Infecciones genitales altas
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Infecciones genitales altas Infecciones genitales altas Document Transcript

  • Infecciones genitales altas P.-G. Judlin Las infecciones genitales altas se producen esencialmente por la contaminación del aparato genital por vía ascendente. Los agentes patógenos pueden transmitirse sexualmente (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) o venir de la flora vaginal (enterobacterias, anaerobios, etc.). La forma no complicada se presenta a menudo con una sintomatología discreta, incluso engañosa, por lo que la clínica no es suficiente para formular el diagnóstico: la recogida de muestras endocervicales y/o pélvicas para pruebas bacteriológicas son un complemento indispensable y, ante la duda diagnóstica, es necesario efectuar una laparoscopia. Si bien pueden producirse complicaciones agudas (absceso pélvico, peritonitis), la gravedad depende sobre todo del riesgo de secuelas tubáricas irreversibles, responsables de dolor crónico e infertilidad. En las formas no complicadas se indica un tratamiento ambulatorio probabilista con antibióticos de amplio espectro. El tratamiento médico puede completarse con una cirugía laparoscópica precoz y atraumática. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Endometritis; Salpingitis; Chlamydia trachomatis; ITS; Laparoscopia; Peritonitis; Piosalpinge; EEU; Esterilidad Plan ¶ Introducción 1 ¶ Epidemiología 2 ¶ Agentes patógenos principales. Modos de contaminación 2 Gérmenes de transmisión sexual 2 Gérmenes de la flora genital comensal 3 Asociación entre infección por VIH e IGA 4 ¶ Diagnóstico clínico 4 Manifestaciones funcionales 4 Anamnesis 4 Exploración física 4 ¶ Diagnósticos diferenciales 4 ¶ Exploraciones complementarias 5 Pruebas microbiológicas 5 Otras exploraciones complementarias no invasivas 5 Laparoscopia 6 ¶ Evolución 6 Curación con o sin secuelas 6 Complicaciones agudas 6 A largo plazo 8 Paso a la cronicidad 8 Secuelas pélvicas y sus consecuencias 8 ¶ Tratamiento 9 Criterios de elección 9 Moléculas principales 10 Ejemplos de protocolos para el tratamiento ambulatorio de la IGA no complicada 11 IGA complicada 11 Otras medidas terapéuticas 12 ¶ Prevención y detección 12 ¶ Conclusión 12 ■ Introducción Una infección genital alta (IGA) suele ser producto de una contaminación por vía ascendente a partir de una endocervicitis. La lesión infecciosa puede limitarse al útero (endometritis) o afectar también a los anexos (salpingitis). Las endometritis y las salpingitis agudas presentan casi las mismas características epidemiológi- cas, microbianas y terapéuticas. Por esta razón, los anglosajones agrupan a todas las infecciones genitales altas bajo la denominación pelvic inflammatory disease (PID), sin distinguir las endometritis de las salpingitis. El calificativo de «aguda» se refiere al carácter reciente de la infección (en contraste con crónica) y no a las características clínicas: las manifestaciones clínicas de las IGA no complicadas suelen ser discretas, incluso enga- ñosas, de manera que el diagnóstico resulta difícil, aunque no por ello se justifica una hospitalización prolongada. Sin embargo, el hecho de que la sintoma- tología sea discreta no significa que las lesiones tubári- cas y pélvicas sean menos graves; las IGA siempre son responsables de complicaciones o secuelas, más temibles aún cuando afectan a mujeres jóvenes en edad fértil. ¶ E – 470-A-10 1Ginecología-Obstetricia
  • ■ Epidemiología En Francia, por ejemplo, la epidemiología actual de las IGA no se conoce bien por la falta de un organismo nacional relativo a las infecciones genitales o a las infecciones de transmisión sexual (ITS) y por la falta de estudios publicados. Esto hace muy difícil apreciar el número de IGA, más aún cuando las comparaciones entre países resultan delicadas: la incidencia de los agentes patógenos principales puede variar de forma significativa de un país a otro. Esta falta de datos cuantitativos se explica sobre todo por el hecho de que casi todas las pacientes con IGA no complicadas no son hospitalizadas, al contrario de lo que sucedía hace 15 años. Es probable que la cantidad de IGA haya disminuido desde el último pico observado hace unos 20 años. Siguiendo con el caso de Francia, la falta de datos cuantitativos explica la difusión de informaciones muy dispares y basadas en el análisis de indicadores contra- dictorios: los cambios de conducta generados por el temor a la infección por el virus de la inmunodeficien- cia humana (VIH) dieron lugar, a partir de los años ochenta, a una disminución del número de nuevos casos de ITS, lo que a su vez condujo a un descenso de la incidencia de las IGA. La relación entre la incidencia de las ITS y de las IGA fue ampliamente demostrada en estudios escandinavos según los cuales las campañas de detección de las ITS (sobre todo por Chlamydia tracho- matis [CT]) en las adolescentes, permitieron bajar en un 50% el número de IGA [1]. Sin embargo, la cantidad de ITS se encontraría de nuevo en aumento desde princi- pios de este siglo por una disminución del temor al SIDA. Las secuelas tubáricas de las IGA son otro indica- dor indirecto. Según los resultados del grupo FIVNAT 2002, en los procedimiento in vitro se detectaba una indicación tubárica (secuelas infecciosas como causa principal) en menos del 40% de los casos, en clara disminución respecto a los valores de 1994 (54,9 %) [2]. Por el contrario, el hecho de que alrededor de dos tercios de los casos de IGA sean asintomáticos despierta el temor de que las cifras estén subestimadas. Se dispone, en cambio, de informaciones relativas a otros países más o menos comparables (escandinavos y anglosajones). En el Reino Unido, la IGA sería el motivo de consulta al médico de cabecera en el 1,7% de los casos de muje- res de 16-46 años [3]. En Suecia (cf supra), un plan sanitario de detección sistemática de CT permitió disminuir las IGA en un 50%. Entre 1975-1996, las hospitalizaciones por IGA en ese país disminuyeron del 10 al 0,4‰ [4]. En Noruega [5], las campañas de prevención y detec- ción de las clamidiasis en las adolescentes hicieron disminuir las IGA en un 75% (1995). En ese mismo país, entre 1990-1992 y 2000-2002 también se redujeron las hospitalizaciones en un 35%, pero la parte de las formas complicadas aumentó significativamente en el mismo período, pasando del 26 al 43% [6]. La situación de Estados Unidos es relativamente distinta a la de los países de la Unión Europea: existe un fuerte contraste entre las poblaciones de origen caucá- sico, en las que el riesgo de IGA es bastante comparable a la de los países europeos, y los grupos más desfavore- cidos o de inmigrantes, en los que la IGA es frecuente aún y principalmente debida a CT y Neisseria gonorr- hoeae (NG) [7]. A título indicativo, el coste (muy elevado) de la atención médica de las IGA y sus consecuencias en EE.UU. fue estimado en 1.880 millones de dólares en 1998 en relación a más de un millón de nuevos casos por año [8]. El coste «durante toda la vida» de un caso de IGA y sus complicaciones y secuelas, según las estimaciones de EE.UU., es de 1.060-3.180 dólares [9]. Cualquiera que sea el país en estudio, las adolescentes y las mujeres jóvenes son las más expuestas al riesgo de IGA. La juventud es el factor principal de riesgo, mien- tras que son menos relevantes parámetros tales como la edad a la que se tienen las primeras relaciones sexuales, el número total de compañeros sexuales o el método anticonceptivo [10]. Esta población muy joven se encuentra a la vez más expuesta a los riesgos de algunas ITS y de IGA; las consecuencias potenciales de las salpingitis (infertilidad) son también más graves, por cuanto la evaluación de las repercusiones de las IGA resulta más trabajosa (deseo de procrear diferido algunos años, cambios de lugar de residencia, etc.). Sin embargo, desde hace algún tiempo se advierte un aumento de las IGA en las mujeres mayores de 40 años, en las que se trata sobre todo de formas complicadas con un absceso pélvico. ■ Agentes patógenos principales. Modos de contaminación En las formas más comunes de IGA, la contaminación se hace de manera casi exclusiva por vía genital ascen- dente. Las contaminaciones por contigüidad y por vía sanguínea son excepcionales. Hay que distinguir los gérmenes de transmisión sexual de los procedentes de la flora vaginal y de las infecciones nosocomiales. Gérmenes de transmisión sexual No pertenecen a la flora comensal y se transmiten por vía sexual. Chlamydia trachomatis En Francia, según las cifras de la red de vigilancia RENACHLA, el número de clamidiasis urogenitales está en constante aumento desde 1997, con un incremento del 11,4% de los resultados positivos de las muestras entre 2001-2003 [11]. Es probable que la prevalencia actual varíe entre el 