quien a su vez la había tomado de fuentes de origen greco romanas. Fragmento del libro "A Profitable and Necessary Book of Observations" por William Clowes 2
  3. 3. La cura de cierto hombre quemado por la flama de polvora. Cap.I. En 1607 el médico suizo Fabricius Hildamus de Basel publicó su libro De Combustionibus en que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras. En 1797 se publica el libro An Essay on Burns (Estudio de Quemaduras) escrito por Edward Kentish, en su época fue el libro más popular sobre el tema. En 1799, Earle señaló el empleo de hielo triturado y agua helada para tratar las quemaduras. Earle sostenía que el hielo era buen analgésico y evitaba el edema local. En el siglo XVIII, se insiste en la suplementación dietética a los pacientes a fin de acelerar la convalecencia. En 1832 el Barón Guilleune Dupuytren, cirujano parisino, clasificó las lesiones quemaduras en seis grados de profundidad. En 1833 Syme propone el empleo del algodón seco para cubrir las quemaduras, en ese mismo año, se convierte en director del primer hospital para quemados de la historia. Este hospital, aún hoy, está de pie en la ciudad de Edimburgo El Cirujano militar escocés Sir George Bellingal, también de Edimburgo, describió en ese mismo año de 1833, la evolución clínica natural de las quemaduras. Todavía hoy nos asombramos de la exactitud con que relató estos eventos. En relación a la muerte temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolémico irreversible) afirmaba: «El quemado sucumbe por causas que no podemos explicar.» Cuando la muerte ocurría entre los primeros 10 a 12 días reconoció que éstas tenían «carácter febril.» Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y fallo multiorgánico. Cuando se refirió a la muerte tardía, aquella que sucede entre la tercera y sexta semana 3
  4. 4. posquemadura, Bellingal afirmaba: «...los enfermos perecen en un estado de debilidad, agotados por la pérdida profusa de materia (masa corporal) y por una extensa superficie supurada.» Este fenómeno corresponde a lo que hoy conocemos como respuesta Hipermetabólica al trauma, catabolismo, desnutrición y sepsis. Las purgas y las sangrías fueron procedimientos de uso común en el mundo médico de mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al cervecero de Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas producían aumento de la tasa metabólica en los pacientes. Los hallazgos de Cleghorn llamaron la atención sobre los efectos hipermetabolicos que producen las quemaduras en los pacientes. También proscribieron las purgas y sangrías como parte del tratamiento de las quemaduras. En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solución salina al 9% por Tommasoli en Sicilia para la reanimación hídrica de una quemadura severa. In 1905 se publicó un artículo en el Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia del uso de soluciones salinas durante la reanimación del paciente quemado y del debridamiento e injerto temprano. Este mismo año, Wiedenfeld y Zumbush realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 días). Este tratamiento reconfirma el éxito obtenido por Wilms tres años antes mediante la escisión e injertos tempranos. Estudios de investigación llevados acabo por Underhill y asociados en 1921 demostraron que el shock posquemadura resultaba primariamente de pérdida de líquido durante el periodo inicial. Estos investigadores midieron el hematocrito, hemoglobina y cloro sérico en un grupo de 20 víctimas quemados. Esta pérdida de líquidos es secundaria a la translocación de plasma y electrólitos a los espacios intersticiales. Este hallazgo se oponía a las teorías de entonces que establecían la pérdida de líquidos como el resultado de la acción de toxinas. Este estudio fijó las bases para el manejo moderno de la reposición de líquidos y electrólitos y sirvió como plataforma para mas estudios sobre la fisiopatología de las quemaduras. Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodón seco, lana, aceites, ácido pícrico, acetato de aluminio, y ácido tánico. Inicialmente el ácido tánico fue utilizado como coagulante de la herida pero mas tarde (1925) como método para reducir pérdida de liquido y aliviar el dolor local. El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u óxido de zinc. Estos vendajes no se retiraban por 5 días, permitiendo así sobrecrecimiento bacteriano. En el 1934 la solución de nitrato de plata se convirtió en el medicamento de elección para el cuidado de las heridas y ha continuado como agente terapéutico hasta el presente donde su utilización es relegada como acontecimiento histórico más que como aplicación clínica moderna. El advenimiento de las técnicas modernas de escisión mas injerto se inició con el cirujano sueco Reverdin, quien llevó acabo el primer injerto epitelial en 1869. Este hecho, plantó las bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhibían malos resultados. Los transplantes de piel se realizaban con bisturí. En 1939 se desarrolló el dermatomo con el fin de segar capas mas finas de piel. Este invento encaminó el movimiento hacia la escisión mas injertos tempranos y reducción de la mortalidad en quemaduras. 1940 al presente Históricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron 492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades, 4
  5. 5. motorizó opinión pública para cambios en los códigos de construcción, diseños con normas de seguridad en los edificios y estándares de protección contra incendios. Este desastre también motorizó las investigaciones en quemaduras, sobre todo, en su fisiopatología. Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes cantidades de líquidos de reanimación lo que propulsó la fórmula de reanimación de Evans en 1952. La fórmula de Evans utilizaba solución salina normal a 1ml x kg x %SCQ mas coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta fórmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer; 1.5 ml x kg x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una fórmula mas reciente es la de Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer (Lactato de Ringer según Hartmann) durante las primeras 24 horas. Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra Mundial, el conflicto de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en las guerras, el gran número de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un vasto campo de investigación para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue un prisionero de guerra en la campaña de las Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando desarrolló la idea de un dermatomo eléctrico el cual aumentaría la velocidad y la precisión de la toma de injertos. Este dermatomo aún se utiliza hoy. Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa común de mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llevó a investigaciones mas exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibióticos tópicos mas efectivos. Muchos de estos antibióticos tópicos son utilizados hoy en día. Los aspectos históricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin mencionar los increíbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tópica de las quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de ácido tánico y la violeta de genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide. Ambos de estos agentes tópicos se utilizan efectivamente para el control de microorganismos gram positivos y gram negativos. Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las víctimas. En los últimos 30 años la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera significativa, esta reducción en la mortadidad y en las secuelas posquemaduras tienen una estrecha relación con los siguientes aspectos: • Avances en la comprensión de la fisiopatología del trauma térmico, del Shock hipovolémico post-quemadura y en el desarrollo de fórmulas de reanimación con soluciones endovenosas para replenar el lecho intravascular. • Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de drogas antimicrobianas de uso tópico específicos para tratar quemaduras, como de nuevas drogas antibióticas de uso sistémico y técnicas microbiológicas diagnósticas rápidas y confiables • Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabolica de la injuria térmica y en el desarrollo de fórmulas modernas para nutrición clínica. • Aplicación de técnicas quirúrgicas de actualidad, tales como: escisión e injertos tempranos (menos de 5 días posquemadura) • Avances en desarrollo de sustitutos biosintéticos de piel, tanto temporales como permanentes Ej.: Integra®, Biobrane®, Omiderm®, Epifast ®, etc • Énfasis en los aspectos rehabilitatorios y psicológicos de los pacientes, desde el momento del trauma hasta su total reintegración psicosocial. 5
