Sobrepeso, obesidad y diabetes diversos enfoques para su estudio

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  • 1. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 3
  • 2. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 4 Sobrepeso, obesidad y diabetes: Diversos enfoques para su estudio
  • 3. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 5 Candita Victoria Gil Jiménez Rectora Raúl Guzmán León Director de la División Académica de Ciencias de la Salud
  • 4. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 6 Sobrepeso, obesidad y diabetes: Diversos enfoques para su estudio Juan Manuel Muñoz Cano Coordinador Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
  • 5. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 7 SOBREPESO, OBESIDAD Y DIABETES: DIVERSOS ENFOQUES PARA SU ESTUDIO ISBN 978-607-7557-80-7 Primera edición en México, enero de 2011 D.R. © Juan Manuel Muñoz Cano D.R. © Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Aveni- da Universidad s/n Zona de la Cultura, Colonia Magisterial, Villahermosa, Centro, Tabasco, C.P. 86040. Este libro se publicó con recursos del proyecto Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Ta- basco con clave TAB-2008-C13-93673. Reservados todos los derechos. Queda prohibida, total o parcialmente, cualquier forma de reproducción, distribu- ción, comunicación pública y manipulación de esta obra sin previa autorización del editor, de acuerdo con lo esta- blecido en el Código Penal en materia de derechos de la propiedad intelectual. Hecho en los Estados Unidos Mexicanos.
  • 6. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 8 Comité dictaminador Laurence Annie Marchat Marchau Es doctora en biología molecular. Es Profesor Investigador del Instituto Politécnico Nacional, Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía y coordinadora del Programa de Maestría (en el PNP) y Doctorado en Bio- medicina Molecular de la misma dependencia. Sus líneas de generación y aplicación del conocimiento son: biología molecular de Entamoeba histo- lytica; obesidad, leptina y acupuntura; marcadores en cáncer de mama. Ha realizado más de 30 publicaciones entre artículos científicos, capítulos de libros y notas científicas en revistas internacionales principalmente. Es miembro del Sistema Nacional de Investigadores con nivel I, recibe la Beca COFAA del IPN nivel IV y la Beca EDI del IPN nivel 8. Ana Magdalena Solís Calvo Maestra en ciencias con la especialidad en investigación educativa, egre- sada del departamento de Investigaciones Educativas del Centro de Inves- tigaciones y Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional. Li- cenciada en Educación por la Universidad Pedagógica Nacional. Profesora de educación preescolar y primaria. Profesora de posgrado de la Universi- dad Mexicana. Es directora editorial de Ediciones Regina, asesor pedagó- gico de diversas editoriales y autora de libros de texto y materiales digita- les para los tres niveles de educación básica y media superior. Tuvo a su cargo la coordinación de los Posgrados Nacionales de las Escuelas Nor- males del país en la Dirección General de Profesionales de la Educación de la Secretaría de Educación Pública. Juan Bello Domínguez Doctor en Sociología por la Universidad Nacional Autónoma de México. Es Profesor Investigador de la Facultad de Estudios Superiores Aragón de la UNAM y Profesor Investigador Invitado por la Universidad Sao Paulo, Brasil. Distinción como Líder del Desarrollo en América Latina otorgado por el Senado de la Nación Argentina. Distinguido por el PROMEP y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) de México como Investigador Nacional y Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (SNI) Nivel I. Miembro del Consejo Honorífico Internacional de la ―Dis- tinción de los Derechos Humanos de los Pueblos Indígenas‖, otorgada en la Universidad de Sao Paulo, en Brasil. Es Miembro del Observatorio Interdisciplinar de Políticas Públicas de la Escuela de Artes, Ciencias y Humanidades de la Universidad de Sao Paulo, Brasil. Rodolfo Uribe Iniesta Doctor en Sociología por El Colegio de México. Es Investigador Titular del Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias de la Universi- dad Nacional Autónoma de México. Sus líneas de interés son Estudios Regionales, Relación Medio Ambiente y Cultura. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel II. Ha sido investigador invitado en el Instituto de Estudios sobre Iberoamérica y Portugal de la Universidad de
  • 7. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 9 Salamanca, España (1995-1996) y Visiting Fellow del Australian National Centre for Latin American Studies de la Australian National University en Canberra (2010). Asesoró la Coordinación de Apoyo a Comunidades Indígenas de la Universidad de Guadalajara. Ha realizado trabajos de consultoría en Desarrollo Regional y Sustentable para el PNUD, el Banco Mundial y el INI. Ha sido asesor del Seminario Nacional de Investigación en Educación a Distancia y Tecnologías para el Aprendizaje. Coordinó investigaciones en campo en Tabasco para la Universidad de California; fue jefe de investigación del IV Comité Regional de la CONALMEX- UNESCO e investigador de la DESIC de la Secretaría de Educación, Cultura y Recreación del Gobierno de Tabasco. Fabio Germán Capul Magaña Doctor en Ciencias para el Desarrollo Sustentable por la Universidad de Guadalajara. Fue director de la Escuela de Biología de la Universidad de Occidente en Los Mochis, Sinaloa. Investigador Titular B en el Departa- mento de Ciencias Biológicas del Centro Universitario de la Costa de la Universidad de Guadalajara. ―Presea al Mérito Académico‖ en 1999 y el ―Premio a la Vinculación, Difusión y Comunicación de la Ciencia‖ en el 2003 por la Universidad de Guadalajara. ―Premio Vallarta 2005 en el Área de Ecología‖ por el Pueblo y el Gobierno del municipio de Puerto Vallar- ta. Investigador Nacional Nivel I del Sistema Nacional de Investigadores. Paulino Ponce Campos Biólogo egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara (1988- 1992), con maestría en Ecología en el CUCBA, Universidad de Guadala- jara (1999-2003). Ha colaborado en planes y propuestas de conservación como el Plan de Ordenamiento Ecológico de Jalisco. Es miembro del grupo de especialistas en cocodrilos de la IUCN (CSG/IUCN/SSC), ha participado como responsable del área de investigación del grupo para la Conservación, Manejo y Aprovechamiento Sustentable de los Crocodylia en México. Participa en diversas reuniones nacionales e internacionales para evaluación de la distribución del riesgo de extinción de anfibios y reptiles de México para la UICN y revisor de la Norma Oficial Mexicana, parte Anfibios y Reptiles. Participa como árbitro de las revistas Acta Zoológica Mexicana, Mexicana de Biodiversidad y Boletín de la Sociedad Mexicana de Herpetología.
  • 8. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 10 Introducción general Este volumen es uno de los compromisos que se establecieron como productos del proyecto Prevención y tratamiento de la obesidad desde la niñez: estrategia para disminuir la inciden- cia de las enfermedades crónicas no transmisibles, financiado por los Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Ta- basco con clave TAB-2008-C13-93673. La idea que permeó ese proyecto fue generar propuestas que se puedan desarrollar para resolver los problemas derivados de los factores que han producido cambios en los patrones de consu- mo en la población que se traducen en el aumento de la prevalen- cia de sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, entre otros graves problemas de salud, propuestas que deben partir de nuevas maneras de analizar la realidad, pues los métodos con que se ha hecho no permiten afrontarla. Por otra parte, la educación, tanto en el sistema formal como en el informal, enfocados a transmitir de manera lineal un conocimiento que ha de construirse, fracasa al no tomar en cuenta que se aprende para situaciones de la vida real, y que se aprende con componentes altamente emotivos. En tercer lugar, el sólo percibir el problema como de enfermedades que se deben tratar no analiza los componentes motivacionales necesarios para que la gente logre su empoderamiento para la salud, entendida como bienestar, no sólo ausencia de enfermedad, estos enfoques no se promueven. El primer capítulo es Pobreza, ignorancia, diabetes: El futuro dice presente, es un ensayo de José Luis Cortés Peñaloza. La idea central es que a mayor educación no ha de confundirse con cobertura o acceso a niveles escolares pues la escuela actual no educa para la vida. Así, en México el promedio de escolaridad es de 7.7 grados, 41 millones de personas carecen de educación bási- ca completa, en el 20% del sector social más pobre del país, la escolaridad tiene un promedio de 3 grados, y el sistema escolar es deficiente en todos los niveles, ya que de acuerdo al CENEVAL los jóvenes ingresan como reprobados al nivel superior, toda vez que sólo 15.6% tienen niveles bueno y excelente.
  • 9. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 11 En Estudio de influencias de ambiente obesogénico en escolares de Villahermosa, Tabasco, de Juan Manuel Muñoz Cano, Juan Antonio Córdova Hernández, Soledad Pérez Sánchez y Pedro Ávalos Córdova, se analizan las condiciones de escolares de una escuela urbana desde el enfoque multinivel. Se encuentra que todos los escolares están en el mismo ambiente obesogénico, y no se encuentran diferencias significativas entre los comportamientos de los que se consideran con peso deseable de los que tienen so- brepeso o están obesos. Desde esta perspectiva, al no existir dife- rencias de comportamiento, hay grandes probabilidades de que las niñas y los niños con peso deseable sean obesos a menos de modi- ficar los elementos del ambiente obesogénico. El tercer capítulo es Evaluación de actitudes y compor- tamientos socioculturales en escolares, de Juan Manuel Muñoz Cano, Isis Rivera Fócil y Yuliana de los Ángeles Aparicio Zapata. Se realizó este trabajo desde el enfoque multinivel con el propósito de aplicar y evaluar una propuesta de educación para la salud sus- tentada en el constructivismo, ya que se encontró que los estudian- tes tienen información suficiente pero que existe desconexión entre la escuela y la vida real. Durante el taller se negoció con los niños y las niñas para elaborar metas, estrategias y acciones para trans- itar a prácticas del estilo de vida saludable. Margarita Hurtado Badiola realizó “Dime qué comes…”. Una herramienta para la investigación participativa, resultados de trabajo comunitario con el fin de desarrollar una investigación participativa con grupos de mujeres del estado de Morelos. Duran- te el juego se encontró que ha aumentado el consumo de alimentos de alto valor calórico y bajo valor nutrimental, así como de refres- cos embotellados, ha disminuido la capacidad de autoabasto y son escasos los huertos familiares y la crianza de animales domésticos. De ese modo se generó la reflexión colectiva, la recuperación de saberes populares y la puesta en común de la información, para la construcción de alternativas de solución a sus problemas de ali- mentación. En otro contexto y con otro instrumento, en Hábitos de abasto en familias rurales de Tabasco, de Ana Julia Santos Ra- mos, Juan Manuel Muñoz Cano y Juan Antonio Córdova Hernán- dez, se tienen observaciones semejantes. Se partió de información con entrevistados claves de seis comunidades rurales para elaborar un diagnóstico de hábitos de consumo y del origen de su abasto. Las familias de la encuesta dependen de alimentos foráneos, tanto industrializados como no y son escasos los productos artesanales por lo que son necesarios proyectos sustentables ya que se ha pro- ducido proletarización de los campesinos.
  • 10. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 12 Viridiana Olvera Hernández y Guadalupe Concepción Pérez Torres, en Papel protector del almidón resistente en el síndrome metabólico, hacen una breve revisión de proyectos de investigación que se han realizado en la División Académica de Ciencias de la Salud en la identificación de factores protectores, con apoyo de la Unidad de Producción y Cuidado y Experimenta- ción Animal que se encuentra en el mismo campus. Los problemas derivados de un sistema de educación su- perior rígido, entendido como el que se empeña en que se aprenda todo y se sepa todo, se analizan en Obstáculos curriculares a la formación de la competencia del médico de Juan Manuel Muñoz Cano. Partiendo de que hay una preocupación global por cambiar la educación, presenta las experiencias que se tuvieron con estu- diantes de medicina en el tránsito a formar capacidades de la com- petencia del médico. En el capítulo Modelo integral para prevención y ma- nejo de obesidad infantil, de Juan Manuel Muñoz Cano, Karina Ramos Hernández, Leonor Alvarado Cortés y Xavier Miguel Bol- do León, se realiza una propuesta de atención encaminada a proce- sos educativos. A diferencia de los enfoques centrados en los tra- tamientos, o los educativos donde se hace énfasis en que las niñas y los niños, y luego los jóvenes memoricen y repitan consignas, se plantea que es necesario un enfoque educativo hacia la integralidad de la atención para afrontar el problema de salud constituido por el sobrepeso y la obesidad en México, que considera los estándares internacionales y nacionales para la atención ya que cualquier institución del sector forma parte del sistema integrado de servi- cios, lo cual debe expresarse como un sistema de atención conti- nuada. Por último, se encuentra el Manual de procedimientos. Unidad de prevención para niños con sobrepeso/obesidad, de Juan Manuel Muñoz Cano, Karina Ramos Hernández y Leonor Alvarado Cortés. ҉ El proyecto no termina en este punto. Las propuestas necesitan desarrollarse y retroalimentarse. Por eso, se continúa con Estrate- gia de intervención educativa para la salud alimentaria, que contará también con apoyos de Fondos-Mixtos CONACYT- Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB-2010-144012.
  • 11. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 13 El propósito de esta investigación participativa que inicia es facilitar la formación de capacidades en los docentes en servicio de educación primaria para que promuevan la modificación de los hábitos de consumo y de costumbres entre sus alumnos y sus fami- lias para alcanzar un estilo de vida saludable. El enfoque de esta propuesta por desarrollar, se configura en el análisis de los inte- reses, percepciones y motivaciones de los niños y los jóvenes del nivel escolar en contraposición de las centradas en la explicación, la repetición de definiciones, y en el examen. Las perspectivas que plantea esta nueva propuesta se re- fieren a construir un pensamiento crítico que permita fortalecer las capacidades necesarias para afrontar, desde lo individual y fami- liar, así como desde la escuela, un problema que rebasa esas áreas de influencia pero que deben ser el inicio de una reconfiguración, además, de una visión Universidad-sociedad. En este enfoque, lo social como globalidad requiere de respuestas que la ciencia utili- taria no puede proporcionar. Las respuestas necesitan de una pro- ducción científica que integre los valores éticos del científico, así como el repensar acerca de las influencias que lo social como globalización, que responde a intereses minoritarios, tiene en esa producción científica y tecnológica.
  • 12. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 14 Índice Pobreza, ignorancia, diabetes. El futuro dice pre- sente José Luis Cortés Peñaloza 1 Estudio de influencias de ambiente obesogénico en escolares de Villahermosa, Tabasco Juan Manuel Muñoz Cano, Juan Antonio Córdova Hernández, Soledad Pérez Sánchez, Pedro Ávalos Córdova 13 Evaluación de actitudes y comportamientos socio- culturales en escolares Juan Manuel Muñoz Cano, Isis Rivera Fócil, Yuliana de los Ángeles Aparicio Zapata 41 “Dime qué comes…”. Una herramienta para la investigación participativa Margarita Hurtado Badiola 57 Hábitos de abasto en familias rurales de Tabasco Ana Julia Santos Ramos, Juan Manuel Muñoz Cano, Juan Antonio Córdova Hernández 75 Papel protector del almidón resistente en el síndrome metabólico Viridiana Olvera Hernández y Guadalupe Concepción Pérez Torres 91
  • 13. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 15 Obstáculos curriculares a la formación de la com- petencia del médico Juan Manuel Muñoz Cano 99 Modelo integral para prevención y manejo de obesidad infantil Juan Manuel Muñoz Cano, Karina Ramos Hernández, Leonor Alvarado Cortés, Xavier Miguel Boldo León 125 Manual de procedimientos. Unidad de prevención para niños con sobrepeso/obesidad Juan Manuel Muñoz Cano, Karina Ramos Hernández, Leonor Alvarado Cortés 139
  • 14. Pobreza-ignorancia-diabetes. El futuro dice presente José Luis Cortés Peñaloza1* 1 División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Avenida Méndez 2838-A, Tamulté, Villahermosa, Tabasco, México, C.P. 86150 *Email: JLCPenaloza@gmail.com 1 Introducción Este año de 2010, la Nación Mexicana cumplió 200 años de inde- pendencia y 100 de una revolución campesina. Como país, duran- te este tiempo, México se convirtió en 32 entidades federativas con sustanciales diferencias en el desarrollo económico de cada uno de ellas, pero sin integración étnica y cultural –mucho menos aprecio y respeto a esa diversidad cultural— ni en su aspecto doméstico y tampoco en su relación con las demás entidades que conforman la federación. Después de cada uno de estos sucesos el Estado Mexi- cano emergió como el administrador de recursos naturales y po- tenciales de este país y de sus leyendas históricas; estas últimas, han sabido mantenerlas vigentes los indígenas, a pesar de las polí- ticas de homogenización y transculturización. Esto no será ni en el corto ni mediano plazo. En cuanto a los recursos naturales, reno- vables o no, se han visto y manejado siempre cómo patrimonio de quienes administran el Estado, no como recursos del territorio o la nación. Las características socioculturales y económicas son pro- ducto de esta particular visión de Estado que además, se modifica con cada cambio de administración, cada sexenio, sin que se iden- tifiquen avances importantes y fortalezas sustanciales. La inserción de México en acuerdos como el Tratado de Libre Comercio, y pertenencia a agencias como la Organización de Comercio y Desa- rrollo, implican presiones en la forma como se administran, no sólo los recursos nacionales, sino también las políticas públicas, y de ello la salud y la educación. Los administradores públicos quizás consideren que siempre se podrán encontrar fórmulas para
  • 15. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 2 presentar una nación, un país y un Estado integrado y con elevados ideales humanistas y solidarios, pero la dura realidad nos despertó antes del amanecer y el futuro ha llegado adelantado y sin pregón. Una somera reflexión de la manera en que se ha llegado al futuro en los aspectos de salud, educación y pobreza, que por su impacto directo sobre el ochenta por ciento de la población del país, son indicadores primarios del nivel en que se ubica México a doscientos años de su independencia y a cien de su revolución. La insalubridad, la ignorancia y la pobreza forman uno de los muchos nudos gordianos de la problemática del estado Mexicano. A conti- nuación se analiza uno de tantos problemas de salud pública, la diabetes mellitus de tipo 2. La diabetes era considerada en el decenio pasado una en- fermedad preponderante en las naciones del primer mundo, ac- tualmente, de acuerdo a la OPS, la diabetes mellitus tipo 2 pero es un problema de salud pública de proporciones epidémicas en los países en vías de desarrollo y aún cuando hay información sobre las causas y los mecanismos de acción celulares y bioquímicos involucrados con este padecimiento, las estrategias para su preven- ción son hasta la fecha insuficientes. En los hechos, la diabetes ha rebasado todos los pronósticos que los modelos estadísticos formu- lados en base a la información proporcionada por encuestas ad hoc que predecían cómo sería el crecimiento de esta enfermedad y los índices de crecimiento se han visto superados aún en sus más altas expectativas (Izquierdo et al., 2010). La Organización Mundial de la Salud estimaba en los 90 que México tendría 2.18 millones de personas con diabetes en el año 2000; sin embargo, la Encuesta Nacional de Salud, efectuada por el Instituto Nacional de Salud Pública, contabilizó 3.65 millo- nes de enfermos de diabetes, 67% más de lo calculado. De acuerdo con la información disponible en 1995 por la Secretaría de Salud, México estaba en el 10° lugar mundial con 4 millones de enfermos y se esperaba que hasta el año 2025 pasaría a ocupar el 7° lugar con 12 millones; sin embargo, el Secretario de Salud reconoció la existencia de 10 millones de casos en diciembre de 2010, 500 mil cada año desde 2006 (FMD, 2010), y 6,35 millo- nes desde el 2000, esto es, México se adelantó en 15 años al pronóstico de enfermos. En el IMSS ―es de los principales motivos para consulta en medicina familiar y especialidades, de atención hospitalaria y muerte‖ (Fernández, 2010). La diabetes mellitus de tipo 2 es la primera causa de mor- talidad según la Organización Panamericana de Salud y se predi- cen 100 mil muertes por diabetes, lo que muestra 40% de incre- mento al número de muertes de 2006. En 1998, por cada defunción
  • 16. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 3 por diabetes registrada únicamente en el IMSS se presentaron 8 nuevos casos, lo que significa que en ese año se diagnosticaron 38 nuevos diabéticos cada hora en el territorio nacional (Figura 1). Figura 1. Mortalidad por diabetes mellitus tipo 2 de 1990 a 2005. En el eje de las X los años. La población en miles. Fuente: Fernández, 2010. Para puntualizarlo textualmente, en palabras del Secreta- rio de Salud de México en el Día Mundial de la Diabetes del 2009: ―Es la primera causa de muerte, hay un costo elevado de la aten- ción, los servicios de hospitalización están saturados y representará una amenaza potencial que podría causar mayores problemas en la operación de los servicios de salud por los elevados costos de tratamiento y sus complicaciones‖. En efecto, el alto costo de tratamiento, las horas de trabajo perdidas por cada empleado de diabetes son, para un país como el nuestro, situaciones en extremo difíciles ya que el promedio de edad por muerte prematura debido a la diabetes es en nuestro país de 57.1 años, lo que significa 13 años potenciales de vida y al menos 7 años de vida productiva por individuo en promedio. Pero si el presente se ve complicado, el futuro a corto y mediano plazo se avizora aún más complejo y esto es debido a que para el caso particular de la diabetes confluyen, aparte del proble- ma clínico en sí, otros factores también muy importantes y que tienen que ver con la explosión demográfica de la población dia- bética, que son la educación y la pobreza. 25.7 27.1 28.2 29.5 30.3 33.3 34 36 41.7 45.5 46.5 49.8 54.8 57.8 62 67 10 11.5 12.1 12.6 13.3 14.8 15.7 16.5 19.1 21.3 21.7 23.5 25.9 27.2 28.1 29.8 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 Mortalidad por DM2 General IMSS
  • 17. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 4 Respecto a la educación, es un lugar común decir que ésta es la herramienta más eficaz para combatir la desigualdad econó- mica entre los distintos sectores socioeconómicos del país y que permite la capilaridad hacia los estratos económicamente privile- giados. Ante problemas como el de la diabetes, si la información y la educación son cruciales y requieren de la participación coordi- nada entre las autoridades responsables de la educación pública y la salud en México, se convierten en problemas de más difícil solución ya que la escuela en México no enseña a pensar ni a re- solver problemas: en las evaluaciones PISA, elaboradas por la OCDE se encuentra que mientras los estudiantes del norte de Eu- ropa sus adolescentes tienen capacidades para pensamiento com- plejo, pues el trabajo escolar se orienta al desarrollo de competen- cias clave (OCDE, 2005), en México se pretende enseñar bajo el paradigma ya superado de la transmisión lineal del conocimiento. Figura 2. Fuente: Boletín de la Práctica Médica Efectiva. Instituto Nacio- nal de Salud Pública, 2006 Actualmente, uno de cada 3 niños mexicanos de 11 años presenta sobrepeso y obesidad, lo que significa que con los datos del INEGI 2009. 30 % de la población de nuestro país están en camino de ser sujetos diabéticos a mediano y corto plazo, si a esto se suma que en la población adolescente el sobrepeso y la obesidad afectan al 40% (Figura 2), entre los 20 y 70 años la prevalencia es del 70 % y que para los adultos mayores de 50 años el porcentaje sube a 85 %, en 10 a 20 años en un escenario optimista, siete de 60% 40% Prevalencia obesidad en adolescentes, 2006 Peso sano Obesidad
  • 18. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 5 cada diez de los mexicanos serán diabéticos, con los altos costos en salud que tendrán que orientarse hacia los servicios que este tipo de pacientes planteará así como los elevados costos que signi- ficarán para la economía la enorme cantidad de horas-trabajo- hombre perdidas por incapacidad para laborar debido a este pade- cimiento. Tenemos como país un futuro nada halagüeño, no sólo en cuestiones de salud, sino también en economía y en educación y esto es debido a que una está relacionada estrechamente con las otras y esta dependencia mutua significa que no hay manera de formar una escala jerárquica y decir que una es la que urge solu- cionar y proponer acciones inmediatas y posponer las otras para mejores tiempos. Figura 3. Sobrepeso y obesidad gris oscuro. Peso deseable gris claro. Fuentes: ENSANUT de México, 2006. Proyecto NAOS de España, 2006. Es cierto que este problema no es privativo de México, pues en menor o mayor grado afecta a todas las naciones del mun- do, pero la manera como enfrentarlo sí corresponde en primera instancia exclusivamente a nosotros. Las demás naciones tendrán su propia problemática, y no sería prudente mantener una esperan- za de ayuda externa como cuando sucede un cataclismo natural. España, entre otros, inició en 2006 un proyecto integral que inclu- ye políticas públicas para disminuir el impacto de la mercadotecnia en el consumo, y en ese año su prevalencia de esas condiciones era 16%, 10% menos que en México (Figura 3). En otras palabras, lo
  • 19. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 6 que no hagamos los mexicanos por la salud de las generaciones futuras, difícilmente lo harán otros, es verdad que suena terrible pero es el escenario más probable. Tomando en cuenta que no es posible resolver el proble- ma de salud pública de la diabetes en México sin tomar en cuenta factores como la educación y la economía del grueso de la pobla- ción, quizás sería más conveniente considerar que la solución adecuada debe ser integral, es decir que se deben generar medidas que vayan incidiendo de manera paralela en los principales ele- mentos de nuestra problemática nacional, esto conlleva a enfrentar la diabetes como problema de salud de los mexicanos pero tam- bién implementar estrategias en el combate a la pobreza y la defi- ciente educación, este trinomio de flagelos que hacen estragos en la población nacional, pues así como la diabetes tiene que ver con la educación, la calidad de esta tiene que ver con el ingreso de los individuos y esto conlleva a relacionarla con la pobreza. 2 Diabetes y niveles escolares La mejor forma de enfrentar al problema de salud pública que es la diabetes, es mediante la educación. La prevención es la táctica más segura y económica para controlarla pero esto sólo es factible en una sociedad bien informada, en particular sobre los procesos fisiológicos de la nutrición así como de la cantidad y calidad de los nutrientes adecuados según edad, género y actividad. Para aplicar la información sobre procesos fisiológicos concernientes a la nutrición en las personas sanas y diabéticas y su cuidado, el requisito sine qua non es que debe primero mejorarse la educación, desde la básica hasta en el nivel profesional. Sin una educación diferente no es posible construir las actitudes de afron- tamiento necesarias, ni las modificaciones para la transición al estilo de vida saludable. La Constitución de la República establece que la educa- ción básica comprende desde preescolar hasta la secundaria, y mejorar sustancialmente estos niveles es ya es para México por sí sólo un enorme reto. Según informes de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) México ocupa desde 2007 uno de los últimos lugares entre los 30 países que conforman la organización.