0,5-9,1% en mujeres asintomáticas y entre el 10,2-18% en caso de signos de infección urogenital [12]. El riesgo de desarrollar una IGA a partir de una clamidiasis urogenital baja está bastante más estable- cido. Según Paavonen [13], una IGA afectaría al 20% de las mujeres de este grupo, el 3% desarrollaría una esterilidad secuelar y el 2% un embarazo extrauterino (EEU). Más recientemente, los estudios del equipo del EMGO de Ámsterdam (un instituto de investigación en medicina ambulatoria) han modificado estas cifras: el riesgo de desarrollar una IGA variaría entre el 0-72%. Sería fiable (0-4%) en las pacientes asintomáticas en la población general, más considerable (12-30%) en las pacientes sintomáticas o de riesgo (consulta a un centro de ITS o que también presentan una gonococia o un compañero sexual sintomático, etc.) y muy alto (27- 72%) en caso de interrupción voluntaria del embara- zo [14, 15]. Además, los autores mencionados siguieron durante 1 año a 744 portadoras asintomáticas de CT y demostraron que, al cabo de ese período, en el 47% de los casos se producía una depuración natural de la infección y no se observaba ningún caso de IGA [16], lo cual constituye un concepto nuevo e importante. No se desarrollarán aquí las características particulares de CT, un microorganismo intracelular responsable de la principal ITS bacteriana, sino tan solo los aspectos que influyen en la conducta terapéutica. CT es, desde luego, el patógeno potencialmente más perjudicial para las trompas de Falopio. Aunque in vitro sólo produce lesiones tubáricas bastante limitadas, in vivo es a menudo responsable de secuelas tubáricas considerables e irreversibles [17]. Las lesiones escleroatróficas inducidas en la trompa no obedecen a una virulencia directa, sino a los procesos inmunoalérgicos locales que la CT desen- cadena a partir del sistema inmunitario local específico de la trompa, por intermediación de un complejo E – 470-A-10 ¶ Infecciones genitales altas 2 Ginecología-Obstetricia
  • efector multifactorial (linfocitos T y B, citocinas, factor de necrosis tumoral, proteínas de shock térmico, etc.) [18, 19]. Tras la activación, estos mecanismos inmu- nitarios evolucionan por su cuenta, aun si mientras tanto un tratamiento antibiótico eficaz permitió erradi- car la CT, que entonces sólo existirá en forma de cuerpos elementales. Gonococo NG es un diplococo gramnegativo que actualmente, por ejemplo en Francia, sólo se observa en el 5% de las IGA. NG estaba presente sobre todo en los grupos desfavorecidos o marginales, y su prevalencia en Francia había descendido de forma considerable durante el último cuarto del siglo XX. Desde el año 2000, la prevalencia está en claro aumento, tal como señala el informe de 2006 del Institut National de Veille Sanitaire (INVS) [20]. La mayoría de las cepas aisladas en la actualidad son multirresistentes. Sin embargo, parece que estas gonococias causan sobre todo infecciones urogenitales bajas y afectan esencialmente a los varones. La incidencia francesa de las IGA gonocócicas es clara- mente menor que la registrada en otros países, ya que en Estados Unidos sería superior al 30%. Micoplasmas: Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum y Mycoplasma genitalium Estas bacterias, muy pequeñas y sin pared rígida, tienen características parecidas a las de CT. Hay que distinguir M. hominis y U. urealyticum por una parte, y M. genitalium por otra. Los dos primeros suelen ser comensales de las vías genitales y su efecto patógeno en el aparato genital superior nunca se ha establecido de manera formal. Algunos estudios indicarían que tienen un poder patógeno facultativo que se manifiesta ante la presencia de otros patógenos en el aparato genital [21]. M. genitalium, en cambio, nunca está presente en estado comensal en la flora vaginal y debe ser considerado como patógeno. No es bien conocido y su demostración requiere la aplicación de técnicas de amplificación genética, ya que los cultivos, al contrario de lo que sucede con los otros dos micoplasmas, son muy lar- gos [22]. Hoy se reconoce su papel como patógeno en las IGA [23-25]. Caso particular de la vaginosis bacteriana La vaginosis bacteriana, a veces todavía llamada erróneamente «vaginitis por Gardnerella» no es propia- mente una infección genital, sino más bien un desequi- librio de la flora vaginal a expensas de los lactobacilos, es decir, la especie bacteriana mayoritaria habitual [26]. En lugar y en el sitio de los lactobacilos proliferan otras especies bacterianas, básicamente anaeróbicas, y micro- organismos tales como Gardnerella vaginalis y M. hominis (en aproximadamente un 66% de los casos) [27]. U. urealyticum también puede estar presente, pero en menor grado. Aunque la vaginosis bacteriana puede ser la causa, o al menos favorecer varios tipos de infeccio- nes pélvicas (celulitis pélvicas posthisterectomía, partos prematuros, etc.), los anaerobios y no los micoplasmas serían los responsables de estas complicaciones [28]. La vaginosis bacteriana se consideró durante mucho tiempo favorecedora del desarrollo de una infección genital alta, pero este concepto es hoy objeto de discusión [29]. Gérmenes de la flora genital comensal La vagina y la mucosa exocervical son fisiológica- mente el sitio de una colonización bacteriana [30] (Cuadro I). Los comensales de la vagina pueden clasifi- carse, según su origen ecológico, en tres grupos: • el grupo I incluye la flora habitual, básicamente los lactobacilos; • el grupo II, la flora de origen digestivo (Escherichia coli, enterococos, etc.); • el grupo III, las bacterias procedentes de la flora orofaríngea, que de forma excepcional colonizan la cavidad vaginal. Una colonización vaginal no es sinónimo de infec- ción y, por esta razón, las muestras vaginales tienen un interés muy limitado ante la sospecha de IGA. Estos comensales, el grupo I en especial, son un indicio de la eutrofia vaginal y mejoran las defensas inmunitarias locales. En cambio, el endocérvix y la cavidad son normalmente estériles: cualquier microorganismo ais- lado del aparato genital superior debe considerarse patógeno. La mayoría de los comensales vaginales puede ser la causa de una IGA en determinadas circunstancias: • en caso de asociación a una infección de transmisión sexual, que previamente habrá alterado las defensas inmunitarias locales; • en caso de disminución de la inmunidad local; esto puede producirse en circunstancias especiales (emba- razo, infección por el VIH, atrofia tisular, etc.), pero también sin que exista un factor desencadenante detectable; el uso de un dispositivo intrauterino (DIU) también aumenta el riesgo de infección genital alta de forma variable, según el estado de la flora vagi- nal [31]; • en caso de infestación masiva, las bacterias de los grupos II y III inician con más frecuencia una infec- ción alta; • después de una técnica endouterina: histerografía o histeroscopia, aspiración o raspado, colocación de un DIU, inseminaciones intrauterinas, etc.; en estas situaciones pueden producirse cuadros clínicos graves, sobre todo si la técnica endouterina no hizo más que reactivar una infección pélvica latente; estas infeccio- nes iatrogénicas, en parte nosocomiales, pueden obedecer a gérmenes hospitalarios (Staphylococcus aureus, Enterococcus, etc.), en algunos casos multirresistentes. Los gérmenes comunes que se encuentran más fre- cuentemente en las IGA son: • las enterobacterias y, entre éstas, con más frecuencia E. coli, aislada en el 10-32% de las infecciones; también pueden ser aislados Proteus y Klebsiella; • los estreptococos, frecuentes en el aparato genital; el aislamiento en el cuello de un estreptococo B, A o un enterococo debe interpretarse con prudencia, verifi- cando que no se trata de una simple contaminación vaginal de la muestra; • los estafilococos, en especial S. aureus, aislados en el 1-7% de los casos; son sobre todo producto de infec- ciones iatrogénicas; • las bacterias anaeróbicas, cuyo papel patógeno en las IGA es bien conocido, aunque la frecuencia con que Cuadro I. Flora comensal del aparato genital femenino [30]. Bacterias habituales Lactobacillus spp. Corynebacterium spp. Streptococcus viridans Bacterias frecuentes Streptococcus agalactiae (grupo B) Enterococcus Gardnerella vaginalis Anaerobios: Peptococcus, Peptos- treptococcus, Bacteroides, Fusobacte- rium, Clostridium spp. Bacterias infrecuentes Estreptoco del grupo A Listeria monocytogenes Neumococos Haemophilus influenzae Mobiluncus Perfringens Helicobacter Infecciones genitales altas ¶ E – 470-A-10 3Ginecología-Obstetricia
