Manual plasma rico en plaquetas

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Manual plasma rico en plaquetas

  1. 1. IntroducciónLa medicina anti envejecimiento ha cobrado auge, tanto por su continente(denominación y divulgación) como por su contenido (procedimientosdiagnósticos, preventivos y terapéuticos).Hoy todos entendemos que la medicina antienvejecimiento pretende mejorarla calidad de vida durante el proceso fisiológico del envejecimiento,considerando todos sus aspectos, incluso los puramente cosméticos delenvejecimiento cutáneo. Recientemente la Organización Mundial de la Salud(OMS) ha definido el envejecimiento activo como el proceso “por el cual seoptimizan las oportunidades de bienestar físico, social y mental durante todala vida, con el objetivo de ampliar la esperanza de vida saludable, laproductividad y la calidad de vida en la vejez”. El eje fundamental de esteartículo es la optimización. Ésta ocurre en un entorno en que interesan,particularmente, las cuestiones relativas a la belleza y a la propia imagen,aun cuando se redefinan algunos de los patrones clásicos (arquetipos) y sepreste especial atención a la piel. Numerosos avances tecnológicos (el láser,la luz intensa pulsada, la radiofrecuencia, etc.) han posibilitado nuevosabordajes del envejecimiento cutáneo, erróneamente simplistas (“cualquiera”se forma en estas tecnologías), ya que se ha olvidado la complejidad decualquier acto médico, que incluye la evaluación, el diagnóstico, elestablecimiento de las alternativas terapéuticas, el análisis de las ventajas ylas desventajas, la elección del tratamiento consensuada con el paciente, eltratamiento, el seguimiento, la detección y la resolución de complicaciones.Actualmente se comercializan diversos productos, como la toxina botulínicatipo A o los rellenos. Es necesario, entonces, recuperar una medicina máspersonalizada, en la que la tecnología represente sólo una ayuda, no todo, yen la que el médico recupere un papel protagónico y utilice recursos quequizás no esté considerando por tenerlos tan cerca. 1
  2. 2. Antecedentes inmediatosEn los últimos años se han comunicado numerosos tratamientos con plasmarico en plaquetas (PRP) y factores de crecimiento (FC) autógenos. El plasmarico en factores de crecimiento(PRFC) se ha utilizado por primera vez en el campo de la cirugía oral. ElPRFC en los implantes dentales mejora la osteointegración y, con ella, laestabilidad primaria en la cirugía implantológica.En el campo de la cirugía ortopédica, numerosos autores promovieron lautilización del plasma rico en plaquetas y de los factores de crecimiento pararegenerar las roturas tendinosas. Esta técnica revolucionaria disminuye a lamitad el tiempo de recuperación de los pacientes con lesiones musculares,tendinosas o fracturas óseas. El procedimiento consiste en procesar sangredel paciente para obtener plasma rico en proteínas (factores de crecimiento)que seque se coloca en la zona por tratar. La zona dañada empieza acicatrizar a partir de este momento y, a los 7 días, la cantidad de células queactúan en la herida es 4 veces superior a la que actuaría con elprocedimiento normal. En el Xishan Workers Sanatorium de Pekín, China, elneurocirujano Huang Hongyun desarrolló un método que podría ser útil en lareparación medular, pero del que no se conocen ni el mecanismo de acciónni los efectos adversos. Huang Hongyun afirma que este método puedereparar un daño en la médula ósea mediante células procedentes de fetosabortados, inyectadas directamente en la médula y el cerebro del paciente.Según este autor, estas células “son muy especiales, porque pueden mostrardistintos factores de crecimiento y cambiar su propio entorno, lo cual facilitala recuperación de las neuronas y las fibras nerviosas”. Hace unas semanas,el Instituto Oftalmológico de Alicante, Vissum, presentó una técnicanovedosa para regenerar los tejidos en la superficie ocular. Cincuenta y ochopacientes recuperaron la visión gracias a una solución oftálmica preparadacon la sangre del paciente, que favorece la regeneración de los tejidosdañados. Esta solución está compuesta por unas proteínas, denominadas 2
