Sobrepeso, obesidad y diabetes diversos enfoques para su estudio

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Sobrepeso, obesidad y diabetes diversos enfoques para su estudio

  1. 1. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 3
  2. 2. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 4 Sobrepeso, obesidad y diabetes: Diversos enfoques para su estudio
  3. 3. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 5 Candita Victoria Gil Jiménez Rectora Raúl Guzmán León Director de la División Académica de Ciencias de la Salud
  4. 4. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 6 Sobrepeso, obesidad y diabetes: Diversos enfoques para su estudio Juan Manuel Muñoz Cano Coordinador Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
  5. 5. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 7 SOBREPESO, OBESIDAD Y DIABETES: DIVERSOS ENFOQUES PARA SU ESTUDIO ISBN 978-607-7557-80-7 Primera edición en México, enero de 2011 D.R. © Juan Manuel Muñoz Cano D.R. © Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Aveni- da Universidad s/n Zona de la Cultura, Colonia Magisterial, Villahermosa, Centro, Tabasco, C.P. 86040. Este libro se publicó con recursos del proyecto Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Ta- basco con clave TAB-2008-C13-93673. Reservados todos los derechos. Queda prohibida, total o parcialmente, cualquier forma de reproducción, distribu- ción, comunicación pública y manipulación de esta obra sin previa autorización del editor, de acuerdo con lo esta- blecido en el Código Penal en materia de derechos de la propiedad intelectual. Hecho en los Estados Unidos Mexicanos.
  6. 6. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 8 Comité dictaminador Laurence Annie Marchat Marchau Es doctora en biología molecular. Es Profesor Investigador del Instituto Politécnico Nacional, Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía y coordinadora del Programa de Maestría (en el PNP) y Doctorado en Bio- medicina Molecular de la misma dependencia. Sus líneas de generación y aplicación del conocimiento son: biología molecular de Entamoeba histo- lytica; obesidad, leptina y acupuntura; marcadores en cáncer de mama. Ha realizado más de 30 publicaciones entre artículos científicos, capítulos de libros y notas científicas en revistas internacionales principalmente. Es miembro del Sistema Nacional de Investigadores con nivel I, recibe la Beca COFAA del IPN nivel IV y la Beca EDI del IPN nivel 8. Ana Magdalena Solís Calvo Maestra en ciencias con la especialidad en investigación educativa, egre- sada del departamento de Investigaciones Educativas del Centro de Inves- tigaciones y Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional. Li- cenciada en Educación por la Universidad Pedagógica Nacional. Profesora de educación preescolar y primaria. Profesora de posgrado de la Universi- dad Mexicana. Es directora editorial de Ediciones Regina, asesor pedagó- gico de diversas editoriales y autora de libros de texto y materiales digita- les para los tres niveles de educación básica y media superior. Tuvo a su cargo la coordinación de los Posgrados Nacionales de las Escuelas Nor- males del país en la Dirección General de Profesionales de la Educación de la Secretaría de Educación Pública. Juan Bello Domínguez Doctor en Sociología por la Universidad Nacional Autónoma de México. Es Profesor Investigador de la Facultad de Estudios Superiores Aragón de la UNAM y Profesor Investigador Invitado por la Universidad Sao Paulo, Brasil. Distinción como Líder del Desarrollo en América Latina otorgado por el Senado de la Nación Argentina. Distinguido por el PROMEP y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) de México como Investigador Nacional y Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (SNI) Nivel I. Miembro del Consejo Honorífico Internacional de la ―Dis- tinción de los Derechos Humanos de los Pueblos Indígenas‖, otorgada en la Universidad de Sao Paulo, en Brasil. Es Miembro del Observatorio Interdisciplinar de Políticas Públicas de la Escuela de Artes, Ciencias y Humanidades de la Universidad de Sao Paulo, Brasil. Rodolfo Uribe Iniesta Doctor en Sociología por El Colegio de México. Es Investigador Titular del Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias de la Universi- dad Nacional Autónoma de México. Sus líneas de interés son Estudios Regionales, Relación Medio Ambiente y Cultura. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel II. Ha sido investigador invitado en el Instituto de Estudios sobre Iberoamérica y Portugal de la Universidad de
  7. 7. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 9 Salamanca, España (1995-1996) y Visiting Fellow del Australian National Centre for Latin American Studies de la Australian National University en Canberra (2010). Asesoró la Coordinación de Apoyo a Comunidades Indígenas de la Universidad de Guadalajara. Ha realizado trabajos de consultoría en Desarrollo Regional y Sustentable para el PNUD, el Banco Mundial y el INI. Ha sido asesor del Seminario Nacional de Investigación en Educación a Distancia y Tecnologías para el Aprendizaje. Coordinó investigaciones en campo en Tabasco para la Universidad de California; fue jefe de investigación del IV Comité Regional de la CONALMEX- UNESCO e investigador de la DESIC de la Secretaría de Educación, Cultura y Recreación del Gobierno de Tabasco. Fabio Germán Capul Magaña Doctor en Ciencias para el Desarrollo Sustentable por la Universidad de Guadalajara. Fue director de la Escuela de Biología de la Universidad de Occidente en Los Mochis, Sinaloa. Investigador Titular B en el Departa- mento de Ciencias Biológicas del Centro Universitario de la Costa de la Universidad de Guadalajara. ―Presea al Mérito Académico‖ en 1999 y el ―Premio a la Vinculación, Difusión y Comunicación de la Ciencia‖ en el 2003 por la Universidad de Guadalajara. ―Premio Vallarta 2005 en el Área de Ecología‖ por el Pueblo y el Gobierno del municipio de Puerto Vallar- ta. Investigador Nacional Nivel I del Sistema Nacional de Investigadores. Paulino Ponce Campos Biólogo egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara (1988- 1992), con maestría en Ecología en el CUCBA, Universidad de Guadala- jara (1999-2003). Ha colaborado en planes y propuestas de conservación como el Plan de Ordenamiento Ecológico de Jalisco. Es miembro del grupo de especialistas en cocodrilos de la IUCN (CSG/IUCN/SSC), ha participado como responsable del área de investigación del grupo para la Conservación, Manejo y Aprovechamiento Sustentable de los Crocodylia en México. Participa en diversas reuniones nacionales e internacionales para evaluación de la distribución del riesgo de extinción de anfibios y reptiles de México para la UICN y revisor de la Norma Oficial Mexicana, parte Anfibios y Reptiles. Participa como árbitro de las revistas Acta Zoológica Mexicana, Mexicana de Biodiversidad y Boletín de la Sociedad Mexicana de Herpetología.
  8. 8. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 10 Introducción general Este volumen es uno de los compromisos que se establecieron como productos del proyecto Prevención y tratamiento de la obesidad desde la niñez: estrategia para disminuir la inciden- cia de las enfermedades crónicas no transmisibles, financiado por los Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Ta- basco con clave TAB-2008-C13-93673. La idea que permeó ese proyecto fue generar propuestas que se puedan desarrollar para resolver los problemas derivados de los factores que han producido cambios en los patrones de consu- mo en la población que se traducen en el aumento de la prevalen- cia de sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, entre otros graves problemas de salud, propuestas que deben partir de nuevas maneras de analizar la realidad, pues los métodos con que se ha hecho no permiten afrontarla. Por otra parte, la educación, tanto en el sistema formal como en el informal, enfocados a transmitir de manera lineal un conocimiento que ha de construirse, fracasa al no tomar en cuenta que se aprende para situaciones de la vida real, y que se aprende con componentes altamente emotivos. En tercer lugar, el sólo percibir el problema como de enfermedades que se deben tratar no analiza los componentes motivacionales necesarios para que la gente logre su empoderamiento para la salud, entendida como bienestar, no sólo ausencia de enfermedad, estos enfoques no se promueven. El primer capítulo es Pobreza, ignorancia, diabetes: El futuro dice presente, es un ensayo de José Luis Cortés Peñaloza. La idea central es que a mayor educación no ha de confundirse con cobertura o acceso a niveles escolares pues la escuela actual no educa para la vida. Así, en México el promedio de escolaridad es de 7.7 grados, 41 millones de personas carecen de educación bási- ca completa, en el 20% del sector social más pobre del país, la escolaridad tiene un promedio de 3 grados, y el sistema escolar es deficiente en todos los niveles, ya que de acuerdo al CENEVAL los jóvenes ingresan como reprobados al nivel superior, toda vez que sólo 15.6% tienen niveles bueno y excelente.
  9. 9. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 11 En Estudio de influencias de ambiente obesogénico en escolares de Villahermosa, Tabasco, de Juan Manuel Muñoz Cano, Juan Antonio Córdova Hernández, Soledad Pérez Sánchez y Pedro Ávalos Córdova, se analizan las condiciones de escolares de una escuela urbana desde el enfoque multinivel. Se encuentra que todos los escolares están en el mismo ambiente obesogénico, y no se encuentran diferencias significativas entre los comportamientos de los que se consideran con peso deseable de los que tienen so- brepeso o están obesos. Desde esta perspectiva, al no existir dife- rencias de comportamiento, hay grandes probabilidades de que las niñas y los niños con peso deseable sean obesos a menos de modi- ficar los elementos del ambiente obesogénico. El tercer capítulo es Evaluación de actitudes y compor- tamientos socioculturales en escolares, de Juan Manuel Muñoz Cano, Isis Rivera Fócil y Yuliana de los Ángeles Aparicio Zapata. Se realizó este trabajo desde el enfoque multinivel con el propósito de aplicar y evaluar una propuesta de educación para la salud sus- tentada en el constructivismo, ya que se encontró que los estudian- tes tienen información suficiente pero que existe desconexión entre la escuela y la vida real. Durante el taller se negoció con los niños y las niñas para elaborar metas, estrategias y acciones para trans- itar a prácticas del estilo de vida saludable. Margarita Hurtado Badiola realizó “Dime qué comes…”. Una herramienta para la investigación participativa, resultados de trabajo comunitario con el fin de desarrollar una investigación participativa con grupos de mujeres del estado de Morelos. Duran- te el juego se encontró que ha aumentado el consumo de alimentos de alto valor calórico y bajo valor nutrimental, así como de refres- cos embotellados, ha disminuido la capacidad de autoabasto y son escasos los huertos familiares y la crianza de animales domésticos. De ese modo se generó la reflexión colectiva, la recuperación de saberes populares y la puesta en común de la información, para la construcción de alternativas de solución a sus problemas de ali- mentación. En otro contexto y con otro instrumento, en Hábitos de abasto en familias rurales de Tabasco, de Ana Julia Santos Ra- mos, Juan Manuel Muñoz Cano y Juan Antonio Córdova Hernán- dez, se tienen observaciones semejantes. Se partió de información con entrevistados claves de seis comunidades rurales para elaborar un diagnóstico de hábitos de consumo y del origen de su abasto. Las familias de la encuesta dependen de alimentos foráneos, tanto industrializados como no y son escasos los productos artesanales por lo que son necesarios proyectos sustentables ya que se ha pro- ducido proletarización de los campesinos.
