Fistulas  urogenitales
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Fistulas urogenitales

on

  • 1,152 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,152
Views on SlideShare
1,152
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
23
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Fistulas  urogenitales Fistulas urogenitales Document Transcript

  • página 1 Etiología En las fístulas urogenitales se comprueban dos mecanismos principales : las lesiones vesicales desconocidas o mal trata- das y las necrosis vesicales y/o ureterales de origen secun- dario. Las circunstancias de aparición y la incidencia de estas fístulas, varía según el grado de desarrollo de la medi- cina de cada país. En los países más desarrollados, las fístu- las ginecológicas postquirúrgicas son, con mucho las más frecuentes, seguidas de las fístulas postirradiación y las fís- tulas obstétricas (respectivamente, el 58, 10 y 5 %) [22 ]. Por otro lado, las fístulas obstétricas constituyen la principal etiología en los países en «vías de desarrollo», siendo su pre- vención y su tratamiento un problema económico y social de gran envergadura [25 ]. Fístulas obstétricas Un trabajo de parto prolongado y maniobras obstétricas inadecuadas pueden provocar desgarros o necrosis isqué- mica de la pared vesicovaginal, entre la sínfisis pubiana y la cabeza fetal. Los daños anatómicos, frecuentemente com- plejos, se observan sobre todo en aquellos países en donde la práctica de la obstetricia es ejercida por personal de for- mación precaria. La multiparidad y los antecedentes de his- terotomía favorecen las rupturas uterinas. El respeto de ciertas reglas simples (evacuación de la vejiga en sala de tra- bajo, episiotomía a la menor duda, etc.) debería evitar un cierto número de este tipo de complicaciones. Estas fístulas, generalmente son bajas, uretrales o cervicales, lo cual puede comprometer la continencia. Durante una cesárea (sobre todo si es iterativa), ya sea por hematoma retroplacentario, o por ruptura uterina, se puede pasar por alto una brecha vesical, o se puede produ- cir una brecha secundaria, por efracción dentro de la veji- ga, de una colección intervesicosegmentaria en relación directa con la histerotomía. Fístulas ginecológicas postquirúrgicas Estas fístulas son las más frecuentes en los países desarrolla- dos, si bien, actualmente, representan una complicación rara (0,02 % de intervenciones en un centro especializado de ginecología) [22 ] que aparece fundamentalmente tras histerectomía total por lesión benigna. La histerectomía total por lesión uterina benigna o prolapso representa el 70 % de las causas de fístulas vesicovaginales. Realizada por laparotomía o por vía baja, una separación vesicogenital cuidadosa y exangüe permite evitar traumatis- mos a la musculosa vesical, responsable de hematomas y necrosis secundarias. Modificaciones infecciosas, postope- ratorias o endometriósicas, pueden dificultar la disección. Hay que evitar los puntos de peritonización que atraviesan órganos, así como los drenajes traumáticos o insuficientes que pueden provocar colecciones supuradas. El uréter puede ser lesionado en el curso de una cirugía pelviana; la proporción de estas lesiones se sitúa entre el 0,5 y el 1 % de las intervenciones [17 ]. Las fístulas ureterovaginales son afortunadamente poco frecuentes. El uréter es particular- mente vulnerable en caso de histerectomía extrafascial por fibroma ístmico o cirugías repetidas por endometriosis, aunque también en los tratamientos de prolapsos por vía baja, en donde los uréteres descienden, a veces, muy abajo con el cistocele. El riesgo de fístula es mucho más elevado para la histerec- tomía ampliada en el cáncer de cuello uterino que para la cirugía no cancerosa. Esto se debe a la disección amplia de la base de la vejiga y de los uréteres pelvianos, necesarios para la exéresis de los parametrios. Esta disección compor- ta un riesgo de necrosis isquémica secundaria, agravada por la radioterapia preoperatoria. 220-A-10 ©Elsevier,ParísENCICLOPEDIAMÉDICO-QUIRÚRGICA–220A10 Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: LUGAGNE P. M., LÉO J. P. et RICHARD F. – Fistules uro-génitales – Editions Techniques – Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Gynécologie 220-A-10, 1991, 6 p. Fístulas urogenitales Las fístulas urogenitales comprenden esencialmente, las fístulas vesicovaginales post- operatorias. La incontinencia urinaria que sobreviene de manera casi constante, cons- tituye una verdadera enfermedad. Las posibilidades quirúrgicas y el éxito terapéutico están estrechamente ligados a la etiología de la fístula y al sitio de asentamiento, en relación a los orificios ureterales y al cuello vesical. P. M. Lugagne J. P. Léo F. Richard P. M. LUGAGNE: Chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris. J. P. LÉO: Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris. F. RICHARD: Professeur des universités, chirurgien des hôpitaux de Paris. Clinique urologique de la Pitié, service du professeur Chatelain.
