farmacos y embarazo


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  • Current guidelines for the use of antiretroviral drugs during pregnancy are based on World Health Organization recommendations. Indications to start HAART in pregnant women are the same as for nonpregnant adults. The specific antiretroviral regimen should be chosen from among those recommended for nonpregnant adults. However, drugs with potential toxicity to the mother or the fetus or newborn should be avoided. Efavirenz, as we have already discussed, was associated with serious birth defects in primate studies and myelomeningocele in a human newborn after early in utero exposure to efavirenz. Amprenavir, which is in the PI class of drugs, should not be given to pregnant women in the oral solution form, because the solution contains a substance that cannot be metabolized during pregnancy. Because of concerns about lactic acidosis, the combination of ddI and d4T should be used cautiously and only if needed because of failure or intolerance with other regimens. ZDV is included if possible in antiretroviral regimens during pregnancy because it has the largest experience in terms of effectiveness and maternal and fetal safety.
  • This slide lists the current WHO recommendations for initial antiretroviral regimens in HIV-positive adults and adolescents living in limited-resource settings, along with considerations for use in pregnancy. All regimens include a dual nucleoside component combined with a potent third drug, either an NNRTI, the potent NRTI abacavir or a protease inhibitor or two protease inhibitors using low dose ritonavir to enhance potency. Although there are other possible effective combinations, these specific regimens were chosen taking into account toxicity, clinical experience, and the availability of fixed dose combinations for ZDV/3TC, and for ZDV, 3TC, and abacavir, which makes administration easier and adherence more likely. It is important to note that ZDV and d4T should never be used together because of proven antagonism between these two drugs. In the dual nucleoside plus NNRTI regimens, the advantage is a low pill burden and high effectiveness. These regimens are often better tolerated than PI-containing regimens. Therapy with PIs can be delayed until needed when other regimens not including protease inhibitors have failed. NNRTI-containing regimens are also associated with short-term side effects, including rash, liver toxicity and, in the case of efavirenz, central nervous system symptoms. Efavirenz should not be used in pregnant women or in women for whom effective contraception cannot be ensured because of information suggesting an increased risk of serious birth defects with efavirenz. Patients who have HIV-2 instead of HIV-1 infection are not effectively treated with the NNRTI class of drugs. The ZDV/3TC/abacavir regimen involves taking only two pills a day, and there are no significant drug interactions. Its main disadvantages are some uncertainty about its effectiveness with very high viral load or very advanced disease and low CD4 cell count. Furthermore, about 3-5% of patients who take abacavir develop hypersensitivity to this drug, and some individuals who restarted abacavir after having had this reaction have died. The risk of abacavir hypersensitivity in areas with a high incidence of febrile illnesses, such as malaria and tuberculosis, could make accurate diagnosis of this potentially fatal adverse effect more difficult. The dual nucleoside plus PI regimens have proven to have high potency in reducing viral load to undetectable levels. It is generally believed that use of one protease inhibitor in a regimen may be less potent than regimens containing two protease inhibitors, especially in individuals with more advanced disease. However, PI-containing regimens have a high pill burden and significant interactions with other drugs. All of these combinations, except for the regimen containing saquinavir and ritonavir, cannot be used if the patient is also being treated with rifampin for tuberculosis. There are also significant short-term side effects and long-term toxicity seen with these PI-containing regimens. The ritonavir containing regimens require availability of refrigeration prior to dispensing, although patients do not need to have access to refrigeration. With both PI and NNRTI-containing regimens, resistance that develops to one of these drugs may confer resistance to other drugs in the same class and may, therefore, compromise future therapy with PIs or NNRTIs. NNRTIs have a lower barrier to resistance than PIs, making almost perfect adherence essential to long-term effectiveness. For information on dosing and schedule of these regimens, refer to the 2002 WHO recommendations under the Resources link.
  • Women who are diagnosed with HIV during early pregnancy and are candidates for HAART can generally delay starting antiretroviral therapy until after the first trimester of pregnancy to decrease fetal exposure. However, for women who are severely ill, the benefit of starting therapy immediately may outweigh the theoretical risk to the fetus. Women who are receiving antiretroviral therapy when they become pregnant can generally continue therapy. A change in regimen should be considered if the drugs being received include those of particular concern for fetal or maternal toxicity, such as efavirenz or the combination of ddI and d4T, or if there is significant intolerance to one or more drugs in the regimen that could be worsened during pregnancy and possibly lead to poor adherence. An option is to stop all drugs temporarily until the first trimester is over to reduce early fetal exposure and to get past the period when morning sickness is common. When antiretroviral drugs are stopped, there may be a rebound in HIV viral load that could potentially increase risk of early in utero MTCT, although transmission early in pregnancy appears to be rare. If drugs are stopped temporarily, they should all be stopped together and restarted simultaneously to reduce the risk of resistance developing. Women who require antiretroviral therapy for themselves and are breastfeeding should continue ongoing antiretroviral therapy. Based on current information, prior administration of short course ZDV/3TC or single dose nevirapine for prevention of MTCT should not eliminate consideration of these agents as part of a combination antiretroviral drug regimen for treatment of HIV in the mother.
  • farmacos y embarazo

    1. 1. EMBARAZO Y LACTANCIA USO DE MEDICAMENTOS Eva Delgado Silveira Servicio de Farmacia Hospital Severo Ochoa
    2. 2. Embarazo y medicamentos Introduccións Automedicación // Prescripción facultativas Estudio Pegasus en Europa: – 84% tomaron medicamentos – 36% tomaron medicamentos distintos de vitaminas y hierro durante el 1er trimestres Estudio multicéntrico en España (1991): – Sólo el 7% de las embarazadas no tomaron ningún medicamento – 45% tomaron tres o más fármacos – 39% de los medicamentos utilizados eran combinaciones a dosis fijas de 2 ó más principios activos.
