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  1. 1. +ModelNRL-261; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESSNeurología. 2011;xxx(xx):xxx—xxx NEUROLOGÍA www.elsevier.es/neurologiaREVISIÓNGuía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II).Recomendaciones según subtipo etiológicoB. Fuentes a,∗ , J. Gállego b , A. Gil-Nu˜ez c , A. Morales d , F. Purroy e , J. Roquer f , nT. Segura g , J. Tejada h , A. Lago i y E. Díez-Tejedor a , en representación del Comité ad hocdel Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Espa˜ola de nNeurología♦a Hospital Universitario La Paz, Madrid,Espa˜a nb Hospital General de Navarra, Pamplona, Espa˜a nc Hospital Universitario Gregorio Mara˜ón, Madrid, Espa˜a n nd Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espa˜a ne Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida, Espa˜a nf Hospital del Mar, Barcelona, Espa˜a ng Hospital Universitario de Albacete, Albacete, Espa˜a nh Hospital Universitario de León, León, Espa˜a ni Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espa˜a nRecibido el 9 de junio de 2011; aceptado el 29 de junio de 2011 PALABRAS CLAVE Resumen Guía de práctica Fundamento y objetivo: Actualizar las guías terapéuticas del Comité ad hoc del Grupo de clínica; Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN en el tratamiento preventivo de ictus Ictus isquémico; isquémico (II) y ataque isquémico transitorio (AIT). Ataque isquémico Métodos: Revisión de evidencias disponibles sobre la prevención del ictus isquémico y AIT en transitorio; función del subtipo etiológico. Los niveles de evidencia y grados de recomendación se han Prevención basado en la clasificación del Centro de Medicina Basada en la Evidencia. Resultados: En el II de origen aterotrombótico reducen el riesgo de recurrencias el tratamiento antiagregante y los procedimientos revascularizadores en casos seleccionados de estenosis caro- tidea ipsilateral (70-99%). La prevención de II de origen cardioembólico (fibrilación auricular, valulopatías, prótesis valvulares y en infarto de miocardio con trombo mural) se basa en el uso de anticoagulantes orales. En el II de origen inhabitual, las terapias preventivas dependerán de la etiología; en la trombosis venosa cerebral la anticoagulación oral es eficaz. Conclusiones: Se concluye con recomendaciones de práctica clínica en prevención de ictus isquémico y AIT adaptadas al subtipo etiológico de II que ha presentado el paciente. © 2011 Sociedad Espa˜ola de Neurología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos n reservados. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: hplapazneuro@meditex.es (B. Fuentes). ♦ (Apéndice).0213-4853/$ – see front matter © 2011 Sociedad Espa˜ola de Neurología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. ndoi:10.1016/j.nrl.2011.06.003 Cómo citar este artículo: Fuentes B, et al. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomen- daciones según subtipo etiológico. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003
  2. 2. +ModelNRL-261; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS2 B. Fuentes et al KEYWORDS Guidelines for the preventive treatment of ischaemic stroke and TIA (II). Guidelines; Recommendations according to aetiological sub-type Ischaemic Stroke; Transient ischemic Abstract attack; Background and Objective: To update the Ad Hoc Committee of the Cerebrovascular Diseases Prevention Study Group of The Spanish Neurological Society guidelines on prevention of ischemic stroke (IS) and Transient Ischaemic Attack (TIA). Methods: We reviewed the available evidence on ischaemic stroke and TIA prevention accor- ding to aetiological subtype. Levels of evidence and recommendation levels are based on the classification of the Centre for Evidence-Based Medicine. Results: In atherothrombotic IS, antiplatelet therapy and revascularization procedures in selec- ted cases of ipsilateral carotid stenosis (70-99%) reduce the risk of recurrences. In cardioembolic IS (atrial fibrillation, valvular diseases, prosthetic valves and myocardial infarction with mural thrombus) prevention is based on the use of oral anticoagulants. Preventive therapies for uncom- mon causes of IS will depend on the aetiology. In the case of cerebral venous thrombosis oral anticoagulation is effective. Conclusions: We conclude with recommendations for clinical practice in prevention of IS accor- ding to the aetiological subtype presented by the patient. © 2011 Sociedad Espa˜ola de Neurología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. n Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen Antiagregantes plaquetarios:la 1.a causa de muerte en mujeres y la 3.a en varones enEspa˜a1 y representan el mayor motivo de incapacidad. Las n Ácido acetil salicílico (AAS)medidas de prevención que vamos a exponer aquí están Reduce el riesgo absoluto de ictus, IAM o muerte vascularencaminadas tanto a prevenir un primer episodio de ictus respecto a placebo en un 13-25%5-7 . Es un antiagreganteisquémico (II) como las recurrencias en aquellos pacientes de primera elección y la dosis recomendada es de 100-que ya han sufrido algún episodio. Además tendremos que 300 mg/d8,9 .considerar también medidas destinadas a reducir el riegovascular global en estos pacientes2 . Dada la extensión deeste capítulo se ha considerado conveniente publicarlo en Clopidogreldos partes. En una primera parte se han revisado los fac- En pacientes con enfermedad aterosclerótica (IAM, ictustores de riesgo3 y la oportunidad de su modificación para o enfermedad arterial periférica), es discretamente supe-prevenir un II, y en esta segunda parte detallaremos las dife- rior al AAS en la reducción del riesgo de ictus, IAM yrentes opciones de tratamiento preventivo según el subtipo muerte vascular (reducción del riesgo relativo del 8,7%),de ictus. Las recomendaciones de cada apartado se han resu- con menos hemorragias digestivas y con idéntico riesgo demido en tablas para favorecer su exposición. Los niveles de neutropenia10 . Subanálisis del estudio CAPRIE constataronevidencia y grados de recomendación se han basado en la que en pacientes con ictus previo, clopidogrel no fue másclasificación del Centro de Medicina basada en la eviden- eficaz que AAS10 , aunque sí lo fue en el subgrupo de pacien-cia de la Universidad de Oxford4 (tabla 1). Para facilitar la tes con historia previa de aterosclerosis sintomática (II olectura, y de acuerdo a los criterios actuales, se ha optado IAM previos)11 . Estas observaciones deben considerarse conpor incluir en la denominación de ictus isquémico al AIT. cautela ya que el estudio CAPRIE no fue dise˜ado para anali- nPor tanto, todas las recomendaciones recogidas en esta guía zar subgrupos. Clopidogrel a dosis de 75 mg/d, se considerade práctica clínica se refieren a la prevención de la isque- un fármaco de primera elección, especialmente en casos demia cerebral focal en general, sin distinciones entre infarto intolerancia al AAS.cerebral o AIT Triflusal Su administración a dosis de 600 mg/d ha demostradoIctus isquémico asociado a arterioesclerosis de eficacia similar al AAS con menores complicaciones hemorrágicas12—14 , considerándose también de primera elec-gran vaso y enfermedad de peque˜o vaso n ción.(tabla 2)Además de la modificación de los FR, se recomienda el uso Dipiridamolde antiagregantes plaquetarios y en pacientes selecciona- Aunque reduce las recurrencias de ictus en un 18% en rela-dos endarterectomía carotídea o angioplastia transluminal ción al placebo, no se usa en monoterapia ya que no tienepercutánea. efecto sobre la muerte de origen vascular15 . Cómo citar este artículo: Fuentes B, et al. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomen- daciones según subtipo etiológico. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003