  • 20. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 7 Tabla 1. Escala de PISA Nivel Media OCDE Regularmente, qué pueden hacer los estudiantes en cada nivel de la escala 6 1.3 (0) Pueden, de manera consistente, identificar, explicar y aplicar conocimientos científicos y sobre las ciencias en una variedad de situaciones de vida complejas... 5 9 (0.3) Pueden identificar los componentes científi- cos de muchas situaciones complejas de la vida, aplicar a estas situaciones tanto con- ceptos científicos como sobre ciencia y evaluar evidencia científica apropiada para responder a situaciones de la vida real... 4 29.3 (3.2) Trabajar efectivamente con situaciones y eventos que pueden involucrar fenómenos explícitos que les exijan hacer inferencias sobre el papel que juegan en ellas las cien- cias o la tecnología... 3 56.7 (14.8) Pueden identificar temas o eventos científi- cos claramente descritos en una variedad de contextos. Pueden seleccionar hechos y conocimientos para explicar fenómenos y aplicar modelos sencillos o estrategias de investigación… 2 80.8 (30.8) Tienen conocimiento científico suficiente para dar explicaciones posibles en contextos que les son familiares o para deducir conclu- siones basadas en investigaciones senci- llas… 1 94.8 (32.8) Tienen un conocimiento científico tan limi- tado que lo pueden aplicar solamente a unas pocas situaciones que les sean familiares… Inferior nivel 1 0 (18.2) Sin cualificaciones ya que se agregó para países, como México, cuyos jóvenes esta- ban debajo de la escala… Nota: Resultados de la evaluación en 2006. Junto a las cifras promedio de los países miembros, entre paréntesis, las de México. Fuente: OCDE.
  • 21. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 8 Como puede leerse en la tabla 1, mientras que en el pro- medio de los países de la organización, 94,8 de sus adolescentes están en el nivel 1, para países como México, con sólo 32,8%, se debió crear el nivel inferior a 1. De la misma manera, mientras que 29,3% de los adoles- centes promedio se encuentran en el nivel 4, con posibilidades de desarrollar un sistema científico y tecnológico, sólo 3,2 de México lo logran. De acuerdo con la evaluación efectuada en diciembre de 2009 el 50% de los jóvenes de hasta 15 años tuvieron en rendi- miento escolar cero de calificación en habilidades científicas, ma- temáticas y de lectura y menos del 1 % estaba en condiciones de competitividad con estudiantes de la misma edad de los otros paí- ses miembros de la OCDE. Esto se correlaciona con la tendencia macroeconómica de México, prestar servicios de bajo valor agre- gado, en vez de promover el crecimiento de la ciencia, su aplica- ción como tecnología y la elaboración de patentes (Viniegra y Viniegra, 2010). Figura 3. Fuente: Unidad de Evaluación de Proyectos y Políticas Educati- vas de la SEP, 2008 Ahora bien, si con los estudiantes que están registrados en el sistema escolar básico mexicano, los cuales son conducidos en su instrucción a través de una escolaridad formal y a pesar de ello en la evaluación de la OCDE reprueban, entonces, que desconoz- can los aspectos básicos de una adecuada nutrición es sólo corola- 3.4 12.2 37.8 46.6 Nivel de egreso del bachillerato Excelente Bueno Elemental Insuficiente
  • 22. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 9 rio del grave problema educativo que padecen los niños mexicanos y de ahí que el 33 % de ellos tenga problemas con su sobrepeso y obesidad. Pero eso no es todo, pues en México el promedio de esco- laridad es de 7.7 grados, además, 41 millones de personas carecen de educación básica completa y en el 20% del sector social más pobre del país, la escolaridad tiene un promedio de 3 grados y tenemos un índice de analfabetismo del 10%. Por otra parte, el sistema escolar es deficiente en todos los niveles, ya que de acuer- do ala Unidad de Evaluación de Proyectos y Políticas Educativas de la SEP, 2008, los jóvenes ingresan reprobados al nivel superior, universidades y tecnológicos, toda vez que sólo 15.6% tienen nive- les bueno y excelente (Figura 3). Es muy difícil realizar encuestas sobre la diabetes en estos sectores poblacionales, pero si en los jóvenes que asisten a las escuelas se tienen los problemas ya descritos de sobrepeso y obe- sidad, factiblemente se puede esperar que en los que no han tenido acceso a la educación básica o en los que cursaron una fracción de la misma los problemas de sobrepeso y obesidad sean aún mayores y por esta deplorable situación están en un alto riesgo de desarro- llar la diabetes. 3 Factores económicos y niveles de educación Los niveles educativos se asocian frecuentemente con los ingresos económicos y con los patrones de consumo, con el argumento de que al tener menor capacidad de consumo se tiende a compensar la calidad de los alimentos con la cantidad, y si esto es así, entonces existe un elevado riesgo en las poblaciones sin educación escolari- zada. Por otra parte, se tiene que la definición clásica de pobre- za es la falta de acceso o dominio de los requisitos básicos para mantener un nivel de vida aceptable, en base a esto una persona será pobre si no tiene para adquirir la suficiente comida o carece de acceso a una combinación de servicios básicos de educación, salud, agua potable, sistemas de saneamiento adecuados y un lugar de residencia estable y seguro. Los economistas frecuentemente utilizan el ingreso como una medida representativa de la pobreza pues es el ingreso el que hace factible la atención a las necesidades básicas de alimentación, educación y salud.
  • 23. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 10 Por esta razón, sería conveniente para la sociedad mexi- cana que la mayoría de las estrategias para combatir a la pobreza estuvieran orientadas a la generación de empleos con ingresos bien remunerados y el aseguramiento y fortalecimiento de los ingresos de la población económicamente activa. Esto no es lo que está sucediendo, puesto que de acuerdo con el Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI), la tasa de desocupación en la población económicamente activa se ubicó como promedio en 3.97 en el año 2008, aumentó en 2009 a 5.48 y según lo reportado por el INEGI para los primeros meses de este año, en el caso más optimista, se mantendrá esta tasa de desempleo. En otras palabras, no se está resolviendo el problema de generación de empleos, el desempleo está creciendo y de manera paralela la dificultad de alcanzar estándares óptimos en vivienda, alimentación y educa- ción. La solución para este problema por parte de las adminis- traciones públicas y que se efectúa desde hace una década ha con- sistido en proporcionar compensaciones a quienes se ubican por debajo de la ―línea de pobreza‖ mediante programas específicos de ―enfocamiento de los pobres‖. Mediante estos programas se les entrega algún tipo de ayuda compensatoria alimenticia y de salud a los sectores más necesitados, se va atendiendo el problema día con día, pero mien- tras no se tengan estrategias para que cada familia sea autosufi- ciente en el abastecimiento de sus insumos básicos para una vida decorosa, el problema no se solucionará y el paliativo que se les proporciona únicamente mantiene esta situación sin cambios y dicha ayuda sólo garantiza que los problemas y tensiones sociales que se generan en esta parte de la sociedad se mantengan dentro de ciertos márgenes de control político y no se desborden. Empero, con 4 millones de mexicanos sobreviviendo co- mo sea con 13 pesos (un dólar) por día, con 14.5 millones de mexicanos subsistiendo con menos de 30 pesos por día (2.5 dóla- res), y 40 millones medio viviendo con 60 pesos (4.5 dólares) al día suman 58 millones de mexicanos pobres, según la Secretaría del Desarrollo Social de México. El Banco Mundial exhibe las mismas cifras pero en dos clasificaciones: 40 millones de pobres y 18 millones en la pobreza extrema. En esta relación pobreza-ignorancia-diabetes se debate el grueso de la población de México, dando vueltas en un laberinto de tres compartimentos interconectados entre sí y del cual aparen- temente es un círculo vicioso. ¿Esto es verdaderamente así?, sólo enfrentando estos tres problemas de manera integrada y organizada
  • 24. POBREZA-IGNORANCIA-DIABETES 11 en un plan de largo aliento, se podrá ser optimista en el futuro que como nación estamos construyendo. Referencias 1. Federación Mexicana de Diabetes. Diabetes en números. Datos ac- tualizados al 24 de diciembre de 2010. FMD URL: http://www.fmdiabetes.org/v2/paginas/d_numeros.php 2. Fernández Cantón S. La mortalidad por diabetes mellitus en pobla- ción derechohabiente del IMSS, 1990-2005. Rev Med Inst Mex Se- guro Soc 2010, 48(5):571-579 3. Instituto Nacional de Salud Pública. Obesidad infantil. Boletín de la Práctica Médica Efectiva, 2006. URL: http://www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/boletines/PME_14.pdf 4. Izquierdo Valenzuela A, Boldo León XM, Muñoz Cano JM. Riesgo para desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en una comunidad rural de Tabasco. Salud Tabasco, 2010, 16(1). 5. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. La definición y selección de competencias clave. Resumen ejecutivo. 2005. URL: http://www.deseco.admin.ch/bfs/deseco/en/index/03/02.parsys.78532 .downloadList.94248.DownloadFile.tmp/2005.dscexecutivesummary .sp.pdf 6. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006: resultados por entidad federativa: Tabasco. Secretaria de Salud. 2007. URL: http://www.insp.mx/ensanut/sur/Tabasco.pdf 7. Viniegra González G, Viniegra Beltrán C. ¿Contribuyen la ciencia y la tecnología a abatir la pobreza? Ciencia, 2010;61(4):46-55. URL. http://www.amc.unam.mx/
  • 25. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 12
  • 26. Estudio de influencias de ambiente obesogénico en escolares de Villahermosa, Tabasco Juan Manuel Muñoz Cano1* , Juan Antonio Córdova Hernández1 , Soledad Pérez Sánchez2 , Pedro Ávalos Córdova1 1 División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Avenida Méndez 2838-A, Tamulté, Villahermosa, Tabasco, México, C.P. 86150 2 Universidad Popular de la Chontalpa *E-mail: juan.munoz@dacs.ujat.mx Resumen Se realizó este trabajo para evaluar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños, las consecuencias metabólicas de este fenóme- no, identificar factores de riesgo, así como la percepción que los menores tienen del problema de salud. Desde el enfoque multini- vel se estudió a 57 escolares de una escuela urbana de Villahermo- sa, Tabasco, localizada en la cercanía de tres unidades deportivas. Se emplearon los instrumentos del NSW Schools Physical Activity and Nutrition Survey. En la evaluación antropométrica se encontró que el 42.3% de los escolares presentaron sobrepeso u obesidad. No se encontraron diferencias significativas entre los comporta- mientos de los escolares (comer viendo la televisión, escaso con- sumo de fitolípidos, tener pocas horas de actividad o prácticas como intentar bajar de peso mediante dietas o el vómito) por deba- jo o arriba del punto de corte para determinar el peso sano. Es posible que niñas y niños con peso sano que conviven dentro del mismo ambiente obesogénico puedan desarrollar sobrepeso y obe- sidad, así como las enfermedades crónicas no transmisibles que son consecuencia. Palabras clave: Sobrepeso y obesidad infantil; ambiente obesogé- nico; análisis multinivel: factores asociados al sobrepeso y la obe- sidad.
  • 27. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 14 1. Introducción El aumento de la prevalencia del sobrepeso y obesidad en la po- blación general, y más dramáticamente en niños, es un problema global. Se afirma que México es el país que tiene el crecimiento más acelerado en el nivel de prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños, aunque sólo se tienen estudios limitados en posterioridad a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) de 2006. Una de las dificultades para definir obesidad o sobrepeso es el punto de corte para determinar peso sano (PS), ya que no hay correspondencia estrecha entre los resultados de las distintas tablas de referencia (Ramírez et al., 2006). Aunque desde el 2006 el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), en concordancia con las recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS, SF), estableció el percentil ≥ 75 de las tablas de la Organi- zación Mundial de la Salud para sobrepeso, y el percentil ≥ 85 para obesidad. Estudios en México se han realizado con el punto de corte definido en ≥ 85 para sobrepeso y ≥ 95 para obesidad (Ba- cardí et al., 2007; Balas et al., 2008; Tavera et al., 2008; Velasco et al., 2009; Camarillo et al., 2010; Castañeda et al., 2010). Otra de las dificultades en la definición de parámetros de obesidad y sobrepeso, es la tabla de referencia para el punto de corte. La International Obesity Task Force elaboró tablas equiva- lentes a los puntos de índice de masa corporal (IMC): 25 kg/m2 para sobrepeso y 30 kg/m2 para obesidad. Estas son menos difíci- les de interpretar y corresponden a los puntos de corte recomenda- dos por el INSP (Cole et al., 2000); aunque, a pesar de ser am- pliamente recomendado para su uso (Arjona et al., 2008), se ha aplicado en escasos trabajos en el país (Cuevas et al., 2009; Muñoz et al., 2011), Una tercera dificultad es el intervalo amplio de los grupos de edad. Por ejemplo, 5 a 11 años como en los estudios de Cuevas et al. (2009) y Flores et al. (2009); o 2 a 18 años como en Bonvec- chio et al. (2009). Es decir, se agrupan niñas, niños y adolescentes en diferentes etapas de crecimiento y desarrollo; lo que puede conducir a sobreestimaciones en el peso porque se presentan brotes de adiposidad en etapas normales (Vázquez et al., 2009). Independientemente de lo anterior, en el análisis de los re- sultados de los estudios realizados en 1988, 1999 y 2006, Bonvec- chio et al. (2009) hacen notar un incremento acelerado entre 1999 y 2006 que afecta a la población de todas las edades, regiones y grupos étnicos de nuestro país. Esto es dramático, pues para los mexicanos tener un IMC entre 22 y 24 kg/m2 no es un factor pro-
  • 28. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 15 tector para desarrollar diabetes mellitus de tipo 2 (Sánchez, Pi- chardo y López, 2004) por la existencia de delgados con adiposi- dad central como factor de riesgo (Ramachandran, 2003). 1.1 El ambiente obesogénico y sus influencias Aunque se han identificado factores de riesgo de enfermedades que pueden desarrollar niños, adolescentes y adultos a consecuen- cia de la obesidad, no son suficientes para explicar convincente- mente el por qué se ha generado este problema de salud pública. Es comparable en magnitud e implicaciones con el del calenta- miento global (Clearfield, 2008; Egger y Dixon, 2010), con el que además se encuentra estrechamente relacionado pues son resultado de conductas de consumo que aumentan la huella ecológica de la población en el planeta. Smith et al. (2009) observaron que la ya conocida asocia- ción entre IMC alto y enfermedades cardiovasculares, diabetes, y algunos tipos de cáncer, tiene una relación aún más fuerte en los descendientes de progenitores obesos. Esto se podría explicar porque ha habido modificaciones en los hábitos de consumo y en el tipo de alimentos disponibles con respecto a los de hace 20 o 30 años. La dificultad para resolver el problema parte de que los fac- tores de riesgo y los estilos de vida se han analizado desde una visión del paradigma biologicista; el cual, hace énfasis en los efec- tos del ambiente obesogénico y no al de las influencias que lo estructuran, tal como lo comentan Azcona et al. (2005), Durá et al., (2005) y Miller et al. (2008) quienes lo atribuyen al tipo de familia, ver la televisión o no hacer ejercicio, el cual es el enfoque desde el paradigma predominante. Es necesario transitar en Méxi- co a un paradigma de empoderamiento popular para la salud (Se- cretaría de Salud, 2009), como los resultados de Kain et al. (2008) y las observaciones de Estrada et al. (2008). Esto es porque el problema no se afronta correctamente sólo con enfoques hacia individuos (downstream), sino que se requieren hacia la población mediante cambios en las políticas públicas (upstream) para la mo- dificación del ambiente obesogénico (Daniels et al., 2008). Se afirma que cada vez más gente, sea de países desarro- llados como en desarrollo, se encuentra viviendo en ambientes obesogénicos semejantes a los descritos en países desarrollados, sobre todo, Estados Unidos. El ambiente obesogénico es una cons- trucción humana donde concurren los esfuerzos agresivos de la mercadotecnia por colocar alimentos como cereales ricos en azú- car (Kunkel, 2001), bebidas carbonatadas, y también juguetes electrónicos en programas que son dirigidos a niños (Maziak, 2007). Esto permite comprender que la pandemia de sobrepeso y
  • 29. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 16 obesidad no tiene una base simple como la idea de que depende de un gen, el crtc3 (Song et al., 2010), que es ―ahorrador‖ y cuya mutación encontrada en cohortes de mexicanos que viven en Esta- dos Unidos es responsable del aumento de peso corporal de la mitad de la población del planeta. Se encontró que los programas de televisión abierta de la Ciudad de México dirigidos a los niños, que se retransmiten a todo el país dirigidos a los niños y adolescentes, contenían una carga muy alta de promoción de estos alimentos y bebidas, además de una asociación a componentes emocionales positivos y promocio- nes, lo cual se contrapone a las indicaciones (Rivera et al., 2008) y regulaciones sanitarias (Pérez Salgado et al., 2010). El consumo de las bebidas endulzadas, que ya son riesgo para la salud porque su ingestión-consumo se asocia a sobrepeso y obesidad en adolescen- tes y adultos (Denova et al., 2008; Denova et al., 2009; Jiménez et al., 2009), se promueve en las cafeterías escolares con la venta de néctares como bebidas recomendables y de las bebidas de cola como proporcionadoras de felicidad. Este esfuerzo de la mercadotecnia dirigido a los niños, sin poder de adquisición costó 30 mil millones de dólares en 2002 (Chopra y Pouana, 2003), y está dirigido al entorno familiar de los pequeños, cada vez más dependientes de la televisión, el internet y los videojuegos. La mercadotecnia también ha producido una de- pendencia de los adultos del consumo de la comida rápida que se extiende a México como país que reproduce un ―patrón de consu- mo globalizado‖ (Torres, 2010). En un estudio de 2000 se en- contró que sólo 38% de las comidas de Estados Unidos habían sido hechas de acuerdo a recetas caseras (Chopra y Pouana, 2003). Es posible que en la actualidad esa cifra haya disminuido sustancial- mente, ya que a pesar de que los primeros esfuerzos para disminuir la ingesta de grasa por persona en Estados Unidos inició hace 30 años, no se han presentado desaceleraciones importantes en la prevalencia de sobrepeso, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 en ese lapso (Hedley et al., 2004); si acaso, modificaciones a la alza en casos de diabetes mellitus de tipo 2, de acuerdo a los últimos datos de la American Diabetes Association (ADA) que se encuen- tran en su página web. Maziak et al. (2007) explican la pandemia como un des- equilibrio social, más que biológico, por lo que se requiere cam- biar los instrumentos —pero sobre todo los enfoques— con los que se ha estudiado desde la epidemiología biologicista. En este modelo se analizan las influencias que como mediadores generan comportamientos cuyo resultado es el desbalance energético y el riesgo de sobrepeso, obesidad y diabetes mellitus tipo 2 (Figura 1).
  • 30. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 17 Sus observaciones se han visto sustentadas por estudios como el de Offer, Pechey y Ulijaszeck (2010), que encuentran ―mayor impac- to del shock de la comida rápida‖ en los países donde son mayores la inestabilidad laboral, la falta de servicios médicos, y el estrés social por la competitividad y la incertidumbre, como es el pano- rama actual de México. En este sentido, nuestras preguntas de investigación son: ¿cuál es la prevalencia de sobrepeso y obesidad en una muestra de escolares de sexto grado de una escuela urbana de Villahermosa?, ¿qué características se pueden atribuir como respuesta a las in- fluencias emanadas desde un ambiente obesogénico que determi- nen si las niñas y los niños son obesos o no? Figura 1. Enfoque multinivel del sobrepeso y la obesidad. Se emplea el concepto territorio en vez de espacio porque tiene mayores implicaciones socioculturales e históricas. Los estudios habituales sólo describen los comportamientos pero no analizan las influencias. Adaptado de Maziak et al., 2007.
  • 31. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 18 2. Material y métodos Con el fin de determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en una escuela urbana de Villahermosa, Tabasco, sus consecuencias metabólicas, y algunos de los factores que determinan estas condi- ciones, se realizó desde el enfoque multinivel (Diez, 2003; Maziak et al., 2007) un estudio observacional, analítico, transversal y prospectivo. Este enfoque es un procedimiento analítico para estu- diar datos con fuentes anidadas de variabilidad que se encuentran anidadas, a su vez, en unidades de mayor complejidad, o macrou- nidades (Figura 1). Los estudios de donde emergen los modelos multinivel, que se pueden construir mediante herramientas en línea (Universi- dad de Bristol, sf), afrontan problemas de los modelos que intentan analizar datos que no son jerárquicos (Aparicio y Morera, 2007):  Problemas de correlación entre los individuos que resulta del empleo de los mínimos cuadrados lo cual produce significa- ciones espurias.  Problemas conceptuales derivados del empleo de analizar los datos a un nivel e intentar explicarlos en otro. Esto a su vez tiene derivaciones en dos tipos de malas interpretaciones: o Falacia ecológica: interpretar datos agregados a nivel individual. o Falacia atomística: interpretación agregada a partir de datos individuales al agregar datos, en el intento de crear datos significativos, de distintas subpoblacio- nes como si fueran una. 2.1 Población de estudio Se realizó en una escuela primaria, turno matutino, seleccionada por conveniencia, perteneciente a una colonia de estrato medio en noviembre de 2009, en el primer semestre escolar del ciclo 2009- 2010. Para entrar a la escuela se obtuvo autorización de la Secre- taría de Educación, y de la directora del plantel, y para cada uno de los procedimientos, desde lo antropométrico hasta la obtención de las muestras, se solicitó que firmaran el consentimiento informado. Los criterios de inclusión fue escolar de sexto grado inscrito en esa escuela, y los de exclusión, que no hubieran llegado el día del llenado del cuestionario, no hubieran aceptado ser pesados y me- didos, o los cuestionarios tuvieran errores una vez vaciados a la base de datos.