    3. 3. Factores a tener en cuenta en el embarazos Existencia de dos pacientes (madre y feto) simultáneamentes El embarazo tiende a agravar las patologías que concurran en el mismos Las patologías empeoran la viabilidad del embarazos Variaciones en la fisiología maternas Variación en la farmacocinética y farmacodinamia de muchos medicamentos
    4. 4. Cambios farmacocinéticos en el embarazos Absorción oral: ↓ Motilidad gastrointestinal ↓ Secreción CLH: ↑ pH ↓ Velocidad vaciado gástricos Absorción pulmonar: ↑ Flujo sanguíneo pulmonar – Hiperventilacións Distribución: ↑ Volumen plasmático ↓ Proteínas
    5. 5. Cambios farmacocinéticos en el embarazos Eliminación: – - Metabolismo: – - No aumento de metabolismo de primer paso ↑ Progesterona: inductor enzimático ↑ Glucocorticoidess Excreción: ↑ flujo sanguíneo renal ↑ ritmo filtración glomerular
    6. 6. Factores no dependientes de la madres Placenta – 3ª-4ª semana de gestación ⇒ mecanismos fisiológicos para el intercambio de sustancias – difusión simples Propiedades físico-químicas del fármaco – Liposolubilidad – Grado de ionización – Peso molecular – Unión a proteínas plasmáticas
    7. 7. Factores no dependientes de la madres Características de la farmacocinética del feto – el feto tiene menos proteínas que la madre (1er y 2º tr.) ⇒ mayor conc de fco libre en el feto – las proteínas fetales tiene menor afinidad por los medicamentos ⇒ aumenta la conc de fco libre
    8. 8. Prescripción de medicamentos en el embarazo s Prescribir únicamente la medicación necesaria s Evitar medicamentos de reciente comercialización s Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo s Evitar politerapia y polifarmacia s Restringir la medicación durante el primer trimestre s Atender las observaciones de la paciente s No hacer prescripciones de complacencia s Desaconsejar la automedicación y vigilar el cumplimiento s Prescribir siempre racionalmente (la mujer en edad fértil puede ser una gestante potencial) s Al conocer la gestación revisar/ ajustar la medicación
    9. 9. Bibliografía básicas Drugs in pregnancy an lactation. 6ª ed. Gerald G. Briggss Medicamentos y lactancia. Boletin Terapéutico Andaluz nº 19, 2001. ( Uso de medicamentos en el embarazo COFM. Santiago Cuellar Rodriguez.s BNF 2003s Medimecum 2003s Academia americana de pediatrías SEFHs Centros de Farmacovigilancia
    10. 10. Teratogénesiss Alteración morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestación, en el nacimiento o con posterioridad.
    11. 11. Clasificación de teratogénesis s Mayores – focomelia s Menores – retraso en el desarrollo del comportamiento s 2-3% de los neonatos las presentan s 2-5% se atribuyen al consumo de medicamentos
    12. 12. Periodos más vulnerables del desarrollo fetal
    13. 13. Afinidad de los fármacos por diferentes tejidos Tetraciclinas Dientes Warfarina Aminoglucosidos Oído medio Quinina Retina Clorpromacina Dietilestilbestrol Vagina Corticoides Glándula adrenal Fenitoína Propiltiouracilo Tiroides Yodo
    14. 14. Teratogenia. Clasificación (FDA) s Categoría A – No hay riesgo durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores s Categoría B – 1. En animales no hay riesgo teratógeno aunque no hay estudios en humanos – 2. En animales hay efecto teratógeno, no confirmado en embarazadas durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores
    15. 15. Teratogenia. Clasificacións Categoría C: sólo administrarlos si el beneficio esperado justifica el riesgo potencial para el feto. – 1. En animales efecto teratógeno y no existen estudios en mujeres – 2. No existen estudioss Categoría D: evidencia de riesgo teratogénico. Utilizarlos sólo en casos graves o sin otra alternativa.s Categoría X: contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas.
    16. 16. Medicamentos contraindicados en el embarazo (I) s Antidiabéticos orales (D): – Hipoglucemia fetal prolongada ⇒ alteraciones SNC s Antiulcerosos: misoprostol (X) – Malformaciones (Moebius sequence), hipoplasia de pulgar, y falanges, labio leporino, etc s Vitaminas: – vitamina A (>10.000 UI/d), D y E a altas dosis (D/ X): teratogénicas s Anticoagulantes orales (D): – acenocumarol, warfarina
    17. 17. Síndrome fetal por Warfarinas Malformaciones faciales, condrodistrofia, retraso mental, hemorragias, síndrome Dandy- Walker
    18. 18. Medicamentos contraindicados en el embarazo (II) s Inhibidores de HMG-CoA reductasa (X): – malformaciones VACTERL o vertebrales, anales, cardiacas, traqueales, esofágicas y renales/radiales... s Antihipertensivos IECA (C/D): – malformaciones renales, fallo renal neonatal, anuria, oligohidramnios, etc s Antagonistas angiotensina II (C/D): – igual que los IECA
    19. 19. Medicamentos contraindicados en el embarazo (III) s Diuréticos (D): – hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona, ác. Etacrínico, indapamida, triamtereno ⇒ provocan oligohidramnios, alt electrolíticas fetales s Amiodarona (D): – hipotiroidismo fetal, bocio fetal, abortos s Retinoides (etretinato, isotetrinoina) (X): – abortos, malformaciones neurológicas, cardiacas, SNC, etc.
