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Proteinuria.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica          ...
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Fisiopatología.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica       ...
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Etiología.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica            ...
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ModificacionesRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO                                                       produ...
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Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypicalpreeclampsiaeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009;200:481.e1-481.e7.
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Valoración del estadoRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO                                                     ...
Manejo de laLuis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo.                                                       prec...
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Complicaciones de laRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO                                                      ...
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  1. 1. República Bolivariana de Venezuela. La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina.Clínica de Ginecología y Obstetricia. Rodríguez Yelainet. V – 19.117.325
  2. 2. Embarazo normal.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica La presión arterial cae aproximadamente 10mmHg durante el IIT causada por una reducción de la resistencia vascular sistémica, debido en parte a una sensibilidad disminuida de las acciones presoras de la ATII y NE. Estos cambios se atenúan conforme transcurre la gestación. La reducción de P.A. se acompaña de retención renal de Na y agua produciéndose expansión de volumen con aumento del GC y de la perfusión renal.
  3. 3. Proteinuria.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Eliminación de albúmina a través de la orina en cantidad igual o mayor de 300mg por día. Normalmente se excretan en el embarazo proteínas en la orina, en un rango que va desde 5mg en el primero y segundo trimestre, hasta 15mg en el tercer trimestre. Proteinuria indicativo de daño renal. Cuando la eliminación es igual o mayor de 300mg en una colección de orina de 24 horas o de 1+ en una tira reactiva.
  4. 4. Clasificacion.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Clasificacion de los trastornos hipertensivos en el embarazo. 1. Hipertensión gestacional. 2. Preclampsia – Eclampsia. 3. Hipertensión arterial crónica. 4. Hipertensión arterial crónica con preclampsia sobreagregada.
  5. 5. Clasificacion.Luis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo.Protocolo de atención Cuidados prenatales y atención 1. Hipertensión Crónicaobstétrica de emergencia. MPPS 2008. 2. Preeclampsia-eclampsia: •Preeclampsia Leve •Preeclampsia Grave •Eclampsia 3. Preeclampsia sobreagregada a hipertensión crónica •Preeclampsia Leve •Preeclampsia Grave •Eclampsia 4. Hipertensión de la gestación •Hipertensión transitoria: si la presión arterial se normaliza a las 12 semanas postparto. •Hipertensión crónica: si la presión arterial no se normaliza a las 12 semanas postparto.
  6. 6. HipertensiónRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO GestacionalRIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Aumento de PA que se produce durante la gestación, en el trabajo de parto o en el puerperio inmediato sin ningún otro signo de preclampsia o hipertensión crónica. NO PRODUCE MORBILIDAD MATERNOFETAL • Descartar proteinuria en orina de 24h. • Puede evolucionar hacia preclampsia (50%) cuando la HG se desarrolla antes de la semana 30. • Su curso es relativamente benigno.
  7. 7. HipertensiónLuis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo. GestacionalProtocolo de atención Cuidados prenatales y atenciónobstétrica de emergencia. MPPS 2008. Si la presión arterial se Si durante la Si la elevación normaliza a las 12 evolución persiste a las 12 semanas desarrolla semanas post postparto se proteinuria se parto se reclasifica reclasifica como reclasifica como como hipertensión hipertensión preeclampsia . crónica transitoria del embarazo
  8. 8. HipertensiónRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO GestacionalRIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Manejo de la Hipertensión gestacional. 1. Evaluación materno – fetal semanal. 2. Educación sobre síntomas y signos de preclampsia. 3. Recuento plaquetario y enzimas hepáticas semanal. 4. Ultrasonido fetal para valorar índice de líquido amniótico y control de crecimiento fetal. 5. Prueba de no estrés semanal hasta el término.
