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Aparato digestivo[1]
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  • 1. APARATO DIGESTIVO UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE TECNOLOGÍA MÉDICA ESCUELA DE LABORATORIO CLÍNICO Y ANATOMÍA PATOLÓGICA LIC. MARÍA LUISA ORÉ LAGALA MIEMBRO IAC
  • 2. APARATO DIGESTIVO ESOFAGO • ES UN TUBO MUSCULAR HUECO DISTENSIBLE DESDE LA FARINGE HASTA LA UNIÓN GASTRO ESOFÁGICA. • LA PARED DEL ESOFAGO FORMADA POR : MUCOSA , SUB MUCOSA, MUSCULAR PROPIA , SEROSA ( ADVENTICIA). HISTOLOGIA LA MUCOSA TAPIZADA POR EPITELIO PAVIMENTOSO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZADO, BRUSCAMENTE SE CONVIERTE EN EPITELIO CO- LUMNAR SIMPLE AL LLEGAR AL CARDIAS GASTRICO.
  • 3. APARATO DIGESTIVO RECOLECCION DE MUESTRA Y PREPARACION DE EXTENDIDOS A.- LAVADOS ESOFAGICOS: 1.- PACIENTE EN AYUNAS. 2.- CON ESTOMAGO LIMPIO. 3.- PREVIAMENTE HABER UBICADO LESION ( RADIOLOGICAMENTE ). 4.- LAVAR LA LESION CON 20 ML DE SOL. FISIOLOGICA , BAJO VISIÓN DIRECTA DEL ESOFAGOSCOPIO. 5.- TAMBIEN SE PUEDE HACER A CIEGAS CON SONDA DE LEVIN A NIVEL DE LA LESION. 6.- LÍQUIDO SE ASPIRA , ESTE SE CENTRIFUGA 7.- SEDIMENTO EXTENDER EN PORTAOBJETO, FIJAR, COLOREAR.
  • 4. APARATO DIGESTIVO RECOLECCIÓN DE MUESTRA Y PREPARACIÓN DE EXTENDIDOS B.- CEPILLADO ESOFAGICO: 1.- SE INTRODUCE UNA SONDA DE LIVIN HASTA, ANTES DE LESIÓN 2.- LUEGO SE EXTIENDE EL CEPILLO CON MUCHA SUAVIDAD. 3.- HECHO EL RASPADO, SE SE RETRAE EL CEPILLO DENTRO DE LA SONDA LEVIN Y SE SACA JUNTO CON ESTE. 4.- LAS CELS SE PASAN DEL CEPILLO A UN PORTAOBJETODE VIDRIO LIMPIO , GOLPETEANDO CON SUAVIDA. 5.- FIJAR CON ALCOHOL-ETER . 6.- DESPUES SE LAVA EL CEPILLO CON SOL. FISIOLOGICA ( 10 ML ) 7.- SE CENTRIFUGA A 1500 RPM POR 5’ . 8.- SEDIMENTO SE EXTIENDE, FIJA, COLOREA CON PAP.
  • 5. APARATO DIGESTIVO RECOLECCION DE MUESTRA Y PREPARACION DE EXTENDIDOS RECOMENDACIONES : • SE DEBE DETERMINAR PREVIAMENTE LA LESION CON ESTUDIO RADIO- LOGICO. • NO REALIZAR TECNICA A CIEGAS PORQUE SE PUEDE PERFORAR EL EPI- LIO DEL ESOFAGO. • LOS EXAMENES DE OBTENCION DE MUESTRA PARA ESTUDIO CITOLO- GICO SE DEBEN REALIZAR DESPUES DE LAS 48 HORAS DE HABER EFEC- TUADO EL EXAMEN RADIOLOGICO. • NO ES RECOMENDABLE REALIZAR BIOPSIAS.
  • 6. APARATO DIGESTIVO COMPONENTES CELULARES NORMALES * CELULAS INTERMEDIAS * CELLULAS SUPERFICIALES
  • 7. APARATO DIGESTIVO LESIONES BENIGNAS 1.- ESOFAGITIS 2.- HIPERPLASIA ESPINOCELULAR 3.- ESOFAGO DE BARRET. 4.- ESOFAGITIS HERPETICA. 5.- INFECCION A CITOMEGALOVIRUS 6.- CANDIDIASIS.