  • 32. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 19 2.2 Muestra El muestreo fue de tipo intencional no probabilístico. En las dos aulas de sexto grado estaban inscritos 70 estudiantes. Por los crite- rios de exclusión la muestra se redujo a 57 escolares, 27 niñas y 30 niños. 2.3 Antropometría. Para realizar una encuesta de las característi- cas antropométrica de una muestra de escolares de Villahermosa se tomó en cuenta la recomendación de la International Obesity Task Force (IOTF) para la valoración de la obesidad con el punto de corte del índice de masa corporal en 25 kg/m2 para sobrepeso y 30 kg/m2 ajustado para la edad, 11 y 12 años (ver tablas en Cole et al., 2000; Arjona et al., 2008). Se emplearon balanzas y estadímetros semejantes a las del ENSANUT y cintas de fibra de vidrio para medir la cintura. 2.4 Instrumento y categorías de análisis. Para realizar una en- cuesta para conocer las características de los hábitos dietéticos, de actividad física y de manejo de tiempo libre en una muestra de niños de Villahermosa se empleó el cuestionario del proyecto NSW Schools Physical Activity and Nutrition Survey (SPANS) aplicado en 2004 en Australia (Booth et al., 2006) como inicio para el Prevention of Obesity in Children and Young People: NSW Government Action Plan 2003-2007 y que se aplicó a 5500 niños con rango de edades de 5 a 16 años. El cuestionario colecta datos del tiempo que los niños dedican a actividades recreativas —no necesariamente físicas sino juegos de mesa, tejido, pero no video- juegos— o deportivas, costumbres sedentarias como ver televisión, la forma cómo los niños se transportan a la escuela, si leen por gusto, actividades sociales y culturales, hábitos y preferencias de alimentación, y de bebidas. 2.3.1 Elemento familia. Son aquellos que no controla el esco- lar, tales como las restricciones o permisividades de los padres hacia los hijos. 2.3.2 Elemento individuo. Son los comportamientos deriva- dos de las influencias del contexto, tanto desde los medios como de las influencias de la escuela tal y como funciona de acuerdo al quehacer docente dominante. 2.3.3 Elemento territorio. Se analizaron las relativas a las ca- lles y la posibilidad de aumentar el nivel de caminata. 2.3.4 Autoconcepto. Se refiere a cómo interioriza el escolar las influencias como los mediadores, lo cual se traduce en compor- tamientos definidos.
  • 33. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 20 2.5 Elemento sociedad Otros aspectos de la escuela y del elemento sociedad se evaluaron indirectamente por medio de los resultados de la prueba PISA de 2009 y las aplicaciones del acuerdo SEP-Secretaría de Salud. 2.5 Procesamiento de la información Se elaboró una base de datos en SPSS, versión 15.0. 2.6 Consideraciones éticas Ya que se trató de un estudio que requirió pesar y medir a los esco- lares, el cual no fue un procedimiento invasivo pero que involucró el contacto físico, se solicitó consentimiento informado. Este con- sistió en documentos firmados tanto por un responsable del escolar como el escolar mismo. Por este mismo sentido se omitió el nom- bre de la escuela. 3. Resultados Se realizó este trabajo con el propósito de evaluar la prevalencia de sobrepeso y obesidad, el impacto que estas condiciones tienen en las niñas y los niños, así como identificar factores de riesgo socio- culturales. Se identificó la confiabilidad interna de los datos de la encuesta SPAN con la prueba Alfa de Cronbach, donde se en- contró un valor de 0.91. También se analizaron los componentes principales de la encuesta donde se determinaron las respuestas que conformarían las variables. Tabla 1 Datos de antropometría PS SPyO Niñas n(%) 16(28) 11(19) Estatura M(DE) 142.8 (8.5) 148.6 (5.3) Cintura M(DE) 61.3 (5.0) 82.3 (8.5) Niños n(%) 14(25) 16(28) Estatura M(DE) 143.5 (5.8) 148.5 (6.7) Cintura M(DE) 64.35 (5.0) 80.85 (7.5) Nota: PS = peso sano cuando el índice de masa corporal ≤ 24.9 kg/m2 ; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 ; M = media, DE = desviación estándar. La estatura y la cintura en centímetros; n = número de muestras por grupo. N = 57.
  • 34. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 21 3.1 Antropometría Ya que durante las ceremonias de los lunes se concentra todo el alumnado en el patio, se pueden observar las diferencias de tamaño de niñas y niños de acuerdo a como transcurre el tiempo en la escuela y se produce el desarrollo biológico. Niñas y niños delga- dos en los primeros ciclos, niñas y niños de cintura ancha en los ciclos finales. En la determinación del IMC se encontró que 47.3% de los escolares presentan al menos sobrepeso (Tabla 1). 3.2 Análisis de las influencias y sus efectos 3.2.1 Elemento familia. Se observó que niñas y niños tienen teléfonos celulares a los cuales han dotado de videojuegos, y se comentan acerca de los aditamentos que tienen en esos aparatos. Al analizar los resultados de los cuestionarios (Tabla 2) se encuen- tra que hay conductas que hacen más susceptibles a las niñas y niños de las influencias de la mercadotecnia. En promedio tanto los escolares con peso sano (PS), así como con sobrepeso y obesi- dad (SPyO), comen al menos una vez a la semana alimentos cha- tarra como desayuno o como lonche durante el recreo. Aunque los escolares con SPyO tienen un valor medio mayor de días que co- men frente al televisor en la semana (2.9), con respecto a los que tienen PS (2.9) y lo practican de una a tres veces a la semana; no es una diferencia significativa. La media para el consumo semanal de comida rápida del tipo McDonals o KFC es 2.4 para PS y 2.9 para SPyO, La frecuencia de veces a la semana que hay refrescos embotellados en sus casas es tres días. A estos niños se les propor- ciona entre 50 y 200 pesos a la semana para su gasto en el recreo o a la salida. 3.2.2 Elemento individuo. En el rubro del individuo se anali- zaron las respuestas a preguntas relacionadas con preferencias y consumo, aspectos donde los escolares pueden elegir productos (Tabla 3). Los escolares reportan que les gusta el sabor de frutas y verduras, y que las consumen de cuatro a cinco veces por semana. En esta muestra se encontró escaso consumo de fitoesteroles, 37 de 57 niños dicen que nunca o raramente comen cacahuates, nueces o pepitas de calabaza, independientemente de si tienen PS o SPyO. Otra conducta de riesgo es la elección de alimentos grasos. 3.2.3 Elemento territorio. De acuerdo a los porcentajes, a los escolares les gustaría que la escuela estuviera más cerca de sus casas, a pesar de que está a menos de 500 metros en la mayoría de los casos (Tabla 4), aunque también se quejan de que los coches pasan frente a la entrada de la escuela. Entre los requisitos menos solicitados se encuentran lugares seguros para cruzar, banquetas anchas, y banquetas limpias. Los niños con SPyO tienen menos
  • 35. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 22 temor de salir solos a la calle (62.9%) que los que tienen PS (80%), aunque ambos grupos refieren que sus padres no les permi- ten salir solos a la calle. La escuela se encuentra en una colonia, Atasta de Serra, que fue un poblado periférico de Villahermosa, absorbido por la ciudad. Hace dos decenios salones populares de baile, hace un decenio en la colonia hubo cines que desaparecieron con la apertu- ra de los cines de cadenas que se establecieron en los centros co- merciales; y la descalificación de los bailes populares; sin embar- go, la colonia cuenta con dos centros deportivos cerca de la escue- la, uno de ellos organiza actividades durante el verano y cuenta con una biblioteca pública, además de que existe una unidad de- portiva mayor a un kilómetro de la escuela. En el trayecto los niños recorren calles con tienditas don- de se venden botanas, dulces, repostería industrial y refrescos embotellados como principal mercancía, ya que, con la apertura de supermercados, de los cuales hay uno a un kilómetro de la escuela, hizo desaparecer la compra de otros productos. La apertura de tiendas de cadena como Oxxo y Extra, de las cuales hay una a menos de 100 metros de la escuela, donde se expende una variedad mayor de dulces, chocolates, botanas y repostería industrial, au- menta la disponibilidad de estos productos a la entrada y salida de la escuela. En el interior no hay bebederos de agua simple y en la ca- fetería escolar, de acuerdo con los niños, sólo se vende chatarra. El patio se encuentra techado, con suficiente altura para practicar juegos como voleyball, aunque en los recreos no se observaron juegos o actividades coordinadas, por lo que el principal uso son las ceremonias de homenaje a la bandera de los lunes y las clases de educación física, que eran de dos horas a la semana. La mayor parte acude caminando desde sus casas. No hay señalamientos específicos de que se trata de una zona de peatones para que las niñas y los niños crucen de manera segura aunque hay un paso a desnivel para peatones que no es empleado por muchos de los escolares, ya que se encuentra al norte del edificio y muchos niños viven hacia los otros puntos cardinales y prefieren cruzar por deba- jo a pesar de la existencia de circulación continua a la derecha en las calles en la esquina sureste de la escuela, donde se encuentra la entrada. 3.2.4 Autoconcepto. Para identificar algunas característi- cas del autocencepto se analizaron respuestas relativas a cómo perciben las niñas y los niños la salud y sus interrelaciones con los demás en la escuela (Tabla 5). Aunque no es significativo, comer comida sana, hacer ejercicio y estar saludable, tener amigos, son
  • 36. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 23 conceptos donde hay mayor preocupación por quienes tienen SPyO. El disfrute acerca del peso es mayor en los escolares que tienen PS (3.5 = me importa) que los que tienen SPyO (2.5 = me importa algo). En ambos grupos se observa que alguna vez los escolares han vomitado para bajar de peso, y que los que tienen SPyO han tenido prácticas de ayuno o restricción calórica. 3.3 La escuela y la sociedad Las influencias determinadas por la escuela y la sociedad se pue- den evaluar por otro tipo de fuente de información, entre ellas los resultados de las pruebas PISA aplicadas a estudiantes de 15 años de los países miembros de la Organización Mundial para el Desa- rrollo Económico (OCDE), donde se pregunta acerca de pensar. Tabla 2 Elemento familia Reactivo PS SPyO M DE M DE 1. ¿Comes papas fritas, papas a la francesa, alimentos chatarra? 1.7 1.3 2.4 1.6 2. ¿Comes algunas golosinas o chatarra de desayuno? 1.3 0.8 1.3 0.8 3. ¿Comes golosinas o chatarra como lonche? 1.5 1.1 1.8 1.2 4. ¿Comes tu cena frente al televisor? 2.9 1.1 3.4 1.4 5. ¿Compran comida rápida como McDonalds, Burger King, KFC? 2.4 0.9 2.8 1.1 6. En mi casa se sirven verduras en las comidas 4.27 1.2 3.8 1.4 7. Comemos al menos una fruta al día 3.6 1.5 3.6 1.5 8. En mi casa siempre hay re- frescos 2.3 1.4 2.5 1.5 Nota. PS = peso sano cuando el índice de masa corporal ≤ 24.9 kg/m2 ; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 ; M = media, DE = desviación estándar. Las puntuaciones medias por reactivo reflejan las siguientes opciones de respuesta: 1 = nunca o raramente; 2 = menos de una a la semana; 3 = de 1 a 3 veces por semana; 4 = de 4 a 5 veces por semana; 5 = todos los días. N = 57.
  • 37. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 24 Tabla 3 Elemento individuo Reactivo PS SPyO M DE M DE 1. ¿Comes dulces, incluyendo choco- late? 2.2 1.2 2.5 1.6 2. ¿Comes nueces, cacahuates, semi- llas de calabaza 1.6 1.1 1.7 1.1 3. Comiendo verduras me siento sano 4.0 1.4 4.0 1.0 4. Disfruto con gusto muchas verduras 3.8 1.2 3.2 1.4 5. Es fácil preparar verduras 3.6 1.4 3.4 1.6 6. Comiendo frutas me siento sano 4.4 1.0 4.3 1.1 7. Disfruto con gusto muchas frutas 4.3 1.2 3.7 1.5 8. Prefiero los refrescos al agua o la leche 2.3 1.6 2.1 1.4 9. Escojo refrescos de dieta 1.5 0.8 2.0 1.2 10. Tomando refresco me siento bien 2.0 1.3 2.0 1.3 11. Escojo refrescos de acuerdo a los comerciales de la TV 1.9 1.4 2.4 1.5 12. Escojo refrescos de acuerdo a las promociones o premios 1.9 1.4 2.5 1.4 13. Normalmente escojo la comida de mayor tamaño 2.2 1.4 2.9 1.3 14. Me gusta el sabor de las pizzas, las tortas, los tacos 3.0 1.5 3.4 1.3 15. Escojo las pizzas si me gustan los comerciales 2.0 1.4 2.1 1.3 16. Escojo la comida con menos grasa o más saludable 3.1 1.7 3.2 1.6 Nota. PS = peso sano cuando el índice de masa corporal ≤ 24.9 kg/m2 ; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 ; M = media, DE = desviación estándar. Las puntuaciones medias por reactivo reflejan las siguientes opciones de respuesta: 1 = nunca o raramente; 2 = menos de una a la semana; 3 = de 1 a 3 veces por semana; 4 = de 4 a 5 veces por semana; 5 = todos los días. N = 57
  • 38. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 25 Tabla 4 Elemento territorio PS SPyO Característica n % n % 1. Banquetas anchas 18 60 17 63 2. Buen alumbrado en las calles 25 83 22 81 3. Tráfico lento o embotella- mientos 30 100 24 89 4. Caminar acompañado por amigos 21 70 18 67 5. Agentes de tránsito en esqui- nas peligrosas 21 70 21 78 6. Practico en cómo y dónde cruzar 27 90 23 86 7. Poder salir sin temor a que me roben o ataquen 24 80 17 63 8. Mis padres no lo permiten 28 93 27 100 9. Banquetas limpias 18 60 16 59 10. Calles menos solitarias 30 100 27 100 11. Tener lockers en la escuela para no cargar mochilas 26 87 21 78 12. No pasen coches cerca de la escuela 26 87 26 96 13. Lugares seguros para cruzar calles 20 67 18 67 14. La entrada debe ser lejos de los coches 30 100 24 89 15. La escuela esté más cerca de casa 30 100 26 96 Nota. PS = peso sano cuando el índice de masa corporal ≤ 24.9 kg/m2 ; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 ; M = media, DE = desviación estándar. N = 57.
  • 39. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 26 Tabla 5 Autoconcepto Reactivo PS SPyO M DE M DE ¿Qué tanto te importa lo siguiente? 1. ¿Comer comida sana? 4.7 0.8 4.2 1.2 2. ¿Controlar tu peso? 4.4 1.0 4.4 1.0 3. ¿Estar bien y hacer ejercicio? 4.5 1.0 4.2 1.1 4. ¿Estar sano? 4.7 0.8 4.4 1.0 5. ¿Cómo te ves? 4.0 1.2 4.0 1.3 6. ¿Tener amigos? 4.2 1.1 3.9 1.1 7. ¿Ver televisión? 2.7 1.5 2.9 1.5 8. ¿Jugar en la computadora o en inter- net? 3.0 1.6 3.2 1.6 9. ¿Hacer deportes? 4.2 1.1 4.1 1.3 10. ¿Ir a la escuela? 4.3 1.2 4.3 1.2 ¿Algo de esto te hace feliz? 11. ¿La forma de tu cuerpo? 4.2 1.3 4.6 0.9 12. ¿La talla que tienes? 4.2 1.2 4.2 1.2 13. ¿Tu masa muscular? 3.9 1.4 3.9 1.4 ¿Cuántas de las siguientes cosas son verdaderas para ti? 14. Alguna vez dejaste de comer para bajar de peso 1.8 1.4 2.6 1.5 15. Alguna vez comiste mucho y sentis- te que perdías el control 1.7 1.1 2.5 1.5 16. Has disfrutado acerca de tu peso 3.5 1.7 2.5 1.5 17. Te cansas con facilidad en activida- des físicas 2.2 1.4 2.6 1.6 18. Alguna vez haz vomitado para bajar de peso 1.7 1.4 1.7 1.4 19. Haz hecho dieta para bajar de peso o mantenerte en el que tienes 1.6 1.3 2.7 1.7 Nota: PS = peso sano cuando el índice de masa corporal ≤ 24.9 kg/m2 ; SPyO = sobrepeso y obesidad, cuando el índice de masa corporal ≥ 25 kg/m2 . Las puntuaciones medias son las siguientes respuesta de la 1 a la 13: 1 = no me importa; 2 = me importa un poco; 3 = me importa algo; 4 = me importa; 5 = me importa mucho. De la 14 a la 19: 1 = nunca; 2 = algunas veces; 3 = a menudo; 4 = casi siempre; 5 = siempre. N = 57.
  • 40. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 27 Esto se encuentra en oposición a exámenes memorísticos como las pruebas ENLACE, que además están sujetas a mayores controversias, y la puesta en marcha del Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: Programa de acción en el contexto escolar. Para la prueba PISA —de acuerdo con el informe del 7 de diciem- bre de 2010— que en 2009 fue de lectura, de matemáticas y cien- cias, Tabasco, junto con Chiapas, Guerrero y Oaxaca, ocuparon los últimos lugares del país. A su vez el país ocupó el lugar 48 de los 65 países miembros. Además, 47% de los adolescentes mexicanos se calificaron en los niveles 1 o inferior, en 2006 el porcentaje fue 32.8. De nuevo, como en la evaluación de 2006, ningún adolescen- te mexicano ocupó el nivel 6, cuyo promedio para los países de la OCDE fue de 1.3%. La respuesta de la Secretaría de Educación Pública fue elaborar la estrategia nacional ―Competencias para el México que queremos‖ (SEP, 2010), dentro del mismo paradigma educativo de la transmisión del conocimiento, que se estableció con la UNAM (lectura), el IPN (ciencias) y el Tec de Monterrey (matemáticas). Esto pasa por alto de que se requiere transformar el quehacer do- cente, transitar a ambientes presenciales donde se privilegie el aprendizaje sobre la docencia —mientras que en la estrategia se piensa fortalecer la especialización de los docentes por disciplina y no sus otras competencias docentes— y hacer atractiva a la escuela dándole sentido y significación en la resolución de problemas y para situaciones de la vida real, sean científicas, sociales o artísti- cas al formar y fortalecer todas las competencias docentes (García et al., 2008). 4. Discusión 4.1 Evaluación antropométrica Aunque desde hacía un año se aplicaba un programa educativo de la transnacional Walmart en la escuela donde se evaluó a los esco- lares de sexto grado, y hay conceptos en los programas escolares de la SEP que se explican y memorizan, estas niñas y niños no muestran efectos de los mismos (Tabla 1). La prevalencia de SPyO es alta, mayor que la encontrada en estudios similares (Tavera et al, 2008; Castañeda et al., 2010), y en el ENSANUT 2006, lo cual se ha notado como efecto diferenciado de la transición alimentaria y que se expresa a diferentes niveles de prevalencia en diferentes grupos de población (Vázquez et al., 2009). Es importante que en esta muestra se observa diferencia significativa del tamaño de la
  • 41. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 28 cintura en escolares con SPyO y los que tienen PS, 20 cm en pro- medio, lo que debe alertar las repercusiones que la adiposidad central tendrá en mediano plazo a esta población, pues se sabe de correlación de biomarcadores anómalos en niños en estas condi- ciones (Oquendo et al., 2010; Muñoz et al., 2011), aún cuando hace falta estandarizar un método de medición con cinta métrica (Rodríguez et al., 2008), sobre todo en comparación con el están- dar de oro: la resonancia magnética nuclear (Gutiérrez et al., 2009). 4.2 Comportamientos y percepción de las influencias 4.2.1 Elemento familia. La díada madre hijo origina tan- to prácticas saludables como la mayoría de las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición (Vázquez et al., 2009). La importancia del factor familiar, que en esta muestra se expresa en permisividad de consumo de botanas, golosinas (Reactivos 1, 2, 3, tabla 2) y comer mientras se ve la televisión (Reactivo 4, tabla 2), así como el gasto en alimentos de entre una y cuatro bolsas de botanas calculadas a $10.00 cada una. Esto es relevante en repro- ducir en el entorno familiar el ambiente obesogénico, incluso aun- que los padres consuman estos alimentos con menor frecuencia como observaron López et al. (2007). El consumo de refrescos embotellados es parte de las prácticas a la hora de las comidas, mismos que hay habitualmente en estas familias (Reactivo 8, tabla 2). El que la cooperativa escolar de esta escuela, aprobada por los padres de familia, expenda productos que los escolares no conside- ran sanos, es resultado de un proceso social de transculturización y pérdida de cultura y salud alimentaria, pues se observa que no toda la semana se consumen frutas y verduras (Reactivos 6 y 7, tabla 2). Las madres y sus hijos son sensibles a los impactos de la mercadotecnia y de las desregulaciones que se promueven desde el Estado, lo que se observa en el consumo de comida rápida (Reac- tivo 5, tabla 2). Por otra parte, la falta de una política pública que contribuya de manera efectiva a afrontar el problema no es privati- vo a México (Maziak et al., 2007; ADA, 2010). En México, las políticas para afrontar la transición nutricional y sus efectos no son adecuadas para hacerlo de manera preventiva (Vázquez et al., 2009). El Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: programa de acción en el contexto escolar que no es una ley o al menos una Norma Oficial Mexicana, no tiene líneas de acción específicas ni fechas para que se cumplan metas determinadas lo que se refleja que en esta escuela la cooperativa continúe vendiendo lo que los escolares denominan como chatarra, pero que continúan consu- miendo (Reactivos 1, 2, 3, tabla 2). No debe ser sorprendente que
  • 42. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 29 hayan pasado cuatro años desde el ENSANUT de 2006 y la reali- zación del Acuerdo, menos aún que aún cuando entre 1999 y 2006 hubo un incremento acelerado de esta situación, que ya en ese año era mayor a la de otros países. España, por ejemplo, donde en 2006 era sólo de 16%, implementó la estrategia integral para la nutri- ción, actividad física y prevención de la obesidad (Ballesteros et al., 2007). 4.2.2 Elemento individuo. Para identificar algunas de las prácticas de consumo de los escolares se analizaron las respuestas relacionadas con preferencias y frecuencia de consumo de alimen- tos y bebidas. En esta muestra se encontró escaso consumo de fitoesteroles, 37 de 57 niños dicen que nunca o raramente comen cacahuates, nueces o pepitas de calabaza. Esto es concordante con uno de los rasgos actuales del consumo de alimentos en México, la disminución del consumo de los fitoesteroles (Mejía y Brent, 2007), que son una costumbre alimentaria protectora (Biruete et al., 2009). Paradójicamente los niños con PS tienden a preferir las porciones más grandes de alimentos, las superporciones (Astrup 2005; Astrup et al, 2007), y tienen mayor predilección por comida rápida que los escolares con SPyO, a menos que haya un sesgo consciente en las respuestas. Por lo contrario, hay una ligera prefe- rencia de los escolares en con menos peso por las frutas y las ver- duras (Tabla 3). Estudios recientes sustentan la urgencia de esta- blecer medidas dirigidas a las familias en forma de políticas públi- cas. Smith et al. (2009) observaron que la ya conocida asociación entre IMC alto y enfermedades cardiovasculares, diabetes, y algu- nos tipos de cáncer, tiene una asociación aún más fuerte en los descendientes de progenitores obesos, lo cual se podría explicar porque ha habido modificaciones en los hábitos de consumo y en el tipo de alimentos disponibles con respecto a los de hace 20 o 30 años. Los que se convirtieron en obesos hace 20 años lo hicieron en otras condiciones y con otro tipo de alimento. Hay obesos desde que gatean (Anónimo, 2003) y niños que muestran los efectos de la DM2 (Montemayor y Montes, 2004). 4.2.3 Elemento territorio. Sea porque la percepción no- vedosa de inseguridad (antes hubo maleantes y antaño robachicos, ver ―M, el vampiro de Düsseldorf‖ de Fritz Lang, de 1931, que nos debería hacer cuidar a los menores desde otra percepción) se ha apropiado de los padres (Reactivos 6 y 7, tabla 4), no existen con- diciones reales para que los niños transiten seguros en las calles diseñadas en exclusiva para los vehículos —en todas las calles de Villahermosa hay vuelta continua a la derecha y ningún respeto por las líneas amarillas que ya se borraron— (Reactivo 12, tabla 4), no haya suficientes espacios públicos donde desarrollar activi-
  • 43. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 30 dades deportivas y recreativas, o porque se sustituye el papel de los padres por las golosinas y los dispositivos electrónicos. El que los escolares quieran a la escuela más cerca de sus casas (Reactivo 14, tabla 4) y en cambio no analicen condiciones reales del trayec- to que se hace andando (Reactivos 1, 4, 8 y 12, tabla 4) es signifi- cativo de la disminución del interés en caminar. 4.2.4 Autoconcepto. Los trastornos alimentarios, como vómito autoinducido y dietas sin control (Reactivos 18 y 19, tabla 5), que refieren estos escolares, se ha visto que se incrementan en la adolescencia (Vázquez et al., 2009). En este trabajo se demues- tra que este grupo de niños se encuentra en riesgo de desarrollar temprano enfermedades crónicas no transmisibles, puesto que no hay diferencias significativas que explique por qué hay niños con SPyO y por qué hay otros con sobrepeso u obesidad. Aunque es posible que las niñas y los niños respondan las respuestas que se esperan de ellos, no se observa una tendencia clara hacia este tipo de respuestas. Se puede inferir que la percepción que tienen ellos y sus familias del problema de salud es poco claro. De esta forma no se pueden organizar de manera efectiva acciones que fortalezcan conductas hacia el estilo de vida saludable. Este es el valor del trabajo, ya que pone de relevancia que al no haber diferencias entre los escolares, las niñas y los niños con PS no están así de manera consciente, menos por una práctica originada en la escuela. 4.3 Escuela y sociedad Desde un año antes de la investigación en la escuela, se aplicaba una participación de educación nutrimental del proyecto que tiene Walmart como aportación social. Los resultados de las actividades de educación para la salud desde este paradigma, como fue el de la que se aplicó en esta escuela por personal de Walmart, a pesar de que tienen más respuestas correctas después de los procesos, el logro de las intervenciones; no hay diferencias en las conductas ni en la prevalencia (Pérez-Villasante et al, 2008), los niños saben que comen chatarra pero lo siguen haciendo (Abril et al., 2009), los diabéticos saben que deben cuidarse pero se deterioran más (Vargas et al., 2010). A menos de realizar propuestas de educación participativa (Arcega y Celada, 2008), y de negociar con los niños y adolescentes en un proceso donde aprenden a proponerse objeti- vos y metas que se pueden cumplir (Muñoz et al., 2010), no se desarrollará un proceso de educación para la salud.
