Cervicitis polipos
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Cervicitis polipos Cervicitis polipos Document Transcript

  • página 1 Pólipos El pólipo cervical es una lesión distrófica seudotumoral desarrollada a partir de la mucosa endocervical en la cual se inserta a través de un pedículo. Es una patología fre- cuente, hallada en un 1 a un 5 % de las mujeres que con- sultan en ginecología, pero sobre todo en las multíparas y en las mujeres mayores de 45 años [4, 5, 6 ]. El pólipo es con frecuencia asintomático y en este caso es descubierto en un examen de rutina; a veces se detecta a partir de las leuco- rreas o metrorragias que provoca. La mayoría de los pólipos son benignos, pero se debe proceder a su escisión y examen anatomopatológico por varias razones: — pueden sufrir una evolución cancerosa; — pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con algunos cánceres de cérvix polipoides; — pueden acompañar una lesión asociada. En este caso se les denomina pólipos «centinela». Un pólipo del cuello puede acompañarse de un pólipo del cuerpo y esta asocia- ción es tanto más frecuente cuanto mayor sea la edad de la paciente. Puede asociarse, especialmente a partir de los 50 años, a un cáncer genital, sobre todo de endometrio, pero también a veces de cuello, ovario, vulva o vagina [2 ]. Aspectos histológicos El pólipo está formado por un eje conjuntivo vascular recu- bierto por una mucosa. Pólipos mucosos o adenomatosos (F. de T. fig. 1) Son los más frecuentes. Poseen una mucosa de revestimien- to constituida por células mucíparas de estructura idéntica a la del endocérvix, que a veces forma tubos glandulares situados más o menos profundamente en el tejido conecti- vo subyacente. Esta mucosa es hormonodependiente y secretoria pero, cuando alcanza o desborda el orificio exter- no del cuello, puede transformarse en un revestimiento pavimentoso por un proceso de metaplasia. Pólipos fibrosos (F. de T. fig. 2A, B) Son raros, más gruesos y están constituidos por un eje con- juntivo vascular que contiene algunas fibras musculares lisas y está recubierto por una mucosa muy delgada. Formas más raras — Pólipos angiomatosos, con proliferación vascular, — Pólipos mixtos, con glándulas endocervicales y endome- triales, — Pólipos granulosos, que son el resultado de procesos inflamatorios: el tejido granuloso invade el estroma y des- truye el epitelio de superficie. Cualquiera que sea el tipo de pólipo, éste puede sufrir altera- ciones estructurales postinflamatorias adquiriendo con ello un aspecto falsamente displásico debido a la disminución de la secreción de las glándulas y a las modificaciones nucleares. Diagnóstico El pólipo es de tamaño variable. Suele medir entre 1 y 3 centímetros, pero puede ser más grande, provocando una deformación del orificio cervical e incluso de la vagina, o bien puede ser intracervical y de tamaño muy pequeño, invisible a simple vista. 390-A-20 ©Elsevier,ParísENCICLOPEDIAMÉDICO-QUIRÚRGICA–390A20 Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: MERGUI J. L., GUYOT B., GUYOT S. – Polypes du col utérin et cervicitis – Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Gynécologie 390-A-20, 1995, 6 p. Pólipos del cuello uterino y cervicitis J. L. Mergui B. Guyot S. Guyot Jean-Luc MERGUI, Bernard GUYOT: Service de gynécologie et obstétrique du professeur Salat-Baroux, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris. S. GUYOT: Hôpital Saint-Michel, 33, rue Olivier-de-Serres, 75730 Paris.