  10. 10. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 12 Viridiana Olvera Hernández y Guadalupe Concepción Pérez Torres, en Papel protector del almidón resistente en el síndrome metabólico, hacen una breve revisión de proyectos de investigación que se han realizado en la División Académica de Ciencias de la Salud en la identificación de factores protectores, con apoyo de la Unidad de Producción y Cuidado y Experimenta- ción Animal que se encuentra en el mismo campus. Los problemas derivados de un sistema de educación su- perior rígido, entendido como el que se empeña en que se aprenda todo y se sepa todo, se analizan en Obstáculos curriculares a la formación de la competencia del médico de Juan Manuel Muñoz Cano. Partiendo de que hay una preocupación global por cambiar la educación, presenta las experiencias que se tuvieron con estu- diantes de medicina en el tránsito a formar capacidades de la com- petencia del médico. En el capítulo Modelo integral para prevención y ma- nejo de obesidad infantil, de Juan Manuel Muñoz Cano, Karina Ramos Hernández, Leonor Alvarado Cortés y Xavier Miguel Bol- do León, se realiza una propuesta de atención encaminada a proce- sos educativos. A diferencia de los enfoques centrados en los tra- tamientos, o los educativos donde se hace énfasis en que las niñas y los niños, y luego los jóvenes memoricen y repitan consignas, se plantea que es necesario un enfoque educativo hacia la integralidad de la atención para afrontar el problema de salud constituido por el sobrepeso y la obesidad en México, que considera los estándares internacionales y nacionales para la atención ya que cualquier institución del sector forma parte del sistema integrado de servi- cios, lo cual debe expresarse como un sistema de atención conti- nuada. Por último, se encuentra el Manual de procedimientos. Unidad de prevención para niños con sobrepeso/obesidad, de Juan Manuel Muñoz Cano, Karina Ramos Hernández y Leonor Alvarado Cortés. ҉ El proyecto no termina en este punto. Las propuestas necesitan desarrollarse y retroalimentarse. Por eso, se continúa con Estrate- gia de intervención educativa para la salud alimentaria, que contará también con apoyos de Fondos-Mixtos CONACYT- Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB-2010-144012.
  11. 11. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 13 El propósito de esta investigación participativa que inicia es facilitar la formación de capacidades en los docentes en servicio de educación primaria para que promuevan la modificación de los hábitos de consumo y de costumbres entre sus alumnos y sus fami- lias para alcanzar un estilo de vida saludable. El enfoque de esta propuesta por desarrollar, se configura en el análisis de los inte- reses, percepciones y motivaciones de los niños y los jóvenes del nivel escolar en contraposición de las centradas en la explicación, la repetición de definiciones, y en el examen. Las perspectivas que plantea esta nueva propuesta se re- fieren a construir un pensamiento crítico que permita fortalecer las capacidades necesarias para afrontar, desde lo individual y fami- liar, así como desde la escuela, un problema que rebasa esas áreas de influencia pero que deben ser el inicio de una reconfiguración, además, de una visión Universidad-sociedad. En este enfoque, lo social como globalidad requiere de respuestas que la ciencia utili- taria no puede proporcionar. Las respuestas necesitan de una pro- ducción científica que integre los valores éticos del científico, así como el repensar acerca de las influencias que lo social como globalización, que responde a intereses minoritarios, tiene en esa producción científica y tecnológica.
  12. 12. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 14 Índice Pobreza, ignorancia, diabetes. El futuro dice pre- sente José Luis Cortés Peñaloza 1 Estudio de influencias de ambiente obesogénico en escolares de Villahermosa, Tabasco Juan Manuel Muñoz Cano, Juan Antonio Córdova Hernández, Soledad Pérez Sánchez, Pedro Ávalos Córdova 13 Evaluación de actitudes y comportamientos socio- culturales en escolares Juan Manuel Muñoz Cano, Isis Rivera Fócil, Yuliana de los Ángeles Aparicio Zapata 41 “Dime qué comes…”. Una herramienta para la investigación participativa Margarita Hurtado Badiola 57 Hábitos de abasto en familias rurales de Tabasco Ana Julia Santos Ramos, Juan Manuel Muñoz Cano, Juan Antonio Córdova Hernández 75 Papel protector del almidón resistente en el síndrome metabólico Viridiana Olvera Hernández y Guadalupe Concepción Pérez Torres 91
  13. 13. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 15 Obstáculos curriculares a la formación de la com- petencia del médico Juan Manuel Muñoz Cano 99 Modelo integral para prevención y manejo de obesidad infantil Juan Manuel Muñoz Cano, Karina Ramos Hernández, Leonor Alvarado Cortés, Xavier Miguel Boldo León 125 Manual de procedimientos. Unidad de prevención para niños con sobrepeso/obesidad Juan Manuel Muñoz Cano, Karina Ramos Hernández, Leonor Alvarado Cortés 139
  14. 14. Pobreza-ignorancia-diabetes. El futuro dice presente José Luis Cortés Peñaloza1* 1 División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Avenida Méndez 2838-A, Tamulté, Villahermosa, Tabasco, México, C.P. 86150 *Email: JLCPenaloza@gmail.com 1 Introducción Este año de 2010, la Nación Mexicana cumplió 200 años de inde- pendencia y 100 de una revolución campesina. Como país, duran- te este tiempo, México se convirtió en 32 entidades federativas con sustanciales diferencias en el desarrollo económico de cada uno de ellas, pero sin integración étnica y cultural –mucho menos aprecio y respeto a esa diversidad cultural— ni en su aspecto doméstico y tampoco en su relación con las demás entidades que conforman la federación. Después de cada uno de estos sucesos el Estado Mexi- cano emergió como el administrador de recursos naturales y po- tenciales de este país y de sus leyendas históricas; estas últimas, han sabido mantenerlas vigentes los indígenas, a pesar de las polí- ticas de homogenización y transculturización. Esto no será ni en el corto ni mediano plazo. En cuanto a los recursos naturales, reno- vables o no, se han visto y manejado siempre cómo patrimonio de quienes administran el Estado, no como recursos del territorio o la nación. Las características socioculturales y económicas son pro- ducto de esta particular visión de Estado que además, se modifica con cada cambio de administración, cada sexenio, sin que se iden- tifiquen avances importantes y fortalezas sustanciales. La inserción de México en acuerdos como el Tratado de Libre Comercio, y pertenencia a agencias como la Organización de Comercio y Desa- rrollo, implican presiones en la forma como se administran, no sólo los recursos nacionales, sino también las políticas públicas, y de ello la salud y la educación. Los administradores públicos quizás consideren que siempre se podrán encontrar fórmulas para
  15. 15. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 2 presentar una nación, un país y un Estado integrado y con elevados ideales humanistas y solidarios, pero la dura realidad nos despertó antes del amanecer y el futuro ha llegado adelantado y sin pregón. Una somera reflexión de la manera en que se ha llegado al futuro en los aspectos de salud, educación y pobreza, que por su impacto directo sobre el ochenta por ciento de la población del país, son indicadores primarios del nivel en que se ubica México a doscientos años de su independencia y a cien de su revolución. La insalubridad, la ignorancia y la pobreza forman uno de los muchos nudos gordianos de la problemática del estado Mexicano. A conti- nuación se analiza uno de tantos problemas de salud pública, la diabetes mellitus de tipo 2. La diabetes era considerada en el decenio pasado una en- fermedad preponderante en las naciones del primer mundo, ac- tualmente, de acuerdo a la OPS, la diabetes mellitus tipo 2 pero es un problema de salud pública de proporciones epidémicas en los países en vías de desarrollo y aún cuando hay información sobre las causas y los mecanismos de acción celulares y bioquímicos involucrados con este padecimiento, las estrategias para su preven- ción son hasta la fecha insuficientes. En los hechos, la diabetes ha rebasado todos los pronósticos que los modelos estadísticos formu- lados en base a la información proporcionada por encuestas ad hoc que predecían cómo sería el crecimiento de esta enfermedad y los índices de crecimiento se han visto superados aún en sus más altas expectativas (Izquierdo et al., 2010). La Organización Mundial de la Salud estimaba en los 90 que México tendría 2.18 millones de personas con diabetes en el año 2000; sin embargo, la Encuesta Nacional de Salud, efectuada por el Instituto Nacional de Salud Pública, contabilizó 3.65 millo- nes de enfermos de diabetes, 67% más de lo calculado. De acuerdo con la información disponible en 1995 por la Secretaría de Salud, México estaba en el 10° lugar mundial con 4 millones de enfermos y se esperaba que hasta el año 2025 pasaría a ocupar el 7° lugar con 12 millones; sin embargo, el Secretario de Salud reconoció la existencia de 10 millones de casos en diciembre de 2010, 500 mil cada año desde 2006 (FMD, 2010), y 6,35 millo- nes desde el 2000, esto es, México se adelantó en 15 años al pronóstico de enfermos. En el IMSS ―es de los principales motivos para consulta en medicina familiar y especialidades, de atención hospitalaria y muerte‖ (Fernández, 2010). La diabetes mellitus de tipo 2 es la primera causa de mor- talidad según la Organización Panamericana de Salud y se predi- cen 100 mil muertes por diabetes, lo que muestra 40% de incre- mento al número de muertes de 2006. En 1998, por cada defunción
  16. 16. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 3 por diabetes registrada únicamente en el IMSS se presentaron 8 nuevos casos, lo que significa que en ese año se diagnosticaron 38 nuevos diabéticos cada hora en el territorio nacional (Figura 1). Figura 1. Mortalidad por diabetes mellitus tipo 2 de 1990 a 2005. En el eje de las X los años. La población en miles. Fuente: Fernández, 2010. Para puntualizarlo textualmente, en palabras del Secreta- rio de Salud de México en el Día Mundial de la Diabetes del 2009: ―Es la primera causa de muerte, hay un costo elevado de la aten- ción, los servicios de hospitalización están saturados y representará una amenaza potencial que podría causar mayores problemas en la operación de los servicios de salud por los elevados costos de tratamiento y sus complicaciones‖. En efecto, el alto costo de tratamiento, las horas de trabajo perdidas por cada empleado de diabetes son, para un país como el nuestro, situaciones en extremo difíciles ya que el promedio de edad por muerte prematura debido a la diabetes es en nuestro país de 57.1 años, lo que significa 13 años potenciales de vida y al menos 7 años de vida productiva por individuo en promedio. Pero si el presente se ve complicado, el futuro a corto y mediano plazo se avizora aún más complejo y esto es debido a que para el caso particular de la diabetes confluyen, aparte del proble- ma clínico en sí, otros factores también muy importantes y que tienen que ver con la explosión demográfica de la población dia- bética, que son la educación y la pobreza. 25.7 27.1 28.2 29.5 30.3 33.3 34 36 41.7 45.5 46.5 49.8 54.8 57.8 62 67 10 11.5 12.1 12.6 13.3 14.8 15.7 16.5 19.1 21.3 21.7 23.5 25.9 27.2 28.1 29.8 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 Mortalidad por DM2 General IMSS