  9. 9. HipertensiónLuis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo. GestacionalProtocolo de atención Cuidados prenatales y atención 1. Historia clínica completa. Consultas prenatales cada 3 semanas hasta las 28 semanas, cada 2, hasta las 34 semanas y luego semanal hasta el término o su hospitalización. 2. Exámenes de laboratorio de ingreso a la consulta: hematología completa, recuento plaquetario, glicemia, creatinina sérica, nitrógeno ureico, ácido úrico, enzimas hepáticas (SGOT, SGPT, LDH),obstétrica de emergencia. MPPS 2008. bilirrubina total y fraccionada, proteínas totales y fraccionadas, examen de orina. Depuración de creatinina y proteinuria en 24 horas. VDRL y HIV. 3. Ecografía cada 4 semanas para patrón de crecimiento. Ecografía Doppler: practicada entre las 18 y 24 semanas para evaluar arterias uterinas como factor de predicción de preeclampsia y/o RCIU. Después de las 24 semanas, a toda paciente de riesgo para establecer el diagnostico de insuficiencia útero feto placentaria y el pronóstico perinatal. 4. Pruebas de Bienestar Fetal: control diario de los movimientos fetales, por la madre de forma ambulatoria a partir de las 28 semanas (más de 10 movimientos fetales en dos horas, preferiblemente después de la ingesta de alimentos). Monitoreo Fetal No Estresante (MANE) a partir de las 32 semanas. Si el MANE se considera No Reactivo o No concluyente se pasa a realizar Perfil Biofisico fetal (PBF). Otros hallazgos como la variabilidad mínima sostenida, una bradicardia persistente o la presencia de desaceleraciones tardías o variables recurrentes, deben ser considerados signos de compromiso fetal. 5. Amniocentesis para valorar madurez pulmonar fetal entre la semana 34 a 36 si desarrolla preeclampsia severa. La madurez química fetal se valorará con la Prueba de la burbuja positiva (Test de Clements) positivo (presencia de 2 tubos con anillos de burbujas continuos) suplementado con un contaje de cuerpos lamelares mayor a 50.000/mm3.
  10. 10. Preclampsia.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Aumento de la PAS y/o PAD >140/90mmHg después de la semana 20 de gestación con proteinuria >300mg en 24horas. Sospechar en toda paciente normotensa que: Desarrolle en la segunda mitad de la gestación hipertensión arterial acompañada de cefalea, dolor abdominal, enzimas hepáticas altas recuento plaquetario bajo.
  11. 11. Preclampsia.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Factores de riesgo de preclampsia – eclampsia. Primigesta. Edad menor de 21 años y mayor de 35 años. Herencia. Embarazo gemelar. Obesidad. Diabetes. Hipertensión crónica. Enfermedad renal. Antecedentes de preclampsia. Inhibidor lúpico.
  12. 12. Lynch AM, Eckel RH, Murphy JR, et al. Prepregnancy obesity andcomplement system activation in early pregnancy and the subsequentdevelopment of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2012;206:428.e1-8.
  13. 13. Preclampsia,Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO clasificación.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Preclampsia leve. Preclampsia severa. •PA <160/110mmHg •PA >160/110mmHg. •Proteinuria en 24h igual o >5gr. •Preclampsia leve + un signo o síntoma de severidad. •Proteinuria >0.2g/L en 24h o de ++ en una muestra aislada. •Oliguria (<500ml/24h) S •Cefalea “en casco” E •Dolor abdominal, epigastrio e hipocondrio derecho (especialmente) V •Amaurosis, escotomas. •Descompensación cardiopulmonar. E •Elevación de enzimas hepáticas AST, ALT, LHD y bilirrubina directa. R •Trombocitopenia <100.000/mm3 o evidencia de anemia hemolítica I microangiopática. •Incremento en la creatinina sérica >1mg/dl o ácido úrico >6mg/dl o BUND >20mg/dl. A •RCIU. •Oligohidramnios. D
  14. 14. Preclampsia,Luis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo. clasificación.Protocolo de atención Cuidados prenatales y atención 1. Preeclampsia Leve: presión sanguínea sistólica de 140 mm de Hg o más y diastólica de 90 mm de Hg o más, en dos tomas consecutivas con 6 horas de diferencia, acompañada de proteinuria de 0,3 g o más de proteínas en una muestra de orina de 24 horas, o hasta dos cruces (++) en dos muestras al azar, recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas.obstétrica de emergencia. MPPS 2008. 2. Preeclampsia Grave: la presencia de cualquiera de estos hallazgos constituye enfermedad grave: • Presión sanguínea sistólica de 160 mm de Hg o más y diastólica de 110 mm de Hg o más, en dos tomas consecutivas con 6 horas de diferencia. • Proteinuria, definida como una excreción urinaria de 5 g o más de proteínas en una muestra de orina de 24 horas, o 3 + o más en dos muestras al azar, recolectadas con una diferencia de al menos 4 horas. • Oliguria: menos de 500 mL en 24 horas • Alteraciones cerebrales o visuales • Edema pulmonar o cianosis • Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho • Evidencia clínica o paraclínica de afectación de algún órgano o sistema: • Elevación de las transaminasas por encima del doble de los valores normales. • Valor de creatinina sérica mayor de 1,4 mg/dL. • Trombocitopenia: recuento plaquetario menor de 100.000/mm3. • Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
  15. 15. Fisiopatología.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica TEORÍA DE FRIEDMAN: Semana 10 – 16: Primera Semana 16 – 22: Segunda etapa de migración etapa de migración trofoblástica. Invasión de la trofoblástica. Invasión de la parte decidual de las parte miometrial de las arterias espiraladas. arterias espiraladas.