  • página 2 Para establecer el diagnóstico de pólipo es necesario recu- rrir a la colposcopia o incluso a la histeroscopia. Colposcopia Está dirigida a los pólipos que alcanzan o desbordan el ori- ficio cervical externo; en caso contrario, sólo son accesibles a este tipo de examen aquellos casos en los que el cuello es ancho y de fácil distensión lo cual permite la visualización de quistes endocervicales. Pólipos mucosos En el examen sin preparación se observan en forma de pequeña lesión con aspecto de frambuesa, eritematosa; este aspecto está favorecido por la buena visualización de la vas- cularización del pólipo recubierto por una mucosa glandu- lar unicelular cilíndrica; tras aplicación de ácido acético, el pólipo mucoso reaccionará, como el tejido glandular, mediante una contracción con visualización de pequeñas papilas glandulares regulares, ligeramente acidófilas y de superficie redondeada (F. de T. fig. 3A, B); tras la aplicación de lugol, la lesión permanece totalmente yodonegativa, lo cual refleja su carácter glandular puro. En caso de infección esta lesión puede tomar un aspecto más inflamatorio, hemorrágico o ulceroso; la ulceración es tanto más frecuente cuanto más fino es el epitelio de reves- timiento y, por lo tanto, más frágil. Durante el embarazo, estos pólipos sufren a menudo fenó- menos de deciduación ligados a las modificaciones del estro- ma subyacente, adquiriendo aspecto de lesiones blanqueci- nas de coloración nacarada y con ulceración frecuente del epitelio de revestimiento. Este aspecto desaparece espontá- neamente al final del embarazo. Estos pólipos pueden sufrir fenómenos de torsión o de necrosis que les confieren un aspecto colposcópico más inquietante; la naturaleza benigna de los mismos será confirmada mediante examen histológi- co tras ablación con pinzas de pólipo. Pólipos fibrosos Tienen un aspecto muy diferente en colposcopia. En el examen sin preparación tienen un color blanquecino ligado a la estructura fibrosa predominante y a la ausencia de epitelio glandular de revestimiento. La vascularización está a menudo exacerbada en la superficie, sobre todo en los pequeños miomas que salen por el cuello. Este aspecto no se modifica tras la aplicación de ácido acé- tico, lo cual refleja la ausencia de epitelio de revestimiento; tras aplicación de lugol las lesiones son totalmente yodone- gativas. Estas lesiones fibrosas son a menudo pediculadas y es importante verificar el nivel de implantación del pedículo de estos pólipos endometriales, que con frecuencia proce- den del istmo e incluso pueden ser intracavitarios. Pólipos en vías de transformación metaplásica (F. de T. fig. 2) En el examen sin preparación se presentan en forma de pequeñas lesiones de estructura lisa; la aplicación de ácido acético muestra la desaparición parcial o total del epitelio glandular, que ha sido sustituido por un epitelio malpighia- no ligeramente acidófilo que predomina en la cumbre del pólipo (metaplasia in situ o indirecta); tras aplicación de lugol, en caso de metaplasia inmadura la zona de metapla- sia se presenta en forma de placa yodopositiva débil, que no es totalmente homogénea, lo cual refleja el carácter todavía inmaduro (joven) de la metaplasia. En presencia de displasia cervical, los pólipos que salen por el orificio externo pueden sufrir un proceso displásico, idéntico al que se produce en la zona de transformación, en relación con una transformación atípica del fenómeno de metaplasia in situ; tras aplicación de ácido acético la super- ficie aparece muy acidófila en forma de reacción blanca intensa, totalmente yodonegativa tras aplicación de lugol; la posibilidad de desarrollo de fenómenos displásicos malpig- hianos en la superficie de los pólipos justifica el examen his- tológico sistemático de toda lesión retirada mediante bis- turnaje. Cuando en la colposcopia no se consigue visualizar la base de implantación del pólipo separando los labios del cuello, se debe realizar una histeroscopia para, por una parte, veri- ficar el nivel de implantación del pedículo del pólipo y, por otra parte, buscar lesiones endocervicales asociadas que no salen por el orificio externo y que, por lo tanto, son invisi- bles en la colposcopia. Según Coeman [2 ], la indicación de una histeroscopia por pólipo de cuello varía entre un 10 % en las