  17. 17. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 4 Respecto a la educación, es un lugar común decir que ésta es la herramienta más eficaz para combatir la desigualdad econó- mica entre los distintos sectores socioeconómicos del país y que permite la capilaridad hacia los estratos económicamente privile- giados. Ante problemas como el de la diabetes, si la información y la educación son cruciales y requieren de la participación coordi- nada entre las autoridades responsables de la educación pública y la salud en México, se convierten en problemas de más difícil solución ya que la escuela en México no enseña a pensar ni a re- solver problemas: en las evaluaciones PISA, elaboradas por la OCDE se encuentra que mientras los estudiantes del norte de Eu- ropa sus adolescentes tienen capacidades para pensamiento com- plejo, pues el trabajo escolar se orienta al desarrollo de competen- cias clave (OCDE, 2005), en México se pretende enseñar bajo el paradigma ya superado de la transmisión lineal del conocimiento. Figura 2. Fuente: Boletín de la Práctica Médica Efectiva. Instituto Nacio- nal de Salud Pública, 2006 Actualmente, uno de cada 3 niños mexicanos de 11 años presenta sobrepeso y obesidad, lo que significa que con los datos del INEGI 2009. 30 % de la población de nuestro país están en camino de ser sujetos diabéticos a mediano y corto plazo, si a esto se suma que en la población adolescente el sobrepeso y la obesidad afectan al 40% (Figura 2), entre los 20 y 70 años la prevalencia es del 70 % y que para los adultos mayores de 50 años el porcentaje sube a 85 %, en 10 a 20 años en un escenario optimista, siete de 60% 40% Prevalencia obesidad en adolescentes, 2006 Peso sano Obesidad
  18. 18. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 5 cada diez de los mexicanos serán diabéticos, con los altos costos en salud que tendrán que orientarse hacia los servicios que este tipo de pacientes planteará así como los elevados costos que signi- ficarán para la economía la enorme cantidad de horas-trabajo- hombre perdidas por incapacidad para laborar debido a este pade- cimiento. Tenemos como país un futuro nada halagüeño, no sólo en cuestiones de salud, sino también en economía y en educación y esto es debido a que una está relacionada estrechamente con las otras y esta dependencia mutua significa que no hay manera de formar una escala jerárquica y decir que una es la que urge solu- cionar y proponer acciones inmediatas y posponer las otras para mejores tiempos. Figura 3. Sobrepeso y obesidad gris oscuro. Peso deseable gris claro. Fuentes: ENSANUT de México, 2006. Proyecto NAOS de España, 2006. Es cierto que este problema no es privativo de México, pues en menor o mayor grado afecta a todas las naciones del mun- do, pero la manera como enfrentarlo sí corresponde en primera instancia exclusivamente a nosotros. Las demás naciones tendrán su propia problemática, y no sería prudente mantener una esperan- za de ayuda externa como cuando sucede un cataclismo natural. España, entre otros, inició en 2006 un proyecto integral que inclu- ye políticas públicas para disminuir el impacto de la mercadotecnia en el consumo, y en ese año su prevalencia de esas condiciones era 16%, 10% menos que en México (Figura 3). En otras palabras, lo
  19. 19. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 6 que no hagamos los mexicanos por la salud de las generaciones futuras, difícilmente lo harán otros, es verdad que suena terrible pero es el escenario más probable. Tomando en cuenta que no es posible resolver el proble- ma de salud pública de la diabetes en México sin tomar en cuenta factores como la educación y la economía del grueso de la pobla- ción, quizás sería más conveniente considerar que la solución adecuada debe ser integral, es decir que se deben generar medidas que vayan incidiendo de manera paralela en los principales ele- mentos de nuestra problemática nacional, esto conlleva a enfrentar la diabetes como problema de salud de los mexicanos pero tam- bién implementar estrategias en el combate a la pobreza y la defi- ciente educación, este trinomio de flagelos que hacen estragos en la población nacional, pues así como la diabetes tiene que ver con la educación, la calidad de esta tiene que ver con el ingreso de los individuos y esto conlleva a relacionarla con la pobreza. 2 Diabetes y niveles escolares La mejor forma de enfrentar al problema de salud pública que es la diabetes, es mediante la educación. La prevención es la táctica más segura y económica para controlarla pero esto sólo es factible en una sociedad bien informada, en particular sobre los procesos fisiológicos de la nutrición así como de la cantidad y calidad de los nutrientes adecuados según edad, género y actividad. Para aplicar la información sobre procesos fisiológicos concernientes a la nutrición en las personas sanas y diabéticas y su cuidado, el requisito sine qua non es que debe primero mejorarse la educación, desde la básica hasta en el nivel profesional. Sin una educación diferente no es posible construir las actitudes de afron- tamiento necesarias, ni las modificaciones para la transición al estilo de vida saludable. La Constitución de la República establece que la educa- ción básica comprende desde preescolar hasta la secundaria, y mejorar sustancialmente estos niveles es ya es para México por sí sólo un enorme reto. Según informes de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) México ocupa desde 2007 uno de los últimos lugares entre los 30 países que conforman la organización.
  20. 20. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 7 Tabla 1. Escala de PISA Nivel Media OCDE Regularmente, qué pueden hacer los estudiantes en cada nivel de la escala 6 1.3 (0) Pueden, de manera consistente, identificar, explicar y aplicar conocimientos científicos y sobre las ciencias en una variedad de situaciones de vida complejas... 5 9 (0.3) Pueden identificar los componentes científi- cos de muchas situaciones complejas de la vida, aplicar a estas situaciones tanto con- ceptos científicos como sobre ciencia y evaluar evidencia científica apropiada para responder a situaciones de la vida real... 4 29.3 (3.2) Trabajar efectivamente con situaciones y eventos que pueden involucrar fenómenos explícitos que les exijan hacer inferencias sobre el papel que juegan en ellas las cien- cias o la tecnología... 3 56.7 (14.8) Pueden identificar temas o eventos científi- cos claramente descritos en una variedad de contextos. Pueden seleccionar hechos y conocimientos para explicar fenómenos y aplicar modelos sencillos o estrategias de investigación… 2 80.8 (30.8) Tienen conocimiento científico suficiente para dar explicaciones posibles en contextos que les son familiares o para deducir conclu- siones basadas en investigaciones senci- llas… 1 94.8 (32.8) Tienen un conocimiento científico tan limi- tado que lo pueden aplicar solamente a unas pocas situaciones que les sean familiares… Inferior nivel 1 0 (18.2) Sin cualificaciones ya que se agregó para países, como México, cuyos jóvenes esta- ban debajo de la escala… Nota: Resultados de la evaluación en 2006. Junto a las cifras promedio de los países miembros, entre paréntesis, las de México. Fuente: OCDE.
  21. 21. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 8 Como puede leerse en la tabla 1, mientras que en el pro- medio de los países de la organización, 94,8 de sus adolescentes están en el nivel 1, para países como México, con sólo 32,8%, se debió crear el nivel inferior a 1. De la misma manera, mientras que 29,3% de los adoles- centes promedio se encuentran en el nivel 4, con posibilidades de desarrollar un sistema científico y tecnológico, sólo 3,2 de México lo logran. De acuerdo con la evaluación efectuada en diciembre de 2009 el 50% de los jóvenes de hasta 15 años tuvieron en rendi- miento escolar cero de calificación en habilidades científicas, ma- temáticas y de lectura y menos del 1 % estaba en condiciones de competitividad con estudiantes de la misma edad de los otros paí- ses miembros de la OCDE. Esto se correlaciona con la tendencia macroeconómica de México, prestar servicios de bajo valor agre- gado, en vez de promover el crecimiento de la ciencia, su aplica- ción como tecnología y la elaboración de patentes (Viniegra y Viniegra, 2010). Figura 3. Fuente: Unidad de Evaluación de Proyectos y Políticas Educati- vas de la SEP, 2008 Ahora bien, si con los estudiantes que están registrados en el sistema escolar básico mexicano, los cuales son conducidos en su instrucción a través de una escolaridad formal y a pesar de ello en la evaluación de la OCDE reprueban, entonces, que desconoz- can los aspectos básicos de una adecuada nutrición es sólo corola- 3.4 12.2 37.8 46.6 Nivel de egreso del bachillerato Excelente Bueno Elemental Insuficiente
  22. 22. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 9 rio del grave problema educativo que padecen los niños mexicanos y de ahí que el 33 % de ellos tenga problemas con su sobrepeso y obesidad. Pero eso no es todo, pues en México el promedio de esco- laridad es de 7.7 grados, además, 41 millones de personas carecen de educación básica completa y en el 20% del sector social más pobre del país, la escolaridad tiene un promedio de 3 grados y tenemos un índice de analfabetismo del 10%. Por otra parte, el sistema escolar es deficiente en todos los niveles, ya que de acuer- do ala Unidad de Evaluación de Proyectos y Políticas Educativas de la SEP, 2008, los jóvenes ingresan reprobados al nivel superior, universidades y tecnológicos, toda vez que sólo 15.6% tienen nive- les bueno y excelente (Figura 3). Es muy difícil realizar encuestas sobre la diabetes en estos sectores poblacionales, pero si en los jóvenes que asisten a las escuelas se tienen los problemas ya descritos de sobrepeso y obe- sidad, factiblemente se puede esperar que en los que no han tenido acceso a la educación básica o en los que cursaron una fracción de la misma los problemas de sobrepeso y obesidad sean aún mayores y por esta deplorable situación están en un alto riesgo de desarro- llar la diabetes. 3 Factores económicos y niveles de educación Los niveles educativos se asocian frecuentemente con los ingresos económicos y con los patrones de consumo, con el argumento de que al tener menor capacidad de consumo se tiende a compensar la calidad de los alimentos con la cantidad, y si esto es así, entonces existe un elevado riesgo en las poblaciones sin educación escolari- zada. Por otra parte, se tiene que la definición clásica de pobre- za es la falta de acceso o dominio de los requisitos básicos para mantener un nivel de vida aceptable, en base a esto una persona será pobre si no tiene para adquirir la suficiente comida o carece de acceso a una combinación de servicios básicos de educación, salud, agua potable, sistemas de saneamiento adecuados y un lugar de residencia estable y seguro. Los economistas frecuentemente utilizan el ingreso como una medida representativa de la pobreza pues es el ingreso el que hace factible la atención a las necesidades básicas de alimentación, educación y salud.