  • 8. APARATO DIGESTIVO LESIONES BENIGNAS ESOFAGITIS SE OBSERVAN : • LEUCOCITOS. • HISTIOCITOS. • MICROORGANISMOS. • CELULAS ESPINOSASHIPERTROFICAS. • CELULAS COLUMNARES CARDIALES AGLOMERADAS.
  • 9. APARATO DIGESTIVO LESIONES BENIGNAS HIPERPLASIA ESPINOCELULAR ESTA FORMADO POR : • HIPERPLASIA DE CELS PROFUNDAS CON NUCLEOS HIPERTROFICOS E HIPERCROMATICOS. • HIPERPLASIA CONCOMITANTE DEL EPITELIO COLUMNAR DE LA U- NION ESOFAGO-CARDIAL. • NUCLEOS UNIFORMES. • NUCLEOLOS UNICOS Y CENTRALES.
  • 10. APARATO DIGESTIVO LESIONES BENIGNAS ESOFAGO DE BARRET * LA MUCOSA DISTAL ES REEMPLAZADA POR EPITELIO COLUMNAR MATAPLÁSICO EN RESPUESTA A IRRITACIÓN CRÓNICA. ESOFAGITIS HERPETICA * LA INFECCIÓN SE OBSERVA EN CÉLULAS ESCAMOSAS .
  • 11. APARATO DIGESTIVO LESIONES BENIGNAS INFECCION A CITOMEGALOVIRUS • SE ENCUENTRAN EN CELULAS DE ENDOTELIO,MESENQUIMALES CANDIDASIS * PRODUCE ESOFAGITIS
  • 12. APARATO DIGESTIVO LESIONES MALIGNAS • EL 95% O MAS DE LOS CANCERES ESOFAGICOS SON DEL TIPO EPIDER- MOIDE, LOS ADENOCARCINOMAS DE 3% AL 10%. A.- CARCINOMA ESPIDERMOIDE. B.- ADENOCARCINOMA. C.- ADENOACANTOMA.
  • 13. APARATO DIGESTIVO LESIONES MALIGNAS CARCINOMA EPIDERMOIDE • SE PRESENTA EN ADULTOS MAYORES DE 50 ANOS. • PROPORCION VARON MUJER 2/1 Y PUEDE LLEGAR 20/1 . • EXISTE EN TODO EL MUNDO . • CON MAYOR FRECUENCIA EN NEGROS QUE BLANCOS. FACT FACTORES PREDISPONENTES DE CANCER EPIDERMOIDE • DIETETICOS. • ESTILO DE VIDA. • TRANSTORNOS ESOFÁGICOS.
  • 14. APARATO DIGESTIVO FACTORES PREDISPONENTES DE CARCINOMA EPIDERMOIDE DIETETICOS : • DEFICIT DE VITAMINAS ( A,C, RIVOFLAVINA,TIAMINA, PIRIDOXINA ) • DEFICIT DE OLIGOELEMENTOS ( CINC, MOLIBDENO ) • CONTAMINACION DE ALIMENTOS POR HONGOS. • ALTO CONTENIDO DE NITRITOS Y NITROSAMINAS. ESTILO DE VIDA : • CONSUMO DE ALCOHOL. • CONSUMO DE TABACO.
  • 15. APARATO DIGESTIVO FACTORES PREDISPONENTES DE CARCINOMA EPIDERMOIDE TRANSTORNOS ESOFAGICOS: • ESOFAGITIS DE LARGA EVOLUCIÓN. • ACALASIA. • SINDROME DE PLUMMER-VINSON. • ENFERMEDAD CELIACA DE LARGA DURACIÓN. • DISPLASIA ECTODERMICA AMPOLLOSA. • TILOSIS. • PREDISPOSICION GENETICA.
