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Prolapso genital Prolapso genital Document Transcript

  • E - 290-A-10 Prolapso genital Resumen. - El prolapso pelvigenital es una entidad anatomoclínica que corresponde a la defi- ciencia de los sistemas de sostenimiento y suspensión de los órganos pélvicos en la mujer, los cuales descienden a través del orificio vulvovaginal. Pueden observarse todas las formas inter- medias entre una anomalía menor (no invalidante o asociada con signos funcionales que no dependen del prolapso) y el prolapso integral exteriorizado tal como se describe en las referen- cias clásicas. A esta exteriorización de los órganos pélvicos pueden asociarse trastornos funcio- nales urinarios como la incontinencia urinaria, que constituye en ocasiones el principal o único motivo de consulta, o trastornos funcionales anorrectales de tipo estreñimiento o incontinencia anal. El tratamiento del prolapso constituido continúa siendo quirúrgico. Se trata de una cirugía plás- tica de restauración anatómica, pero sobre todo de una cirugía funcional. Su indicación se esta- blece considerando por una parte las mejoras esperadas y, por otra parte, los riesgos del acto quirúrgico y la eventualidad de trastornos funcionales postoperatorios. Esta cirugía nunca es urgente; antes de efectuarla, se debe proporcionar información completa a la paciente y con- cederle un período de reflexión: en caso de indecisión por su parte o de escasa limitación fun- cional, se recomienda aplazar o desaconsejar este procedimiento quirúrgico. Con el fin de simplificar esta patología compleja, en el presente artículo se estudian exclusiva- mente los prolapsos, sin examinar detalladamente la fisiopatología ni el tratamiento de los tras- tornos funcionales asociados. Se comienza con una reseña anatómica, para considerar luego la fisiopatología, la etiología y la epidemiología de los prolapsos. Palabras clave: prolapso genital, cirugía del prolapso. O 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. M Cosson F Narducci E Lambaudie 8 Occelli D Querleu G Crépin Introducción El prolapso se define como cualquier saliente, permanente o con el esfuerzo, total o parcial, de las paredes vaginales en la luz vaginal. El prolapso pelvigenital constituye una entidad anatomoclí- nica que se origina en la deficiencia de los sistemas de soste- nimiento y suspensión de los órganos pélvicos en la mujer, los cuales descienden a través del orificio vulvovaginal. Las formas anatómicas son variadas y presentan diversas aso- ciaciones : - colpocele anterior o prolapso del segmento anterior, que comprende en la mayoría de los casos la vejiga (cistocele) y rara vez la uretra (uretrocele); - prolapso del segmento medio, que afecta en general al útero (histerocele), aunque puede limitarse al cuello uterino restante (tras histerectomía parcial) o en ausencia de útero, a la cúpula vaginal (eversión vaginal); Michel Casson : Praticien hospitalier, póle de chirurgie gynécologique, maternité jeanne de Flandres, CHRU Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037Lille cedex, centre hospitalier de Rouboix, pavilion Paul Gellé, 91, avenue julien-Lagoche, 59100 Roubaix, France. Fabrice Narducci : Chef de clinique. _ Éric Lambaudie : Interne gynecolagie.obstetñque. Bruno Occelli : Chef de clinique. Gilles Crépin : Professeur Denis Querleu : Professeur. _ Centre Oscar Lambret, département de cancérologie gynécologique, 3, me Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France. - colpocele posterior o prolapso del segmento posterior, que contiene el recto (rectocele) o el fondo de saco de Douglas (enterocele, douglascele o hernia intrarrectovagi- nal) ; el rectocele debe diferenciarse del prolapso rectal inter- no exteriorizado a través del orificio anal, el cual puede aso- ciarse con un prolapso pelvigenital. A estas variedades anatómicas se superponen, sin que exista un paralelismo, diversos trastornos funcionales, específicos o inespecíficos, que constituyen el motivo de consulta. Se pue- den observar todas las formas intermedias entre una anoma- lía anatómica menor (no invalidante o asociada con signos funcionales que no se deben al prolapso) y el prolapso inte- gral exteriorizado tal como se describe en las referencias clá- sicas. La exteriorización de los órganos pélvicos puede aso- ciarse con trastornos funcionales urinarios como la inconti- nencia urinaria, que constituye en ocasiones el principal o el único motivo de consulta, o con trastornos funcionales ano- rrectales como el estreñimiento o la incontinencia anal. El tratamiento del prolapso continúa siendo esencialmente quirúrgico. Se trata de una cirugía plástica de restauración anatómica, pero sobre todo de una cirugía funcional. Su indicación se establece considerando por una parte las mejo- ras esperadas y, por otra parte, los riesgos del acto quirúrgi- co -cada vez menores gracias al progreso de la anestesia- y la eventualidad de trastornos funcionales postoperatorios. Esta cirugía nunca es urgente; previamente se debe propor- cionar información detallada a la paciente y concederle un período de reflexión. En caso de indecisión por parte de la
  • 2 paciente o de escasa limitación funcional, el médico debe considerar la posibilidad de aplazar o desaconsejar este pro- cedimiento quirúrgico. Pese a los progresos de la obstetricia, la frecuencia del prolapso genital y la incontinencia urinaria de esfuerzo, aislados o asociados, no ha disminuido, incluso ha ido en aumento. Ello podría explicarse por el incremento de la esperanza de vida de la mujer en los países desarrolla- dos y por una mayor exigencia de calidad de vida. Con el fin de simplificar esta patología compleja, en el pre- sente artículo se estudian exclusivamente los prolapsos, sin examinar detalladamente la fisiopatología ni el tratamiento de los trastornos funcionales asociados. Se comienza con una reseña anatómica, para considerar luego la fisiopatología, la etiología y la epidemiología de los prolapsos. En la segunda parte se exponen el examen físico y las clasificaciones, antes de presentar las exploraciones complementarias y los princi- pios del tratamiento del prolapso. Anatomía pélvica [16.28.38.421 En los últimos años el enfoque de la anatomía pélvica ha evolucionado, al mismo tiempo que se ha llegado a un mejor conocimiento de la fisiopatología del prolapso y de la incon- tinencia urinaria. La visión clásica del piso pélvico y de los ligamentos de suspensión del útero se ha enriquecido con la consideración de la función de las fascias pélvicas y sus refuerzos ligamentosos, concepto que continúa evolucionan- do con el desarrollo de un verdadero enfoque biomecánico de la estática pélvica. FASCIAS (figs. 1, 2) Las fascias son las capas de tejido conjuntivo que envuelven las vísceras y los músculos. Los términos exactos son adven- ticia para las vísceras y epimisio para los músculos, pues la denominación de aponeurosis en sentido estricto se limita a las láminas fibrosas de inserción muscular. Las fascias pélvi- cas están representadas por las fascias viscerales (rectal, vaginal, uterina, uretral y vesical) y la fascia del diafragma pélvico (antiguamente denominada «aponeurosis pélvica»). Su espesor es variable y se encuentran alteradas, sobre todo en la línea media, en caso de prolapso genital. Las fascias viscerales y las fascias pélvicas intercambian fibras en varias zonas donde las relaciones anatómicas son estrechas, con el consiguiente riesgo de lesión visceral durante la disección quirúrgica. Estas zonas constituyen puntos de conexión dinámica entre el diafragma pélvico y las vísceras: los pun- tos donde cada víscera atraviesa la fascia pélvica, las zonas entre la vagina, la uretra y el cuello vesical, y entre la vagina y el ángulo rectoanal. LIGAMENTOS VISCERALES (figs. 1, 2) Los ligamentos viscerales representan un refuerzo conjunti- vo del tejido celular pélvico; se encuentran en continuidad con el tejido areolar y sobre todo con las fascias. No pueden considerarse como ligamentos de tipo articular, sino como zonas densas cuya inserción visceral se confunde con la fas- cia perivisceral. Se modifican en estados patológicos y pue- den reforzarse mediante tracción quirúrgica. El tejido celular pélvico puede compararse con una red: la tracción en un punto acerca las mallas y hace más densa la estructura. Los ligamentos viscerales se dividen en dos grupos: los liga- mentos laterales que acompañan las ramas terminales de la arteria ilíaca interna y los ligamentos sagitales que contienen nervios del plexo hipogástrico inferior (plexo pélvico). Teóricamente, los ligamentos laterales son tres: genital, vesi- cal y rectal. 1 Esquema modificado de Querleu. Corte horizontal de la pelvis 1421. Sobre la línea media: 1. espacio retropúbico; 2. vejiga; 3. tabique vesicouterino; 4. cuello; 5. fondo de saco rectouterino; 6. recto; 7a. espacio retrorrectal; 7b. espacio presacro. Lateralmente: 8. fosa paravesical; 9. fosa pararrectal. Ligamentos: 10a. paracérvix; lOb. ligamento vesical lateral; 11. repliegue rectouterino; 12. ligamento vesicouterino; 13. ligamento pubovesical; 14. arteria uterina y parametrio; 15. arteria umbilical. 2 Esquema modificado de Querleu. Vista esquemática posterolateral de las estructuras ligamentosas de la pelvis [42]. 1. Paracérvix; 2. parametrio; 3. re- pliegues rectouterinos; 4. ligamento rectal lateral; 5. ligamento vesicouteri- no («pilar interno de la vejiga»); 6. ligamento vesical lateral («pilar exter- no de la vejiga»); 7. uréter. El ligamento genital es el más potente y representa el princi- pal medio de suspensión del útero. Este ligamento genital presenta tres partes continuas: el parametrio acompaña la arteria uterina, el paracérvix (ligamento cardinal o parame- trio de los clínicos) incluye un segmento cervical denso y un segmento vaginal menos potente que suele denominarse paracolpio o paravaginal. Este ligamento no es transversal; nace de la pared dorsolateral de la pelvis como la ramifica- ción de la arteria ilíaca interna. El ligamento vesical parece insertarse en el parametrio, del cual se aleja con la arteria umbilical hacia adelante, en el punto medio entre la pared y el útero, por fuera del uréter; constitu- ye el «pilar externo de la vejiga» o «parametrio anterior». El ligamento rectal se inserta mucho más abajo en el seno sacroilíaco y constituye junto con la arteria rectal media y las ramas nerviosas destinadas al recto, el «alerón del recto».