  23. 23. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 10 Por esta razón, sería conveniente para la sociedad mexi- cana que la mayoría de las estrategias para combatir a la pobreza estuvieran orientadas a la generación de empleos con ingresos bien remunerados y el aseguramiento y fortalecimiento de los ingresos de la población económicamente activa. Esto no es lo que está sucediendo, puesto que de acuerdo con el Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI), la tasa de desocupación en la población económicamente activa se ubicó como promedio en 3.97 en el año 2008, aumentó en 2009 a 5.48 y según lo reportado por el INEGI para los primeros meses de este año, en el caso más optimista, se mantendrá esta tasa de desempleo. En otras palabras, no se está resolviendo el problema de generación de empleos, el desempleo está creciendo y de manera paralela la dificultad de alcanzar estándares óptimos en vivienda, alimentación y educa- ción. La solución para este problema por parte de las adminis- traciones públicas y que se efectúa desde hace una década ha con- sistido en proporcionar compensaciones a quienes se ubican por debajo de la ―línea de pobreza‖ mediante programas específicos de ―enfocamiento de los pobres‖. Mediante estos programas se les entrega algún tipo de ayuda compensatoria alimenticia y de salud a los sectores más necesitados, se va atendiendo el problema día con día, pero mien- tras no se tengan estrategias para que cada familia sea autosufi- ciente en el abastecimiento de sus insumos básicos para una vida decorosa, el problema no se solucionará y el paliativo que se les proporciona únicamente mantiene esta situación sin cambios y dicha ayuda sólo garantiza que los problemas y tensiones sociales que se generan en esta parte de la sociedad se mantengan dentro de ciertos márgenes de control político y no se desborden. Empero, con 4 millones de mexicanos sobreviviendo co- mo sea con 13 pesos (un dólar) por día, con 14.5 millones de mexicanos subsistiendo con menos de 30 pesos por día (2.5 dóla- res), y 40 millones medio viviendo con 60 pesos (4.5 dólares) al día suman 58 millones de mexicanos pobres, según la Secretaría del Desarrollo Social de México. El Banco Mundial exhibe las mismas cifras pero en dos clasificaciones: 40 millones de pobres y 18 millones en la pobreza extrema. En esta relación pobreza-ignorancia-diabetes se debate el grueso de la población de México, dando vueltas en un laberinto de tres compartimentos interconectados entre sí y del cual aparen- temente es un círculo vicioso. ¿Esto es verdaderamente así?, sólo enfrentando estos tres problemas de manera integrada y organizada
  24. 24. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 11 en un plan de largo aliento, se podrá ser optimista en el futuro que como nación estamos construyendo. Referencias 1. Federación Mexicana de Diabetes. Diabetes en números. Datos ac- tualizados al 24 de diciembre de 2010. FMD URL: http://www.fmdiabetes.org/v2/paginas/d_numeros.php 2. Fernández Cantón S. La mortalidad por diabetes mellitus en pobla- ción derechohabiente del IMSS, 1990-2005. Rev Med Inst Mex Se- guro Soc 2010, 48(5):571-579 3. Instituto Nacional de Salud Pública. Obesidad infantil. Boletín de la Práctica Médica Efectiva, 2006. URL: http://www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/boletines/PME_14.pdf 4. Izquierdo Valenzuela A, Boldo León XM, Muñoz Cano JM. Riesgo para desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en una comunidad rural de Tabasco. Salud Tabasco, 2010, 16(1). 5. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. La definición y selección de competencias clave. Resumen ejecutivo. 2005. URL: http://www.deseco.admin.ch/bfs/deseco/en/index/03/02.parsys.78532 .downloadList.94248.DownloadFile.tmp/2005.dscexecutivesummary .sp.pdf 6. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006: resultados por entidad federativa: Tabasco. Secretaria de Salud. 2007. URL: http://www.insp.mx/ensanut/sur/Tabasco.pdf 7. Viniegra González G, Viniegra Beltrán C. ¿Contribuyen la ciencia y la tecnología a abatir la pobreza? Ciencia, 2010;61(4):46-55. URL. http://www.amc.unam.mx/
  25. 25. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 12
  26. 26. Estudio de influencias de ambiente obesogénico en escolares de Villahermosa, Tabasco Juan Manuel Muñoz Cano1* , Juan Antonio Córdova Hernández1 , Soledad Pérez Sánchez2 , Pedro Ávalos Córdova1 1 División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Avenida Méndez 2838-A, Tamulté, Villahermosa, Tabasco, México, C.P. 86150 2 Universidad Popular de la Chontalpa *E-mail: juan.munoz@dacs.ujat.mx Resumen Se realizó este trabajo para evaluar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños, las consecuencias metabólicas de este fenóme- no, identificar factores de riesgo, así como la percepción que los menores tienen del problema de salud. Desde el enfoque multini- vel se estudió a 57 escolares de una escuela urbana de Villahermo- sa, Tabasco, localizada en la cercanía de tres unidades deportivas. Se emplearon los instrumentos del NSW Schools Physical Activity and Nutrition Survey. En la evaluación antropométrica se encontró que el 42.3% de los escolares presentaron sobrepeso u obesidad. No se encontraron diferencias significativas entre los comporta- mientos de los escolares (comer viendo la televisión, escaso con- sumo de fitolípidos, tener pocas horas de actividad o prácticas como intentar bajar de peso mediante dietas o el vómito) por deba- jo o arriba del punto de corte para determinar el peso sano. Es posible que niñas y niños con peso sano que conviven dentro del mismo ambiente obesogénico puedan desarrollar sobrepeso y obe- sidad, así como las enfermedades crónicas no transmisibles que son consecuencia. Palabras clave: Sobrepeso y obesidad infantil; ambiente obesogé- nico; análisis multinivel: factores asociados al sobrepeso y la obe- sidad.
  27. 27. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 14 1. Introducción El aumento de la prevalencia del sobrepeso y obesidad en la po- blación general, y más dramáticamente en niños, es un problema global. Se afirma que México es el país que tiene el crecimiento más acelerado en el nivel de prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños, aunque sólo se tienen estudios limitados en posterioridad a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) de 2006. Una de las dificultades para definir obesidad o sobrepeso es el punto de corte para determinar peso sano (PS), ya que no hay correspondencia estrecha entre los resultados de las distintas tablas de referencia (Ramírez et al., 2006). Aunque desde el 2006 el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), en concordancia con las recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS, SF), estableció el percentil ≥ 75 de las tablas de la Organi- zación Mundial de la Salud para sobrepeso, y el percentil ≥ 85 para obesidad. Estudios en México se han realizado con el punto de corte definido en ≥ 85 para sobrepeso y ≥ 95 para obesidad (Ba- cardí et al., 2007; Balas et al., 2008; Tavera et al., 2008; Velasco et al., 2009; Camarillo et al., 2010; Castañeda et al., 2010). Otra de las dificultades en la definición de parámetros de obesidad y sobrepeso, es la tabla de referencia para el punto de corte. La International Obesity Task Force elaboró tablas equiva- lentes a los puntos de índice de masa corporal (IMC): 25 kg/m2 para sobrepeso y 30 kg/m2 para obesidad. Estas son menos difíci- les de interpretar y corresponden a los puntos de corte recomenda- dos por el INSP (Cole et al., 2000); aunque, a pesar de ser am- pliamente recomendado para su uso (Arjona et al., 2008), se ha aplicado en escasos trabajos en el país (Cuevas et al., 2009; Muñoz et al., 2011), Una tercera dificultad es el intervalo amplio de los grupos de edad. Por ejemplo, 5 a 11 años como en los estudios de Cuevas et al. (2009) y Flores et al. (2009); o 2 a 18 años como en Bonvec- chio et al. (2009). Es decir, se agrupan niñas, niños y adolescentes en diferentes etapas de crecimiento y desarrollo; lo que puede conducir a sobreestimaciones en el peso porque se presentan brotes de adiposidad en etapas normales (Vázquez et al., 2009). Independientemente de lo anterior, en el análisis de los re- sultados de los estudios realizados en 1988, 1999 y 2006, Bonvec- chio et al. (2009) hacen notar un incremento acelerado entre 1999 y 2006 que afecta a la población de todas las edades, regiones y grupos étnicos de nuestro país. Esto es dramático, pues para los mexicanos tener un IMC entre 22 y 24 kg/m2 no es un factor pro-