  • página 2 Este mecanismo explica que las fístulas sean más tardías. El riesgo de lesión ureteral es en este caso particularmente alto, siendo de un 2 % para las lesiones clínicamente signi- ficativas [17 ] y de un 36 % si han sido detectadas sistemáti- camente por urografía intravenosa (U.I.V.) y escintigrafía en el postoperatorio [18 ]. La reimplantación ureterovesical por lesión ureteral peroperatoria o estenosis secundaria tiene, igualmente, un alto riesgo de fístula vesicovaginal, o vesicoureterovaginal. El riesgo de fístula, particularmente elevado en la histerectomía amplia asociada a radioterapia, podría justificar una epiploplastia preventiva [21 ]. En el tratamiento de incontinencia urinaria ortostática, los procedimientos de suspensión por fronda implican un ries- go de úlcera laterocervical en el momento del paso de la fronda, además de un riesgo de necrosis secundaria de la pared ureteral (particularmente con materiales de prótesis). Las intervenciones más específicamente urológicas, en par- ticular cistectomía parcial y reimplantación ureterovesical son raramente las causantes [9 ]. El tratamiento de divertículo uretral por cierre directo comporta un riesgo importante de fístula uretrovaginal. Estas fístulas no tienen repercusión si no comprometen la continencia. Fístulas postendoscopia operatoria Se producen por una resección imprudente del labio poste- rior del cuello, o más raramente por una resección demasia- do profunda de tumores vesicales posteriores o del trígono. Fístulas postirradiación Estas fístulas son particularmente frecuentes con la asocia- ción radioquirúrgica, que constituye el tratamiento del cán- cer de cuello uterino, aunque también pueden ser única- mente consecuencia de radioterapia pura. El porcentaje de fístulas se sitúa entre el 2 y el 5 % y, en la mayoría de los casos persiste un resabio tumoral activo [11 ]. Además, pue- den ser favorecidas por sobredosis de radioterapia, o por cuello demasiado anterior y se deben, esencialmente, a la desintegración tumoral de un cáncer de cuello extendido al tabique vesicovaginal. Si no ha habido errores de técnica quirúrgica o indicación de radioterapia, estas fístulas son tardías, siendo su aparición, en general, un año después de la suspensión del tratamiento y a veces hasta 5 años después [13, 29 ]. En este último caso el problema sería el de una reci- diva neoplásica local asociada a radionecrosis. Otras etiologías Postraumáticas: traumatismo cerrado de la pelvis, herida penetrante de órganos urogenitales, pero hay que insistir fundamentalmente sobre la gravedad de las fístulas secun- darias a excisiones rituales que, además, pueden mutilar el aparato esfinteriano. Úlceras por cuerpos extraños: litiasis, hilo no reabsorbible, sondas uretrales en los enfermos neurológicos. Invasión tumoral por cáncer vesical o uterino necrosado en ausencia de radioterapia. Anatomía patológica La localización de la fístula, el estado de las paredes vesica- les y genitales y las lesiones asociadas condicionan las posi- bilidades de tratamiento y curación. Localización (fig. 1) • Las fístulas vesicouterinas son raras y sobrevienen general- mente luego de cesáreas repetidas [26 ]. El orificio uterino se encuentra más frecuentemente en el istmo que en el cuer- po, y el orificio vesical se sitúa por lo general en la cara pos- terior de ésta. • Las fístulas vesicovaginales (fig. 2) son las más frecuentes y se clasifican en 4 grupos: — retrotrigonales: hacen comunicar la cara posterior de la vejiga con el muñón de la vagina y asientan a distancia de los orificios ureterales. — trigonales: próximas a los orificios ureterales, de los cua- les uno de ellos puede ser amenazado en el curso de la repa- ración. — cervicales: con afección del esfínter y del cuello vesical. — cervicouretrales: en donde la afección de la uretra y del esfínter cervical vuelven la restauración de la continencia verdaderamente difícil. • Las fístulas ureterovaginales (fig. 3) pueden estar aisladas o asociadas a una fístula vesicovaginal. Trofismo de las paredes de la fístula Evolucionan con el tiempo; inicialmente edematizadas y friables se vuelven «elásticas» al cabo de