  • 3 Los ligamentos sagitales están constituidos por los pliegues rectouterinos («ligamentos uterosacros») y por los ligamentos vesicouterinos. Los pliegues rectouterinos contienen pocos vasos, pero incluyen los nervios del plexo hipogástrico infe- rior. Se insertan en un amplio abanico por dentro de los agu- jeros sacros S2 a S4, contornean el recto intercambiando fibras con la fascia rectal y el ligamento rectal lateral, bordean el fondo de saco rectouterino (fondo de saco de Douglas) y se insertan luego cerca de la línea media, desde el istmo hasta el fondo de saco vaginal, intercambiando fibras con la fascia pericervical y el paracérvix. Los ligamentos vesicouterinos unen la parte lateral del istmo y del cuello a la región del meato ureteral; constituyen el «pilar interno de la vejiga». PISO PÉLVICO (fig. 3) El diafragma muscular pélvico recubierto por su fascia divide la pelvis en un piso intrapélvico superior y un piso perineal. Este diafragma es atravesado por la uretra al nivel del hiato urogenital bajo el esfínter estriado, por la vagina en la unión del tercio medio con el tercio inferior y por el conducto anal, e intercambia fibras conjuntivas con la fascia de estas vísceras. La fascia pélvica recubre la cara endopélvica de los múscu- los elevadores del ano y del músculo obturador interno, que cubre la cara anterolateral de la pelvis y el músculo pirami- dal que se inserta en el sacro por dentro de los agujeros sacros y sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor. El elevador del ano está compuesto por dos partes: una externa o esfinteriana y otra interna o elevadora. La parte externa y esfinteriana (haces pubococcígeo, iliococcí- geo y coccígeo) se fija en la cara posterior del pubis, en la aponeurosis del músculo obturador interno siguiendo una línea curva (el arco tendinoso del elevador) que se extiende desde la espina ciática hasta el orificio profundo del conduc- to infrapúbico. Los haces se dirigen oblicuamente hacia adentro, hacia abajo y hacia atrás. Terminan por detrás en los bordes laterales de las dos últimas piezas del cóccix y sobre todo en el rafe anococcígeo. Esta parte externa y esfinteriana comprime el recto de afuera hacia adentro y por lo tanto es constrictora del recto. La parte interna y elevadora es mucho más estrecha que la ante- rior y se inserta adelante en el pubis, por encima, hacia adentro y por debajo de los haces más internos de la poción esfinteria- na. Sus fibras se relacionan de adelante hacia atrás con el liga- mento pubovesical, con el extremo proximal de la uretra, con el borde lateral de la vagina que cruza en la unión del tercio medio con el tercio inferior y por último con el extremo supe- rior de la porción anal del recto. El elevador se adhiere consi- derablemente a la pared vaginal. Estas fibras terminan esen- cialmente en el esfínter anal y por detrás del recto. Ambos ele- vadores se unen sobre la línea media en el intervalo compren- dido entre la vagina y el recto. Esta parte interna y elevadora comprime la vagina y el recto y estrecha el diafragma pélvico. MEDIOS DE FIJACIÓN DE LA PELVIS (figs. 4, 5, 6, 7, 8) Los medios de fijación de la pelvis que pueden servir even- tualmente como punto de anclaje en el tratamiento quirúrgi- co del prolapso genital son el ligamento longitudinal ante- rior, el arco tendinoso de la fascia pélvica y el ligamento sacroespinoso o ligamento sacrociático menor. Al nivel del promontorio (borde anterior redondeado y romo de la cara ventral de la primera vértebra sacra), el liga- mento longitudinal anterior (o ligamento vertebral común anterior) desciende sobre la cara anterior de la columna ver- tebral y se fija hasta la cara anterior de la segunda vértebra sacra. Según Chazal et al, se caracteriza por su gran capaci- dad de elongación 110]. El arco tendinoso de la fascia pélvica forma parte de la fascia pélvica. Es un refuerzo tendinoso que constituye en parte la estrella de Roggie. 3 Esquema modificado de Querleu. Diafragma pélvico, vista superior "ID="I85.68.10">142]. Están seccionados la uretra, la vagina y el recto. 1. Parte interna y eleva- dora del elevador del ano; 2. músculo obturador interno; 3. haz pubococcí- geo del elevador del ano; 4. espina ciática; 5. músculo ileococcígeo que con- tiene el ligamento sacroespinoso; 6. arco tendinoso de la fascia pélvica. 4 Arco tendinoso de la fascia pélvica (ATFP), arco tendinoso del elevador del ano (ATE), agujero obturador (AO) (vista lateral derecha) 1381. 5 Pedículo vasculonervioso pudendo (PP). Espina isquiática (El) 138].
