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Obstetricia

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  • 1. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página iii Obstetricia J. González-Merlo J. M. Lailla Vicens E. Fabre González E. González Bosquet 5.a edición
  • 2. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página vii Prefacio a la quinta edición Hace algo más de dos décadas, en el año 1982, publica- teriores y, a mi juicio, en la actualidad, constituyen dos de mos la primera edición de Obstetricia. Nos propusimos enton- las más importantes autoridades de nuestra disciplina en ces, cumpliendo con nuestra misión y vocación, facilitar la España. formación obstétrica de los estudiantes de medicina, y par- En esta nueva edición, que hoy ve la luz, como en la pri- ticularmente de los residentes que pretendían especializarse mera, se exponen los conocimientos actualizados que, a en nuestra disciplina. Nos propusimos igualmente, pues era nuestro juicio, pueden facilitar la formación obstétrica de los necesario para cumplir adecuadamente esta misión, mante- estudiantes y particularmente de los residentes que desean ner actualizados los conocimientos vertidos en esta obra. La especializarse en obstetricia y ginecología, independiente- promesa fue fielmente cumplida hasta el año 1992. El trata- mente de que ulteriormente pretendan o no dedicarse a al- do fue puntualmente actualizado hasta entonces con cuatro guna de las subespecilidades reseñadas. Confiamos también nuevas ediciones. que pueda ser de utilidad para los obstetras que deseen ac- Posteriormente, el área de conocimientos de nuestra dis- tualizar sus conocimientos. ciplina se ha ampliado enormemente y la información y la Hemos intentado actualizar totalmente el tratado. Casi investigación se han multiplicado. Por ello, se ha hecho ne- todos los capítulos se han reescrito totalmente, aunque he- cesaria la creación de tres subespecilidades: la medicina ma- mos conservado algunas figuras, que siguen teniendo plena ternofetal, la ginecología oncológica y la endocrinología y vigencia; por ello, deseo agradecer a sus autores su colabo- reproducción. Esta necesidad ha sido enfatizada por diversos ración. Hemos tenido en cuenta el concepto, actualmente informes de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetri- admitido, de considerar al «feto como paciente» y bajo esta cia. La Comisión Nacional de Obstetricia y Ginecología, que perspectiva se han desarrollado los capítulos de fisiología del he tenido el honor de presidir durante algún tiempo, tam- feto, el bienestar fetal, el diagnóstico prenatal de los defectos bién ha defendido insistentemente esta necesidad. Sin em- congénitos, los efectos adversos de los agentes terapéuticos bargo, a pesar de los esfuerzos realizados por muchos gine- y diagnósticos, la morbimortalidad fetal, etc. Hemos dedica- cólogos, no se ha conseguido reconocer oficialmente las tres do especial atención a las enfermedades maternas que com- subespecialidades reseñadas, aunque en la práctica cada vez plican el embarazo, en particular las infecciones y la diabe- existe una mayor aceptación y extensión de estas distintas tes. Hemos dedicado, igualmente, especial atención a la subespecialidades. multiparidad, a la cesárea y a otros aspectos más o menos A nuestro juicio es importante tener en cuenta que exis- clásicos de la obstetricia. ten una serie de conocimientos básicos sobre obstetricia y Deseo expresar mi agradecimiento a todos los autores ginecología que todo ginecólogo debe poseer, aunque desee que han