  3. 3. +ModelNRL-261; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESSGuía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomendaciones según subtipo etiológico 3 Tabla 1 Niveles de evidencia y grados de recomendación. Adaptados de CEBM (Centre for Evidence Based Medicine) (1) Niveles de evidencia Tipo de estudio en que se basa la Grados de recomendación clasificación 1a Revisión sistemática de ensayos A B (extrapolación) D (estudios no concluyentes) clínicos aleatorizados (con homogeneidad) 1b Ensayo clínico aleatorizado con A B (extrapolación) D (estudios no concluyentes) intervalo de confianza estrecho 2a Revisión sistemática de estudios B C (extrapolación) D (estudios no concluyentes) de cohortes (con homogeneidad) 2b Estudio de cohorte individual B C (extrapolación) D (estudios no concluyentes) (incluyendo ensayo clínico aleatorizado de baja calidad, por ejemplo seguimiento inferior al 80%)) 3a Revisiones sistemáticas de B C (extrapolación) D (estudios no concluyentes) estudios de casos y controles (con homogeneidad) 3b Estudio de casos y controles B C (extrapolación) D (estudios no concluyentes) 4 Series de casos o estudios de C D (estudios no concluyentes) cohorte o caso-control de baja calidad 5 Opinión de expertos sin valoración D crítica explícita o basada en la fisiología o fisiopatología.Cilostazol uso en pacientes con ictus o AIT reciente y no hay ensayosEl estudio Second Cilostazol Stroke Prevention Study de prevención secundaria de ictus.(CSPS2) en pacientes asiáticos con II mostró que cilostazol(100 mg/12 h) no era inferior, e incluso podría ser superioral AAS (81 mg/d) en prevención de recurrencias de ictus, Ticagrelorcon menor frecuencia de complicaciones hemorrágicas16 . Unreciente meta-análisis Cochrane confirma la superioridad de En pacientes con síndrome coronario agudo reduce, compa-cilostazol frente a AAS en la prevención de recurrencias en rado con clopidogrel, el número de IAM y de muerte vascularpacientes con II17 . o de cualquier causa, pero no el número de ictus. No hay diferencias en el número global de complicaciones hemorrá-Otros antiagregantes en investigación: gicas mayores, pero sí en el porcentaje de hemorragias cerebrales fatales20 . No hay estudios específicos de preven-Sarpogrelato ción secundaria en pacientes con ictus.Tiene una eficacia similar al AAS en la prevención secun-daria de ictus con una menor tasa de complicacioneshemorrágicas18 . Asociación de antiagregantes:SCH 530348 AAS y dipiridamolEl estudio TRA-TIMI50 ha tenido que interrumpir prema- Los estudios ESPS2 y ESPRIT fueron los primeros en se˜alar nturamente el seguimiento de los pacientes con ictus por la superioridad de la combinación de AAS y dipiridamolun incremento en el riesgo de hemorragias, y continúa (AAS/DPR) en la prevención de episodios vasculares frente alen investigación en pacientes con cardiopatía isquémica o AAS21,22 , aunque la validez de estos resultados se cuestionóenfermedad arterial periférica. por problemas metodológicos. Una revisión sistemática mos- tró que la combinación AAS/DPR, en comparación con AAS,Prasugrel reduce el riesgo de un nuevo ictus no fatal en un 23%23 . SinPresenta una reducción significativa de episodios cardio- embargo, la comparación frente a clopidogrel en el estudiovasculares comparados con clopidogrel en pacientes con PRoFESS mostró que la combinación AAS 25 mg/DPR 200 mgriesgo moderado-alto de síndrome coronario agudo tratados de liberación prolongada administrada dos veces al día no escon intervención coronaria percutánea, aunque con mayor superior a clopidogrel 75 mg/d en la prevención de recurren-número de complicaciones hemorrágicas mayores y con una cias de ictus24 , ni en términos de recuperación funcional25 omortalidad similar en ambos grupos19 . No se recomienda su de desarrollo de deterioro cognitivo26 . Cómo citar este artículo: Fuentes B, et al. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomen- daciones según subtipo etiológico. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003
  4. 4. +ModelNRL-261; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS4 B. Fuentes et al Tabla 2 Prevención de ictus isquémico asociado a arterioesclerosis de gran vaso y enfermedad de peque˜o vaso n Recomendaciones Nivel de evidencia y clase de recomendación Antiagregantes plaquetarios -Se recomienda tratamiento con fármacos Nivel de evidencia 1a, recomendación grado A antiagregantes para prevenir recurrencias -AAS (dosis 50-300 mg al día) reduce el riesgo Nivel de evidencia 1a, recomendación grado A absoluto de ictus, IAM o muerte vascular respecto a placebo, considerándose un fármaco de primera elección. -Clopidogrel (75 mg/d) en pacientes con Nivel de evidencia 1b, recomendación grado A enfermedad aterosclerótica (IAM, Ictus o enfermedad arterial periférica), es discretamente superior al AAS en la reducción del riesgo de ictus, IAM y muerte vascular, considerándose un fármaco de primera elección. -Triflusal 600 mg/d ha demostrado eficacia similar Nivel de evidencia 1a, recomendación grado A al AAS con menores complicaciones hemorrágicas, considerándose un fármaco de primera elección. -La combinación AAS (25 mg)/Dipiridamol (200 mg Nivel de evidencia 1b, recomendación grado A en liberación retardada), dos veces al día reduce el riesgo de ictus de forma similar al clopidogrel -No se recomienda la combinación de AAS y Nivel de evidencia 1b, recomendación grado A clopidogrel en prevención de ictus por arterioesclerosis de gran vaso o por enfermedad de peque˜o vaso n Anticoagulantes orales -No se recomienda la anticoagulación oral en la Nivel de evidencia 1a, recomendación grado A prevención de ictus por arterioesclerosis de gran vaso, por enfermedad de peque˜o vaso, ni en la n estenosis de arterias intracraneales, salvo en pacientes con intolerancia o contraindicación a antiplaquetarios o coexistencia con cardiopatía embolígena Endarterectomía carotídea -Se recomienda la endarterectomía carotídea en Nivel de evidencia 1a, recomendación grado