  • 44. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 31 5. Conclusiones Los resultados de las pruebas PISA sirven para sustentar que los procesos educativos —centrados en la transmisión lineal del cono- cimiento en espacios donde el docente sabe y los estudiantes son ignorantes— no cumple su papel de formar a las niñas y los niños, muchos de éstos en el final de su carrera académica, en competen- cias para la vida. Del modo como funciona difícilmente la escuela puede afrontar el reto que emana desde los intereses de las com- pañías con acceso a los medios. Las dificultades para la regulación en el comercio y la mercadotecnia impiden en Estados Unidos el que se pueda diseñar una estrategia integral. 6. Recomendaciones Son varios los países del mundo que han replanteado políticas de salud. Con el propósito de reorientar el gasto público, se ha tratado de dar mayor prioridad a las acciones preventivas y de salud colec- tiva. Sin embargo, para que este cambio de política muestre efec- tos, se requiere más que la asignación del presupuesto; hay que fomentar entre los integrantes de los equipos de salud un cambio de mentalidad, que lleve a pensar más en términos de la atención primaria. La forma de lograrlo es dando mayor impulso a la medi- cina preventiva, a través del reforzamiento de sus acciones de prevención primaria, orientadas primordialmente pero no exclusiva al primer nivel de atención, sino en coordinación con el sector educativo como parte de una política pública de interés en la mejo- ra de las condiciones de salud de la población (Figura 2). Noruega y Finlandia lo han logrado, aunque también países pobres como Mauritius (Chopra y Pouana, 2003). Los principales instrumentos de la prevención primaria son la educación para la salud y la prevención específica. La edu- cación para la salud tiene un ámbito de competencia muy diverso, abarca aspectos tales como la promoción de una alimentación sana y equilibrada, una vivienda higiénica y funcional, fomento de la actividad física, acceso a fuentes de recreación, práctica del des- canso reparador, la ampliación de la cultura sobre la salud y el desarrollo de un pensamiento crítico que le permita a los sujetos asumir el compromiso de responsabilizarse de su salud y de en- frentar el embate mercadológico de productos y estilos de vida obesogénicos.
  • 45. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 32 Los patrones actuales de morbilidad y mortalidad requie- ren una atención creciente por el estudio de la influencia de la nutrición en la prevención de las principales enfermedades cróni- cas. Fundamentalmente interesa la identificación de los determi- nantes dietéticos en las enfermedades cardiovasculares y cáncer, aunque también se deben considerar otras afecciones de gran im- pacto sobre la salud pública, como la diabetes y la obesidad. Estos son ejemplos de los problemas que actualmente acaparan la aten- ción de la alimentación en salud pública, y para los que hay que diseñar estrategias eficaces de intervención. Figura 2. En los bloques superiores las intervenciones que se proponen a partir de este estudio con base en la figura 1. El empoderamiento organiza a los consumidores (flecha de puntos) y regula el mercado desde el interés público (flecha discontinua).
  • 46. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 33 Agradecimientos Este trabajo se realizó como parte del proyecto Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB- 2008-C13-93673. Soledad Pérez Sánchez recibió una beca de ese proyecto como estudiante de la licenciatura de química fármaco bióloga. Pedro Ávalos Córdova tuvo beca como estudiante de la maestría en salud pública de la UJAT. Referencias 1. Aguilar Salinas CA. Adiposidad abdominal como factor de riesgo para enfermedades crónicas. Salud Publica Mex, 2007;49(EE):311- 316. URL: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/106/10649124.pdf 2. Álvarez Hernández G, Esparza Romero J, Candia Plata MC, Quizán Plata T. Sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes ¿decisión in- dividual o efecto contextual? Epistemus 32. URL: http://enlaceacademico.uson.mx/work/resources/LocalContent/68934 /20/epistemus4.pdf%20PANTALLA.pdf#page=33 3. American Diabetes Association. URL: http://www.diabetes.org/ 4. Anónimo. Resumen de noticias. Diabetes Voice, 2003;48:6-11. URL: http://www.diabetesvoice.org/files/attachments/issue_8_es.pdf 5. Aparicio Llanos A, Morera Salas M. La conveniencia del análisis multinivel para la investigación en salud: una aplicación en Costa Ri- ca. Población y Salud en Mesoamérica, 2007;4(2):1-23. URL: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/446/44640206.pdf 6. Arcega Domínguez A, Celada Ramírez NA. Control de pacientes con diabetes. Impacto de la educación participativa versus educación tra- dicional. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 2008;46 (6): 685-690. URL: http://edumed.imss.gob.mx/edumed/rev_med/pdf/gra_art/A214.pdf 7. Arjona Villicaña RD, Gómez Díaz RA, Aguilar Salinas CA. Contro- versias en el diagnóstico del síndrome metabólico en poblaciones pe- diátricas. Bol Med Hosp Infant Mex, 2008;65:488-501. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi-2008/hi086h.pdf 8. Astrup A. Super-sized and diabetic by frecuent fast-food consump- tion? Lancet, 2005;1(7):36-42. 9. Astrup A, Blovy MWL, Nackenhorst K, Popova AE. Food for thought or thought for food? – A stakeholder dialogue around the role of the snacking industry in addressing the obesity epidemic. Ob- esity Reviews, 2006;7(3):303-312. 10. Azcona San Julián C, Romero Montero A, Bastero Miñón P, Santa- maría Martínez E. Obesidad infantil. Rev Esp Obes 2005;3(1):26-39. 11. Bacardí Gascón M, Jiménez Cruz A, Guzmán González V. Alta prevalencia de obesidad y obesidad abdominal en niños escolares en-
  • 47. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 34 tre 6 y 12 años de edad. Bol Med Hosp Infant Mex, 2007;64:362- 369. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi- 2007/hi076c.pdf 12. Balas Nakash M, Villanueva Quintana A, Tawil Dayan S, Schiffman Selechnik E, Suverza Fernández A, Vadillo Ortega F, Perichart- Perera O. Estudio piloto para la identificación de indicadores antro- pométricos asociados a marcadores de riesgo de síndrome metabólico en escolares mexicanos. Bol Med Hosp Infant Mex 2008;65:100-109. URL http://www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi-2008/hi082d.pdf 13. Ballesteros Arribas JM, Saavedra MD, Pérez Farinós N, Villar Vi- llalva C. La estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad (Estrategia NAOS). Rev Esp Salud Publica, 2007;81(5):443-449. URL: http://www.scielosp.org/pdf/resp/v81n5/colaboracion1.pdf 14. Biruete Guzmán A, Juárez Hernández E, Sieiro Ortega E, Romero Viruegas R, Silencio Barrita JL. Los nutracéuticos. Lo que es conve- niente saber. Rev Mex Pediatr, 2009;76(3):136-145. URL: : http://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2009/sp093h.pdf 15. Bonvecchio A, Safdie M, Monterrubio EA, Gust T, Villalpando S, Rivera JA. Overweigth and obesity trends in Mexican children 2 to 18 years age from 1998 to 2006. Salud Publica Mex, 2009;51(S4):586-594 16. Booth M, Okely AD, Denney-Wilson E, Hardy L, Yang B, Dobbins T. NSW Schools Physical Activity and Nutrition Survey (SPANS) 2004: Full Report. 2006, Sydney: NSW Department of Health. 17. Bristol University. Centre for Multilevel Modelling (CMM). URL: http://www.cmm.bristol.ac.uk/ 18. Camarillo Romero E, Domínguez García V, Amaya Chávez A, Huitrón Bravo G, Majjluf Cruz A. Dificultades en la clasificación del síndrome metabólico. El ejemplo de los adolescentes en México. Sa- lud Publica Mex, 2009;52(6):524-527. 19. Castañeda Castaneira E, Molina Ferchero N, Ortiz Pérez H. Sobrepe- so-obesidad en escolares en un área marginada de la ciudad de Méxi- co. Rev Mex Pediatr, 2010;77(2):55-58. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2010/sp102b.pdf 20. Chopra M, Puoane T. Prevenir la diabetes promovida por un mundo obesogénico. Diabetes Voice, 2003;48:24-26. URL: http://www.diabetesvoice.org/files/attachments/article_75_es.pdf 21. Clearfield M. Another inconvenient truth: Combining the risks from obesity and metabolic syndrome with global warming. Current Athe- rosclerosis Report, 2008;10(4):273-276. URL: http://www.springerlink.com/content/gu46j7l20w584878/ 22. Cole Tim J, Bellizzi Mary C, Flegal Katherine M, Dietz William H. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 2000; 320(1240):1-6. URL: http://www.bmj.com/content/320/7244/1240.full.pdf+html 23. Cuevas Nasu L, Hernández Prado B, Shamah Levy T, Monterrubio EA, Morales Ruan MC, Moreno Macías LB. Prevalence of abnormal eating behaviors in adolescents in Mexico (Mexican National Health
  • 48. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 35 and Nutrition Survey 2006). Salud Publica Mex, 2009;51(S4):630- 637. 24. Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, Gidding SS, Hayman LL, Kuma- nyiya S, Robinson TN, Scott BJ, Jeor SS, Williams CL. Overweight in children and adolescents. Pathophysiology, consequences, preven- tion, and treatment. Circulation. 2005;111:1999-2012 25. Denova Gutierrez E, Juménez Aguikar A, Halley Castillo E, Huitrón Bravo G, Talavera JO, Pineda Pérez J. Association between swee- tened beverage consumption and body mass index, proportion of body fat and body fat distribution in Mexican adolescents. Ann Nutr Metab 2008;53:245-251 26. Denova E, Talavera JO, Huitrón GC, Méndez P, Salmerón J. Swee- tened beverage consumption and risk of metabolic syndrome in Mex- ican adults. FASEB, 2009;23(Meeting Abstract Supplement):550.24. 27. Diez Roux AV. Introduction to multilevel analysis. Epidemiological Bulletin, 2003;24(3) artículo en la web. URL: http://www.paho.org/English/DD/AIS/be_v24n3-multilevel.htm 28. Durá Travé T, Sánchez-Valverde Visus F. Obesidad infantil: ¿un problema de educación individual, familiar o social? Acta Pediatr Esp. 2005;63:204-207. URL: http://www.gastroinf.com/SecciNutri/OBESIDAD.pdf 29. Egger GJ, Dixon JB. Obesity and global warming: are they similar ―canaries‖ in the same ―mineshaft‖? MJA, 2010;193(11-12):635-637. URL: http://www.mja.com.au/public/issues/193_11_061210/egg10822_fm. html 30. Estrada F, Hernández Girón C, Walker D, Campero L, Hernández Prado B, Maternowska C. Uso de los servicios de planificación fami- liar de la Secretaría de Salud., poder de decisión de la mujer y apoyo de la pareja. Salud Publica Mex 2008;50:472-481. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/salpubmex/sal-2008/sal086f.pdf 31. Flores M, Macías N, Rivera M, Barquera S, Hernández L, García Guerra Armando, Rivera JA. Energy and nutrient intake in Mexican children 1 to 4 years old. Results from the Mexican National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex, 2009;51(S4):549- 550. 32. García B, Loredo J, Luna E, Rueda M. Modelo de evaluación de competencias docentes para la educación media y superior. Revista Iberoamericana de Evaluación Educativa, 2008; 1(3): 98-108. URL: http://rinace.net/riee/numeros/vol1-num3_e/art8.pdf 33. Gobierno de España. Estrategia NAOS: estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad. Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo. 2005. URL: Http://Www.Aesa.Msc/Web/Aesa.Jsp 34. Gobierno Federal. Secretaría de Educación. Secretaría de Salud. Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Programa de acción en el contexto escolar. México DF: Gobierno Federal, 2010. URL: http://www.sep.gob.mx/work/models/sep1/Resource/635/1/images/pr ogramadeaccion_sept.pdf
  • 49. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 36 35. Gutiérrez Gómez Y, Kain J, Uauy R, Galván M, Corvalán C. Estado nutricional de preescolares asistentes a la Junta Nacional de Jardines Infantiles de Chile: evaluación de la concordancia entre indicadores antropométricos de obesidad y obesidad central. Archivos Latinoa- mericanos Nutrición, 2009;59(1):30-37. URL: http://www.scielo.org.ve/pdf/alan/v59n1/art05.pdf 36. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity among US children, ado- lescents, and adults, 1999-2002. JAMA, 2004;291(23):2847-2850. 37. Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición: Resultados por entidad federativa. Tabasco. Cuernavaca: INSP, 2007. 38. Jiménez Aguilar A, Flores M, Shamah Levy T. Sugar-sweetened beverages consumption and BMI in Mexican adolescents. Mexican National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex, 2009;51(S4):604-612. 39. Kain BJ, Uauy DR, Leyton DB, Cerda RR, Olivares CS, Vio DF. Efectividad de una intervención en educación alimentaria y actividad física para prevenir obesidad en escolares de la ciudad de Casablan- ca, Chile (2003-2004). Rev Med Chile, 2008;136(1): 22-30. [Revista en la Internet]. URL: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 98872008000100003&lng=es 40. Khan A, Lasker SS, Chowdhury TA. Are sposes of patients with type 2 diabetes at increased risk of developing diabetes? Diabetes Care 2003;26:710-712. URL: http://care.diabetesjournals.org/content/26/3/710.full.pdf+html 41. Kunkel D. Children and television advertising. En: Singer DG, Sing- er JL (editores). Handbook of Children and the Media. Oakland Ca: Thousand, 2001. 42. López Alvarenga JC, Vázquez Velázquez V, Bolado García VE, González barranco J, Castañeda López J, Robles L, Velázquez Alva C, Aguirre Hernández R, Comuzzie A. Influencia de los padres sobre las preferencias alimentarias en niños de dos escuelas primarias con diferente estrato económico. Estudio ESFUERSO. Gac Méd Méx , 2007;143( 6):463-469. 43. Maziak W, Ward KD, Stockon MB. Childhood obesity: are we miss- ing the big picture? Obesity Reviews 2007: URL: http://www.scts- sy.org/files/documents/publications/Maziak,%20obesity%20review_ OBR.pdf 44. Mejía LA, Brent F. Los fitoesteroles como ingredientes funcionales en productos industrializados. Cuadernos de Nutrición, 2007;30(6):217-224. 45. Miller J, Rosebloom A, Silverstein J. Childwood obesity. J Clin Endocrinol Metab, 2004; 89(9):4211–4218 46. Montemayor Ortiz D, Montes Villarreal J. Diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes: un problema emergente. Med Univer, 2004;6(24):204-211. http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetai
  • 50. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 37 l&id_articulo=26535&id_seccion=875&id_ejemplar=2747&id_revis ta=86 47. Muñoz Cano JM, Aparicio Zapata YA, Boldo León X. Diseño y evaluación de una estrategia educativa para la prevención del sobre- peso y obesidad en niños. Horizonte Sanitario, 2010;9(1):37-45. URL: http://www.publicaciones.ujat.mx/publicaciones/horizonte_sanitario/ ediciones/2010_enero-abril/04-Diseno-evaluacion-estrategia- pedagogica.pdf 48. Muñoz Cano JM, Pérez Sánchez S, Córdova Hernández JA, Boldo León X. El índice cintura/talla como indicador de riesgo para enfer- medades crónicas en una muestra de escolares. 2011. Manuscrito presentado para su publicación. 49. Offer A, Pechey R, Ulijaszek S. Obesity under affluence varies by welfare regimes: the effect of fast food, insecurity, and inequality. Econ Hum Biol. 2010;8(3):297-308. 50. Oquendo de la Cruz Y, Piñeiro Lamas R, Duarte MC, Guillén Dosal A. Síndrome metabólico en niños y adolescentes hipertensos obesos. Revista Cubana Pediatría; 2010;82(4):31-40. URL: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ped/vol82_4_10/ped04410.pdf 51. Organización Mundial de la Salud. Patrones de crecimiento infantil de la OMS. Longitud/estatura para la edad, peso para la edad, peso para la longitud, peso para la estatura e índice de masa corporal para la edad. Métodos y desarrollo. Documento en internet. 2006. URL: http://www.who.int/nutrition/media_page/tr_summary_spanish.pdf 52. Organización Panamericana de la Salud. Módulo Obesidad Infantil. Salud del Niño y del Adolescente. Salud Familiar y Comunitaria. (SF). URL: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/si-obesidad1.pdf 53. Papazafiropoulou A, Sotiropoulos A, Skliros E, Kardara M, Kokolaki A, Apostolou, O, Pappas S. Familiar history of diabetes and clinical characteristics in Greek subjects with type 2 diabetes. BMC Endo- crine Disorders, 2009;9:12. URL: http://www.biomedcentral.com/1472-6823/9/12 54. Pereira MA, Kartashov AI, Ebbeling CB, Van Horn L, Slattery ML, Jacobs DR Jr, Ludwig DS. Fast-food habits, weight gain, and insulin resistance (the CARDIA study): 15-year prospective analysis. Lan- cet, 2005;365(9464):1030. 55. Pérez Salgado D, Rivera Márquez JA, Ortiz Hernández L. Publici- dad de alimentos en la programación de la televisión mexicana: ¿los niños están más expuestos? Salud Pública Mex, 2010;. 52(2):119- 126. URL: http://www.scielosp.org/pdf/spm/v52n2/v52n2a03.pdf 56. Ramachandran A. Identificar los factores de riesgo: la diabetes en indios asiáticos. Diabetes Voice, 2003;48:17-19. URL: http://www.diabetesvoice.org/files/attachments/article_73_es.pdf 57. Ramírez E, Grijalva Haro MI, Ponce JA, Valencia M. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en el noroeste de México por tres referencias de índice de masa corporal: diferencias en la clasificación. ALAN, 2006;56(3):251-256. URL:
  • 51. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 38 http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004- 06222006000300007&lng=en&nrm=iso&ignore=.html 58. Rivera JA, Muñoz Hernández O, Rosas Peralta M, Aguilar Salinas CA, Popkin BM, Willet WC. Consumo de bebidas para una vida sa- ludable: recomendaciones para la población mexicana. Salud Pública Mex, 2008;50:173-195. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/salpubmex/sal-2008/sal082j.pdf 59. Rodríguez PN, Bermúdez EF, Rodríguez MAS, Zeni SN, Friedman SM, Exeni RA. Composición corporal en niños preescolares: compa- ración entre métodos antropométricos simples, bioimpedancia y ab- sorciometría de doble haz de rayos X. Arch Argent Pediatr, 2008;106(2):102-109. URL: http://www.scielo.org.ar/pdf/aap/v106n2/v106n2a03.pdf 60. Sánchez Castillo CP, Pichardo Ontiveros E, López RP. Epidemiolog- ía de la obesidad. Gac Méd Méx, 2004;140(Supl. 2):3-20. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2004/gms042b.pdf 61. Secretaría de Educación Pública. URL: http://formacioncontinua.sep.gob.mx/index.php?option=com_content &view=article&catid=1%3Alatest-news&id=198%3Asecundaria- 061210&Itemid=107 62. Secretaría de Salud. Interculturalidad en salud. México DF: Secreta- ría de Salud, 2008. 63. Smith GD, Sterne JAC, Fraser A, Tynelius P, Lawlor DA, Rasmus- sen F. The association between BMI and mortality using offspring BMI as an indicator of own BMI: large intergenerational mortality study. BMJ 2009;339:b5043. URL: http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/dec22_1/b5043 64. Song Y, Altarejos J, Goodarzi MO, Inoue H, Guo X, Berdeaux R, et al. CRTC3 links catecholamine signalling to energy balance. Nature, 2010; 468:933–939 65. Tavera Hernández M, Michaus Gutiérrez G, Valanci Aroesty S. Prevalencia de obesidad en niños en una población de la Ciudad de México. An Med (Mex) 2008; 53(2):65-68. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2008/bc082b.pdf 66. Torres Torres F. Rasgos perennes de la crisis alimentaria en México. Estudios Sociales, 2010;18(36):125-154. URL: http://www.ciad.mx/desarrollo/revista/PDFS/RES36.pdf#page=125 67. Vargas Ibañez A, González Pedraza A, Aguilar Palafox MI, Moreno Castillo YC. Estudio comparativo del impacto de una estrategia edu- cativa sobre el nivel de conocimientos y la calidad de vida en pacien- tes con diabetes mellitus tipo 2. Rev Fac Med UNAM,2010;53(2):60- 68. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un- 2010/un102d.pdf 68. Vázquez Garibay EM, Álvarez Treviño L, Romero Velarde E, Larro- sa Haro A. Importancia de la transición nutricia en la población ma- terno-infantil. Parte I. Experiencias en México. Bol Med Hosp Infant Mex, 2009;66:109-123. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi-2009/hi092b.pdf
  • 52. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 39 69. Velasco Martínez RM, Jiménez Cruz A, Higuera Domínguez, F, Domínguez de la Piedra E, Bacardí Gascón M. Obesidad y resisten- cia a la insulina en adolescentes de Chiapas. Nutr Hosp. [revista en la Internet]. 2009;24(2):187-192. URL: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212- 16112009000200013&lng=es
  • 53. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 40
  • 54. Evaluación de actitudes y compor- tamientos socioculturales en esco- lares. Hacia la modificación de estilos de vida Juan Manuel Muñoz Cano1* , Isis Rivera Fócil1 , Yuliana de los Ángeles Aparicio Zapata1 1 División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Avenida Méndez 2838-A, Tamulté, Villahermosa, Tabasco, México, C.P. 86150 *E-mail: juan.munoz@dacs.ujat.mx Resumen. Se realizó este trabajo desde el enfoque multinivel con el propósito de aplicar y evaluar una propuesta de educación para la salud sustentada en el constructivismo. La investigación se ins- cribe dentro del concepto de intervención educativa, como investi- gación-acción participativa. Se desarrolló como un taller de ocho sesiones con 71 escolares de sexto grado de una escuela urbana de Villahermosa. Se trabajó con dos fichas didácticas sustentadas en el aprendizaje por descubrimiento y los dilemas de Kolberg. Se encontró que los niños y las niñas tienen información suficiente pero que existe desconexión entre la escuela y el contexto. De esta manera 67% no comen tres raciones de fruta diario, 48% beben agua menos de tres días a la semana o nunca, 37% juega menos de tres días en el recreo. Durante el taller se negoció con los niños y las niñas para elaborar metas, estrategias y acciones para transitar a prácticas del estilo de vida saludable. Palabras clave: Educación para la salud, intervención educativa, hábitos de consumo, estilo de vida saludable. 1 Introducción El incremento en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en niños en México señalan la urgencia de aplicar medidas preventi-
  • 55. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 42 vas. Éstas no dependen de un solo enfoque, o una institución, para controlar la obesidad en los escolares (INSP, 2006). Es necesario trabajar en la prevención de la obesidad, concientizando a los pa- dres, educadores, profesionales de la salud, pedagogos, de la im- portancia de la educación nutricional de los niños desde las edades más tempranas (Azcona, 2005). De acuerdo con la Secretaría de Salud, una acción primordial es impulsar una política integral para la prevención y control del sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y riesgo cardiovascular. Esta acción, desafortunadamente, está en espera de ser definida y puesta en práctica. 1.1 Factores socioculturales en los estilos de vida La edad infantil-juvenil es una etapa crítica en la instauración y proyección de la obesidad en la edad adulta, es recomendable plantear a nivel individual y en los planes de salud acciones inte- gradas de control de la sobrecarga ponderal. El mejor manejo de la obesidad y otros efectos del estilo de vida insano es su prevención. Dentro de las alternativas para lograr mejorar los estilos de vida que involucran aspectos de tipo socioeducativo se incluyen, por ejemplo, las campañas de prevención del tabaquismo, del consumo de alcohol, las de promoción del ejercicio físico o las de promo- ción de la salud, y se dirigen a grupos sociales o sociedades ente- ras. Los anteriores son factores de riesgo dentro de un estilo de vida, pero hay que considerar que: ―la educación para la salud es toda actividad libremente elegida, que participa en un aprendizaje de la salud o de la enfermedad, es un cambio relativamente perma- nente de las disposiciones o de las capacidades del sujeto‖ (Cáez, 2007). En el Encuentro Anual de los Comités del Foro Gana Sa- lud, con el lema ―Mensajes Básicos para la Promoción de la Nutri- ción Saludable en Adolescentes‖, se expuso la necesidad del enfo- que integral en el tratamiento de la obesidad en el niño y el adoles- cente. Por este motivo, se debe buscar como objetivo no sólo la pérdida de peso, sino alcanzar hábitos de vida saludables desde la niñez. Es necesario plantear estrategias de manejo que junto con los componentes habituales centrados en la dieta, se incluyan el psicológico, educativo para la familia y de actividad para el mejo- ramiento de la capacidad aeróbica. En este proceso, todos los acto- res, en todos los niveles, se deben involucrar en este proceso (Gómez y Ascención, 2009). En el ámbito comunitario, la prevención de la obesidad debe apoyarse en dos pilares fundamentales:  La educación nutricional debe incorporarse de manera estruc- turada en el curriculum escolar, con implicación de docentes,