intervenido en la elaboración de los distintos capí- dedicarse a cualquiera de las subespecilidades citadas. tulos por su valiosa colaboración. Asimismo, quisiera agra- Hace algún tiempo que Obstetricia necesitaba actualizar- decer a los Dres. Magda Durán, J. Mestres y M. de Sostoa su se. Así lo hemos comentado en alguna ocasión con la edi- aportación en la confección de la iconografía, y a Teresa Fi- torial, pero la firme decisión de llevar a la práctica esta ac- gueras su colaboración, sin cuya ayuda no habría sido posi- tualización la tomamos conjuntamente con el Prof. J. M. ble llevar a feliz término la confección de esta obra. Lailla, catedrático de la Universidad de Barcelona y Jefe Finalmente, deseo agradecer el interés y la pulcritud del del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Sant trabajo realizado por el equipo editorial de Masson. Joan de Déu, y del Prof. E. Fabre, catedrático y Jefe de Ser- vicio del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la J. González-Merlo Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza. Am- Catedrático y Profesor Emérito, Académico Numerario bos habían participado en la elaboración de ediciones an- de la Real Academia de Medicina de Cataluña vii
  • 3. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página ix Índice de capítulos PARTE I. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Ciclo sexual, ciclo genital o ciclo menstrual: DEL APARATO GENITAL FEMENINO características clínicas 64 Capítulo 1. Anatomía e histología del aparato genital femenino 3 PARTE II. EMBARAZO NORMAL J. González-Merlo Capítulo 5. Gametogénesis, fecundación e implantación 69 Ovario 3 J. González-Merlo y E. González Bosquet Útero 7 Trompa 11 Gametogénesis 69 Vagina 14 Transporte de los espermatozoides 72 Genitales externos 14 Captación del ovocito 74 Medios de fijación del aparato genital 17 Transporte del óvulo 75 Irrigación del aparato genital 18 Fecundación 75 Linfáticos 19 Transporte del óvulo fecundado. Segmentación Inervación del aparato genital 20 y desarrollo inicial del cigoto 76 Mama. Anatomía e histología 20 Implantación 82 Capítulo 2. Ciclo genital 23 Capítulo 6. Desarrollo y estructura de la placenta, J. González-Merlo y E. González Bosquet membranas ovulares y líquido amniótico 83 J. González-Merlo y E. González Bosquet Ciclo ovárico 23 Ciclo endometrial 27 Placenta: desarrollo y estructura 83 Cordón umbilical. Membranas ovulares 88 Capítulo 3. Producción hormonal Líquido amniótico 91 del ovario 39 J. González-Merlo y E. González Bosquet Capítulo 7. Funciones de la placenta 97 J. González-Merlo y E. González Bosquet Química 39 Biosíntesis de las hormonas en el ovario normal 40 Función de transferencia 97 Regulación intraovárica de la esteroidogénesis 44 Función secretora 101 Otras sustancias reguladoras de esteroidogénesis Función inmunológica 106 ovárica 45 Metabolismo 46 Capítulo 8. Fisiología del feto 111 Acciones biológicas 50 J. González-Merlo, E. Fabre González, P. Pérez Hiraldo y R. González de Agüero Laborda Capítulo 4. Regulación neuroendocrina Talla del feto 112 de la función ovárica 55 Peso del feto 112 J. González-Merlo y E. González Bosquet Glándula tiroides fetal 113 Hipotálamo 55 Páncreas fetal 113 Hipófisis 56 Glándulas suprarrenales 113 Regulación del ciclo menstrual 60 Adenohipófisis y neurohipófisis 115 ix