  16. 16. Fisiopatología.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica TEORÍA DE FRIEDMAN: No se lleva a cabo la segunda etapa de la migración, entonces el efecto principal sería una placentación anormal con conservación de la capa muscular de las arterias espiraladas con su inervación adrenérgica causando disminución en la perfusión útero – placentaria.
  17. 17. Fisiopatología.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica La isquemia placentaria llevaría a un estrés oxidativo, activando neutrófilos maternos y lípidos susceptibles de oxidación, siendo éste uno de los causantes finales del daño endotelial.
  18. 18. Fisiopatología.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Disminución en la producción endotelial de Óxido nítrico. Vasodilatación. Prevenir la adhesión de células sanguíneas. En la PE el ON disminuye = Vasoespasmo. Antiagregante plaquetario. Disminución en la producción por la placenta de Prostaciclina y aumento del Tromboxano. Prostaciclina: vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria y contracción uterina. Tromboxano: vasoconstricción y aumento de la agregación plaquetaria = disminución de la perfusión uterina y aumento de la sensibilidad al efecto presor de la ATII.
  19. 19. Fisiopatología.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Desbalance Prostaciclina/Tromboxano. CID y depósitos de fibrina = trombos placentarios responsables del RCIU y DPP. Efectos sobre SNC, hígado y riñones. HTA con disminución de la secreción de renina y a su vez de aldosterona = hipovolemia. Trombocitopenia y hemólisis Con incremento de la lactato deshidrogenasa. INJURIA ENDOTELIAL. Aumento de la permeabilidad vascular: edema.
  20. 20. Etiología.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica “Enfermedad de las teorías” 1. Daño endotelial severo. Esto conduce a desequilibrio entre sustancias vasodilatadoras (ON, prostaciclina, tromboxano A2, ATII, endotelina -1) 2. Susceptibilidad genética. 3. Causas inmunológicas por producción insuficiente de anticuerpos bloqueadores. 4. Alteración en la reactividad vascular. 5. Alteración en el riego sanguíneo. 6. Disminución en el volumen intravascular. 7. Disminución en la filtración glomerular. 8. Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central. 9. Coagulación intravascular diseminada. 10. Isquemia del músculo uterino. 11. Desnutrición. 12. Presencia del parásito Hidatoxi Lualba.
  21. 21. Etiología.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica DAÑO ENDOTELIAL SEVERO: • Falla en la segunda etapa de migración del trofoblasto. • Disminución de vasodilatadores: ON y Prostaciclina. • Aumento de vasoconstrictores: Endotelina-1, tromboxano, ATII. • Marcador plasmático de disfunción endotelial presente: homocisteína plasmática elevada en IIT y IIIT y fibronectina celular. • Estrés oxidativo que conduce a un incremento en la actividad plaquetaria con consumo de trombocitos.