A los pacientes con estenosis carotidea ipsilateral del 70-99% que hayan presentado AIT, amaurosis fugax o IC con secuelas menores en los 6 meses anteriores y en centros con una tasa de morbimortalidad quirúrgica inferior a 6% -Podría recomendarse en pacientes con estenosis Nivel de evidencia 1b, recomendación grado A 50-69%, varones con factores de riesgo y con síntomas hemisféricos recientes -Estenosis inferiores a 50% no deben someterse a Nivel de evidencia 1b, recomendación grado A este tratamiento -En el caso de AIT o ictus menores debería Nivel de evidencia 1a, recomendación grado A realizarse dentro de las 2 primeras semanas tras el episodio Angioplastia transluminal -La angioplastia transluminal percutánea puede Nivel de evidencia 1b, recomendación grado A percutánea de carótida indicarse como alternativa a la endarterectomia carotidea en casos sintomáticos de estenosis carotídea superior al 50% por arteriografía o ≥70% por medio de estudios no invasivos, especialmente en pacientes con alto riesgo para endarterectomía dificultades técnicas, re-estenosis tras endarterectomía, estenosis post-radioterapia, o contraindicaciones médicas como la enfermedad coronaria grave. Anastomosis -No se recomienda la anastomosis extra-intra Nivel de evidencia 1b, recomendación grado B extra-intracerebral cerebral Tratamiento endovascular -El tratamiento endovascular en pacientes con Nivel de evidencia 4, recomendación grado C intracraneal estenosis intracraneal sintomática que no respondan al tratamiento médico intensivo es factible con buenos resultados técnicos, aunque su efectividad frente al tratamiento médico no ha sido ensayada. Cómo citar este artículo: Fuentes B, et al. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomen- daciones según subtipo etiológico. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003
  5. 5. +ModelNRL-261; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESSGuía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomendaciones según subtipo etiológico 5AAS y clopidogrel Procedimientos de intervención vascularEl estudio MATCH comparó la eficacia de la combinación deAAS 75 mg/d y clopidogrel 75 mg/día (AAS/CLP) frente a clo- Estenosis de arteria carótida extracranealpidogrel en pacientes con antecedentes de ictus o AIT, sinmostrar beneficio con la combinación y sí un incremento sig- Endarterectomía carotídeanificativo de riesgo hemorrágico27 . El estudio CHARISMA28 en En la estenosis carotídea sintomática >70%, la endarterec-pacientes con enfermedad vascular clínicamente evidente o tomía ofrece mayor beneficio que el tratamiento médico.con múltiples FR tampoco consiguió mostrar mayor eficacia En el NASCET el beneficio fue de un 17% a los dos a˜os36 y nen reducción de ictus con AAS/CLP frente a AAS en mono- de 14% a los tres a˜os en el ECST37 . En las estenosis mode- nterapia. Está en marcha el estudio Secondary Prevention radas (50-69%) el beneficio de la endarterectomía carotídeaof Small Subcortical Strokes (SPS3), que entre otros obje- es menor (reducción absoluta de riesgo 4,5% a los 5 a˜os)38 ntivos trata de evaluar la eficacia de la asociación AAS/CLP y sin beneficio significativo en las estenosis <50%38,39 . Poren la reducción de recurrencias de ictus en pacientes con otra parte, un meta-análisis que incluye los estudios ECSTenfermedad de peque˜o vaso cerebral. n y NASCET se˜aló mayor beneficio de la endarterectomía n en varones, mayores de 75 a˜os y si se realiza en las dos nOtras primeras semanas tras el ictus o AIT, perdiendo eficaciaSe han ensayado otras combinaciones de antiagregantes posteriormente40 . Actualmente se considera indicada en losplaquetarios, incluyendo AAS/DPR/CLP, así como la combi- pacientes con estenosis carotídea 70-99% sintomática, connación de AAS/CLP con inhibidores de la Gp IIb/IIIA, pero en expectativa de vida mayor de 5 a˜os y tasa de morbimortali- nninguno de estos casos existen datos suficientes como para dad quirúrgica del centro inferior a 6%41—43 . En los pacientesrealizar recomendaciones de prevención de ictus29 . con estenosis carotídea 50-69% sintomática se podría consi- derar la endarterectomía, pero teniendo en cuenta variables que pueden condicionar la relación riesgo beneficio: sexoAnticoagulantes orales: femenino (sin claro beneficio en los ensayos clínicos); la manifestación inicial como II hemisférico (mejores resulta-El estudio SPIRIT30 comparó la anticoagulación oral de alta dos que la isquemia retiniana); o la presencia de una oclusiónintensidad (INR, 3,0 a 4,5) con AAS (30 mg/d) y fue interrum- carotídea contralateral que asocia un mayor riesgo periope-pido prematuramente debido a un exceso de complicaciones ratorio aunque mantiene el beneficio42,43 . En los pacienteshemorrágicas en el grupo de anticoagulación. El estudio con estenosis carotídea <50% está indicado el tratamientoWARSS31 utilizó warfarina ajustada para un INR de 1,4 a médico sin endarterectomía41—43 .2,8 versus 325 mg/d de AAS, sin demostrarse diferenciasa 2 a˜os. El estudio ESPRIT concluyó que la anticoagula- n Angioplastia transluminal percutáneación oral de intensidad media (INR 2-3) no era más efectiva Esta técnica ha tenido buenos resultados en pacientesque AAS en la prevención secundaria de II y que el posible con displasia fibromuscular, lesiones por radioterapia oefecto protector se contrarrestaba por el exceso de com- reestenosis postendarterectomía y se ha planteado comoplicaciones hemorrágicas32 . Una revisión sistemática mostró alternativa de tratamiento en la enfermedad estenosanteque los anticoagulantes (INR hasta 2,6) no presentaban ven- arterioesclerótica. El estudio CAVATAS mostró resultadostajas frente al tratamiento antiagregante ni en el riesgo de similares a la endarterectomía, tanto en eficacia como enmuerte de origen vascular ni para la mortalidad global. Ade- seguridad44 . Los avances técnicos han introducido balo-más, el tratamiento anticoagulante intenso (INR 3 a 4,5) se nes específicos de dilatación, stent y finalmente filtrosasoció a un aumento significativo de la mortalidad total y de protección distal. Utilizando angioplastia carotídea ylos episodios hemorrágicos graves33 . stent, el estudio SAPPHIRE mostró un beneficio superior a Los datos referentes a determinados casos particulares la endarterectomía en pacientes de alto riesgo quirúrgicode ictus no cardioembólicos son: y con estenosis carotídea sintomática o asintomática45 . La interrupción prematura del estudio EVA-3S por un excesoEstenosis de arterias intracraneales de ictus o muerte a los 30 días en el grupo de angioplas-El estudio WASID en estenosis intracraneal sintomática fue tia carotídea46 y el fracaso del estudio SPACE en demostrarinterrumpido prematuramente por mayores tasas de com- la no inferioridad de esta técnica frente a la endarterec-plicaciones hemorrágicas con warfarina y sin beneficio sobre tomía carotídea47 , cuestionaron la angioplastia