    20. 20. Medicamentos contraindicados en el embarazo (IV) s Cortisona (D): – paladar hendido s Antitiroideos (D): – Carbimazol, propiltiouracilo y tiamizol: Bocio, hipotiroidismo, aplasia del cutis. s Antiinfecciosos: s Aminoglucósidos: – Tobramicina, estreptomicina (D): oto/nefro toxicidad fetal
    21. 21. Medicamentos contraindicados en el embarazo (IV) s Tetraciclinas (D): – inhiben el crecimiento óseo, hernia inguinal e hipoplasia de extremidades, coloración de dientes s Sulfamidas (D): – riesgo de querníctero en el recien nacido, anemia hemolítica, ictericia s Ribavirina (X): teratogénica s Quinina (D/X): malformaciones, abortos s Antirretrovirales: efavirenz (D): teratogénico
    22. 22. Medicamentos contraindicados en el embarazo (V) s Estrógenos y anticonceptivos orales (X): – Malformaciones VACTERL, síndrome de Down, etc – Dietilestilbestrol (X): Carcinoma vaginal y otros defectos genitourinarios en niñas/os. s Progestágenos (D/X): – Masculinización en fetos femeninos s Andrógenos (X): danazol – Masculinización en fetos femeninos
    23. 23. Medicamentos contraindicados en el embarazo (VI) s Acido acetil salicílico y AINES (D en el 3er tr): – cierre prematuro del ductus arterioso, sangrados, enterocolitis necrotizante, etc. s Colchicina (D): – potencial riesgo de Síndrome de Down s Opiáceos (D en el 3er tr): – síndrome de abstinencia neonatal, maduración hepática y pulmonar prematuras, reducción de peso. – De elección la metadona
    24. 24. Medicamentos contraindicados en el embarazo (VII) s Antiepilépticos (D): – fenitoína: síndrome fetal por fenitoína, deficiencias SNC, retraso en el crecimiento, – fenobarbital: malformaciones menores, – ácido valproico y carbamazepina: malformaciones tubo neural – en el 3er trimestre: hemorragias en el neonato s Antidepresivos triclíclicos (D): – amitriptilina, imipramina, nortriptilina: teratogénicos
    25. 25. Medicamentos contraindicados en el embarazo (VIII) s Litio (D): – cardiopatía de Ebstein s Sedantes e hipnóticos (D): – clorazepato dipotásico, clordiazepóxido, secobarbital, meprobamato: acumulación en el feto – benzodiazepinas: labio, paladar hendido, hernia inguinal, alt cardiovasculares, síndrome de abstinencia neonatal
    26. 26. Medicamentos contraindicados en el embarazo (IX) s Ergotamina (D): – malformaciones fetales, abortos s Antineoplásicos (D/X): teratogénicos s Leuprorelina (X): – abortos espontaneos s Antagonistas de metales pesados: – Penicilamina (D): Anormalidades fetales ocasionales
    27. 27. Medicamentos contraindicados en el embarazo (X) s Agentes de diagnóstico (D ó X): – Yodo radiactivo (X): Bocio y ablación tiroidea s Ac. Quenodesoxicólico (X): teratógeno s Vacunas vivas (X): – abortos, infección fetal s Talidomida (X): – malformaciones órganos, focomelia s Alcohol (D/X): síndrome fetal alcohólico
    28. 28. Farmacos de uso habitual en el embarazos Transtornos frecuentes en el embarazos Otras patologías
    29. 29. Acnés Vía tópica: – Eritromicina, clindamicina, peróxido de benzoilos Alternativas: – Eritromicina sistémica ó – tetrinoina tópica
    30. 30. Anemia y otros estados carencialess 80% de las embarazadas (anemia ferropénica)s Hemoglobina < 10-11g/dls Tratamiento: sales de hierro a partir del 2º trimestres Vitaminas: – Acido fólico: evitan anomalías del tubo neural – Evitar dosis altas de vitaminas (A, D y E) – Elección: Calcinatal®
    31. 31. Nauseas, vómitos e hiperemesis gravídicas Naúseas y vómitos: 50-90% de las embarazadass Hiperemesis gravídica: 0,35% (más grave)s Tratamiento: Antieméticos:s Elección: Fármacos categoría Bs Doxilamina+piridoxina (Cariban®)s Antihistaminicos piperacinicos (meclozina, dimenhidrinato), excepto al final del embarazo⇒ aumento de la actividad uterina y parto prematuro.s Dexclorfeniramina, metoclopramida (↑ riesgo efectos extrapiramidales).
    32. 32. Nauseas, vómitos e hiperemesis gravídicas Tratamiento: Alternativa (categoría C):s Antihistamínicos fenotiazínicos (prometazina). Casos de ictericia y síntomas extrapiramidales en el recien nacido.s Difenhidramina, casos de hendidura labial, y otras malformaciones.s Proclorperazina y tietilperazina: alteraciones vasculares fetales.s Asociación entre uso de antihistamínicos en las 2 últimas semanas antes del parto e incremento del riesgo de fibroplasia retrolental en prematuros.
    33. 33. Pirosis o ardor epigástricos 70% de las embarazadass Tratamiento:s Medidas dietéticas e higiénicass Antiácidos: – derivados del aluminio (algeldrato) – Derivados de aluminio y magnesio (almasilato, magaldrato, trisilicato de magnesio). – En casos de estreñimiento: derivados de magnesio – No utilizar bicarbonato sódico: alcalosis metabólica – No usar de forma crónica.