  22. 22. Etiología.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica PREDISPOSICIÓN GENÉTICA: • Asociación entre eclampsia y trisomía 13. • Polimorfismos en el gen que codifica para la sintetasa de óxido nítrico (Nose). • La predisposición genética actuaría en conjunto con otros factores: mala adaptación inmune, estrés oxidativo, disfunción endotelial.
  23. 23. Srinivas SK, Morrison AC, Andrela CM, et al. Allelic variationsin angiogenic pathway genes are associated with preeclampsia.Am J Obstet Gynecol 2010;202:445.e1-11.
  24. 24. Etiología.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica CAUSAS INMUNOLÓGICAS CON PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS BLOQUEADORES: • Relacionada con el antígeno HLA DR4. • IgG bajos. • Presencia de complejos inmunes así como depósitos de Ig y componentes del complemento en la circulación.
  25. 25. Zhou X, Zhang G-y, Wang J, et al. A novel bridge between oxidativestress and immunity: the interaction between hydrogen peroxide andhuman leukocyte antigen G in placental trophoblasts duringpreeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2012;206:447.e7-16.
  26. 26. Etiología.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica ALTERACIONES EN LA REACTIVIDAD VASCULAR: • SRRA: control del tono vascular y PA. • ATII: contracción de la musculatura lisa, aumento de aldosterona, retención de sodio, liberación de NE con aumento de la reactividad vascular a éste. • Embarazo normal: resistencia a los efectos presores de ATII. • PE: disminución de los componentes del SRAA con sensibilidad
  27. 27. ModificacionesRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO producidas por la PE.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Cambios • Destrucción de los organelos celulares con depósitos de fibrina y lípidos = Endoteliosis placentarios placentaria. • ENDOTELIOSIS GLOMERULAR la cual Cambios produce disminución del flujo glomerular y TFG, más frecuente en nulíparas. Aumento de renales creatinina y ácido úrico, contribuye a la presencia de proteinuria. • Trombocitopenia (15 – 20% de las PRE cursan Cambios con cifras de 150.000 mm3 <100.000 mm3 debe considerarse signo ominoso) , anemia hematológicos hemolítica microangiopática, CID, aumento del fibrinógeno.
  28. 28. ModificacionesRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO producidas por la PE.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Cambios • Hemoconcentración por disminución del volumen plasmático con aumento del GC y Cardiovasculares puede haber aumento de la RVP. • Congestión pasiva crónica. Cambios hepáticos • Distensión de la cápsula hepática - Necrosis hemorrágica periportal - hematoma subcapsular – rotura hepática. Cambios • Aumento de la PA = salida de plasma y eritrocitos al espacio EV ocasionando cerebrovasculares Hemorragia IC = Convulsiones.
  29. 29. ModificacionesRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO producidas por la PE.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica • Edema pulmonar en la PE severa por Cambios disminución de la presión oncótica o disminución de la síntesis de albúmina pulmonares hepática. • Lesiones en estómago. • Engrosamiento en la membrana basal Cambios en del trofoblasto. otros • Formación de nodos sincitiales prominentes. órganos • Oligohidramnios. • RCIU.
  30. 30. Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica
  31. 31. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypicalpreeclampsiaeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009;200:481.e1-481.e7.
  32. 32. Cambios deRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO Laboratorio.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Valores Normales Preclampsia Hemograma. Hto 30% Hto >40% Creatinina sérica. 3.4 – 0.8 mg/dl >0.8 mg/dl Ácido úrico. 2.0 – 6.0 mg/dl >6 mg/dl Proteinuria en 24h. 300 mg/L >300 mg/L Recuento de 150.000 – 300.000 x <100.000 x mm3 plaquetas. mm3 >30 UI/L AST. 10 – 30 UI/L >37 UI/L ALT. 6 – 37 UI/L >218 UI/L LDH. 101 – 218 UI/L * Disminución de la ATIII, inhibidor plasmático de la trombina.
