Tromboembolismo Pulmonar Dr Alfredo Calderon L. GRUPO 3  CUARTO AÑO DE MEDICINA Unimetro 2008
Definición  <ul><li>Es el resultado de la obstrucción parcial o total de la circulación arterial pulmonar por un émbolo pr...
<ul><li>Otros orígenes pueden ser: vena cava, cavidades cardíacas derechas, aurícula izquierda (fibrilación auricular), vá...
EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Es la tercera causa de muerte en hospitales  </li></ul><ul><li>Tiene una incidencia de 10 casos/100....
<ul><li>El número de fallecimientos por embolia pulmonar en estados unidos es de 50.000 a 100.000 por año.  </li></ul><ul>...
<ul><li>La investigación ha demostrado que se produce TVP en alrededor del 10% de los casos, con una incidencia de embolia...
<ul><li>El TEP es una enfermedad potencialmente letal que se presenta con una frecuencia de 1 a 1.8 por 1.000 habitantes d...
ETIOPATOGENIA TRIADA DE VIRCHOW
<ul><li>Los factores de mayor riesgo asociados a cirugía y traumatología son:  </li></ul><ul><li>cirugía abdominal o pélvi...
<ul><li>*  Entre los factores clínicos los  más frecuentes son: </li></ul><ul><li>Varices,  </li></ul><ul><li>Obesidad,  <...
TEP 2,8%  Cava  Superior 3,2 %  Corazón  Derecho 94%  Cava Inferior Venas Pélvicas Venas EEII
PREVENCION <ul><li>Las medidas profilácticas pueden ser físicas o farmacológicas.  </li></ul><ul><li>Las físicas consisten...
<ul><li>LAS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS </li></ul><ul><li>Consisten en heparina cálcica a bajas dosis, HBPM y dicumarínicos; </...
PATOLOGIA MACROSCOPICA
PATOLOGIA MACROSCOPICA <ul><li>FORMA DE CILINDRO DEBIDO A QUE SE FORMAN EN UN AMBIENTE ESTATICO </li></ul><ul><li>TIENDEN ...
Trombo femoral mostrando las líneas de Zahn, formadas por fibrina
Tromboembolia pulmonar.  La arteria pulmonar esta abierta a fin de poder observar un trombo embolo masivo que ocupa en sil...
Tromboembolo pulmonar.  Obsérvese la completa oclusión de las arterias pulmonares derecha e izquierda por un embolo en sil...
INFARTO PULMONAR
 
PATOLOGIA MICROSCOPICA
PATOLOGIA MICROSCOPICA
<ul><li>Vena  con trombo en organización y recanalización   </li></ul><ul><li>Llenando el vaso se observa  un trombo adher...
CORTE TEÑIDO CON HEMATOXILINA-EOSINA
TINCION DEL TEJIDO ELASTICO
Los cortes histológicos de esta lesión revelan un trombo organizado compuesto por capas alternadas de eritrocitos y leucoc...
<ul><li>Trombo. Líneas de Zahn a más aumento   </li></ul>
EL INFARTO PULMONAR PRODUCIDO PO EL T-E SE CARACTERISA POR EXTRAVASACION DE SANGRE EN EL TEJIDO PULMONAR NECROTICO LO QUE ...
Fisiopatología N Engl J Med 2008;358:1037-52.
 
FISIOPATOLOGIA  <ul><li>Aumento de la resistencia vascular pulmonar  </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>2.  Alteración ...
<ul><li>4.  Aumento de la resistencia de las vías respiratorias  por constricción de vías respiratorias distalmente a los ...
Efectos extrapulmonares de TEP <ul><li>Sobrecarga del Ventrículo Derecho (VD) </li></ul><ul><li>Disminución del llenado de...
MANIFESTACIONES CLINICAS
<ul><li>Disnea de aparición súbita inexplicable  (84%) </li></ul><ul><li>Dolor torácico de tipo pleurítico (76%) </li></ul...
<ul><li>Dolor no pleurítico (17%)  </li></ul><ul><li>Síncope (13%) </li></ul><ul><li>Palpitaciones (10%) </li></ul><ul><li...
EXPLORACION FISICA   <ul><li>Taquipnea (> 20 r.p.m) (85%) </li></ul><ul><li>Taquicardia (> 100 l.p.m) (58%) </li></ul><ul>...
<ul><li>Trombosis venosa profunda  La dificultad en el retorno venoso produjo un aumento de la presión venosa local,  por ...