  3. 3. factores de crecimiento, que actúan como mitógenos favoreciendolocalmente la proliferación, la migración y la diferenciación de las célulascorneales. En Perú, Hernández y Rossani están empleando exitosamente elplasma rico en plaquetas como inductor de reparaciones la paniculopatíaedematofibroescleróticaFinalmente, un estudio realizado en la Universidad de Stamford y publicadoen Nature sienta las bases para aislar moléculas del sistema circulatorio, quemejoran los procesos regenerativos. Animales de experimentación de másedad expuestos al sistema circulatorio de otros más jóvenes han mejoradosu regeneración muscular y hepática. Según los expertos, factoresactualmente no identificados en el sistema circulatorio permiten laregeneración de tejidos en jóvenes o inhiben este proceso en los animalesde más edad. Estos resultados indican que se podrían aislar moléculas delsistema circulatorio para preservar la juventud.Se sabe que el envejecimiento cutáneo se produce por degradación celular ode la matriz intercelular, disminución de la vascularización, disfunción de losanejos cutáneos, atrofia grasa, atrofia o relajación muscular y contracciónmuscular repetida. En esto fenómenos intervienen unos factores 3
  4. 4. fundamentales, el paso inexorable del tiempo y la genética, a través de unconjunto de mecanismos moleculares y celulares propios del envejecimiento.También se conocen una serie de factores concurrentes, como la exposiciónal sol, las enfermedades (generales o cutáneas), la situación hormonal, lanutrición, la evolución ponderal, las medicaciones, los hábitos tóxicos y loscuidados cosméticos. Consecuentemente y según cada individuo, aparecenlos signos más evidentes del envejecimiento, como las arrugas, lasdiscromías y la ptosis, y otros menos evidentes, como la textura, el tacto, eltono, el color, el brillo y la luminosidad, que globalmente son determinantes.Frente al envejecimiento cutáneo, como probablemente frente a cualquierdeterioro estético, nos planteamos cuatro grandes grupos de tratamientos:los preventivos, los restitutivos, los curativos y los paliativos. En este artículonos centramos en los tratamientos restitutivos, que definimos como unconjunto de procedimientos para restablecer (a la normalidad) elmetabolismo y el funcionalismo cutáneos.El PRP es un preparado autologo, no tóxico, no alérgico, obtenido porcentrifugación de la sangre del paciente, cuya función está directamenteligada a la liberación de los factores de crecimiento de las propias plaquetas.Varios estudios han demostrado que los factores de crecimiento plaquetarioliberados ante un estímulo por los gránulos alfa de las plaquetas, tiene lapropiedad de:Inducir Mitógenesis (Aumento de número de Células involucradas en lareparación tisular).Inducir Angiogénesis (generando nuevos capilares y vascularizando en lareparación tisular).Regular y estimular la liberación de factores de crecimiento de otrascélulas que promueven la síntesis de fibroblastos y osteoblastosEl más importante de éstos es la bioestimulación. 4
  5. 5. BioestimulaciónLa bioestimulación es un conjunto de procedimientos para activarbiológicamente las funciones anabólicas del fibroblasto, fundamentalmente,la producción de colágeno tipo III, elastina y ácido Hialurónico a partir de susprecursores, prolina, lisina y glucosamina, respectivamente. La activaciónadecuada del fibroblasto produce las proteínas conocidas como factores decrecimiento y, en menor medida, los monómeros del ácido hialurónicoderivados de su degradación por las hialuronidasas. Para esto resultafundamental: a) El mantenimiento de un pH fisiológico (7,2) para conservar elestado sol (líquido) de la matriz intercelular. Sólo así se pueden asegurar losintercambios celulares adecuados; la hipertermia local fisiológica (36,8-37,2ºC) que permite la máxima velocidad de las reacciones biológicas; y b)El control de los radicales libres, que no debieran superar las 200-280 U.Carr. Por lo tanto, los objetivos fundamentales de nuestra propuesta son:1) Procurar la disponibilidad de precursores;2) Activar el fibroblasto;3) Mantener el pH fisiológico tisular y un nivel adecuado de radicales libres; y4) Calentar fisiológicamente los tejidos por tratar. 5