  • 16. APARATO DIGESTIVO LESIONES MALIGNAS CARCINOMA EPIDERMOIDE CARACTERISTICAS CITOLOGICAS: * CARCINOMA EPIDERMOIDE DIFERENCIADO : CELULAS RENACUAJOS, FIBRILARES, CELULAS DE SERPIENTE, CELULAS DEL TERCER TIPO. * CARCINONA EPIDERMOIDE POCO DIFERENCIADO: LAS CELULAS POSEEN ESCASO CITOPLASMO, EL COCIENTE NUCLEO CITO- PLASMA ALTO , POLIMORFISMO NUCLEAR Y DISTRIBUCIÓN TOSCA DE LA CROMATINA
  • 17. APARATO DIGESTIVO LESIONES MALIGNAS ADENOCARCINOMA • REPRESENTA 1/4 PARTE DE CARCINOMA DE ESOFAGO . • MAS DE LA MITAD ES DEL TERCIO DISTAL DEL ESOFAGO. EVOLUCION CLINICA • SURGE DEL ESOFAGO DE BARRET • APARECE EN PACIENTES MAYORES DE 40 ANOS • ES MAS FRECUENTE EN VARONES QUE EN MUJERES. • SE PRESENTA MAS EN BLANCOS QUE EN NEGROS.
  • 18. APARATO DIGESTIVO LESIONES MALIGNAS ADENOCARCINOMA SINTOMAS: • DISFAGIA. • PERDIDA DE PESO. • HEMORRAGIA. • DOLOR TORAXICO. • VOMIMTO. PRONÓSTICO: • SU PRONÓSTICO ES PEOR QUE OTRAS FORMAS DE CANCER DE ESOFAGO. • SU DIAGNÓSTICO PRECOS MEJORA CON ESECCION COMPLETA . • LA SUPERVIVENCIA ES MAS DEL 50% A LOS 5 AÑOS
  • 19. APARATO DIGESTIVO LESIONES MALIGNAS DE ESOFAGO ADENOCARCINOMA • EL TIPO GLANDULAR DE CÉLULAS MALIGNAS TIENDE A FORMAR ACU- MULOS CELULARES CON SUPERPOSICIÓN NÚCLEAR. • POSICIÓN EXCENTRICA DE LOS NÚCLEOS. • VACUOLIZACION DEL CITOPLASMA. • CITOPLASMA ABUNDANTE, ESPESO, BORDES DEFINIDOS. • NUCLEOLOS PROMINENTES.
  • 20. APARATO DIGESTIVO LESIONES MALIGNAS DE ESOFAGO ADENOACANTOMA • ES DEL TIPO METAPLASICO. • ADENOCARCINOMA CON FOCOS DE DIFERENCIACION A EPIDER- MOIDE.
  • 21. APARATO DIGESTIVO ESTOMAGO • ES UN ORGANO DIGESTIVO, GLANDULAR, ENDOCRINO. • CONSTA DE 3 REGIONES : - CARDIAS . - CUERPO. - PILORO. • PARED FORMADA POR : - MUCOSA. - SUB-MUCOSA. - MUSCULAR. - SEROSA.
  • 22. APARATO DIGESTIVO ESTOMAGO HISTOLOGIA LA SUPERFICIE INTERNA DEL ESTOMAGO ESTA CUBIERTA POR UNA CAPA DE EPITELIO CILINDRICO DE LA MUCOSA DE SUPERFICIE Y EN ESTA MU- COSA SE OBSERVAN NUMEROSAS DEPRESIONES PEQUENAS ( DEPRESIO- NES GASTRICAS ) EN LAS QUE SE ABREN LAS GLANDULAS GASTRICAS . • GLANDULAS FUNDICAS : DESENBOCAN EN LAS FOSITAS GLANDULARES REVESTIDAS POR CELULAS PRINCIPALES QUE SECRETAN PEPSINOGENO, CELULAS PARIETALES,CELULAS MUCIPARAS DEL CUELO CELULAS AR- GENTAFINES. • GLANDULAS PILORICAS : EN REGION ANTROPILORICAS, DESENBOCAN EN FOSITAS PROFUNDAS . • EN CARDIAS Y PILORO HAY FOLICULOS LINFOIDES.
  • 23. APARATO DIGESTIVO ESTOMAGO RECOLECCION DE MUESTRA Y PREPARACION DE EXTENDIDO A.- ASPIRADO DE JUGO GASTRICO. B.- LAVADOS GASTRICOS. C.- METODO DEL CEPILLADO GIRATORIO. D.- RECOLEECION DE CELULAS BAJO GASTROSCOPIA DIRECTA Y GASTROFIBROSCOPIO.