  • 4 6 Pelvis (vista interna lateral derecha). 1. Músculo obturador interno; 2. arteria pudenda; 3. ligamento sacroespinoso; 4. músculo ileococcígeo; 5. vagina; 6. uretra; 7. ligamento longitudinal anterior; 8. sacro; 9. cara endo- pélvica ; 10. cara ventral; 11. recto; 12. sínfisis púbica. 7 Vista lateral derecha del arco tendinoso de la fascia pélvica derecha [38]. 1. Vena ilíaca externa; 2. nervio obturador; 3. conducto obturador; 4. pedícu- lo obturador; 5. cintilla isquiática; 6. espina ciática; 7. pedículo pudendo; 8. pedículo del músculo obturador interno; 9. sínfisis púbica; 10. músculo obturador interno; 11. vejiga; 12. vagina. 8 Vista superior y lateral derecha de la cavidad pélvica 1381. 1. Arco tendi- noso de la fascia pélvica; 2. arco tendinoso del elevador del ano; 3. conduc- to obturador; 4. espina ciática; 5. pedículo pudendo; 6. borde dorsal del liga- mento sacrociático menor; 7. columna sacrococcígea; 8. promontorio; 9. sín- fisis púbica; 10. vejiga; 11. vagina; 12. ampolla rectal; 13. músculo obtura- n3nr iJ1fPY1-1f’1 La estrella de Roggie es el límite lateral de la fosa paravesi- cal. Resulta difícil diferenciarla del resto de la fascia pélvica, pues las ramas de esta estrella están formadas por refuerzos tendinosos, más fáciles de localizar mediante el tacto. El cen- tro de la estrella se relaciona lateralmente con la espina ciáti- ca. Los refuerzos tendinosos se encuentran dispuestos siguiendo las ramas de esta estrella: el ligamento sacroespi- noso ; el arco tendinoso del elevador del ano, que se dirige lateralmente hacia adelante para insertarse a 2 cm del borde anterior del agujero obturador y se relaciona lateralmente con el músculo obturador interno y medialmente con el peri- toneo pélvico; la cintilla isquiática, visible sobre todo en su parte dorsal, que se dirige hacia arriba para confundirse con las fascias de los músculos piramidal y obturador interno y que se relaciona medialmente con el peritoneo pélvico y late- ralmente con el músculo obturador interno. El arco tendinoso de la fascia pélvica se dirige hacia abajo y hacia adelante para insertarse en la cara posteroinferior de la sínfisis púbica a la altura del ligamento pubovesical homo- lateral. El tercio posterior de este arco tendinoso que parte de la cara anterior de la espina ciática se fusiona con el tercio posterior del arco tendinoso del elevador del ano. Se relacio- na lateralmente con el músculo obturador interno y medial- mente con el peritoneo pélvico. El arco tendinoso de la fas- cia pélvica tiene una longitud de 10 cm. Es particularmente visible en su parte posterior, común con el arco tendinoso del elevador. Describe una curva cóncava hacia arriba y hacia adelante. Envía fibras que se dirigen hacia arriba y hacia atrás y se unen con la cintilla isquiática en su tercio posterior. Estas fibras forman un arco particularmente grueso, cóncavo hacia adelante, visible y reconocible al tacto, situado aproxi- madamente 1 cm por encima y por delante de la espina ciá- tica y a 2 cm del pedículo pudendo que contornea el borde posteroinferior de esta espina superior. El tercio medio del arco tendinoso de la fascia pélvica se encuentra en contacto con el pedículo del músculo obturador interno, que nace en los vasos ilíacos internos. Este pedículo discurre entre el arco tendinoso de la fascia pélvica medialmente y la fascia del músculo obturador interno lateralmente. Corta la trayectoria del borde superior del arco tendinoso de la fascia pélvica unos 2 cm por delante de la prolongación arciforme tendi- nosa, que envía el arco tendinoso de la fascia pélvica hacia la cintilla isquiática de la estrella de Roggie, 3 cm por delante de la espina ciática. El pedículo del músculo obturador inter- no envía ramos para vascularizar el grupo elevador del mús- culo elevador del ano, es decir los músculos pubovaginal y puborrectal. El arco tendinoso de la fascia pélvica está cons- tituido por un engrosamiento de las fibras de la fascia pélvi- ca. Cuando se busca disecarlo, no es posible individualizar- lo. Está constituido por fibras que vienen por abajo de la fas- cia del elevador del ano, por arriba en su tercio posterior por fibras que provienen del arco tendinoso del elevador y sobre toda su longitud arriba y lateralmente, por fibras que vienen de la fascia del músculo obturador interno, y abajo y lateral- mente por fibras que vienen de la fascia superior del dia- fragma pélvico. El ligamento sacroespinoso o ligamento sacrociático menor se diri- ge hacia atrás y medialmente para insertarse en las dos últi- mas vértebras sacras y las dos primeras vértebras coccígeas. Tiene la forma de un triángulo de vértice lateral cuya cara anterior se relaciona con el peritoneo pélvico y la cara poste- rior con el borde inferior y la cara anterior del músculo coc- cígeo, con el cual se relaciona estrechamente, sin que exista un plano de disección entre ambas estructuras muscular y fibrosa. Su límite podálico está constituido por el músculo ileococcígeo y su límite cefálico por el músculo piramidal. Epidemiología No se conoce bien la prevalencia del prolapso genital. En Quebec, el prolapso urogenital representa el 13 % de las indi- caciones de histerectomía y en Estados Unidos son la causa
  • 5 de 500 000 intervenciones quirúrgicas por año. El riesgo acu- mulado de cirugía por trastorno de la estática pélvica aumenta con la edad y alcanza el 11,1 % a los 80 años "ID="I87.3.14">141]. Samuelson et al "ID="I87.4.4">[45] estudiaron la incidencia de los diferentes tipos de prolapso en una población de 487 pacientes entre 20 y 59 años. Encontraron una incidencia del 30,8 % de prolap- sos, dentro de la cual el histerocele y el cistocele afectaban al 9,4 y al 22,4 % de las pacientes respectivamente. Sin embar- go, sólo en el 2 % de los casos el prolapso llegaba hasta la vulva. Swift 111 realizó un estudio similar en 497 pacientes, vistas en consulta de control y evaluadas según la clasifica- ción de la Sociedad internacional de continencia (In- ternational Continence Society [ICS]) 191, y determinó la inci- dencia del prolapso en esta población, comparando el esta- dio del prolapso con el grupo de edad (cuadro 1). El interés de este estudio es considerable, pues demuestra por una parte la alta frecuencia del estadio I en el grupo de 18 a 29 años, que podría considerarse normal pues es asintomático, y por otra parte la progresión de la incidencia de los estadios avan- zados con respecto a la edad, que constituye un factor de riesgo bien establecido. Otros factores de riesgo citados en las publicaciones son con- génitos, generales, traumáticos fisiológicos y yatrógenos. Fisiopatología y etiología FACTORES CONGÉNITOS El prolapso urogenital se produce principalmente en pacien- tes multíparas, pero también en mujeres nulíparas 111. Al- gunos autores lo atribuyen a una movilidad articular exage- rada 1391 que puede asociarse con una anomalía del tejido con- juntivo (anomalías del colágeno, disminución de la activi- dad fibroblástica) 111. Esta anomalía se observa sobre todo en pacientes con enfermedad de Marfan o con síndrome de Ehler-Danlos, en quienes la incidencia de prolapso es supe- rior a la observada en la población exenta de estas enferme- dades "ID="I87.35.2">[11.351. Otros autores relacionan el prolapso con una pro- fundidad anormal del fondo de saco rectouterino (fondo de saco de Douglas). Este fondo de saco anormalmente profun- do que suele encontrarse en pacientes nulíparas jóvenes podría explicar su predisposición al rectocele 161. Esto implica que las consecuencias de los traumatismos obstétricos (esti- ramiento de ligamentos, desgarros musculares, denervación muscular, estiramiento y denervación de los esfínteres) no son los únicos elementos responsables de los prolapsos. Así, la asociación de un traumatismo obstétrico, incluso menor, puede agravar una