  • 4. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página x Gónadas 117 Capítulo 13. Diagnóstico por la imagen Metabolismo 117 durante el embarazo 195 Sistema cardiocirculatorio 117 R. González de Agüero Laborda, P. Pérez Hiraldo Respiración fetal 120 y E. Fabre González Aparato digestivo 125 Seguridad de la ecografía 195 Hígado 125 Expectativas diagnósticas de la exploración Glucemia 126 ecográfica 195 Función renal 126 Indicaciones 197 Sistema nervioso 126 Utilización de la exploración ecográfica Sistema inmunitario 126 en el embarazo normal 217 Feto maduro 126 Cirugía fetal 226 Regulación de la temperatura 127 Cabeza del feto a término 127 Capítulo 14. Diagnóstico prenatal de los defectos congénitos 229 Capítulo 9. Cambios fisiológicos maternos 131 R. González de Agüero Laborda, P. Pérez Hiraldo J. M. Lailla Vicens y E. Fabre González Modificaciones genitales y mamarias 131 Diagnóstico prenatal 229 Cambios cardiocirculatorios 134 Enfermedades cromosómicas 230 Modificaciones hematológicas 136 Herencia poligénica y multifactorial 238 Modificaciones en el aparato respiratorio 137 Procedimientos para obtener una muestra fetal 242 Modificaciones en el sistema urinario 137 Diagnóstico prenatal de las enfermedades Modificaciones del aparato digestivo 138 cromosómicas 245 Modificaciones de las glándulas endocrinas 138 Diagnóstico de las enfermedades monogénicas 252 Modificaciones en el metabolismo 139 Diagnóstico prenatal de las anomalías Modificaciones en los minerales 140 estructurales 253 Modificaciones cutáneas 141 Consejo reproductivo 253 Capítulo 15. Evaluación del bienestar fetal 257 PARTE III. CONTROL DEL EMBARAZO J. M. Lailla Vicens y A.Vela Martínez Capítulo 10. Diagnóstico de la gestación 143 Concepto de bienestar fetal 257 P. Pérez Hiraldo, R. González de Agüero Laborda Fisiología de la oxigenación fetal 257 y E. Fabre González Causas que alteran la oxigenación fetal 259 Respuesta adaptativa del feto al déficit Diagnóstico clínico 143 de oxigenación 259 Diagnóstico de laboratorio 149 Métodos de evaluación del estado fetal 261 Diagnóstico ecográfico 152 Diagnóstico diferencial del embarazo 153 Capítulo 11. Estudio anatomoclínico de la pelvis. PARTE IV. PARTO NORMAL Estática fetal 159 E. Fabre González, P. Pérez Hiraldo Capítulo 16. Concepto y causas del parto 285 y R. González de Agüero Laborda J. M. Lailla Vicens Pelvis ósea 159 Concepto del parto 285 Estática fetal 166 Duración de la gestación 285 Causas del parto 285 Capítulo 12. Consulta prenatal 171 Cambios fisiológicos maternos durante el parto 289 E. Fabre González, P. Pérez Hiraldo y R. González de Agüero Laborda Capítulo 17. Elementos del parto 291 J. M. Lailla Vicens Consulta preconcepcional 171 Consulta prenatal 172 Canal del parto 291 Consultas sucesivas 184 Objeto del parto 294 Información y promoción de la salud 188 Motor del parto 296 x
  • 5. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página xi Capítulo 18. Mecanismo y períodos del parto. Capítulo 24. Distocias del canal óseo. Distocias del Asistencia al parto en presentación canal blando. Distocias del motor del parto 381 de vértice 305 E. González Bosquet, J. R. del Sol Fernández y J. González-Merlo J. A.Vanrell Díaz y J. M. Lailla Vicens Distocias del canal óseo 381 Fisiología del parto 305 Distocias del canal blando del parto 389 Períodos del parto 314 Distocias por tumores previos 391 Asistencia al parto en presentación Distocias del motor del parto. Distocias dinámicas 393 de vértice 316 Capítulo 25. Distocias del objeto del parto 401 Capítulo 19. Asistencia al parto normal 317 Presentaciones cefálicas deflexionadas. J. M. Boguñá Ponsa y J. M. Lailla Vicens Posiciones posteriores y transversas persistentes Valoración de la gestante al inicio del parto 317 en la presentación cefálica 401 Asistencia al período