  33. 33. Valoración del estadoRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO fetal.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Indicativos de deterioro fetal. Ecografía: • Crecimiento fetal DBP – PA –LF. RCIU • Volumen de LA. Índice <7 cm • Grado de maduración placentaria. III (en parto pretérmino) • Perfil biofísico fetal. <6/10 Monitoría: • PNE + EVA. No reactiva. • PTC. Positiva. Amniocentesis: • Prueba de Clements o relación L/E >2 (en pretérmino) Ultrasonografía Doppler: • Relación S/D en A.U. >2.6 DBP: diámetro biparietal. PTC: prueba de tolerancia a las contracciones uterinas. PA: perímetro abdominal. Prueba de Clements o relación L/E: maduración pulmonar LF: longitud del fémur. relación lecitina – esfingomielina. PNE + EVA: prueba de no estrés con estímulo vibriacústico. S/D en AU: relación sístole – diástole en la arteria uterina.
  34. 34. Manejo de laLuis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo. preclampsia.Protocolo de atención Cuidados prenatales y atenciónobstétrica de emergencia. MPPS 2008. Criterios de hospitalización. •Preclampsia leve, Hipertensión de la gestación leve, Hipertensión arterial crónica controlada, con edad de gestación igual o >37 semanas. •Aquellas con progresión a preclampsia grave o resultados no alentadores en las pruebas de bienestar fetal. •Domicilio alejado de un hospital III o IV. •Toda gestante con diagnóstico de preclampsia grave. • Síndrome HELLP o eclampsia, hospitalizar en hospital tipo III o IV.
  35. 35. Manejo de laLuis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo. preclampsia.Protocolo de atención Cuidados prenatales y atención 1. PRECLAMPSIA LEVE IM administradas cada 24h) 1.Se indica reposo relativo en cama, 4.Perfil de laboratorio semanal o en DLI. Dieta normosódica, quincenal si se evidencia deterioroobstétrica de emergencia. MPPS 2008. normoproteica, con abundantes materno. líquidos. Control de signos vitales cada 6 horas. 5.Evaluar la posibilidad de tratamiento farmacológico en los 2.En lo posible se evitará el uso de casos con escasa respuesta al reposo, antihipertensivos en las pacientes con progresión a preclampsia grave o hipertensión de la gestación leve y gran variabilidad circadiana de la preeclampsia leve, a menos que PA presión arterial. >150/105mmHg de manera sostenida. 6.Si ingresa en puerperio inmediato se completarán todas las 3.Esteroides para maduración evaluaciones y exámenes pulmonar fetal (dexametasona, cuatro correspondientes parta clasificar el dosis de 6 mg IM cada 12h, o trastorno. betametasona, dos dosis de 12 mg
  36. 36. Manejo de laRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO preclampsia.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Preclampsia severa Prevención de Control de la Interrupción las presión del embarazo. convulsiones. arterial.
  37. 37. Manejo de la preclampsiaRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO Sulfato de Magnesio.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Anticonvulsivante periférico que actúa disminuyendo la producción de acetilcolina a nivel de la placa neuromuscular. Compite con el Ca por los conductos iónicos = disminuye la excitabilidad celular. Efectos. • Prevención de las convulsiones. • Hipotensión leve (transitoria). • Disminución de la contractilidad uterina en dosis altas (3g/h) efecto tocolítico en el parto pretérmino. • Incremento de la PTH y VitD en la madre y feto. • Disminución en los niveles maternofetales de calcio. • Potenciación de los relajantes musculare (anestesia general). • Disminución en la variabilidad de la FCF. • Hipermagnesemia (pasajera) en el neonato e hipotonía.
  38. 38. Manejo de laRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO. 6° EdiciónLuis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo. Protocolo de atenciónCuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS 2008. preclampsia Sulfato de Magnesio. Dosis: IMPREGNACIÓN: 4 – 6 gr IV en 100ml de líquidos IV y se administra durante 25 -30min. INFUSIÓN CONTINUA POSTERIOR: 2gr/hora (disolver 8 ampollas de MgSO4 al 20% en 500 de líquidos en 8horas. Ordenes médica2006. Editorial Distribuna Médica 1. Sulfato de magnesio 6gr + Sol. Dextrosal al 0.45% 100ml. Mezclar y pasar EV en 30min. 2. Sulfato de magnesio 6gr + Sol. Dextrosal al 0.45% 500ml. Mezclar y pasar EV en 8 horas a razón de XXVIII gotas por minuto.