pacientes de edades comprendidas entre 3 y 39 años, y un 85,7 % en las pacientes mayores de 70 años, con un pro- medio de un 26,7 %. Sobre 3 046 histeroscopias, la existen- cia de una patología endometrial asociada es de un 19,7 % en pacientes en período de actividad genital, un 40,8 % en pacientes posmenopáusicas y un 100 % en las pacientes que toman tamoxifeno. Por consiguiente, esto confirma amplia- mente la noción de pólipo «centinela» y la necesidad de un control histeroscópico. Diagnóstico diferencial Al margen de los pólipos bien pediculados, es necesario dis- tinguir los pólipos de aspecto sésil o seudopólipos, ligados a menudo a la hipertrofia del canal endocervical, sobre todo en los casos de ectropión cervical voluminoso ligado a la exacerbación del árbol de la vida abierto en medio vaginal. Algunos aspectos cervicales pueden simular la existencia de pólipos del cuello uterino, sobre todo en los cuellos con sín- drome del dietilestilbestrol: el cuello aparece modificado desde el punto de vista morfológico, con presencia de amplias incisiones alrededor de la zona de transformación que evocan la existencia de un seudopólipo que sale por el cuello, central, pero que, en realidad, corresponde a un trastorno de la arquitectura morfológica del cuello ligado a una malformación embriológica durante la formación del macizo cervical entre la 10ª a 13ª semanas de vida embrio- naria (F. de T. fig. 4). Estos aspectos colposcópicos deben ser reconocidos pues necesitan un control colpocitológico riguroso y regular y deben imponer una abstención terapéutica prudente. Conducta a seguir Búsqueda de factores favorecedores. Aunque su papel está mal definido, parece necesario buscar factores capaces de favorecer la formación de pólipos cer- vicales, con el fin de tratarlos: — inflamación crónica; — hiperestrogenemia: en 1 caso de cada 10 se halla un póli- po mucoso del endometrio asociado a frotis posmenopáusi- cos que reflejan la existencia de una «hiperestrogenemia». Existe una hiperplasia endometrial asociada en 1 de cada 2 casos antes de la menopausia y en 8 de cada 10 casos des- pués de la menopausia. Los tratamientos antiestrogénicos como el tamoxifeno pue- den favorecer su aparición por un mecanismo probable- mente idéntico (F. de T. fig. 5). Asegurarse de la benignidad del pólipo y de su carácter aislado Benignidad del pólipo Es el caso más frecuente pero, no obstante, existe riesgo de cancerización cuya frecuencia estimada es inferior a un
  • Ginecología PÓLIPOS DEL CUELLO UTERINO Y CERVICITIS página 3 1 %. Es posible distinguir un pólipo cancerizado de un adenocarcinoma polipoide del endocérvix o de un pólipo cancerizado por contigüidad a partir de un carcinoma glandular o epidermoide adyacente. El pedículo del póli- po es normal en el pólipo cancerizado y permite «estable- cer la diferencia», excepto si el tumor ya lo ha invadido. La colposcopia e incluso la histeroscopia, más apta para estudiar un pedículo intracervical, serán útiles en el exa- men directo del pedículo. Carácter aislado del pólipo Debe eliminarse la existencia de una lesión asociada (F. de T. fig. 6), eventualmente cancerosa, de la vulva, de la vagi- na, y también del cuello o del endometrio, mediante exa- men clínico, colposcopia e histeroscopia [10 ]. Tratamiento Pólipos que salen por el cuello: tras identificación del pe- dículo, exéresis mediante bisturnaje con pinzas de pólipo, seguida de un examen anatomopatológico. Pólipos cilíndricos pequeños endocervicales y asintomáti- cos: control endoscópico anual coincidiendo con el frotis. Pólipos endocervicales atípicos voluminosos o sintomáticos: electrorresección endoscópica dirigida sobre la base, mediante asa montada sobre el histeroscopio operador. Cervicitis La cervicitis aguda o crónica es probablemente la afección ginecológica más frecuente. Este término se utiliza para designar las inflamaciones del cuello, cualquiera que sea la causa, y engloba varios cuadros clínicos e histológicos. La cervicitis primaria afecta a una mucosa inicialmente nor- mal, y es más a menudo una cerivicovaginitis que una endo- cervicitis-endometritis; la cervicitis secundaria se desarrolla sobre un cuello alterado por traumatismos o infecciones repetidas y que presenta alteraciones histológicas que favo- recen el desarrollo microbiano. Pueden