  6. 6. • Implementación del abordaje multidisciplinario en centros de quemados diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo al manejo del trauma térmico. Momentos Históricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras Año Evento Histórico Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos 1600 a.C. religiosos 400 a.C. Predominio de los Criterios de Hipócrates 1 d.n.e. Emplastos de hierbas, remoción de bridas posquemaduras 700 d.n.e Sustancias emolientes, empirismo 900 d.n.e Sustancias refrigerantes "A Profitable and Necessary Book of Observation" Primer libro 1596 exclusivo sobre quemaduras por William Clowes Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus" 1607 Clasifica tres grados de profundidad 1797 Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish 1832 Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad 1833 Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme 1900's Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto 1920's Descripción del fenómeno de translocación bacteriana en quemados 1930's Uso del Nitrato de Plata 1950's Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas de Reanimación Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas, 1960's Personal Especializado, campañas de prevención de quemaduras 1980's Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apósitos sintéticos 1990's Cultivos de queratinocitos, piel transgénica Enfásis en calidad de vida posquemadura, cirugía reconstructiva, Siglo 21 rehabilitación, prevención de quemaduras. Antecedentes en República Dominicana En la República Dominicana, hacia los años 50’s, las escuelas de medicina instruían que el paciente con 30% de Superficie Corporal Quemada (SCQ) alcanzaba el umbral de cien por ciento de mortalidad, hasta cierto punto, esta cifra fue la verdadera tasa de mortalidad para esta superficie corporal quemada en ese entonces. El tratamiento de las quemaduras se basó en el empirismo y carencia de aval científico. El abordaje a éste paciente se circunscribió al manejo exclusivamente de la herida, a la que se aplicaban aceites, ungüentos diversos, bija (achiote), papas y todo tipo de cataplasmas. No se atribuyó importancia al aspecto de reanimación con Fluidoterapia i.v., ni tampoco al aspecto nutricional. El paciente con una quemadura importante de tercer grado, moría en pocas horas. Cabe destacar que en esa época los pacientes quemados fueron tratados por cirujanos generales, quienes aplicaron las técnicas de tratamientos disponibles. Existe el dato, no confirmado, de que el Dr. Francisco Moscoso Puello fue el primer médico dominicano en aplicar injertos de piel, específicamente sobre una herida quemada. El 6
  7. 7. cirujano pediátrico, Dr. Rafael Miranda y el Dr. Raúl Tavarez trataba pacientes quemados en el Hospital de Niños “Angelita” hoy Hospital Dr. Robert Reid Cabral. Los doctores Félix Goico, Miguel A. Delgado Battle cirujanos, y la anestesióloga Dra. Hilda Khunhart en el Hospital del I.D.S.S. Dr. Salvador B. Gautier. En el “Hospital Dr. William Morgan”, hoy Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, los pacientes quemados estuvieron a cargo de los Doctores Marení Cabral y Rubén Andujar Pimentel En 1969 retorna al país, especializado en cirugía plástica y reconstructiva, el Dr. Ivanhoe Báez Comme quien se integra como médico ayudante al servicio de cirugía del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. En ese mismo año se hace cargo de los pacientes quemados. El Dr. Báez es el primer médico en utilizar en República Dominicana el antibiótico tópico CF-100 (Sulfadiazina Argéntica 1%) en un paciente quemado, también solución de Nitrato de Plata, el Mafenide (Mafylon®) y la aplicación de la fórmula de reanimación del Brooke Army Hospital. En los 80´s, se integran al manejo de pacientes quemados, cirujanos generales y cirujanos plásticos egresados de las escuelas de especialidades tanto nacionales como extranjeras. En 1986 se ordena ampliar la planta física del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Bajo las presiones de Sitracode* al Instituto Dominicano de Seguro Social (IDSS) se construye la primera sala hospitalaria exclusivamente dedicada al manejo de pacientes quemados. Además se especializa un equipo médico y paramédico para la atención a estos pacientes. En esa misma década, el Dr. Guaroa Ubiñas Ranville, cirujano plástico, se hace cargo de 4 camas destinadas a pacientes quemados en el Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. También, en esa misma época, se especializa la primera cátedra de Cirugía Plástica y Quemaduras a cargo del Dr. Ivanhoe Báez Comme en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), hoy esa cátedra está presidida por el Dr. Héctor Andrés Herrand Perdomo, cirujano plástico. En 1991 se inicia la construcción y el equipamiento de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Esta institución determina un giro significativo en el manejo de quemados en República Dominicana. Se dedica la unidad al tratamiento de quemaduras severas en adultos, con 10 camas y personal médico y paramédico especializado. Sus primeros directivos son el Dr. Carlos E. de los Santos, médico cirujano general y de quemados y el Dr. Frank Rivas Grullón, médico cirujano general, estos ocupan cargos de Jefe del Servicio Médico y Subdirector Técnico respectivamente. En 1993 la Unidad de Quemados realiza el primer injerto con xenoinjerto (piel porcina) enteramente procesado en el país. Este procedimiento estuvo a cargo del Dr. Alejandro Hernández Pizzoglio quien aplicó técnicas aprendidas en el Instituto del Quemado de Buenos Aires, bajo la dirección del Dr. Fortunato Benáim. La Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar logra integrar un equipo multidisciplinario, menaje médico y técnicas avanzadas de tratamiento como exige el abordaje moderno de éste paciente. *Sindicato Nacional de Trabajadores de la desaparecida Compañía Dominicana de Electricidad (CDE) 7
  8. 8. Área de cuidados intensivos de quemados de la Unidad de Quemados "Pearl F. Ort" de la Cuidad Sanitaria Hosp. Dr. Luis E. Aybar Santo Domingo, República Dominicana * La Unidad de Quemados Pearl F. Ort fue donada por el filántropo norteamericano Sr. Lewis J. Ort [RIP] de Lavalle Maryland USA Futuro en el Tratamiento de las Quemaduras El futuro del tratamiento en la República Dominicana, estaría supeditado a reducir los índices de morbi-mortalidad mediante campañas de prevención efectivas a nivel comunitario y nacional, a mejorar el sistema de auxilio en la escena del trauma y transporte de víctimas, a la especialización de más camas de quemados adultas y pediátricas, a la regionalización de los servicios y a la creación de Banco de Piel Humana para el cual aún no existe marco legal*. A nivel universal, el futuro del tratamiento de las quemaduras dependerá de los avances obtenidos para modular, con medicamentos, la respuesta inflamatoria sistémica, deseable, pero capaz de producir daños a la economía, en el desarrollo de sustitutos de piel que provean cierre definitivo y funcional eficaz a aquellos pacientes con mínima disponibilidad de sitios donadores; tales como piel artificial y piel clonada, y en combatir las infecciones, de tal forma, que no sean causa principal de muerte. *La ley 329-98 sobre Donación y Transplantes de órganos y tejidos fue aprobada en 1999 luego de publicada la "Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado" Siempre se impondrán nuevos planteamientos para mejorar el tratamiento del paciente quemado, muchos paradigmas que damos hoy como infalibles, mañana serán totalmente falsos. Es pretencioso intentar predecir como sería esta disciplina en 200 años, por así decirlo. Sin embargo, en cualquier época en que se aborde este problema, el manejo multidisciplinario seguirá siendo la piedra angular en el tratamiento de las quemaduras graves. CAPITULO DOS Epidemiología y Demográficas Incidencias de Quemaduras en la República Dominicana Determinantes de Quemaduras en la República Dominicana Dosis Letal Media (DL50) y Mortalidad Avances en el Tratamiento de las Quemaduras Referencias [5-9] Incidencia de Quemaduras en República Dominicana 8