de dilatación 319 J.Ausín Ulizar Asistencia durante el período expulsivo 323 Presentación cefálica deflexionada 401 Asistencia al período del alumbramiento 327 Posiciones posteriores y transversas persistentes en la presentación cefálica 411 Capítulo 20. Analgesia y anestesia en obstetricia 331 Distocias de hombros 414 J. J. Lázaro Alay, M. Borrás Verdera y J. M. Lailla Vicens J. González-Merlo y E. González Bosquet Características del dolor de parto 331 Concepto 415 Características de la anestesia obstétrica 331 Incidencia 415 Analgesia sistémica 332 Mecanismo de producción 415 Analgesia inhalatoria 335 Factores de riesgo 415 Anestesia locorregional 335 Complicaciones 416 Hipnosis 342 Conducta 416 Capítulo 21. Puerperio y lactancia 347 Capítulo 26. Diagnóstico y tratamiento de la pérdida J. González-Merlo y E. González Bosquet del bienestar fetal 419 Puerperio 347 J. M. Lailla Vicens Lactancia 350 Diagnóstico 420 Tratamiento 425 Consideraciones finales 429 PARTE V. PATOLOGÍA DEL PARTO Capítulo 22. Presentación podálica 361 PARTE VI. PATOLOGÍA DEL EMBARAZO J. M. Lailla Vicens y M.Borrás Verdera Capítulo 27. Aborto 435 Concepto 361 E. González Bosquet y B. Puerto Navarro Frecuencia 361 Etiología 361 Concepto 435 Modalidades de la presentación podálica 362 Epidemiología 435 Diagnóstico 363 Factores de riesgo 436 Mecanismo del parto 363 Etiopatogenia 436 Conducta en las presentaciones pelvianas 364 Formas clínicas 440 Pronóstico 370 Complicaciones 446 Aborto de repetición 448 Capítulo 23. Situación transversa y oblicua del feto. Interrupción legal del embarazo 452 Prolapso del cordón umbilical 375 J.Ausín Ulizar Capítulo 28. Embarazo ectópico 455 J. González-Merlo, E. González Bosquet y B. Puerto Navarro Situación transversa y oblicua del feto 375 Prolapso del cordón umbilical 378 Concepto 455 xi
  • 6. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página xii Incidencia 455 Diabetes gestacional 513 Etiología. Factores de riesgo 455 Influencia del embarazo en la diabetes 515 Evolución 457 Influencia de la diabetes en el embarazo 516 Clínica 457 Hijos de gestantes diabéticas. Complicaciones fetales Diagnóstico 458 516 Pronóstico 463 Tratamiento 519 Tratamiento 463 Control del feto 521 Embarazo intersticial 467 Parto de la gestante diabética 522 Embarazo ovárico 467 Puerperio 523 Embarazo cervical 467 Embarazo abdominal 468 Capítulo 33. Placenta previa 529 J. Ausín Ulizar, M. Escudero Fernández y J. R. del Sol Fernández Capítulo 29. Enfermedad trofoblástica Concepto 529 gestacional 471 Frecuencia 529 J. González-Merlo, J. A. Lejárcegui Fort y B. Puerto Navarro Variedades anatomoclínicas 529 Concepto. Clasificación 471 Etiopatogenia 530 Epidemiología 471 Anatomía patológica 533 Anatomía patológica 473 Clínica 533 Clínica 477 Métodos complementarios de diagnóstico 534 Tratamiento de la mola hidatiforme 478 Diagnóstico diferencial 536 Enfermedad trofoblástica gestacional posmolar 479 Pronóstico 537 Clasificación clínica de la enfermedad trofoblástica Tratamiento 537 gestacional maligna 480 Tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional Capítulo 34. Desprendimiento prematuro maligna 481 de la placenta normalmente inserta Tumor placentario localizado en la placenta 483 (abruptio placentae) 541 J. González-Merlo, E. González Bosquet y B. Puerto Navarro Capítulo 30. Efectos adversos de los agentes Concepto 541 terapéuticos y diagnósticos durante el embarazo. Incidencia 541 Conducta ante el diagnóstico prenatal de un defecto Etiología. Factores de riesgo 541 congénito fetal 487 Patogenia 542 J. González-Merlo y