distinguirse dos tipos histológicos de cervicitis cuya coexistencia es posible. Sus factores etiológicos son similares, así como sus conse- cuencias. — Cervicovaginitis: sólo la mucosa pavimentosa del exocér- vix está afectada por los fenómenos inflamatorios; también están afectados los fondos de saco vaginales y eventualmen- te la vagina (F. de T. fig. 7A, B, C). — Cervicitis propiamente dicha: la mucosa cilíndrica está afectada por el proceso inflamatorio (endocervicitis) (F. de T. fig. 8). Es importante detectar y tratar las infecciones genitales bajas. Fisiología cervicovaginal y bacterias La vagina y el exocérvix están tapizados por una mucosa de tipo pavimentoso. La maduración de las capas profundas hacia las células superficiales, dependiente de los estróge- nos, se acompaña de producción de glucógeno que desem- peña un papel regulador en el equilibrio de la flora vaginal (pH ácido). El endocérvix está tapizado por una mucosa cilíndrica secretoria (pH alcalino) y está influido por el medio cervi- covaginal. Factores etiológicos Los agentes infecciosos responsables de las cervicitis proce- den sobre todo de la vagina, a veces del útero y raramente de una difusión hematógena o linfática. Factor microbiano Es con gran frecuencia el único responsable; infección específica por Candida albicans, Chlamydia o Trichomonas, sola o asociada a micosis, Gardnerella vaginalis, gonococo, Mycoplasma, herpes simple de tipo II sobre todo, Parvovi- rus, etc. Debe recordarse que las infecciones cervicales por Chlamydia se diagnostican cada vez con mayor frecuencia [7, 8, 14 ]. El cue- llo uterino podría ser el reservorio de Chlamydia en el ser humano. La ausencia de síntomas evocadores puede permitir la persistencia latente de esta infección. Otros factores — Mecánicos: DIU, prolapso, alargamiento hipertrófico del cuello. — Traumáticos, producidos durante el parto, una interrup- ción voluntaria de embarazo o un acto quirúrgico o radio- lógico. — Químicos: cualquier producto que modifique el pH vagi- nal normal (ácido, de 4 unidades pH), como la contracep- ción local o los productos de higiene. Un aumento del pH favorece el desarrollo de Escherichia coli, enterococos y Trichomonas, y una disminución del pH favorece el desa- rrollo de Candida albicans. Histología Se distinguen cervicovaginitis y cervicitis. Cervicovaginitis El epitelio glandular está preservado y el epitelio pavimen- toso vaginal o cervical reacciona ante la agresión microbia- na de dos formas. — La descamación muestra una colpitis con modificaciones del tejido conjuntivo (dilatación vascular, disociación de las fibras conjuntivas e infiltración linfoplasmocitaria) y modi- ficaciones de la mucosa: disminución de espesor por pérdi- da de las capas superficiales y, a veces, de las medias. — Hiperplasia: es más rara. Se observan papilomas o con- dilomas. La mucosa aumenta su número de capas celulares. Su maduración es menos regular y las células presentan anomalías nucleares más o menos marcadas: irregularidad, binucleación o multinucleación y, a veces, displasia verda- dera. En el tejido conjuntivo, donde asienta una infiltración linfoplasmocitaria, las papilas se alargan y elevan el epitelio, y los capilares están dilatados. Cervicitis propiamente dicha El epitelio glandular se afecta en varias fases sucesivas. — Congestión activa: afecta al tejido conjuntivo el cual pre- senta dilatación vascular, edema e infiltración de polinu- cleares que emigran hacia la mucosa. La actividad secreto- ria de la mucosa está disminuida. Algunas células presentan núcleos aumentados de volumen e irregulares. — Descamación epitelial con ulceración que puede alcan- zar el tejido conjuntivo. — Reparación de la ulceración por regeneración de la mucosa glandular, a veces bajo la forma de metaplasia pavi- mentosa. 390-A-20