  9. 9. La República Dominicana, a pesar de poseer una economía orientada hacia la industrialización y hacia el nuevo orden globalizante es un país con niveles socioeconómicos bajos. En naciones con características de desarrollo similares a la de la República Dominicana, la proporción de quemaduras por habitantes por año es casi idéntica entre ellos. Para estas regiones del mundo, 0.005% de la población general sufrirá una quemadura por año. Esto significa que en una determinada comunidad, una persona, de cada 200 habitantes, se quemará por año. Este cálculo nos lleva a unas 5000 personas por millón de habitantes. Según el ** último censo poblacional reportado, en República Dominicana, la población es de 8.3 millones de habitantes; por lo que este año sufrirán quemaduras unas 38-39 mil personas. Por fortuna, solamente el 10% (3,800- 3,900) de estas quemaduras serán moderadas o mayores y necesitarán tratamiento médico. La mortalidad para este grupo es de un *18 a 26 %, en el 2002 fallecieron 700 personas por quemaduras en República Dominicana. Las quemaduras como causa importante de morbilidad y mortalidad por trauma, solamente son superadas por los accidentes en vehículo de motor. Incidencia de quemaduras en la Distribución geográfica de casos de República Dominicana: quemaduras graves en la República Dominicana: -39,000 casos por año. -10% demandan algún servicio - 14% Región Norte -200 quemaduras graves - 16% Región Sur y Suroeste -800 fallecimientos en 2001* - 60% Distrito Nacional y -1 quemadura por cada 200 Provincia habitantes por año Santo Domingo* ------------------------------------------- - 10% Región Este. *muchos de estos pacientes son declarados ---------------------------------------------------*La muertos en la escena (por electrocución) zona del distrito nacional es la zona más --------------------------------------------------- densamente habitada de la República Dominicana. Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Corresponde a la zona metropolitana, poblada por Dr. Luis E. Aybar, Rep. Dom. 3.8 millones de personas y polítcamente dividida --------------------------------------------------- en 4 provincias --------------------------------------------------- El 40% de todas las quemaduras corresponden a las edades menores de 14 años, mientras que a los adultos corresponden el 60% restante. Dos tercios de todas las quemaduras ocurren en el hogar y la mayoría involucra a adultos jóvenes y niños, los adultos jóvenes, en República Dominicana, se queman más comúnmente por electricidad (26%), líquidos inflamables (22%) o explosión del cilindro de gas propano (25%). Los infantes son más frecuentemente escaldados en la casa y en la cocina (86%)*. * Actualizados a Febrero 2004 9
  10. 10. Tabla de Promedios Generales T Edad: 33 años (rango 14-105) En una serie reportada de 1000 pacientes ingresados en la Unidad de 1 Proporción M : F .: 3 :1 Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, entre febrero de Estadía Intra hospitalaria 1993 a junio de 1998, se observó que la (EIH) 11 días / proporción masculino : femenino fue de sobrevivientes 3:1, esta proporción se reduce en ambos sexos a medida que llegan a s Extensión promedio: 37% edades por encima de los 60 años. El SCQ 70% de las quemaduras en esta serie ocurrió intradomiciliariamente, el 16% y S Sobrevivencia Gral.: 89% 14% restantes ocurrieron en el trabajo y en la calle respectivamente. 8 Mortalidad Gral.: 11% ----------------------------------------------------- Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort*. Hospital Dr. Luis E. Aybar. Santo Domingo República Dominicana, 2004 La edad promedio para esta serie fue de 34 años (rango 14 a 105). Como podemos observar, en la República Dominicana frecuentemente se quema un adulto joven, masculino, en edad productiva y dentro de la vivienda. Independientemente de los agentes productores de quemaduras (agentes etiológicos), las causas (determinantes) de quemaduras son sui generis de la cultura dominicana. Causas Determinantes de Quemaduras Quemaduras eléctricas (27%) - Por esta causa son ingresados entre el 4 y el 8 por ciento de los pacientes en el resto del mundo. En República Dominicana, está causa tiene por común denominador el hurto de electricidad (94% de los casos) asociada a la falta de conciencia colectiva sobre la morbilidad y potencial de producir muerte que tiene la electricidad. El seis por ciento restante esta subdividido entre accidentes laborales (electricistas) y accidentes Escena común en un barrio de Santo Domingo. debido a instalaciones eléctricas Personas que se aprestan a conexión ilegal del servicio eléctrico. Note la ausencia de medidas de defectuosas y a cortocircuitos dentro protección. del hogar. 10
  11. 11. Quemaduras líquidos Inflamables (25%). -Gasolina Kerosene, Thinner, Gas oil, etc. El común denominador de estas quemaduras es el almacenamiento inadecuado de productos inflamables derivados de hidrocarburos. En otras ocasiones, estos accidentes se atribuyen a su manipulación incorrecta, tanto a nivel domiciliario como industrial. <--------- El almacenamiento y manipulación inadecuados de los derivados de hidrocarburos corresponden a una ocurrencia importante de quemaduras en República Dominicana Quemaduras por explosión de gas propano (22%)- Esta determinante ha ido en ascenso en os últimos 5 años, desde un 17 en 1993a un 22 % de las admisiones en 1997 con tendencia incresendo en el 1998. El común denominador asociado a la explosión de gas propano doméstico es la manipulación inadecuada del tanque de gas en el momento de su desconexión / conexión para el rellenado. Otros denominadores son: instalación incorrecta utilizando mangueras de caucho y estufas con perillas defectuosas que permiten escape de gas. Cilindro de 50 lbs. de GPL destinado al uso domiciliario, manipulado por usuarios sin entrenamiento para su llenado en las envasadoras de gas. Otras Causas (26%) - Entre estas podemos encontrar víctimas de incendios habitacionales, quemaduras químicas por "Ácido del Diablo", otros tipos de quemaduras químicas, escaldaduras (raras en adultos) por frío debido a descompresión brusca de gases comprimidos Ej.: GPL. Estas determinantes se agrupan un subgrupo general por ser esporádicas y determinates de quemaduras epidemiológicamente no significativas. En la serie reportada de 1000 pacientes, el porcentaje promedio de superficie corporal quemada fue de 29% SCQ. Este dato traduce que las determinantes mencionadas, son causas importantes de morbi-mortalidad. Por definición, una quemadura mayor de 25% de SCQ es considerada como quemadura grave. 11
  12. 12. Mortalidad Las quemaduras poseen magnitud letal. Esto significa que algunas de ellas constituyen en mortales por necesidad. Por lo tanto, cuando se habla de mortalidad en quemaduras hay que expresarlo en términos de *DL 50 (Dosis Letal Media). La DL50 para los pacientes de la serie Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar de la República Dominicana es de 48%SCQ (DL50 = 48% SCQ) con una mortalidad de 27%, para todas las relativas edad y porcentaje SCQ. Las causas de muerte en esta serie están asociadas a shock hipovolémico irreversible, traumas concomitantes y a complicaciones de una estadía prolongada en una unidad de cuidados críticos. Dosis letal media (DL50) para los adultos < 59 años. La DL50 es equivalente a un 48%SCQ Dosis letal media (DL50) para los adultos > 60 años. La DL50 es equivalente a un 26%SCQ Causas de Mortalidad** Avances en el Tratamiento de las Quemaduras Causas Porcentaje Fallo 21.1 Los avances en el manejo de trauma y quemaduras en Multiorgánico las últimas tres décadas han resultado en mayor Sepsis 17 sobrevivencia y menor morbilidad en las quemaduras Arritmias 14 mayores. Veinticinco años atrás la tasa de mortalidad Cardíacas de una superficie corporal quemada (SCQ) de 50% en Neumonía 10.2 un adulto joven era aproximadamente de 50% a pesar Nosocomial de tratamiento , hoy esa misma superficie quemada Insuficiencia 8.3 tiene una mortalidad de menos de 10%. Diez años Renal atrás, un 70 a 80% de SCQ representaba un 10% de ***Otras 24.2 supervivencia, hoy más de un 50% de estos pacientes * ***Edema agudo del pulmón, sobreviven. La mejoría en la sobrevivencia se debe a traumas concurrentes, insuficiencia los avances logrados en la reanimación por líquidos i.v., hepática, etc. técnicas quirúrgicas, control de infección y soporte nutricional al trauma térmico. 12