algunos meses (propicias a la reparación). Lesiones asociadas Urinarias — El uréter puede estar involucrado (sobre todo en las fís- tulas que interesan al trígono): ya sea meato estenosado o con reflujo, uréter pelviano estenosado o fístula ureterova- ginal. El riesgo es la destrucción del riñón. — La vejiga puede estar afectada por una cistitis intersticial secundaria a la radioterapia o a la infección; puede estar retraída y fijada a las paredes de la pelvis menor. Pueden aparecer cálculos vesicales favorecidos por la infección y por hilos no reabsorbibles. Genitales Esclerosis vaginal extendida, comprometiendo la cirugía por vía baja, fibrosis extensiva postirradiación volviendo ale- atorio el resultado de cualquier intervención. Rectales Se encuentran en los deterioros obstétricos o traumáticos y en ciertos cánceres genitales tortuosos. 1 Diferentes tipos de fístulas urogenitales 1 Uretrovaginal 2 Cervicovaginal transesfinteriana 3 Vesicovaginal trigonal 4 Vesicovaginal retrotrigonal. 5 4 3 2 1
  • Ginecología FÍSTULAS UROGENITALES página 3 Clínica En caso de fístula vesicovaginal (de lejos las más frecuentes) la incontinencia urinaria constituye el síntoma principal, casi siempre revelador de la enfermedad, aunque existan signos funcionales asociados (ardor miccional, hematuria, pérdidas vaginales). La importancia de las pérdidas y las cir- cunstancias de aparición varían con la localización de la fís- tula. Son abundantes y permanentes en las fístulas vesicova- ginales bajas. Al contrario, en caso de fístulas altas o de tra- yecto en bayoneta, éstas pueden ser intermitentes y apare- cer exclusivamente en el decúbito o en vejiga llena. De cual- quier modo, las micciones siguen siendo importantes a 220-A-10 2 Fístula vesicovaginal. Pérdida urinaria al octavo día de una histerec- tomía total por vía alta (fibromas). A La UIV muestra una colección en el plano de separación vesi- couterino, que rechaza la cara lateral izquierda de la vejiga, y produce una dilatación de la vía de excreción izquierda. 3 Fístula ureterovaginal. Histerectomía ampliada por cáncer de cuello uterino precedida de radioterapia externa con reimplantación ureteral izquierda al tercer día de operación por obstáculo. Aparición tardía (decimoquinto día) de pérdidas urinarias con conservación de la micción. A La UIV muestra una dilatación de la vía de excreción izquierda con presencia de aire en los uréteres. B La tomodensitomotría confirma el aerouréter y muestra el estan- camiento del contraste en una bolsa que se drena en el fondo de saco vaginal. La imposibilidad de implantar el uréter en la pared muy deteriorada impondrá la nefrectomía. B La pielografía por sonda de nefrostomía muestra que el uréter izquierdo es respetado hasta el trayecto intramural. La curación de la fístula vesicovaginal por vía transperitoneovesical con reimplan- tación ureteral derecha, indispensable a causa de la proximidad del meato ureteral, permitirá la curación sin secuelas. A A B B
  • página 4 pesar de la incontinencia. Únicamente desaparecería la micción, en la eventualidad teórica de una fístula uretero- vaginal bilateral o en riñón único. Las pérdidas urinarias son mínimas o casi inexistentes, en los raros casos de fístulas vesicouterinas. La presencia de sangre en la orina, en el momento de las reglas, alerta a la paciente y la lleva a la consulta médica. Las circunstancias de aparición de estas incontinencias deberían, en principio, hacer pensar en el diagnóstico de fístula vesicovaginal. Ante la pérdida involuntaria de orina postparto o postcirugía ginecológica, no deberemos con- tentarnos con el diagnóstico de retención con micción por rebosamiento, pérdidas por trigonitis (consecutiva a un sondeo vesical) o incontinencia de esfuerzo. Igual pruden- cia se deberá observar luego de una cura de prolapso, o de una incontinencia latente, puesta de manifiesto por la supresión del «efecto pelota» impuesto por el útero. La incontinencia urinaria de esfuerzo es fácilmente reconoci- ble, puesto que no presenta pérdidas de orina nocturna, pero una fístula a «válvula» o una insuficiencia postraumá- tica pueden dar un cuadro parecido. El verdadero proble- ma