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Diverticulitis aguda 2013
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Diverticulitis aguda 2013

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Actualizacion en el manejo de la diverticulitis aguda con especial enfoque en urgencias

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  • 1. Manejo en urgenciasDr. Yannko González DomínguezHospital de Torrevieja. Alicante
  • 2. concepto• Inflamación de al menos un divertículo.• Secuencia: Impactación fecalUlceración mucosaInflamaciónMicro-perforación-libre/sangradoAbscesos (para-cólicos-pélvicos)Peritonitis purulenta/fecaloidea
  • 3. fisiopatologíaDiverticulosis 10-66%Diverticulitis 10-25%Trastornos de motilidadcolónicaHipersegmentaciónPresión > 150 mmhgTono colinérgicoCélulas de cajalInflamación crónica Depósito Colágeno/eslatinaDisbiosis Flora anaerobiaHipersensibilidad visceral NK 1, IL-6 FNT alfaBoynton W. Ther Adv Gastroenterol 2013
  • 4. Cuadro clínicoSINTOMAS SIGNOSDOLOR FII DEFENSA FII oGeneralizadaNAUSEAS,VOMITOS REBOTE +DIARREAS DISTENSIONESTREÑIMIENTO MASA PALPABLE Wytze Lameris Dis Colon Rectum 2010
  • 5. diagnosticoEco (S92%-E90%) – TAC (S 94%-E 99%)Divertículo inflamadoGrasa peri-cólica (sucia o rarefacción)Pared de colon > 4-5 mmLameris W. Eur Radiol 2008
  • 6. tratamientoFibra 20-30 g/dAINESAnalgésicosAntibióticosConsultas CPColonoscopia6 semanasNO COMPLICADACOMPLICADAINGRESOCIRUGIA URGENTEDRENAJE PERCUTANEOLAVADO PERITONEAL
  • 7. Randomised controlled trialsand acute diverticulitisColorectal disease 2012• Se estima que el 40 % de las preguntas en cirugíapodrían ser respondidas por estudiosrandomizados, pero solo el 5 % lo han sido. Solomon.Surgery 1995• Surgical research or comic opera:questions but few answers. Horton. Lancet 1996Level of evidence: Grade of recommendation:Ia. Meta-analysis of randomized controlled trialsIb. At least one randomized controlled trialIIa. At least one good controlled not randomized studyIIb. At least one other type of good experimental notrandomized studyIII. Good descriptive studies (cohort, case control andcase series) IV. Expert committees, EsteemedAuthorities, casesA. At least one randomized controlled trial amongseveral good studies, all of which are fundamental tothe recommendation (Ia, Ib)B. Requires good clinical studies as a basis for therecommendation (IIa, IIb or III)C. Requires expert committee or authority, but saysthere are no good clinical studies as a basis
  • 8. Perlas clinicas• Dieta con fibras• Antibióticos en no complicadas• Rifaximina• Drenaje percutáneo• Drenaje laparoscópico• Anastomosis primaria vs Hartmann• Cirugía electiva vs urgencia
  • 9. dieta• Dieta con fibras: 1949 Carlson and Hoelzel, who found that rats fed on a low-residuediet developed diverticula while those fed on a high-residue diet were un- affected.• 20 pacientes/18g salvado-día. Taylor Br Med J 1976• 18 pacientes/6,1g fibra-día. Brodribb Lancet 1977• 58 pacientes/6,99g fibra vs psillium 9,04g vs placeboOrnstein Br Med J 1981Studies of fibre supplements in the conservative treatment ofuncomplicated symptomatic diverticular disease are ambiguous, butevidence suggests a beneficial effect (evidence 1b)Danish national guidelines for treatment of diverticulardisease 2011
  • 10. Antibioticosen no complicadas• No existe evidencia del beneficio de antibióticos.(Ib)Jens C. Andersen Danish Med J 2011• No previenen las complicaciones, la recurrencia yno acortan la estancia hospitalaria.623 pacientesRandomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitisChabok Br J Surg 2012• 311 pacientes/3% vs 4%/ Recurrencia y/o cirugía(29%vs 28%)Conservative treatment of acute colonic diverticulitis: are antibiotics alwaysmandatory? Hjern F Scand J Gastroenterol. 2007