  28. 28. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 15 tector para desarrollar diabetes mellitus de tipo 2 (Sánchez, Pi- chardo y López, 2004) por la existencia de delgados con adiposi- dad central como factor de riesgo (Ramachandran, 2003). 1.1 El ambiente obesogénico y sus influencias Aunque se han identificado factores de riesgo de enfermedades que pueden desarrollar niños, adolescentes y adultos a consecuen- cia de la obesidad, no son suficientes para explicar convincente- mente el por qué se ha generado este problema de salud pública. Es comparable en magnitud e implicaciones con el del calenta- miento global (Clearfield, 2008; Egger y Dixon, 2010), con el que además se encuentra estrechamente relacionado pues son resultado de conductas de consumo que aumentan la huella ecológica de la población en el planeta. Smith et al. (2009) observaron que la ya conocida asocia- ción entre IMC alto y enfermedades cardiovasculares, diabetes, y algunos tipos de cáncer, tiene una relación aún más fuerte en los descendientes de progenitores obesos. Esto se podría explicar porque ha habido modificaciones en los hábitos de consumo y en el tipo de alimentos disponibles con respecto a los de hace 20 o 30 años. La dificultad para resolver el problema parte de que los fac- tores de riesgo y los estilos de vida se han analizado desde una visión del paradigma biologicista; el cual, hace énfasis en los efec- tos del ambiente obesogénico y no al de las influencias que lo estructuran, tal como lo comentan Azcona et al. (2005), Durá et al., (2005) y Miller et al. (2008) quienes lo atribuyen al tipo de familia, ver la televisión o no hacer ejercicio, el cual es el enfoque desde el paradigma predominante. Es necesario transitar en Méxi- co a un paradigma de empoderamiento popular para la salud (Se- cretaría de Salud, 2009), como los resultados de Kain et al. (2008) y las observaciones de Estrada et al. (2008). Esto es porque el problema no se afronta correctamente sólo con enfoques hacia individuos (downstream), sino que se requieren hacia la población mediante cambios en las políticas públicas (upstream) para la mo- dificación del ambiente obesogénico (Daniels et al., 2008). Se afirma que cada vez más gente, sea de países desarro- llados como en desarrollo, se encuentra viviendo en ambientes obesogénicos semejantes a los descritos en países desarrollados, sobre todo, Estados Unidos. El ambiente obesogénico es una cons- trucción humana donde concurren los esfuerzos agresivos de la mercadotecnia por colocar alimentos como cereales ricos en azú- car (Kunkel, 2001), bebidas carbonatadas, y también juguetes electrónicos en programas que son dirigidos a niños (Maziak, 2007). Esto permite comprender que la pandemia de sobrepeso y
  29. 29. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 16 obesidad no tiene una base simple como la idea de que depende de un gen, el crtc3 (Song et al., 2010), que es ―ahorrador‖ y cuya mutación encontrada en cohortes de mexicanos que viven en Esta- dos Unidos es responsable del aumento de peso corporal de la mitad de la población del planeta. Se encontró que los programas de televisión abierta de la Ciudad de México dirigidos a los niños, que se retransmiten a todo el país dirigidos a los niños y adolescentes, contenían una carga muy alta de promoción de estos alimentos y bebidas, además de una asociación a componentes emocionales positivos y promocio- nes, lo cual se contrapone a las indicaciones (Rivera et al., 2008) y regulaciones sanitarias (Pérez Salgado et al., 2010). El consumo de las bebidas endulzadas, que ya son riesgo para la salud porque su ingestión-consumo se asocia a sobrepeso y obesidad en adolescen- tes y adultos (Denova et al., 2008; Denova et al., 2009; Jiménez et al., 2009), se promueve en las cafeterías escolares con la venta de néctares como bebidas recomendables y de las bebidas de cola como proporcionadoras de felicidad. Este esfuerzo de la mercadotecnia dirigido a los niños, sin poder de adquisición costó 30 mil millones de dólares en 2002 (Chopra y Pouana, 2003), y está dirigido al entorno familiar de los pequeños, cada vez más dependientes de la televisión, el internet y los videojuegos. La mercadotecnia también ha producido una de- pendencia de los adultos del consumo de la comida rápida que se extiende a México como país que reproduce un ―patrón de consu- mo globalizado‖ (Torres, 2010). En un estudio de 2000 se en- contró que sólo 38% de las comidas de Estados Unidos habían sido hechas de acuerdo a recetas caseras (Chopra y Pouana, 2003). Es posible que en la actualidad esa cifra haya disminuido sustancial- mente, ya que a pesar de que los primeros esfuerzos para disminuir la ingesta de grasa por persona en Estados Unidos inició hace 30 años, no se han presentado desaceleraciones importantes en la prevalencia de sobrepeso, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 en ese lapso (Hedley et al., 2004); si acaso, modificaciones a la alza en casos de diabetes mellitus de tipo 2, de acuerdo a los últimos datos de la American Diabetes Association (ADA) que se encuen- tran en su página web. Maziak et al. (2007) explican la pandemia como un des- equilibrio social, más que biológico, por lo que se requiere cam- biar los instrumentos —pero sobre todo los enfoques— con los que se ha estudiado desde la epidemiología biologicista. En este modelo se analizan las influencias que como mediadores generan comportamientos cuyo resultado es el desbalance energético y el riesgo de sobrepeso, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 (Figura 1).
  30. 30. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 17 Sus observaciones se han visto sustentadas por estudios como el de Offer, Pechey y Ulijaszeck (2010), que encuentran ―mayor impac- to del shock de la comida rápida‖ en los países donde son mayores la inestabilidad laboral, la falta de servicios médicos, y el estrés social por la competitividad y la incertidumbre, como es el pano- rama actual de México. En este sentido, nuestras preguntas de investigación son: ¿cuál es la prevalencia de sobrepeso y obesidad en una muestra de escolares de sexto grado de una escuela urbana de Villahermosa?, ¿qué características se pueden atribuir como respuesta a las in- fluencias emanadas desde un ambiente obesogénico que determi- nen si las niñas y los niños son obesos o no? Figura 1. Enfoque multinivel del sobrepeso y la obesidad. Se emplea el concepto territorio en vez de espacio porque tiene mayores implicaciones socioculturales e históricas. Los estudios habituales sólo describen los comportamientos pero no analizan las influencias. Adaptado de Maziak et al., 2007.
  31. 31. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 18 2. Material y métodos Con el fin de determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en una escuela urbana de Villahermosa, Tabasco, sus consecuencias metabólicas, y algunos de los factores que determinan estas condi- ciones, se realizó desde el enfoque multinivel (Diez, 2003; Maziak et al., 2007) un estudio observacional, analítico, transversal y prospectivo. Este enfoque es un procedimiento analítico para estu- diar datos con fuentes anidadas de variabilidad que se encuentran anidadas, a su vez, en unidades de mayor complejidad, o macrou- nidades (Figura 1). Los estudios de donde emergen los modelos multinivel, que se pueden construir mediante herramientas en línea (Universi- dad de Bristol, sf), afrontan problemas de los modelos que intentan analizar datos que no son jerárquicos (Aparicio y Morera, 2007):  Problemas de correlación entre los individuos que resulta del empleo de los mínimos cuadrados lo cual produce significa- ciones espurias.  Problemas conceptuales derivados del empleo de analizar los datos a un nivel e intentar explicarlos en otro. Esto a su vez tiene derivaciones en dos tipos de malas interpretaciones: o Falacia ecológica: interpretar datos agregados a nivel individual. o Falacia atomística: interpretación agregada a partir de datos individuales al agregar datos, en el intento de crear datos significativos, de distintas subpoblacio- nes como si fueran una. 2.1 Población de estudio Se realizó en una escuela primaria, turno matutino, seleccionada por conveniencia, perteneciente a una colonia de estrato medio en noviembre de 2009, en el primer semestre escolar del ciclo 2009- 2010. Para entrar a la escuela se obtuvo autorización de la Secre- taría de Educación, y de la directora del plantel, y para cada uno de los procedimientos, desde lo antropométrico hasta la obtención de las muestras, se solicitó que firmaran el consentimiento informado. Los criterios de inclusión fue escolar de sexto grado inscrito en esa escuela, y los de exclusión, que no hubieran llegado el día del llenado del cuestionario, no hubieran aceptado ser pesados y me- didos, o los cuestionarios tuvieran errores una vez vaciados a la base de datos.
  32. 32. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 19 2.2 Muestra El muestreo fue de tipo intencional no probabilístico. En las dos aulas de sexto grado estaban inscritos 70 estudiantes. Por los crite- rios de exclusión la muestra se redujo a 57 escolares, 27 niñas y 30 niños. 2.3 Antropometría. Para realizar una encuesta de las característi- cas antropométrica de una muestra de escolares de Villahermosa se tomó en cuenta la recomendación de la International Obesity Task Force (IOTF) para la valoración de la obesidad con el punto de corte del índice de masa corporal en 25 kg/m2 para sobrepeso y 30 kg/m2 ajustado para la edad, 11 y 12 años (ver tablas en Cole et al., 2000; Arjona et al., 2008). Se emplearon balanzas y estadímetros semejantes a las del ENSANUT y cintas de fibra de vidrio para medir la cintura. 2.4 Instrumento y categorías de análisis. Para realizar una en- cuesta para conocer las características de los hábitos dietéticos, de actividad física y de manejo de tiempo libre en una muestra de niños de Villahermosa se empleó el cuestionario del proyecto NSW Schools Physical Activity and Nutrition Survey (SPANS) aplicado en 2004 en Australia (Booth et al., 2006) como inicio para el Prevention of Obesity in Children and Young People: NSW Government Action Plan 2003-2007 y que se aplicó a 5500 niños con rango de edades de 5 a 16 años. El cuestionario colecta datos del tiempo que los niños dedican a actividades recreativas —no necesariamente físicas sino juegos de mesa, tejido, pero no video- juegos— o deportivas, costumbres sedentarias como ver televisión, la forma cómo los niños se transportan a la escuela, si leen por gusto, actividades sociales y culturales, hábitos y preferencias de alimentación, y de bebidas. 2.3.1 Elemento familia. Son aquellos que no controla el esco- lar, tales como las restricciones o permisividades de los padres hacia los hijos. 2.3.2 Elemento individuo. Son los comportamientos deriva- dos de las influencias del contexto, tanto desde los medios como de las influencias de la escuela tal y como funciona de acuerdo al quehacer docente dominante. 2.3.3 Elemento territorio. Se analizaron las relativas a las ca- lles y la posibilidad de aumentar el nivel de caminata. 2.3.4 Autoconcepto. Se refiere a cómo interioriza el escolar las influencias como los mediadores, lo cual se traduce en compor- tamientos definidos.