  39. 39. Manejo de la preclampsiaRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO Sulfato de Magnesio.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica • Evaluación del reflejo patelar para monitorización clínica del Sulfato de magnesio. • Cuando los niveles séricos de MgSO4 están normales (8 a 10mEq/L) la paciente se torna hiporrefléxica. • El Mg++ se elimina a través de los riñones, vigilar oliguria. Debe existir una eliminación sérica >30ml/h. • En caso de intoxicación: 10ml de Gluconato de Calcio al 10% diluído 1:4 en Sol. Dextrosa al 5% IV en 3min. • Continuar la terapia hasta 12 a 48 horas postparto.
  40. 40. Manejo de la preclampsiaLuis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo. Antihipertensivos.Protocolo de atención Cuidados prenatales y atención Crisis hipertensiva >160/110mmHg Nifedipina 10mg SL. Repetir c/20 previa toma de PA (máximo 40mg)obstétrica de emergencia. MPPS 2008. Hidralazina 5 – 10mg EV c/20min (máximo 30mg) Labetalol 20mg EV. Duplicar la dosis c/10min (máximo 300mg) Clonidina 1 amp. 0.150mg en 20 ml de solución NaCL al 0.9% EV a razón de 1ml/min.
  41. 41. Manejo de laRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO. 6° EdiciónLuis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo. Protocolo de atenciónCuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS 2008. preclampsia Antihipertensivos. Mantenimiento. Hidralazina • Acción vasodilatadora arteriolar directa. • Dosis: 5mg EV c/6h. Labetalol • Bloqueador de los receptores alfa y beta miméticos (más sobre los beta) • Dosis: 10mg EV c/12h. 200 a 400mg VO c/8 – 12h (sin exceder 2400mg en 24h) Nifedipina • Calcioantagonista con acción vasodilatadora periférica y útero inhibidora.2006. Editorial Distribuna Médica • Mejora la función renal disminuyendo la proteinuria. • El MgSO4 puede potenciar su acción produciéndo hipotensión. • Dosis: 10 – 30mg VO c/6 – 8h. (dosis máxima: 120mg/24h) Atenolol Betabloqueante Beta 1 – selectivo. Dosis: 50mg VO c/12h (dosis máxima de 100mg/24h)
  42. 42. Manejo de la preclampsiaRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO. 6° EdiciónLuis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo. Protocolo de atención Interrupción delCuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS 2008. embarazo. Si la edad gestacional es >34 semanas previa hospitalización y reposo de 8 – 12 horas se interrumpirá el embarazo por la vía obstétrica más indicada. • Terapia anticonvulsiva. • Hidratar a la paciente, solución salina isotónica a 150 cc/hora. • Laboratorio.2006. Editorial Distribuna Médica • Terapia antihipertensiva (dosis crisis – mantenimiento). • Si la eliminación urinaria después de administrada la solución es <30cc/h administrar Furosemida a dosis de 40 a 100mg IV. • Evaluación fetal. • En embarazos de >34 semanas Maduración pulmonar fetal 2 dosis de: Betametasona 12mg IM. • Protección gástrica: de elección, omeprazol: 20-40 mg IV OD. Como alternativa, ranitidina: 50 mg IV c/8h.
  43. 43. Luis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo.Protocolo de atención Cuidados prenatales y atenciónobstétrica de emergencia. MPPS 2008. embarazo. preclampsia Manejo de la Interrupción del
  44. 44. Luis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo.Protocolo de atención Cuidados prenatales y atenciónobstétrica de emergencia. MPPS 2008. Conducta expectante. embarazo. preclampsia Manejo de la Interrupción del segmentaria. Inducción del parto/ Cesárea
  45. 45. Manejo de la preclampsiaRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO. 6° EdiciónLuis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo. Protocolo de atención Interrupción delCuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS 2008. embarazo. Parto vaginal. Bajo condiciones materno – fetales favorables. En caso de maduración cervical desfavorable (INDICE DE BISHOP <8) Misoprostol 50mcg VO cada 6h hasta cumplir 200mcg bajo vigilancia fetal.2006. Editorial Distribuna Médica BISHOP favorable: parto vaginal asistido con oxitócicos. Cesárea segmentaria. Edad gestacional <32 semanas. Distocias de presentación fetal. Cesáreas anteriores. Sufrimiento fetal agudo.