  • se demuestran varía de forma considerable de una a otra serie (las publicaciones dan cifras del 5-70% [32]); los anaerobios más frecuentemente aislados en las IGA son Bacteroides fragilis, Peptococcus y Pepto- streptococcus. Asociación entre infección por VIH e IGA Una asociación de este tipo puede ser favorecida por: • las conductas sexuales de riesgo (compañeros sexuales múltiples, etc.) que facilitan una infestación por el VIH y por otros microorganismos de transmisión sexual; • la posible existencia de un cuello uterino fragilizado por una cervicitis que facilita la penetración del VIH; • la existencia de una inmunodepresión debida al SIDA, que se ha vuelto menos frecuente desde el desarrollo de las triterapias. Al contrario de lo que se pensaba hace unos diez años [33], la IGA en una paciente positiva para el VIH no es más grave que en las otras pacientes; por esta razón se indica un tratamiento estándar [34]. ■ Diagnóstico clínico A menudo resulta difícil. No existen criterios clínicos formales que permitan diagnosticar una IGA. Por eso el Royal College británico recomienda iniciar el tratamiento de prueba ante la menor duda [35]. Los Centers for Desease Control (CDC) de Atlanta, aun señalando la dificultad para diagnosticar una IGA y el mediocre valor predictivo positivo de la clínica, consideran que representa el fundamento del diagnóstico, puesto que la laparoscopia no siempre es posible y puede ser falsamente negativa en las formas de escasa gravedad [36]. Las manifestaciones clínicas (funcionales y anamnési- cas) suelen ser poco características: los cuadros clásicos con dolores pélvicos agudos y síndrome infeccioso se han vuelto excepcionales, y casi sólo se observa en caso de infección nosocomial, infección por gonococo y en las formas complicadas. Por el contrario, los casos totalmente asintomáticos (CT y enterobacterias sobre todo) son numerosos; en este grupo se encuentra alre- dedor del 70% de las IGA por CT [37]. Manifestaciones funcionales Tienen poca intensidad. Dolores pélvicos Sus características varían mucho de un caso a otro. Son uni o bilaterales y a menudo se agravan al final del día, a causa de las relaciones sexuales o por el esfuerzo físico. Dolores en el hipocondrio derecho Certifican la existencia de un síndrome de Fitz- Hughes-Curtis, que consiste en la asociación de una inflamación de la cápsula hepática e infección genital. Su frecuencia se estima en el 12-25% [38, 39]. Pérdidas de origen uterino Son frecuentes y se presentan más como leucorreas que en forma de piometra. Pueden estar ocultas por metrorragias persistentes o recidivantes. Anamnesis Deben precisarse especialmente: • los antecedentes genitales, sobre todo de ITS e infec- ción genital baja o alta; • las condiciones de vida y de actividad sexual: la existencia de un compañero sexual estable o cambios frecuentes, compañeros sexuales múltiples, etc.; • el método anticonceptivo; • la existencia posible de un factor favorecedor: coloca- ción reciente de un DIU, una maniobra endouterina (raspado, histerografía, histeroscopia, inseminación, etc.). Exploración física Debe hacerse hincapié en la demostración de mani- festaciones leves y poco específicas. En la exploración con el espéculo se observa a menudo una cervicitis. Sin embargo, ésta puede pasar inadvertida si se limita a una lesión endocervical. Como se dijo antes, la leucorrea habitual puede estar oculta por hemorragias de origen uterino o cervical y hacer pensar en una simple cervicitis. Mediante el tacto vaginal se intentan detectar dolores provocados por: • la movilización cervical; • la palpación del útero; • la palpación de los anexos; el dolor anexial puede ser uni o bilateral, asociado o no a infiltración o endure- cimiento de uno o ambos fondos de saco. El estado general está conservado. Rara vez se detecta un aumento moderado de la temperatura en caso de IGA no complicada. Una fiebre superior a 38,5 °C debe conducir a investigar una forma complicada (absceso pélvico, peritonitis) o una causa extragenital. Las directrices de los CDC de Atlanta [36] recomiendan iniciar un tratamiento empírico cuando se reúnen criterios mínimos: dolor (tenderness) uterino/anexial o dolor a la movilización cervical. En resumen, el cuadro clínico está a menudo formado por manifestaciones leves y poco características. Esto no prejuzga en absoluto la gravedad de las lesiones, pues no hay correlación entre la intensidad de los signos clínicos y la magnitud de la lesión pélvica. Los exáme- nes complementarios son útiles para formular el diag- nóstico de IGA y descartar otras lesiones (Fig. 1). ■ Diagnósticos diferenciales Básicamente incluye las otras causas de dolor pélvico. Una cervicitis simple puede confundirse con una IGA si la palpación de los fondos de saco laterales se revela poco o nada dolorosa. Aquí la distinción es difícil: se detecta dolor pélvico y leucorrea procedente del endo- cérvix. Ignorar estas manifestaciones da lugar a un tratamiento insuficiente, con la posibilidad de decapitar una salpingitis no diagnosticada. Un abdomen agudo quirúrgico (torsión de anexo, apendicitis, peritonitis, obstrucción, etc.) o una afección urológica (pielitis, cólico nefrítico) pueden, teórica- mente, ser objeto de discusión. En la práctica, estos cuadros casi no se parecen al de una IGA habitual y más bien hacen pensar en una salpingitis complicada. A menudo puede considerarse la presencia de una enfermedad intestinal dolorosa en forma de colitis. Entre las afecciones dolorosas de origen genital, sólo pueden considerarse realmente la endometriosis y las lesiones ligamentarias. Las salpingitis por contaminación a partir de los tejidos vecinos, por ejemplo secundarias a una infección apendicular, se distinguen de las IGA de origen ascen- dente: falta la infección cervicouterina, que es sustituida por signos de irritación peritoneal bastante distintos a los que se observan en las formas típicas. Por último, debe pensarse en el difícil problema de los dolores pélvicos crónicos, sobre todo si la paciente tiene antecedentes de infección genital. En esta situa- ción, puede sospecharse un nuevo episodio de IGA, una salpingitis crónica, secuelas adherenciales o una enfer- medad intestinal. La laparoscopia es habitualmente el método de elec- ción para precisar el diagnóstico. E – 470-A-10 ¶ Infecciones genitales altas 4 Ginecología-Obstetricia
  • ■ Exploraciones complementarias Pruebas microbiológicas Son indispensables. Las IGA suelen ser multibacterianas y pueden aso- ciarse microorganismos tan diversos como los aerobios y los anaerobios o gérmenes grampositivos o gramnega- tivos, y también gérmenes de desarrollo intracelular como CT. Recuérdese que el Royal College británico [35] sólo recomienda la búsqueda de NG y CT, y considera que la investigación de los otros gérmenes (M. genita- lium inclusive) es inútil en la práctica corriente. Esta conducta, basada en el hecho de que la demostración de otros patógenos no modifica el tratamiento con anti- bióticos de amplio espectro, es discutible; el hecho de aislar por lo menos un germen del aparato genital superior constituye un elemento importante del diag- nóstico positivo y permite verificar con el antibiograma la pertinencia del tratamiento antibiótico. Las muestras deben recogerse del endocérvix y/o del endometrio. En la práctica, los resultados obtenidos a partir de esos dos sitios son idénticos [40]. Se señala que los CDC recomiendan hacer también una biopsia endometrial para buscar signos (histológicos) de endometritis. Tras una limpieza minuciosa del endocérvix y la recogida de muestras por raspado, se buscan gérmenes comunes y NG mediante tinción de Gram y cultivo; para CT, las técnicas de amplificación genética (PCR [reacción en cadena de la polimerasa], LCR, TMA, etc) tienen muy buena especificidad y sensibilidad [16, 41] y son recomendadas por la Agence Nationale d’Accré- ditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) [12]. La búsqueda de M. hominis y U. urealyticum (recogida endocervical por método abrasivo y medio de transporte especial) no es sistemática. Es más interesante el aisla- miento de M. genitalium, pero no puede hacerse de rutina (método PCR). En caso de infección asociada a DIU, se extrae el dispositivo y se coloca en cultivo. De efectuarse una laparoscopia, y también se toman muestras pélvicas. La búsqueda prosigue en el líquido del espacio de Douglas: aerobios, anaerobios, CT y NG. Los resultados de estas pruebas son relativamente decepcionantes, y resulta especialmente difícil demostrar los anaerobios. La muy discutible culdocentesis por punción del fondo de saco de Douglas, propuesta por algunos equipos anglosajones [42], casi no se practica en la actualidad [43]. Las muestras vulvares o uretrales podrían recogerse para investigar una ITS asociada. Cada vez que se aísla un germen de transmisión sexual, debe incitarse a la paciente a recomendar a su compañero sexual que acuda a la consulta para diagnóstico y tratamiento. Otras exploraciones complementarias no invasivas Tienen un interés limitado. Valoraciones serológicas