anomalía de la estática pélvica y explicar la aparición de un prolapso genital en la mujer joven. También se ha observado que una anomalía de la curvatura de la columna vertebral, en particular una pérdida de la lor- dosis lumbar, conlleva una mayor frecuencia de prolapso. En el 91 % de los casos con esta anomalía se observa un prolap- so genital. Estas pacientes presentan un riesgo 3,2 veces más elevado que la población general "ID="I87.52.6">134]. FACTORES GENERALES Los factores de riesgo generales determinados en el estudio de una cohorte de más de 17 000 pacientes [33] son los siguientes: - la paridad (riesgo relativo [RR] = 10,9 entre el grupo de nulíparas y el grupo de multíparas con por lo menos cuatro hijos); - la edad (RR = 1,9 entre el grupo de 25 a 34 años y el grupo de 55 a 59 años); - el peso (RR = 1,5 entre el grupo de pacientes con menos de 51 kg y las pacientes con más de 70 kg); - el índice de Quetelet (RR = 1,3 entre el grupo con menos de 20 y el grupo con más de 28); Cuadro I. - Distribución de los diferentes estadios del prolapso según la edad (Sociedad internacional de continencia). i I 1 , - las broncopatías " ID="I87.68.4">crónicas 141,451; - el tabaco, que parece intervenir como factor de riesgo; en su estudio, Mant et al [331 encontraron una diferencia casi sig- nificativa (RR = 0,78 [0,57-1,07]) entre la frecuencia de pro- lapso en el grupo de pacientes antiguas fumadoras o que fumaban por lo menos 15 cigarrillos al día y el grupo de pacientes no fumadoras; - un antecedente familiar en la madre o hermanas, que parece ser un factor predisponente de aparición de prolapso (RR de 3,2 y 2,4 respectivamente) "ID="I87.77.7">lui. FACTORES TRAUMÁTICOS La explicación fisiopatológica más clara en la génesis del prolapso urogenital es la disfunción muscular y neuromus- cular consecutiva a un parto 1241. Sin embargo, pareciera que el principal factor predisponente del prolapso es el embara- zo, más que el tipo de parto o el peso del recién nacido "ID="I87.83.14">[111. En su estudio de 1990, Snooks et al sugirieron esta hipótesis al encontrar una denervación parcial del piso pélvico asociada con lesiones del nervio pudendo, más acentuada en pacien- tes con incontinencia anal y urinaria 1511. Otros estudios neu- rofisiológicos han confirmado estas observaciones "ID="I87.88.6">[19.49. so 55] al demostrar que estos fenómenos se agravan cuando aumenta la paridad. El parto puede provocar lesiones de las ramas distales del nervio pudendo que inervan el esfínter externo del ano y el esfínter de la uretra 1’1, que se manifiestan por una prolongación de su latencia motora. El riesgo de incontinencia anal o urinaria aumenta significa- tivamente después del tercer parto, con respecto al riesgo que presenta el primero o el segundo parto (cociente de pro- babilidades = 6,6 y 3,2 respectivamente) 1111. Además, Gilpin et al demostraron mediante un estudio histoquímico de biopsias de músculo pubococcígeo una alteración de las fibras musculares en la parte posterior de músculo, que puede ser atribuida a un fenómeno de denervación parcial del piso pélvico. Esta denervación fue significativamente más importante en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo asociada o no con prolapso urogenital, en compa- ración con un grupo de pacientes asintomáticas (201. Lukman y Sustersic y Kralj [’2.5’] estudiaron la repercusión de las tareas rurales, arduas en algunos países (porte de cargas pesadas), que aumentan la presión intraabdominal y movili- zan anormalmente las estructuras de sostén del aparato genitourinario, lo que aumenta significativamente la fre- cuencia de prolapso urogenital en estas poblaciones. En otro contexto, la práctica de ejercicios físicos intensos induce traumatismos fibromusculares localizados responsables de aparición de prolapso genital y de incontinencia urinaria. Davis y Goodman encontraron un 2 % de incontinencia uri- naria reciente grave en una población de nulíparas someti- das a ejercicios físicos intensos 1111. MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS Las modificaciones fisiológicas del aparato genitourinario después de la menopausia son histológicas, morfológicas y funcionales. En estas modificaciones intervienen:
  • 6 - la reducción del índice de colágeno 1261; - la involución de fascias y ligamentos 126]; - la involución de los músculos estriados pélvicos; - la pérdida del tono y la disminución de la longitud de la vagina, por efecto de la carencia estrogénica. En la mujer joven, la resultante de las fuerzas de presión abdominal se dirige hacia el perineo posterior, en el sentido de la traslación de las vísceras durante el esfuerzo. En la meno- pausia y en la mujer obesa, la relajación de los músculos extensores de la columna vertebral y de los músculos de la pared abdominal provoca una acentuación de la cifosis torá- cica y de la lordosis lumbar. La pelvis se coloca en anteversión y la cincha abdominal pierde tono. A causa de la anteversión de la pelvis, la resultante de las fuerzas se dirige hacia la hen- didura vulvar, lo que predispone al prolapso ~z9’ (fig. 9). Por otra parte, la ausencia de un tratamiento hormonal de sustitución no influye en la frecuencia de aparición de pro- lapsos genitales en las mujeres menopáusicas "ID="I88.18.7">[11.54]. FACTORES YATRÓGENOS La cirugía no provoca por sí sola un prolapso genital. Tras la histerectomía puede aparecer, en un plazo variable, un pro- lapso o una incontinencia: en tales casos se considera la hipótesis de lesiones traumáticas preexistentes, a menudo localizadas en un examen clínico prequirúrgico cuidadoso. De hecho, la histerectomía por lesión benigna aislada consti- tuye un factor de riesgo de aparición de prolapso, riesgo que se multiplica por 5,5 cuando su indicación es el tratamiento de un prolapso ~’3’. Algunas cirugías realizadas para corregir un prolapso pue- den favorecer la aparición secundaria de otro prolapso. Por ejemplo, la cirugía cuyo objetivo es reforzar el comparti- miento anterior puede debilitar el compartimiento opuesto posterior. La colposuspensión de Burch provoca entre 27 y 29 % de prolapsos esencialmente posteriores, que requieren corrección quirúrgica secundaria [30.621. Por otra parte, un fibromioma uterino voluminoso puede mantener el útero en posición abdominal y favorecer el esti- ramiento de los ligamentos; por lo que su exéresis puede provocar secundariamente un prolapso genital. La recidiva del prolapso a distancia de una corrección qui- rúrgica también puede explicarse por una ruptura del mon- taje quirúrgico, aunque en general se debe a un tratamiento insuficiente o inadecuado, que no tuvo en cuenta un ele- mento preexistente del prolapso, o a una estrategia quirúrgi- ca inadaptada. La cirugía por sí misma puede ser yatrógena, como en el ejemplo clásico pero prácticamente superado de la ventrofijación: esta operación que consiste en fijar el fondo uterino a la pared abdominal anterior no sólo es ineficaz para prevenir el descenso con alargamiento atrófico del cue- llo uterino, sino que provoca además la abertura del fondo de saco rectouterino, creando las condiciones para un ente- rocele o un rectocele. Examen del prolapso genital1 (figs. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15) [5.48] El examen clínico es primordial en la evaluación del prolap- so y debe ser metódico en el análisis de las lesiones, sus cau- sas y sus consecuencias para la paciente, y las posibilidades de tratamiento. A continuación se considera la anamnesis para buscar factores predisponentes y evaluar la sintomato- logía asociada; luego se trata el examen clínico estático y dinámico. En el presente artículo no se describe la evalua- ción ni el tratamiento de los trastornos urinarios o anorrec- tales asociados, y sólo se detallan los síntomas buscados cada vez que sea necesario. 10 Cistocele. 11 Cistocele.