  46. 46. Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, with theassistance of Baha M. Sibai, MD. Evaluation and management of severepreeclampsiabefore 34 weeks’ gestation. American Journal of Obstetrics & Gynecology Vol 205,I3 , P191-198, Sep 2011
  47. 47. FIGURESource: American Journal of Obstetrics & Gynecology 2011; 205:191-198 OI:10.1016/j.ajog.2011.07.017 )Copyright © 2011 Mosby, Inc. Terms and Conditions
  48. 48. Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, with theassistance of Baha M. Sibai, MD. Evaluation and management of severepreeclampsiabefore 34 weeks’ gestation. American Journal of Obstetrics & Gynecology Vol 205,I3 , P191-198, Sep 2011
  49. 49. Complicaciones de laRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO PE.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Síndrome HELLP. Accidente cerebrovascular. Edema pulmonar. Ruptura hepática espontánea. Insuficiencia renal. Abruptio placentae. Alteraciones electrolíticas. Colapso circulatorio (postparto)
  50. 50. Complicaciones de la PE.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Síndrome HELLP. H emolysis. E levated. L iver enzymes. L ow. P latelets. Hemólisis. Frotis periférico anormal (eritrocitos fragmentados) Hto bajo. BI (>1.2 mg/dl) Deshidrogenasa láctica (>218 UI/L) Enzimas hepáticas elevadas. LDH >218 UI/L AST >30UI/L ALT >37 UI/L Plaquetas bajas. <100.000/mm3
  51. 51. Complicaciones de la PE.Luis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo.Protocolo de atención Cuidados prenatales y atención Síndrome HELLP. * Dexametasona : 10 mg IV c/12 h hasta mejora de los marcadores bioquímicos, luego dosis final 5 mg IV c/12h por dos dosis.obstétrica de emergencia. MPPS 2008. Transfusión de hemoderivados. Concentrado globular. •1 Ud aumenta 1 – 1.5 gr de Hg. •Utilizar cuando: Hg <8gr/dl Hto <30% Concentrado plaquetario. •1 Ud x cada 10 kg de peso. •Trombocitopenia <50.000/mm3 •Evidencia de sangrado con PLT<100.000/mm3 Plasma fresco congelado. •15cc x kg de peso. •En prolongación del TP y TPT. Crioprecipitado. •1 Ud x cada 10 kg de peso. •En hipofibrinogenemia <100mg/dl o fibrinógeno <150mg/dl + evidencia de sangrado.
  52. 52. Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO. 6° EdiciónLuis Cadenas MD. Hipertensión asociada al embarazo. Protocolo de atenciónCuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS 2008. Eclampsia. Presencia de convulsiones o coma en ausencia de patología cerebral preexistente en una paciente con preclampsia. Lóbulos occipitales Convulsiones tónico localización más clónicas frecuente de las generalizadas sin hemorragias. presencia de aura.2006. Editorial Distribuna Médica En el momento de la convulsión: Diazepam 10mg en 10cc de sol. IV lenta (o MgSO4 Tratamiento dosis impregnación). antihipertensivo. Luego MgSO4 profiláctico (dosis mant.)
  53. 53. Inminencia deRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO eclampsia.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica •Cefalea. •Epigastralgia. •Hiperreflexia. •Trastornos visuales. •Trastornos auditivos (tinnitus) •Irritabilidad.
  54. 54. Seal SL, Ghosh D, Kamilya G, et al. Does route of delivery affect maternaland perinatal outcome in women with eclampsia? A randomized controlledpilot study. Am J Obstet Gynecol 2012;206:484.e1-7.
  55. 55. Hipertensión arterialRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO crónica.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Parámetros diagnósticos. • Hipertensión arterial documentada previa al embarazo. • PAS/PAD igual o mayor a 140/90 mmHg en dos ocasiones antes de la semana 20 de gestación. • Hipertensión arterial después de la semana 6 postparto.