 
Medios diagnósticos
Protocolo de Well Probabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes.  Prob...
Algoritmo diagnóstico de TEP estable
Algoritmo diagnóstico de TEP inestable
La angiografía pulmonar <ul><li>Permanece como el “Estandar de Oro” para el diagnóstico de TEP </li></ul>Procedimiento Med...
Ventajas Desventajas Permite la detección de trombos hasta de 0.5 cm. Es el procedimiento más sensible y específico actual...
Gamagrafía Ventilación—Perfusión Procedimiento: La perfusión Procedimiento: La ventilación Perfusión se realiza mediante l...
GAMMAGRAFIA PULMONAR DE PREFUSION QUE MUESTRA UNA FALTA DE PERFUSION EN EL LOBULO SUPERIOR DERECHO
Características de la Prueba Interpretacion El hallazgo de uno o varias áreas de perfusión alterada, sin compromiso de la ...
Dímero D Procedimiento El examen utiliza diferentes técnicas de medición de los niveles sanguíneos de Dímero D. Interpreta...
Las diferentes técnicas de detección. Se han utilizado varios métodos para la detección del Dímero D, de los cuales, los m...
EKG <ul><li>Los trastornos de ECG, cuando se presentan, tienden a corresponder a episodios de TEP masiva. </li></ul><ul><l...
-sobrecarga aguda de cavidades derechas
Laboratorio <ul><li>Gasometría arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de los casos la PO2 es nor...
Radiografía
<ul><li>Embolismo sin infarto  </li></ul><ul><li>Signo de Westermark : son áreas de mayor claridad pulmonar que se deben a...
<ul><li>PACIENTE CON CLINICA DE TEP CUYA Rx MUESTRA: </li></ul><ul><li>HIPERCLARIDAD DEL LOBULO SUPERIOR DERECHO </li></ul...
<ul><li>PACIENTE CON TEP LOBULO INFERIOR DERECHO QUE PRESENTA: </li></ul><ul><li>ATELECTASIA </li></ul><ul><li>ELEVACION D...
<ul><li>Embolismo con infarto:   </li></ul><ul><li>Consolidación multifocal de predominio inferior, es visible entre las 1...
OPACIDAD PERIFERICA Y BASAL CON FORMA DE JOROBA DE HAMPTON TIPICA DE INFARTO PULMONAR
TAC Helicoidal de tórax  <ul><ul><li>Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias ...
 
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Tromboembolismo Pulmonar 1206228680480597 3

  1. 1. Tromboembolismo Pulmonar Dr Alfredo Calderon L. GRUPO 3 CUARTO AÑO DE MEDICINA Unimetro 2008
  2. 2. Definición <ul><li>Es el resultado de la obstrucción parcial o total de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Otros orígenes pueden ser: vena cava, cavidades cardíacas derechas, aurícula izquierda (fibrilación auricular), válvulas cardíacas (endocarditis), ventrículo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los émbolos formados por tumores, aire, fibrina, liquido amniótico, medula ósea y cuerpos extraños. </li></ul>
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Es la tercera causa de muerte en hospitales </li></ul><ul><li>Tiene una incidencia de 10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1% </li></ul><ul><li>Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30% </li></ul><ul><li>Es de difícil diagnóstico, sólo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida. </li></ul><ul><li>La complicación más grave del TEP a largo plazo es la hipertensión pulmonar. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>El número de fallecimientos por embolia pulmonar en estados unidos es de 50.000 a 100.000 por año. </li></ul><ul><li>La frecuencia de embolia pulmonar fatal en la cirugía electiva es del 0,8%. </li></ul><ul><li>Los pacientes sometidos a cirugía de urgencia por traumatismo de cadera pueden presentar una tasa de mortalidad del 1-4%. </li></ul><ul><li>Desarrollan embolia pulmonar el 10-40% de los pacientes con tvp. incluso en enfermos sin factores de riesgo evidentes. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>La investigación ha demostrado que se produce TVP en alrededor del 10% de los casos, con una incidencia de embolia pulmonar del 1%. </li></ul><ul><li>En un paciente con tres o más factores de riesgo conocidos de TVP, la frecuencia aumenta hasta el 50% para la TVP y hasta el 8% para el TEP. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>El TEP es una enfermedad potencialmente letal que se presenta con una frecuencia de 1 a 1.8 por 1.000 habitantes de la población general. </li></ul><ul><li>Su mortalidad a 7 días puede ser hasta del 40%, aunque es variable de acuerdo al cuadro clínico inicial. </li></ul><ul><li>El riesgo de muerte puede aumentar con la presencia de edad avanzada, Tabaquismo, ECV, ICC, Enfermedad renal crónica. </li></ul>
  8. 8. ETIOPATOGENIA TRIADA DE VIRCHOW
  9. 9. <ul><li>Los factores de mayor riesgo asociados a cirugía y traumatología son: </li></ul><ul><li>cirugía abdominal o pélvica por cáncer. </li></ul><ul><li>cirugía ortopédica mayor (cadera, rodilla) y fractura de cadera. </li></ul>Factores Predisponentes
  10. 10. <ul><li>* Entre los factores clínicos los más frecuentes son: </li></ul><ul><li>Varices, </li></ul><ul><li>Obesidad, </li></ul><ul><li>Infarto de miocardio, </li></ul><ul><li>Accidente vascular cerebral </li></ul><ul><li>Parálisis de extremidades </li></ul><ul><li>Ingesta de estrógenos </li></ul>
  11. 11. TEP 2,8% Cava Superior 3,2 % Corazón Derecho 94% Cava Inferior Venas Pélvicas Venas EEII
  12. 12. PREVENCION <ul><li>Las medidas profilácticas pueden ser físicas o farmacológicas. </li></ul><ul><li>Las físicas consisten en de ambulación, medias de compresión gradual y compresión neumática intermitente en las piernas. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>LAS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS </li></ul><ul><li>Consisten en heparina cálcica a bajas dosis, HBPM y dicumarínicos; </li></ul><ul><li>Actúan impidiendo la activación de la anticoagulación. </li></ul><ul><li>Las dos primeras (heparina cálcica y HBPM) son la forma más eficaz, cómoda y mayoritariamente utilizada. </li></ul><ul><li>A los pacientes que deban someterse a intervenciones neuroquirúrgicas, cirugía mayor de rodilla o próstata y a los que presenten riesgo de hemorragia se les aplicará compresión neumática intermitente en las piernas. </li></ul>
  14. 14. PATOLOGIA MACROSCOPICA
  15. 15. PATOLOGIA MACROSCOPICA <ul><li>FORMA DE CILINDRO DEBIDO A QUE SE FORMAN EN UN AMBIENTE ESTATICO </li></ul><ul><li>TIENDEN A ALBERGAR MAS HEMATIES EN SU MALLA. </li></ul><ul><li>DENOMINADOS TROMBOS ROJOS O DE ESTASIS </li></ul>
  16. 16. Trombo femoral mostrando las líneas de Zahn, formadas por fibrina
  17. 17. Tromboembolia pulmonar. La arteria pulmonar esta abierta a fin de poder observar un trombo embolo masivo que ocupa en silla de montar la bifurcación de la arteria pulmonar principal y ocluye completamente las arterias pulmonares derecha e izquierda.
  18. 18. Tromboembolo pulmonar. Obsérvese la completa oclusión de las arterias pulmonares derecha e izquierda por un embolo en silla de montar. Las líneas de Zahn (delicadas láminas de plaquetas y fibrina) son visibles en la superficie externa del trombo embolo
  19. 19. INFARTO PULMONAR
  20. 21. PATOLOGIA MICROSCOPICA
  21. 22. PATOLOGIA MICROSCOPICA
  22. 23. <ul><li>Vena con trombo en organización y recanalización </li></ul><ul><li>Llenando el vaso se observa un trombo adherido a la pared. En un sector esta retraido, formando un lumen como la luna en cuarto creciente . </li></ul>
  23. 24. CORTE TEÑIDO CON HEMATOXILINA-EOSINA
  24. 25. TINCION DEL TEJIDO ELASTICO
  25. 26. Los cortes histológicos de esta lesión revelan un trombo organizado compuesto por capas alternadas de eritrocitos y leucocitos / fibrina
  26. 27. <ul><li>Trombo. Líneas de Zahn a más aumento </li></ul>
  27. 28. EL INFARTO PULMONAR PRODUCIDO PO EL T-E SE CARACTERISA POR EXTRAVASACION DE SANGRE EN EL TEJIDO PULMONAR NECROTICO LO QUE CAUSA LA HEMOPTISIS
  28. 29. Fisiopatología N Engl J Med 2008;358:1037-52.