  6. 6. Farmacoterapia oral básicaDe estas primeras consideraciones deriva la importancia de un tratamientofarmacológico con precursores biológicos y con antioxidantes. Respecto delos precursores biológicos, recomendamos, como Ceccarelli (Italia), laendomodulación. La endomodulación se basa en la suplementación consustratos y enzimas, que permite optimizar la formación de productos dereacción, pero no en exceso. Prescribimos a nuestros pacientes una fórmulacon prolina, valina, leucina, isoleucina, arginina, ornitina, zinc, manganeso,piridoxina, vitamina C y silicio. Respecto de los antioxidantes hemosdiseñado una fórmula específica, con coenzima Q-10 (ubiquinona),equinácea, levadura de cerveza, aceite de borraja, extracto de ginseng,aceite graso omega-3, vitaminas E y C y ácido lipoico.Bioestimulación con precursores por vía intradérmica 6
  7. 7. Skin B® es un producto diseñado por Ceccarelli que contiene aminoácidos,glucosamina, coenzimas biológicas y fragmentos de ácido hialurónico(monómeros, con la misión de activar al fibroblasto) a un pH de 7,2 paramantener, como corresponde, el pH fisiológico en la dermis. Recientementeha obtenido la marcación CE como dispositivo médico de la clase III.Realizamos con Skin B® una infiltración intradérmica en unos puntosperfectamente definidos, desde los cuales se sabe que se produce unadifusión suficiente para la cara y el cuello. Se infiltra hasta 0,5 cm3 de lasolución en cada punto (Fig. 2). Realizamos una sesión semanal durante 4semanas; después 2 ó 3 sesiones quincenalmente y, finalmente, una sesióncada 30-40 días como mantenimiento.Bioestimulación con factores de crecimiento autógenosÉsta es la parte fundamental de nuestra propuesta. Según los trabajos deotros autores, los FC son pequeños fragmentos proteicos biológicamenteactivos del grupo de las citocinas. Éstas se unen a los receptores demembrana para activar (o inhibir) las funciones celulares y determinan laregeneración o el desarrollo celular específico del tejido donde se ubican.Los FC son mediadores biológicos que regulan funciones esenciales en laregeneración/reparación tisular: quimiotaxis (capacidad de producir migracióncelular dirigida: atraer células); mitosis (división celular); angiogenia;proliferación, diferenciación y regulación celular; síntesis de matriz EC.Debemos aprovechar entonces la actividad terapéutica de los FC (Tabla 1),que pueden producir y almacenar múltiples células y tejidos: plaquetas,fibroblastos, osteoblastos, riñón, glándulas salivares, glándulas lagrimales,etcétera. Nos hemos centrado en las plaquetas, dado que son relativamentefáciles de obtener y, además, transportan otras proteínas útiles en laregeneración y reparación tisular, unas procedentes de su célula precursora(megacariocito) y otras plasmáticas capturadas por endocitosis en el torrentecirculatorio. 7
  8. 8. Investigación experimentalEvaluamos la capacidad biológica de los FC plaquetarias en infiltraciónintradérmica a fin de utilizarlos posteriormente en el tratamiento. Nadiedudaba de su utilidad para reparar y regenerar, pero no se sabía quésucedería en ausencia de lesión, particularmente si se los infiltrabaintradérmicamente. Respetando el RD 223/1988 sobre protección de losanimales utilizados para experimentación y otros fines científicos, se estudióa perros durante un año, con protocolos estrictamente definidos ycontrolados. Se efectuaron extracciones de sangre, se obtuvieron losconcentrados de plaquetas, que se re inyectaron, y se realizaron los estudioshistológicos.Los resultados fueron determinantes: 1) La proliferación fibroblástica aumentó debido a la infiltración intradérmica de PRP en ausencia de lesión previa. 2) La síntesis de colágeno tipos III y IV, no cicatricial, y los componentes de la sustancia Fundamental aumentaron(Fig. 3). 3) Los resultados anteriores podrían indicar una estimulación del proceso fisiológico de 8