  56. 56. Hipertensión arterialRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO crónica.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Suele ser idiopática en el 80% o producida por causa renal en el 20% restante. Causas renales: • Glomerulonefritis crónica. • Nefritis intersticial. • Glomeruloesclerosis diabética. • Nefropatía por IgA. • Estenosis de la arteria renal. HAC leve HAC severa PAS igual o >160 / PAD 110 PAS 140 – 159 / PAD 90 -109 mmHg. mmHg Compromiso de órgano blanco: corazón, riñones y RCIU.
  57. 57. Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Características clínicas y de laboratorio útiles para el diagnóstico diferencial entre preclampsia e HAC en el embarazo. Hallazgo Preclampsia HAC • Edad Usualmente <20 años Usualmente >30 años • Gravidez Primigesta Primi o multigesta. • Historia de la HTA No Puede estar presente • Proteinuria >0.3gr Presente A veces • Fondo de ojo Exudados Signo de Gunn • Ácido úrico >5,5mg/dl <5,5mg/dl • Calcio en orina de <100mg/día >200mg/día 24h Normal a las 6 Hipertensión • PA postparto semanas persistente • Riesgo de HAC No Alto en primigestas.
  58. 58. Hipertensión arterialRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO crónica.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica COMPLICACIÓN PRINCIPAL: PRECLAMPSIA SOBREAGREGADA • Mayor deterioro materno – fetal. • Mayor probabilidad de accidente cerebro vascular. • Insuficiencia cardíaca. • DPP. • RCIU. HAC. Laboratorio a solicitar. Pruebas de funcionalismo Creatinina sérica >1.5mg% renal. Clearance <130ml/min Proteinuria en 24h >300mg/L Evaluación cardiovascular. Rx Tórax con protección de abdomen. ECG. ECC. Evaluación del crecimiento fetal y volumen de L.A. a través de ultrasonido.
  59. 59. Hipertensión arterialRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO crónica.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Manejo de la HAC. 1. Preconcepcional: suspender drogas teratógenas. 2. Con falla menstrual: consulta precoz. 3. Evaluación CV. 4. Evaluación renal. 5. Evaluación fetal. 6. Tratamiento farmacológico. Manejo farmacológico. PA <160/110mmHg Alfametildopa 500 – 3000 mg/día. Nifedipina 10 – 20 mg/día. PA >160/110mmHg Atenolol o Labetalol 50 – 200 mg/día. Si persiste elevada: agregar Nifedipina.
  60. 60. Hipertensión arterialRodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTO crónica.RIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Fármacos antihipertensivos contraindicados en el embarazo. • IECA (captopril, enalapril, lisinopril) • Vasodilatador periférico: diazóxido. • Antagonista alfa 1 adrenérgico: prazosín, trazosín. • Agonista receptor alfa 2 adrenérgico: clonidina, • Diuréticos: hidroclorotiazida. • Bloqueadores de la neurona adrenérgica: guanetidina, reserpina.
  61. 61. Prevención.Rodrigo Cifuentes B MD. PhD. OBSTETRICIA DE ALTORIESGO. 6° Edición 2006. Editorial Distribuna Médica Prenatal. Ejercicio. Nutricionales. •Carbonato de calcio 2gr/día a partir de la semana 20. •Zinc. •Ácido linoleico. Farmacológicos. •ASA 1mg/kg ¿Relacionado a DPP y efectos fetales a largo plazo? •Antioxidantes, VitC y VitE. REFUTADO.
  62. 62. Carroli G, Merialdi M, Wojdyla D, et al. Effects of calciumsupplementation on uteroplacental and fetoplacental blood flow in low-calcium-intake mothers: a randomized controlled trial. Am J ObstetGynecol 2010;202:45.e1-9.
  63. 63. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP, Hassan SS. Supplementationwith vitamins C and E during pregnancy for the prevention of preeclampsia andother adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review andmetaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2011;204:503.e1-12.
  64. 64. GRACIAS.
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