Pruebas serológicas para Chlamydia trachomatis La búsqueda de anticuerpos específicos de tipo inmu- noglobulinas (Ig) G no permite, por lo general, formular el diagnóstico de clamidiasis ni sustituye a las muestras cervicales. Sólo la seroconversión o un valor de anti- cuerpos muy elevado indican el carácter reciente de la infección. Una concentración reducida indica simple- mente la existencia de una inmunidad cuya antigüedad no puede precisarse. La determinación de las IgM e IgA séricas no se hace de rutina. Las IgM son anticuerpos lábiles que expresan una infección activa. Las IgA son anticuerpos de origen tisular, que de forma secundaria pasan al suero donde puede hacerse la titulación. Su presencia en una concentración significativa estaría relacionada con la enfermedad tubárica, ya sea IGA, salpingitis crónica o EEU [44, 45]. Otras pruebas serológicas El estudio serológico de las otras infecciones de transmisión sexual (VIH, hepatitis, etc.) se indica en los grupos de riesgo. Valoración inflamatoria sanguínea Este estudio tiene poco interés: las perturbaciones en caso de salpingitis son inconstantes e inespecíficas. En Sospecha clínica: dolores pélvicos, leucorreas Tacto vaginal: aparato genital doloroso Muestras para pruebas microbiológicas (endocérvix) Gérmenes comunes Chlamydia trachomatis, gonococo Diagnóstico dudoso Diagnóstico probable seguro Tratamiento antibiótico oral: ofloxacino + metronidazolLaparoscopia Infección genital altaDiagnóstico diferencial Figura 1. Árbol de decisiones. Sospe- cha de infecciones genitales altas. Infecciones genitales altas ¶ E – 470-A-10 5Ginecología-Obstetricia
  • el hemograma, el número de leucocitos suele ser nor- mal. Por el contrario, una leucocitosis considerable debe hacer pensar en otros tipos de infecciones (pielitis, etc.) o una IGA complicada con un absceso pélvico. La velocidad de sedimentación, muy poco específica, no tiene interés. La determinación de la proteína C reactiva (CRP) es más útil, pero el aumento de su concentración no es constante [46]. Ecografía pélvica y eco-Doppler Una ecografía es útil para descartar otra afección o, en el contexto de las infecciones uterinas y anexiales, buscar una complicación de tipo absceso pélvico. En cambio, la ecografía, aun acoplada al Doppler, no siempre confirma el diagnóstico de salpingitis: las imágenes típicas y consideradas por los CDC de Atlanta como criterios diagnóstico (engrosamiento parietal tubárico y líquido en la trompa) son inconstantes o difíciles de interpretar [47]. Algunos equipos han pro- puesto evaluar el pronóstico de curación bajo trata- miento antibiótico, según los flujos vasculares pélvicos analizados con Doppler [48]. Laparoscopia Es un procedimiento quirúrgico invasivo y el mejor método para confirmar (o descartar) el diagnóstico de IGA. Permite excluir el 30-40% de los falsos positivos clínicos y, a la inversa, diagnosticar más de la mitad de los casos de IGA inadvertidos en la exploración físi- ca [36]. Puede formar parte de la cirugía ambulatoria [49]. Se indica ante cualquier duda diagnóstica y, sobre todo, cuando las pruebas microbiológicas de muestras cervica- les o uterinas no han permitido aislar un agente patógeno. Sus indicaciones son numerosas: • diagnósticas, al confirmar o invalidar el diagnóstico inicial; así, se pueden distinguir las formas catarrales, en las que prevalecen el edema tubárico y la inflama- ción pélvica, y las formas adherentes y, más graves aún, supuradas; el examen de la región suprahepática para descartar la presencia de adherencias hepatodia- fragmáticas como manifestación de un síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es sistemático; • bacteriológicas, para recoger muestras pélvicas [21]; • pronósticas, único método (ante la falta de correla- ción entre la intensidad de las manifestaciones clíni- cas y la magnitud de las lesiones tubáricas y pélvicas) para precisar la gravedad de las lesiones [50]; • terapéuticas, al permitir la adhesiólisis prudente y atraumática y el lavado de la cavidad pélvica. ■ Evolución La evolución de una IGA sin tratamiento es imprevi- sible: aunque la curación espontánea, con o sin secuelas pélvicas, es el resultado más común, también pueden producirse complicaciones agudas o el paso a la croni- cidad. Con tratamiento aumentan las posibilidades de evitar el desarrollo de complicaciones agudas y conse- guir la curación, pero el riesgo de secuelas tubáricas y pélvicas inducidas por los procesos inmunoinflamatorios (cf infra) no desaparece. Las secuelas pueden a su vez tener consecuencias: esterilidad, EEU, dolores crónicos. El estudio multicéntrico PEACH [51] (PID Evaluation And Clinical Health), dirigido por Ness (y destinado sobre todo a comparar la eficacia del tratamiento con hospitalización y de modo ambulatorio), ha hecho que se conozca mejor la evolución y el futuro de las pacien- tes tratadas por una IGA: 831 pacientes con una IGA no complicada fueron tratadas con una sola inyección de cefoxitina y doxiciclina durante 14 días y controladas 7 años; no se observó ninguna diferencia significativa en términos de índice de embarazos (alrededor del 42%), esterilidad o embarazos ectópicos. Curación con o sin secuelas La erradicación de los agentes patógenos con un tratamiento antibiótico específico no es garantía de una restitución ad integrum del aparato genital. Aun no produciéndose el paso a la cronicidad y habiéndose instaurado un tratamiento antibiótico eficaz, las reacciones inmunoalérgicas descritas pueden darse igualmente, induciendo con frecuencia lesiones esclero- inflamatorias tubáricas y pélvicas (fuente potencial de secuelas). Se observa así la situación paradójica de pacientes curadas en los aspectos clínico y bacterioló- gico pero con estigmas pélvicos irreversibles. El diagnós- tico de las lesiones secuelares tubáricas y pélvicas suele hacerse sólo a distancia de la infección, a menudo asintomática, con motivo de exploraciones por infertili- dad o dolores pélvicos crónicos. La histerosalpingogra- fía, pero sobre todo la laparoscopia, la tuboscopia o, más recientemente, la fertiloscopia [52] son las explora- ciones indispensables para demostrar los estigmas de la infección. Complicaciones agudas Las complicaciones agudas no son excepcionales. Incluso su cantidad no habría disminuido en la misma proporción que las IGA [6]. En cierto número de casos, pueden constituir el modo de revelación de la infección uterina y anexial. Abscesos pélvicos [53] Las complicaciones agudas más comunes son el piosalpinge y los abscesos del ovario o del espacio de Douglas. Sin un tratamiento antibiótico reciente que hubiera podido modificar la sintomatología, ésta es por lo general bastante característica. Se presenta con fiebre y alteración del estado general. El dolor pélvico suele ser acentuado y puede acompañarse de trastornos del tránsito intestinal. El tacto vaginal suele ser muy doloroso y, por tanto, poco preciso [54]; si se hace con anestesia general, se verifica la presencia de una masa pélvica laterouterina fija, uni o bilateral, habitualmente adosada al útero. La mayoría de las veces, leal laboara- torio revela un síndrome inflamatorio acentuado: leucocitosis y elevación de la CRP, en general superior a 100 mg/l. La ecografía muestra la existencia de líquido en la cavidad pélvica. En caso de duda, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) de la pelvis pueden establecer el diagnóstico [55]. La lapa- roscopia permite confirmar el diagnóstico y constituye una etapa terapéutica fundamental, siempre protegida con antibióticos por vía parenteral (cf infra). El piosalpinge, líquido intratubárico purulento, es la forma más frecuente de absceso pélvico. Puede ser la complicación de un primer episodio infeccioso o produ- cirse en una trompa patológica y obstruida a causa de un cuadro previo de IGA. Para el diagnóstico diferencial, en la mujer de más de 40 años conviene descartar (de ahí el interés de la TC o la RM [56]) la posibilidad de un carcinoma tubárico, que clínicamente puede parecerse a un piosalpinge [57, 58]. El tratamiento clásico del piosal- pinge es medicoquirúrgico: desbridamiento-drenaje y antibióticos por vía parenteral (cf infra) (Fig. 2). El absceso ovárico, menos frecuente, puede ser aislado o asociarse a un absceso de la trompa. Los signos clínicos son idénticos. Junto a los muy raros casos de infección por vía sanguínea, se señalan las infecciones iatrogénicas: punciones ováricas, sobre todo para fecun- daciones in vitro (FIV). El absceso del fondo de saco de Douglas es más infrecuente. La sintomatología puede consistir en compresión rectal, tenesmo, pujo, etc. En la exploración física se encuentra una masa pélvica dolo- rosa posterior. Los principios terapéuticos medicoquirúr- gicos son idénticos a los de los otros abscesos pélvicos, pero en algunos casos puede indicarse un drenaje por colpotomía posterior. El flemón del ligamento ancho es E – 470-A-10 ¶ Infecciones genitales altas 6 Ginecología-Obstetricia