  33. 33. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 20 2.5 Elemento sociedad Otros aspectos de la escuela y del elemento sociedad se evaluaron indirectamente por medio de los resultados de la prueba PISA de 2009 y las aplicaciones del acuerdo SEP-Secretaría de Salud. 2.5 Procesamiento de la información Se elaboró una base de datos en SPSS, versión 15.0. 2.6 Consideraciones éticas Ya que se trató de un estudio que requirió pesar y medir a los esco- lares, el cual no fue un procedimiento invasivo pero que involucró el contacto físico, se solicitó consentimiento informado. Este con- sistió en documentos firmados tanto por un responsable del escolar como el escolar mismo. Por este mismo sentido se omitió el nom- bre de la escuela. 3. Resultados Se realizó este trabajo con el propósito de evaluar la prevalencia de sobrepeso y obesidad, el impacto que estas condiciones tienen en las niñas y los niños, así como identificar factores de riesgo socio- culturales. Se identificó la confiabilidad interna de los datos de la encuesta SPAN con la prueba Alfa de Cronbach, donde se en- contró un valor de 0.91. También se analizaron los componentes principales de la encuesta donde se determinaron las respuestas que conformarían las variables. Tabla 1 Datos de antropometría PS SPyO Niñas n(%) 16(28) 11(19) Estatura M(DE) 142.8 (8.5) 148.6 (5.3) Cintura M(DE) 61.3 (5.0) 82.3 (8.5) Niños n(%) 14(25) 16(28) Estatura M(DE) 143.5 (5.8) 148.5 (6.7) Cintura M(DE) 64.35 (5.0) 80.85 (7.5) Nota: PS = peso sano cuando el índice de masa corporal ≤ 24.9 kg/m2 ; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 ; M = media, DE = desviación estándar. La estatura y la cintura en centímetros; n = número de muestras por grupo. N = 57.
  34. 34. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 21 3.1 Antropometría Ya que durante las ceremonias de los lunes se concentra todo el alumnado en el patio, se pueden observar las diferencias de tamaño de niñas y niños de acuerdo a como transcurre el tiempo en la escuela y se produce el desarrollo biológico. Niñas y niños delga- dos en los primeros ciclos, niñas y niños de cintura ancha en los ciclos finales. En la determinación del IMC se encontró que 47.3% de los escolares presentan al menos sobrepeso (Tabla 1). 3.2 Análisis de las influencias y sus efectos 3.2.1 Elemento familia. Se observó que niñas y niños tienen teléfonos celulares a los cuales han dotado de videojuegos, y se comentan acerca de los aditamentos que tienen en esos aparatos. Al analizar los resultados de los cuestionarios (Tabla 2) se encuen- tra que hay conductas que hacen más susceptibles a las niñas y niños de las influencias de la mercadotecnia. En promedio tanto los escolares con peso sano (PS), así como con sobrepeso y obesi- dad (SPyO), comen al menos una vez a la semana alimentos cha- tarra como desayuno o como lonche durante el recreo. Aunque los escolares con SPyO tienen un valor medio mayor de días que co- men frente al televisor en la semana (2.9), con respecto a los que tienen PS (2.9) y lo practican de una a tres veces a la semana; no es una diferencia significativa. La media para el consumo semanal de comida rápida del tipo McDonals o KFC es 2.4 para PS y 2.9 para SPyO, La frecuencia de veces a la semana que hay refrescos embotellados en sus casas es tres días. A estos niños se les propor- ciona entre 50 y 200 pesos a la semana para su gasto en el recreo o a la salida. 3.2.2 Elemento individuo. En el rubro del individuo se anali- zaron las respuestas a preguntas relacionadas con preferencias y consumo, aspectos donde los escolares pueden elegir productos (Tabla 3). Los escolares reportan que les gusta el sabor de frutas y verduras, y que las consumen de cuatro a cinco veces por semana. En esta muestra se encontró escaso consumo de fitoesteroles, 37 de 57 niños dicen que nunca o raramente comen cacahuates, nueces o pepitas de calabaza, independientemente de si tienen PS o SPyO. Otra conducta de riesgo es la elección de alimentos grasos. 3.2.3 Elemento territorio. De acuerdo a los porcentajes, a los escolares les gustaría que la escuela estuviera más cerca de sus casas, a pesar de que está a menos de 500 metros en la mayoría de los casos (Tabla 4), aunque también se quejan de que los coches pasan frente a la entrada de la escuela. Entre los requisitos menos solicitados se encuentran lugares seguros para cruzar, banquetas anchas, y banquetas limpias. Los niños con SPyO tienen menos
  35. 35. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 22 temor de salir solos a la calle (62.9%) que los que tienen PS (80%), aunque ambos grupos refieren que sus padres no les permi- ten salir solos a la calle. La escuela se encuentra en una colonia, Atasta de Serra, que fue un poblado periférico de Villahermosa, absorbido por la ciudad. Hace dos decenios salones populares de baile, hace un decenio en la colonia hubo cines que desaparecieron con la apertu- ra de los cines de cadenas que se establecieron en los centros co- merciales; y la descalificación de los bailes populares; sin embar- go, la colonia cuenta con dos centros deportivos cerca de la escue- la, uno de ellos organiza actividades durante el verano y cuenta con una biblioteca pública, además de que existe una unidad de- portiva mayor a un kilómetro de la escuela. En el trayecto los niños recorren calles con tienditas don- de se venden botanas, dulces, repostería industrial y refrescos embotellados como principal mercancía, ya que, con la apertura de supermercados, de los cuales hay uno a un kilómetro de la escuela, hizo desaparecer la compra de otros productos. La apertura de tiendas de cadena como Oxxo y Extra, de las cuales hay una a menos de 100 metros de la escuela, donde se expende una variedad mayor de dulces, chocolates, botanas y repostería industrial, au- menta la disponibilidad de estos productos a la entrada y salida de la escuela. En el interior no hay bebederos de agua simple y en la ca- fetería escolar, de acuerdo con los niños, sólo se vende chatarra. El patio se encuentra techado, con suficiente altura para practicar juegos como voleyball, aunque en los recreos no se observaron juegos o actividades coordinadas, por lo que el principal uso son las ceremonias de homenaje a la bandera de los lunes y las clases de educación física, que eran de dos horas a la semana. La mayor parte acude caminando desde sus casas. No hay señalamientos específicos de que se trata de una zona de peatones para que las niñas y los niños crucen de manera segura aunque hay un paso a desnivel para peatones que no es empleado por muchos de los escolares, ya que se encuentra al norte del edificio y muchos niños viven hacia los otros puntos cardinales y prefieren cruzar por deba- jo a pesar de la existencia de circulación continua a la derecha en las calles en la esquina sureste de la escuela, donde se encuentra la entrada. 3.2.4 Autoconcepto. Para identificar algunas característi- cas del autocencepto se analizaron respuestas relativas a cómo perciben las niñas y los niños la salud y sus interrelaciones con los demás en la escuela (Tabla 5). Aunque no es significativo, comer comida sana, hacer ejercicio y estar saludable, tener amigos, son
  36. 36. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 23 conceptos donde hay mayor preocupación por quienes tienen SPyO. El disfrute acerca del peso es mayor en los escolares que tienen PS (3.5 = me importa) que los que tienen SPyO (2.5 = me importa algo). En ambos grupos se observa que alguna vez los escolares han vomitado para bajar de peso, y que los que tienen SPyO han tenido prácticas de ayuno o restricción calórica. 3.3 La escuela y la sociedad Las influencias determinadas por la escuela y la sociedad se pue- den evaluar por otro tipo de fuente de información, entre ellas los resultados de las pruebas PISA aplicadas a estudiantes de 15 años de los países miembros de la Organización Mundial para el Desa- rrollo Económico (OCDE), donde se pregunta acerca de pensar. Tabla 2 Elemento familia Reactivo PS SPyO M DE M DE 1. ¿Comes papas fritas, papas a la francesa, alimentos chatarra? 1.7 1.3 2.4 1.6 2. ¿Comes algunas golosinas o chatarra de desayuno? 1.3 0.8 1.3 0.8 3. ¿Comes golosinas o chatarra como lonche? 1.5 1.1 1.8 1.2 4. ¿Comes tu cena frente al televisor? 2.9 1.1 3.4 1.4 5. ¿Compran comida rápida como McDonalds, Burger King, KFC? 2.4 0.9 2.8 1.1 6. En mi casa se sirven verduras en las comidas 4.27 1.2 3.8 1.4 7. Comemos al menos una fruta al día 3.6 1.5 3.6 1.5 8. En mi casa siempre hay re- frescos 2.3 1.4 2.5 1.5 Nota. PS = peso sano cuando el índice de masa corporal ≤ 24.9 kg/m2 ; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 ; M = media, DE = desviación estándar. Las puntuaciones medias por reactivo reflejan las siguientes opciones de respuesta: 1 = nunca o raramente; 2 = menos de una a la semana; 3 = de 1 a 3 veces por semana; 4 = de 4 a 5 veces por semana; 5 = todos los días. N = 57.
  37. 37. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 24 Tabla 3 Elemento individuo Reactivo PS SPyO M DE M DE 1. ¿Comes dulces, incluyendo choco- late? 2.2 1.2 2.5 1.6 2. ¿Comes nueces, cacahuates, semi- llas de calabaza 1.6 1.1 1.7 1.1 3. Comiendo verduras me siento sano 4.0 1.4 4.0 1.0 4. Disfruto con gusto muchas verduras 3.8 1.2 3.2 1.4 5. Es fácil preparar verduras 3.6 1.4 3.4 1.6 6. Comiendo frutas me siento sano 4.4 1.0 4.3 1.1 7. Disfruto con gusto muchas frutas 4.3 1.2 3.7 1.5 8. Prefiero los refrescos al agua o la leche 2.3 1.6 2.1 1.4 9. Escojo refrescos de dieta 1.5 0.8 2.0 1.2 10. Tomando refresco me siento bien 2.0 1.3 2.0 1.3 11. Escojo refrescos de acuerdo a los comerciales de la TV 1.9 1.4 2.4 1.5 12. Escojo refrescos de acuerdo a las promociones o premios 1.9 1.4 2.5 1.4 13. Normalmente escojo la comida de mayor tamaño 2.2 1.4 2.9 1.3 14. Me gusta el sabor de las pizzas, las tortas, los tacos 3.0 1.5 3.4 1.3 15. Escojo las pizzas si me gustan los comerciales 2.0 1.4 2.1 1.3 16. Escojo la comida con menos grasa o más saludable 3.1 1.7 3.2 1.6 Nota. PS = peso sano cuando el índice de masa corporal ≤ 24.9 kg/m2 ; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 ; M = media, DE = desviación estándar. Las puntuaciones medias por reactivo reflejan las siguientes opciones de respuesta: 1 = nunca o raramente; 2 = menos de una a la semana; 3 = de 1 a 3 veces por semana; 4 = de 4 a 5 veces por semana; 5 = todos los días. N = 57
  38. 38. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 25 Tabla 4 Elemento territorio PS SPyO Característica n % n % 1. Banquetas anchas 18 60 17 63 2. Buen alumbrado en las calles 25 83 22 81 3. Tráfico lento o embotella- mientos 30 100 24 89 4. Caminar acompañado por amigos 21 70 18 67 5. Agentes de tránsito en esqui- nas peligrosas 21 70 21 78 6. Practico en cómo y dónde cruzar 27 90 23 86 7. Poder salir sin temor a que me roben o ataquen 24 80 17 63 8. Mis padres no lo permiten 28 93 27 100 9. Banquetas limpias 18 60 16 59 10. Calles menos solitarias 30 100 27 100 11. Tener lockers en la escuela para no cargar mochilas 26 87 21 78 12. No pasen coches cerca de la escuela 26 87 26 96 13. Lugares seguros para cruzar calles 20 67 18 67 14. La entrada debe ser lejos de los coches 30 100 24 89 15. La escuela esté más cerca de casa 30 100 26 96 Nota. PS = peso sano cuando el índice de masa corporal ≤ 24.9 kg/m2 ; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 ; M = media, DE = desviación estándar. N = 57.