E. González Bosquet Anatomía patológica 543 Concepto de teratógeno y teratología 487 Clínica 543 Criterios para identificar los teratógenos 487 Exploración 544 Teratógenos reconocidos en la actualidad 488 Complicaciones 545 Conducta ante el diagnóstico prenatal de un defecto Diagnóstico diferencial 545 congénito 492 Pronóstico 546 Tratamiento 546 Capítulo 31. Estados hipertensivos en el embarazo 499 Capítulo 35. Alteraciones del líquido amniótico J. M. Lailla Vicens y del cordón umbilical 549 J. González-Merlo, E. González Bosquet Concepto y clasificación 499 y B. Puerto Navarro Frecuencia 499 Etiopatogenia 500 Alteraciones del líquido amniótico 549 Clínica 502 Alteraciones del cordón umbilical 556 Conducta obstétrica 503 Síndrome HELLP 508 Capítulo 36. Rotura prematura de las membranas amnióticas 563 Capítulo 32. Diabetes y gestación 513 E. González Bosquet J. González-Merlo y E. González Bosquet Concepto 563 Clasificación 513 Epidemiología 563 Prevalencia 513 Incidencia 563 xii
  • 7. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página xiii Factores de riesgo 563 Frecuencia 643 Etiopatogenia 564 Etiopatogenia 644 Complicaciones 565 Clínica 646 Diagnóstico 566 Diagnóstico 646 Control de la infección subclínica 566 Tratamiento 650 Control del estado fetal 568 Profilaxis 652 Conducta 569 Enfermedad hemolítica perinatal Infección amniótica 572 por incompatibilidad ABO 652 Enfermedad hemolítica perinatal por anticuerpos Capítulo 37. Embarazo y parto múltiple 577 irregulares 652 J. González-Merlo, E. González Bosquet y B. Puerto Navarro Capítulo 42. Enfermedades endocrinas y nefropatías asociadas al embarazo 655 Introducción 577 Incidencia 577 Enfermedades endocrinas Etiología. Placentación 578 J. González-Merlo y E. González Bosquet Diagnóstico de la gestación múltiple 579 Enfermedades tiroideas 655 Adaptación y complicaciones maternas 582 Enfermedades de la glándula suprarrenal 663 Complicaciones fetales 584 Enfermedades hipofisarias 666 Control de la gestación 592 Enfermedades paratiroideas 669 Asistencia al parto 593 Nefropatías y embarazo 671 Capítulo 38. Parto pretérmino 603 V. Cararach i Ramoneda y M. A. Martínez Zamora E. González Bosquet Introducción 671 Concepto 603 Cambios anatómicos del riñón y del árbol urinario Epidemiología 603 durante la gestación 671 Etiopatogenia 605 Cambios funcionales del sistema renal durante la Prevención 608 gestación 671 Diagnóstico 610 Embarazo y diversos tipos de nefropatías 672 Conducta 612 Hemodiálisis y embarazo 673 Complicaciones 618 Trasplante renal y gestación 674 Insuficiencia renal durante la gestación 676 Capítulo 39. Crecimiento restringido Gestación en diabéticas con nefropatía 676 del feto. Macrosomía 625 Nefropatía lúpica y embarazo 677 J. M. Lailla Vicens Infección urinaria-bacteriuria asintomática Crecimiento restringido del feto 625 y pielonefritis 678 Macrosomía 632 Capítulo 43. Enfermedades cardíacas, Capítulo 40. Embarazo prolongado 637 respiratorias, venosas y hematológicas J. M. Lailla Vicens asociadas al embarazo 683 J. M. Lailla Vicens Concepto 637 Frecuencia 637 Cardiopatías y embarazo 683 Etiología 637 Aparato respiratorio y embarazo 687 Diagnóstico 637 Sistema venoso y embarazo 688 Conducta ante el embarazo prolongado 640 Trastornos hematológicos y embarazo 689 Capítulo 41. Enfermedad hemolítica Capítulo 44. Infecciones 695 perinatal 643 J. González-Merlo, E. González Bosquet J. M. Lailla Vicens, J. M. Boguñá Ponsa, A.Vela Martínez y B. Puerto Navarro y J. R. del Sol Fernández Introducción 695 Concepto de isoinmunización 643 Infecciones por citomegalovirus 695 Isoinmunización Rh 643 Virus de herpes simple 699 xiii