  • una complicación clásica y se forma por la difusión de la supuración genital al tejido subperitoneal. Ésta era una complicación clásica de los abortos y los partos sépticos. Se distinguían las formas altas, ilíacas, de las formas bajas en los tejidos que rodeaban el pedículo hipogás- trico [59]. Desde el punto de vista clínico se nota una infiltración dolorosa laterouterina que se extiende en abanico hasta la pared pélvica homolateral. En la actualidad, estas celulitis pélvicas son anecdóticas. El tratamiento es básicamente médico y consiste en anti- bióticos por vía parenteral (cf infra). El pronóstico a distancia de los abscesos pélvicos tratados, respecto a los piosalpinge, fue analizado por el equipo de Bruhat [60] en 32 pacientes: 7 (22%) desarro- llaron una recidiva infecciosa, 9 (28%) presentaron dolores pélvicos crónicos, 13 (40%) fueron sometidas a salpingoplastias (con 12 embarazos intrauterinos y 1 EEU) y 6 a FIV. Caso particular de las celulitis pélvicas por estreptococo del grupo A Las infecciones por Streptococcus pyogenes pueden inducir una temible toxiinfección, cuya puerta de entrada puede ser genital por vía ascendente, en especial después del parto, o con más frecuencia una herida quirúrgica [61, 62]. Puede tratarse de una infección comunitaria transmitida por contacto directo por vía respiratoria (o nosocomial si el portador es un agente sanitario) o, con menos frecuencia, de una infección iatrogénica. La conducta terapéutica consiste en la administración de antibióticos lo más pronto posible, una reanimación general y, de ser necesario, desbrida- mientos quirúrgicos amplios (con histerectomía o sin ésta). Sin embargo, el pronóstico es sombrío y existe un riesgo de muerte a pesar del tratamiento antibiótico. Pelviperitonitis [63] Es la otra complicación aguda relativamente fre- cuente. El cuadro clínico no tiene nada de específico. Las manifestaciones infecciosas generales (alteración del estado general, fiebre e incluso escalofríos) suelen estar presentes, al igual que los trastornos del tránsito intes- tinal como indicio del íleo reflejo: náuseas, vómitos, diarrea o interrupción del tránsito intestinal. En la exploración física se detecta defensa abdominal o incluso una contractura localizada en la región infraumbilical. El tacto vaginal desencadena un dolor difuso, clásicamente más intenso en el fondo de saco de Douglas, en el que a veces se palpa una masa. La presencia de leucorrea o de un DIU puede orientar hacia el origen genital de esta peritonitis. La dificultad consiste precisamente en confirmar el origen genital de la infección, lo que no siempre es evidente, sobre todo si la paciente no está apendicectomizada. Más que la ecografía pélvica, la mejor exploración para confirmar el diagnóstico es la TC, que además permite descartar el origen extragenital de la peritonitis. Su práctica sistemá- tica sería necesaria ante la decisión de indicar un tratamiento médico: ante la menor duda en cuanto al punto de partida de la infección, debe indicarse sin demora una exploración por laparoscopia o incluso una laparotomía. El tratamiento de la pelviperitonitis genital consiste básicamente en antibióticos por vía parenteral (cf infra), dejando a la paciente en ayunas y en obser- vación en un ambiente quirúrgico. Si no hay una franca mejoría clínica (estado general, examen pélvico y tránsito intestinal), se indica una exploración por laparoscopia o laparotomía, según el contexto. Se comprueba entonces una pelvis inflamatoria, a veces con múltiples adherencias. Se verifica la inexistencia de un absceso o una perforación digestiva, se rompen las adherencias y, sobre todo, se hace un lavado abundante con drenaje de la cavidad pélvica. Por cierto, el trata- miento antibiótico continúa. El pronóstico funcional respecto a la fertilidad sólo puede evaluarse a distancia del proceso infeccioso. Tromboflebitis pélvica Se define como la trombosis de las venas periuterinas o ilíacas, que complica una infección pélvica de origen genital. Representa básicamente una complicación de las infecciones genitales puerperales o consecutivas a un aborto. La sintomatología es la de una IGA febril. En Sospecha clínica y ecográfica de absceso pélvico Muestras para pruebas microbiológicas (endocérvix) Gérmenes comunes Chlamydia trachomatis, gonococo Diagnóstico seguro Diagnóstico o localización inciertas Laparoscopia Desbridamiento-drenaje Tratamiento antibiótico intravenoso Tratamiento antibiótico intravenoso y relevo por la vía oral Laparoscopia a las 36-48 horas Desbridamiento-drenaje Figura 2. Árbol de decisiones. Absceso tubárico u ovárico. Infecciones genitales altas ¶ E – 470-A-10 7Ginecología-Obstetricia
  • caso de infección por anaerobios se observa una disocia- ción pulso/temperatura. El diagnóstico se sospecha ante algunas manifestaciones clínicas asociadas: • edema de un labio mayor o un miembro inferior en caso de trombosis extensa; • manifestaciones urinarias o rectales, conocidas como «de los reservorios»: polaquiuria, disuria, tenesmo, falsa necesidad, etc.; • al tacto vaginal puede advertirse un cordón venoso doloroso lateropélvico. El riesgo de embolia pulmonar es considerable. El diagnóstico se confirma con eco-Doppler y angiotomo- grafía. La conducta terapéutica consiste en el trata- miento de la infección (antibióticos, inicialmente por vía intravenosa) y la anticoagulación con heparina. A largo plazo La recidiva no está excluida. El riesgo de un nuevo episodio de IGA puede estar favorecido por: • la persistencia de una conducta sexual de riesgo (relaciones no protegidas, etc.); • la posibilidad de una reactivación de los procesos inmunoinflamatorios pélvicos a raíz de una infesta- ción por otro agente patógeno; • una deficiencia de las defensas inmunitarias cervi- couterinas; en un estudio reciente se confirmó el nexo entre el estrés y el riesgo de vaginosis bacte- riana; las mujeres que tenían un nivel de estrés elevado desarrollaron vaginosis bacteriana con más frecuencia por una alteración de las defensas inmuni- tarias locales [64]. Paso a la cronicidad En ausencia de complicaciones, la desaparición de las manifestaciones clínicas no siempre es un indicio de curación. El paso a la cronicidad es posible, sobre todo cuando el tratamiento fue inadecuado o insuficiente. La fre- cuencia de salpingitis crónicas se desconoce. En un estudio bastante antiguo, Sweet [65] señala un 5% de paso a la cronicidad, pero esta cifra es quizás exagerada. En esta fase, la sintomatología suele faltar y el diagnós- tico en realidad se formula mediante una laparoscopia, que a menudo se indica para valorar un cuadro de infertilidad. Los cultivos microbianos y la búsqueda de CT suelen ser negativos. La distinción exacta entre las lesiones de salpingitis y las lesiones tubáricas y pélvicas secuelares se hace mediante el examen histológico de las biopsias tubáricas: los signos de inflamación crónica en la pared tubárica son producto de los procesos inmu- noalérgicos producidos por la infestación tubárica causada por uno o más de los microorganismos ya citados. Éstos constituyen el punto de partida de una reacción inmunitaria local, con destrucción celular y transformación esclerofibrosa definitiva [66]. El trata- miento (cf infra) se basa en la administración prolon- gada de antibióticos y en los antiinflamatorios. Secuelas pélvicas y sus consecuencias Las secuelas de las IGA y sus consecuencias se produ- cen por una falta de curación anatómica. Son responsa- bles de la mayoría de los EEU (el papel de CT, sobre todo, se conoce desde hace mucho tiempo), de la mayoría de las esterilidades de origen tubárico y pélvico, pero también de los dolores pélvicos crónicos y de los casos de distrofia ovárica [67]. El riesgo de secuelas es difícil de estimar: clásicamente, es proporcional al número de episodios infecciosos [65]. Lesiones secuelares Lesiones tubáricas Resultante de los procesos inmunoalérgicos pélvicos desencadenados por uno o más agentes patógenos responsables de la IGA, su frecuencia varía según los autores. Se observan en el 3-25% de los casos de lapa- roscopia de revisión (second look) después de un solo episodio infeccioso [65]. Desde el punto de vista macros- cópico, la lesión tubárica se caracteriza por un engrosa- miento de la pared, una aglutinación de las fimbrias del pabellón (que pueden conducir a la formación de un hidrosalpinge) y adherencias pélvicas (Figs. 2-5). Las biopsias tubáricas demuestran que las tres capas de la pared están afectadas [68]. Existe un engrosamiento conjuntivo de la pared con la luz dilatada o estenosada. Este eje conjuntivo varía con el transcurso del tiempo y mientras se aleja del episodio infeccioso: al principio formado por fibroblastos, fibrocitos, linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, el contingente celular se empobrece poco a poco. La luz de la trompa puede obstruirse con restos celulares y fibrina. Además, se producen adherencias peritoneales que determinan la adhesión de las fimbrias epiteliales del pabellón. Lesiones ováricas Se conocen pocos datos relativos a las secuelas ovári- cas de los procesos infecciosos denominados distrofias Figura 3. Infección genital alta por Chlamydia trachomatis. Imagen laparoscópica. Adherencias pélvicas. Figura 4. Infección genital alta. Adherencias entre el colon sigmoide y los anexos. Figura 5. Hidrosalpinge tubárico derecho. E – 470-A-10 ¶ Infecciones genitales altas 8 Ginecología-Obstetricia