    34. 34. Pirosis o ardor epigástricos Antiulcerosos: – Tratamiento de elección: sucralfato (baja toxicidad por aluminio) o cimetidina, famotidina, ranitidina. – Omeprazol: no aconsejado (categoría C) – Bismuto subcitrato: categoría C
    35. 35. Estreñimientos 40% de las embarazadass Tratamiento:s Medidas dietéticas e higiénicass Laxantes:s De elección: Agentes incrementadores de bolo: Psyllium, plantago ovata, salvado, metilcelulosa.s Alternativas: – emolientes (docusato sódico), glicerina, lactulosa, sales de magnesio: de forma esporádicas No recomendados – Osmóticos salinos, lubricantes, estimulantes (sen, senósidos, bisacodilo), aceite de ricino
    36. 36. Hemorroidess 1/3 de las embarazadass Tratamiento:s Medidas dietéticas e higiénicass Laxantess Antihemorroidales tópicos de aplicación externa: – agentes protectores (calamina, aceite de hígado de bacalao, glicerina, aceite mineral, óxido de zinc..) – anestésicos locales, vasoconstrictores y cortocoides no se recomiendan.
    37. 37. Tos y resfriados Antigripales: descongestionante + antihistamínico + analgésico + antitusígeno (No se recomienda)s Analgésico, antipirético: paracetamols Tos: codeina, dextrometorfano (Categoria C)s Antihistamínico: difenhidramina (Categoria C)s Descongestionantes nasales tópicos (oximetazolina durante un máximo de 3-4 días)
    38. 38. Rinitis alérgicas Descongestionantes nasales tópicos: – oximetazolina, nafazolina, fenilefrina, xilometazolinas Vía sistémica: – difenhidramina, dimenhidrinato, dexclorfeniramina
    39. 39. Asmas Tratamiento habitual del asma es seguros Mal control del asma se asocia a complicaciones en el embarazos Elección: Vía inhalatoria – Agonistas Β2 (salbutamol, terbutalina) – corticoides (beclometasona, budesonida) – Ipratropios Alternativa: Vía sistémica – Aminofilina (10 mg/Kg/d). En el tercer trimestre: irritabilidad neonatal, apnea. Monitorizar niveles. – Prednisona: evitar uso prolongado ⇒ insuficiencia adrenal neonatal.
    40. 40. Dolor y fiebres Analgésico y antipirético de elección: Paracetamols AAS y Antiinflamatorios no esteroideos : Efectos adversos (C/D) – hemorragias en madre y neonato en SNC, – cierre prematuro del ductos arterioso, – prolongación de la gestación y retraso del parto – Contraindicados en el tercer trimestres Ibuprofeno (categoría B en el primer y segundo trimestre)s AINEs tópicos: no se recomiendan
    41. 41. Migrañas Cefalea tensional: Paracetamols Ataque agudo: inhalar oxígeno, hielo local, oscuridads Tratamiento farmacológico:s Dolor moderado: Paracetamol + codeina + antiemético (dimenhidrinato)s Alternativa: AAS, AINEs excepto en el tercer trimestres Meperidina (casos graves)s Profilaxis: propranolol (monitorizar: bradicardia fetal, depresión respiratoria, retraso crecimiento uterino)s Evitar: ergotamina y derivados, sumatriptan,
    42. 42. Insomnio, ansiedad y depresións 10% de las embarazadass Medidas higiénicass Hipnóticos y ansiolíticos: – Elección: antihistamínicos (difenhidramina (categoría B)) – Zolpidem (categoría B/poca experiencia) – Benzodiazepinas (categoría D): teratógenas, no usar al final del embarazo por síndrome de abstinencia en el neonato, síndrome del “bebe flácido”.
    43. 43. Insomnio, ansiedad y depresións Antidepresivos: – Fluoxetina (categoría B) ⇒ elección – Antidepresivos tricíclicos (categoría C/D): síndrome de abstinencia – Maprotilina (categoría B) – IMAO: No se recomiendan ⇒ hipertensión en la gestante
    44. 44. Insomnio, ansiedad y depresións Antipsicóticos: – Fenotiazinas (clorpromacina, trifluoperazina) – Al final del embarazo ⇒ Ictericia, síntomas extrapiramidales – Haloperidol (casos aislados de focomelia)s Litio: – Evitar en el primer trimestre
    45. 45. Pruritos Tratamiento de elección: vía tópica – Calamina, difenhidramina, óxido de zinc, emolientes – Corticoides tópicos: hidrocortisona, betametasona, fluometasona, fluocinolona, fluocortona, triamcinolona.s Alternativa: vía sistémica – dexclorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, loratadina, corticoidess Si no va acompañado de rash y se presenta en el tercer trimestre ⇒ colestasis hepática.s En casos de colestasis: colestiramina (añadir suplemento vitamínico), ácido ursodesoxicólico y dexametasona oral
    46. 46. Hipertensión gestacionals Complica el 5-10% de los embarazoss Responsable del 12% de las muertes perinataless Clasificación: – HTA crónica: antes de la 20ª semana de gestación – HTA inducida por el embarazos HTA inducida por el embarazo – HTA gestacional: sin proteinuria – Pre-eclampsia: con edema y proteinuria superior a 300 mg/24hs HTA mixta
    47. 47. Hipertensión gestacionals Caso: Mujer de 34 años con HTA esencial crónica bien controlada con enalaprilo 20 mg/d e hidroclorotiazida 50 mg/d. Está en el primer mes de embarazo.s ¿ Son seguros los fármacos que está tomando?s Los IECA en el 2º y 3er trimestre ⇒ alteraciones fetaless Diuréticos ⇒ provocan oligohidramnios, alteraciones electrolíticas fetaless NO SE RECOMIENDAN