es el de no tener en cuenta la asociación de una fístula a una incontinencia por defecto de transmisión o por insu- ficiencia esfinteriana [6 ]. El traumatismo inicial es fácil de establecer: reanudación evolutiva de una antigua fístula curada espontáneamente por corticoides; traumatismos uretrales o vulvares omitidos por la paciente; ulceraciones progresivas sobre litiasis vesical o pesario abandonado. Las dudas serán disipadas con un minucioso examen clínico y exámenes complementarios, si éstos fueran necesarios. Examen clínico La inspección de la vulva, en casos de fístulas amplias, permi- te el diagnóstico ante un derrame de orina que brota a tra- vés de la vagina, mientras que el meato se mantiene seco (aunque se pida a la paciente que puje) e incluso ausente en casos de arrancamiento uretral. El cateterismo uretral en caso de fístula uretral o uretrocervi- cal es imposible de realizar o se pierde en la vagina. No per- mite secar la pérdida si las fístulas son ureterales o vesicales. El tacto vaginal puede sentir una fístula amplia. De todos modos éste aprecia la importancia de las transformaciones sufridas por los órganos interesados (vagina, útero, vejiga) y el estado regional de la pelvis (elasticidad, grado de fibrosis, congelación por la esclerosis, y afección por las radiaciones, dentro de las cuales será difícil eliminar una recidiva neo- plásica). Este examen es fundamental para la elección de la técnica operatoria y la vía de acceso. La evaluación de la pared vaginal anterior debe ayudarse de valvas para empujar la pared vaginal posterior y despegar la pared anterior. • En caso de gran deterioro y en las multioperadas, se apre- ciará la extensión cervicouretral que condicionará la conti- nencia ulterior; se buscará la eyaculación de orina en los meatos ureterales que pueden localizarse en los márgenes (de ahí el interés de la inyección I.V de índigo carmín y del cateterismo ureteral prudente); se estudiará, también, la extensión de la pérdida de sustancia, el trofismo de los bor- des de la pared vaginal y de la calota vesical, todo lo cual condiciona la reparación. Si hubiese arrancamiento uretral, se apreciará la longitud del fragmento que queda y las posi- bilidades de descender el cuello uterino. • En las formas habituales, se buscará una fístula de la pared vaginal anterior donde el orificio, redondeado, se situará entre el meato uretral y el fondo vaginal, o una fístula del fondo vaginal con derrame por la cicatriz vaginal de la his- terectomía total o por el hocico de tenca de la histerecto- mía subtotal. • En las fístulas discretas poco visibles y sin pérdida evidente, se utilizará la transiluminación de la pared vesical por el citoscopio, o con azul de metileno y se recogerá la pérdida con un tampón vaginal. • En las fístulas tumorales, la biopsia es sistemática. Endoscopia El examen citobacteriológico de orina será previo a toda investi- gación endoscópica y al tratamiento. La endoscopia uretral y vesical es imprescindible para situar la fístula en relación al cuello vesical y a los orificios uretera- les. La localización de la fístula no siempre es fácil, tenien- do en cuenta que el orificio puede ser amplio o la desinser- ción de un uréter podrían impedir un llenado correcto. Se puede recurrir al artificio de Marion, que consiste en llenar la vejiga con agua por intermedio de un globo de goma transparente, que se introduce primero como capuchón del endoscopio. Muchas veces el orificio fistuloso está en medio de una zona inflamatoria o enmascarado por bridas cicatri- zales, y habrá que explorar todos los orificios delicadamen- te con la ayuda de una sonda ureteral introducida en el endoscopio; también se puede localizar previamente el tra- yecto con un estilete, introduciéndolo en el orificio vaginal. A veces se trata de un pequeño trayecto regular sobre una mucosa sana. En las fístulas próximas al trígono, se realiza de rutina una ureteropielografía retrógrada; en caso de fís- tulas bajas, la endoscopia permite apreciar la extensión de los daños en relación a la zona esfinteriana, y permite inves- tigar sobre una posible estenosis uretral. La endoscopia per- mite apreciar