  • 7 12 Cistocele. 13 Rectocele. 14 Rectocele. Utilidad del tacto rectal en los rectoceles para eliminar un enterocele. ANAMNESISS La anamnesis constituye un tiempo esencial en el examen de la paciente; consiste en buscar entre sus antecedentes médi- cos y quirúrgicos factores específicos de riesgo de prolapso. Durante la anamnesis se precisa la importancia de la reper- cusión de la patología para la paciente. Se valora la incapa- cidad cotidiana originada por el prolapso o por la sintoma- tología asociada: la frecuencia de aparición, la importancia de su repercusión en las actividades de la vida diaria y la tolerancia por parte de la paciente constituyen un elemento predominante de la indicación terapéutica, tanto como los signos funcionales y el examen físico. SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA La sintomatología observada es variable. En relación directa con el prolapso genital, se encuentra una sensación frecuen- te de peso o incluso la exteriorización de una tumefacción vulvar que puede acompañarse de sensación de roce o dolor con la marcha y exigen la reintegración de la masa cuando la paciente debe sentarse. Pueden existir ulceraciones mucosas con metrorragias o leucorreas. El enterocele suele ser asintomático, pero puede causar una sensación de hiperpresión pélvica agravada con la bipedesta- ción, a veces dolorosa y que no desaparece con el decúbito. La incontinencia urinaria es frecuente, sobre todo en caso de debilidad de los soportes de la uretra, especialmente en caso de hipermovilidad uretral. Con la anamnesis se caracteriza con mayor precisión esta incontinencia en términos de facto- res desencadenantes, importancia de las pérdidas e incapaci- dad ocasionada. En caso de cistocele, la paciente puede des- cribir una disminución secundaria de las pérdidas urinarias asociada con el desarrollo del cistocele, que enmascara la incontinencia. El cistocele suele acompañarse de disuria (difi- cultad para la micción, flujo de orina lento e intermitente que requiere un esfuerzo) que puede desaparecer durante la reducción manual a veces necesaria para conseguir el vacia- miento vesical. En este caso puede existir un residuo posmic- cional, acompañado de polaquiuria diurna o nocturna. El rectocele, sobre todo cuando es voluminoso, puede acom- pañarse de una dificultad para expulsar materias sólidas, proporcional al volumen del saco herniario. En la práctica, la paciente se trata por «estreñimiento terminal». Algunas pacientes con rectocele voluminoso pueden necesitar manio- bras digitales para la evacuación. También puede observarse incontinencia anal (gaseosa y/o sólida). Ello puede atribuirse a una cierta relajación perineal o esfinteriana, debida a lesiones de la parte esfinteriana del elevador del ano (cuadro 11). Por último, los trastornos sexua- les secundarios al prolapso genital son raros. EXAMEN FÍSICO La exploración física del prolapso se lleva a cabo en la mesa de examen ginecológico. Incluye un examen estático (aber- tura vulvar, estado de exteriorización espontánea de los órganos pélvicos) y un examen dinámico (exteriorización o incontinencia urinaria al hacer un esfuerzo o al toser). La observación simple se completa mediante varias maniobras: tracción del cuello uterino con la pinza de Pozzi; contención con el espéculo del elemento predominante del prolapso, seguida de un esfuerzo de pujo para poner de manifiesto un elemento menor o un eventual escape urinario (examen con espéculo desarticulable); evaluación del tono, la contractili- dad y la calidad del control de los elevadores del ano mediante tacto vaginal con y sin esfuerzo de retención (eva- luación perineal). En caso de pérdidas urinarias se realiza la maniobra de Bonney o incluso una prueba de Ulmsten. La histerometría evalúa la longitud global del útero y con ello el estiramiento del cuello uterino. Es indispensable llevar a cabo una citología sistemática, el examen del aparato genital por tacto vaginal y el examen mamario. El prolapso genital está constituido por la asociación de diversas lesiones elementales. Cada una de estas lesiones debe observarse, identificarse y medirse: - el despliegue de la pared vaginal anterior (colpocele anterior) que afecta a la vejiga o cistocele (aspecto liso de la cara anterior de la vagina) en la parte superior y a la uretra o uretrocele (aspecto estriado de la cara anterior de la vagi- na) en la parte inferior;
  • 8 15 Diferentes etapas del examen clínico de una paciente con un cistocele predominante, asociado con histerocele, sin rectocele. Cuadro 11. - Cuadro de Baden y Walker [51. - el despliegue de la pared vaginal posterior (colpocele pos- terior) que incluye el recto en la porción inferior (rectocele) y el fondo de saco de Douglas en la parte superior (enterocele). Se observa hipermovilidad uretral durante el esfuerzo de pujo cuando la uretra bascula hacia atrás. El meato uretral se hace más anterior. Esta hipermovilidad puede detectarse mediante la prueba del hisopo (Q-tip). Se introduce el apli- cador en el meato uretral cuando la paciente se encuentra en reposo. Durante el pujo, el aplicador no debe inclinarse más de 30° con respecto al plano horizontal, ya que un ángulo superior constituye un signo de hipermovilidad uretral. Para un observador sin experiencia puede ser difícil identifi- car los diversos elementos de un prolapso exteriorizado: un cistocele voluminoso puede confundirse con un rectocele voluminoso. En la práctica, esta dificultad puede evitarse mediante una estrategia de examen sencilla: - En un primer tiempo se identifica el cuello uterino. - Todo lo que se encuentra por delante del cuello se deno- mina cistocele, teniendo en cuenta el carácter excepcional del uretrocele. - Lo que se encuentra por detrás del cuello suele ser un rectocele y rara vez un enterocele. El tacto rectal permite diferenciarlos: en caso de rectocele no existe ninguna inter- posición entre la mucosa rectal y la mucosa vaginal; por otra parte, el enterocele se agrava con la tos y puede con- tener asas intestinales que se identifican fácilmente; la her- nia peritoneal se reconoce mediante la prueba del pin- zamiento. - El enterocele puede adoptar varias formas: el dolicodou- glas, que provoca un desdoblamiento del tabique rectovagi- nal, y el enterocele pediculado cuyo cuello se sitúa en el ter- cio superior de la vagina en la cara anterior del fondo de saco (fosita de Meigs). La distinción puede ser difícil cuando el cuello se amplía y el enterocele pediculado se vuelve sésil; esta última forma es la más frecuente. Pueden presentarse dificultades de interpretación: - Un elemento accesorio del prolapso o una incontinencia potencial pueden estar ocultos debido al efecto «ovillo» de un rectocele o un cistocele predominantes, y ponerse de manifiesto al reducir el elemento predominante.
  • 9 16 Clasificación del prolapso genital según la Sociedad internacional de conti- nencia 111. A. Nueve puntos de medición utilizados para la cuantificación del prolapso genital: dos en la pared vaginal anterior (Aa, Ba); uno en el cuello (C); uno en el fondo de saco vaginal posterior (D); dos en la pared vaginal posterior (Bp, Ap); medida del hiato genital (gh); medida del espesor de perineo (pb); longitud vaginal total (tvl). B. Cuadro de tres entradas para la descripción cuantitativa de prolapso genital. Las cifras son negativas en los puntos cefálicos, con respecto al himen. Las cifras son positivas para los puntos podálicos con respecto al himen. C. Ejemplos de prolapso genital. A. Estadio IV poshisterectomía. El punto más distal de la pared vaginal anterior (Ba), el de la cúpula vaginal (C) y el punto más distal de la pared vaginal posterior (Bp) se encuentran en la misma posición (+8). Los puntos Aa y Ap presentan una eversión máxima (+3). La longitud total de la vagina es de 8 cm. El hiato genital mide 4,5 cm. El espesor del perineo es de 1,5 cm. b. Ausencia de prolapso genital (estadio 0) sin histerectomía. Los puntos Aa, Ba, Ap y Bp se encuentran todos a -3, pues no hay prolapso. El punto corres- pondiente al cuello se encuentra a 8 cm (-8) del himen y el punto del fondo de saco vaginal posterior está 2 cm por encima, a 10 cm (-10). La longitud vaginal es de 10 cm. El hiato genital mide 2 cm. El espesor perineal es de 3 cm. - Un alargamiento hipertrófico (intravaginal) o atrófico (supravaginal) del cuello puede confundirse o asociarse con un histerocele. - Pueden confundirse con un auténtico prolapso una extensión mínima anterior o posterior de la vagina, un sim- ple hiperlaxismo del cuello a la tracción, una abertura vulvar aislada, un desgarro antiguo del perineo, un ectropión o un divertículo uretral. Una vez determinado el elemento anatómico prolapsado, se debe cuantificar su importancia mediante las clasificaciones existentes. Clasificaciones (lig.16) Numerosos sistemas de cuantificación del prolapso genital han sido elaborados tras la clasificación de Baden y Walker 151. Esta estadificación inicial basada en la posición de los dife- rentes elementos del prolapso con respecto al himen sigue siendo la clasificación más utilizada en la actualidad, tanto en la práctica como en las publicaciones. No obstante, algu- nos expertos consideraron que la reproducibilidad y la espe- cificidad de la terminología de Baden y Walker no eran satis- factorias 191 y crearon un nuevo sistema de medición para la ICS basado en la medida en centímetros de la posición de nueve puntos vaginales y perineales con respecto al himen. El número de clasificaciones de los prolapsos genitales es con- siderable. La clasificación francesa atribuye a cada uno de los elementos anatómicos una estadificación con respecto a la vulva: el estadio 1 es intravaginal, el estadio 2 llega a la vulva y el estadio 3 la sobrepasa. Esta clasificación es sencilla y repro- ducible, pero no ha sido validada y es imprecisa, por lo cual no se la reconoce a nivel europeo ni internacional. A continuación se describen los dos sistemas de clasificación más citados, con el fin de uniformizar la evaluación del prolapso genital. CLASIFICACIÓN DE BADEN Y WALKER 1’1 El examen clínico se lleva a cabo con la paciente en decúbito dorsal, en posición ginecológica, asociando un esfuerzo de pujo abdominal máximo (maniobra de Valsalva). El descen- so de los órganos genitales se evalúa con respecto al himen, que constituye el punto de referencia. La clasificación con- cierne los cuatro segmentos genitales, es decir de adelante hacia atrás: cistocele, histerocele (o prolapso de la cúpula vaginal tras histerectomía), enterocele y rectocele. - Grado 0: posición normal del segmento estudiado. - Grado 1: descenso del segmento al punto medio entre su posición normal y el himen. - Grado 2: descenso del segmento hasta el himen. - Grado 3: exteriorización del segmento por debajo del plano del himen. - Grado 4: exteriorización máxima del segmento con res- pecto al himen. SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN DEL PROLAPSO DE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS "ID="I91.70.5">19.23} El examen clínico se lleva a cabo con la paciente en decúbito dorsal en posición ginecológica, asociando un esfuerzo de pujo abdominal máximo (maniobra de Valsalva). El descenso de los órganos genitales se evalúa con respecto al himen, que constituye el punto de referencia. La clasificación concierne los cuatro segmentos genitales, es decir de adelante hacia atrás: cistocele, histerocele (o prolapso de la cúpula vaginal tras histerectomía), enterocele y rectocele. La evaluación del prolapso requiere la medición en centímetros de puntos defi- nidos en cada segmento, que se compara con una referencia fija bien precisa. El himen constituye el punto fijo de referen- cia que permite la cuantificación del prolapso genital. Esta clasificación utiliza las medidas de nuevos puntos de referencia.