    48. 48. Hipertensión gestacionals HTA moderada: 140/90-159/109 mm Hgs HTA grave: > 160/110 mm Hgs Tratamiento:s 1ª elección: Metildopa (Aldomet®) – dosis: 0,5-2 g/día – hipotensión en el fetos 2ª elección: Betabloqueantes (atenolol, metoprolol) – no administrar antes del parto – bradicardia, hipoglucemia, dificultad inicio respiración espontanea en el neonato
    49. 49. Hipertensión gestacionals 3ª elección: Antagonistas alfa y beta (labetalol) – HTA grave por vía IV – efectos adversos: bradicardia neonatals Otros antihipertensivos:s Prazosin: poca experiencias Antagonistas del calcio: poca experiencia – Nifedipino: en emergencias por vía sublinguals Diuréticos: no se aconsejan – sólo en casos edematosos graves
    50. 50. Hipertensión gestacionals Vasodilatadores directos:s Hidralazina – sólo en crisis hipertensivas graves en el tercer trimestre – incovenientes: los efectos adversos se confunden con una eclampsia inminente; hipotensión brusca.s Diazósido: última elección en crisis hipertensivas – descenso brusco de la tensión arterial – administración IV
    51. 51. Hipertensión gestacionals Pre-eclampsia:s 1. Profilaxis: – vigilancia y control de la embarazada – reposo de 8-10 h por la noche (facilitar la circulación útero- placentaria) – si no remiten los edemas ⇒ dieta, ingesta líquidos, etcs 2. Tratamiento: No hay nada concluyente (¿AAS ↓ dosis ?)s Eclampsia: – Sulfato de magnesio iv
    52. 52. Terapia cardiovasculars Antianginosos: – Nitroglicerina (elección) – Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino): bradicardia fetal, hipotensión (categoría C). – Diltiazem (embriotóxico y fetotóxico en animales)s Antiarrítmicos: – Lidocaína, quinidina, procainamida: categoría C, sólo en casos de urgencia.s Cardiotónicos digitálicos: – Digoxina (categoría C): uso seguro. Monitorización de los niveles, especialmente en el tercer trimestre ⇒ ↑ de la distribución del fármaco hacia el feto.
    53. 53. Diabetes mellituss 0,5-4% de las embarazadass Factor dismorfogenético (abortos, mortalidad > 20 veces)s Antidiabéticos orales: no indicadoss Tratamiento de elección: Insulina humana (categoría B)s Esquema de tratamiento: – Tratamiento previo con dieta: si es insuficiente → insulina a dosis 10-12 UI/d. – Tratamiento previo con ADO: iniciar insulina a dosis 0,3-0,5 UI/Kg/d. – Insulina previa: ajustar dosis
    54. 54. Diabetes mellituss RECOMENDACIONES GENERALES DE DOSIFICACIÓN DE INSULINA DURANTE EL EMBARAZOs Edad gestacional (Semanas) Dosis de Insulina (UI/kg)s 6-18 0,7s 18-26 0,8s 26-36 0,9s > 36 1,0s Dosis matinal: 2/3 dosis diaria (70% NPH o lenta/30% rápida)s 1/3 restante: por la tardes Diabetes gestacional moderada: es suficiente con dosis única matinal.
    55. 55. Anticoagulacións Caso: mujer de 25 años en la 5ª semana de gestación. Tiene una enfermedad valvular cardiaca y hace 2 años se le reemplazó la válvula mitral. Su medicación habitual es warfarina 5 mg/d, penicilina 500 mg/d y digoxina 0,25 mg/ds ¿Es segura la medicación para el feto?s ¿Qué cambios hay que hacer?
    56. 56. Anticoagulacións Penicilina y digoxina ⇒ seguras en el embarazo, y pueden utilizarse incluso en el primer trimestre.s Warfarina: CONTRAINDICADAs Tratamiento de elección: Heparina no fraccionada o HBPM
    57. 57. Uso de heparinas en el embarazos Mayor experiencia con la heparina no fraccionadas No atraviesan la barrera placentarias Efectos adversos de la heparina (para la madre): – sangrados (2%), – trombocitopenia ( requiere discontinuación de la terapia), – osteoporosis (administración > 1 mes)s HBPM ⇒ mejor perfil de efectos adversos y mayor comodidad en la administracións HBPM: alternativa adecuada a las HNF, pero todavía no se recomiendan de forma sistemática
    58. 58. Enfermedad tromboembólicas De elección: HNFs Todavía no hay datos acerca de la dosis y pauta más eficaz de la HBPM en el embarazos Trombolíticos: – estreptoquinasa (categoría C). No atraviesa barrera placentaria. Riesgo: Ac antiestreptoquinasa en el neonato. – Uroquinasa (categoría C)s Aspirina a dosis bajas: – Parece ser eficaz en la prevención del infarto placentario a dosis de hasta 360 mg/d, pero no está clara su eficacia en la prevención de otros fenómenos trombóticos en la madre.
    59. 59. Enfermedad inflamatoria intestinals Se asocia a complicaciones en el embarazo y niños de bajo peso.s Tratamiento: continuar con el previo al embarazo – Sulafasalazina, mesalazina, olsalazina – suplementos vitamínicos, ácido fólico, hierro – corticoides (en brotes) – lactulosa, loperamida, antibióticoss No se recomiendan: – antidiarreicos con fármacos anticolinérgicos (bradicardia fetal, anormalidades congénitas) – inmunosupresores
    60. 60. Epilepsia: tratamiento anticonvulsivantes Caso: Mujer epiléptica de 30 años que quiere quedarse embarazada. Sufre convulsiones generalizadas tónico-clónicas bien controladas con fenitoína oral 100 mg/12 h. No ha tenido convulsiones en los 3 últimos años.s ¿Debe continuar su tratamiento con fenitoína?s ¿Es seguro?s ¿Qué alternativas hay?