  • 11. rifaximina• Meta-análisis 1660 pacientes (4 randomizados solouno doble ciego) 400 mg/2v-dia x 7 días/mes /1 año.(GA-Ib)• Absorción sistémica < 1%• Reduce la proliferación de la flora intestinal• Disminuye la formación de gas• Disminuye la degradación de la fibra por las bacterias• Baja creación de resistencias• Pocos efectos adversos e interacciones farmacológicasBianchi Aliment Pharmacol Ther 201164 % vs 34,9 %
  • 12. Drenaje percutaneo15-20% tiene abscesos alingresoTasa de fallo del 15-30%y Recurrencia 40% (>5 cms)Retirada del drenaje bajo controlradiológico con el cese de salida decontenido (Grado C)Persistencia de material purulento oaparición de fecaloideo realizar TAC concontraste para descartar fistula. (GradoC)Los fallos en el drenaje percutáneo sonindicación de cirugía (Grado C) 3 cms CT drainage. Siewert AJR 2006 4 cms Us-CT drainageSartelli WJ of Emerg Surg 2013 5 cms Sigma trial. BMC Surg 2007Wolfang Dis Colon Rectum 2013
  • 13. Drenaje laparoscopico• O´Sullivan 1996:Observo que los pacientes intervenidospor diverticulitis aguda, muchos no tenían perforaciónmacro/microscópica• 4 randomized trials: LAPLAND,DILALA,SCANDIV,LADIES• Damage control strategy for the management of perforated diverticulitiswith generalized peritonitis: laparoscopic lavage and drainage vs.laparoscopic Hartmanns procedure. Liang S. Surg Endsoc 2012• Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforatediverticulitis. Myers Br J Surg 2008• We would argue that it is better to ¨look and see¨rather than ¨wait and see¨ John RT Dis Colon Rectum 2013 (III-Gb)
  • 14. Anastomosis primaria vshartmann• Mayo 1907 Hartmann 1921Shock séptico, fallo multiorgánicoBelding 1957• A multicenter randomized clinical trial of primaryanastomosis or hartmann´s procedure for perforated leftcolonic diverticulitis with purulent or fecal peritonitis.Oberkofler. Annals of Surgery 2012• Resection and primary anastomosis in acute complicateddiverticulitis, a systematic review of the literature.S.Abbas. Int J Colorectal Dis 2007
  • 15. Cirugia electivavs urgencias• Recurrencia 25-33%( Hauglund 1979/Janes 2005)• The optimal time for elective laparoscopic surgery seems tobe in an inflammation-free interval. Reissfelder C. Dis Colon rectum 2006(III)• Laparoscopic resection for diverticular disease:follow up of 500 consecutive patients. Jones OM. Ann Surg 2008 MORTALIDAD 0,2 % MORBILIDAD 11 % CONVERSION 2,8 % HOSPITALIZACIONMEDIA 4 DIAS
  • 16. RESUMENDiverticulitisagudaComplicada25%Tratamiento No Resectivo1-Antibioticos IV (Gram Neg , Anaerobios)2- Antibiótico+ drenaje percutáneo (> 3 cms)3- Antibióticos + Lavado peritoneal HincheyII(No drenable) y III (Sin perforación)Tratamiento Resectivo (Perforación)1- Hinchey III y IV (anastomosis primaria)2- Anastomosis primaria + ileostomíadivergente3-Hartmann (inmunodeprimido, fallomultiorgánico, shock séptico)No complicada75%Tratamiento ambulatorioDIETA+FIBRA+ANTIBIOTICOS ORALES
  • 17. agradecimientos Danish National Guidelines for the treatment of diverticular disease ACPGBI Position statement on elective resection for diverticulitis WSES Guidelines for management of intra-abdominal infections WGO Practice Guidelines. Enfermedad diverticular ASCRS Diseases of the Colon & Rectum
  • 18. Notash, Salimi, Rahimian, Fesharaki, AbbasiTable 3: Relation of patient parameters to deathMortality rate  Risk ratio (95% CI) Age <60y  6.35% (4/63)  Baseline Age >60y  58.8% (10/17)  9.2 (3.3-25.8) Cause Appendicitis  5.9% (1/17)  Baseline Small intestine  14.3% (2/14)  2.4 (0.2-26.7) Perforated peptic ulcer  23.1% (9/39)  3.9 (0.5-28.2) Biliary tract  25% (1/4)  4.2 (0.8-53.5) Interval up to surgery <24h  11.4% (5/44)  Baseline >24h  25% (9/36)  2.2 (0.8-5.9) MPI <21  - (0/39)  Baseline   21 <MPI <29  7% (2/29)  6.7 (0.3-134.3)   >29  80% (12/15)  63.7 (4.0-1011) 

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