  • página 4 En el tejido conjuntivo la infiltración disminuye y puede dejar una esclerosis (causa de quistes o de disminución de la capacidad secretoria). La persistencia de la inflamación alrededor de los fondos de saco glandulares puede ocasio- nar la evolución hacia la cronicidad. También es posible que los fenómenos inflamatorios se extiendan hacia el endocérvix, el endometrio, el parametrio y, sobre todo, a las trompas; este es el mecanismo de las salpingitis por Chlamydia o por gonococos. Debe recordarse que la infec- ción por Chlamydia puede ser considerada como una de las causas más importantes de esterilidad tubárica y de emba- razo extrauterino. Diagnóstico Los argumentos que permiten establecer el diagnóstico son clínicos, colposcópicos, citológicos, bacteriológicos y, a veces, serológicos. Signos clínicos A menudo son discretos o incluso pueden estar ausentes en la cervicitis; en la cervicovaginitis son más evocadores. Elementos principales: — leucorrea, a veces de aspecto purulento que sugiere el diagnóstico; — prurito o escozor vulvovaginal; — metrorragias (espontáneas por hiperemia o poscoitales); — uretritis con los signos funcionales urinarios habituales; — dispareunia orificial; en caso contrario, debe pensarse en la asociación de una parametritis; — infertilidad (el moco espeso, ácido y purulento es hostil para los espermatozoides e impide la fecundación) [11 ]; — síndrome doloroso pelviano, a favor de una infección locorregional (salpingitis o incluso pelviperitonitis genital) que requiere una exploración celioscópica diagnóstica y terapéutica (adherencias, etc.). En el examen se buscan lesiones visibles a simple vista, vul- vares, vaginales o cervicales, de tipo colpitis eritematosa, leucorrea, ulceración hemorrágica, vegetación, o simple congestión. También se busca una afección locorregional uteroanexial que hace temer una extensión regional de la infección o una enfermedad de transmisión sexual (ETS) asociada. Este examen se completa con un pH vaginal y un estudio microscópico del moco cervical y de las secrecio- nes vaginales en fresco. En el moco normal, los polinucle- ares están ausentes o su número es inferior a 3 ó 4 por campo a aumento x 40; en periodo de moco dúctil, su número es inferior a 30-40 y no están alterados al final del ciclo. En las secreciones vaginales, el examen microscópico iden- tifica fácilmente la presencia eventual de Trichomonas o de levaduras en el seno de un frotis con muchos polinucleares (< 10/campo). Este examen debe completarse con una toma de muestra para estudio bacteriológico. Debe recor- darse que, en presencia de una cervicitis aguda, la histero- grafía está contraindicada. Aspectos colposcópicos El examen colposcópico sin preparación permite visualizar los aspectos inflamatorios, en primer lugar a nivel vaginal, en forma de áreas eritematosas maculosas, a veces papulo- sas, asociadas a leucorrea abundante; estas áreas eritemato- sas, que corresponden a una congestión localizada del corion bajo el epitelio malpighiano, se visualizan mejor al limpiar la vagina con suero fisiológico. Tras aplicación de ácido acético, estas zonas eritematosas persisten, pero no existen zonas francamente acidófilas evocadoras de un pro- ceso más orgánico; la aplicación de ácido acético puede provocar una sensación de escozor o de irritación que refle- ja la inflamación del conducto vaginal (F. de T., fig. 7). A nivel cervical, el epitelio malpighiano puede sufrir los mismos fenómenos inflamatorios que a nivel vaginal, en forma de áreas eritematosas maculosas o, por el contrario, difusas. La afección del canal cervical, frecuente en caso de ectropión, se manifiesta en forma de zonas eritematosas que sangran fácilmente al contacto y se ulceran fácilmente tras limpieza del cuello con una torunda de algodón empa- pada de suero fisiológico. Estos fenómenos inflamatorios bajo el epitelio glandular pueden ser causa de una infec- ción ascendente. Colpitis Tras aplicación de lugol estas lesiones se vuelven evidentes, incluso para el colposcopista no experimentado, ya sea en forma de colpitis macular difusa (vaginitis «leopardo»), a menudo ligada a una infección por Trichomonas, pero sin que este aspecto sea patognomónico, o bien en forma de colpitis irregular donde se asocian amplias máculas y un punteado más fino, que reflejan una inflamación difusa y polimorfa, o incluso en forma de colpitis fina difusa con puntos blancos minúsculos que reflejan la hipervasculariza- ción del conjuntivo. Algunos aspectos pueden parecer específicos de una infec- ción por un agente causal concreto. • Cervicitis herpética Puede presentarse excepcionalmente en forma de vesículas bajo el epitelio malpighiano cervical o vaginal, pero en general se observa la forma de ulceración necrótica y exu- dativa recubierta de una