  • ováricas postinfecciosas [69]. La cicatrización de un absceso ovárico se hace según un modo fibroescleroso, con el desarrollo de adherencias que encapsulan el ovario, el cual a menudo se adhiere a la hoja posterior del ligamento ancho. Todos estos fenómenos reducen la superficie de ovulación. También es posible ver seudo- quistes peritoneales. Estas lesiones se tratan básicamente mediante laparoscopia. Lesiones peritoneales Las salpingitis, junto con las intervenciones quirúrgi- cas, son las causas principales de las adherencias perito- neales. El mecanismo fisiopatológico es el defecto de la actividad fibrinolítica peritoneal a consecuencia de la infección. Las adherencias, inicialmente por coágulos de fibrina, se organizan mediante la proliferación de linfocitos T y macrófagos; el tejido conjuntivo se hace denso y está más o menos vascularizado [70]. El riesgo de adherencias es proporcional a la gravedad de la infec- ción y casi constante en las formas supuradas. Desde la descripción de Palmer, se sabe que hay tres tipos de adherencias: velamentosas (finas y avasculares), vascula- res (gruesas y vascularizadas) y densas (bridas o bandas que pegan a los órganos entre sí). Con frecuencia se asocian derrames peritoneales capaces de formar seudo- quistes organizados entre los tabiques adherenciales. El carácter evolutivo o realmente secuelar de estas adhe- rencias sólo puede determinarse con el estudio anatomopatológico [71]. Clasificación de las lesiones secuelares pélvicas Se han propuesto muchas clasificaciones. El método de Bruhat [72], por ejemplo, considera tres tipos: lesiones distales, proximales y las adherencias. Consiste en una valoración prequirúrgica por laparoscopia e histerosal- pingografía. Ésta es una puntuación de operabilidad interesante. Lesiones uterinas La infección uterina puede evolucionar de forma crónica, favoreciendo los abortos tardíos y los partos muy prematuros. Se han descrito sinequias infecciosas, pero son excep- cionales fuera de las ya históricas infecciones tuberculosas. Consecuencias de las lesiones secuelares pélvicas Las secuelas pélvicas de las IGA pueden acarrear consecuencias que, por el coste financiero para la sociedad y sus efectos psicosociales, se convierten en un problema de salud pública. El modelo desarrollado por la Harvard School of Public Health, ya citado, estima que en una cohorte de 100.000 mujeres que padecen PID se producirán 8.550 EEU, 16.800 casos de esterilidad y 18.600 de dolores pélvicos crónicos [9]. Infertilidad Embarazo extrauterino. En muchos estudios se ha verificado el papel relevante de las secuelas tubáricas, sobre todo secundarias a clamidiasis, en el desarrollo de EEU [4]. Desde hace más de 30 años, numerosos estu- dios, especialmente escandinavos, han demostrado el paralelismo entre la prevalencia de las infecciones genitales y la de EEU, así como la influencia sumamente favorable de las medidas de detección y prevención [53, 73]. Esterilidad femenina. Gran parte de las esterilidades femeninas obedece a las secuelas tubáricas y pélvicas postinfecciosas. Los procesos inmunitarios e inflamato- rios que una IGA puede desencadenar podrían terminar en lesiones fibroesclerosas tubáricas y adherencias pélvicas irreversibles (cf supra). La esterilidad después de una IGA sería menos fre- cuente que hace unos 20 años, cuando se estimaba en el 15-21% tras un episodio de salpingitis aguda [74]. Actualmente, este riesgo es probablemente menor del 10% después de una salpingitis correctamente tratada con antibióticos [75]. Los estudios holandeses del EMGO demostraron que el riesgo de lesiones pélvicas y de infertilidad tras una clamidiasis urogenital baja asinto- mática es cercano a cero [76]. Las lesiones pélvicas secuelares pueden ser discretas y limitarse a una destrucción de la mucosa tubárica, difíciles de demostrar con las exploraciones habituales (histerosalpingografía, laparoscopia o incluso fertilosco- pia [77]). Por otra parte, los hidrosalpinge serían respon- sables de una disminución de la implantación de embriones transferidos en una FIV, debido al drenaje a través del ostium tubárico de los líquidos acumulados [78]. No se detallarán aquí los tratamientos de las esterili- dades tubáricas, que pueden incluir la laparoscopia y/o la procreación médicamente asistida. ■ Tratamiento Se basa esencialmente en el tratamiento antibiótico. Una IGA no complicada debe recibir, a priori, un tratamiento ambulatorio. Los antibióticos modernos que se usan por vía oral tienen propiedades farmacodinámicas y una difusión tisular que hace inútil su administración por vía paren- teral. El estudio PEACH, en el que se comparó el pro- nóstico a largo plazo tras hospitalización y tratamiento ambulatorio, confirmó la validez de la conducta ambu- latoria [51]. En caso de laparoscopia diagnóstica, el tratamiento antibiótico puede iniciarse por vía parente- ral, efectuándose el relevo a la vía oral al cabo de 24 horas. Este estudio también fue una oportunidad para evaluar el cumplimiento del tratamiento (doxiciclina por vía oral). Por desgracia, los resultados no son alentadores. Aunque de modo general se administraron el 70% de las dosis prescritas, sólo en el 16% de los casos se hizo de forma correcta (en dosis y hora) y el tratamiento sufrió interrupciones («unscheduled drug holiday») en el 14% de los días [79]. Esto revela la necesidad de informar a las pacientes acerca de la importancia de una buena adhesión al tratamiento. Criterios de elección La elección del tratamiento antibiótico se basa en: • un tratamiento antibiótico probabilista de amplio espectro, al mismo tiempo activo contra los aerobios (grampositivos y gramnegativos) y los anaerobios; desde luego, sería preferible un tratamiento antibió- tico ajustado a la naturaleza de del patógeno o los patógenos aislados, pero el aislamiento resulta a menudo difícil (sobre todo los anaerobios) y rara vez es exhaustivo; • la selección de las moléculas que se difunden en los tejidos pélvicos; en la mayoría de los estudios dispo- nibles se ha estudiado la difusión pélvica de los antibióticos en personas sanas [80]; durante una IGA, la inevitable inflamación pélvica puede acompañarse de modificaciones de la vascularización local, con microtrombosis que pueden reducir la difusión de los antibióticos, en especial en los tejidos cervicales y parametriales; sin embargo, en un estudio japonés se demostró que la concentración de levofloxacino en el moco cervical de mujeres con cervicitis era elevada, superior a las concentraciones séricas, y se asociaba a una erradicación del 90% de los patógenos aislados [81]. Por eso, siempre de acuerdo a la evolución, el trata- miento debe durar unos 14 días [82]. La comprobación de IGA decapitadas por un tratamiento antibiótico demasiado breve también está a favor de tratamientos de duración prolongada. Además, algunos microorga- nismos como CT son difíciles de erradicar. Después de Infecciones genitales altas ¶ E – 470-A-10 9Ginecología-Obstetricia