el trofismo de los bordes de la fístula vesical a distancia, evaluar la capacidad vesical y realizar biopsias, indispensables dentro de un contexto de neoplasias. Final- mente, puede detectar causas poco frecuentes de fístulas (banda protésica de fronda subcervical) o lesiones asocia- das (litiasis sobre hilos no reabsorbibles). Exámenes complementarios La inyección de azul de metileno en la vejiga asociado a un exa- men exhaustivo de la cavidad vaginal, a veces puede ser sufi- ciente para poner en evidencia una fístula mínima. La apa- rición de azul de metileno en la vagina sin derrame por el meato uretral confirma el diagnóstico. La urografía intravenosa es siempre necesaria para verificar el sistema urinario superior y poder apreciar la repercusión de una eventual estenosis o fístula a nivel ureteral (urete- rohidronefrosis o riñón mudo). Este método visualiza rara- mente el trayecto fistuloso. La ecografía aporta datos sobre la repercusión renal pero nos dice poco acerca de los uréteres. La uretrocistografía retrógrada con placas, de perfil y de tres cuartos, revela la fístula, con la condición de un llenado progresivo con placas realizadas en diferentes grados de repleción. La fístula, según su importancia, aparece bajo la forma de espícula, de un esbozo de trayecto o de una erup- ción franca del producto opaco que llena la cavidad vaginal. La histerografía y la cistografía retrógrada, a veces, son los úni- cos medios para confirmar una fístula vesicouterina. La tomodensitometría y la imagen por resonancia magnética nu- clear no tienen gran interés para el diagnóstico, pero pue- den detectar colecciones en el trayecto de la fístula y per- miten ver la extensión de una patología tumoral. Evolución y pronóstico La fístula vesicovaginal, reciente y pequeña, puede curarse espontáneamente con un drenaje de orinas vesicales eficaz durante un mes; aunque en realidad es bastante raro.
  • Ginecología FÍSTULAS UROGENITALES página 5 La fístula ureterovaginal, si no se la drena correctamente, puede terminar en la pérdida del riñón a causa de una este- nosis, con accidentes sépticos a veces graves. La fístula vesicouterina en general es bien tolerada. El tra- tamiento quirúrgico es fácil y eficaz, y también puede curar- se espontáneamente. La fístula ureterovaginal puede pasar desapercibida, sobre todo cuando es distal y la continencia está conservada. Tratamiento Condiciones previas indispensables Será imprescindible descartar lesiones ureterales (UIV, incluso UPR), verificar la ausencia de cuerpo extraño intra- vesical y, eventualmente, una recidiva tumoral; evidente- mente se deberían tratar las infecciones y mejorar el trofismo de la vagina con estrogenoterapia local. El drenaje vesical con sonda permanente es útil si es capaz de secar comple- tamente la vejiga. Momento de la intervención Se ve condicionado por el trofismo de los tejidos. Así, una lesión reciente en tejido sano, deberá ser reparada instan- táneamente. Si los tejidos se observan inflamados, lo usual es esperar de uno a tres meses. Sin embargo, algunos autores han obteni- do excelentes resultados en reparaciones sin pérdida de tiempo, ya sea en pacientes irradiadas [28 ] o no [1 ]. Técnicas de tratamiento de fístulas vesicovaginales Principios generales Hay que separar de manera atraumática las paredes vesica- les y vaginales para realizar una sutura sin tracción en teji- do sano con hilo fino y reabsorbible. La vejiga será cerrada herméticamente; la sutura vaginal se hará evitando que coincida con la anterior; de todos modos esta sutura es menos imperativa, incluso se podrá discutir su utilidad (la brecha vaginal sirve de drenaje). La vejiga se mantendrá vacía durante 10 a 15 días por sonda uretral (lo más fre- cuente) o cistostomía (preconizada en casos de fístulas cer- vicales o yuxtacervicales). Se pondrán sondas ureterales durante la operación cuando la disección se acerque a los meatos ureterales; esto es útil en el postoperatorio, en caso de reimplantación ureteral o para asegurar un mejor seca- do vesical si las condiciones de reparación no han sido las ideales. Los pegamentos biológicos tienen probablemente un buen futuro [14 ], aunque sus indicaciones no están bien definidas. Elección de la vía de acceso Depende de las lesiones, del terreno y del cirujano. Las vías transvesicales y transperitoneovesicales (introducidas por Forgue y popularizadas por Legueu) dan una exposi- ción amplia de las fístulas altas y permiten realizar ciertas maniobras sin mucho riesgo. Cada vez que la exposición por vía baja sea difícil, la vía alta, (especialmente la trans- peritoneovesical) resulta indispensable para reparar un uré- ter, colmar una pérdida de sustancia por un colgajo vesical [8, 15 ], realizar una epiploplastia [12 ] o una enterocistoplastia de agrandamiento. Las vías bajas simplifican el confort postoperatorio, sobre todo en caso de afección por postirradiación del intestino delgado. Estas vías están perfectamente adaptadas a las fís- tulas trigonales limitadas, que no interesan el uréter y las fís- tulas cervicouretrales, especialmente cuando la vagina es amplia y elástica. La sutura por acceso directo de la fístula, con despegamiento vesicovaginal [19 ], es una solución sim- ple para pequeñas fístulas. En las fístulas extensas o poco accesibles, la vía baja pierde interés. Sin embargo se la puede aplicar razonablemente recurriendo a ciertos artifi- cios de exposición que pueden ir de la episiotomía poste- rior al gran desbridamiento perineovulvar [4 ]. En las pérdi- das de sustancias importantes y las fístulas multi-operadas o irradiadas, la interposición de tejido sano produce mejores resultados que la sutura directa; se puede recurrir también a colgajos cutaneoadiposos pediculizados de labios mayo- res [27 ], colgajos musculocutáneos del recto-interno, o col- gajos musculares del sartorio. Casos particulares Lesiones uretrales. Si la reparación directa, completada even- tualmente por auto-injerto, es imposible o fracasa, se puede realizar una neouretra en vagina o vejiga. De cualquier modo los fracasos son frecuentes y se deberá tener en cuen- ta la realización de una derivación urinaria. En caso de lesiones del cuello vesical el riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo puede conducir, secundariamente o al mismo tiempo, a realizar un acto de suspensión o de soste- nimiento del cuello. Cuando la uretra o el cuello han sido reconstruidos pero persiste una incontinencia se deberá considerar la aplicación de un esfínter artificial que, a pesar de las dificultades técnicas, actualmente es la única alterna- tiva de la derivación. El tratamiento de lesiones ureterales frecuentemente es difícil. Cuando la lesión se asienta a distancia de la pared vesical y la vejiga no ha sido interesada, el uréter puede ser cateteri- zado por una sonda que asociada a un drenaje de orinas vesi- cales permitirá el secamiento de la fístula. La sonda ureteral se dejará emplazada un mes y se buscará la constitución de una estenosis en el mes siguiente a su ablación. Pero en la mayoría de los casos es necesaria una cura quirúrgica. La lesión se asienta generalmente en el uréter pelviano lo cual permite una reimplantación ureterovesical directa con anti- rreflujo, eventualmente sobre una vejiga psoica. En caso de una pérdida importante de sustancia se puede recurrir a una reimplantación sobre colgajo vesical tubulado de tipo Boari-Küss [1 ], a una transureteroureterostomía y más excep- cionalmente, a un reemplazo segmentario del uréter por un injerto ileointestinal abocado en la vejiga. La nefrectomía está indicada únicamente cuando el diagnóstico y el trata- miento han llegado a una degradación del parénquima. Habrá que tener en cuenta el valor funcional de los dos riño- nes, las posibilidades de reparación y el terreno. La inter- vención reparadora tiene las mejores posibilidades de éxito en ausencia de lesiones inflamatorias de la pared vesical. Por ello, sólo se podrán reparar de entrada las fístulas diagnosti- cadas precozmente y se deberá postergar la intervención en uno a dos meses, bajo cubierta de una nefrostomía, en caso de que las condiciones no sean ideales. Si las fístulas vesicouterinas no se curan espontáneamente con drenaje vesical o luego de una fulguración endoscópica [20 ], la vía transperitoneal permite, habitualmente, la separación vesicouterina y el cierre de las brechas vesicales y uterinas. La edad de la paciente, asociada a una patología uterina, podrán dar preferencia a una histerectomía. 220-A-10