carotídea1.300 mg/día de AAS34 . como una alternativa segura. Sin embargo, el seguimiento a largo plazo (2-4 a˜os) ha mostrado una equivalencia en la n reducción de II ipsilaterales entre ambas técnicas, si bienEstenosis de la arteria basilar se insiste en la necesidad de mejorar la seguridad a cortoUn análisis del estudio WASID sugirió que estos pacientes plazo de la angioplastia carotídea con stent48,49 . Un meta-podrían beneficiarse del tratamiento anticoagulante, aun- análisis se˜ala que el tratamiento endovascular se asocia a nque sin diferencias significativas35 . un discreto incremento de ictus o muerte en los 30 días tras el procedimiento, sin diferencias significativas entre los dos grupos en las tasas de ictus incapacitante o muerte en losIctus recurrentes a pesar de tratamiento antiagregante 30 días. Por otra parte, el tratamiento quirúrgico se asocióNo se ha encontrado beneficio con la anticoagulación oral a un incremento significativo de paresia de nervio craneal yen estos pacientes35 . de IAM50 . El estudio ICSS51 mostró una diferencia de riesgo Cómo citar este artículo: Fuentes B, et al. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomen- daciones según subtipo etiológico. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003
  6. 6. +ModelNRL-261; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS6 B. Fuentes et alabsoluto de ictus, muerte o IAM a los 120 días del 3,3% grupo con estenosis ≥70%34 . Estos pacientes presentan unfavorable a la endarterectomía. El estudio CAVATAS52 mostró alto riesgo de recurrencia isquémica en el territorio de launa mayor incidencia de ictus no perioperatorio en pacien- arteria estenosada observado igualmente en el territoriotes asignados al tratamiento endovascular (21,1%) frente a vertebrobasilar (12% tras 1 a˜o y 15% tras 2 a˜os)57 . En 2005 n nlos sometidos a la endarteretomía (15,4%). Esta diferencia la FDA aprobó la utilización del dispositivo wingspan, eficazse observó más allá de los dos a˜os de la randomización y n en el 96,7- 98,8% de los casos con una incidencia de compli-podría ser explicada por la mayor incidencia de reesteno- caciones a los 30 días del 6,1-9,6%58 . En un registro Europeosis después de la angioplastia. En el CAVATAS únicamente el 25-30% de los pacientes presentaron reestenosis, la mayo-un peque˜o grupo de pacientes fueron tratados con stent n ría asintomáticas, 4,8% ictus discapacitante y mortalidad del(22%). No se conoce la verdadera incidencia a largo plazo 2,2%59 . Muy recientemente ha sido interrumpido el estudiode reestenosis pos-stent. En el estudio CREST en pacientes Stenting vs. Aggressive Medical Management for Preventingcon estenosis carotídea de alto grado sintomática (53%) y Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS) queasintomática (47%) no se observaron diferencias significati- comparaba el tratamiento con angioplastia y stent wings-vas respecto al objetivo primario del estudio, pero durante pan con tratamiento médico intensivo frente al tratamientoel periodo periprocedimiento, hubo un mayor riesgo de ictus médico intensivo (AAS/CLP) en estenosis intracraneal sinto-no incapacitante con el stent y un mayor riesgo de IAM con mática >70% con II dentro de los primeros 30 días, tras haberla endarterectomía53 . Un aspecto importante es que a largo reclutado 451 pacientes frente a los 764 previstos, al obser-plazo (cuatro a˜os), las tasas de ictus recurrente fueron n var de forma significativa mejores resultados en el grupo demuy bajas para ambas opciones terapéuticas, lo que podría tratamiento médico, con menor tasa de ictus o muerte den-explicarse en parte por el alto porcentaje de pacientes asin- tro de los 30 días (14% en grupo del wingspan vs 5,8% deltomáticos incluidos. Entre los factores asociados a un mayor grupo de solo tratamiento médico).riesgo de ictus o muerte periprocedimiento en la angioplas-tia carotídea con stent destacan el sexo masculino, la edad Anastomosis arterial extra-intracraneal>70 a˜os, ictus previo y el haber presentado un ictus frente na un AIT48,54 . Alrededor del 10% de los pacientes con ictus no incapa- En el caso de estenosis sintomática de arteria caró- citante presentan una oclusión o estenosis de la arteriatida común, la revascularización mediante angioplastia carótida interna o de la arteria cerebral media. Sus efec-carotídea, reconstrucción arterial directa o bypass extra- tos podrían ser reducidos mediante la anastomosis de laanatómico se consideran opciones razonables, aunque sin rama temporal superficial de la arteria carótida externa, aevidencias que permitan establecer recomendaciones55 . un bypass extra-intracraneal, aunque el único ensayo clínico realizado fue negativo60 . Con independencia de la eficaciaEstenosis de arteria vertebral extracraneal o de la de esta técnica en pacientes seleccionados con aneurismaarteria subclavia gigante de la arteria carótida interna y en la enfermedad de Moya-Moya en el sujeto joven, en la actualidad no existeLas indicaciones de revascularización en la estenosis de la indicación para la anastomosis extra-intra en la preven-arteria vertebral proximal son poco frecuentes ya que la ción de ictus61 . Los resultados del ensayo clínico Carotidarteria contralateral generalmente suple suficiente flujo a Occlusion Surgery Study presentados en la ISC 2011 no hanla arteria basilar. En los casos con recurrencias a pesar del demostrado beneficio de la cirugía a los dos a˜os en la pre- nadecuado tratamiento médico, podría considerarse el trata- vención de recurrencias de ictus debido a la baja tasa demiento quirúrgico o endovascular, aunque no hay evidencias recurrencias en el grupo no quirúrgico.suficientes para hacer una recomendación en relación conéstas42,55 . Las opciones de cirugía incluyen la endarterec-tomía vertebral trans-subclavia, trasposición de la arteria Ictus isquémico de etiología cardioembólicavertebral a la arteria carótida común ipsilateral, y la reim-plantación de la arteria vertebral con extensión mediante (tabla 3)injerto venoso a la arteria subclavia. Con respecto al tra-tamiento endovascular, el único estudio aleatorizado en FA no valvularpacientes con estenosis de la arteria vertebral fue elCAVATAS que aleatorizó 16 pacientes a tratamiento endo- El tratamiento actual incluye dos estrategias: la prevenciónvascular con tratamiento médico o tratamiento médico de tromboembolia, basada en el uso de antitrombóticos, ysolo56 . En los casos de isquemia cerebral en territorio cere- el tratamiento de la propia FA considerando tanto el controlbral posterior por estenosis de la arteria subclavia, podría de la frecuencia como del ritmo. Además, se están desarro-considerarse la realización de un by-pass extra-anatómico llando nuevas terapias no farmacológicas para disminuir elcarótido-subclavia en los casos de bajo riesgo quirúrgico o riesgo de ictus en pacientes con FA no valvular62—64 .la angioplastia percutánea con colocación de stent en loscasos de alto riesgo de complicaciones quirúrgicas55 . Anticoagulantes orales El European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) en pacientesEstenosis arterial intracraneal con ictus y FA no valvular mostró una reducción de la tasa de recurrencia de II en un 66% en el grupo warfarinaEl ensayo WASID demostró un riesgo anual de ictus del 11% frente al 15% del grupo AAS (300 mg)65 . El número necesa-a pesar del mejor tratamiento médico, y del 19% en el sub- rio para tratar (NNT) para evitar un ictus al a˜o es 14 para n Cómo citar este artículo: Fuentes B, et al. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomen- daciones según subtipo etiológico. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003