  9. 9. Regeneración dérmica en ausencia de lesión previa, es decir, regeneración (tejido nuevo, idéntico al original, y funcional) pero no reparación (desarrollo de una cicatriz).Obtención de plasma rico en plaquetasEvaluamos las posibilidades reales de obtener plasma rico en plaquetas(PRP) y, a partir de éste, los FC que nos interesan. Un sistema para obtenerPRP debe:1) Realizarse con pequeños volúmenes de sangre (20-30 cm3), es decir conextracciones equivalentes a las necesarias para una analítica compleja2) Permitir que aumenten las concentraciones basales de plaquetas(150.000- 350.000 x mm3) al menos 3 ó 4 veces y que este incremento seasistemático y reproducible3) Asegurar la viabilidad paquetería4) Permitir una relación constante entre el conteo de plaquetas y los factoresde crecimiento obtenidos posteriormente.34A continuación, nos referimos a los trabajos del doctor. Eduardo Anitua(Vitoria, España), a quien debemos considerar uno de los pioneros en eldesarrollo de sistemas para la obtención de PRP y en la utilizaciónterapéutica de los FC. Coincidimos con este autor en que, generalmente, lomás simple es lo más benéfico, si se hace bien. Hemos desarrollado unprotocolo de extracción sanguínea, cuidado y obtención de PRP, que esadecuado y suficiente (Fig. 4). El problema de cualquier sistema es lavariable humana implicada. Como en tantas ocasiones, la tecnología puedeayudar a minimizar las complicaciones derivadas de esta variable.Obtención de los factores de crecimiento autógenos 9
  10. 10. Una vez obtenido el PRP, es fundamental lograr la liberación completa yeficaz de los FC y del resto de las proteínas plaquetarias, para lo cual senecesita reproducir el proceso natural de la coagulación, conocido como“desgranulación” de las plaquetas, que ocurre espontáneamente en caso delesión del endotelio vascular (Fig. 5).Después de extraer unos 20 cm3 de sangre venosa cuidadosamente entubos con un anticoagulante especial, se procede a una centrifugaciónprotocolizada. Éste es uno de los elementos fundamentales de todo elprocedimiento, como hemos explicado antes.Al centrifugar se obtiene la separación de las diferentes fracciones de lasangre (estricta, si el procedimiento se ha realizado adecuadamente). Loshematíes se concentran en el fondo del tubo; las plaquetas, por encima, enabundante plasma; y los leucocitos, en la zona intermedian(Fig. 6). Si el procedimiento se ha realizado adecuadamente (debemosinsistir en ello), la mayor concentración de plaquetas estará en la zonapróxima a los hematíes. Éste es el auténtico PRP que vamos a utilizar. Paralograr la desgranulación de las plaquetas, debemos proceder a su activacióncon cloruro cálcico en concentración óptima. Invertimos con esto lo quepreviamente hicimos con el anticoagulante que impidió la coagulación,quelando los iones calcio.Al final de este procedimiento, se obtiene el plasma rico en factores decrecimiento autógenos.Tratamiento con PRFCEn el ámbito de la medicina cosmética y estética, conocemos cuatro formasde utilizar el PRFC: 10
  11. 11. FRENTE AL ENVEJECIMIENTO CUTÁNEO, COMO PROBABLEMENTEFRENTE A CUALQUIER DETERIORO ESTÉTICO, NOS PLANTEAMOSCUATRO GRANDES GRUPOS DE TRATAMIENTOS: LOS PREVENTIVOS,LOS RESTITUTIVOS, LOS CURATIVOS Y LOS PALIATIVOS.1) Terapia tópica (en forma de coágulo plaquetario) para reparación cutánea.2) Terapia subdérmica (infiltración con adipocitos) para relleno de surcos ocicatrices deprimidas, para remodelación local o para reparación enpaniculopatía edematofibroesclerótica (celulitis).3) Terapia intradérmica (a modo de mesoterapia) para bioestimulacióncutánea, que nosotros hemos propuesto.4) Terapia tópica después de la exfoliación química (por pulverización) parabioestimulación cutánea, que también hemos propuesto nosotros (Fig. 7)Terapia intradérmica con PRFCA partir de nuestras investigaciones experimentales y nuestrasobservaciones clínicas, proponemos dos sesiones anuales (una en caso