  39. 39. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 26 Tabla 5 Autoconcepto Reactivo PS SPyO M DE M DE ¿Qué tanto te importa lo siguiente? 1. ¿Comer comida sana? 4.7 0.8 4.2 1.2 2. ¿Controlar tu peso? 4.4 1.0 4.4 1.0 3. ¿Estar bien y hacer ejercicio? 4.5 1.0 4.2 1.1 4. ¿Estar sano? 4.7 0.8 4.4 1.0 5. ¿Cómo te ves? 4.0 1.2 4.0 1.3 6. ¿Tener amigos? 4.2 1.1 3.9 1.1 7. ¿Ver televisión? 2.7 1.5 2.9 1.5 8. ¿Jugar en la computadora o en inter- net? 3.0 1.6 3.2 1.6 9. ¿Hacer deportes? 4.2 1.1 4.1 1.3 10. ¿Ir a la escuela? 4.3 1.2 4.3 1.2 ¿Algo de esto te hace feliz? 11. ¿La forma de tu cuerpo? 4.2 1.3 4.6 0.9 12. ¿La talla que tienes? 4.2 1.2 4.2 1.2 13. ¿Tu masa muscular? 3.9 1.4 3.9 1.4 ¿Cuántas de las siguientes cosas son verdaderas para ti? 14. Alguna vez dejaste de comer para bajar de peso 1.8 1.4 2.6 1.5 15. Alguna vez comiste mucho y sentis- te que perdías el control 1.7 1.1 2.5 1.5 16. Has disfrutado acerca de tu peso 3.5 1.7 2.5 1.5 17. Te cansas con facilidad en activida- des físicas 2.2 1.4 2.6 1.6 18. Alguna vez haz vomitado para bajar de peso 1.7 1.4 1.7 1.4 19. Haz hecho dieta para bajar de peso o mantenerte en el que tienes 1.6 1.3 2.7 1.7 Nota: PS = peso sano cuando el índice de masa corporal ≤ 24.9 kg/m2 ; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 . Las puntuaciones medias son las siguientes respuesta de la 1 a la 13: 1 = no me importa; 2 = me importa un poco; 3 = me importa algo; 4 = me importa; 5 = me importa mucho. De la 14 a la 19: 1 = nunca; 2 = algunas veces; 3 = a menudo; 4 = casi siempre; 5 = siempre. N = 57.
  40. 40. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 27 Esto se encuentra en oposición a exámenes memorísticos como las pruebas ENLACE, que además están sujetas a mayores controversias, y la puesta en marcha del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: Programa de acción en el contexto escolar. Para la prueba PISA —de acuerdo con el informe del 7 de diciem- bre de 2010— que en 2009 fue de lectura, de matemáticas y cien- cias, Tabasco, junto con Chiapas, Guerrero y Oaxaca, ocuparon los últimos lugares del país. A su vez el país ocupó el lugar 48 de los 65 países miembros. Además, 47% de los adolescentes mexicanos se calificaron en los niveles 1 o inferior, en 2006 el porcentaje fue 32.8. De nuevo, como en la evaluación de 2006, ningún adolescen- te mexicano ocupó el nivel 6, cuyo promedio para los países de la OCDE fue de 1.3%. La respuesta de la Secretaría de Educación Pública fue elaborar la estrategia nacional ―Competencias para el México que queremos‖ (SEP, 2010), dentro del mismo paradigma educativo de la transmisión del conocimiento, que se estableció con la UNAM (lectura), el IPN (ciencias) y el Tec de Monterrey (matemáticas). Esto pasa por alto de que se requiere transformar el quehacer do- cente, transitar a ambientes presenciales donde se privilegie el aprendizaje sobre la docencia —mientras que en la estrategia se piensa fortalecer la especialización de los docentes por disciplina y no sus otras competencias docentes— y hacer atractiva a la escuela dándole sentido y significación en la resolución de problemas y para situaciones de la vida real, sean científicas, sociales o artísti- cas al formar y fortalecer todas las competencias docentes (García et al., 2008). 4. Discusión 4.1 Evaluación antropométrica Aunque desde hacía un año se aplicaba un programa educativo de la transnacional Walmart en la escuela donde se evaluó a los esco- lares de sexto grado, y hay conceptos en los programas escolares de la SEP que se explican y memorizan, estas niñas y niños no muestran efectos de los mismos (Tabla 1). La prevalencia de SPyO es alta, mayor que la encontrada en estudios similares (Tavera et al, 2008; Castañeda et al., 2010), y en el ENSANUT 2006, lo cual se ha notado como efecto diferenciado de la transición alimentaria y que se expresa a diferentes niveles de prevalencia en diferentes grupos de población (Vázquez et al., 2009). Es importante que en esta muestra se observa diferencia significativa del tamaño de la
  41. 41. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 28 cintura en escolares con SPyO y los que tienen PS, 20 cm en pro- medio, lo que debe alertar las repercusiones que la adiposidad central tendrá en mediano plazo a esta población, pues se sabe de correlación de biomarcadores anómalos en niños en estas condi- ciones (Oquendo et al., 2010; Muñoz et al., 2011), aún cuando hace falta estandarizar un método de medición con cinta métrica (Rodríguez et al., 2008), sobre todo en comparación con el están- dar de oro: la resonancia magnética nuclear (Gutiérrez et al., 2009). 4.2 Comportamientos y percepción de las influencias 4.2.1 Elemento familia. La díada madre hijo origina tan- to prácticas saludables como la mayoría de las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición (Vázquez et al., 2009). La importancia del factor familiar, que en esta muestra se expresa en permisividad de consumo de botanas, golosinas (Reactivos 1, 2, 3, tabla 2) y comer mientras se ve la televisión (Reactivo 4, tabla 2), así como el gasto en alimentos de entre una y cuatro bolsas de botanas calculadas a $10.00 cada una. Esto es relevante en repro- ducir en el entorno familiar el ambiente obesogénico, incluso aun- que los padres consuman estos alimentos con menor frecuencia como observaron López et al. (2007). El consumo de refrescos embotellados es parte de las prácticas a la hora de las comidas, mismos que hay habitualmente en estas familias (Reactivo 8, tabla 2). El que la cooperativa escolar de esta escuela, aprobada por los padres de familia, expenda productos que los escolares no conside- ran sanos, es resultado de un proceso social de transculturización y pérdida de cultura y salud alimentaria, pues se observa que no toda la semana se consumen frutas y verduras (Reactivos 6 y 7, tabla 2). Las madres y sus hijos son sensibles a los impactos de la mercadotecnia y de las desregulaciones que se promueven desde el Estado, lo que se observa en el consumo de comida rápida (Reac- tivo 5, tabla 2). Por otra parte, la falta de una política pública que contribuya de manera efectiva a afrontar el problema no es privati- vo a México (Maziak et al., 2007; ADA, 2010). En México, las políticas para afrontar la transición nutricional y sus efectos no son adecuadas para hacerlo de manera preventiva (Vázquez et al., 2009). El Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: programa de acción en el contexto escolar que no es una ley o al menos una Norma Oficial Mexicana, no tiene líneas de acción específicas ni fechas para que se cumplan metas determinadas lo que se refleja que en esta escuela la cooperativa continúe vendiendo lo que los escolares denominan como chatarra, pero que continúan consu- miendo (Reactivos 1, 2, 3, tabla 2). No debe ser sorprendente que
  42. 42. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 29 hayan pasado cuatro años desde el ENSANUT de 2006 y la reali- zación del Acuerdo, menos aún que aún cuando entre 1999 y 2006 hubo un incremento acelerado de esta situación, que ya en ese año era mayor a la de otros países. España, por ejemplo, donde en 2006 era sólo de 16%, implementó la estrategia integral para la nutri- ción, actividad física y prevención de la obesidad (Ballesteros et al., 2007). 4.2.2 Elemento individuo. Para identificar algunas de las prácticas de consumo de los escolares se analizaron las respuestas relacionadas con preferencias y frecuencia de consumo de alimen- tos y bebidas. En esta muestra se encontró escaso consumo de fitoesteroles, 37 de 57 niños dicen que nunca o raramente comen cacahuates, nueces o pepitas de calabaza. Esto es concordante con uno de los rasgos actuales del consumo de alimentos en México, la disminución del consumo de los fitoesteroles (Mejía y Brent, 2007), que son una costumbre alimentaria protectora (Biruete et al., 2009). Paradójicamente los niños con PS tienden a preferir las porciones más grandes de alimentos, las superporciones (Astrup 2005; Astrup et al, 2007), y tienen mayor predilección por comida rápida que los escolares con SPyO, a menos que haya un sesgo consciente en las respuestas. Por lo contrario, hay una ligera prefe- rencia de los escolares en con menos peso por las frutas y las ver- duras (Tabla 3). Estudios recientes sustentan la urgencia de esta- blecer medidas dirigidas a las familias en forma de políticas públi- cas. Smith et al. (2009) observaron que la ya conocida asociación entre IMC alto y enfermedades cardiovasculares, diabetes, y algu- nos tipos de cáncer, tiene una asociación aún más fuerte en los descendientes de progenitores obesos, lo cual se podría explicar porque ha habido modificaciones en los hábitos de consumo y en el tipo de alimentos disponibles con respecto a los de hace 20 o 30 años. Los que se convirtieron en obesos hace 20 años lo hicieron en otras condiciones y con otro tipo de alimento. Hay obesos desde que gatean (Anónimo, 2003) y niños que muestran los efectos de la DM2 (Montemayor y Montes, 2004). 4.2.3 Elemento territorio. Sea porque la percepción no- vedosa de inseguridad (antes hubo maleantes y antaño robachicos, ver ―M, el vampiro de Düsseldorf‖ de Fritz Lang, de 1931, que nos debería hacer cuidar a los menores desde otra percepción) se ha apropiado de los padres (Reactivos 6 y 7, tabla 4), no existen con- diciones reales para que los niños transiten seguros en las calles diseñadas en exclusiva para los vehículos —en todas las calles de Villahermosa hay vuelta continua a la derecha y ningún respeto por las líneas amarillas que ya se borraron— (Reactivo 12, tabla 4), no haya suficientes espacios públicos donde desarrollar activi-
  43. 43. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 30 dades deportivas y recreativas, o porque se sustituye el papel de los padres por las golosinas y los dispositivos electrónicos. El que los escolares quieran a la escuela más cerca de sus casas (Reactivo 14, tabla 4) y en cambio no analicen condiciones reales del trayec- to que se hace andando (Reactivos 1, 4, 8 y 12, tabla 4) es signifi- cativo de la disminución del interés en caminar. 4.2.4 Autoconcepto. Los trastornos alimentarios, como vómito autoinducido y dietas sin control (Reactivos 18 y 19, tabla 5), que refieren estos escolares, se ha visto que se incrementan en la adolescencia (Vázquez et al., 2009). En este trabajo se demues- tra que este grupo de niños se encuentra en riesgo de desarrollar temprano enfermedades crónicas no transmisibles, puesto que no hay diferencias significativas que explique por qué hay niños con SPyO y por qué hay otros con sobrepeso u obesidad. Aunque es posible que las niñas y los niños respondan las respuestas que se esperan de ellos, no se observa una tendencia clara hacia este tipo de respuestas. Se puede inferir que la percepción que tienen ellos y sus familias del problema de salud es poco claro. De esta forma no se pueden organizar de manera efectiva acciones que fortalezcan conductas hacia el estilo de vida saludable. Este es el valor del trabajo, ya que pone de relevancia que al no haber diferencias entre los escolares, las niñas y los niños con PS no están así de manera consciente, menos por una práctica originada en la escuela. 4.3 Escuela y sociedad Desde un año antes de la investigación en la escuela, se aplicaba una participación de educación nutrimental del proyecto que tiene Walmart como aportación social. Los resultados de las actividades de educación para la salud desde este paradigma, como fue el de la que se aplicó en esta escuela por personal de Walmart, a pesar de que tienen más respuestas correctas después de los procesos, el logro de las intervenciones; no hay diferencias en las conductas ni en la prevalencia (Pérez-Villasante et al, 2008), los niños saben que comen chatarra pero lo siguen haciendo (Abril et al., 2009), los diabéticos saben que deben cuidarse pero se deterioran más (Vargas et al., 2010). A menos de realizar propuestas de educación participativa (Arcega y Celada, 2008), y de negociar con los niños y adolescentes en un proceso donde aprenden a proponerse objeti- vos y metas que se pueden cumplir (Muñoz et al., 2010), no se desarrollará un proceso de educación para la salud.