  7. 7. +ModelNRL-261; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESSGuía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomendaciones según subtipo etiológico 7 Tabla 3 ICTUS ISQUÉMICO DE ETIOLOGÍA CARDIOEMBÓLICA Recomendaciones Nivel de evidencia y clase de recomendación Fibrilación auricular no Prevención primaria valvular -Se recomienda anticoagulación oral en pacientes con FA no Nivel de evidencia 1a, valvular y alto riesgo de ictus (CHADS ≥2 o CHA2 DS2 -VASc ≥1) recomendación clase A -En pacientes con FA y riesgo bajo-moderado (CHADS 1 o Nivel de evidencia 1a, CHA2 DS2 -VASc 1) podría indicarse tratamiento con AAS o con recomendación clase A anticoagulantes orales. -En pacientes con FA y riesgo bajo (CHADS 0 o CHA2 DS2 -VASc 0) se Nivel de evidencia 1a, recomienda tratamiento con AAS o no tratamiento. recomendación clase A -Dabigatrán a dosis de 110 mg muestra eficacia similar a warfarina Nivel de evidencia 1b, en la reducción de ictus, con menor frecuencia de hemorragias recomendación clase A mayores y a dosis de 150 mg es superior a warfarina en reducción de ictus pero con tasas similares de hemorragias. -En pacientes con FA con contraindicación para antagonistas de la Nivel de evidencia 1b, vitamina K, apixaban es superior a AAS en la tasa anual ictus o recomendación clase A embolia sistémica con una tasa de hemorragias similar. -Rivaroxaban a dosis de 20 mg administrado por vía oral cada 24 Nivel de evidencia 1b, horas no es inferior a warfarina en la prevención de ictus y recomendación clase A embolias periféricas, sin incrementar el riesgo de hemorragias -La combinación de AAS y clopidogrel en pacientes con Nivel de evidencia 1b, contraindicaciones para los anticoagulantes orales reduce el recomendación clase A riesgo de ictus en comparación con AAS, pero con un incremento significativo en el riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores. -El tratamiento anticoagulante oral es superior a la combinación Nivel de evidencia 1b, de clopidogrel y AAS en la reducción de ictus, embolia sistémica, recomendación clase A infarto de miocardio y muerte vascular -No hay diferencias en la reducción de ictus o embolias sistémicas Nivel de evidencia 1b, con la combinación de warfarina y AASfrente a warfarina sola, y sí recomendación clase B un incremento significativo de las complicaciones hemorrágicas -El antiarrítmico dronedarona podría reducir riesgo de ictus, Nivel de evidencia 2b, independientemente del uso de tratamiento antitrombótico. recomendación grado C -El cierre percutáneo de la orejuela podría ser una alternativa a Nivel de evidencia 1b, la warfarina en prevención de ictus en pacientes con recomendación clase A contraindicaciones absoluta a los anticoagulantes orales, aunque con mayores tasas de complicaciones. y por tanto en centros adecuados con tasa de complicación baja. Prevención secundaria -Se recomienda anticoagulación oral en pacientes con ictus y FA Nivel de evidencia 1b, no valvular.(ver apartado prevención primaria y texto) recomendación clase A Infarto agudo de -Se recomienda tratamiento anticoagulante, inicialmente con Nivel de evidencia 1b, miocardio heparina y posteriormente con anticoagulantes orales en el IAM recomendación clase B anterior con trombo detectado por imagen un mínimo de 3 meses -El tratamiento anticoagulante oral a largo plazo tras un infarto Nivel de evidencia 1b, agudo de miocardio reduce el riesgo de ictus, aunque incrementa recomendación clase A el riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores. Cardiomiopatía con -En pacientes con ictus e insuficiencia cardiaca el tratamiento Nivel de evidencia 1b, insuficiencia cardiaca con warfarina es superior a AAS o clopidogrel en reducción de recomendación clase B riesgo de ictus, aunque con un poder estadístico limitado. Valvulopatía mitral -Se recomienda el tratamiento anticoagulante oral en pacientes Nivel de evidencia 2b, reumática con estenosis mitral que presenten FA o embolia previa aunque el recomendación clase C ritmo sea sinusal Cómo citar este artículo: Fuentes B, et al. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomen- daciones según subtipo etiológico. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003
  8. 8. +ModelNRL-261; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS8 B. Fuentes et al Tabla 3 (Continued) Recomendaciones Nivel de evidencia y clase de recomendación Prolapso de la válvula -En los pacientes con ictus y prolapso de la válvula mitral se Nivel de evidencia 2b, mitral aconseja insistir en el estudio etiológico para descartar otras recomendación clase C posibles causas, y en caso negativo, tratamiento con antiagregación plaquetaria, según las indicaciones generales de prevención de recurrencias de ictus de origen indeterminado. Prótesis valvulares -En las prótesis mecánicas la anticoagulación oral con warfarina Nivel de evidencia 2b, (INR 2,5-3,5) es superior al tratamiento antiagregante plaquetario recomendación clase B en la reducción de complicaciones tromboembólicas. -En las prótesis biológicas se recomienda anticoagulación oral Nivel de evidencia 2b, durante los primeros tres meses y posteriormente antiagregación recomendación clase C con AAS a dosis bajas. -En pacientes con prótesis valvular que presenten recurrencias de Nivel de evidencia 2b; ictus a pesar del adecuado tratamiento anticoagulante, la Recomendación clase B asociación de AAS 100g/día al anticoagulante oral consigue mayor reducción del riesgo de embolias, aunque con un incremento significativo del riesgo de hemorragias. Alteraciones del septo -En pacientes con FOP aislado y no sintomático no se considera Nivel de evidencia 2b; interauricular indicado el tratamiento preventivo ya que el riesgo de ictus en un Recomendación clase C portador de FOP es similar al de la población general (prevención primaria) -En pacientes con ictus que presenten FOP y en los que se Nivel de evidencia 2b; sospeche un mecanismo de embolia paradójica por trombosis Recomendación clase C venosa profunda se debe administrar tratamiento anticoagulante al menos 3 meses. -En otros casos dependerá del riesgo de recurrencias estimado en