depacientes jóvenes con envejecimiento leve), en las que se realiceninfiltraciones intradérmicas en toda la cara y el cuello: depósitos de 0,01-0,02cm3, distanciados a 1 cm. . Si es necesario, al menos diez o quince díasantes, realizamos una exfoliación superficial-media y una sesión de terapiatópica por pulverización una vez producida la desepidermización. En lasegunda parte de este manual, presentamos el protocolo completo y lacombinación de nuestro procedimientoHipertermia local fisiológicaLo más fisiológico para la bioestimulación es:1) Lograr una temperatura conveniente en el tejido diana, en este caso ladermis; la ideal es 36,8-37,2ºC, porque determina la mayor velocidad de lasreacciones biológicas. 11
  12. 12. 2) Mantener esta temperatura el mayor tiempo posible. Los resultadoslogrados son: a) Un aumento de la circulación arterial (vasodilatación), que aumenta la oxigenación y disminuye la acidez de los tejidos. b) Un incremento del drenaje venoso, con aumento de la reabsorción de los catabolitos y disminución del edema en superficies con procesos inflamatorios. c) Un incremento de la permeabilidad de la membrana celular, lo cual facilita los intercambios metabólicos. d) Una estimulación del sistema inmunitario y una disminución de los radicales libres.Indicaciones, contraindicaciones y complicacionesComo ya indicamos al principio, la indicación fundamental de labioestimulación es el envejecimiento cutáneo y sus signos generales.Siempre se debe considerar la conveniencia de asociar tratamientoscomplementarios, si se estiman necesarios. Las contraindicaciones son: 1)las de los procedimientos y/o productos (fármacos, cosméticos, etc.) 12
  13. 13. empleados y 2) las expectativas desmesuradas o de un tratamientocorrectivo. Las complicaciones podrían ser: 1) la contaminación del materialbiológico y, por lo tanto, el riesgo de infección y 2) las de los distintostratamientos que configuran el protocolo propuesto.Evaluación de resultadosLa evaluación es fundamentalmente subjetiva. El 95% de los pacientes semanifiesta satisfecho con las mejoras en el aspecto, la textura, la tersura, eltacto, eltono, el brillo, la luminosidad, etc. de la piel tratada. Los resultados sepueden objetivar al medir y comparar los parámetros, como laCorneometría, la higrometría o la sebometría.Actualmente, existen equipos muy sencillos para esta evaluación. Asimismo,podemos recurrir a la microfotografía de relieves, pero este procedimiento esmucho más sofisticado, ya que la toma de las impresiones cutáneas requiereaprendizaje y la evaluación es siempre externa PASOS A SEGUIR EN EL CONSULTORIOProcedimiento de obtención:1.- Se realiza la extracción de sangre al paciente entre 3 a 4 horas antes delprocedimiento, ya que la vida media de la plaqueta a temperatura ambientees corta.2.- La extracción oscila entre los 10 y 40 cm de sangre, dependerá esto dela cantidad que se requiera, teniendo en cuenta que por cada 10 cm desangre se obtiene aproximadamente 1cm de P.R.P y 1cm de P.P.P.3.- Se agrega a la sangre un anticoagulante y se procede a su centrifugado,por 20 minutos a 2000 revoluciones por minutos, donde obtendremos unaseparación en función a las densidades de sus tres componentes básicos (demayor a menor densidad), el P.P.P es plasma acelular; el P.R.P, que es el 13
  14. 14. concentrado de plaquetas, y por último los glóbulos rojos. Clínicamente se hademostrado que una pequeña porción de la parte superior de la capa decélulas rojas, contiene plaquetas más inmaduras y más grandes, por tantotambién se incluye en el P.R.P, (a esto se debe su color rosado),4.- ambos preparados se trasfieren a tubos estériles debidamente para suactivación (cloruro de calcio al 10%).5.- Se procederá a la activación del plasma entre 03 y 04 minutos antes desu utilización.6.- La activación consiste en la colocación de 0.25 cm de cloruro de calciopor cada cm de plasma. Una vez producido el coagulo se procederárápidamente a su colocación en el sitio receptor en profundidad el PRP, y demanera superficial e inmediatamente antes de la sutura en caso deoperaciones y curas a nivel dérmico se procederá a utilizar la técnica demeso antes de la formación del coagulo.INDICACIONES PARA EL PACIENTE:1.