  • 56. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 43 padres y alumnos (Pérez et al., 2001). Los proyectos comuni- tarios, como son el que implica la comida en la escuela, sea cafetería, comedor escolar, restaurante universitario, por ejemplo, deben desempeñar un papel complementario en este sentido.  La actividad física debe formar parte del modo de vida desde la primera infancia, ayudando a mejorar la relación con el en- torno, conocer el propio cuerpo, coordinar movimientos y promocionar un buen balance energético. Esta iniciativa per- sonal debería ir dirigida a la promoción de la salud y en menor medida al rendimiento deportivo. Es deseable que tanto desde el entorno escolar como desde el medio comunitario se poten- cie la práctica de ejercicio físico moderado, habilitando espa- cios seguros y adecuados para la práctica deportiva en los re- cintos docentes y en la comunidad (Foster, 2000). 1.2 La educación para el estilo de vida saludable Muchos de los hábitos que van a influir en la salud física y mental a lo largo de la vida en la edad adulta se adquieren durante la niñez y la adolescencia. Los niños y las niñas necesitan una cultura ali- mentaria basada en alimentos que se deben comer y no en alimen- tos que se deben evitar. Todo ello nos hace ser conscientes de la necesidad de desarrollar propuestas de intervención factibles para la modificación de las actitudes orientadas a la salud lo más tem- prano posible. Se enfatiza que la respuesta fisiológica y emocional ante el ejercicio de los adolescentes con sobrepeso u obesidad difiere de la de sus compañeros con peso en el rango deseable (Cáez, 2007). El sobrepeso/obesidad infantil y juvenil junto a los factores que lo desencadenan (sedentarismo e ingesta calórica excesiva, entre otros), aparte del problema que en sí mismo repre- sentan, constituyen un claro factor de riesgo para el desarrollo en la vida adulta de diversas y frecuentes enfermedades metabólicas. La educación para la salud en el ámbito escolar debe ser un proceso que informe, motive y ayude a la población a adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables, favorezca los cam- bios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos, y dirija la formación profesional y la investigación hacia esos mismos objetivos (Calvo, 2005). Uno de los grandes retos para educadores y profesionales de la salud en el primer nivel de atención, consiste en trascender los enfoque tradicionales en el abordaje de la educa- ción para la salud, a través de la enseñanza de la nueva promoción de la misma, la cual exige un concepto integral a partir de las de- terminantes sociales, privilegiando el empoderamiento, la partici- pación social, y la práctica del desarrollo comunitario (Erazo,
  • 57. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 44 1998). Sin embargo, a pesar de que en la etapa escolar se manejan contenidos de salud en general, y de nutrición en particular, no se encuentran diferencias importantes entre los que acuden a la escue- la y los que permanecen fuera de ella. Para Ángel Barriga Díaz (2006) esto sucede, entre otros factores, por la profunda separación entre la vida real y lo que se trabaja en la escuela, ya que la pro- puesta de esta institución es muy lejana a la realidad de los alum- nos, además de la falta de creatividad para encontrar formas nove- dosas en el tratamiento del contenido. El incremento del sobrepeso y la obesidad entre los dife- rentes grupos de la población es un problema central de salud en nuestro país. La falta de políticas públicas acertadas para enfren- tarlos, la creciente influencia de los medios de comunicación, su vocación de creación de necesidades ficticias para aumentar el consumo, y la falta de una educación para la salud, agudizan el problema. En este marco, la educación alimentaria debe contribuir a que los sujetos construyan competencias para el autocuidado de su salud a partir de conocimientos, valores y actitudes que les permitan modificar sus patrones de consumo y asumir el compro- miso de un estilo de vida saludable. Pese a las reformas educativas recurrentes, las institucio- nes escolares se centran en la idea de que se pueden transmitir de contenidos en los diferentes niveles educativos, cuando ni los contenidos y ni las estrategias didácticas dominantes contribuyen a la formación de un pensamiento crítico y de los referentes necesa- rios para que la población en general asuma un estilo de vida salu- dable (Díaz Barriga, 2005). La magnitud del problema evidencia la necesidad de que el sector salud y el sector educación emprendan acciones conjuntas para enfrentar la situación en este marco nos formulamos la siguiente pregunta: ¿Es eficaz una propuesta para la educación alimentaria sustentada en el constructivismo para moti- var la formación de hábitos encaminados a que la gente se apropie del estilo de vida saludable? 2 Material y método 2.1. Diseño Esta es una investigación acción participativa (Falabella, 2002). Se inscribe dentro del concepto de intervención educativa, proceso amplio y complejo surgido desde los docentes y su reflexión de la práctica (acciones, relaciones y significaciones); busca detectar problemáticas, explicarlas y proponer alternativas innovadoras de
  • 58. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 45 transformación. También se inscribe dentro del enfoque multinivel ya que trata de identificar los factores modificables que pueden ser atractivos para que, en este caso los niños, asuman esos compro- misos (Maziak, Ward y Stockon, 2007). 2.2. Niñas y niños Después de solicitar autorización a la Secretaría de Educación, se solicitó también el de la directora de una escuela urbana situada en una colonia popular elegida por conveniencia. La dirección acce- dió a que se realizara un taller con los 71 escolares de los dos gru- pos de sexto grado. Las sesiones se realizaron los viernes en las horas de educación física ya que se habían suspendido momentá- neamente por causas no imputables al profesor. 2.3. Instrumentos La intervención educativa se sustentó en dos fichas didácticas elaboradas con base en el aprendizaje por descubrimiento y los dilemas de Kolhberg. Las fichas didácticas fueron Valoro conduc- tas saludables y Disfruto el sabor de los alimentos (Muñoz et al., 2010). El eje de la primera ficha es confianza en uno mismo y sus objetivos: a) que los jóvenes evalúen sus conductas y reconozcan sus capacidades en distintos ámbitos para el autocuidado, b) actúen con iniciativa y autonomía, c) manifiesten, en su relación con los demás, valores fundamentales de convivencia, d) comprendan la importancia de fortalecer el sentido de uno como persona, e) esta- blezcan relaciones armónicas con los otros. El eje de la segunda ficha es fortalecimiento de la autorregulación y sus objetivos a) que los jóvenes tomen conciencia de sí mismos, sus gustos y nece- sidades de alimentación saludable, b) desarrollen un sentido posi- tivo de sí mismos, c) manifiesten, en su relación con los demás, valores fundamentales de convivencia, d) valoren las culturas ancestrales y sus aportaciones a la sociedad. El sustento de las fichas didácticas es el aprendizaje por descubrimiento y los dilemas de Kolberg. El aprendizaje por des- cubrimiento parte de la teoría de la instrucción de Bruner (Guilar, 2009). Se refiere a un proceso que articula el saber acumulado con la realidad y que a su vez propicia la necesidad de analizar infor- mación nueva para fortalecer lo que se ha de construir. Se trabaja con los escolares de tal manera que ellos mismos propongan líneas de acción y aplicación de sus saberes. Este tipo de trabajo pedagó- gico fomenta interrogantes, el análisis y la búsqueda de respuestas a los interrogantes o a los conflictos de la vida cotidiana no anali- zados por la escuela tradicional expositiva repetitiva, pero que pueden ser percibidos como problemas que necesitan soluciones.
  • 59. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 46 Este tipo de aprendizaje es significativo porque afronta situaciones de la vida real. Aunque no se trabajó con base en los dilemas ela- borados originalmente por Kolhberg, ni de su idea de una evolu- ción lineal de una construcción moral, se partió de la idea de que las personas pueden entrar en conflicto con las normas sociales y actuar con base en principios más que por convenciones sociales (Linde, 2009), lo cual si es parte de un proceso de construcción ética cuando se analiza en el contexto. 2.4. Procedimiento La dirección y los docentes de los dos grupos de sexto grado per- mitieron el desarrollo de un taller con los niños. Este se desarrolló durante cuatro semanas, en marzo y abril del 2010, con una hora cada viernes, por lo que se hicieron tres bloques y una última se- sión para retroalimentar y cerrar. En esta intervención se fomentó el conflicto cognitivo en los estudiantes con la finalidad de la cons- trucción de metas mediatas y el cumplimiento de acciones hacia la adquisición de elementos del estilo de vida saludable. 2.5. Categorías de análisis  Concepto de estilo de vida saludable. Integra lo que una per- sona planea ser y hacer en cada uno de los aspectos de su vida a partir de conductas saludables o conductas de riesgo y la percepción de que las hace. Es el resultado de un proceso creativo, reflexivo e integral, y toma en consideración las ca- pacidades, posibilidades reales, valores, aspiraciones, el senti- do mismo que la persona posea de su propia existencia en un espacio y tiempo determinados.  Capacidad para elaborar propósitos. Depende de las bases con que cuenta el estudiante para esta tarea. Se analizó la capaci- dad de decidir en situaciones de dilema mediante la discusión de la tabla de la ficha didáctica y que se encuentran como lis- tado de actividades en la tabla 1.  Capacidad de elaborar metas. Se refiere a la suficiencia que tenga una persona para desarrollar enunciados que manifiesten la culminación de un propósito que se desee alcanzar.  Capacidad para elaborar estrategias. Es la capacidad de enlis- tar acciones concretas que se dirigirán a solucionar propósitos que se deseen alcanzar.  Capacidad de elaborar acciones mediatas e inmediatas. Se derivan de la elaboración de las estrategias y se refieren a los pasos inmediatos que se tomaran en una temporalidad especí- fica para comenzar a trabajar en las estrategias.
  • 60. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 47 2.6 Manejo de datos. Por el tipo de estudio se empleó la estima- ción puntual como técnica de estadística deductiva. 3 Resultados Con el fin de realizar una actividad educativa con el propósito de que los niños y las niñas de sexto grado construyeran elementos para la modificación de hábitos de consumo; con el fin de transitar hacia el estilo de vida saludable, se diseñó un taller con base en dos fichas didácticas sustentadas en el aprendizaje por descubri- miento y los dilemas tipo Kolberg. El taller se realizó durante ocho semanas, una hora cada viernes, con los niños y niñas de sexto grado de una escuela pública de una colonia popular de Villaher- mosa. La evaluación de la intervención se sustentó en dos aspec- tos, una continua durante el transcurso de la misma, y otra sumati- va al final de la intervención. Al finalizar cada sesión se realizó la descripción —en una bitácora— de los acontecimientos que se produjeron a consecuencia de las actividades, así como la trans- cripción de algunos comentarios de los niños y las niñas que son relevantes, porque documentan sus actitudes hacia el consumo de determinados productos así como de sus actividades habituales. De esta manera, las opiniones y comentarios de los niños y las niñas permiten una valoración de los resultados de las actividades de taller acorde al contexto sociocultural de los mismos. 3.1 Construcción del concepto de estilo de vida saludable Con el fin de determinar la necesidad de información se realizó una evaluación diagnóstica por medio de lluvia de ideas y la cons- trucción de conceptos. Los niños y las niñas identifican obesidad como la acumulación y/o exceso de grasa en el cuerpo humano. Precisaron que comienza por el descuido en la forma de comer y también puede ser por falta de actividad física. De manera correcta identificaron las conductas saludables las tomaron como todas aquellas cosas que se hacen para mantenerse sanos y que también tiene que ver con la responsabilidad de cada persona, el autocuida- do. Comentaron que una buena nutrición es saber cómo relacionar los diferentes grupos de alimentos, concepto que conocen. En este punto explicaron cómo eran sus comida, la forma en que combina- ban frutas, verduras, carnes y cereales, y a aunque la gran parte expresó que no les apetecen las verduras, aun así las comen. De acuerdo con este resultado es claro que tienen dominio acerca de conceptos elementales de nutrición, sobrepeso, obesidad; sin em-
  • 61. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 48 bargo, no se observa cómo los niños y niñas pueden asociar estos conceptos con hábitos de consumo y actividad física y recreativa, ni cómo pueden aplicar esos conceptos abstractos en su vida coti- diana en la formación de un estilo de vida saludable. 3.2 Elaboración de propósitos a partir del conflicto Para evaluar la capacidad de los niños y las niñas para establecer propósitos, se trabajó con base en los elementos de la tabla 1. En ella se encuentran una serie de acciones relativas a prácticas de consumo y de actividades acordes con el estilo de vida saludable. El trabajo con el listado dio origen a cuestionamiento de los niños y las niñas, incluso en el sentido de argumentar la conveniencia de ver mucha televisión, acostarse tarde, comer dulces, los cuales en estas sesiones manifestaron no tener disposición para dejar de hacerlas, además mencionaron que en la cafetería de la escuela venden sólo comida chatarra. Esta actividad también tuvo como resultado la identificación de las prácticas que se consideran salu- dables, y que los niños y las niñas no han identificado como parte de un estilo de vida saludable. Como puede verse en la tabla 1, su consumo dista mucho de ser saludable, excepto el promedio de juegos activos a la semana escolar, 4 veces en los cinco días de clase, muchos de ellos no consumen el mínimo de tres raciones de fruta al día (Figura 1) y no toman agua sino habitualmente prefie- ren otro tipo de bebidas (Figura 2). 3.3 Elaboración de metas A partir de la discusión de los conflictos, los niños y las niñas establecieron que la mayoría de las conductas no las cambiarían, no se trataba de que no pudieran hacerlo si no que no les gustaría cambiarlas ya que algunas cosas que los satisfacen las quieren seguir realizando como las golosinas, ver televisión o comer pocas verduras. Esa angustia, derivada del conflicto, surgió porque los ni- ños y las niñas pensaban que tendrían que abstenerse de consumir alimentos que les resultaban atrayentes. Se discutió con ellos que no se trataba de un proceso de prohibir sino de negociaciar. A partir de ese momento se pudo hacer que tomaran conciencia en la responsabilidad en sus conductas saludables y que se fijaran metas a corto plazo. Para esto se trabajó de nuevo con la tabla guía, con la indicación que seleccionaran los reactivos relativos a las accio- nes que querían cambiar a corto plazo, y posteriormente le agre- garían otras prácticas que no estuvieran en esa planeación inicial.
  • 62. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 49 Nota: M = media de veces que se realizaba la actividad, previo al taller. Tabla 1 Listado de actividades Actividad M D E 1. Días a la semana que desayuno lo que preparé en casa 3.9 - 2. Días a la semana que como tres raciones de frutas 3.5 - 3. Días a la semana que como dos raciones de verdura 2.2 - 4. Días a la semana que como el lonche que preparé en casa 2.9 - 5. Días a la semana que meriendo sin ver la televisión 2.5 - 6. Días a la semana que sólo bebo agua 4.7 - 7. Días de la semana que no compro golosinas 2.7 - 8. Días de la semana que en la tiendita prefiero cacahuates a las golosinas 1.9 - 9. Días de la semana que en la tiendita prefiero pepitas a las golosinas 1.7 - 10. Días a la semana que veo menos de dos horas de televisión 2.6 - 11. Días a la semana que no enciendo los video- juegos 2.8 - 12. Días a la semana que leo un libro por mi cuen- ta 2.3 - 13. Días a la semana que juego activamente con mis amigos en los recesos 3.8 - 14. Días a la semana que practico un deporte como recreación 3.6 - 15. Días de la semana que duermo lo suficiente 4.3 - 16. Días a la semana que mantengo un ambiente libre de humo 4.3
  • 63. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 50 Gráfica 1 Nota: Los valores en las barras son el número de niños que refieren comer al menos tres frutas en un día, los valores del eje de las Y son el número de días que esto sucede. N = 71. Gráfica 2 Nota: Los valores en las barras son el número de niños que al menos en una ocasión beben agua en un día, en el eje de las Y el número de días que esto sucede. N = 71. 5 3 14 1 7 15 18 8 0 5 10 15 20 7 6 5 4 3 2 1 0 Númerodeniños Días de la semana Días de la semana que comen tres frutas 5 7 10 10 3 3 15 18 0 5 10 15 20 7 6 5 4 3 2 1 0 Númerodeniños Días de la semana Días de la semana que beben agua
  • 64. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 51 3.4 Elaboración de estrategias Cuando terminaron de elaborar sus metas se les invitó a que las llevaran a cabo durante las dos semanas de vacaciones del mes de abril. Ellos discutieron y establecieron diferentes actividades que les serían de utilidad para cumplir sus propósitos. Hubo quienes se enfocaron en los diferentes deportes que se pueden practicar y puntualizaron los beneficios del ejercicio, otros se abocaron más a los alimentos que hay que consumir, la importancia del consumo del agua, y por último, llevar a cabo actividades intelectuales que también nos proporcionan salud. Esta actividad, que se realizó en plenaria, motivó a quienes no tenían elaboradas estrategias para considerar las que escuchaban de sus compañeros. 3.5 Definición de acciones mediatas e inmediatas Con base en lo que los niños y las niñas respondieron en el forma- to de la tabla guía, cuyos resultados se muestran en la tabla 1, como actividad de cierre se discutieron con ellos los resultados de la evaluación inicial y cuáles actividades estarían en disposición de modificar o cambiar, con lo que se ampliaron las observaciones que se habían elaborado anteriormente, por ejemplo, cuántos de los niños podrían comenzar a beber agua con mayor frecuencia, o aceptar comer dos raciones de verduras y tres de frutas diario, o comenzar a preferir pepitas de calabaza o cacahuates a otro tipo de golosina. En este punto los niños y niñas pudieron determinar de manera consciente las actividades que estaban dispuestos a modi- ficar de manera inmediata y otras que se les harían menos fáciles. 4 Discusión Con el fin de promover la salud con un enfoque novedoso, se rea- lizó una intervención educativa de ocho sesiones a dos grupos de estudiantes de sexto grado en una escuela primaria. La interven- ción tuvo la finalidad de superar los enfoques estrictamente medi- calizados del sobrepeso y la obesidad infantil (Salud, 1997; 2000). Los que se encuentran en las guías clínicas se centran en el objeti- vo de la disminución de la masa corporal a partir del indicador índice de masa corporal (Azcona, 2005; INSP, 2006), objetivo importante pero que no ha sido detonante en la disminución de la prevalencia. La intervención educativa se realizó en el modelo de talle- res vivenciales, lo cual nos permite crear espacios de diálogos, donde a partir de los saberes comunes de los participantes, junto
  • 65. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 52 con sus experiencias cotidianas y significativas, se realizó un pro- ceso de recontextualizar los conocimientos, para relacionarse con los otros en la promoción de la salud institucional y del aula (Be- rra, 2008). Se realizó una experiencia más vivencial, a diferencia de otras intervenciones educativas (Pérez et al., 2008; Abril et al., 2009), centradas en las clases teóricas donde se hace énfasis en la memorización de contenidos para resolver cuestionarios, ya que se ha demostrado su ineficacia en la adopción de conductas saluda- bles (Vargas et al., 2010). Se utilizaron estrategias de enseñanza– aprendizaje que propiciaron el manejo de nociones y conceptos previos y principalmente la participación grupal, tales como: lectu- ras colectivas, exposición de carteles, discusión de temas relevan- tes de la adolescencia, debate, técnicas de preguntas entre otras. Sólo posteriormente a la construcción de sus conceptos se realiza- ron discusiones temáticas. Una intervención de este tipo forma parte de una propuesta más amplia, ya que las intervenciones des- de múltiples disciplinas tienen mayores probabilidades de éxito (Fisher et al. 2007; Martínez y Fernández, 2008), puesto que el contexto social o nicho ecológico, el ambiente obesogénico, más que la información contenida en los genes, es el detonante para hábitos de consumo que propician el sobrepeso y la obesidad (Meléndez, 2010). Como se observa en la tabla 1, las prácticas de consumo de los niños y las niñas constituyen riesgos para la salud, como es el caso del alto consumo de refrescos, lo cual es un problema na- cional (Flores et al., 2006). Esto no es un problema que se derive sólo por falta de información. Aún cuando los padres y sus hijos estén informados acerca del problema, no realizan medidas para afrontarlo, pues, como fue la respuesta de estos escolares —actitud que hemos observado en otras intervenciones (Muñoz et al., 2010)— no les agradaba la idea de cambiar súbitamente de hábitos de consumo. A semejanza, en los resultados del II Sondeo de Opi- nión sobre Hábitos de Estilo de Vida Saludables de España, 96% de la población encuestada conoce de una dieta equilibrada, pero sólo 24% se alimentaba correctamente de manera habitual (ALIMENTUM, 2010). El proceso educativo para la formación de hábitos saluda- bles, requiere que el sujeto asuma de forma consciente y motivada un compromiso con una práctica de alimentación, actividad física y manejo del tiempo libre. Se requiere centrar la intervención más en los hábitos de consumo, que en las características antropométri- cas. Es decir, poner énfasis en las metas, objetivos y acciones que los niños y las niñas estén dispuestos a cumplir y se evaluarán permanentemente como indicadores de la efectividad de la inter-
  • 66. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 53 vención las medidas del índice de masa corporal, la cintura, el peso y la talla. 5 Conclusiones Es necesaria una intervención participativa, más vivencial, donde se negocie con el escolar los hábitos de consumo con el fin de que vaya transitando a los hábitos saludables. Requiere trabajar con el escolar en la disminución de prácticas no convenientes y en la adopción de prácticas saludables a través de actividades de evalua- ción formativa, continua. Es necesario considerar que esto se con- trapone a los procesos educativos centrados en la repetición y memorización de definiciones y en la presentación de resultados basados en la transcripción de productos o paradigmas, que no contribuyen a generar aprendizajes permanentes. Agradecimientos Esta intervención se realizó como parte del proyecto Fondos- Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB-2008-C13-93673. Isis Rivera Fócil y Yuliana de los Ángeles Aparicio Zapata recibieron becas del Consejo Estatal de Ciencia y Tecnología de Tabasco (CCYTET) como asistentes de investiga- dor, durante la realización de este trabajo. Referencias 1. Abril E, Rascón Loreto C, Arenas Monreal L, Bonilla Fernández P, Hernández Pérez P, Cuevas Bahena S. Promoción de hábitos alimen- tarios saludables en una escuela primaria de Hermosillo, Sonora, México. RESPYN, 2009, 10(1). URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/revsalpubnut/spn- 2009/spn091c.pdf 2. ALIMENTUM. Análisis sobre la práctica de ejercicio físico y la alimentación equilibrada en los niños, y su percepción para los pa- dres y la población general. 2010. URL: http://www.fundacionalimentum.org/media/File/NP_Sondeo_Opinio n_FA_Nacional.pdf
  • 67. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 54 3. Azcona San Julián C, Romero Montero A, Bastero Miñón P, San- tamaría Martínez E. Obesidad infantil. Rev Esp Obes, 2005, 3(1):26-39. 4. Berra Bortolotti J, Dueñas Fernández R. Educación para la salud: Conductas de riesgo en los adolescentes y jóvenes. Revista científica electrónica de psicología. 2008, 5:116-130. URL: http://dgsa.uaeh.edu.mx/revista/psicologia/IMG/pdf/7_-_No._5.pdf 5. Cáez Ramírez GR, Casas Forero N. Fomentar en un estilo de vida saludable: otro reto para la ingeniería y la industria. Universidad de La Sabana, Faculta de Educación. Educación y educadores, Revista en Internet, 2007;10(2). URL: http://www.scielo.unal.edu.co/scielo.php?pid=S0123- 12942007000200008&script=sci_arttext 6. Calvo J, Nuez G, Medina Á, Rodríguez E, Repetto E, Guillén N, Calvo E, López A. Educación para la Salud. Una estrategia para cambiar los estilos de vida: El ejemplo del tabaquismo. Aula de Edu- cación y Promoción de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. 2005. URL: http://www.fgcasal.org/aes/docs/Calvo.pdf 7. Díaz Barriga AR. Las profesiones antes los nuevos retos. Globaliza- ción, flexibilidad y competencias. En: Pacheco Méndez T, Díaz Ba- rriga AR. La profesión universitaria en el contexto de la moderniza- ción. Barcelona Sp: Pomares, 2005. 8. Díaz Barriga AR. El docente y los programas escolares. Los institu- cional y lo didáctico. México DF: IISUE, 2009. 9. Erazo BM, Amigo CH, De Andraca OI. Déficit de crecimiento y rendimiento escolar. Rev. Chilena Pediátrica 1998; 69(3):94-98. 10. Falabella G. Investigación participativa: nacimiento y relevancia de un nuevo encuentro ciencia sociedad. En: Durston J, Miranda F. Ex- periencias y metodología de la investigación participativa. CEPAL- ECLAC-ONU. 2002, Publicaciones de las Naciones Unidas, Santia- go. URL: http://www.eclac.org/publicaciones/xml/4/10204/lcl1715- p.pdf 11. Fisher C, Hunt P., Kann L, Kolbe L,Patterson B, Wechsler H. Build- ing a healthier future through school health programs. En: Chronic Disease Prevention and Control. Atlanta: CDC, 2007. URL: http://www.cdc.gov/HealthyYouth/publications/pdf/pp-Ch9.pdf 12. Flores Huerta S, Acosta Cázares B, Rendón Macías ME, Klünder Klünker M, Gutiérrez Trujillo G. Ecoprevenimss 2004. Consumo de alimentos saludables o con riesgo para la salud. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006;44(Supl 1):63-78. 13. Foster C. Guidelines for health-enhancing physical activity promo- tion programmes. The European Network for the promotion of health-enhancing physical activity. Tampere (Finland): UKK Insti- tute for Health Promotion Reasearch, 2000. 14. Gómez Martínez S, Ascensión M. Mensajes básicos para la promo- ción de la nutrición saludable en adolescentes, Foro Gana Salud, Grupo Inmunonutrición. Madrid: Dpto. de Metabolismo y Nutrición. Instituto del Frío, 2009.