  • haber prescrito durante mucho tiempo períodos tera- péuticos de 5-7 días, los CDC de Atlanta recomiendan desde 1993 la misma duración terapéutica. El tratamiento antibiótico «ideal» es difícil de deter- minar. El análisis de las publicaciones es decepcionante y poco útil [37]. Walker, en un metaanálisis [83], demostró que los estudios publicados tenían demasiadas diferen- cias entre sí (definición del tipo de infección, criterios de inclusión y de curación, duración del seguimiento terapéutico, etc.), como para poder sacar conclusiones fiables respecto al mejor régimen terapéutico y a la duración óptima del tratamiento. Para asegurar una auténtica curación se recomienda un control clínico y bacteriológico 3-6 meses después de finalizar el tratamiento. Moléculas principales Derivados de la penicilina En Francia, por ejemplo, son los antibióticos que más se usan hasta hoy en el tratamiento de las infecciones genitales. Principalmente están representados por la amoxicilina asociada al ácido clavulánico y por la ampicilina asociada al sulbactam. Esta clase incluye también las ureidopenicilinas como la piperacilina, sola o asociada al tazobactam, que se reservan para las infecciones graves, complicadas o nosocomiales. Al igual que todas las betalactaminas, se difunden bien por los tejidos pélvicos [84]. Su espectro es intere- sante y, teóricamente, cubre la mayoría de los aerobios y los anaerobios. En cambio, casi no son activos res- pecto a CT y se comprueba un índice elevado de resis- tencia respecto a las enterobacterias (E. coli en especial) [85], al precio de una prescripción demasiado frecuente en indicaciones muy diversas. Como señalan los CDC, los trastornos digestivos que suelen inducir hace que se prefieran otras moléculas [36]. Cefalosporinas La difusión de las cefalosporinas en los tejidos pélvi- cos es excelente [86]. En Estados Unidos, por ejemplo, la cefoxitina, una cefalosporina de segunda generación (C2G), es uno de los antibióticos de referencia para el tratamiento de las IGA, a pesar de la imposibilidad de administrarla por vía oral [87]. La elección se explica por el espectro de las C2G: su actividad frente a los gram- negativos y a la mayoría de los grampositivos, así como a los anaerobios (aunque inactivas frente a los entero- cocos y CT), hace que sean las cefalosporinas más propicias para el tratamiento de las IGA. Sin embargo, las C2G se reservan a menudo para la profilaxis antibió- tica quirúrgica, lo que explica que, por ejemplo en Francia, por lo general se prefieran las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima sódica por vía parenteral, cefixima y cefpodoxima por vía oral, etc.), que deben asociarse de forma sistemática a una molécula activa contra los anaerobios. Metronidazol Es un derivado imidazolado muy activo contra la mayoría de los anaerobios y, por consiguiente, se prescribe junto con un antibiótico activo contra los aerobios. Fluoroquinolonas Tienen una buena actividad contra numerosas bacte- rias aerobias, excepto algunos estreptococos; algunos de estos antibióticos, como el ofloxacino, tienen frente a CT una actividad igual o superior in vivo a la de las ciclinas; además, la rapidez de erradicación es mayor [88]. Su farmacocinética y la excelente difusión tisular permi- ten su administración por vía oral o parenteral [89]. Su prescripción sólo se preconiza en asociación, con el propósito de cubrir los anaerobios y de evitar la apari- ción de resistencias. Por esta misma razón, no se reco- miendan las fluoroquinolonas en las cervicitis aisladas y como tratamiento del compañero sexual. En Francia, por ejemplo, el ofloxacino tiene autoriza- ción de comercialización para el tratamiento de las infecciones genitales altas. Sin embargo, hay que señalar que la dosis que se recomienda (200 mg dos veces al día) es dos veces menor que la de otros países [4, 20], lo que crea interrogantes sobre la eficacia de las dosis francesas y los riesgos de desarrollar resistencias. Las recomendaciones de los CDC de Atlanta, del Royal College y las directrices europeas [90] prescriben dosis de 800 mg al día. El levofloxacino corresponde a la forma levógira del racémico ofloxacino. Su espectro de actividad es más interesante que el del ofloxacino, puesto que incluye la mayoría de los estreptococos y estafilococos y, sobre todo, la mayor parte de los anaerobios. Su farmacociné- tica permite una sola toma diaria (500 mg). Siguiendo con el caso de Francia, el levofloxacino no tiene autori- zación de comercialización para el tratamiento de infecciones genitales altas. Los estudios disponibles refieren una muy buena eficacia (clínica y bacterioló- gica) contra las infecciones ginecológicas, comparable a la de los antibióticos de referencia [91-93]. Esto ha llevado a que, desde 2002, los CDC incluyan el levofloxacino en sus recomendaciones. Aminoglucósidos Disponibles únicamente para su uso por vía parente- ral, se reservan para el tratamiento de las formas graves o complicadas. Excepto los estreptococos y CT, son activos contra la mayoría de los aerobios. Con el paso de los años se han observado pocas resistencias adqui- ridas y tienen gran velocidad bactericida, lo que hace muy interesante su uso en asociación. Ciclinas Estos antibióticos, esencialmente bacteriostáticos, tienen sobre todo una buena actividad in vitro respecto a CT y micoplasmas. Su eficacia contra los otros micro- organismos es más aleatoria. Por ser moléculas liposolu- bles, las ciclinas se difunden correctamente en los tejidos pélvicos [94], lo que explica su inclusión en numerosos protocolos terapéuticos. Macrólidos y derivados Tienen propiedades bastante parecidas a las de las ciclinas: buena difusión tisular, penetración intracelular, actividad contra los microorganismos intracelulares (por ejemplo, CT y U. urealyticum). Junto a los macrólidos C14 derivados de la eritromicina (roxitromicina), existen macrólidos C16 como la josamicina que tienen una mejor tolerancia digestiva y no interfieren con los estroprogestágenos [95]. La azitromicina, un macrólido C15 semisintético de la familia de las azalidas, es activa contra CT y Ureoplasma. El interés principal reside en su semivida larga que permite una toma única. Hasta hoy los estudios se basaron esencialmente en el tratamiento de las infeccio- nes bajas [96]. La indicación para el tratamiento de las IGA no fue validada. Lincosamidas y sinergistinas Clindamicina Derivada semisintética de la lincomicina, es activa contra la mayoría de las bacterias aerobias y anaerobias, excepto E. coli, y su eficacia contra CT sería limitada. Debido a su actividad frente a los anaerobios, en Estados Unidos fue durante mucho tiempo el único tratamiento de referencia de las infecciones genitales altas, ya que en ese país el metronidazol no estaba disponible. En Francia, en cambio, fue abandonada debido al riesgo real, aunque limitado, de desarrollo de colitis seudo- membranosa; en realidad, esta complicación puede ser E – 470-A-10 ¶ Infecciones genitales altas 10 Ginecología-Obstetricia
  • provocada por casi todos los antibióticos. Sin embargo, la clindamicina tiene un espectro y una eficacia muy interesantes. Pristinamicina Es una sinergistina emparentada con los macrólidos, activa sobre todo contra los micoplasmas y CT, el gonococo, los estreptococos y los anaerobios. En cam- bio, es inactiva contra las enterobacterias. Ejemplos de protocolos para el tratamiento ambulatorio de la IGA no complicada La conducta terapéutica para las IGA no complicadas se basa entonces en un tratamiento antibiótico por vía oral de forma ambulatoria. Al contrario de lo que sucede en los países anglosajones, las C2G por vía intramuscular no son de uso habitual en Francia, donde suelen reservarse para la profilaxis antibiótica. La última conferencia de consenso francesa data de 1993 [97], y recomendaba la asociación amoxicilina- ácido clavulánico + ciclina para el tratamiento de la salpingitis no complicada y sin factor de riesgo. Durante mucho tiempo, los protocolos terapéuticos franceses se basaron sobre todo en los derivados de la penicilina (amoxicilina-ácido clavulánico). Dada la prevalencia elevada de las enterobacterias resistentes a estos fárma- cos y la necesidad de una actividad contra los gérmenes intracelulares (CT, micoplasmas), la asociación amoxicilina-ácido clavulánico y fluoroquinolona parecía ser más adecuada. Durante mucho tiempo, los equipos anglosajones y escandinavos usaron doxiciclina, sola o en asociación a un tratamiento antigonocócico, en una sola dosis intramuscular. Esta conducta se basaba en la buena difusión tisular de la ciclina y no tenía en cuenta su espectro de actividad limitada. La mayoría de los protocolos internacionales recien- tes, como los de los CDC de Atlanta, del Royal College y las recomendaciones europeas (european guidelines) [90], recomiendan una fluoroquinolona asociada a metroni- dazol [98]. Los protocolos se basaban inicialmente en el ofloxacino. Las recomendaciones más recientes prescri- ben su sustitución por el levofloxacino, pues éste tiene un espectro de actividad más amplio (cf supra) y una administración más simple (una sola toma o una inyec- ción por día). Por esta razón aparecen de forma sistemá- tica en los protocolos aquí mencionados, como alternativa al ofloxacino, si bien en Francia esta quino- lona no dispone hoy de una autorización de comercia- lización para esta indicación. En el Cuadro II se describen protocolos antibióticos para la administración por vía oral. En caso de aislarse un gonococo, se agrega una inyección intramuscular de 500 mg de ceftriaxona y se indica el mismo tratamiento al compañero sexual. IGA complicada Necesita un tratamiento en hospitalización. El tratamiento consiste en un antibiótico por vía parenteral, a menudo completado con un procedi- miento quirúrgico. En el Cuadro III se mencionan a título