  • 24. APARATO DIGESTIVO ESTOMAGO RECOLECCION DE MUESTRA Y PREPARACION DE EXTENDIDO A.- ASPIRADO DE JUGO GASTRICO: * NO UTILIZADOS ACUTALMENTE POR CONTAMINACION DE ALIMEN- TOS Y DIGESTION DE LAS CELULAS. * SU UTILIDAD RADICA UNICAMENTE PARA VER ACLORHIDIA O HI- POCLORHIDIA.
  • 25. APARATO DIGESTIVO ESTOMAGO RECOLECCION DE MUESTRA Y PREPARACION DE EXTENDIDO B.- LAVADO GASTRICO: 1.- PACIENTE EN AYUNAS. 2.-SE INTRODUCE POR NARIZ O BOCA UNA SONDA DE LEVIN ( 14-16 ) CON PAC. DE CUBITO LATERAL O SENTADO. 3.- SE INDICA QUE TRAGUE AGUA VARIAS VECES SE INTRODUCE SONDA. 4.- SE CONECTA SONDA LEVIN CON JERINGA DE 50ML DE AGUA ( IN- YECTA 20ML ) PARA VERIFICAR QUE SONDA LLEGO AL ESTOMAGO. 5.-SE ASPIRA CONTENIDO Y SE DESCARTA *
  • 26. APARATO DIGESTIVO ESTOMAGO RECOLECCION DE MUESTRA Y PREPARACION DE EXTENDIDO B.- LAVADO GASTRICO : 6.- SE ADMINASTRA AL PAC. 100ML DE SOL FISIOLOGICA Y SE ASPIRA EL LIQUIDO ( REPETIR VARIAS VECES ) HASTA OBTENER LIQUIDO CLARO . 7.- DURANTE PROCEDIMINETO EL PACIENTE DEBE ESTAR DE CUBITO . VENTRAL, DORSAL, LATERAL, SE TOMA MUESTRA DE CADA LADO. 8.- ENVIAR LAORATORIO. 9.- CENTRIFUGAR 1500 PRM POR 5’ . 10.- SEDIMENTO EXTENDER, FIJAR, COLOREAR CON PAP.
  • 27. APARATO DIGESTIVO ESTOMAGO RECOLECCION DE MUESTRA Y PREPARACION DE EXTENDIDO C.- METODO DEL CEPILLO GIRATORIO: 1.- APLICAR DEDOS EN EL DORSO DE LA LENGUA Y AL PRODUCIRSE ARCADA SE INTRODUCE PUNTA DEL INSTRUMENTO. 2.- SE LLEVA DESDE LA BOCA HASTA EL ESTOMAGO ( EL CEPILLO GIRATORIO ESTA DENTRO DE LA CAMISA METALICA ). 3.-EN EL ESTOMAGO SE HABRE EL CEPILLO ( DIAMETRO 5-7CM ) SE RASPA PAREDES GASTRICAS , HACIENDO ROTAR EL CEPILLO BA- CONTROL RADIOSCOPICO DIRECTAMENTE SOBRE LA LESION. 4.- LUEGO SE EXTRAE EL CEPILLO DENTRO DE CAMISA METALICA PARA NO CONTAMINAR CON CELS ESOFAGO, BOCA. 5.- LA MUESTRA DEL CEPILLADO SE REALIZA FROTIS, FIJA, COLOREA CON PAP.
  • 28. APARATO DIGESTIVO ESTOMAGO RECOLECCION DE MUESTRA Y PREPARACION DE EXTENDIDO D.- OBTENCION DE CELUILAS BAJO GASTROSCOPIA DIRECTA Y FIBROSCOPIO: 1.- DADO QUE LOS METODOS ANT SON A CIEGAS LA DETECCION DE CANCER PRECOZ ES DECEPCIONANTE. 2.- CON EL GASTROFIBROSCOPIO SE HAN IDEADO INSTRUMENTOS PARA BIOPSIA SELESCTIVA Y CITOLOGIA DE LAVADO Y CEPILLADO.
  • 29. APARATO DIGESTIVO COMPONENTES CELULARES BENIGNOS A.- CELULAS EPITELIALES MUCOSAS. B.- CELULAS PRICIPALES. C.- CELULAS PARIETALES. D.- CELULAS MUCIPARAS DE CUELLO. E.- CELULAS ARGENTAFINES.