  44. 44. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 31 5. Conclusiones Los resultados de las pruebas PISA sirven para sustentar que los procesos educativos —centrados en la transmisión lineal del cono- cimiento en espacios donde el docente sabe y los estudiantes son ignorantes— no cumple su papel de formar a las niñas y los niños, muchos de éstos en el final de su carrera académica, en competen- cias para la vida. Del modo como funciona difícilmente la escuela puede afrontar el reto que emana desde los intereses de las com- pañías con acceso a los medios. Las dificultades para la regulación en el comercio y la mercadotecnia impiden en Estados Unidos el que se pueda diseñar una estrategia integral. 6. Recomendaciones Son varios los países del mundo que han replanteado políticas de salud. Con el propósito de reorientar el gasto público, se ha tratado de dar mayor prioridad a las acciones preventivas y de salud colec- tiva. Sin embargo, para que este cambio de política muestre efec- tos, se requiere más que la asignación del presupuesto; hay que fomentar entre los integrantes de los equipos de salud un cambio de mentalidad, que lleve a pensar más en términos de la atención primaria. La forma de lograrlo es dando mayor impulso a la medi- cina preventiva, a través del reforzamiento de sus acciones de prevención primaria, orientadas primordialmente pero no exclusiva al primer nivel de atención, sino en coordinación con el sector educativo como parte de una política pública de interés en la mejo- ra de las condiciones de salud de la población (Figura 2). Noruega y Finlandia lo han logrado, aunque también países pobres como Mauritius (Chopra y Pouana, 2003). Los principales instrumentos de la prevención primaria son la educación para la salud y la prevención específica. La edu- cación para la salud tiene un ámbito de competencia muy diverso, abarca aspectos tales como la promoción de una alimentación sana y equilibrada, una vivienda higiénica y funcional, fomento de la actividad física, acceso a fuentes de recreación, práctica del des- canso reparador, la ampliación de la cultura sobre la salud y el desarrollo de un pensamiento crítico que le permita a los sujetos asumir el compromiso de responsabilizarse de su salud y de en- frentar el embate mercadológico de productos y estilos de vida obesogénicos.
  45. 45. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 32 Los patrones actuales de morbilidad y mortalidad requie- ren una atención creciente por el estudio de la influencia de la nutrición en la prevención de las principales enfermedades cróni- cas. Fundamentalmente interesa la identificación de los determi- nantes dietéticos en las enfermedades cardiovasculares y cáncer, aunque también se deben considerar otras afecciones de gran im- pacto sobre la salud pública, como la diabetes y la obesidad. Estos son ejemplos de los problemas que actualmente acaparan la aten- ción de la alimentación en salud pública, y para los que hay que diseñar estrategias eficaces de intervención. Figura 2. En los bloques superiores las intervenciones que se proponen a partir de este estudio con base en la figura 1. El empoderamiento organiza a los consumidores (flecha de puntos) y regula el mercado desde el interés público (flecha discontinua).
  46. 46. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 33 Agradecimientos Este trabajo se realizó como parte del proyecto Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB- 2008-C13-93673. Soledad Pérez Sánchez recibió una beca de ese proyecto como estudiante de la licenciatura de química fármaco bióloga. Pedro Ávalos Córdova tuvo beca como estudiante de la maestría en salud pública de la UJAT. Referencias 1. Aguilar Salinas CA. Adiposidad abdominal como factor de riesgo para enfermedades crónicas. Salud Publica Mex, 2007;49(EE):311- 316. URL: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/106/10649124.pdf 2. Álvarez Hernández G, Esparza Romero J, Candia Plata MC, Quizán Plata T. Sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes ¿decisión in- dividual o efecto contextual? Epistemus 32. URL: http://enlaceacademico.uson.mx/work/resources/LocalContent/68934 /20/epistemus4.pdf%20PANTALLA.pdf#page=33 3. American Diabetes Association. URL: http://www.diabetes.org/ 4. Anónimo. Resumen de noticias. Diabetes Voice, 2003;48:6-11. URL: http://www.diabetesvoice.org/files/attachments/issue_8_es.pdf 5. Aparicio Llanos A, Morera Salas M. La conveniencia del análisis multinivel para la investigación en salud: una aplicación en Costa Ri- ca. Población y Salud en Mesoamérica, 2007;4(2):1-23. URL: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/446/44640206.pdf 6. Arcega Domínguez A, Celada Ramírez NA. Control de pacientes con diabetes. Impacto de la educación participativa versus educación tra- dicional. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 2008;46 (6): 685-690. URL: http://edumed.imss.gob.mx/edumed/rev_med/pdf/gra_art/A214.pdf 7. Arjona Villicaña RD, Gómez Díaz RA, Aguilar Salinas CA. Contro- versias en el diagnóstico del síndrome metabólico en poblaciones pe- diátricas. Bol Med Hosp Infant Mex, 2008;65:488-501. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi-2008/hi086h.pdf 8. Astrup A. Super-sized and diabetic by frecuent fast-food consump- tion? Lancet, 2005;1(7):36-42. 9. Astrup A, Blovy MWL, Nackenhorst K, Popova AE. Food for thought or thought for food? – A stakeholder dialogue around the role of the snacking industry in addressing the obesity epidemic. Ob- esity Reviews, 2006;7(3):303-312. 10. Azcona San Julián C, Romero Montero A, Bastero Miñón P, Santa- maría Martínez E. Obesidad infantil. Rev Esp Obes 2005;3(1):26-39. 11. Bacardí Gascón M, Jiménez Cruz A, Guzmán González V. Alta prevalencia de obesidad y obesidad abdominal en niños escolares en-
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  53. 53. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 40
  54. 54. Evaluación de actitudes y compor- tamientos socioculturales en esco- lares. Hacia la modificación de estilos de vida Juan Manuel Muñoz Cano1* , Isis Rivera Fócil1 , Yuliana de los Ángeles Aparicio Zapata1 1 División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Avenida Méndez 2838-A, Tamulté, Villahermosa, Tabasco, México, C.P. 86150 *E-mail: juan.munoz@dacs.ujat.mx Resumen. Se realizó este trabajo desde el enfoque multinivel con el propósito de aplicar y evaluar una propuesta de educación para la salud sustentada en el constructivismo. La investigación se ins- cribe dentro del concepto de intervención educativa, como investi- gación-acción participativa. Se desarrolló como un taller de ocho sesiones con 71 escolares de sexto grado de una escuela urbana de Villahermosa. Se trabajó con dos fichas didácticas sustentadas en el aprendizaje por descubrimiento y los dilemas de Kolberg. Se encontró que los niños y las niñas tienen información suficiente pero que existe desconexión entre la escuela y el contexto. De esta manera 67% no comen tres raciones de fruta diario, 48% beben agua menos de tres días a la semana o nunca, 37% juega menos de tres días en el recreo. Durante el taller se negoció con los niños y las niñas para elaborar metas, estrategias y acciones para transitar a prácticas del estilo de vida saludable. Palabras clave: Educación para la salud, intervención educativa, hábitos de consumo, estilo de vida saludable. 1 Introducción El incremento en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en niños en México señalan la urgencia de aplicar medidas preventi-
  55. 55. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 42 vas. Éstas no dependen de un solo enfoque, o una institución, para controlar la obesidad en los escolares (INSP, 2006). Es necesario trabajar en la prevención de la obesidad, concientizando a los pa- dres, educadores, profesionales de la salud, pedagogos, de la im- portancia de la educación nutricional de los niños desde las edades más tempranas (Azcona, 2005). De acuerdo con la Secretaría de Salud, una acción primordial es impulsar una polÀ

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