  • Ginecología FÍSTULAS URO-GENITALES 220-A-10 página 6 Las vejigas esclerosadas e infectadas pueden obligar a practicar, al mismo tiempo que la cura de la fístula, una derivación cutánea temporaria de las orinas en transileal, lo que per- mitirá en un segundo tiempo la conexión con la vejiga para realizar un agrandamiento. En las fístulas postirradiación es difícil determinar en qué momento los tejidos están en condiciones de ser reparados, pero generalmente se acepta un lapso de un año. El acce- so por vía baja evita provocar complicaciones en relación con lesiones por irradicación del intestino delgado, que generalmente están asociadas. Se ha mostrado eficaz el aporte de tejidos bien vascularizados como colgajos adipo- sos de labios mayores o epiplón. Será prudente prolongar el drenaje vesical hasta un mes. En casos de gran deterioro traumático (obstétrico o no) del tabi- que vesicouretrovaginal, a veces es necesario, en un primer tiempo, derivar temporariamente las orinas por ureterosto- mía cutaneotransileal, para después tratar la uretra en seco. Si el recto está lesionado, se hará colostomía [10 ]. Estas derivaciones permitirán la preparación del perineo para su reparación, en ciertos casos, algunos meses después. A causa de la falta de pared vaginal, habría que recurrir a técnicas de plastia. La reconstrucción del trayecto uretral puede ser directo, con la ayuda de un colgajo vaginal o vesi- cal o por la trocarización secundaria. La continuidad diges- tiva y urinaria será reanudada después de la cicatrización. Los fracasos de estas grandes reconstrucciones pueden llevar a una derivación definitiva de las orinas: derivación transileal, ureterosigmoidostomía, incluso cistostomía continente. En las fístulas tumorales, el cierre simple está excluido. Cuando la exenteración pelviana con objetivos curativos no es practicable, la única solución es la derivación de orinas. La ureterostomía cutánea aporta una solución simple, y en general es fácilmente practicable. La simple nefrostomía percutánea, cuando el estado general está muy alterado, no siempre es suficiente para secar la fístula. Muchas técnicas se han propuesto para intentar la oclusión de los uréteres sin abordarlos quirúrgicamente: fulguración del uréter a través del trayecto de la nefrostomía, o la instalación de clips por vía percutánea [5 ]; la embolización de la arteria renal es todavía más tentadora pero se la propone raras veces. La asociación de una fístula rectovaginal de origen tumoral obliga a realizar una doble derivación cutánea, asociada a una pelvectomía total. Resultados El pronóstico estará condicionado por el estado de los teji- dos, la etiología y la localización anatómica de la fístula en relación al cuello de la vejiga [30 ]. Benchekroun [2 ], en una serie de 600 fístulas vesicovaginales (de origen esencialmen- te obstétrico) obtuvo en fístulas que no involucraban el cue- llo y la uretra, un 98 % de éxito. Esta cifra baja al 80 % si el cuello vesical ha sido tocado y al 53 % (con 42 % de deriva- ción) en las fístulas que interesaron la uretra. Symmonds [24 ], en una serie de 800 fístulas posthisterectomía obtuvo un 99 % de éxito en las fístulas que no interesaron la región cer- vicouretral, y un 82 % si las fístulas implicaron esta región. Los fracasos, en fístulas postirradiación, fueron aproximada- mente del 50 %, [3, 29 ], pero en gran parte, estos fracasos son atribuibles a las recidivas tumorales. La baja incidencia de fístulas genitourinarias no debe hacer olvidar que son una amenaza para la función renal o que pueden llevar a derivaciones urinarias definitivas [7 ]. El res- peto de las reglas obstétricas simples, y el rigor de los actos quirúrgicos, así como la mejora de técnicas de radioterapia, deben hacer de estas fístulas una complicación excepcional. Bibliografía [30] ELKINS T.E., Surgery for the obstetric vesicovaginal fis- tula: a review of 100 operations in 82 patients. Am. J. Obst. Gyn., abril 1994, 170, n° 4, 1108-1120.