indicativo cinco protocolos de tratamiento antibiótico por vía parenteral. Los que más se usan probablemente son los protocolos 1 y 2. Los protocolos 3 y 4 deben conside- rarse en caso de infección nosocomial o si previamente se hizo otro tratamiento antibiótico. El ejemplo 5 se indica en caso de alergia a las betalactaminas. En caso de absceso pélvico, el tratamiento de referen- cia sigue siendo medicoquirúrgico. La intervención, habitualmente efectuada por lapa- roscopia, puede llevarse a cabo de entrada o, si el diagnóstico es evidente, entre 12-48 horas después de la instauración del tratamiento antibiótico para evitar un shock séptico [99]. Tras una exploración pélvica minu- ciosa, a menudo difícil (presencia frecuente de adheren- cias de liberación laboriosa y no desprovista de riesgo en este contexto inflamatorio), el procedimiento quirúrgico consiste en desbridar el absceso y lavar bien la cavidad pélvica. Según el contexto, una exéresis (salpingectomía, ooforectomía o incluso anexectomía) puede ser preferi- ble a un desbridamiento simple, siempre que pueda efectuarse sin peligro. En caso de dificultad técnica (considerables adherencias entre el colon sigmoide y el anexo izquierdo, por ejemplo), es preferible conformarse de entrada con un desbridamiento amplio. El drenaje de la cavidad es objeto de discusión; la colocación de un drenaje de redón en el fondo de saco de Douglas resulta, sin embargo, lógica. Desde hace unos 15 años, algunos equipos ponen en tela de juicio la necesidad de hacer un tratamiento por laparoscopia. Algunos reco- miendan la punción ecoguiada [100, 101] o transcutá- nea [102] del absceso como primera elección; otros [103] consideran que la eficacia de los antibióticos de hoy Cuadro III. Ejemplos de protocolos antibióticos (por vía parenteral) (infecciones genitales altas complicadas). Protocolo1 metronidazol: 3 × 500 mg/día + ofloxacino: 2 × 200 mg/día o levofloxacino: 500 mg/día a ± gentamicina: 2 mg/kg dosis de carga, seguida de 4,5 mg/kg/día Protocolo 2 amoxicilina-ácido clavulánico: 4 × 1 g/día + ofloxacino: 2 × 200 mg/día o levofloxacino: 500 mg/día a Protocolo 3 piperacilina sódica + tazobactam sódico: 3 × 4 g/día + ofloxacino: 2 × 200 mg/día o levofloxacino: 500 mg/día a Protocolo 4 cefotaxima: 4 × 1 g/día + ofloxacino: 2 × 200 mg/día o levofloxacino: 500 mg/día a + metronidazol: 3 × 500 mg/día Protocolo 5 clindamicina: 2 × 600 mg/día + ofloxacino: 2 × 200 mg/día o levofloxacino: 500 mg/día a a Fuera de las indicaciones autorizadas. Cuadro II. Protocolos terapéuticos (por vía oral) de las infecciones genitales altas no complicadas. Protocolo 1 ofloxacino: 2 × 200 mg/día b o levofloxacino 500 mg/día c + metronidazol: 2 × 500 mg/día Duración: 14 días a Protocolo 2 amoxicilina-ácido clavulánico: 1 g 3 veces al día + ofloxacino: 2 × 200 mg/díaa o levofloxacino 500 mg/día b Protocolo 3 clindamicina 400 mg: 1 cápsula 3 veces al día + ofloxacino: 2 × 200 mg/día a o levofloxacino 500 mg/día b a Según la evolución clínica. b Posología francesa (cf texto). c Fuera de las indicaciones autorizadas. Infecciones genitales altas ¶ E – 470-A-10 11Ginecología-Obstetricia
  • hace inútil cualquier tipo de drenaje. La punción ecoguiada puede ser una solución interesante cuando el diagnóstico es cierto y la vía de acceso fácil. Sin embargo, la falta de desbridamiento expone a las recaí- das [104]. La punción transcutánea guiada por TC sería eficaz porque prevé la colocación de un catéter para facilitar el drenaje. En cambio, según nuestra experien- cia, sería poco realista conformarse con el tratamiento médico. Después de una mejoría inicial que puede hacer creer en la curación, algunas semanas o meses más tarde se produce una recidiva. El tratamiento antibiótico por vía parenteral continúa varios días (hasta la apirexia y la mejoría clínica) antes del relevo por vía oral, según los protocolos que se describen en el Cuadro II. La duración total del trata- miento es de 14-20 días en función de los parámetros clínicos y de laboratorio (evolución del valor de la CRP). Otras medidas terapéuticas Antiinflamatorios Teniendo en cuenta el papel considerable que desem- peñan los procesos inflamatorios e inmunoalérgicos, resulta lógico prescribir antiinflamatorios en la fase inicial del tratamiento [105]. Esta prescripción puede verse obstaculizada por los trastornos digestivos que ocasionan los antibióticos y los antiinflamatorios. Tratamiento laparoscópico de las lesiones pélvicas El tratamiento precoz de las lesiones tubáricas y pélvicas está bien codificado y consiste, sobre todo, en una adhesiólisis quirúrgica suave, lo más atraumática posible, asociada a un lavado abundante con solución fisiológica caliente [106, 107]. Tratamiento del compañero sexual Se indica de forma sistemática en caso de infección por un germen de transmisión sexual. En caso de clamidiasis, la azitromicina (toma única de 1 g) se adapta bien. En caso de gonococia, dado el nivel actual de resistencia, el INVS recomienda una inyección intramuscular de 250 mg de ceftriaxona. Se aconsejan las relaciones sexuales protegidas hasta el final del seguimiento posterapéutico. ■ Prevención y detección Son fundamentales. Un tratamiento adecuado no es garantía de la curación sin secuela de una IGA (cf supra). Esto, unido al hecho de que alrededor de un 66% de las salpingitis son asintomáticas, hace que la prevención y la detección sean elementos fundamenta- les de una política de salud pública. Según la experien- cia adquirida, pueden formularse varios principios. El «blanco» privilegiado de cualquier medida está constituido por jóvenes de alrededor de 16-25 años (el límite superior del grupo de riesgo varía según las poblaciones consideradas). El principal factor de riesgo es sin duda la edad. CT es el germen de transmisión sexual más frecuente y el patógeno más nocivo para el aparato genital. Todos los estudios epidemiológicos recientes han demostrado claramente que la prevalencia es inversamente propor- cional a la edad y que la infección cervical es habitual- mente asintomática. Por ello, es interesante desarrollar un programa coherente de información y de educación en el transcurso del año escolar y una detección a gran escala (screening) en las adolescentes y adultas jóvenes. La experiencia escandinava demostró que un programa de este tipo produce una regresión considerable de las clamidiasis bajas, las salpingitis y los EEU. Las técnicas de amplificación genética de CT, aplica- bles tanto en muestras urinarias como vaginales (por autorrecogida) y cervicales, son aptas para estos progra- mas de cribado y no necesitan un examen ginecológi- co [108]. La búsqueda de CT se recomienda actualmente en los centros de planificación y educación familiar, así como en los dispensarios para enfermedades venéreas y los centros de detección anónima y gratuita [109]. Pronto se aplicarán en los centros de información, detección, diagnóstico y tratamiento de las ITS. La ANAES, en sus recomendaciones de 2003 [12], confirma el interés de estas detecciones, pero solicita la práctica de estudios pilotos antes de generalizar el cribado en las jóvenes. Sin embargo, los estudios del EMGO en Holanda fueron revisados recientemente y se consideró de menor importancia el beneficio de la detección de CT, al demostrar que la mayoría de las clamidiasis bajas asintomáticas curaba sin complicaciones (es decir, sin provocar una IGA) ni secuelas. ■ Conclusión Las IGA son infecciones profundas y de diagnóstico difícil, puesto que a menudo se expresan por manifes- taciones clínicas discretas o incluso ausentes. Secunda- rias a una infestación por vía ascendente, suelen ser polimicrobianas y pueden complicarse con un absceso pélvico o una peritonitis. Por otra parte, pueden acarrear secuelas tubáricas irreversibles. Un tratamiento antibió- tico de amplio espectro y un seguimiento clínico pro- longado son necesarios, pero no siempre suficientes para alcanzar la curación sin secuelas pélvicas. Por eso es indispensable instaurar programas de prevención, la única forma de hacer retroceder esta afección debida especialmente a gérmenes de transmisión sexual como CT. ■ Bibliografìa [1] Ripa T. Epidemiologic control of genital C. trachomatis infections. Scand J Infect Dis 1990;69:157-67 [suppl]. [2] Enquête nationale 1998 des centres d’assistance médicale à la procréation FIVNAT. Consultable sur: http://perso. orange.fr/fivnat.fr/index.htm. [3] Simms I, Rogers P, Charlett A. The rate of diagnosis and demography of PID in general practice England and Wales. Int J STD AIDS 1999;10:448-51. [4] Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. Decreasing incidences of gonorrhea- and Chlamydia- associated acute pelvic inflammatory disease. A 25-year study from an urban area of central Sweden. 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