capa fibrinosa. Requiere la realiza- ción de una toma bacteriológica con búsqueda de herpes. • Colpitis viral por HPV Se presenta en forma de lesión condilomatosa exofítica fácilmente individualizada a simple vista, o todavía mejor en el examen colposcópico, en forma de lesiones papilares, arborescentes, acidófilas en su cumbre, a menudo agrupa- das y a veces difusas y numerosas, sobre todo en determina- das situaciones clínicas (embarazo, inmunodeficiencia adquirida o yatrogénica). Al margen de las lesiones exofíti- cas, estas colpitis víricas pueden presentarse en forma de amplias zonas yodonegativas con dibujos en sobreimpre- sión (F. de T. fig. 9) ligadas a una infección difusa por HPV («human Papilloma virus»), que se identifica mejor mediante examen histológico o virológico [3 ]. Igualmente es posible observar colpitis papilares en forma de papilas no arborescentes, digitiformes, a menudo ligadas a una infección por gérmenes anaerobios o Gardnerella vaginalis, que regresan rápidamente con tratamiento anti- biótico adaptado. Cervicitis La mucosa malpighiana exocervical presenta un defecto de maduración con escasa impregnación de lugol y pequeñas áreas de células yodonegativas distribuidas de manera regu- lar, a veces centradas por un eje vascular. Este aspecto corresponde a la colpitis descrita en la colposcopia. A ello se asocia una citólisis con descamación. La mucosa cilíndri- ca presenta una hipervascularización con papilas aplastadas que sangran al contacto. • Cervicitis por Chlamydia trachomatis Las modificaciones citológicas que es posible hallar en los frotis de diagnóstico precoz y, por lo tanto, en caso de infec- ción asintomática, son las siguientes: pueden observarse ati- pias malpighianas mínimas de las células metaplásicas de tipo halo perinuclear, multinucleación, aumento del tama- ño de los núcleos e hipercromasia. Los frotis cervicovagina-
  • Ginecología PÓLIPOS DEL CUELLO UTERINO Y CERVICITIS página 5 les presentan una utilidad complementaria que consiste en la detección de un riesgo elevado de infección por Chlamydia trachomatis. La detección microbiológica es obligatoria para establecer el diagnóstico de cervicitis por Chlamydia trachomatis. El estudio del frotis endocervical se efectúa mediante inmunofluorescencia con anticuerpos anticlamidia ligados a la fluoresceína o mediante ELISA para la detección antigénica. De este modo es posible poner de manifiesto las partículas elementales o las inclusiones celulares con una sensibilidad de un 80 % aproximada- mente y una especificidad del 91 %. El cultivo celular sigue siendo el método de referencia, pero el resultado se obtie- ne solamente al cabo de una semana. Debe señalarse que las manifestaciones clínicas (cervicitis, dolores anexiales o salpingitis) se producen con igual frecuencia con todas las variedades de Chlamydia (estudio de Persson, 1993, [13 ] con 424 pacientes infectadas por Chlamydia). La PCR («Polymerase Chain Reaction»), que detecta secuencias de ácido nucleico de Chlamydia, parece más sensible que el cul- tivo y podría desempeñar un papel en el estudio de las muestras discordantes (Mahony 1992). • Cervicitis por Trichomonas En 8 de cada 10 casos, los frotis son «sucios» o citolíticos y presentan alteraciones celulares citoplásmicas (falsa eosino- filia, halo perinuclear o vacuolización) y nucleares (picno- sis o atipias) así como numerosos elementos inflamatorios. La presencia de linfocitos en número aumentado (> 5) es un elemento asociado. Estos signos citológicos están incom- pletos o ausentes en 2 de cada 10 casos. Un citólogo entre- nado puede reconocer, en un frotis con alteraciones celula- res mínimas, unos corpúsculos azulados y redondeados que en las buenas coloraciones contienen unos ligeros puntos malva, que corresponden a Trichomonas; incluso si el con- texto «sucio» y citolítico está ausente [12 ]. • Cervicitis micótica La micosis puede ocasionar aspectos citológicos sugerentes: células intermediarias y superficiales, eosinófilos con núcle- os voluminosos y citólisis. Tanto en la micosis (principalmente por Candida albicans) como en la infección por Trichomonas el frotis cervicovaginal constituye una posibilidad de detección poco onerosa y efi- caz cuando es interpretado por un citólogo experimentado. Este método de detección precoz puede