Nivel de evidencia 2b, función de la coexistencia del FOP con otras alteraciones que se recomendación clase C asocian a un incremento del riesgo de recurrencias -A falta de resultados de ensayos clínicos de prevención de ictus Nivel de evidencia 2b, en pacientes con FOP, se considera adecuado el tratamiento recomendación clase C antiagregante plaquetario en pacientes con ictus y FOP aislado y el tratamiento anticoagulante oral en aquellos con FOP de alto riesgo o recurrencias de ictus a pesar de tratamiento. -El cierre percutáneo del FOP no es superior al tratamiento Nivel de evidencia 1b, médico en la prevención de ictus, con mayores complicaciones, recomendación clase A por lo que no se recomiendawarfarina y 50 para AAS66 . Los antagonistas de la vitamina- a pesar del riesgo hemorrágico, los anticoagulantes oralesK (AVK) aunque eficaces tienen importantes problemas en muestran un claro beneficio en mayores de 85 a˜os con FA70 . nla práctica clínica, lo que lleva a que sean infrautilizados o Actualmente existen nuevos fármacos anticoagulantescon un rango terapéutico inadecuado, debido a un comienzo (inhibidores de la trombina y del factor X) que tienen lalento en la actuación y metabolización, al margen terapéu- ventaja de no requerir monitorización de los niveles de INR.tico estrecho, a la amplia variación de su metabolismo con Dabigatrán a dosis de 110 mg/12 h ha mostrado una eficacianumerosas interacciones con alimentos y fármacos, existen- similar a warfarina en la reducción de ictus, con menor fre-cia de polimorfismos genéticos que afectan al requerimiento cuencia de hemorragias mayores y a dosis de 150 mg/12 h esde dosis, la necesidad de monitorizar la coagulación de una superior a warfarina en reducción de ictus con tasas simila-manera regular y con frecuentes ajustes de dosis, con el res de hemorragias71 . Es un fármaco de fácil administración,coste a˜adido62 . Así, solo el 10-18% de los pacientes tie- n con dosis fijas y que no requiere monitorización. Un análisisnen un rango de INR adecuado67,68 . El riesgo hemorrágico es del subgrupo con II previo mostró unos resultados de eficaciaotro grave problema de los AVK. Éste se puede minimizar para dabigatrán similares al estudio global con una tenden-tratando la HTA y monitorizando el INR62 . Si se consigue un cia a la superioridad frente a warfarina y con significativorango adecuado (INR 2-3), el riesgo de hemorragia cerebral menor riesgo de hemorragia intracraneal e ictus hemorrá-es del 0,5% anual con un NNT de 200, aceptable si se com- gico para las dos dosis de dabigatran72 . En un estudio depara con el NNT de 14 para evitar un ictus66 . Para valorar el coste-efectividad en pacientes mayores de 65 a˜os y CHADS2 nriesgo/beneficio de la anticoagulación oral, se recomienda ≥2, dabigatrán mostró ser una alternativa a warfarina enla escala de riesgo de hemorragia grave HASBLED, consi- base a los precios de EE.UU.73 . Dabigatrán ha sido apro-derándose alto riesgo puntuaciones ≥369 . Por otra parte, bado por la FDA y en Canadá, y está en trámite en Europa. Cómo citar este artículo: Fuentes B, et al. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomen- daciones según subtipo etiológico. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003
  9. 9. +ModelNRL-261; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESSGuía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomendaciones según subtipo etiológico 9Las guías europeas y las de la AHA63,74 equiparan dabiga- el riesgo de ictus en un 36%, independientemente del usotrán a AVK en la prevención de ictus en pacientes con FA. de tratamiento antitrombótico84 . Tras control del ritmo enLas dosis de 110 mg/12 h estarían indicada en pacientes con pacientes con alto riesgo cardioembólico (CHADS2 ≥2) semenor riesgo cardioembólico o con mayor riesgo hemorrá- debe mantener los anticoagulantes85 . Tras la ablación la tasagico (edad muy avanzada, HTA mal controlada, hemorragia de recurrencia de FA es 13% a 2 a˜os, 21,8% a 3 a˜os, 35% a n ncerebral previa, presencia en neuroimagen de leucoaraiosis 4 a˜os, 46,8% a 5 a˜os y 54,6% a 6 a˜os, incluso pacientes n n no microhemorragias cerebrales, o una puntación de la escala que no recurren en 1 a˜o no se pueden considerar curados nHASBLEB ≥3). Las dosis de 150 mg/12 h estarían indicadas en pues en el seguimiento recurren un 40%86 .pacientes con mayor riesgo cardioembólico o en pacientescon un rango del INR infraterapeútico a pesar de los AVK, Otros tratamientos farmacológicos:o por otros problemas con los AVK. En prevención secunda- La utilización de estatinas puede prevenir la aparición de FAria de ictus cardioembólico, la dosis de 150 mg/12 h sería y sus recurrencias87 . También el bloqueo del sistema reninala apropiada en pacientes con HASBLEB <3 o con recurren- angiotensina con fármacos IECA o ARA II muestra una reduc-cias a pesar de tratamiento correcto con AVK y la dosis de ción del riesgo de FA de novo88 .110 mg/12 h con HASBLEB ≥ 3. El estudio AVERROES75 enpacientes con FA y contraindicación para los AVK mostró Terapias no farmacológicasbeneficio significativo de apixabán frente a AAS en la tasa En la mayoría de los pacientes con FA no valvular los trombosanual ictus o embolia sistémica (1,6 vs 3,6%) con una tasa de se localizan en la orejuela por lo que un posible abordajehemorragias similar. El estudio ROCKET AF76,77 ha mostrado sería la exclusión de la misma en pacientes seleccionadosque rivaroxaban a dosis de 20 mg cada 24 horas no es inferior con contraindicación absoluta para anticoagulantes orales.a warfarina en la prevención de ictus y embolias periféri- En el estudio PROTECT AF, el cierre percutáneo de la ore-cas sin incrementar el riesgo de hemorragias. En el analisis juela no fue inferior a la warfarina en cuanto a prevenciónde población en tratamiento mostraba diferencias significa- de ictus, aunque presentó mayor tasa de complicacionestiva (1,71% frente a 2,16%) a favor de rivoroxaban. Otros periprocedimiento89 .anticoagulantes en desarrollo son edoxabán y betrixabán. Otras fuentes de cardioemboliaAntiagregantes plaquetariosEl estudio EAFT65 demostró la clara superioridad del tra- Las evidencias en el riesgo y en las recomendaciones en latamiento anticoagulante oral frente a AAS 300 mg en prevención de ictus por otras fuentes cardioembólicas no sonprevención secundaria de ictus. La combinación de dos tan claras como en la FA no valvular, ni tampoco en ciertasantiagregantes plaquetarios AAS 75-100 mg/CLP 75 mg en situaciones especiales.pacientes con contraindicaciones para los AVK consiguióuna reducción del riesgo de ictus del 28% en compara- Infarto agudo de miocardio (IAM)ción con AAS (75-100 mg) en el estudio ACTIVE-A, pero conun incremento significativo en el riesgo de complicacioneshemorrágicas mayores78 . Por otra parte, el estudio ACTIVE El inicio precoz de heparina seguida de anticoagulantes ora-W demostró la superioridad