  • 30. APARATO DIGESTIVO COMPONENTES CELULARES BENIGNOS CELULAS EPITELIALES MUCOSAS • APARECEN EN FORMAS DE CAPAS EN PANAL. • NUCLEOS REDONDOS U OVALES DE FORMA Y TAMANO UNIFORMES. • DISTRIBUCION DE CROMATINA REGULAS. • CITOPLASMA VERDE AZULADO
  • 31. APARATO DIGESTIVO COMPONENTES CELULARES BENIGNOS CELULAS PRINCIPALES • NUCLEO REDONDO Y MORFOLOGIA UNIFORME. • CITOPLASMA POCO TINGIBLE MAL DEFINODOS. • GRANULOS DE CIMOGENO SE VEN CON GIEMSA.
  • 32. APARATO DIGESTIVO COMPONENTE CELULARES BENIGNOS CELULAS PARIETALES • NUCLEO REDONDO U OVAL, CROMATINA SUAVE. • EL CITOPLASMA ES ABUNDANTE. CELULAS MUCIPARAS DE CUELLO • PARTICIPAN EN LA PROLIFERACION REGENERATIVA. CELULAS ARGENTAFINES • DISTRIBUIDAS EN TODO EL TUBO DIGESTIVO.
  • 33. APARATO DIGESTIVO CANCER GASTRICO ENFERMEDAD DE DISTRIBUCIÓN MUNDIAL. JAPON CHILE, COLOMBIA , CHIUNA, INGLATERRA, EEUU, AUSTRALIA, NUEVA ZELANDIA. • CARCINOMA GASTRICO : 95% • LINFOMAS : 4% • CARCINOIDES : 3% • TUMORES FUSOCELULARES : 2% • METASTASICOS ( LEUCEMIAS, MELANOMAS, MAMA, PULMON. LINFOMAS)
  • 34. APARATO DIGESTIVO CANCER GASTRICO FACTORES PREDISPONENTES 1.- DIETETICOS. 2.- FACTORES DE HUESPED. 3.- FACTORES GENETICOS Y RACIALES.
  • 35. APARATO DIGESTIVO CANCER GASTRICO FACTORES PREDISPONENTES DIETETICOS • NITROSOS ( ALIMENTOS, AGUA POTABLE, CONSERVNATESPREPARACIÓN DE COMIDAS ). • ALIMENTOS AHUMADOS, SAZONADOS, ENCURTIDOS DE VERDURAS. • CARENCIAS DE FRUTAS Y VERDURAS.
  • 36. APARATO DIGESTIVO CANCER GASTRICO FACTORES PREDISPONENTES FACTORES DE HUESPED • GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA. • INFECCIÓN HELICOBACTER PILORI. • GASTRECTOMIA PARCIAL • ADENOMAS GASTRICOS. FACTORES GENETICOS Y RACIALES • LIGERAMENTE AUMENTADO EN GRUPO A. • PARIENTES CERCANOS, MAYOR QUE LA MEDIA. • INCIDENCIA DE ALGUNOS GRUPOS RACIALES.
  • 37. APARATO DIGESTIVO CÁNCER GASTRICO SINTOMAS: • PERDIDA DE PESO. • DOLOR ABDOMINAL. • ANOREXIA. • VOMITOS. • CAMBIOS EN EL RITMO INTESTINAL. • SINTOMAS ANEMICOS. • HEMORRAGIA. • DISFAGIA MENOS FRECUENTE.
  • 38. APARATO DIGESTIVO CÁNCER GASTRICO PRONÓSTICO DEPENDE DE LA PROFUNDIDA DE LA INVASION Y LA EXTENSIÓN METASTASICA GANGLIONARES A DISTANCIA.
  • 39. APARATO DIGESTIVO CANCER GASTRICO CLASIFICACION CARCINOMA SEGUN: A.- PROFUNDIDAD DE LA LESION.( ES EL QUE TIENE MAS EFECTO ) B.- PATRON MICROSCOPICO DE CRECIMIENTO. C.- SUB-TIPO HISTOLOGICO. PATRONES: ( QUE QUE PUEDEN SER EN ESTADIO INICIAL O AVANZADO ) • EXOFITICO CON PREDOMINIO DE LA MASA TUMORAL DENTRO DE LA LUZ. • PLANO O DEPRIMIDO EN MASA TUMORAL NO ES VIABLE. • ESCAVADO, CRACTER PROFUNDO O SUPERFICIAL ULCERADO.