eventualmente ser completado, en caso de duda, por un examen directo o un cultivo en medio de Sabouraud. • Cervicitis vírica Cualquiera que sea el virus causante, existen modificacio- nes citológicas comunes que aparecen en oleadas sucesivas: — citomegalia por hipertrofia citoplasmática; — a veces, hipertrofia nuclear simultánea que explica el mantenimiento de un cociente nucleocitoplasmático den- tro de los límites normales; — desaparición del carácter granuloso del citoplasma con degeneración hialina; — desarrollo de partículas amorfas, únicas o múltiples, intranucleares y citoplasmáticas, con halos claros periféri- cos; — por último, balonización del citoplasma con degenera- ción vacuolar del núcleo que indica muerte celular. Junto a estas modificaciones comunes existen modificacio- nes propias de cada virus. — Adenovirus (poxvirus). Están afectadas las células endo- cervicales, metaplásicas y parabasales, en forma de desca- mación aislada o en grupos con límites poco precisos. El citoplasma es normal exceptuando la presencia de algunas vacuolas. Los núcleos presentan inclusiones eosinófilas que pueden presentar halos claros periféricos y a veces adquie- ren un aspecto lobulado formando, al converger, una sola inclusión que ocupa el área nuclear. — Citomegalovirus. La localización genital de este virus espe- cífico del ser humano es frecuente y a menudo silente. La citología muestra células voluminosas con inclusiones intra- nucleares y/o citoplasmáticas en mosaico, en la periferia de las cuales se sitúan las partículas virales. — Virus del herpes simple tipo II (HSV II). La afección cervical es latente, frecuente y recidivante, y a menudo silente sien- do descubierta al realizar un frotis de diagnóstico precoz de cáncer de cuello. La tasa de detección citológica es proba- blemente del orden de 2 de cada 3 casos. El virus afecta principalmente las células alteradas o inmaduras, esto es, las células basales, parabasales o metaplásicas. El aspecto clí- nico y colposcópico es evocador: colpitis vesicular que se presenta como una agrupación de vesículas sobre una mucosa exocervical congestiva; la rotura de estas vesículas da lugar a erosiones secundarias que al confluir confieren a la lesión un aspecto de mosaico invertido. Los frotis cervi- covaginales son limpios o poco inflamatorios y con predo- minio lifoplasmocitario. El núcleo está aumentado de volu- men y puede ser multinucleado, y la cromatina, muy gra- nulosa, describe espacios intercromáticos ocupados por los cuerpos virales. A continuación, en el núcleo multinuclea- do, la cromatina se dispone en periferia y el núcleo adquie- re un aspecto de vidrio esmerilado. Finalmente, en el seno de este núcleo aparece una masa eosinófila procedente de las partículas víricas y, al mismo tiempo, el citoplasma se hipertrofia, se vacuoliza y se vuelve opaco. Este ciclo evolu- tivo da lugar a una degeneración celular en tres semanas, ocasionando una desintegración epitelial que dará lugar a una cavidad intraepitelial: la vesícula. — «Human Papilloma Virus» (HPV). Cualquiera que sea el aspecto clínico de la lesión condilomatosa (condiloma acu- minado o plano) los aspectos citológicos reúnen en diversas proporciones células paraqueratósicas, intermediarias, con- dilomatosas y coilocitarias. El condiloma plano tiene un aspecto particular en colpos- copia. La citología muestra un fondo limpio, células disqueratósi- cas e hipercromáticas con citoplasma anaranjado, a veces anisocarióticas y a menudo agrupadas. Las células interme- diarias condilomatosas poseen un citoplasma policromo que contiene un área clara de límites imprecisos. Por últi- mo, el coilocito, que es el resultado de una vacuolización citoplasmática, presenta un citoplasma translúcido con un halo claro perinuclear que rodea a un núcleo generalmen- te pequeño y simple, aunque también puede ser volumino- so o poco frecuentemente, múltiple. Estas lesiones se aso- cian a veces con aspectos displásicos (cuadro I): displasia leve, moderada o severa, o CIN I, II o III, o, actualmente, lesiones de bajo grado o de alto grado [1 ] según la intensi- dad de las lesiones nucleares (aumento de la relación 390-A-20 Displasia Richart Bethesda Leve CIN I Bajo grado Moderada CIN II Cáncer in situ CIN III Alto grado Cuadro I. – Clasificación de las displasias.