- deberá de concurrir en ayunas de alimentos sólidos o lácteos entre 4 a 6horas de la extracción de la sangre.2.- deberá abstenerse de ingerir fármacos con actividades antiplaquetariascomo: aspirinas u otros antiinflamatorios desde 07 días previos alprocedimiento, hasta 07 días posterior a este. Recomendamos comoanalgésico-antiinflamatorios a los inhibidores de la COX2 (comercialmenteconocidos como Dotran, Vioxx etc.)VENTAJA DEL PLASMA RICO EN PLAQUETAS Seguridad: por tratarse de un producto totalmente autologo, evita cualquier riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas o reacciones inmuno alérgicas. La centrifugación se realiza a bajas revoluciones con la finalidad de mantener la integridad plaquetarias. 14
  15. 15. Eficacia: la eficacia del producto está asegurada por pruebas de numero y funciones plaquetarias. Sencillez del procedimiento: la extracción de sangre es proporcional a la cantidad de PRP, necesario no afectando la volemia del paciente. Por ejemplo, con solo extraer 10 cm de sangre se puede realizar rellenos de alveolo, con 40 cm levantamiento de piso de un seno maxilar,etc para su uso, solo tendrá que activar el producto con el cloruro de calcio minuto antes de su utilización. Fácil manipulación. Económico.INDICACIONES ODONTOLOGICAS:Alvéolo postextracciónColocación de implantes en hueso tipo III y IVColocación inmediata de implantesLevantamiento de piso de senoRelleno de defectos óseosTratamiento periodontalComunicaciones bucosinusalesFístula buconasal 15
  16. 16. TRAUMATOLOGICAS:ArtroscopiasCirugía traumatologíaTodo tipo de regeneración ósea guiadaDERMATOLOGICAS:Cicatrización epitelial.Tratamiento de ulceras crónicas de piel (pie diabético, escaras, etc.)CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORAEn MEDICINA ESTETICA, se utiliza en REJUVENECIMIENTO FACIAL, DECUELLO, MANOS Y ESCOTE, constatándose una gran mejoría en elaspecto y textura de la piel, que será visible a los pocos días de haberrealizado el tratamiento, siendo los resultados más evidentes cuanto másdañada está la piel, y siempre teniendo en cuenta que TODAS LAS PIELESOBTIENEN BENEFICIOS con esta nueva técnica,siendo ESPECTACULARES cuando se combinan con PEELINGS.Inyecciones subdérmica (surcos pronunciados, depresiones cicatriciales,fibrosis, etc.)Regeneración acelerada de dermis y epidermis.RellenosPost-peeling. En forma de coagulo plaquetario en una desepidermización deun peeling para favorecer la regeneración dérmica y epidérmica ( encicatrices para acelerar el proceso de cicatrización)Acné 16
  17. 17. Quemaduras y abrasionesReparación tisular en paniculopatía-fibro-esclerótica (celulitis)Heridas no cicatrizantesAlopecia (caída del cabello)TRATAMIENTO CON PRPEn el ámbito de la medicina cosmética y estética, conocemos cuatro formasde utilizar el PRP.: a) Terapia tópica (en forma de coagulo plaquetario) para reparación cutánea. b) Terapia subdérmica (infiltración con adipocitos) para rellenos de surcos o cicatrices deprimidas para remodelación local o par5a reparación en paniculopatía (celulitis). c) Terapia intradérmica ( a modo de mesoterapia) para bioestimulación cutánea, d) Terapia tópica después de la exfoliación química ( por pulverización) para bioestimulación cutáneaRecomendacionesEste tratamiento se recomienda a partir de los 30 años; el plasma rico enplaqueta está directamente relacionado con el grado de envejecimiento decada paciente con su tipo de piel y las lesiones precias, por eso, lassecciones necesarias para resultados duraderos, varían de una persona aotra.El tratamiento con PRP, tiene una diferencia muy importante frente a otrostratamientos, porque es una reparación basada en la misma sangre delpaciente lo que descarta efectos contrarios, como infecciones, reaccionesalergias o transmisión de enfermedades. 17
  18. 18. Lic. Yasminda Hernández18

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