  29. 31. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Aumento de la resistencia vascular pulmonar </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>2. Alteración del intercambio gaseoso   </li></ul><ul><li>3. Hiperventilación alveolar   </li></ul>
  30. 32. <ul><li>4. Aumento de la resistencia de las vías respiratorias por constricción de vías respiratorias distalmente a los bronquios. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>5. Distensibilidad pulmonar reducida por un edema pulmonar, una hemorragia pulmonar o la pérdida de tensoactivo. </li></ul>
  31. 33. Efectos extrapulmonares de TEP <ul><li>Sobrecarga del Ventrículo Derecho (VD) </li></ul><ul><li>Disminución del llenado del ventrículo Izquierdo (VI) </li></ul><ul><li>Hipoxia Tisular </li></ul>
  32. 34. MANIFESTACIONES CLINICAS
  33. 35. <ul><li>Disnea de aparición súbita inexplicable (84%) </li></ul><ul><li>Dolor torácico de tipo pleurítico (76%) </li></ul><ul><li>Tos (50%) </li></ul><ul><li>Dolor en pantorrilla (39%) </li></ul><ul><li>Hemoptisis (28%) </li></ul><ul><li>Cianosis (44%) </li></ul>
  34. 36. <ul><li>Dolor no pleurítico (17%) </li></ul><ul><li>Síncope (13%) </li></ul><ul><li>Palpitaciones (10%) </li></ul><ul><li>Dolor anginoso (1%) </li></ul>
  35. 37. EXPLORACION FISICA <ul><li>Taquipnea (> 20 r.p.m) (85%) </li></ul><ul><li>Taquicardia (> 100 l.p.m) (58%) </li></ul><ul><li>Estertores pulmonares (55%) </li></ul><ul><li>Fiebre > 37.5ºc(50%) </li></ul><ul><li>Signos de TVP en extremidades inferiores (41%) </li></ul><ul><li>Roce pleural (18%) </li></ul><ul><li>Cianosis (18%) </li></ul><ul><li>Hepatomegalia (10%) </li></ul><ul><li>Reflujo hepatoyugular </li></ul>
  36. 38. <ul><li>Trombosis venosa profunda La dificultad en el retorno venoso produjo un aumento de la presión venosa local, por eso es que, la extremidad esta aumentada de volumen, edematosa y tiene tinte rojizo . </li></ul>
  37. 40. Medios diagnósticos
  38. 41. Protocolo de Well Probabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes. Probabilidad clínica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50% Probabilidad clínica alta >6 puntos. Probalidad de TEP del 65%, ocurre en el 6% al 7% 1 Enf. Neoplásica  1 Hemoptisis 1.5 Antecedentes de TVP o TEP 1.5 Frec. Cardiaca > 100 l.p.m 1.5 Inmovilización > 3 días o cirugía < 3 semanas   3 TEP más probable que un diagnóstico alternativo 3 Signos y síntomas de TVP 
  39. 42. Algoritmo diagnóstico de TEP estable
  40. 43. Algoritmo diagnóstico de TEP inestable
  41. 44. La angiografía pulmonar <ul><li>Permanece como el “Estandar de Oro” para el diagnóstico de TEP </li></ul>Procedimiento Mediante cateterismo derecho, se inyecta un medio de contraste en la aurícula derecha, a una velocidad de 4cc/seg. El medio de contraste inyectado pasa a la circulación pulmonar opacificándola y permitiendo así su registro gráfico. Interpretación Un defecto en el llenado, total o parcial, de la arteria pulmonar principal, o de una de sus ramas segmentarias o subsegmentarias, es diagnóstico de TEP.
  42. 45. Ventajas Desventajas Permite la detección de trombos hasta de 0.5 cm. Es el procedimiento más sensible y específico actualmente existente para el diagnóstico de TEP. Es un procedimiento invasivo que requiere la inyección de medio de contraste y por tanto no está excento de complicaciones. Se mostró una incidencia del 1% de complicaciones mayores y un riesgo de muerte del 0.5%
  43. 46. Gamagrafía Ventilación—Perfusión Procedimiento: La perfusión Procedimiento: La ventilación Perfusión se realiza mediante la infusión de partículas de 10 a 50 um de macroagregados de albúmina marcados, las cuales son atrapadas en el lecho pulmonar capilar y, tras la lectura con una gamacamara, representan visualmente la distribución del flujo pulmonar. Ventilación se realiza con radioisotopos emisor de radiaciones gamma po via IV, que se distribuye en las áreas ventiladas del pulmón y al ser captadas por la gamacámara permite definir la ventilación pulmonar.