    61. 61. Anticonvulsivantess 90% de las mujeres epilépticas con tto farmacológico tienen embarazos con complicaciones.s El tto farmacológico hace que ↑ la probabilidad de malformaciones en el feto.s La epilepsia ↑ el riesgo de malformaciones.s La politerapia incrementa las malformaciones y complicaciones fetales de 5 a >20%.s Es imprescindible que la epilepsia esté bien controlada⇒las convulsiones en el embarazo conllevan desenlaces fatales para el feto.
    62. 62. Anticonvulsivantess Síndrome fetal por fenitoína (FHS):s Hijos de madres tratadas con fenitoína durante el embarazo ⇒ >10-30 probabilidad que el resto. – Malformaciones craneales, paladar hendido y labio leporino, hipoplasia de las falanges distales y de uñas, nariz hundida, malformaciones cardiacas, retraso en el crecimiento mental y físico, algunos tumores, etc.s Fenobarbital ⇒ alteraciones similares a FHSs Carbamazepina ⇒ alteraciones tubo neurals Acido valproico: alteraciones tubo neural
    63. 63. Anticonvulsivantess Tratamiento:s intentar eliminar el antiepiléptico, bajar la dosis o cambiarlo por otro de 2ª elección antes del embarazo (carbamazepina, clonazepam)s monoterapias profilaxis antes y durante el embarazo con ácido fólico 4 mg/d
    64. 64. Hipertiroidismo en el embarazos Complica 0.2% de los embarazos (1:500)s Causa más frecuente: enfermedad de Graves (85-90%)s Es necesario tratarlos Complicaciones: – madre: abortos, desprendimiento de placenta, parto prematuro, preeclampsia. – neonato: prematuridad, posibilidad de malformaciones, hipertiroidismo fetal/neonatal, bajo peso al nacer.
    65. 65. Hipertiroidismo en el embarazoTratamiento:1ª elección: Propiltiouracilo  Dosis inicial: 100-150 mg cada 8h  hipotiroidismo fetal a dosis elevadas, bocio neonatalBeta-bloqueantes:  Control de síntomas periféricos mientras se reduce la tasa de secreción hormonal  Propranolol (20-40 mg/6-8 h vo ó 10 mg/iv),  nadolol, sotatol
    66. 66. Hipertiroidismo en el embarazo2ª elección: Metimazol (tiamazol) En el feto puede producirl aplasia del cutis, retraso del crecimiento, bocio neonatal, hipo/hipertipoidismoCirugía:  Intolerancia a los fármacos antitiroideos  Hipertiroidismo incontrolable
    67. 67. Hipotiroidismo en el embarazos Complica ~ 2.5% de los embarazoss Hipotiroidismo no tratado a menudo produce anovulación e infertilidads Dosis de levotiroxina debe ser ajustada durante el embarazo.s Levotiroxina: medicamento seguro
    68. 68. Terapia antiinfecciosas I. ANTIBACTERIANOSs 1ª elección – penicilinas – cefalosporinas – eritromicina bases 2ª elección – clindamicina (colitis pseudomembranosa en la madre) – aminoglucósidos: amikacina, gentamicina
    69. 69. Terapia antiinfecciosas 2ª elección: – metronidazol (evitar en el 1er trimestre por su efecto mutagénico en procariotas) – sulfamidas (contraindicadas en el 3er trimestre) – cotrimoxazol (evitar en el 1er trimestre, antagonista del ácido fólico)s Antisépticos urinarios: – elección: nitrofurantoína (evitar el final de la gestación en fetos con deficiencia congénita de la enzima G6PD) – alternativa: ácido nalidíxico
    70. 70. Terapia antiinfecciosas no recomendados: – tetraciclinas (inhiben el crecimiento óseo, coloración de dientes) – fluoroquinilonas (artropatías) – cloranfenicol (riesgo de síndrome gris neonatal al final de la gestación)s Vía tópica: bacitracina, polimixina Bs II. VIRICAS:s elección: aciclovir
    71. 71. Recomendaciones del tratamiento ARV en el embarazo s Indicaciones para el inicio de la terapia TARGA en embarazadas = adulto s Evitar fármacos con posible toxicidad en la madre o el feto/ neonato s Efavirenz (teratogénico) s Amprenavir (sol oral contiene ↑ propilenglicol ) s ddI/d4T(acidosis láctica)
    72. 72. Recomendaciones para el inicio del tratamiento ARV Regimen Embarazo ZDV/3TC + EFZ o Sustituir EFV por NVP NVP ZDV/3TC/ABC Poca experiencia con ABC ZDV/3TC + IP (IDV/ Poca experiencia con LPV/r r, LPV/r, SQV/r)* or Más experiencia con NFV NFV * r = ritonavirAdapted from WHO 2002.
    73. 73. Recomendaciones para el inicio del tratamiento ARV s Mujeres diagnosticadas al principio del embarazo: – Retrasar el inicio de la terapia ARV hasta las 10-12 semanas de gestación s Mujeres que recibían tto ARV y se quedan embarazadas: – Continuar tto ARV: hacer los cambios necesarios – Interrumpir temporalmente el tto. s Embarazadas que necesitan el tto ARV por su enfermedad: – Continuar con el tto.