  • 68. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 55 15. Guilar, Moisés Esteban. Las ideas de Bruner: ―de la revolución cog- nitiva‖ a la ―revolución cultural‖. Revista Venezolana de Educación 2009;13(44): 235-241. URL: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/356/35614571028.pdf 16. Instituto Nacional de Salud Pública. Obesidad infantil. Boletín de la Práctica Médica Efectiva, 2006. URL: http://www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/boletines/PME_14.pdf. 17. Lazcano G. Eficacia de la educación en el control de la glucemia de pacientes con diabetes tipo 2. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 1999, 37: 39-44 18. Linde Navas A. La educación moral según Lawrence Kohlberg: Una utopía realizable. Praxis filosófica, 2009, 28:7-22 19. Martínez Suárez, V. y Fernández Díaz, M. Prevención de la obesi- dad: entre la evidencia científica y el pesimismo. Bol Pediatr, 2008, 48:242-248 20. Maziak W, Ward KD, Stockon MB. Childhood obesity: are we miss- ing the big picture? Obesity Reviews, 2007. URL: http://www.scts- sy.org/files/documents/publications/Maziak,%20obesity%20review_ OBR.pdf 21. Meléndez G. Análisis de factores de riesgo para sobrepeso y obesi- dad en escolares. En: Factores asociados con sobrepeso y obesidad en el ambiente escolar. México: Panamericana, 2010. 22. Muñoz Cano JM, Aparicio Zapata JA, Boldo León X. Diseño y evaluación de una estrategia educativa para la prevención del sobre- peso y obesidad en niños. Horizonte Sanitario, 2010, 9(1):37-45 23. Pérez Rodrigo C, Klepp KI, Yngve A, Sjöstrom M, Stockley L, Aranceta J. The school setting: an opportunity for the implementation of dietary guidelines. Public Health Nutr. 2001; 4 (2 B): 717-724 24. Pérez Villasante L, Raigada Mares J, Collins Estrada et al. Efectivi- dad de un programa educativo en estilos de vida saludables sobre la reducción de sobrepeso y obesidad en el Colegio Robert M. Smith; Huaraz, Ancash, Perú. Acta Méd. Peruana, 2008, 25(4):204-209 25. Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud, 1995 – 2000, México 26. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Prevención y control de enfer- medades. Dirección de Promoción de la Salud. México 1997. 27. Vargas Ibañez A, González Pedraza Avilés A, Aguilar Palafox MI, Moreno Castillo YC. Estudio comparativo del impacto de una estra- tegia educativa sobre el nivel de conocimientos y la calidad de vida en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Rev. Fac. Med. UNAM. 2010;53(2):60-68
  • 69. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 56
  • 70. “Dime qué comes…” Una herramienta metodológi- ca para la investigación parti- cipativa Margarita Hurtado Badiola1* 1 Centro de Encuentros y Diálogos, A.C. Cuernavaca, Morelos. *E-mail: margarela@hotmail.com Resumen. Se realizó este trabajo con el fin de desarrollar una investigación participativa con grupos de mujeres del estado de Morelos. El instrumento empleado fue el juego ―Dime qué co- mes…‖, que fue validado por docentes de la Universidad Pedagó- gica Nacional. Las categorías de análisis fueron niñas y niños, mujeres, familias, abasto y la información nutrimental. Se encontró que ha aumentado el consumo de alimentos de alto valor calórico y bajo valor nutrimental, así como de refrescos embotellados, a lo que la escuela no afronta. Ha disminuido la capacidad de autoabas- to y son escasos los huertos familiares y la crianza de animales domésticos. Por su parte las mujeres analizaron sus propias cos- tumbres, se generó la reflexión colectiva, la recuperación de sabe- res populares y la puesta en común de la información, para la cons- trucción de alternativas de solución a sus problemas de alimenta- ción. Palabras clave: Educación para la salud, intervención educativa, hábitos de consumo, estilo de vida saludable, paradigma del em- poderamiento y salud popular. 1. Introducción Aldous Huxley dijo ―todos los hombres de ciencia, cualesquiera que sean sus vistas, actúan como si creyeran que la inteligencia humana puede formular juicios ciertos respecto a la naturaleza del mundo y utilizan los métodos de la lógica‖ (2000). Por lo contra- rio, ―el desarrollo científico no ocurre en el vacío. Las preguntas
  • 71. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 58 formuladas por científicos, los tipos de explicación aceptados como adecuados, los paradigmas estructurados y los criterios para ponderar la evidencia son históricamente relativos‖ pues obedecen a condicionantes sociales, posiciones políticas, cuestiones econó- micas. De este modo, la construcción del conocimiento científico y la validación de los instrumentos que emplea ―no proceden de una contemplación abstracta del mundo natural, como si los científicos fueran ordenadores programables que ni hacen el amor, ni comen, ni tienen enemigos, ni expresan opiniones políticas‖ (Lewontin, Rose y Kamin, 2003). La ciencia se ha nutrido de las cosas que los científicos conocen. Mas es necesario repensar el cómo se genera el conocimiento y cómo los datos se convierten en sabiduría. Hace falta reconfigurar a la educación, no pensada sólo como la escuela. Desde esta perspectiva es necesario enseñar la comprensión en oposición al pensamiento que aísla (Delgado, sf). Para realizar un proceso educativo donde se propicie la compren- sión —que significa asir en su conjunto el texto y su contexto, las partes y el todo, lo múltiple y lo individual (Morin, 1999)— hay que considerarlo en oposición a un proceso donde se privilegia la eficacia de la transmisión (Londoño, 2002). La explicación —base de la idea de la transmisión del conocimiento— no basta para la comprensión intelectual u objetiva de las cosas ―anónimas o mate- riales‖, pues resulta insuficiente para la comprensión humana, debe considerarse en el contexto en que se planea descubrir, crear, indagar, aplicar. Morin (1999) menciona que ese proceso de ―comprender incluye necesariamente un proceso de empatía, de identificación y de proyección‖, por ello, ―siempre intersubjetiva, la comprensión necesita apertura, simpatía, generosidad‖, estas últimas necesarias en la práctica de la medicina y de la educación, y cuya falta ha impactado de manera negativa la calidad de la atención. 1.1 La investigación participativa Se enmarca dentro del enfoque del paradigma del empoderamiento y salud popular (Almaguer et al., 2008). A diferencia de la investi- gación acción donde se trata de realizarla durante el proceso de las actividades, con el objeto de mejor orientarlo, estableciendo el contexto y condiciones en la cual el énfasis está en la acción, en la participativa se realiza una diferenciacia entre ambos momentos y ambos procesos ya que en la investigación participativa se deben diferenciar indicadores, documentar las observaciones para susten- tar el análisis derivado de las categorías predefinidas (Falabella, 2002).
  • 72. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 59 La obtención de la salud es fundamental para la apropia- ción de un mayor control de la vida y el bienestar para lo cual debe depender menos de los médicos —sobre todo desde el paradigma biologicista de la curación sino a una situación horizontal de servi- dor-servicio-demandante de servicio— y el Estado, lo cual no significa una transición a la dependencia de tratamientos mágicos, naturistas, botánicos, metafísicos, que no se sustentan en estudios rigurosos donde se demuestren sus supuestas bondades ni se anali- zan sus efectos no deseados y si en cambio se promueve la supers- tición y la ignorancia; tampoco a la liberación del Estado de sus responsabilidades. Desde el paradigma del empoderamiento se promueven mecanismos horizontales y activos donde debe consi- derarse la participación y opinión de la gente implicada. El con- cepto popular hace referencia al sector mayoritario de la pobla- ción, conformado por quienes tienen en común ser dependientes económica, social e ideológicamente de otro sector, minoritario, que obtiene beneficios de aquel, directa o indirectamente. Para la aplicación del paradigma del empoderamiento hace falta el desarrollo de procesos educativos, por medio de los cuales se pretende explicar, comprender y, sobre todo, transformar esta situación de dependencia a través de diversas estrategias de acción. A diferencia de los procesos generados desde el papel del profesor y el alumno, donde el primero sabe y el segundo es igno- rante, desde el enfoque del empoderamiento se cuestiona ―tanto la idea de prevención como el hecho de comprometernos como abo- gados o gestores de los derechos de otros, porque colocan a los profesionales en la posición de expertos que saben las respuestas y se la proveen a los beneficiarios‖ (Krause, 2002). El carácter edu- cativo se refiere al proceso formativo de reflexión crítica y colecti- va que lleva a la transformación de la realidad y a no a la acepta- ción dominante de educación como transmisión de conocimientos, concepto ya superado desde el enfoque científico (CDSL, 2000), pero que permea muchas intervenciones que descalifican alimentos y hábitos artesanales tradicionales como es la tortilla. El aprendizaje grupal, la generación de espacios para la participación y la acción, el reconocimiento de la existencia de un saber colectivo acumulado a lo largo de la historia y enajenado por la clase en el poder, son algunos elementos que definen la educa- ción popular que se fortalece desde la investigación acción partici- pativa, como en Croker et al. (2004). Al propiciar la participación en la construcción de cono- cimientos, este tipo de investigación rompe con el esquema inves- tigador/objeto, transmisor/receptor, y permite la creación colectiva, la socialización del saber y se convierta en un verdadero proceso
  • 73. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 60 formativo interdisciplinario (Mercado, 2002). Desde el enfoque de la investigación participativa, quien investiga es un ser humano que, como tal, pretende conocer la realidad para transformarla. Su postura no puede ser neutral, en tal caso, su neutralidad sería su postura lo cual también altera el proceso epistemológico. 1.2 El juego como instrumento educativo Al diseñar el instrumento de investigación participativa ―Dime qué comes…‖ se partió de la idea de que éste fuera un juego. Así per- mitiría, mediante la conversación, no sólo recoger información sino que ofreciera a quienes participaran en él, de alegría generada y compartida grupalmente. En este tipo de investigación la conver- sación es definida por Canales (2002) como ―una lógica (plural o al menos dual) de conexión intersubjetiva: como otra dimensión posible del sentido común o cotidianeidad. Ni individualista, ni autoritaria, hace sentido común de un modo alternativo a las for- mas habituales en que se reproduce lo cotidiano‖. Es común asociar el juego a la infancia, y que el juego es la principal actividad del niño (Bejerano, 2009). Aunque Huzinga lo había denominado ―el origen de la cultura‖ (1938), hasta hace poco tiempo no había estudios del juego y sus influencias en los adultos (Briceño, 1999), pues se realizan principalmente con niños y adolescentes (Rosemberg y Bibiano, 2007), con base en juego motor para el desarrollo de habilidades (Navarro y Trigueros, 2008), o como mecanismo mediador entre el mundo infantil y el de adultos (Sánchez, 2010). Desde la perspectiva de lo utilitarista son los niños quienes juegan. Así, aún se afirma que los adultos deben ser serios, responsables, y su tiempo debe ser ocupado en el trabajo, la atención de la familia y los quehaceres domésticos. Esto tiene aproximaciones con la realidad, pues las mujeres, en la me- dida que asumen los roles asignados por la cultura del trabajo doméstico, están apartadas de la posibilidad de jugar, por el hecho de tener que cumplir con jornadas dobles o triples, que les hace tener horarios rebasados de tareas. Además, no son valoradas so- cialmente como trabajadoras (Pérez y Díez, 2007). Al diseñar ―Dime qué comes…‖ se tuvo la intención de brindar a los adultos, principalmente a las mujeres, un espacio lúdico para separarse temporalmente de la vida cotidiana. Quizás, para entenderla por medio de ésta, no sólo en el ámbito rutinario, de aquello que sucede todos los días, sino la forma particular en que cada grupo singular experimenta de manera diferenciada los procesos macrosociales. Cómo los seres humanos construimos nuestro propio destino, pues el juego llena el vacío ―inquietud y descontento con un sentido de autosatisfacción muy individual y
  • 74. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 61 subjetivo‖ (Briceño, 1999), que nos interesa explorar. Al ser una intervención educativa no formal desde un paradigma diferente al de la transmisión del conocimiento, se parte desde el enfoque de que no se tienen verdades absolutas, pero que, además, requiere de motivaciones que no existen en el esquema habitual centrado en la enseñanza (Bernabeu y Golsdtein, 2009). Las intervenciones do- cumentadas en las que se emplean juegos para aumentar el número de aciertos en exámenes de tipo test en adultos (para la retención del conocimiento), como el caso de la educación médica, no han demostrado su efectividad (Akl et al., 2008). El juego debe ser un mediador para el aprendizaje por descubrimiento, también descrito por Bruner (Guilar, 2009), debe partirse ―de que la verdad conver- sacional no es una ni fija. Así, no es una verdad que pueda ser leída, sino que debe ser cada vez reescrita‖ (Canales, 2002). Los instrumentos para realizar la investigación participa- tiva deben posibilitar la recolección de información, pero, sobre todo, facilitar la reflexión, el diálogo, la expresión del saber de la población, el reconocimiento de potencialidades y limitaciones, la capacidad de análisis. Deben brindar la oportunidad de hablar de la realidad, de la cotidianeidad para de esa manera verla de fuera, pensarla, analizarla y, cuando se requiera, transformarla. En este sentido la pregunta de investigación fue, ¿es posible, con el juego como mediador, que los participantes identifiquen patrones de consumo no saludables, o consumistas, en la intención de facilitar- les posteriormente el crecimiento personal y creativo que se mani- fieste en nuevas aptitudes sociales? 2. Material y método Esta investigación se sustenta en los aportes de Bruner quien afirmó que se deben aprovechar los aportes del juego en el campo educativo. De ese modo, el juego ―Dime qué comes…‖, fue dise- ñado con la intención de generar espacios que, además de ser lúdi- cos, sirvieran para aprender de y para la vida, al separarse por un momento de la cotidianeidad, al hablarla, nombrarla, describirla, reconstruirla, al escucharla como semejante y/o como diferente en otras bocas. El estudio se realizó desde un enfoque teórico- metodológico diferente al que se realiza en los estudios de nutri- ción desde el biologicismo, para propiciar el análisis del acto de comer y el proceso alimentario: decisión, provisión o adquisición, preparación y distribución de alimentos (Pérez y Díez, 2007), así
  • 75. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 62 como del impacto de la escuela en la formación de hábitos tanto en padres como en los niños (Núñez et al., 2007). 2.1 Categorías de análisis y grupos de preguntas Con el fin de develar algunas situaciones empíricas entre hombres y mujeres descritas por Pérez y Díez (2007), los rubros de consu- mo se agruparon en: niñas y niños, mujeres, familia, fuentes de abasto, información nutricional recibida, y una serie de tarjetas para promover la diversión en el grupo. Ya que se trata de un jue- go con un dado, se realizaron seis grupos de preguntas, con el fin de que los participantes analizaran sus frecuencias de consumo de alimentos específicos como aproximación al patrón alimentario (Prada et al., 2007). 2.1.1 Niñas y niños. La niñez es relevante ya que es la etapa en que se forman los hábitos y los valores. El sentido del gusto se desarrolla en la infancia, la cual es una edad sensible lo cual es aprovechado por la industria para crear, por medio de la mercadotecnia, necesidades hacia el consumo de refrescos embote- llados, repostería industrial, botanas y golosinas. Durante la infan- cia la desnutrición y el sobrepeso y la obesidad adquieren mayores dimensiones porque los procesos metabólicos adquieren memoria: ¿qué alimentos se acostumbra dar a los bebés menores de un año en tu comunidad?, ¿es costumbre de tu comunidad dar Gerber a los bebés?, ¿qué comen las niñas y los niños durante el recreo? 2.1.2 La mujer. En muchos hogares mexicanos la mujer sirve la comida al resto de la familia, y la forma en que lo hace; a quién sirve primero, qué cantidad sirve a cada quién en función de su género, edad, rol familiar, expresan aspectos culturales e ide- ológicos que deben ser objeto de reflexión y análisis: ¿reciben algún tipo de orientación nutricional las mujeres embarazadas?, las mujeres que están amamantando ¿comen lo mismo que el resto de la familia? Este enfoque de género es importante en estudios acer- ca de nutrición en México para hacer visibles problemas más allá de los papeles de reproducción para las mujeres y de proveedores para los hombres (Pérez y Díez, 2007). 2.1.3 La familia. Las preguntas acerca de la familia sir- ven para que las y los jugadores expresen, describan lo que viven cotidianamente alrededor de la comida y piensen el tema como un primer paso para develar el trabajo oculto asignado a las mujeres en nuestro contexto sociocultural y las funciones que realiza o no el resto de la familia. Con las preguntas de este grupo se puede analizar las formas de autoridad y jerarquía, el poder dentro de la familia, que suelen expresarse en momentos de la vida diaria como son los de la hora de la comida: ¿quién prepara los alimentos en tu
  • 76. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 63 hogar?, ¿quién sirve la comida en tu casa?, ¿a quién se le sirve de comer primero en tu casa? 2.1.4 Fuentes de abasto. La reflexión que se intenta realizar en torno al abasto tiene relación con una serie de activida- des económicas y sociales vinculadas con la alimentación. Quién compra, dónde, cómo y a qué costo, son ejemplo de las preguntas que buscan información y reflexión sobre formas concretas de expresión de un determinado modelo económico que genera con- tradicciones como el hecho de encarecer y dificultar el comprar productos básicos para los sectores pobres y de facilitar y en oca- siones abaratar los precios para quienes tienen más recursos: ¿en dónde compra el mandado la gente de tu comunidad?, ¿de cuánto es el gasto en tu comunidad?, ¿cómo están los precios de los pro- ductos básicos en tu comunidad? 2.1.5 Información nutrimental recibida. Por último la categoría información sobre nutrición agrupa preguntas que pre- tenden revelar el hecho de que, como sucede en otros países, la población no siempre tiene información veraz y adecuada sobre la alimentación a pesar de la escuela primaria (Núñez et al., 2007), pues el nivel medio de escolaridad en México es mayor de seis años. Existe una distorsión al respecto que nuevamente obedece a los intereses de quienes tienen como fin primordial la acumulación de capital y no el sano desarrollo humano: ¿crees que hay desnu- trición en tu comunidad?, ¿las niñas y los niños están gordos?, ¿qué alimentos chatarra consume tu familia?, ¿puedes mencionar un alimento de alto valor nutritivo? 2.2 Descripción de la aplicación del juego Está compuesto por un tablero con una representación gráfica de una comunidad en la que destacan actividades y lugares que tienen que ver con la alimentación. Alrededor de esta colorida ilustración hay una pista con seis carriles por la que quienes juegan harán circular sus fichas hasta llegar a la meta. Cada carril está dividido en pequeños tramos o casillas; en cada tramo hay un número del uno al seis y en algunos casos en lugar de número hay un premio o una penalización. En el tablero se colocan seis diferentes grupos de 20 tarje- tas cada uno. Las preguntas están numeradas del uno al seis más una notación decimal para facilitar el registro de la información. Así, quien anota, escribirá el número de la tarjeta y la respuesta, sin necesidad de escribir la pregunta. Para ir haciendo el recorrido por la pista, cada participante ubica su ficha en la salida, en un carril por el que deberá circular a lo largo del juego y hasta que este termine.