  13. 13. * DL50 SCQ = Superficie Corporal Quemada en la cual, según cálculos de regresión lineal, se espera mueran el 50% de los pacientes ** Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, República Dominicana: 1999-2004 CAPITULO TRES Definiciones Piel Normal Funciones de la Piel Lesión Térmica Complicaciones de Organos Vitales Síndrome Posquemadura Referencias [7, 10-18] Piel Normal La piel normal es el órgano más extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura biláminal, epidermis y dermis. Cada una aporta funciones específicas a la piel. La función de la piel es compleja: protege de la temperatura, percibe sensaciones y aísla del medio ambiente. De estas dos capas, sólo la epidermis muestra regeneración verdadera. Cuando la piel es dañada seriamente, esta barrera externa es vulnerada, produciendo alteraciones importantes al medio interno. Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera línea de defensa. Consiste de 5 capas de células, desde fuera hacia dentro: 1. Estrato córneo 2. Estrato Lúcido 3. Estrato Granuloso 4. Estrato espinoso 5. Estrato Germinativo El estrato córneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las Dibujo esquemático de la piel normal. Note la quemaduras. característica de profundidad que da a la herida quemadura planos tridimensionales. Dermis- segunda capa y consiste de fibras colágenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, Las lesiones térmicas a este órgano producen también corium o piel verdadera, ya que no se virtualmente todos los fenómenos observados en el descama. paciente luego de una quemadura. Estos eventos son continuos, sin ningún punto claro de separación y sólo Subcutáneo- llamada fascia superficial, se adhiere revierten cuando la herida quemadura es eliminada en su firmemente a la dermis mediante fibras colágenas. totalidad. 13
  14. 14. Funciones de la Piel Aunque la piel, usualmente no se obseva como un órgano, sus funciones específicas y vitales claramente la definen como tal. Estas incluyen: Protege al organismo de entidades medioambientales Protección nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas, etc. Asiste en la presentación de antígenos a las células inmunes. la secreción sebácea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de ácidos Inmunológicas grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La piel previene invasión de microorganismos mediante el proceso de descamación de la capa queratínica. Líquidos, Proteínas y Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la Homeostasia de excreción de agua y electrólitos. Electrólitos Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero también, permite enfriamiento rápido durante el ejercicio Termorregulación físico intenso a través de evaporación de sudor y vasodilatación de capilares dérmicos Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales Neurosensorial permiten al sistema nervioso procesar e interpretar información (dolor, tacto, frió y calor) del medioambiente Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones Interacción Social interpersonales (identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc.) Metabolismo Producción de vitamina D Quemadura o Lesión térmica Lesión térmica implica, el daño o destrucción de la piel y/o su contenido por calor o frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido. Las causas más usuales de quemaduras son las llamas (flamas) y los líquidos calientes (escaldaduras). En República Dominicana la corriente eléctrica, tanto de alto voltaje 14
  15. 15. (más de 1000 voltios) como de bajo voltaje (menos de 1000 voltios), es agente frecuente de quemaduras. Cuando la fuente de calor es menor de 45°C, los daños tísulares son raros; de 45°C a 50°C, se presentan daños celulares, pero con carácter de reversibilidad, por encima de 50°C, los daños celulares son irreversibles, resultando en desnaturalización de las proteínas tisulares. La temperatura necesaria para producir una quemadura es exponencialmente relativa al tiempo de exposición. Para adultos expuestos a agua caliente, se producirá una quemadura profunda con una exposición de 2 minutos a 50°C (122°F), 20 segundos a 55°C (131°F) y 5 segundos a 60°C (140°F) Agentes Etiológicos de las Lesiones Termicas Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos 1.- Sol y Rayos UV 1.-Ácidos 1.- Resinas Vegetales artificiales 2.-Álcalis 2.- Sustancia irritante 2.- Flash, calor de origen animal irradiado 3.-Medicamentos Urticantes 3.- Líquidos calientes Queratinolíticos (escaldaduras) 4.- Hidrocarburos 4.-Frío por (contacto) descompresion brusca de gases a 5.- Otras sustancias presión Cemento 5.- Frío por clima 6.- Cuerpos Sólidos (incandescentes) 7.-Fuego directo (Flama / llama) 9.- Radiaciones iónicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA) Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios fisiológicos, los cuales forman el escenario clínico del paciente quemado; estos trastornos incluyen: 1. Desbalance hidroelectrolítico: La herida quemadura se edematiza rápidamente debido a los cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e indirectamente por la liberación de mediadores químicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesión. Esto resulta en pérdida intravascular sistémica de agua, sodio, albúmina y glóbulos rojos. En éste escenario, el desarrollo del shock hipovolémico es inminente al menos que no se restaure el 15
  16. 16. volumen desplazado hacia los espacios intersticiales en forma rápida y adecuada. 2. Trastornos metabólicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de oxígeno en reposo (hipermetabolismo), pérdida excesiva de nitrógeno (catabolismo) y pérdida pronunciada de masa corporal (desnutrición). 3. Contaminación bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una zona extensa para la infección superficial o invasión de microorganismos; los pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de shock séptico. Complicaciones de Órganos Vitales Todos los órganos importantes de la economía están afectados por la injuria térmica. La insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusión o de la necrosis tubular aguda por mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfunción pulmonar puede ser causada por daño inicial al tracto respiratorio; Humo Tóxico o debido a insuficiencia respiratoria progresiva por edema pulmonar, distrés respiratorio del adulto o bronconeumonía. Las complicaciones gastrointestinales con isquemia del intestino delgado o el estásis iléal, promueven el fenómeno de translocación bacteriana: mecanismo de infección de origen endógeno. El fallo multisistémico y orgánico es un final común que lleva a la muerte tardía (5 a 10 días) a los pacientes quemados. Síndrome Posquemadura* El Síndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones témpranas (0-5 días) y manifestaciones tardías (más de 5 días). Este síndrome puede ser frenado con una adecuada reanimación con fluidoterapia, control de infección, nutrición y cierre temprano de la herida Manifestaciones tempranas de 0 a 5 días ::::::::::::: Manifestaciones tardías, más de 5 días SIDRA - Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto (en niños; SIDRA del Niño) SIRIS - Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. FMO - Fallo Multiorgánico o Fallo Orgánico Múltiple. (Fallo Multisistémico) * Ver Capitulo Trece 16
  17. 17. CAPITULO CUATRO Clasificaciones Profundidad Extensión Magnitud y Pronóstico Agentes Etiológicos Referencias [2, 19-21] Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. A esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier antecedente mórbido del paciente (los antecedente psiquiátricos, la desnutrición y ciertas circunstancias socioeconómicas, como la probreza y deprivación social, se consideran premórbidos). Cuando se unen, extensión, profundidad y antecedentes patológicos previos, el resultado es una patología con magnitudes. La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas tres variables y su interacción en un individuo dado. Clasificación según la profundidad Epidérmicas o de 1er. grado– En esta quemadura, solamente está lesionada la capa más superficial de la piel; la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma Quemaduras de 1° Grado característica por exposición prolongada al sol; Rayos Ultravioletas • No producen secuelas histológicas permanentes A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama; • Signo cardinal; Eritema Flash. Puede estar acompañada de • Síntoma Cardinal; Dolor algún tipo de deshidratación sistémica • Curación espontánea en 5 días o de Choque térmico. • No secuelas Dérmicas o de 2°grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando existe destrucción de mucho de estos elementos. La quemaduras de 2°grado se subdividen: 17