  • 10 Pared vaginal anterior (a = anterior) - Aa: punto situado en la parte media de la pared vaginal anterior a 3 cm del meato uretral. Puede variar entre -3 y +3 con respecto al himen; -3 corresponde a la posición normal de la pared vaginal anterior y +3 al grado máximo de cistocele. - Ba: punto más distal de la pared vaginal anterior con res- pecto a Aa, situado por definición a -3 cm en ausencia de prolapso y que puede alcanzar un valor de +3 en caso de eversión completa de la cúpula vaginal en pacientes hister- ectomizadas. Cúpula vaginal - C: corresponde al cuello uterino o a la cúpula vaginal en pacientes que han tenido una histerectomía. - D: punto que representa la posición del fondo de saco vaginal posterior o del fondo de saco rectouterino en las pacientes sin antecedente quirúrgico. Se confirma un alarga- miento hipertrófico del cuello cuando el punto C es signifi- cativamente mayor que el punto D. Esta medida no se efec- túa en ausencia del cuello. Pared vaginal posterior (p = posterior) - Ap: punto situado en la parte media de la pared vaginal posterior, a 3 cm del himen. Puede oscilar entre -3 y +3 con respecto al himen; -3 es la posición normal de la pared vagi- nal posterior y +3 corresponde al grado máximo del rectocele. - Bp: punto más distal de la pared vaginal posterior con respecto a Ap, situado por definición a -3 cm en ausencia de prolapso y que se vuelve positivo en caso de eversión com- pleta de la cúpula vaginal en pacientes histerectomizadas. Otros puntos de referencia - gh: diámetro del hiato genital. - tvl: longitud de la vagina. - pb: espesor del perineo al nivel del músculo elevador del ano. Las primeras mediciones efectuadas durante el examen clí- nico son gh, pb y tvl. En el segundo tiempo del examen se utiliza un espéculo con valvas desarticulables para rechazar la pared vaginal opuesta y facilitar la medición de los pun- tos anteriores (Aa y Ba) o posteriores (Ap y Bp). Los puntos C y D se miden durante el esfuerzo máximo de pujo. A partir de estas nueve medidas se clasifican los prolapsos en 5 estadios que van de 0 a 4: - Estadio 0: no hay prolapso, todos los puntos se encuen- tran más de 3 cm por encima del himen. - Estadio I: todos los puntos se encuentran por lo menos 1 cm por encima del himen. - Estadio fi: el punto más bajo se encuentra entre +1 y -1 cm con respecto al himen. - Estadio III: el punto más bajo se localiza más de 1 cm por debajo del himen, pero la longitud de la exteriorización es por lo menos 2 cm menor que la longitud vaginal total. - Estadio IV: eversión completa de la vagina; la longitud de la exteriorización corresponde a longitud vaginal total (fig. 16). Esta clasificación de la ICS cuenta con el consenso interna- cional desde hace cinco años. Sin embargo, se basa en una referencia clínica de la práctica anglosajona, los restos hime- neales, que puede ser variable e inconstante. Además, se refiere a un conjunto de nueve medidas en cen- tímetros, con localización de puntos anteriores y posteriores cuya comprensión no es sencilla y cuya práctica es poco inte- resante. La interpretación de este cuadro de medidas no es fácil y su utilización para cálculos estadísticos o compara- ciones de eficacia quirúrgica es totalmente imposible. Por otra parte, la medida de estos nueve puntos y el punto de referencia constituido por los restos del himen no pueden utilizarse para comparaciones radiológicas, lo cual constitu- ye el principal defecto de la clasificación, dado el desarrollo promisorio de la resonancia magnética (RM), que tiende a convertirse en una exploración estándar. Además, estas medias complejas conducen a una clasificación simplificada que proporciona una simple indicación del nivel máximo del prolapso medido con respecto al himen, sin evaluación de los otros segmentos del prolapso. Por su parte, la clasificación de Baden y Walker tiene las ven- tajas de ser empleada como referencia en el mundo entero y de ser muy práctica. Estudios paraclínicos Actualmente se recomienda realizar siempre un estudio uro- dinámico para poner de manifiesto toda incontinencia uri- naria asociada. La ecografía pélvica puede ser útil para eva- luar el estado del útero y los ovarios y definir la vía de acce- so. También puede solicitarse una ecografía renal o una uro- grafía intravenosa en caso de prolapso de estadio IV, dado el riesgo de dilatación ureteral y repercusión renal. El colpocis- tograma era el examen de referencia y continúa siéndolo en Estados Unidos. La RM, no obstante, lo reemplaza en la actualidad. Con el estudio de las estructuras de sostén de los órganos pélvicos en RM [57], otros autores se interesaron en el estudio dinámico del prolapso genital. Mestdagh et al [361 idearon un protocolo de RM que incluía maniobras de pujo. Llevaron a cabo un estudio preliminar con el fin de definir las normas anatómicas, morfológicas y de prolapso de los órganos y establecieron una clasificación RM. Ello permitió realizar un estudio de 47 pacientes en quienes se practicó una RM dinámica con pujo, con referencia a la línea infrapú- bica-sacrococcígea en el plano sagital. Se encontró una buena correlación entre la clínica y la RM para el recto y la vejiga. La RM subestimó los cistoceles pero mejoró el diagnóstico de los enteroceles con o sin contenido digestivo y el diag- nóstico de rectoceles anteriores. Cabe señalar que, pese a un seguimiento corto (2 a 4 meses postoperatorios), el prolapso de los órganos era más frecuente tras un acceso vaginal en comparación con la vía abdominal. Además, en la RM post- operatoria pueden definirse algunos materiales o técnicas quirúrgicas, lo cual permitiría la evaluación cuantitativa y cualitativa de la técnica quirúrgica. En cuanto se refiere a la exploración de los trastornos funcio- nales digestivos contemporáneos de un rectocele que forma parte de un prolapso genital (tipo II), los resultados de los estudios manométricos y defecográficos difieren poco de los observados en el caso de rectoceles aislados (tipo 1) 111. Sin embargo, existe una discordancia entre las constataciones clí- nicas y las constataciones paraclínicas de la defecografía [27], análisis útil en el estudio de la pared posterior, pero cuyo papel es discutido ante el desarrollo de la RM dinámica. Tratamiento no quirúrgico PESARIO Este procedimiento no es totalmente obsoleto y puede pro- ponerse a pacientes con un alto riesgo quirúrgico con la fina- lidad de aliviar las molestias durante el final de la vida. Se trata de un anillo de caucho que se coloca bajo los órganos genitales en la vagina, entre la cara posterior de la sínfisis púbica y la concavidad sacra. Tras darle forma de óvalo con la presión de los dedos, el pesario se introduce en el plano sagital, se coloca en la parte posterior del fondo de saco de la vagina y por último se levanta hacia la sínfisis. Exige un cambio cada 2 a 3 meses, irrigaciones vaginales periódicas y vigilancia del cuello. Reduce la incapacidad funcional del