  • 77. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 64 Figura 1. El tablero del juego ―Dime qué comes…
  • 78. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 65 Cada jugador tirará un dado y avanzará el número de casilleros que le indique, si al tirar el dado le cae seis, avanzará de uno en uno, seis casilleros. Como en cada casillero hay un número del uno al seis, deberá tomar una tarjeta del número indicado en el casillero, la leerá en voz alta y la responderá. Las tarjetas contesta- das se pueden guardar aparte. Las penalizaciones son consecuencia de supuestas acciones en perjuicio de la nutrición y los premios son el resultado de esfuerzos individuales o colectivos a favor de esta. Por ejemplo, alguien puede caer en un premio como: ―dar pecho a un bebé, avanza dos casillas‖ con lo que en ese turno avanzará dos casillas más. Una penalización se produce ―tomar muchos refrescos, va al dentista‖, por lo que deberá retroceder por su carril hasta la casilla del dentista. Siempre que se cae en la casilla seis se toma una tarjeta azul, las cuales son preguntas para hacer más ameno el juego. Las respuestas a las preguntas pueden ser complementadas o refutadas por otro integrante del juego, ya que se parte de la idea de que no hay verdades absolutas y que se puede construir el conocimiento de manera colectiva. 2.3 Validación del instrumento El juego fue validado por un comité tutorial de docentes de la licenciatura de Educación de Adultos de la Universidad Pedagógi- ca Nacional. 2.4 Mujeres, niñas y niños participantes El universo de la aplicación del juego estuvo conformado, en su mayoría, por grupos de mujeres de diferentes comunidades rurales del estado de Morelos. En la aplicación del juego participaron 60 mujeres, con edades de 15 a 65 años, y 12 niños, de 6 a 12 años. Si bien la situación geográfica constituyó una diferencia entre los grupos, podrían señalarse características comunes entre las muje- res que jugaron ―Dime qué comes…‖. Todas eran pertenecientes a colonias populares, su nivel de escolaridad no excedía el de la educación básica, todas tenían hijos, la mayoría participaban en alguna actividad fuera de casa, ya fuera para completar el gasto familiar o para cubrir este en su totalidad, ya que 30% de ellas eran madres solteras. Las actividades extradomésticas variaron entre los distintos grupos, algunas se dedicaban a producir artesanías otras se fueron formando como educadoras populares y se encargaban del cuidado de niños dos grupos eran empleadas domésticas uno de mujeres que participaban en actividades de salud alternativas.
  • 79. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 66 2.5 Manejo de la información En la bitácora del investigador se colectó toda la información re- sultante de las respuestas, aún cuando se creyera incorrecta o con- tradictoria, ya que desde el método de la complejidad (Morin, 1977) ese material permitiría el debate, la reflexión, el análisis y la construcción de una teoría para explicar la realidad de quienes jugaron. Cuando termina el juego se leen las respuestas y con esta información, más los comentarios que surjan, se puede tener un primer diagnóstico de algunos aspectos de la situación nutricional comunitaria que podrá complementarse con los resultados del juego de otros equipos de la misma comunidad, o con el uso de otros instrumentos de investigación. Al ser una investigación parti- cipativa, la lectura de los resultados puede ser la base de una re- flexión más profunda que idealmente lleve a los participantes a plantear y emprender acciones transformadoras para enfrentar la situación nutricional comunitaria. El diseño del juego intenta despertar la participación y la creatividad de la gente, las preguntas pueden ser adaptadas a situa- ciones particulares al irse modificando las hipótesis, los grupos pueden hacer otras preguntas que tengan una mayor relación con los problemas de la comunidad o la región, o que lleven a la pro- fundización de algún problema específico. 3 Resultados Al principio les sorprendió el hecho de reunirse para jugar, a tal grado que algunas enviaron a sus hijos a la reunión. Durante la aplicación del juego hubo risas, se bailaron salsas y zapateados y se escucharon alegres cantos. Al mismo tiempo la dinámica del instrumento propició la reflexión sobre la vida cotidiana, puso a pensar a las mujeres sobre lo que viven a diario y sobre mucho del trabajo oculto que hacen. 3.1 Información por ejes de análisis 3.1.1 Hábitos alimenticios en los hogares. En una de las comunidades había una clínica popular. Los grupos de mujeres que participaron no son atendidas en el Centro de Salud ya que está distante, las que cuentan con ISSSTE o IMSS acuden para el parto y el puerperio donde reciben alguna información alimentaria para el recién nacido. A los bebés se les da el pecho, complementado con leche en polvo. También atoles, fruta, huevo, verdura cocida,
  • 80. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 67 papilla y comida de la de toda la familia. Las mujeres mencionaron que la lactancia al pecho materno hace que los niños se críen me- jor, enferman menos, resisten más las enfermedades. El destete es entre los ocho meses y los dos años, aunque las madres que tienen que salir sólo amamantan en la noche. Se usaba el Gerber ―es lo principal‖. En todos los lugares las participantes expresaron que las madres sirven a toda la familia y luego comen, ―la mujer se puede quedar sin comer con tal de que alcance para los demás‖. Los alimentos que más consumen son frijoles, tortillas, huevos, algunos mencionan la carne de cerdo y el pollo. En días festivos comen pozole, tamales, tostadas y tacos. Para acompañar sus ali- mentos consumen agua de sabor, de frutas, agua simple, aunque ―del diario‖ se toma coca. Sus ingresos son bajos porque ―son campesinos y a ellos no les valoran su trabajo‖, no ganan ni el mínimo, tienen cuando venden, y que además los productos que compran están a precios de turismo. También existe el problema del consumo del alcohol lo que les hace caer en manos de presta- mistas. 3.1.2 Familias y formas de abasto. No se organizan para comprar más barato, y compran habitualmente en tianguis ambu- lantes, aunque para abarrotes van a las tiendas del ISSSTE. A causa de la falta de espacios ya no acostrumbran tener animales domésticos para autoconsumo, sólo en dos comunidades crían pollos, pavos, cerdos y conejos. Tampoco hay huertos familiares, aunque donde se hace siembran cilantro, rábanos, quelites, chiles, verdolagas, calabazas, zanahorias, y algunos frutales como limón, níspero y nance. 3.1.3 Hábitos alimenticios en espacios fuera del hogar. A los escolares se les da dinero para su merienda, sus madres les dicen ―compras un tamal o una naranja‖, pero reconocen que las niñas y los niños compran dulces, paletas, botanas, chicharrones de harina, aunque a veces compran quesadillas, enchiladas y picadi- tas. La gente reconoce la utilidad de llevar el control de crecimien- to pero no lo hacen. A la pregunta del consumo de chatarra, ex- presaron en coro ―si se consumen‖, ―por cantidades industriales‖, ―lo que más se consume es la chatarra‖, ―lo que más gusta es la Coca Cola®, las Sabritas®, los gansitos‖ y comentarios similares. También se gasta en la comida callejera, pozole, tamales, atoles, gorditas y quesadillas. Hay quienes acostumbran desayunar y ce- nar en los puestos de fritangas para evitar tener que lavar los tras- tos o por la falta de tiempo para preparar los alimentos 3.1.4 Familias y educación alimentaria. Algunos consi- deran que productos como Corn Flakes® y Choco Krispis® si tienen mucho valor nutritivo pues así se menciona en la televisión
  • 81. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 68 o porque el paquete lo dice. Otras mujeres piensan que no es así y dudan al escuchar diferentes respuestas. Para ellas es claro que el valor nutritivo está en la leche y la fruta con la que suelen combi- nar estos cereales, una comentó ―sería mejor un atole y pan‖, otra ―no tienen mucho valor nutritivo, hasta tienen mucha azúcar y están por las nubes en cuanto a precios‖. Los alimentos considerados de mayor valor son sopa, verduras, frutas, frijoles, pizza (que comentan lo caro que es y se preguntan si será nutritiva), caldo de pollo con verdura, leche, frijol de soya, jugo de naranja y zanahoria, pescado (pero es caro, comentan). Acerca de la desnutrición la gente respondió que si había, pero que también había gordura por comer chatarra, y por estar bofas pueden tener problemas de salud como enfermedades del corazón. Las acciones que estaban haciendo al respecto son participación en proyectos de la cocina popular, pues dicen no hay tiempo para cocinar y trabajar, tener asesorías, recibir orientación para mejorar la alimentación y saber qué se puede comer saludable con poco dinero. Pidieron más pláticas y programas de nutrición y que las madres tengan orientaciones acerca de lo que es preferible comer. 4. Discusión 4.1 Hábitos alimenticios en los hogares. Los resultados son concordantes con otros trabajos que describen y analizan los cambios de consumo hacia alimentos y bebidas indus- trializados y de alto valor calórico (Pérez, Vega y Romero, 2007). Desde la ventana que abre la investigación se ve a la gente alimen- tando a sus bebés con Gerber y con leche de fórmula ―porque es más práctico‖. También cómo van desapareciendo ciertas tradicio- nes que podrían contribuir a mantener sana la economía familiar y a la mejor alimentación de la familia: ya casi no hay huertos fami- liares ni se crían animales de traspatio, la alimentación con base en productos industrializados roba terreno a la comida tradicional. Se observa el impacto causado por la mercadotecnia en la gente que tiene escasa orientación nutricional, como también en el trabajo de Ferreyra et al. (2007), y cómo la información que a veces reciben se distorsiona, con lo que los niños se integran a hábitos de alimen- tación familiares poco saludables, como lo muestran los resultados de Martínez et al. (2010), o crean sus propios hábitos obesogéni- cos a pesar de algunas costumbres saludables de los padres (López et al., 2007).
  • 82. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 69 En este contexto el incremento en el consumo de produc- tos considerados como chatarra, a pesar de su poco aporte de nutrimentos y de su costo, impacta de manera importante en el gasto familiar. Aunque algunas familias afirman que ―no tienen para comer‖ o ―los frijoles son un lujo‖, al preguntar sobre el con- sumo de refrescos embotellados o de alimentos chatarra las res- puestas son ―lo que más se consume es la chatarra‖, ―el refresco se compra hasta de fiado‖, ―lo que más gusta son Sabritas y la Coca Cola‖, ―se toma Coca Cola en el desayuno, la comida y la cena‖, y ya en 1990 el Instituto Nacional del Consumidor (INCO) informa- ba que México era el segundo lugar mundial en consumo de re- frescos embotellados. 4.2 Familias y formas de abasto Los hábitos de consumo familiar que se encuentran en los partici- pantes no se han presentado bruscamente. Ya en un estudio de 1987, cinco años antes de la entrada en vigor del TLC, el INCO hacía notar que al mismo tiempo disminuía el consumo de verdu- ras y frutas aumentaba el de sodio, grasas saturadas, colesterol, y se incrementaba el costo de los alimentos mientras aumentaba la dependencia del país en alimentos del exterior, lo cual ha produci- do una espiral de costos que afecta a las familias pobres, que gas- tan la mitad de sus ingresos en alimentos (Chávez et al., 2008). El hecho de que las familias pobres vayan ―al día‖ en sus gastos, como sucede en los participantes de este estudio, tanto por tener trabajos inestables, ingresos variables y salarios bajos es un factor que obliga a las familias a comprar en los lugares cercanos a sus hogares donde por lo regular, los precios son más altos. La forma en la que está estructurado el comercio en México, caracterizado por intermediarios, y el acaparamiento de las grandes cadenas comerciales, que etiquetan los productos con sus marcas, hace que los pequeños comerciantes obtengan su mer- cancía con mayor dificultad y con precios altos, lo cual los obliga a vender los productos más caros y, por lo general, con menor cali- dad. El sistema de comercialización es un reflejo más de un modelo económico que beneficia a los más ricos y golpea cada vez con mayor fuerza a los más pobres, lo cual es necesario afrontar con propuestas educativas alimentarias y de diversificación en la producción de alimentos (Ordoñez et al., 2010), además de la puesta en marcha de las líneas estratégicas de la SEDESOL (Chávez et al., 2008). 4.3 Hábitos alimenticios en espacios fuera del hogar
  • 83. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 70 Las mujeres participantes de este estudio hacen conciencia de que se ve a grandes y chicos tomando Coca Cola, a las niñas y niños ir a la escuela hasta sin desayunar portando su dinero con la que compran productos que ellos catalogan como chatarra. Los me- dios de comunicación masiva contribuyen a distorsionar lo que la gente piensa acerca de los alimentos y otros consumos (Rivera et al., 2008; Pérez Salgado et al., 2010). Crean necesidades artificia- les y exacerban las cualidades nutritivas de productos al adjudicar- le virtudes que no tienen, al utilizar mensajes tendenciosos para motivar la compra exagerada de productos de escaso valor nutricio y elevado costo, los cuales pueden ser peligrosos. Esto sucede sin que la Comisión Federal Para la Protección Contra Riesgos Sanita- rios (COFREPIS) tenga mayores atribuciones, sea porque con la leyenda de ―este producto no es un medicamento‖ sea suficiente para promover productos ―milagro‖, porque es función de la Se- cretaría de Comercio, o porque el gobierno federal no tenga mayor interés en regular los productos. 4.4 Familias y educación alimentaria Otro de los factores que contribuyen a agravar la situación es la desinformación y la información tergiversada con respecto a temas como la higiene, la calidad de los alimentos de acuerdo con su valor nutritivo, su forma de preparación (Pérez, Vega y Romero, 2007). A pesar de que los participantes en esta investigación tuvie- ron acceso al menos al nivel de primaria, no han construido con- ceptos que les sirvan en la elección de sus alimentos (Núñez et al., 2007), aunque ya se ha documentado no es suficiente para formar hábitos de vida saludables (ALIMENTUM, 2010). El alto índice en el consumo de alimentos y bebidas de al- to valor calórico pero bajo valor nutricional, y el hecho de preferir alimentos precocidos o procesados, son formas en que se manifies- ta la falta de educación para la nutrición, que no funciona simple- mente dando clases, como se encuentra en los resultados de Pérez Villasante et al. (2008) y Abril et al. (2009), entre muchos otros. 5. Conclusiones Los impactos generados por el sobrepeso y la obesidad, en una población donde persiste la desnutrición infantil, no se afrontarán totalmente a menos de que el estado asuma la responsabilidad de regular la mercadotecnia de productos con alto valor calórico, así
  • 84. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 71 como en la promoción de prácticas que disminuyan la dependencia de productos de la canasta básica que son de importación. Es necesario, por consiguiente, generar procesos educati- vos novedosos, situados, con base en la ciencia de cómo aprende la gente, para la toma de una mayor conciencia en el consumo como mecanismos de prevención y promoción de la salud, lo cual se logra iniciar con este proyecto. Es necesario reorientar el quehacer docente y la educación no formal. La escuela, lejos de formar en el estilo de vida saluda- ble, y de construir bases para desarrollar capacidades críticas, constituye un espacio en el que las niñas y los niños pueden com- prar y consumir productos de escaso valor nutricional y de alto valor calórico. Debe considerarse la educación de adultos más que un sistema que otorga diplomas con el fin de que se estructure como un espacio capaz de generar un proceso formativo donde se cons- truyen características del estilo de vida saludable al interior de las familias. Referencias 1. Abril E, Rascón Loreto C, Arenas Monreal L, Bonilla Fernández P, Hernández Pérez P, Cuevas Bahena S. Promoción de hábitos alimen- tarios saludables en una escuela primaria de Hermosillo, Sonora, México. RESPYN, 2009, 10(1). URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/revsalpubnut/spn- 2009/spn091c.pdf 2. ALIMENTUM. Análisis sobre la práctica de ejercicio físico y la alimentación equilibrada en los niños, y su percepción para los pa- dres y la población general. 2010. URL: http://www.fundacionalimentum.org/media/File/NP_Sondeo_Opinio n_FA_Nacional.pdf 3. Almaguer González JA, Vargas Vite V, García Ramírez H. Intercul- turalidad en la atención a la salud de las poblaciones indígenas. En: Interculturalidad en salud. México: Secretaría de Salud, 2008. 4. Akl EA, Sackett K, Pretorious R, Erdley S, Bhoopathi PS, Mustafa R, Schünemann HJ. Juegos educativos para los profesionales de la salud. Biblioteca Cochrane Plus, 2008;2. URL: http://www.update- software.com/pdf/CD006411.pdf 5. Bejerano González F. Los juguetes como recurso didáctico. Cuader- nos Educacion Desarrollo, 2009;1(3). URL: http://www.eumed.net/rev/ced/03/fbg2.pdf 6. Bernabeu N, Goldstein A. Creatividad y aprendizaje. El juego como herramienta pedagógica. Madrid: Narcea, 2009.
  • 85. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 72 7. Briceño, G. reflexiones en torno del juego y el jugar. Sinéctica, 1999;14:1-8. URL: http://portal.iteso.mx/portal/page/portal/Sinectica/Historico/Numeros _anteriores03/014/Brice%F1o%20Gloria%2014.pdf 8. Canales M. Conversaciones para el entendimiento. En: Durston J, Miranda F. Experiencias y metodología de la investigación participa- tiva. CEPAL-ECLAC-ONU. Santiago: Publicaciones de las Naciones Unidas, 2002. URL: http://www.eclac.org/publicaciones/xml/4/10204/lcl1715-p.pdf 9. Chávez Martín del Campo JC, Villarreal Páez HJ, Cantú Calderón R, González Sánchez HE. Impacto del incremento en los precios de los alimentos en la pobreza en México. Serie de documentos de investi- gación. Centro de Estudios de Finanzas Públicas. H. Cámara de Di- putados. 2008. URL: ftp://ftp.repec.org/opt/ReDIF/RePEc/efp/A2008/documento1.pdf 10. Committee on Developments in the Science of Learning with addi- tional material from the Committee on Learning Research and Edu- cational Practice, National Research Council. How People Learn: Brain, Mind, Experience, and School. Expanded edition. Washing- ton, DC; National Academy Press, 2000. URL: http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=9853 11. Croker Sagastume R, Cosío González A(T), López López M(H), Ruiz Domínguez L, Andrade Ureña D, Gutiérrez Gómez Y. Intercul- turalidad alimentario-nutricional en la etnia Wixarika de México. Rev Esp Salud Pública, 2004;78(6):691-700 12. Delgado C. El pensamiento complejo como posibilidad de una cien- cia nueva. Documento en la web. URL: http://www.scribd.com/doc/36809752/Modulo-II-El-Pensamiento- Compejo-Como-Posibilidad-de-una-Ciencia-Nueva 13. Falabella G. Investigación participativa: nacimiento y relevancia de un nuevo encuentro ciencia sociedad. En: Durston J, Miranda F. Ex- periencias y metodología de la investigación participativa. CEPAL- ECLAC-ONU. Santiago; Publicaciones de las Naciones Unidas, 2002. URL: http://www.eclac.org/publicaciones/xml/4/10204/lcl1715-p.pdf 14. Ferreyra Martínez MC, Maldonado Villalón JA, Carranza Madrigal J. Detección de factores de riesgo cardiovascular en una población rural del estado de Michoacán. Med Int Mex, 2007;23(3):200-204. 15. Guilar, Moisés Esteban. Las ideas de Bruner: ―de la revolución cog- nitiva‖ a la ―revolución cultural‖. Revista Venezolana Educación 2009;13(44): 235-241. URL: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/356/35614571028.pdf 16. Huizinga J. Homo ludens. Madrid: Alianza, 1984. 17. Huxley A. El fin y los medios. Buenos Aires: Sudamericana, 2000. 18. Instituto Nacional del Consumidor. Variaciones en el aporte de pro- teínas de la canasta alimentaria. Revista del consumidor, 1987, 128. 19. Instituto Nacional del Consumidor. Publicidad de refrescos. Revista del consumidor, 1990, 156.
  • 86. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 73 20. Krause M. Investigación-acción participativa: una metodología para el desarrollo de autoayuda, participación y empoderamiento. En: Durston J, Miranda F. Experiencias y metodología de la investiga- ción participativa. CEPAL-ECLAC-ONU. Santiago: Publicaciones de las Naciones Unidas, 2002. URL: http://www.eclac.org/publicaciones/xml/4/10204/lcl1715-p.pdf 21. Lewontin RC, Rose S, Kamin LJ. No está en los genes. Barcelona: Crítica, 2003. 22. Londoño S L. Educación superior y complejidad: apuntes sobre el principio de flexibilización curricular. En: Manual de iniciación pe- dagógica al pensamiento complejo. 2002. Instituto Colombiano de Fomento de la Educación Superior/UNESCO, Bogotá. 23. López Alvarenga JC, Vázquez Velázquez V, Bolado García VE, González barranco J, Castañeda López J, Robles L, Velázquez Alva C, Aguirre Hernández R, Comuzzie A. Influencia de los padres sobre las preferencias alimentarias en niños de dos escuelas primarias con diferente estrato económico. Estudio ESFUERSO. Gac Méd Méx , 2007;143( 6):463-469 24. Martínez Vázquez I, Alvarado Ruiz GA, Sánchez Pérez MC, Blanco Loyolo LA, Sánchez Jesús MM, Blázquez Martínez JU, Méndez Ce- layo S. Estudio de pautas alimentarias para la introducción de ali- mentos complementarios y su diversidad a través de la incorporación a la dieta familiar. Revista Especialidades Médico-Quirúrgicas 2010;15(3):114-124. 25. Mercado Martínez FJ. Investigación cualitativa en América Latina: perspectivas críticas en salud. International Journal Quantitative Methods, 2002;1(1):1-27. 26. Morin E. El método. El conocimiento del conocimiento. Madrid: Editorial Cátedra, 2006. 27. Morin E. Los siete saberes necesarios para la educación del futuro. París: UNESCO, 1999. 28. Muñoz Cano JM, Aparicio Zapata JA, Boldo León X. Diseño y evaluación de una estrategia educativa para la prevención del sobre- peso y obesidad en niños. Horizonte Sanitario, 2010, 9(1):37-45 29. Navarro Adelantado V, Trigueros Cervantes C. Líneas de investiga- ción del juego motor y modelos de estudio en el ámbito de la Educa- ción Física española (1990-2007). Revista Iberoamericana Educa- ción, 2008;46(4): 1-12. 30. Núñez G, Mazzitelli C, Vázquez S. ¿Qué saben nuestros alumnos sobre alimentación y nutrición? Revista Iberoamericana Educación, 2007;43(5):1-10. URL: http://www.rieoei.org/expe/1758Nunez.pdf 31. Ordoñez Guerrero IC, Bergamasco SMPP, Tipacti Milachay MA, Capacle Correa VH. Diversificar y educar: una alternativa ante la (In)seguridad alimentaria. Innovation and sustainable development in agricultura and food. Montpellier, Francia, 2010. 32. Pérez Gil Romo SE, Vega García LA, Romero Juárez G. Prácticas alimentarias de mujeres rurales: ¿una nueva percepción del cuerpo? Salud Publica Mex 2007;49(1):52-62
  • 87. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 74 33. Pérez Gil-Romo SE, Díez Urdanivia S. Estudios sobre alimentación y nutrición en México; una mirada a través del género. Salud Publica Mex, 2007;49(6):445-453. 34. Pérez Salgado D, Rivera Márquez JA, Ortiz Hernández L. Publici- dad de alimentos en la programación de la televisión mexicana: ¿los niños están más expuestos? Salud Pública Mex, 2010;. 52(2):119- 126. URL: http://www.scielosp.org/pdf/spm/v52n2/v52n2a03.pdf 35. Pérez Villasante L, Raigada Mares J, Collins Estrada. Efectividad de un programa educativo en estilos de vida saludables sobre la reduc- ción de sobrepeso y obesidad en el Colegio Robert M. Smith; Hua- raz, Ancash, Perú. Acta Med. Peruana, 2008;25(4):204-209 36. Prada GE, Dubeibe-Blanco LY, Herrán OF, Herrera-Anaya M. Eva- luación del impacto de un ensayo comunitario sobre el consumo de frutas y verduras en Colombia. Salud Publica Mex, 2007;49(1):11- 19. 37. Rivera JA, Muñoz Hernández O, Rosas Peralta M, Aguilar Salinas CA, Popkin BM, Willet WC. Consumo de bebidas para una vida sa- ludable: recomendaciones para la población mexicana. Salud Pública Mex, 2008;50:173-195. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/salpubmex/sal-2008/sal082j.pdf 38. Rosemberg CR, Bibiana A. Aprender haciendo con otros. Un estudio del aprendizaje infantil en el marco de los sistemas de actividad de comunidades rurales. Revista Investigacion Psicologia, 2007;10(2):9- 27. URL: http://www.scielo.org.pe/pdf/rip/v10n2/a02v10n2.pdf 39. Sánchez Romero M. ¡Eso no se toca! Infancia y cultura material en arqueología. Complutum, 2010;21(2):9-13. URL: http://revistas.ucm.es/ghi/11316993/articulos/CMPL1010220009A.P DF 40. Suárez Lugo N. La salud como resultado del consumo. Rev Cubana Salud Publica, 2010;36(4):322-329. URL: http://scielo.sld.cu/pdf/rcsp/v36n4/spu06410.pdf
  • 88. Hábitos de abasto en fa- milias rurales de Tabasco Ana Julia Santos Ramos1* , Juan Manuel Muñoz Cano1 , Juan Antonio Córdova Hernández1 1 División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Avenida Méndez 2838-A, Tamulté, Villahermosa, Tabasco, México, C.P. 86150 *E-mail: crocojulia@hotmail.com Resumen El clasificar los alimentos consumidos por familias rurales de Tabasco, en relación con su proceso de elaboración y temporali- dad: a) industrializados modernos, b) industrializados tradicionales y c) no industrializados, es importante porque permite identificar las fuentes de abasto y evaluar la existencia de dependencia de productos foráneos. Con base en información del recordatorio de 24 horas, colectada con entrevistados claves de seis comunidades rurales, se elaboró un diagnóstico de hábitos de consumo y del origen de su abasto. El principal uso de suelo es la agricultura en la región de la Chontalpa, ejido el Habanero y Sanchez Magallanes del municipio de Cardenas;, y de pesca y caza en los Ríos, ejido el Alacran del municipio de Balancan, ejido José María Pino Suárez, del municipio de Jonuta, Ejido el Ceibo, del municipio de Tenosi- que y Ejido Nueva Esperanza, Centla, y sólo en la primera se pro- ducen maíz y frijol necesarios para autoabasto. Las familias de la encuesta dependen de alimentos foráneos, tanto industrializados como no industrializados y son escasos los productos o alimentos artesanales por lo que se consideran necesarios proyectos sustenta- bles. Palabras clave: Hábitos de consumo; autoabasto; transculturiza- ción; dependencia alimentaria; estilo de vida saludable; campo tabasqueño.