  18. 18. • Quemadura de espesor parcial superficial. (2° grado Superficial) • Quemadura de espesor parcial profundo, (2°grado Profundo) 2do. Grado superficial o de espesor parcial superficial– Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición breve a flamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente. El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el Quemaduras de 2" grado Superficial fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este levanta una sección de piel. Estas • Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis lesiones curan espontáneamente por • Las ampollas son el signo más influyente en el reepitalización en 14 a 21 días, dado diagnóstico que no se infecten o no sufran • Doloroso al aire ambiental traumas ulteriores, tal como • Blanquean a la presión local desecación. • Al halar el pelo, este levanta un sección de piel • Escaroromía no necesaria En este grupo, la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, • Remisión en 14-21 días por lo que el aumento de presión tisular, secundario al edema e • Secuela de Despigmentación de la piel inflamación, rara vez obliga a realizar escarotomías Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela, despigmentación de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico puro, la nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Gran parte de este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años. Las quemaduras de 2°grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarán cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices hipertróficas. 18
  19. 19. 2do. grado profundo o de espesor parcial profundo –Las quemaduras profundas de 2° grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comúnmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende fácilmente. Estas lesiones curan de forma Quemadura de 2° grado Profundo espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo • Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis aceptable de tres semanas. • Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas Si en tres semanas, y dependiendo de quemadas su magnitud, esta quemadura no cura • No blanquea cuando se presiona localmente espontáneamente es posible obtener • Al halar del pelo, este se despende fácilmente mejores resultados y reducir la morbi- • Puede requerir de escarotomías mortalidad con injertos cutáneos de • Si en 21 días no re-epiteliza, se obtienen espesor parcial. Las quemaduras de 2° mejores resultados con debridamiento mas grado profundo entran en el umbral de autoinjerto lesiones con criterios quirúrgicos. • Deformidades y retracciones cicatriciales groseras Además de cicatrizaciones hipertróficas, éstas quemaduras son capaces de producir contracturas • Hipertrofias cicatriciales articulares, llevando a grados variables de disfunciones músculo esqueléticas. 19
  20. 20. Quemaduras de 3° Grado o de espesor total –Estas quemaduras son fáciles de reconocer. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico Si se valoran tempranamente (en las Quemaduras de 3° Grado primeras horas) se puede percibir olor a “carne quemada”. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o • Indolora, blanquecina o marrón oscura se presentan en zonas críticas, • Apergaminada, correosa e inelástica ameritarán escarotomías. • Trombosis venosa superficial • Afecta la totalidad de la piel Las quemaduras de tercer grado • Requiere de escarotomías ocupan todo el espesor de la piel y • Puede requerir de amputaciones hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, músculos, tendones NOTA periostio y/o hueso Este tipo de quemadura no regenera y Las quemaduras de 4° Grado de refieren a se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya situaciones donde el daño se extiende a estructuras remoción completa es obligatoria mediante debridamiento quirúrgico. Las profundas como músculos, tendones y hueso, etc. El mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas tratamiento puede requerir debridamiento profundo o funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos quizás amputaciones Fotos Clínicas de los Diferentes Tipos de Profundidades 1° grado 2° grado superficial 2° grado profundo 3° grado Clasificación de Profundidad Según Benaim 20
  21. 21. Profundidad Característica dolor intenso Superficial TIPO A eritema ampollas Intermedia TIPO AB hipoalgesia superficie algo pálida indolora Profunda TIPO B blanquecina, marrón correosa al tacto Realizar el diagnóstico preciso de la profundidad, es un ejercicio clínico basado en la experiencia del examinador. Aun así, muchas quemaduras, inicialmente se presentarán con un aspecto tan dudoso que tomarían varios días en definirse. En estos casos, se denominan quemaduras de espesor indefinido o indeterminado, sobre todo, aquellas de segundo grado profundo que fácilmente son confundidas con quemaduras de 3°grado. Cuando existen causas externas, como trauma o desecación de la herida o causas internas, como infección o hipoxia tisular, se puede presentar el fenómeno de conversión. Conversión es el cambio de menor a mayor profundidad que exhibe una quemadura como complicación. Esta altera el pronóstico y la morbi-mortalidad desfavorablemente de una quemadura. Existen diferentes métodos y equipos modernos, diseñados para lograr el diagnóstico a tiempo y con precisión de la profundidad de las quemaduras. A través de los tiempos se han utilizado la biopsia de piel, el ultrasonido, la flujometría cutánea con láser Doppler, la tinción con fluoresceína, la resonancia magnética y la termometría cutánea, entre otros. Estas técnicas determinan la expresión de viabilidad de la piel o de daño tisular producido por una lesión térmica. En la actualidad las imágenes obtenidas por Flujometría Doppler Láser han demostrado excelente correlación entre el método y la profundidad clínicamente evaluada. Su utilización para lograr el diagnóstico de la profundidad preciso y rápido de las quemaduras es promisorio. Respecto a las demás técnicas, algunas han sido abandonadas y otras aún siguen estudios de correlación de precisión clínica por lo que su utilización todavía se limita a investigaciones científicas. Imagen con Flujometria Doppler Láser (IDL)* 21
  22. 22. (a) (b) (a) -Fotografía clínica de un niño de 9 años con quemaduras del tórax superior a las 38 h pos-lesión. ** (b) -Imagen Doppler Laser (IDL) a las 38 h poslesión indicando áreas extensas de quemaduras profundas (áreas verdes) del tórax anterior y abdomen. *** * Tomado de -Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children.- A.J.A. Holland, H.C.O. Martin, D.T. Cass, BURNS. vol. 38, No. 1 Feb, 2002: 11-17 **-El color rojo se traduce como área superficial y con buena perfusión sanguinea. ***-El color verde traduce baja perfusión presente en quemaduras profundas Existen muchos tipos clasificaciones según la profundidad., todas igualmente válidas y clínicamente certeras. Sin embargo, la clasificación en tres grados es la más universalmente utilizada, es la más ampliamente aplicada en investigaciones científicas y correlación clínica de morbi-mortalidad, a la vez que la más depurada aproximación pronostica, en términos de secuelas cosméticas y funcionales. Extensión Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total. 22