  • 11 prolapso de estadio 2 y 3, pero es ineficaz en caso de relaja- ción total del perineo y su tolerancia es mediocre a largo plazo. Esta mala tolerancia a largo plazo, vinculada con infecciones vaginales o úlceras mucosas, lleva a optar por la solución quirúrgica cada vez que sea posible y necesaria. REEDUCACIÓN PERINEAL En los estudios sobre la reeducación perineal se destaca sobre todo su efecto para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo del posparto. La reeducación perineal es eficaz para la incontinencia urinaria de esfuerzo, siempre y cuando las pacientes estén motivadas y continúen los ejer- cicios en su domicilio "ID="I93.12.5">137]. En los casos de prolapso con incon- tinencia urinaria de esfuerzo predominante desde el punto de vista funcional, la reeducación siempre debe preceder a la cirugía. Sin embargo, no se ha demostrado el beneficio pre- ventivo eventual de este tratamiento con respecto al riesgo de prolapso a largo plazo, en el posparto. Tampoco se ha demostrado el beneficio de la reeducación perineal en caso de un prolapso instalado. La reeducación se reserva para las pacientes que desean evitar una agravación demasiado rápi- da de su sintomatología, en ausencia de decisión quirúrgica o como consolidación postoperatoria. ESTRATEGIA QUIRÚRGICA Los diferentes tiempos de las técnicas quirúrgicas se descri- ben en los capítulos sobre las técnicas operatorias y no se consideran en el presente artículo. La cirugía del prolapso asociado o no con incontinencia urinaria de esfuerzo tiene una indicación precisa, la incapacidad funcional. El riesgo de cirugías plásticas y funcionales es la posibilidad de reempla- zar un motivo de insatisfacción por otro. Por lo tanto, no debe olvidarse que esta cirugía funcional puede provocar algunos trastornos, tales como trastornos miccionales indu- cidos, o dificultades sexuales. La validez de la indicación y el momento adecuado para la cirugía dependen de la calidad de la anamnesis y del análisis clínico de los síntomas y de las lesiones y de su relación causa-efecto. Teniendo en cuenta estos factores, se puede esperar 80 a 95 % de buenos resulta- dos anatómicos a corto plazo con cualquiera de las técnicas quirúrgicas. Los resultados funcionales son más aleatorios y debe informarse a las pacientes sobre todas las ventajas e inconvenientes a corto y largo plazo de las diferentes estra- tegias quirúrgicas propuestas. t Elección de la vía de acceso La elección de la vía de acceso depende de las condiciones generales y locales, pero es también una elección de escuela. Dadas las ventajas e inconvenientes propias a cada vía de acceso, se debe insistir ante todo en las polivalencias quirúr- gicas, que permiten proponer una gama de técnicas y de vías de acceso para cada caso particular. Esta polivalencia exige el dominio de las diferentes técnicas o por lo menos de las diferentes vías de acceso. Se supone que la vía abdominal ofrece los resultados más duraderos a muy largo plazo y provoca menos cicatrices vaginales, a expensas de un riesgo general más importante, por lo que suele proponerse a la mujer joven. Sin embargo, según el estudio aleatorizado de Jacquetin, la «comodidad vaginal» es idéntica tras el uso de la vía abdominal o la vía vaginal, incluso en las mujeres jóvenes [181. En el estudio alea- torizado de Benson et al, el resultado es mejor después de utilizar la vía abdominal íll, aunque esta constatación con- cierne sobre todo los resultados urinarios y no tiene en cuen- ta los progresos aportados por las técnicas de cabestrillo suburetral por vía baja. La vía perineal se indica principalmente a partir de la meno- pausia, en mujeres con alto riesgo quirúrgico, dadas las mínimas consecuencias postoperatorias y en particular un menor riesgo de tromboembolismo pulmonar en compara- ción con las laparotomías, y en caso de obesidad patológica, por facilidad técnica. Por último, la noción de recidiva orien- ta hacia la utilización de una vía de acceso diferente a la uti- lizada inicialmente. Resulta difícil la reintervención por vía alta, al igual que la intervención por vía baja, cuando la pri- mera cirugía se efectuó por esta vía. Únicamente en caso de recidiva parcial o defecto obvio de la primera cirugía, vuel- ve a emplearse la misma vía ~’2~. La rápida evolución de los materiales y la simplificación de las técnicas quirúrgicas seguramente cambiarán esta situación en los próximos años, pero sólo una evaluación rigurosa y prolongada permitirá verificar los beneficios potenciales para las pacientes. Vía abdominal Predominan la colposacropexia o promontofijación. La col- posacropexia posterior es una técnica descrita por Huguier y Scali para la corrección del prolapso (Huguier, 1957 y 1461), que inicialmente se llevó a cabo por laparotomía. Es la inter- vención de referencia para los prolapsos importantes en la mujer joven, los prolapsos extensos después de histerecto- mía y los prolapsos recidivantes. Consiste en suspender el cuello uterino, la cúpula vaginal o el istmo uterino al liga- mento longitudinal anterior por delante del promontorio en la unión de L5 y Sl, mediante dos prótesis, una anterior y otra posterior. Esta técnica puede asociarse con diferentes procedimientos como la histerectomía, la douglasectomía, la miorrafia posterior o la colposuspensión de tipo Burch. En el estudio de Occelli et al, el índice de corrección del pro- lapso genital por colposacropexia por vía abdominal fue del 97,7 %, con un seguimiento promedio superior a 5 años. Este índice varía según las publicaciones entre el 86 y el 100 %, con una perspectiva de 11 a 76 meses 11, 11, "ID="I93.98.9">17,2Z 25, 31, 47, 58, 59, 61] En la serie de Occelli et al, existía además una relación muy signi- ficativa entre ausencia de miorrafia posterior (prueba del orden logarítmico p < 0,01) o de douglasectomía (prueba del orden logarítmico, p = 0,04) y la recidiva del prolapso. Estos resultados confirman que la realización de una intervención completa, es decir asociando sistemáticamente estas prácti- cas a la colposacropexia disminuye significativamente el riesgo de recidiva. Puede realizarse un procedimiento incompleto, pero siempre debe discutirse con la paciente el riesgo de recidiva para que ella conceda su autorización 14°1. Otros autores comparten esta opinión, que permite dismi- nuir en forma significativa el riesgo de recidiva del prolap- so, en particular del segmento "ID="I93.111.6">posterior[2"1.591. Actualmente, la colposacropexia se lleva a cabo mediante laparoscopia como lo propuso la escuela de Clermont- Ferrand «°l Los primeros resultados son comparables a los obtenidos por vía abdominal, según lo observado por los autores de este artículo en una serie de 83 pacientes, aunque no se requiera un seguimiento más " ID="I93.117.7">prolongado 1’°’. Vía vaginal Para tratar todos los compartimientos por vía vaginal es necesario asociar diferentes cirugías. Clásicamente se asocia la corrección del cistocele con la suspensión del fondo de saco vaginal o del útero en caso de conservación y la repara- ción de los músculos elevadores del ano. Se han propuesto numerosas técnicas. A continuación se describe la estrategia quirúrgica utilizada por el equipo de los autores desde hace varios años, con una reserva sobre la necesidad de un segui- miento más prolongado para evaluar estas técnicas. Para tratar el compartimiento anterior se puede proponer la realización de un plastrón "ID="I93.129.5">vaginal1111. El principio de esta téc- nica es el soporte de la vejiga mediante una franja vaginal (de 6 a 8 cm de largo y 4 cm de ancho) aislada a partir del col- pocele anterior, que se deja adosada a la vejiga; esta franja se suspende fijándola al arco tendinoso de la fascia pélvica