  44. 47. GAMMAGRAFIA PULMONAR DE PREFUSION QUE MUESTRA UNA FALTA DE PERFUSION EN EL LOBULO SUPERIOR DERECHO
  45. 48. Características de la Prueba Interpretacion El hallazgo de uno o varias áreas de perfusión alterada, sin compromiso de la ventilación adyacente, indican la formación de espacio muerto, secundario al embolismo pulmonar (EP). Resultado Especificidad Sensibilidad Probabilidad Alta Probabilidad Intermedia Probabilidad baja normal 40.87% 41.26% 15.87% 0.01% 97.63% 62.04% 59.68% 80.62%
  46. 49. Dímero D Procedimiento El examen utiliza diferentes técnicas de medición de los niveles sanguíneos de Dímero D. Interpretación La detección de Dímero D en la circulación testimonia la actividad fibrinolítica y por lo tanto es indicativa de la presencia de fibrina intravascular. En consecuencia, es presumible que la detección del Dímero D sugiera la presencia de trombosis intravascular y que su no detección sugiera ausencia de trombosis venosa.
  47. 50. Las diferentes técnicas de detección. Se han utilizado varios métodos para la detección del Dímero D, de los cuales, los más utilizados son 1. El método de ELISA, El LATEX y aglutinación de eritrocitos. Otros métodos menos generalizados son el turbidimétrico, el ELISA rápido y la inmunofiltración. <ul><li>No está disponible en muchos centros y necesita el traslado del enfermo. </li></ul>Características de la Prueba Prueba Especificidad Sensibilidad ELISA Latex Aglutinación de Eritrocitos 95% 70% 84.8% 35% 76% 68.4%
  48. 51. EKG <ul><li>Los trastornos de ECG, cuando se presentan, tienden a corresponder a episodios de TEP masiva. </li></ul><ul><li>Taquicardia sinusal </li></ul><ul><li>Onda S DI </li></ul><ul><li>Onda Q V 3 </li></ul><ul><li>O nda T invertida V 3 </li></ul><ul><li>Eje QRS excede 90º </li></ul><ul><li>Inversion de onda t en V 4 a V 6 refleja sobrecarga del ventriculo derecho </li></ul>
  49. 52. -sobrecarga aguda de cavidades derechas
  50. 53. Laboratorio <ul><li>Gasometría arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de los casos la PO2 es normal). Aumento de la diferencia alveolo-arterial de O2. </li></ul>
  51. 54. Radiografía
  52. 55. <ul><li>Embolismo sin infarto </li></ul><ul><li>Signo de Westermark : son áreas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal al vaso ocluido. </li></ul><ul><li>Signo de Fleischer : es una dilatación de un segmento de la  arteria pulmonar en el lugar dónde se enclava el émbolo con terminación brusca  del vaso “signo de la salchicha” por vasoconstricción distal. </li></ul><ul><li>Pérdida del volumen del pulmón con elevación del diafragma. </li></ul><ul><li>Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos. </li></ul>
  53. 56. <ul><li>PACIENTE CON CLINICA DE TEP CUYA Rx MUESTRA: </li></ul><ul><li>HIPERCLARIDAD DEL LOBULO SUPERIOR DERECHO </li></ul><ul><li>CARDIOMEGALIA </li></ul>
  54. 57. <ul><li>PACIENTE CON TEP LOBULO INFERIOR DERECHO QUE PRESENTA: </li></ul><ul><li>ATELECTASIA </li></ul><ul><li>ELEVACION DEL HEMIDIAFRAGMA </li></ul>
  55. 58. <ul><li>Embolismo con infarto: </li></ul><ul><li>Consolidación multifocal de predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas de episodio embólico. </li></ul><ul><li>Joroba de Hampton : opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio, es poco frecuente. </li></ul>
  56. 59. OPACIDAD PERIFERICA Y BASAL CON FORMA DE JOROBA DE HAMPTON TIPICA DE INFARTO PULMONAR
  57. 60. TAC Helicoidal de tórax <ul><ul><li>Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inconvenientes:  no es capaz de diagnosticar TEP periféricos y  no está disponible en todos los hospitales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede ser que con el tiempo vaya desplazando a la gammagrafía. </li></ul></ul>
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