  23. 23. Regla de los Nueves Aplicable para > 15 años de edad: • Cabeza y Cuello ........... 9% • Brazos ........................ 18% • Torso .......................... 36% • Piernas ........................ 36% • Periné ......................... 1% La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal; igual para todas las edades. Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente, especialmente con múltiples víctimas quemadas. Aunque útil en adultos, la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños. En éstos, la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en infantes y recién nacidos más de un 21%. Para mayor precisión y reproducción, la extensión de la superficie corporal quemada debe ser determinada en niños y hasta los 15 años de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder. Tabla de Lund - Browder Porcentajes relativos de áreas corporales según edad Area 1-4 5-9 10 -14 15 Nac. - 1 año adulto Corporal años años años años cabeza 19 17 13 11 9 7 Cuello 2 2 2 2 2 2 Tronco ant. 13 13 13 13 13 13 Tronco post. 13 13 13 13 13 13 Glúteo der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Glúteo izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 genitales 1 1 1 1 1 1 antebrazo der. 4 4 4 4 4 4 antrebrazo izq. 4 4 4 4 4 4 Brazo der. 3 3 3 3 3 3 Brazo izq. 3 3 3 3 3 3 Mano der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Mano izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Muslo der. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5 Muslo izq. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5 Pierna der. 5 5 5.5 6 6.5 7 Pierna izq. 5 5 5.5 6 6.5 7 pié der. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 23
  24. 24. pié izq. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 Programa SAGE IIc (Diagramador de área de superficie corporal quemada) • Para mayor reproductividad y precisión, te recomiendo utilizar el programa de diagramación de superficie de área corporal SAGE IIc. • SAGE IIc, ha sido diseñado exclusivamente para diagramar superficie corporal quemada en 33 partes anatómicas del cuerpo, en sus diferentes profundidades y diagramar amputaciones. • Calcula, dependiendo de la edad y la superficie corporal quemada, la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación con fluidoterapia i.v., según fórmula de Parkland, tanto adulto como pediátrica. • Permite calcular disponibilidad de autoinjertos y sitios donadores, calcular necesidades de aloinjertos, xenoinjertos y piel artificial, al igual que escribir notas sobre cualquier parte del diagrama. • Selección automática del diagrama adulto o pediátrico. • Totalmente gratis y funciona directamente en tu ordenador sin enviar ninguna información particular a SAGE LLc. Diagrama SAGE IIc Adulto Magnitud y Pronóstico Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las quemaduras mayores requieren reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados de la herida. Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras eléctricas. Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalización para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente. 24
  25. 25. Severidad Según American Burn Association (ABA) Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos 10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos 10-20% de SCQ de 2° grado en niños 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2° grado en adulto > 20% de SCQ de 2° grado en niños > 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras eléctricas Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc. Pacientes psiquiátricos Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras Clasificación del accidentado (gravedad) según Benaim Según profundidad ( A, AB y B ) Grupos de Gravedad (Benaim) , Código de Colores (Acosta-Ribak) Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Leves Moderados Graves Críticos Letales Superficiales < 15% 15 - 30% 30 - 60% > 60% X A Intermedias < 5% 5 - 20% 20 - 40% 40 - 90% > 90% AB Profundas <1% 1 -10% 10 - 25% 25 - 80% > 80% B 25
  26. 26. Factores que agravan el pronóstico Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior Edad: < de 2 años y > de 70 años (edades extremas) Localización: Vías aéreas; periné y zonas anexas Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ) Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes: Embarazo* Dependencia a sustancias y drogas narcóticas* Alteraciones psiquiátricas y psicosociales* Diabetes Cardiovasculares Desnutrición Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas Afecciones crónicas broncopulmonares Insuficiencias renal, hepática o suprarrenal Antecedentes de úlcera gastroduodenal SIDA u otras enfermedades inmunodepresora *Modificados por: De los Santos Agentes Etiológicos Agentes etiológicos como quemaduras eléctricas y quemaduras químicas serán tratados en el capítulo Doce. Las causas de quemaduras y sus lesiones incluyen: calor seco, contacto, calor húmedo, y radiaciones ionizantes. Calor Seco La llama y el flash entran dentro de esta categoría. Es causa común de quemaduras y su peso específico en la determinación de morbi-mortalidad en República Dominicana es importante. Las determinantes más frecuentes de quemaduras por calor seco, son explosiones de cilindros de gas propano, antorchamiento (ignición), por quemaduras eléctricas e incendios estructurales. Afortunadamente en República Dominicana se presentan pocas víctimas por incendios domiciliarios, exceptuando los niños que muchas veces quedan atrapados en la vivienda por negligencia de los padres. Las explosiones por gas propano usualmente producen quemaduras extensas y profundas y ocurren en el ambiente del hogar. Las quemaduras por flash ocurren por la ignición súbita y de corta duración de una fuente inflamable. En República Dominicana, la causa más frecuente de quemaduras por flash se debe a la ignición inesperada de hornos u hornillas de estufas domésticas, también en hornos de panaderías. Los adultos son más comúnmente quemados por calor seco y flash. Las lesiones por contacto con superficies calientes como fogones, metales calientes así como planchas y ollas, también están consideradas dentro de esta categoría. Calor Húmedo También llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por cualquier tipo de líquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los niños son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesión depende de la temperatura del líquido y del tiempo de exposición, además del espesor de la piel en determinado lugar del cuerpo. El vapor de agua fluye a presión a una temperatura de unos 400°C, posee un índice de conducción calorífica 5,000 veces mayor que el aire seco, por esta razón, éste agente es capaz de producir lesiones muy 26
  27. 27. graves, incluyendo quemaduras térmicas de las vías aéreas, desafiando la capacidad disipadora de calor del árbol bronquial. Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro Especializado * Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos >50 años Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente, cuando la injuria térmica represente mayor riesgo para el paciente << Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras >> Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronóstico. * Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar, dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un país determinado. Aspectos socioeconómicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta. Quemaduras por Radiación Se presentan por efecto de destrucción celular producidas por las radiaciones ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran los movimientos moleculares intracelulares, sino, que generan calor por encima de los niveles capaces de producir muerte celular, Ej.: hornos microondas. Con el advenimiento de inventos modernos y aplicaciones médicas, estas raras quemaduras del pasado son más y más periódicas. Las radiaciones ultravioletas artificiales son causas de quemaduras por radiaciones en países nórdicos. Sin embargo, en el trópico, los rayos ultravioletas solares son las causas de quemaduras de 1°grado. En el ejercicio de la oncología moderna es frecuente describir quemaduras por radiación producidas en el curso de terapias anticancerosas. Estas quemaduras causadas por exposición a radioactividad, con fines médicos, han sido clasificadas como: tempranas, moderadas, tardías y crónicas. Clasificación y Características Clínicas de las Quemaduras por Radiación Inflamación, eritema, exfoliación seca o húmeda. Similar a Tempranas quemadura de 1° grado. El pelo puede caer y no regenera. El paciente experimenta descamación seca y prurito Puede haber flictena (ampollas), con eritema más profundo. Coloración purpúrea, descamación húmeda, atrofia de Moderadas glándulas sudoríparas con fibrosis. Pérdida de pelo permanente. Curación en 3-4 semanas Por radioterapia, ocurre como accidente de sobredosificación. Se evidencia por ampollas, escara Tardías profunda y desprendimiento de la piel. Dolorosa, evolución tórpida, debido a cambios vasculares Por exposición prologada a radiación, usualmente en personal que labora en áreas de radioactividad, incluye Crónicas isquemia, despigmentación cutánea, atrofia, ulceración, necrosis y malignización tisular. 27