    74. 74. Transmisión materno-infantils Quimioprofilaxis con ZDV (PACTG 076): reduce el riesgo de transmisión antenatal, intraparto y postpartos 1. ZDV antes del parto 14 semanass 2. ZDV intrapartos 3. ZDV postparto 6 semanas
    75. 75. Terapia antiinfecciosas III. ANTIFUNGICOSs Vía vaginal: – nistatina – miconazol, clotrimazol, econazols Vía tópica: – nistatina – miconazol, clotrimazol, ketoconazol
    76. 76. Terapia antiinfecciosas III. ANTIFUNGICOSs Vía oral: – 1ª elección: nistatina – 2ª elección: ketoconazol (teratógeno en animales)s Vía iv: – anfotericina B (nefrotóxica)
    77. 77. Terapia antiinfecciosas IV. ANTITUBERCULOSOSs 1ª elección: – isoniacida – etambutols 2ª elección: – rifampicina: usar con precaución. Casos de anacefalia, hidrocefalia, malformaciones en extremidades.
    78. 78. Terapia antiinfecciosas V. ANTIMALARICOSs profilaxis: – cloroquina (Resochin®)s tratamiento: – elección: cloroquina (Resochin®) – pirimetamina +sulfadiazina (Fansidar): no utilizar en las primeras 14 semanas. Dar ácido fólico.s VI. TOXOPLASMOSIS – pirimetamina/sulfadiazina – espiramicina
    79. 79. Terapia antiinfecciosas Sarna (escabiosis): – Permetrinas vía tópica – Lindano: contraindicado: focomelia, toxicidad SNC usado en el primer trimestres Rosácea: – Vía tópica: eritromicina, peróxido de benzoilo, metronidazol
    80. 80. Lactancia y Medicamentos
    81. 81. Lactancia y medicamentos. Introduccións Proporciona la nutrición ideal al lactante, contribuyendo al crecimiento y desarrollo saludables.s Reduce la incidencia y gravedad de las enfermedades infecciosas, ⇓ morbilidad y mortalidad infantiles.s Promueve la salud de la mujer al reducir el riesgo de cáncer de mama y de ovario.s Proporciona beneficios sociales y económicos para la familia y la comunidad.
    82. 82. Paso de medicamentos a la leche maternas 90-99% de las madres toman medicamentos en la primera semana después del partos No hay que recomendar la interrupción de la lactancia salvo que sea imprescindibles Aunque un medicamento de excrete en la leche materna no implica necesariamente toxicidad para el lactantes La absorción de un medicamento en pequeñas cantidades pero repetidas, puede dar lugar a su acumulación
    83. 83. Paso de medicamentos a la leche maternas Cantidad de leche que ingiere el lactante: 150 ml/Kg/ds Excreción de medicamentos a través de la leche: – difusión pasiva de moléculas de bajo peso molecular (más frecuente) – difusión a través de las membranas lipídicas – transporte activos Modelo farmacocinético:Tricompartimental s madre, leche materna, lactante
    84. 84. Factores que determinan laexcreción de medicamentos en la leche s FACTORES MATERNOS s FACTORES DEL NIÑO s FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO
    85. 85. FACTORES MATERNOSs Composición de la leche: los medicamentos más lipófilos se excretan en mayor concentración en la leche madura que en el calostro.s Fisiología de la glándula mamaria: cantidad de leche producida.s Farmacocinética: insuf hepática y/o renal de la madre podría determinar que ↑ la conc del medicamento, ⇒ riesgo de paso a leche.s Intervalo de administración.
    86. 86. FACTORES DEL NIÑOs Capacidad de succión del niño y frecuencia de las tomas.s Absorción digestiva niño > adultos Distribución: la conc de albúmina es < que en el adulto. La bilirrubina compite con los fármacos.s Metabolismo: los sistemas de biotransformación hepática están menos desarrollados.s Eliminación: la función renal está disminuída.
    87. 87. FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTOs 1. Propiedades fisico-químicas: Ionización: ⇒ la fracción no ionizada es la que difunde a la leche. ⇒ la leche es más ácida que el plasma ⇒ los medicamentos ligeramente básicos (L/P > 1 eritromicina) difunden mejor en la leche que los ligeramente ácidos ( L/P < 1 penicilina). s Ratio L/P: L (cantidad de medicamento en leche)/P (cantidad de medicamento en plasma)
    88. 88. FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTOs 2. Liposolubilidad: Los fármacos más liposolubles pasan mejor a la leche materna.s 3. Peso molecular: A mayor peso molecular del fármaco, más dificultad para pasar a la leche (heparina).s 4. Propiedades farmacocinéticas: absorción GI, unión a proteínas plasmáticas, etc.
    89. 89. FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTOs Medicamentos con menor difusión a la leche: s PM elevado: insulina, heparina, aminoglucósidos s Acidos: fenitoína, sulfamidas, diuréticos, barbitúrico s Elevada unión a pp: diazepam, fenitoína, fenobarbital, anticoagulantes oraless Medicamentos con mayor difusión a la leche: s PM pequeño: litio s Básicos: litio, antihistamínicos, alcaloides, antidepresivos, isoniazida, quinidina, antipsicóticos, metronidazol
    90. 90. Consideraciones generales para minimizar el riesgos En la madre:s ¿Es necesario el medicamento? – Algunas situaciones clínicas son autolimitadas y/o relativamente leves. – Investigar si existe una terapia alternativa que no requiera medicamentos.s Del medicamento: – Seleccionar un medicamento para el que se haya establecido la inocuidad durante la lactancia o que está indicado en uso pediátrico. – Seleccionar un medicamento que no se excrete en la leche materna.
    91. 91. Consideraciones generales para minimizar el riesgos Del medicamento – Utilizar la mínima dosis eficaz durante el menor tiempo posible. – Utilizar la vía tópica como alternativa a la oral o parenteral, cuando sea factible. – Utilizar agentes de acción corta, evitando los de liberación sostenida. – Utilizar fármacos que no tengan metabolitos activos.