  • Ginecología PÓLIPOS DEL CUELLO UTERINO Y CERVICITIS 390-A-20 página 6 nucleocitoplasmática (N/P), hipercromatismo, irregulari- dad del contorno nuclear y anisocariosis) [9 ]. En todos los casos, el diagnóstico de certeza se establece mediante biopsia dirigida bajo control colposcópico. * * * La colposcopia, gracias a su visualización macroscópica del cuello, del orificio externo y del primer centímetro del canal cer- vical, permite visualizar la existencia de lesiones orgánicas que salen por el orificio externo en forma de pólipos cuyo aspecto sin preparación y tras aplicación de ácido acético y de lugol per- mite diferenciar los clásicos pólipos mucosos benignos de los pólipos fibrosos de superficie más blanca y regular, y a veces permite identificar la existencia de una metaplasia normal en la superficie del pólipo o, por el contrario, la aparición de un pro- ceso displásico asociado generalmente a una atipia malpighiana exocervical. Más raramente, la colposcopia permite identificar lesiones malig- nas ante un aspecto sospechoso, irregular o necrótico, pero esto es excepcional. El descubrimiento de tales lesiones puede requerir un examen endoscópico (histeroscópico) endocervical, incluso uterino, sobre todo en mujeres menopáusicas. En materia de infección cervicovaginal, la colposcopia permite observar una inflamación cervical y vaginal en forma de colpitis ligada a la exacerbación de la vascularización del corion subya- cente; el aspecto morfológico de esta colpitis puede evocar un diagnóstico bacteriológico específico, como la colpitis por Trichomonas, pero en ningún caso permite la orientación hacia un origen etiológico patognomónico. A excepción de las lesiones infecciosas ligadas a HPV o al virus del herpes, que poseen un aspecto colposcópico particular que permite identificar tales lesiones, la colposcopia deberá asociarse a un examen cervicovaginal bacteriológico con búsqueda de Chlamydia y micoplasmas mediante cultivo. Bibliografía
  • 390-A-20 ©Elsevier,ParísENCICLOPEDIAMÉDICO-QUIRÚRGICA–390A20 1 Pólipo mucoso tras aplicación de ácido acé- tico. 2B tras aplicación de lugol.2 Pólipo fibroso con metaplasia malpighiana de revestimiento. A tras aplicación de ácido acético. 7 Cervicovaginitis. A sin preparación. Leucorrea turbia. Máculas eritematosas. B tras aplicación de ácido acético. Persis- tencia de las máculas eritematosas con algu- nas ulceraciones. C tras aplicación de lugol. Colpitis macular regular («leopardo») en el cérvix y la vagina. 8 Ectropión infectado. Obsérvese el aspecto a la vez blanquecino (fibrinoso) e hiperémico (rojo). 9 Colpitis vírica por HPV («human Papilloma virus») (tras aplicación de lugol). Obsérvense los dibujos en forma de sobreimpresión en la zona yodonegativa. 3 Pólipo mucoso. A sin preparación - pequeña formación en forma de frambuesa. B tras aplicación de ácido acético. Blan- queamiento regular por contracción protei- ca idéntica a la del ectropión. 4 Seudopólipo de cérvix. Aspecto posdietiles- tilbestrol con cervicitis asociada. Obsérvese la incisión circular que aísla un sector central seudopolipoide infectado (hipervasculariza- ción). 6 Histeroscopia. Pólipo endocervical asociado, invisible en el examen ginecológico o colposcópico. 5 Pólipo fibroso asociado a un pólipo quístico que sale por el cuello (paciente tratada con tamoxifeno). 3 A 3 B 7 A 7 B 8 9 7 C