  28. 28. CAPITULO CINCO Manejo Inicial del Paciente Quemado (1) Tratamiento Ambulatorio Tratamiento en la Escena del Accidente Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ) Shock Posquemaduras Reanimación con Líquidos y Fórmulas de Reanimación Hídrica Referencias [22 - 39] Manejo Ambulatorio Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades: 1. Optimización del control de infecciones; éste control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos. 2. Cobertura de la herida para protección. 3. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort 4. Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares. 5. Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados. El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario. Características Comunes de la Herida Quemadura Causas Profundidad Dolor Aspectos Líquidos Caliente húmedo, ampollas, Exposición breve 2° grado intenso rosado húmedo, Exposición larga 2° y 3° grado mínimo rojo oscuro Llama [Flama] húmedo, ampollas, flash 2° grado severo rosado, seco, contacto directo 3° grado mínimo blanco cetrino 28
  29. 29. Químicos marrón y correoso ácidos 2° grado severo blanco o conversión a marrón claro álcalis 3° grado severo seco, blanco cetrino Electricidad 3° grado mínimo o marrón y correoso Quemaduras de 1°grado - Comúnmente producidas por el sol. En las latitudes tropicales de la ubicación geográfica de la República Dominicana son frecuentes las quemaduras de 1°grado. Con el incremento del turismo, muchas personas de origen caucásico, quienes están mayormente predispuestos a quemaduras solares de importancia, vacacionan en el país, por lo que, las quemaduras de 1° grado, muestran tendencia a incrementar, especialmente durante el verano. Las quemaduras de 1°grado, lesionan solamente la epidermis sin producir pérdida de continuidad de la piel. Por esta razón resulta inútil aplicar cremas o ungüentos antibióticos ya que la función de barrera cutánea antimicrobiana está preservada. Los rayos ultravioletas solares UVA y UVB (Alta y Baja intensidad ) producen reacción inflamatoria local y ligero edema debido a lesión directa sobre las células epidérmicas. Esta reacción inflamatoria local produce, a su vez, liberación de prostaglandinas. Las prostaglandinas son irritantes de las terminaciones nerviosas sensitivas y son responsables del dolor y disconfort asociados a ellas. El tratamiento de las quemaduras de 1°grado está dirigido a medidas generales de confort como serían: aplicación de compresas frías y el uso de ropa ligera. Para contrarrestar el efecto de las prostaglandinas, está indicada cualquier droga antiinflamatoria no esteoridea (AINES) moderna, cuyo efecto farmacológico esté polarizado hacia inhibir la liberación de las prostaglandinas. El antiiflamatorio debe ser prescrito a dosis farmacológicas, dosificado y administrado de acuerdo a las especificaciones del AINES elegido. Las quemaduras de 1°grado pueden presentarse en pacientes con deshidratación severa o en shock térmico en es tos casos el paciente debe ser admitido para tratamiento con medidas generales de sostén. La remisión de esta lesión tomará entre 2 a 5 días de forma espontánea y sin producir ninguna secuela. Resumen del Tratamiento de Quemaduras de 1° grado Aplicar apósitos y compresas frías en el área de la quemadura No aplicar ungüentos o cremas antibióticas ya que no existe riesgo de infección Los Analgésicos tópicos en ungüentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacológica según el producto Si el paciente está deshidratado o en shock hipertérmico; trate concomitantemente la situación. Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo 29
  30. 30. Quemaduras de 2do. Grado de Espesor Parcial- Este tipo de quemadura afecta la epidermis y las capas más superficiales de la dermis produciendo de manera característica ampollas o flictenas. Si la lesión se enmarca en la categoría de quemadura menor puede ser tratada exitosamente en forma ambulatoria. Cuando se encara el manejo ambulatorio debe tenerse presente la aparición de alguna complicación como serían: infecciones y conversión. Usted debe elegir si utilizar cura por el método abierto o el método cerrado. Existen instrucciones generales para curar estas quemaduras de 2°grado Superficiales pero estas deben ser flexibles lo suficientes como para adaptarse a cada caso. Ampollas (flictenas, bulas) - Son acumulaciones de fluido plasmático debajo del tejido desvitalizado, por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de las ampollas depende del tamaño de estas y de su localización. Por lo general, ampollas pequeñas, de hasta unos 3 centímetros de diámetro, pueden ser dejadas intactas. Hay que considerar en estas aspirar con jeringuilla estéril y aplicar presión para conseguir protección del lecho quemado, por otro lado, ampollas mayores de 5 centímetro de diámetro o localizadas en áreas pendientes del cuerpo y de roce deben ser removidas por el médico y el lecho de la quemadura cubierto de forma estándar. La única excepción a esta regla la constituyen las ampollas en la palma de la mano y planta del pie. Estas áreas son extremadamente dolorosas y se prefiere aspiración y compresión de las ampollas, tantas veces como sea necesario. Comparaciones del Método de cura abierta vs. cura cerrada Cura abierta Cura Cerrada Ventajas más fácil que usar Ventajas reduce riesgos de vendajes infección, útil en áreas difícil de pérdida de calor vendar y riesgo de contaminación efecto de debridamiento mayor confort para el paciente 30
  31. 31. Desventajas aumenta desecación Desventajas consume mayor de la herida tiempo y aumenta disconfort y recursor pérdida de calor riesgo de aumenta riesgo de infección sino se contaminación e cambia infección cruzada constantemente Indicaciones quemaduras de cara, Indicaciones cualquier oreja, periné quemadura quemaduras profunda, en superficiales sin tanto, se cambie riesgos de infección periódicamente cualquier quemadura (mínimo c/24 h) profunda (considere desventajas) Instrucciones Generales para curaciones de quemaduras de manejo ambulatorio • Limpie y lave las quemaduras utilizando jabón suave quirúrgico y solución salina al 0.9%, una vez limpia, aplique antibiótico tópico, idealmente Sulfadiazina de Plata al 1% sobre la herida con un espesor de aproximadamente 1mm. Cubra la herida con vendajes y déjelo in situ hasta el primer chequeo en 24 horas. • Este primer vendaje, será removido en la segunda curación, no más tarde que 24 horas, cuando se aplicará un segundo vendaje previo lavado y reaplicación de Sulfadiazina de plata al 1%. Probablemente, serán necesarias varias curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista peligro de infección. • No es necesario indicar antibióticos sistémicos parenteral u oral ya que el antibiótico tópico se encargará de controlar la infección sobre la herida. Un antibiótico sistémico de amplio espectro causaría selección de cepas resistentes. Por otro lado las defensas naturales del organismo son capaces de controlar infectológicamente una quemadura menor no contaminada. • Si se observan señales de molestia en el lapso entre visitas, es posible acortar el período de curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor que empeora en vez de desaparecer y enrojecimiento excesivo de la piel alrededor de la quemadura (celulitis) o franjas rojas saliendo de las quemaduras. Observar también, si hay exceso de secreciones que empapen el vendaje o si hay pus o cualquier otro cambio de color de la herida. Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia grisácea y apergaminada pálida sobre la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argéntica, tiene aspecto ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argéntica totalmente en cada curación. • Durante el manejo ambulatorio puede llegarse a una etapa en la que el mismo paciente está en capacidad de curarse. Para esto, aconseje remover el vendaje con agua tibia, remojarlo bajo la llave o en un recipiente limpio. Luego quitarlo lentamente de la quemadura. Esto evita lesiones al tejido nuevo en formación, si hay coagulo presente (por el uso de Sulfadiazina de Plata), tratar de no tocarlo. • Lavar la quemadura con agua jabonosa (ver solución de Dakin Capítulo Siete) y una gasa, remover cualquier costra o tejido suelto, enjuagar la quemadura con agua clara, limpia y tibia dejar que se seque al aire o secar tocando suavemente con una toalla limpia o un trozo de gasa. 31