  • 40. APARATO DIGESTIVO CARCINOMA GASTRICO PRECOZ *SE DEFINE COMO UNA LESION CONFINADA A LA MUCOSA Y SUB-MUCO- SA , CON INDEPENDENCIA DE LA PRESENCIA O AUSENCIA DE METASTA- SISDE GANGLIOS LINFATICOS EPIGASTRICOS.
  • 41. APARATO DIGESTIVO CARCINOMA GASTRICO AVANZADO * ES UNA NEOPLASIA QUE SE HA EXTENDIDO POR DEBAJO DE LA SUB- MUCOSA, HASTA EL ESPESOR DE LA PARED MUSCULAR.
  • 42. APARATO DIGESTIVO CANCER GASTRICO CLASIFICACION MACROSCOPICA BORRMAN • GRUPO 1 : CA. POLIPOIDE, SOLITARIO,CIRCUNSCRITO SIN ULCERACION • GRUPO 2 : CA. ULCERADO CON ELEVACION MARGINAL Y BORDES BI- EN DEFINIDOS . • GRUPO 3 : CA. ULCERADO DE TIPO TRANNSICIONAL EN PARTE CON ELEVACION MARGINAL Y PARTE CON DISEMINACION DIFUSA. • GRUPO 4 : CA. INFILTRATIVO DIFUSA.
  • 43. APARATO DIGESTIVO CANCER GASTRICO TIPIFICACION DE CELULAS MALIGNAS A.- TIPO GLANDULAR. B.- TIPO INDIFERENCIADO. C.- TIPO EPIDERMOIDE. D.- LINFOMAS.
  • 44. APARATO DIGESTIVO CANCER GASTRICO TIPIFICACION DE CELULAS MALIGNAS TIPO GLANDULAR CARACTERISTICAS CITOLOGICAS: • TIPO GLANDULAR DIFERENCIADO: • CELULAS CILINDRICAS CON BORDES CELULARES CLAROS, VACUOLI- ZACION. • FORMACION DE ACUMULOS CON SUPERPOSICION NUCLEAR. • NUCLEOS EXCENTRICOS. • NUCLEOLOS REDONDOS PROMINENTES. • CELULAS “ANILLO EN SELLO “ .
  • 45. APARATO DIGESTIVO CANCER GASTRICO TIPIFICACION DE CELULAS MALIGNAS TIPO INDIFERENCIADO CARACTERISTICAS CITOLOGICAS: • CITOPLASMA ESCASOS, BASOFILO PALIDO. • BORDES CELUARES BORROSOS. • NUCLEO CON DISTRIBUCION TOSCA DE LA CROMATINA. • CARIOSOMA PROMINENTES. • NUCLEOLOS PROMINENTES.
  • 46. APARATO DIGESTIVO CANCER GASTRICO TIPO EPIDERMOIDE • ESTA VARIEDAD ES RARA • REPRESENTA EL 3% DE LOS CASOS DE CARCINOMA GASTRICO. • ALGUNOS DE ESTOS CASOS SON PROPAGACIONES DE UN CA. ESOFAGICO. • LA PRESENCIA DE ADENOCA. EN OTROS ORGANOS EXPLICARIA LA MOR- FOGENESIS DE CA. PAVIMENTOSOCELULAR. • LAS CELULAS DEL CUELLO DE LAS GLANDULAS POSEEN POTENCIAL PARA IR A LA METAPLASIA PAVIMENTOSA O A UNA DIFERENCIACION DESVIADA.
  • 47. APARATO DIGESTIVO CANCER GASTRICO TIPIFICACION DE CELULAS MALIGNAS LINFOMAS LA MAYORIA DE ESTOS SON LINF. HISTIOCITARIOS , SE PROPAGA AMPLIA- MENTE A LA SUB-MUCOSA Y MUCHAS VECES FORMA UN TUMOR MASIVO ULCERADO. ESTAN CONSIDERADOS EN 2,6%. CARACTERISTICAS CITOLOGICAS: • CITOPLASMA ESCASO. • NUCLEO GRNADE , DEFINIDO, FINO. • NUCLEOLO PROMINENTES.

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