    92. 92. Consideraciones generales para minimizar el riesgos En el niño – A menor edad gestacional, mayor inmadurez en el metabolismo y función renal. Los recién nacidos pretérmino presentan menor capacidad de tolerar medicamentos respecto a los niños nacidos a términos y a los lactantes. – La situación clínica individual del niño, podría contraindicar la utilización de ciertos medicamentos.
    93. 93. Consideraciones generales para minimizar el riesgos Estrategias de lactancia: – Evitar dar el pecho cuando la concentración del medicamento es máxima. – Retirar la lactancia momentáneamente. – Interrumpir la lactancia si el medicamento es demasiado tóxico para el niño y es necesario para la salud de la madre.
    94. 94. Medicamentos contraindicados durante la lactancia maternas Acitretina, isotretinoinas Amantadinas Amiodaronas Anfetaminass Andrógenoss Antineoplásicoss Antirretroviraless Antraquinonass Bromocriptinas Ergotamina
    95. 95. Medicamentos contraindicados durante la lactancia maternas Drogas de abuso (cocaina, heroína, alcohol)s Inmunosupresoress Fenilbutazonas Hidroxicloroquinas Litios Misoprostols Meprobamatos Metronidazol (interrumpir la lactancia 12-24 h despues de la dosis)s Yodo, povidona yodada
    96. 96. Medicamentos contraindicados durante la lactancia maternas Sulfonamidass Sulfonilureass Tetraciclinass Vitamina A, D a altas dosis
    97. 97. Medicamentos de eleccióndurante la lactancia materna (I) s Antiácidos y antiulcerosos – los que no se absorben (almagato, magaldrato..) – sucralfato, famotidina s Antiespasmódicos – atropina, mebeverina, butilescopolamina s Antieméticos – Cisapride, domperidona s Laxantes: – no absorbibles (plantago, metilcelulosa)
    98. 98. Medicamentos de eleccióndurante la lactancia materna (II) s Antidiarreicos: – Loperamida s Antiinflamatorios intestinales: – Budesonida s Antidiabéticos: – Insulina s Anticoagulantes – Acenocumarol (precaución), warfarina – heparina no fraccionada, HBPM
    99. 99. Medicamentos de eleccióndurante la lactancia materna (III) s Glucósidos cardiotónicos: – Digoxina s Antiarrítmicos: – Disopiramida, flecainamida, mexiletina y quinidina s Antagonistas del calcio – verapamilo, nifedipino – diltiazem (controversia) s Antagonistas beta y alfa-beta adrenérgicos – labetalol, propranolol, metoprolol
    100. 100. Medicamentos de eleccióndurante la lactancia materna (IV) s IECA: – Captoprilo, enalaprilo s Diuréticos: – Clortalidona, hidroclorotiazida, espironolactona s Otros – Metildopa, hidralazina s Antipsoriásicos – corticoides tópicos potencia baja-media y cortos períodos de tiempo
    101. 101. Medicamentos de eleccióndurante la lactancia materna (V) s Antifúngicos vía vaginal – Nistatina s Antiinfecciosos vía vaginal – Clindamicina s Hormonas sexuales – Progestágenos s Corticoides – Prednisona (evitar la toma de leche durante las 4 h siguientes a la dosis del fármaco). Dosis máx: 80 mg/d
    102. 102. Medicamentos de eleccióndurante la lactancia materna (VI) s Terapia tiroidea – Levotiroxina – propiltiouracilo (elección), metimazol, carbimazol s Antisépticos urinarios – Nitrofurantoína (excepto si lactante tiene deficiencia de G6PD) s Antiinfecciosos – Penicilinas (amoxicilina) – Cefalosporinas – Eritromicina, roxitromicina – Gentamicina, tobramicina
    103. 103. Medicamentos de eleccióndurante la lactancia materna (VII)s Antiinfecciosos (cont.) – Cotrimoxazol (excepto si lactante tiene deficiencia de G6PD) – Clindamicina – Aztreonams Antifúngicos – nistatinas Tuberculostáticos – isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicinas Antivirales – aciclovir
    104. 104. Medicamentos de eleccióndurante la lactancia materna (VIII)s AINES – ibuprofeno, diclofenaco – ketorolaco, indometacina, naproxeno, piroxicams Miorrelajantes – baclofeno, metocarbamols Antigotosos – alopurinol, colchicinas Analgésicos narcóticos – codeína, dextropropoxifeno – metadona (dosis máxima 20 mg/d)
    105. 105. Medicamentos de eleccióndurante la lactancia materna (IX) s Analgésicos no narcóticos – paracetamol s Antimigrañosos – sumatriptan s Antiepilépticos – carbamazepina, etosuximida, fenitoína, ácido valproico s Hipnóticos y ansiolíticos – zolpidem – lorazepam, oxacepam (precaución)
    106. 106. Medicamentos de eleccióndurante la lactancia materna (X) s Antidepresivos – antidepresivos tricíclicos (clomipramina) s Antipalúdicos – cloroquina s Antihelmínticos – pirantel, mebendazol s Escabicidas, pediculicidas – permetrina, bencil-benzoato, piretrinas, crotamitón
    107. 107. Medicamentos de eleccióndurante la lactancia materna (XI) s Rinológicos tópicos – precaución s Broncodilatadores por inhalación – terbutalina – salbutamol, bromuro de ipratropio (pocos datos, parece seguro) s Antiasmáticos sistémicos – teofilina, terbutalina s Antitusígenos – codeína
    108. 108. Medicamentos de eleccióndurante la lactancia materna (XII)s Antihistamínicos – Loratadinas Oftalmológicos – antiglaucoma: timolol, acetazolamida – midriáticos: atropina
    109. 109. Conclusions Hacer un buen uso de los medicamentos para conseguir una madre feliz y un bebe sano