  32. 32. • Recomiende entonces, seguir cualquier instrucción especial para la aplicación de la crema, ungüento, o solución antibiótica. Debe colocarse una venda de gasa nueva para mantener la superficie quemada limpia y seca. • A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse rígidas a menos que no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y piernas o abriendo y cerrando los dedos). Indique ejercicio a realizarse diariamente o más a menudo. A veces, se exonera a los niños de los ejercicios cuando estos le resultan muy dolorosos, pero debe recordarse que los niños se recuperan más rápidamente que los adultos. Cualquier persona mayor de 25 años debe hacer ejercicio, o sino, pueden resultar con daños importantes de cualquier articulación quemada. • Luego que la quemadura está cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 días, mantenga ésta protegida de la luz solar por varios meses. No aplique sustancias que contengan químicos fuertes. Puede indicar manteca vegetal (Crisco®) o de cacao como lubricante natural. Esto evitará resequedad, prurito y descamación de la delicada piel regenerada. Manejo en la Escena del Accidente El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la primera medida, es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente térmica. Para quemaduras por calor, la aplicación inmediata de compresas frías puede reducir la proporción del daño tisular. Esta aplicación, debe ser evitada en quemaduras extensas y en niños, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia. En quemaduras por electricidad, la víctima debe ser removida de la fuente eléctrica, no se recomienda el uso de objetos que no sean específicos para aislar corriente, ya que ningún trozo de madera, por ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios ( los primarios del servicio eléctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras químicas, estas deben ser diluidas con irrigación copiosa de agua, no por inmersión. No intente neutralizar la reacción química ya que ésta producirá más calor. Así como en otras formas de trauma, el establecimiento de una vía aérea adecuada es vital. La intubación endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser prudente intubar profilácticamente previo a un transporte o referimiento, ya que el edema de vías aéreas aumentará gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria. Si el paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopía u obstrucción in crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la intubación en escena. En todas las víctimas de incendio administre oxígeno al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x min., o por tubo para reducir la posible aparición de disfunción pulmonar, tanto por irritantes del humo como por envenenamiento con monóxido de carbono (CO). Controle hemorragia externa si está presente, inmovilice columna cervial y dorso- lumbar, proceda a estabilizar las fracturas presentes. Sospeche trauma concomitante a quemadura (TCQ) en víctimas de explosión, quemaduras eléctricas, quemaduras en accidentes de vehículo de motor o en cualquier paciente lanzado al vacío desde una altura importante. Las quemaduras deben ser cubiertas con sábanas limpias y secas. Aunque quemaduras de 20-40% SCQ pueden parecer benignas al inicio, el shock posquemadura puede presentarse rápidamente si se retarda la administración de líquido, quemadura con menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y consciente, puede ser reanimado con líquidospor vía oral. El paciente con más de 15% de SCQ requiere reanimación i.v.. Coloque un catéter grueso intravenoso, preferiblemente en área no quemada. Inicie 32
  33. 33. administración de Lactato de Ringer (LR-según Hartmann) a un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x m2.de SCQ en niños, hasta obtener una evaluación definitiva de la quemadura y de los requerimientos de líquido i.v. Debe investigarse antecedentes de pérdida de conciencia. En adultos, las quemaduras frecuentemente se asocian al uso de sustancias tóxicas como alcohol, narcóticos, cigarrillos o trastornos psiquiátricos. Un examen físico completo debe incluir una evaluación neurológica rápida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia de lesión anóxica cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con traumas, las lesiones ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los pacientes con lesión de cara, realizar examen de córnea. Una vez estabilizado el paciente y notificado al hospital correspondiente, la víctima puede ser trasladada. Síntomas y Signos asociados a concentraciones séricas de CO COHb Síntomas y Signos % de Saturación 0-15 valores normales 15-20 cefalea, confusión mental, respiraciones cortas desorientación, fatiga, nauseas, cambios visuales, 20-40 irritabilidad 40-60 Alucinaciones, agresividad, coma colapso y convulsiones > 60 muerte rápida Escala de coma de Glasgow Apertura de Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora Espontánea....... 4 Orientado........... 5 Obedece............... 6 Verbal.............. 3 Confundido....... 4 Localiza Dolor.... 5 Al Dolor......... 2 Incoherente...... 3 Evitación............. 4 Ninguna........... 1 Incomprensible... 2 Flexión al Dolor.... 3 Ninguna........... 1 Extensión al Dolor 2 Ninguna............... 1 Interpretación de la Escala de Glasgow Vías de Accesos Intravenosos COMA 1ra Elección: Vena Periférica, área Leve...........13 hasta 15 puntos no quemada Moderado....9 hasta 12 puntos 2da Elección: Vena Central, área no Severo........8 puntos quemada < 8 puntos...Estado de coma 3ra Elección: Vena Periférica, área quemada Definición de Coma: Peor Elección: Vena Central. área No apertura Ocular quemada No obedece Comandos Lenguaje Incoherente 33
  34. 34. Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente Protéjase de riesgos a su seguridad personal Retire la víctima de la fuente térmica, electricidad o sustancia química Estabilice las funciones respiratorias y hemodinámicas; éstas pueden necesitar intubación* y canalización endovenosa con catéteres gruesos Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes Evaluar circulación periférica (pulsos) Cubrir al paciente con sábana limpia y seca Arreglos con el hospital receptor para transportar víctima(s) * Nota: Los criterios para intubación de pacientes quemados en la escena del accidente son los mismos criterios utilizados universalmente en cualquier tipo de trauma. Quemaduras y Traumas Concurrentes La combinación de quemaduras severas con traumas es inusual pero no rara. Existen reportes de que el 24% de los pacientes admitidos en una unidad de quemados tienen traumas asociados. Treinta y seis por ciento de las quemaduras originadas en accidentes de vehículo de motor presentan trauma concurrente a quemaduras. La ocurrencia de tal evento presenta una elevada mortalidad. Esta incidencia de muerte se debe al fallecimiento en escena por asfixia durante la reanimación debido a lesión inhalatoria presente y/o al sinergismo combinado sobre la depleción y colapso del sistema circulatorio producido por las quemaduras, por un lado y las lesiones no térmicas, por otro. En el grupo de pacientes que sobreviven a esta primera etapa, el manejo agresivo de todas las lesiones representan una sobrevivencia similar a las quemaduras, per se, sin el efecto del trauma combinado. Se requiere una elevada sospecha de trauma concurrente y de realización diligente de diagnósticos. Cuando se descubre el trauma, este debe ser abordado sin DEMORA, tan pronto como sea posible, de la misma manera que si no existieran quemaduras asociadas. Las causas más frecuentes de traumas con quemaduras concurrentes [TCQ]] son los accidentes en vehículos de motor [AVM] y los intentos de escapar de una estructura en llama saltando al vacío. Las explosiones, los asaltos criminales, los accidentes aéreos y 34

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