  • 12 mediante seis suturas laterales (tres de cada lado del plas- trón). El plastrón fue propuesto como tratamiento curativo para los cistoceles y asociado a la colpopexia de Richter; constituye una solución quirúrgica al problema de las reci- divas de cistocele después del tratamiento vaginal del pro- lapso por colpopexia sacroespinosa exclusiva (10 al 20 %, según Richter). Los resultados a corto plazo son prometedo- res, pero es necesario contar con resultados a mediano y largo plazo (24 a 60 meses) para poder afirmar la eficacia de esta técnica quirúrgica. De acuerdo con Richter, la colpopexia sacroespinosa permi- te el tratamiento del segmento medio y posterior intrapélvi- co [21, 43]. Esta técnica consiste en suspender la funda de sopor- te vaginal al ligamento sacroespinoso. La fijación a la vagina puede realizarse mediante franjas vaginales tomadas del nuevo fondo vaginal. Una condición primordial es localizar este fondo vaginal durante ensayos previos de suspensión, para determinar el mejor resultado anatómico 1". La plastia perineal posterior refuerza el compartimiento pos- terior. Consiste en acercar ambos haces internos del elevador del ano mediante una incisión vaginal posterior mediana única (sin incisión cutánea debido al riesgo de dispareunia). Este acercamiento no se realiza con hilo no reabsorbible como todas las otras técnicas antes descritas, sino con un hilo de reabsorción lenta como la polidioxanona 111. Para evitar el riesgo de dispareunia secundaria también deben evitarse todas las técnicas que asocien una resección vaginal extensa o las técnicas clásicas de compartimentaliza- ción vaginal. Las técnicas por vía baja presentan dos inconvenientes. El primero se debe a la extensión de las cicatrices vaginales y el segundo a la ausencia de prótesis sintéticas que parecen per- feccionar los resultados anatómicos a largo plazo. Este segundo punto es objeto de numerosas investigaciones en las que se utilizan prótesis de polipropileno, cuya tolerancia ha mejorado considerablemente, prótesis reabsorbibles o incluso xenoinjertos de colágeno. En los próximos años seguramente se producirán importantes innovaciones en este terreno. Estrategia quirúrgica Todas las vía de acceso exigen el respeto de algunos princi- pios generales. Prolapso integral Deben tratarse todos los elementos existentes. Es indispen- sable tratar todos los elementos del prolapso anterior, medio y posterior, especialmente si existen elementos de prolapso o de incontinencia enmascarados, que en ausencia de trata- miento constituyen un riesgo seguro de aparición secunda- ria. Todo elemento de prolapso asociado, incluso incipiente, debe ser tenido en cuenta; ello explica la importancia del estudio preoperatorio inicial y la búsqueda de trastornos menores u ocultos. En estos casos, el tratamiento debe ser completo, con una técnica que asocie varios procedimientos de suspensión e incluya a todos los segmentos del prolapso. Prolapso parcial En caso de prolapso parcial, la suspensión de uno de los seg- mentos expone a una recidiva secundaria en uno de los ele- mentos no tratados en forma preventiva. Este riesgo implica tratar sistemáticamente los segmentos de la estática pélvica no patológicos mediante técnicas estandarizadas, o bien tra- tar únicamente los elementos sintomáticos del prolapso exponiendo las pacientes a un riesgo secundario de recidiva. El dilema consiste en exponer las pacientes a un riesgo de recidiva de un elemento de prolapso no tratado preventiva- mente o a una complicación potencial del procedimiento quirúrgico sistemático. Idealmente, este riesgo debe discutir- se con la paciente para que ella intervenga en la decisión. Algunas pacientes prefieren un riesgo de complicaciones postoperatorias más alto cuando el beneficio a largo plazo es mayor, mientras que otras escogen una cirugía menos agre- siva en un primer tiempo, con el riesgo de una reinterven- ción en caso de revelación secundaria de otro elemento del prolapso. La elección es difícil ante la ausencia de evaluacio- nes fiables y necesarias de los riesgos respectivos de estos tratamientos. En estos casos de prolapso parcial, raros con la excepción de las recidivas de un tratamiento inicial insufi- ciente, el deseo o la necesidad de evitar las secuelas suele orientar hacia una propuesta de tratamiento de las lesiones sintomáticas exclusivamente. En estos casos de cirugía «incompleta» es conveniente evitar toda corrección excesiva del nivel tratado para disminuir el riesgo de descompensa- ción secundaria de los elementos no tratados. Pueden prefe- rirse los soportes o reparaciones de las fascias a las suspen- siones, como en el caso de rectoceles sintomáticos aislados tratados por vía endorrectal o vaginal. Procedimiento urinario preventivo El mismo dilema se presenta en caso de tratamiento quirúr- gico de un prolapso en ausencia de incontinencia urinaria clínica preexistente u oculta. En la actualidad no existe una evaluación de los beneficios y riesgos de un procedimiento quirúrgico preventivo. Sin embargo, la tendencia consiste en no efectuar ninguna intervención preventiva y en advertir a la paciente sobre el riesgo global de 10 a 20 % de aparición secundaria de incontinencia urinaria, que puede requerir un tratamiento secundario. En este contexto, la realización del estudio urodinámico no siempre facilita el tratamiento, pues no se ha demostrado que la constatación de una insuficien- cia esfinteriana o de un simple defecto de transmisión tenga ventajas prácticas en el tratamiento quirúrgico. Se debe mencionar separadamente el caso de las mujeresjóve- nes o que deseen un embarazo. La recomendación principal consiste en esperar al final de la carrera obstétrica para operar y practicar una esterilización tubaria. Sin embargo, es posible corregir quirúrgicamente el prolapso de mujeres muy jóvenes con una incapacidad considerable, sabiendo que el riesgo de recidiva es importante en caso de embarazo íl2l. Se prefiere en este caso una cirugía incompleta por vía baja, como la ciru- gía de Richardson sin abertura de la cavidad peritoneal, que permite un parto eventual por vía vaginal. Sin embargo, el riesgo de recidiva es particularmente alto y puede propo- nerse secundariamente una intervención por vía alta. Conservación del útero La actitud clásica consiste en proponer sistemáticamente la histerectomía a aquellas pacientes en quienes se realiza un tratamiento definitivo del prolapso genital. Este procedi- miento suele ser sencillo, de bajo riesgo y rápido al comien- zo de la intervención; se prefiere una histerectomía subtotal en caso de tratamiento por vía alta para disminuir el riesgo de rechazo secundario de las prótesis, pero por vía baja se lleva a cabo la histerectomía total y en ambos casos se asocia una anexectomía, dependiendo de la edad de la paciente. Siempre es posible proponer técnicas que conservan el útero a las pacientes jóvenes o a quienes simplemente desean con- servar el útero. Las técnicas quirúrgicas son las mismas inde- pendientemente de la vía de acceso. Debe advertirse a las pacientes acerca de la dificultad de la vigilancia intrauterina, en particular en el caso de que sea necesario tomar una muestra de endometrio con un útero en situación muy alta o que presenta una angulación patológica. Asimismo, en caso de histerectomía secundaria, la realización de una suspen- sión uterina eficaz suele hacer imposible la utilización de la vía vaginal y complicar la vía alta, con mayor riesgo de lesión de un órgano contiguo y de recidiva del prolapso o de incontinencia urinaria secundaria a la histerectomía.
  • 13 Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Cossan M, Narducci F, Lambaudie E, Occelli B, Querleu D et Crépin G. Prolapsus génitaux. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 290-A- 11002, 14 p.p. Bibliografía [7]] AbramsBlaivas]G, Stanton SL, Andersen ]T. The standar- dization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. International Continence Society, Denver, 1999 [2] Addison WA, T~mmons MC, Wall Dphil LL, Livengood CH. Failed abdominal sacral colpopexy; observations and recommandations. Obstet Gynecol1 989 ; 74 : 4804833 [3] Allen RE, Hosker G4 Smith AR, Wanell DW. Pelvic floor damage and childbirth : a neurophysiological study. 8r J Obstet Gynaecol 1 99o ; 97 : 770-779 [4J AmelineA, Huguier].La suspension postérieure au disque lombo-sacré. Gynécd Obstét 1957; 56 : 94-98 [5] Baden WF, WalkerTA, Lindsay Hi. The vagina) profile. 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