de la anticoagulación oral frente les ha mostrado una reducción del 1-3% en el riesgo de IIa la combinación AAS 75-100 mg/CLP 75 mg en la reducción y >50% en la presencia de trombos42 . Se recomiendan anti-de ictus, embolia sistémica, IAM y muerte vascular79 . coagulantes orales en el IAM anterior con trombo detectado por imagen un mínimo de 3 meses90 . Un meta-análisis que comparó el tratamiento anticoagulante oral asociado o noCombinación de anticoagulantes orales y antiagregantes a AAS, AAS o placebo, mostró que la warfarina no redujo laplaquetarios mortalidad o reinfarto, pero sí el riesgo de ictus, aunque conEn los casos de embolia recurrente a pesar del correcto tra- incremento de hemorragias mayores91 .tamiento anticoagulante se ha planteado de forma empíricala asociación con AAS. Sin embargo, no se han demostradodiferencias en la reducción de ictus o embolias sistémicas Cardiomiopatía con insuficiencia cardiacacon la combinación de warfarina y AAS frente a warfarinasola, y sí un incremento significativo de las complicaciones En el estudio Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronichemorrágicas80 . Por otra parte, se ha observando una reduc- Heart Failure trial (WATCH)92 la warfarina se asoció de formación significativa del riesgo de muerte de origen vascular, significativa a menos ictus (0,6%) que AAS (162 mg/día) oAIT, ictus no fatal y embolia sistémica, sin un incremento clopidogrel (75 mg/día) (2,3%). Sin embargo, el estudio nosignificativo de las complicaciones hemorrágicas con la consiguió suficiente poder estadístico para aclarar que tra-combinación de triflusal 600 mg/día y anticoagulación de tamiento es mejor. Se encuentra en desarrollo el estudiointensidad moderada81 . Un análisis a largo plazo de un sub- Warfarin versus aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fractiongrupo de pacientes mostró la superioridad de la combinación (WARCEF), en pacientes con FEVI≤ 35%93 .de triflusal 600 mg/día y anticoagulante oral frente al anti-coagulante sólo82 . Valvulopatía mitral reumáticaAntiarrítmicos Se recomienda el tratamiento anticoagulante oral en pacien-Un análisis poshoc del estudio ATHENA83 en pacientes con tes con estenosis mitral que presenten FA, o embolia previaFA persistente o paroxística se˜aló que dronedarona redujo n aunque el ritmo sea sinusal94 . Cómo citar este artículo: Fuentes B, et al. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomen- daciones según subtipo etiológico. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003
  10. 10. +ModelNRL-261; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS10 B. Fuentes et alProlapso de la válvula mitral anticoagulantes orales101 . A falta de resultados de ensayos clínicos dise˜ados para el estudio de prevención de ictus en nNo se dispone de ensayos clínicos en pacientes con ictus y pacientes con FOP, se considera adecuado el tratamientoprolapso de la válvula mitral. En estos casos se aconseja antiagregante plaquetario en pacientes con ictus criptogé-insistir en el estudio etiológico para descartar otras posibles nico y FOP aislado y el tratamiento anticoagulante oral encausas, y en caso negativo, tratamiento con antiagregación aquellos con FOP de alto riesgo o recurrencias de ictus aplaquetaria, según las indicaciones generales de preven- pesar de tratamiento. Con respecto al cierre percutáneoción de recurrencias de ictus de origen indeterminado. Se del FOP, los resultados del estudio CLOSURE-I102 muestranadministrarán anticoagulantes orales cuando exista recidiva su no superioridad al tratamiento médico en la prevencióna pesar del tratamiento con AAS o evidencia de embolia de ictus, con mayor tasa de complicaciones. Continúan ensistémica previa o FA asociada. marcha los estudios RESPECT y REDUCE, por tanto no se recomienda el cierre percutáneo de FOP, salvo en ensayosPrótesis valvulares clínicos103 .La indicación de tratamiento antitrombótico depende del Infarto de causa no habitual (tabla 4)tipo de prótesis y de los FR asociados. Se ha demostradola superioridad de la warfarina frente a dos regímenes de Se van a considerar aquí únicamente las principales etiolo-antiagregantes plaquetarios (AAS a dosis de 650 mg/d o de gías en el II de causa no habitual en nuestro medio, como990 mg/d + dipiridamol 150-225 mg/d ó AAS 650 mg/d + la disección arterial, estados protrombóticos, placas de ate-pentoxifilina 800 mg/d) en la reducción de complicaciones roma en cayado aórtico, y finalmente la trombosis de senostromboembólicas95 . En las prótesis mecánicas está indicada durales.la anticoagulación oral, aunque pese a conseguir niveles deINR adecuados (2,5-3,5) existe un riesgo de tromboembo-lia del 1-2% anual. Las válvulas en posición mitral tienen Disección arterialmayor riesgo que las situadas en posición aórtica. Así, serecomienda un INR entre 2,5 y 3,5 para válvulas protésicas No existen evidencias en el tratamiento de la disección caro-en posición mitral y menor, entre 2,0 y 3,0, para las aórti- tídea o vertebral extracraneal y el análisis de los estudioscas si son prótesis bivalva o Medtronic Hall y si no coexisten realizados con AAS o con anticoagulantes orales no demues-los factores antes mencionados. En las prótesis biológicas tra diferencias significativas entre ellos104—106 . Un estudiose recomienda la anticoagulación oral los 3 primeros meses prospectivo observó mayor frecuencia de hemorragias mayo-tras la intervención, ya que es el periodo con mayor pro- res con el tratamiento antitrombótico (antiagregante [1%] obabilidad de embolias (hasta que se produce la completa anticoagulante [2%]) que de II (0,3%)104 . Por tanto, a simi-endotelialización de la válvula). Posteriormente se consi- lar eficacia parece razonable utilizar el fármaco con menorderará la antiagregación con AAS a dosis bajas (75-100 mg) riesgo hemorrágico, es decir, los antiagregantes plaque-a largo plazo, siempre y cuando, el paciente no tenga FR tarios. Se considera adecuado mantener este tratamientoasociados como FA, antecedente de tromboembolia, disfun- durante 3 a 6 meses, aunque no hay estudios que lo avalen42 .ción ventricular izquierda o estado de hipercoagulabilidad. Una revisión sistemática de casos de disección arterial caro-En estos casos se recomienda la anticoagulación oral94 . En tidea o vertebral tratados con angioplastia y stent concluyepacientes con prótesis valvular que presenten recurrencias que esta técnica es segura107 , aunque no se pueden estable-de ictus a pesar del adecuado tratamiento anticoagulante, cer conclusiones sobre su eficacia, ya que no hay estudiosla asociación de AAS a bajas dosis (100 mg) o dipiridamol comparativos con tratamiento médico.al anticoagulante oral se asocia a una mayor reducción delriesgo de embolias, aunque con un incremento significativo Estados protrombóticos:del riesgo de hemorragias96 . La trombosis venosa profunda es una indicación para terapiaFOP y ASA anticoagulante