  • 8. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página xiv Rubéola 703 PARTE VII. OPERACIONES OBSTÉTRICAS Varicela zoster 704 Infección por Parvovirus 705 Capítulo 48. Operaciones obstétricas. Fórceps. Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida Vacuoextractor. Espátulas. Versión 761 y embarazo 708 Fórceps obstétrico. Vacuoextractor. Espátulas 761 Infección por Estreptococo del grupo B 715 S. García-Calderón y J. M. Lailla Vicens Listeriosis 720 Infección por Chlamydia trachomatis 720 Fórceps obstétrico 761 Toxoplasmosis 722 Vacuoextractor 771 Sífilis 727 Espátulas de Thierry 776 Capítulo 45. Enfermedades digestivas, Versión 777 dermatológicas y neurológicas 731 V. Cararach i Ramoneda y M. Muñoz López J. M. Lailla Vicens Concepto 777 Enfermedades digestivas 731 Estudio de Hannah y cols. 777 Enfermedades dermatológicas 736 Consecuencias maternas del parto Enfermedades neurológicas 737 por cesárea 778 Tipos de versión 779 Capítulo 46. Enfermedades autoinmunes. Drogadicción y embarazo 741 Capítulo 49. Cesárea 787 J. González-Merlo y E. González Bosquet Enfermedades autoinmunes 741 J. González-Merlo y E. González Bosquet Introducción 787 Frecuencia 787 Introducción 741 Indicaciones 788 Lupus eritematoso sistémico 741 Clasificación 789 Síndrome antifosfolípido 743 Técnica quirúrgica 789 Artritis reumatoide 745 Anestesia 795 Esclerosis sistémica. Esclerodermia 746 Complicaciones maternas 795 Dermatomiositis y polimiositis 747 Complicaciones fetales 796 Vasculitis 747 Profilaxis antibiótica 796 Drogadigción y embarazo 749 J. González-Merlo y E. González Bosquet PARTE VIII. COMPLICACIONES Introducción 749 INTRAPARTO Y POSPARTO Prevalencia 749 Principales drogas consumidas durante Capítulo 50. Traumatismos obstétricos 801 el embarazo 749 L. Krauel Giménez-Salinas, M. Iriondo Sanz y X. Krauel Vidal Cuidados prenatales 751 Definición 801 Puerperio 752 Incidencia 801 Factores predisponentes 801 Capítulo 47. Maduración Exploración del recién nacido 801 e inducción del parto 753 Tipos de traumatismos en el parto 802 J. M. Lailla Vicens y J. Callejo Olmos Introducción 753 Capítulo 51. Lesiones del canal blando Indicaciones 753 del parto 815 J. González-Merlo y E. González Bosquet Contraindicaciones 753 Requisitos para la inducción 754 Desgarros del cuello uterino 815 Valoración de la maduración cervical 754 Desgarros de la vagina 815 Métodos para mejorar la maduración Desgarros del periné 816 del cuello uterino 755 Desgarros de la vulva 817 Técnicas de la inducción del parto 756 Hematomas del posparto 817 Éxito de la inducción 757 Rotura uterina 818 xiv
  • 9. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página xv Capítulo 52. Hemorragias del alumbramiento Clínica 835 y del posparto. Infección puerperal. Profilaxis 836 Patología mamaria y otras complicaciones Tratamiento 836 del posparto 823 Complicaciones 837 Hemorragias del alumbramiento y del posparto 823 Patología mamaria puerperal 839 J. González-Merlo y E. González Bosquet J. González-Merlo y E. González Bosquet Introducción 823 Introducción 839 Concepto 823 Trastornos mentales en el puerperio 841 Incidencia 823 Etiología 823 Capítulo 53. Mortalidad perinatal y materna 845 Placenta accreta, increta y percreta 826 E. Fabre González, P. Pérez Hiraldo Infección puerperal 832 y R. González de Agüero Laborda E. González Bosquet Mortalidad perinatal 845 Concepto 832 Mortalidad materna 849 Epidemiología 832 Patogenia 834 Índice alfabético 855 xv

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