de corto o largo plazo, dependiendo de las circunstancias clínicas y hematológicas108 . Aunque hay guíasEn el FOP aislado y no sintomático no se considera indi- para establecer recomendaciones generales en estados decado el tratamiento preventivo ya que el riesgo de ictus hipercoagulabilidad adquiridos, no existen evidencias espe-es similar al de la población general90,97 . En pacientes con cíficas para la prevención secundaria del ictus42 . En el déficitictus que presenten FOP y en los que se sospeche un meca- de proteína C, S y antitrombina III se recomienda el trata-nismo de embolia paradójica por trombosis venosa profunda miento anticoagulante oral sobre todo en las situaciones dese debe administrar tratamiento anticoagulante al menos 3 mayor riesgo, así como en prevención secundaria. En el casomeses. En otros casos dependerá del riesgo de recurrencias de anticoagulante lúpico en prevención secundaria se indicaestimado en función de la coexistencia del FOP con otras el tratamiento anticoagulante, si bien no existen estudiosalteraciones que se asocian a un incremento del riesgo anual adecuadamente dise˜ados que evalúen su eficacia frente al nde recurrencias como un estado de hipercoagulabilidad o tratamiento antiagregante. El estudio APASS mostró que lala coexistencia con un ASA, aspecto más debatido98—100 . presencia de anticuerpos antifosfolípidos no se asoció a unEl subestudio PICSS del ensayo clínico WARSS no observó incremento del riesgo de ictus recurrente ni a una respuestadiferencias en la tasa de recurrencias en los pacientes con diferente al tratamiento con AAS 325 mg/día o warfarinaictus criptogénico y FOP en tratamiento con aspirina o con con INR 1,4-2,8109 . Basándose en estos datos, en pacientes Cómo citar este artículo: Fuentes B, et al. 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  11. 11. +ModelNRL-261; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESSGuía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomendaciones según subtipo etiológico 11 Tabla 4 ICTUS ISQUÉMICO DE CAUSA NO HABITUAL Recomendaciones Nivel de evidencia y clase de recomendación Disección arterial -Se recomienda AAS durante 3-6 meses ya que Nivel de evidencia 2a, presenta igual eficacia y menos complicaciones recomendación clase B que los anticoagulantes orales Placas de ateroma en cayado aórtico -Puede considerarse la anticoagulación oral Nivel de evidencia 2b, (INR 2.3) o el tratamiento con AAS para recomendación clase B prevenir las recurrencias. en pacientes con IC con ateroma del arco aórtico ≥ 4 mm -El uso de estatinas en estos pacientes podría reducir el riesgo de recurrencia de ictus Trombosis de venas cerebrales y senos durales -Se recomienda mantener tratamiento con Nivel de evidencia 2a, anticoagulantes orales durante: recomendación clase B -3 meses si el factor protrombótico es transitorio -6 meses si es de bajo riesgo: déficit de proteína C o S, heterocigosis para el factor V Leiden o de la mutación G20210A de la protrombina -Indefinidamente si es de alto riesgo: déficit de antitrombina, la homocigosis del factor V -Leiden o la coexistencia de dos o más condiciones protrombóticas, y en los casos de dos o más episodios de trombosis venosa idiopáticacon un primer ictus isquémico y anticuerpos antifosfolípi- mutación G20210A de la protrombina, se podrá mantenerdos positivos el tratamiento preventivo a considerar podría durante 6 meses. En cambio, si es de alto riesgo como défi-ser AAS o anticoagulación de baja intensidad. En el caso del cit de antitrombina, la homocigosis del factor V Leiden o lasíndrome antifosfolípido se aconseja la anticoagulación oral coexistencia de dos o más condiciones protrombóticas, separa mantener INR 2-342 . aconseja anticoagulación de forma indefinida, al igual que en los casos de dos o más episodios de trombosis venosa idiopática117,118 .Placas de ateroma en cayado aórticoLas placas de ateroma en el arco aórtico se asocian a mayorriesgo de recurrencias de ictus y de muerte, especialmente Ictus isquémico de etiología no determinadasi son ≥4 mm o complejas (con ulceración o componentesmóviles), a pesar del tratamiento con AAS o anticoagulantes En el II criptogénico se recomienda la antiagregación pla-orales110,111 . En un estudio retrospectivo el uso de estatinas quetaria como primera medida terapéutica. Algunos autoresse asoció de forma independiente a menor recurrencia de aconsejan el tratamiento anticoagulante cuando se pro-ictus112 . Se encuentra en desarrollo el Aortic Arch Related ducen recurrencias a pesar de la antiagregación. En elCerebral Hazard Trial (ARCH), que compara warfarina frente II de etiología no determinada por estudio incompleto sea la combinación de AAS/CLP113 . Puede considerarse la anti- deberá completar éste para poder iniciar el tratamiento máscoagulación oral o el tratamiento con AAS en pacientes con adecuado, y en el caso del II con varias etiologías posibles,II con ateroma del arco aórtico de 4 mm o más para prevenir se aplicará el tratamiento según la etiología de mayor riesgolas recurrencias114 . de recurrencia y, si es posible, actuar sobre todos ellos.Trombosis de venas cerebrales y senos durales Conflicto de interesesPara evitar retrombosis tras el tratamiento anticoagulante Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.en la fase inicial115 , se aconseja mantener tratamiento conanticoagulantes orales durante al menos 3 meses116 . La deci-sión de continuar o no el tratamiento a más largo plazodependerá de si se detecta un factor protrombótico. Si Apéndice.éste es transitorio, se podrá suspender la anticoagulacióna los 3 meses. Si es de bajo riesgo como el déficit de pro- Comité ad hoc del Grupo de estudio de ECV de la SEN parateína C o S, heterocigosis para el factor V Leiden o de la la redacción de las Guías de actuación clínica en el ictus. Cómo citar este artículo: Fuentes B, et al. Guía para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II). Recomen- daciones según subtipo etiológico. Neurología. 2011. doi:10.1016/j.nrl.2011.06.003
  12. 12. +ModelNRL-261; No. of Pages 16 ARTICLE IN PRESS12 B. Fuentes et al Coordinador: Exuperio Díez-Tejedor, Hospital Universita- Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid; Franciscorio La Paz, Madrid. Rubio, Hospital de Belltige, Barcelona.A.1. Comisión de Redacción BibliografíaExuperio Díez-Tejedor (Coord), Hospital Universitario La 1. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según causaPaz, Madrid.; Blanca Fuentes (Secretaría), Hospital Univer- de muerte 2006. [consultado 29/7/2011]. Disponible en:sitario La Paz, Madrid; María Alonso de Leci˜ana, Hospital n http://www.ine.es/prensa/np490.pdf.Universitario Ramón y Cajal, Madrid; José Álvarez-Sabin, 2. Adams RJ, Chimowitz MI, Alpert JS, Awad IA, Cerqueria MD,Hospital Universitario Valle de Hebron, Barcelona; Juan Are- Fayad P, et al. 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