  • 89. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 76 1 Introducción En el 2010 la cocina mexicana recibió de la UNESCO la declara- ción como Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad. En esa declaración se dijo es un ―modelo cultural completo que com- prende actividades agrarias, prácticas rituales, conocimientos prácticos antiguos y técnicas culinarias, así como costumbres y modos de comportamiento comunitarios ancestrales‖. También se afirmó que ―el arte culinario mexicano es muy elaborado y está cargado de símbolos: las tortillas y los tamales consumidos di- ariamente forman también parte de las ofrendas realizadas el Día de Muertos‖. Los hábitos de consumo aluden a la naturaleza, el medio, los productos y costumbres locales, de cómo la cultura surge del medio, pero también transforma e impacta el ambiente. La gente de generaciones anteriores aprendió a domesticar ciertos animales y plantas, otros los incorporó a hábitos de consumo. Conocer la cultura nos lleva a identificar actividades como el descubrimiento del maíz, el invento de la tortilla y la nixtamalización. La impor- tancia de esto se afianza en el descubrimiento de que dos proteínas de origen vegetal, como el maíz y el frijol, se complementan. Estos hábitos estaban sustentados en prácticas de recolec- ción en el entorno (Centurión y Cázares et al., 2003), en la caza y pesca de subsistencia (Centeno y Arriaga, 2010), pero también en la producción de alimentos de traspatio y de parcela. Ambas se encuentran en desaparición ya que en Tabasco, no hay apoyo for- mal de programas de investigación y desarrollo para especies endémicas (Ruiz et al., 2004), y falta el diseño de una política eficaz para el desarrollo sustentable del campo mexicano (Dyer, 2010). Lo anterior, a pesar de regulaciones (Norma Oficial Mexi- cana NOM-037-PESC-2004), la necesidad de mantener protegidas las especies endémicas y prevenir problemas con las especies exó- genas, como por ejemplo el pez diablo (Pterygoplichthys parda- lis), que pueden ser una especie invasiva (Wakida-Kusunoki et al., 2007) y causan desastres biológicos. En México, la cultura alimentaria tiene un amplio mosai- co de expresiones regionales y locales. Según plantean Casanueva y Bourges (2001), la dieta mexicana en promedio es equilibrada y valiosa, siempre y cuando se dé en condiciones de suficiencia y diversidad. De esta manera, aunque no se conozca por completo la composición de todos los recursos con que se cuenta en las comu- nidades tabasqueñas (Peña y Ruiz, 2003), es importante promover
  • 90. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 77 la variedad en el consumo sobre todo de alimentos de origen vege- tal. El predomino de cereales y leguminosas, el consumo abundante y variado de frutas y verduras, con la adición de peque- ñas cantidades de alimentos de origen animal, es más recomenda- ble que la basada en productos de origen animal, cereales refinados y excesivo valor calórico, las cuales tampoco son dietas tradiciona- les. Este modelo alimentario industrial que se propone a través del “marketing‖, y el interés de la acumulación de capital por un gru- po de compañías rompe el vínculo cultural entre el lugar y alimen- to. Lo anterior produce el paso de la cultura de la cocina tradicio- nal, constituida por platillos típicos diversos, ligados a la capaci- dad de auto-abastecimiento y lo rural (Centurión y Espinoza et al., 2003), hacia la cocina industrial, homogénea, extranjera y rápida. Aquí se presenta otro fenómeno social y cultural: la transculturiza- ción (Fausto et al, 2006). 1.1 La dieta tradicional en Tabasco Los componentes de las dietas han sido objeto de interés de com- pañías que pretenden que la gente consuma sus productos median- te la asignación de atributos. También han favorecido el cambio de patrones de alimentación, desde las comidas tradicionales tabas- queñas, en nuestro caso, a comidas ricas en grasa y carbohidratos simples, que además, se sirven en raciones grandes y extragrandes, incluso con el conocimiento de que son causa del sobrepeso y la obesidad (Astrup, 2005; Astrup et al., 2006). Como toda Mesoamérica, la base de la alimentación han sido maíz y frijol, además de otros vegetales endémicos, princi- palmente chile, tomate y calabaza. En la dieta tradicional se han identificado siete leguminosas (Espinosa et al., 2006): frijol sin tiempo (Phaseolus acutinifolius), frijol de tierra o negro (Phaseo- lus vulgaris), frijolillo o frijol de arroz (Phaseolus calcaratus), frijol pelón (Vigna unguiculata), frijol rojo o de sangre (Vigna sinensis), frijol de leche (Phaseolus lunatus) y chícharo de árbol (Cajanus cajan). El tabasqueño tradicional no hacía comidas copiosas, más bien, dividía sus alimentos hasta en siete porciones. Estas eran el puntal (cuando se sale al trabajo en la madrugada), el desayuno, el pozol de media mañana, el tentenpié, que podían ser tortillas con chile amashito (Capsicum annuum L.). La comida, normalmente frijoles con tortillas y algún acompañante ocasional, fuera pescado o aves, y la cena, que podía ser de nuevo frijoles. El primer ali- mento del día era el café "de puntal" acompañado por un totoposte, tortilla seca de maíz que se hace extendiendo la masa de una torti-
  • 91. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 78 lla normal hasta un diámetro de 40 cm. y que se guarda encima del fogón para protegerla de las alimañas. Otro de los productos tradicionales de origen maya y que ha sido base de la dieta es el pozol. No solo es un alimento sino ha sido una bebida ceremonial. En su forma menos elaborada sim- plemente es maíz molido a la que se le incorpora agua para formar una masa blanca —el amasado— que también sirve para hacer tortillas. Una porción —bola— de este producto se llevaba en el morral para, al medio día, con la mano y en una jícara —el bati- do— hacer una suspensión que servía como refrigerio de media mañana. La masa del pozol también podía dejarse para los días subsecuentes, con lo que toma sabor ácido producido por la activi- dad de bacterias del tipo de los lactobacilos, y dos encontradas sólo en el pozol, consideradas como benéficas (Escalante et al., 2001. Díaz et al., 2003); equivocadamente la gente refiere que fermenta a causa de hongos que crecen en la superficie de la masa por lo que tiene propiedades antimicrobianas. Es importante men- cionar que la colonización del intestino por lactobacilos inhibe el crecimiento de bacterias patógenas. En la forma elaborada, al po- zol blanco se le agrega cacao (Theobroma cacao L.) tostado y molido con lo que se convierte en una bebida de mayor costo pero de gran aprecio, el chorote, al que también se le agrega una varie- dad de producto vegetal que es un intensificador del sabor, el pa- taste, una variedad de cacao (Theobroma bicolor). 1.3 Los cambios en el consumo y la alimentación La elección de los alimentos es resultado de la interacción del ambiente y la cultura, ésta como modificadora de los productos que se encuentran en el entorno, así como en la elección de acuer- do al clima, creencias acerca del estado de salud, creencias religio- sas, supersticiones y tradiciones. Con la industria alimentaria transnacional se produjo también la tendencia a percibir desde el ámbito de la economía, influencias en la elección de los alimentos donde han pasado a segundo plano las restricciones geográficas. La disponibilidad de los alimentos se hace con base en las necesidades de colocar pro- ductos de la industria, la capacidad de distribución, las característi- cas de la mercadotecnia y la interiorización de patrones culturales asociados a la disponibilidad económica y la clase social. La industria alimentaria se ha caracterizado por promover productos que no requieren de una gran elaboración, desde produc- tos enlatados ya cocidos, hasta la oferta de comida rápida, pero que son ricos en sodio, azúcar o lípidos. En los países desarrollados, en especial en Estados Unidos, esto ha llevado a una dependencia de
  • 92. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 79 la población con respecto a las cadenas de ese tipo de alimentos, y ya para el 2000 se había encontrado que sólo 34% de la población de ese país comía algún tipo de comida hecha en casa (Chopra y Pouane, 2003). Para México se sabe que desde hace 40 años se ha produ- cido un incremento sostenido del consumo de alimentos industria- lizados en las comunidades apartadas, donde, sobre todo, hay una amplia distribución de refrescos embotellados, botanas y repostería industrial. De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-086- SSA1-1994, se deben especificar contenidos nutrimentales y el porcentaje de aporte a la necesidad diaria de nutrimentos conteni- dos en el producto, esto en la práctica no tiene mucha aplicación. 2 Material y método Para realizar un diagnóstico de las prácticas de consumo en comu- nidades rurales de Tabasco, se realizó una investigación observa- cional, transversal, analítica y prospectiva. 2.1 Diseño y población de estudio Se trabajó en poblaciones rurales de Tabasco que se encuentran en marginación de moderada a alta, de acuerdo con la clasificación de la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL), donde se encuen- tran parcelas experimentales para la producción de cultivos de variedades seleccionadas. Las comunidades fueron, en la Región de la Chontalpa, villa Sánchez Magallanes, Cárdenas; ejido el Habanero, Cárdenas. En la región de Los Ríos ejido José María Pino Suárez, Jonuta; ejido el Alacrán, Balancán; ejido el Ceibo, Tenosique; ejido Nueva Esperanza, Centla. En estas poblaciones se aplicó el cuestionario a los habitantes de mayor tiempo en la comunidad. 2.3 Identificación de los alimentos consumidos La recolección de datos acerca del consumo de alimentos y bebi- das se realizó, mediante el cuestionario de recordatorio de consu- mo de alimentos durante el día anterior a su aplicación, el recorda- torio de 24 horas (Serra y Ribas, 2006). Se colectó la información con la madre y, en su ausencia, a la persona a cargo del hogar o de preparar los alimentos para la familia. Se llenaron los formatos de miércoles a viernes para evitar en lo posible la interferencia debida a días festivos y fines de semana.
  • 93. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 80 2.4 Clasificación de alimentos y categorías de análisis Los alimentos que se consumen en las localidades se clasificaron de acuerdo a las categorías descritas en González et al (2007), que los agrupa en alimentos industrializados o no industrializados y como tradicionales o modernos. Esto origina tres clases, industria- lizados tradicionales (IT), industrializados modernos (IM) y no industrializados (NI). También se analizaron alimentos de acuerdo a la temporalidad y a variaciones causadas por el nicho ecológico. 2.5 Manejo estadístico Los datos se vaciaron a una base elaborada en SPSS versión 15.0 y se realizaron pruebas de estadística descriptiva. 2.6 Consideraciones éticas Se mantiene la confidencialidad de los datos y el anonimato de los informantes, por lo que no se hace necesario el consentimiento informado. 3 Resultados 3.1 Características comunitarias 3.1.1 Villa Sánchez Magallanes, Cárdenas. Es la mayor comuni- dad de las que se analizaron, tiene incluso el estatus de puerto. La producción de alimentos se enfoca a la cría de ostión y mojarras en jagueyes y lagunas costeras. Su pesca está enfocada a la pigua, ostión y mojarras del sureste (Cichlasoma urophthalmus) y casta- rrica (C. octofasciatum), aunque también se pescan especies mari- nas costeras para su venta a expendedores en Cárdenas y Villa- hermosa. El cultivo de la zona es coco para copra, palma de aceite y caña de azúcar por lo que dependen de las tiendas y mercados para la compra de granos y cereales básicos, como el maíz para el pozol, considerado como parte de la dieta, ya que las tortillas son compradas en las tortillerías que expenden producto con base en harina industrializada. Tampoco hay producción de la siembra ni de animales de traspatio. 3.1.2 Ejido el Habanero, Cárdenas. Tiene 32 hectáreas para cultivo de maíz y frijol y en su cercanía hay dos haciendas produc- toras de cacao. Esta zona es inundable por lo que en temporada de seca cultivan hortalizas: repollo, pepino, chile dulce y cebollín, para comercializar en localidades cercanas. Sus tiendas no están muy bien surtidas por lo que deben trasladarse a la capital del
  • 94. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 81 municipio donde encuentran menores costos de productos básicos pero tiene la desventaja del pago del traslado. 3.1.3 Ejido José María Pino Suárez, Jonuta. El suelo no tiene uso agrícola. Sus principales fuentes de consumo son especies endémicas que obtienen de la pesca y la caza, en la variedad de subsistencia y no como parte de estrategias de uso comunitario del suelo: iguanas (Iguana iguana y Ctenosaura pectinata) mojarra, pejelagarto (Lepisosteus osseus), tortugas (a pesar de que se en- cuentran protegidas en la zona por la NOM-086-SSA1-1994), cocodrilo de pantano (Crocodylus moreletii), palomas, venado y culebras como el saullán o mazacúa (Boa constrictor). En esta comunidad hay actividades formales de huertos familiares, donde se cultiva epazote, momo (Piper auritum), limón, naranja, cilantro, perejil, chile, yuca, calabaza y chipilín. En las épocas de veda prefieren comprar alimentos enlatados a cereales y leguminosas básicas, ya pues alegan que son más baratos, y dependen de la capital del municipio para la compra de tomate, papa, cebolla, aceite y carnes frías. En esta comunidad no es común el consumo de refrescos embotellados, pero tampoco el pozol es parte de la dieta, y sólo hay un establecimiento en el mercado donde se puede comprar este producto. 3.1.4 Ejido El Ceibo, Tenosique. Persisten la caza y la pesca de subsistencia, aunque pueden capturar especies para agenciarse de recursos. Así, pescan robalo (Centropomus undecimalis), pigua (Macrobrachiun carcinus), tintillo, bobo escama (Macrobrachiun carcinus) y cangrejo. También cazan venado cola blanca, mono araña, tepezcuintle, serpientes y tortugas. Sus bebidas principales son el chorote, la cacahuada (agua de las semillas de cacao –la parte blanca-), que se acompañan de dulces tradicionales de papa- ya oreja de mico y de coco. Por ser una zona de paso entre México y Guatemala, se han introducido expendios de comida rápida: hamburguesas, pollo asado, pollo frito, papas fritas, y todo tipo de repostería industrial. En esta comunidad hay un alto consumo de refrescos embotellados. 3.1.5 Ejido El Alacrán, Balancán. En esta comunidad hay una importante actividad con base en la cría de animales de traspatio: gallinas, tortugas y palomas. A su vez las casas cercanas a los ranchos ganaderos se enfocan a la siembra de maíz y frijol a menor escala. Sus principales bebidas son el pozol y las aguas frescas, su alimentación se basa en carne blanca y granos como frijol y arroz
  • 95. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 82 y verduras como yuca, chayote y calabaza. Estas últimas las consi- guen de comunidades aledañas. 3.1.6 Ejido Nueva Esperanza, Centla. En esta comunidad la actividad de cría de animales de traspatio está a cargo de las amas de casa, las cuales se encargan de proveer de alimento en la tempo- rada de veda de pesca. Estos animales de traspatio son: gallinas, pavos, iguanas y patos. En esta comunidad hay un alto consumo de refrescos embotellados. Debido a su cercanía con la zona turística y a la reserva natural de Pantanos de Centla. Esta comunidad tiene como segunda actividad la venta de productos de abarrotes, refres- cos y frituras, tanto para los visitantes como para la gente de la comunidad. 3.1.7 Análisis del consumo Los resultados del recordatorio de 24 horas se encuentran en las tablas. Se encontró que las bebidas embotelladas, principalmente Coca Cola® , se había consumido en el 53,2% de las familias el día anterior. La bebida que le siguió en frecuencia fue el café 44,3%. De las plantas endémicas sólo refirieron preparar agua de matalí (Tradescantia zebrina) 6,4%, la cual es de uso medicinal (Lobato et al., 2008), aunque el limón, 21,3, la jamaica, 12,8 y la sandía, 6,4, se habían empleado también. El saborizante para refrescos se empleó en 4,3% de los hogares analizados. La variedad de platillos que conocen las familias es limi- tado (Tabla 5), ya que en el listado se capturan tanto los desayunos como las comidas del medio día. Hay una gran dependencia de los centros de abasto, lo que se produce en las comunidades no es suficiente para mantener la seguridad alimentaria, y en la mayor parte de las comunidades analizadas se carece de huertos dedica- dos a la siembra tanto de hierbas para uso en la cocina como inten- sificadores de sabor como fuentes de nutrimentos. Tabla 1 Alimento de origen animal Producto % Producto % Pollo 40,4 Huevo de ranchoa 25,5 Cerdoa 21,3 Pescadob 14,9 Vacuno 2,1 Víborab 2,1 Nota. a Éste es producido en las comunidades. b Capturado en la comuni- dad. Porcentaje de consumo en el total de hogares encuestados.
  • 96. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 83 Tabla 2 Alimentos de origen vegetal Producto % Producto % Cebolla 75 Plátano 9 Tomate 70 Chaya 6 Ajo 49 Sandía 6 Papa 38 Yuca 6 Arroz 35 Chícharo 6 Frijolesa 23 Zanahoria 6 Limóna 19 Cacaoa 6 Chayotea 17 Pepino 6 Cilantroa 15 Elotea 4 Nota: a Productos producidos en algunas comunidades pero foráneos en otras. Porcentaje de consumo en el total de hogares encuestados. Tabla 3 Productos artesanales Producto % Producto % Masa de maíza 34 Chocolate 34 Piloncillo 21 Longaniza de cerdo 6 Nota: Porcentaje de hogares donde se consumen productos industrializa- dos tradicionales. a Aunque se hace masa de maíz, es para pozol, empana- das y no para tortillas. Porcentaje de consumo en el total de hogares en- cuestados. Tabla 4 Productos industrializados Producto % Producto % Tortillasa 89 Aceite 85 Café soluble 53 Bolillos, pan dulcea 38 Queso 38 Huevosb 38 Jamón 23 Fideos 23 Crema de leche 17 Pan blanco 13 Manteca vegetal 6 Cereal de caja 4 Pasitas 2 Galletas 2 Nota. a Las tortillas y el pan se preparan en la localidad pero requieren de harinas industrializadas. b Aunque los huevos no son industrializados, están en esta lista ya que provienen de granjas y no de gallinas locales. Porcentaje de consumo en el total de hogares encuestados.
  • 97. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 84 Tabla 5 Modos de preparar los alimentos Alimento Preparación % Huevos fritos 26 revueltos 11 con jamón 13 cocido 6 con chayaa con acelga 6 2 Pollo frito 13 asado 6 caldo 6 con fideos 4 empanizado 2 Masa/tortillas tortillas pozol tostadas 89 40 15 chilaquiles 13 empanadas 11 tamales 9 flautas 4 sopa de tortilla 2 quesadillas 2 Frijoles refrito 9 caldo 6 con puerco 2 Pescado caldob 13 asado 6 Carne de res a la mexicana 2 puchero 6 asada 6 entomatada 2 milanesa 9 Vegetales ensalada 11 sopa de verduras 4 plátano fritoc 4 sopa de cebolla 2 puré de plátanod 2 Arroz blanco 19 con chícharos 9 arroz con leche 6 Nota: a Producto de la cocina tradicional. b Se prepara con yerbas de olor endémicas. c Plátano macho. d Plátano roatán preparado para bebés. En la lista no aparece víbora, comida asada el día anterior por una familia. Porcentaje de consumo en el total de hogares encuestados.
  • 98. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 85 4. Discusión Sea que estas comunidades fueron creciendo a partir de asenta- mientos localizados en rancherías situadas en suelos ejidales, o que el Tratado de Libre Comercio (TLC) con Canadá y Estados Unidos desmotivó, como era su intención, la producción de cereales y granos básicos, ya que en el nivel nacional a partir de 1994 la liberalización redujo la rentabilidad de la producción comercial de maíz e impactó al empleo agrícola y al salario (Yúnez, 2010). Aunque no era la intención elaborar un mapa de usos de suelo sino hacer observaciones puntuales de sitios específicos, tampoco se encuentra que los suelos ejidales se inscriban en el Procampo co- mo para pastizales y mucho menos como terrenos ecológicos, posiblemente por desconocimiento del programa (Dyer, 2010). Como se observa en estas comunidades, no existe independencia alimentaria pues no hay una producción para subsistencia y menos aún para intercambio comercial. Sea porque aunque se trata de suelos ejidales no tienen una organización ejidal capaz de permitir- les producir alimentos o cualquier otro tipo de producto, o se dedi- can a actividades diferentes de la agricultura, aún cuando la des- cripción de las comunidades permite visualizar características distintivas. Los productos vegetales de mayor consumo distintos de cereales y leguminosas, tomate, cebolla y ajo, son foráneos. La producción de maíz es escasa (ejidos El Habanero y El Alacrán) por el área involucrada, y se encuentra que no ha habido un tránsi- to de la condición de subsistencia y el autoconsumo al desarrollo, ideología que sustentó el TLC, entendido el desarrollo como paso de esas prácticas milenarias a la participación en el mercado. En este sentido la producción no necesariamente debe ser sólo de productos de maquila que inducen la migración, sino una más centrada en la sustentabilidad y la interdependencia, como la con- servación in situ de especies endémicas domesticadas y sus parien- tes silvestres (Programa de Conservación de Maíz Criollo, a cargo de la Comisión Nacional de Áreas Naturales Protegidas) y que se podría extender a un uso de los recursos naturales de menor impac- to y mayor aprovechamiento para mejorar las condiciones de vida de las comunidades de la región de Los Ríos, como el ejemplo de La Ventanilla, en Oaxaca (García et al, 2010), apoyado en pro- gramas encaminados al mercado de la captura del carbono at- mosférico. En este contexto las recomendaciones para cada día de tres frutas y dos verduras de la estación, media hora de actividad
  • 99. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 86 física, repartir la comida necesaria en cinco porciones, no olvidar el desayuno, cenar tres horas antes de dormir, preferir alimentos que se comen con cuchara, recuperar las comidas tradicionales con base en productos locales, son de gran relevancia, no sólo en co- munidades urbanas; sin embargo de acuerdo a las condiciones de la producción local de vegetales es poco probable que se fortalez- can estas conductas saludables, además, se ha observado que el consumo de comida rápida es mayor en las poblaciones de condi- ciones precarias (Offer, Pechey y Ulijaszeck, 2010). Las prácticas del estilo de vida saludable facilitan interio- rizar un estilo de consumo no sólo mejor para la salud individual sino también en el sentido de la sustentabilidad, pues la pandemia de obesidad es tan impactante sobre el planeta como el calenta- miento global, ya que el excedente de calorías que se consumen, la deforestación en la promoción de la ganadería extensiva, son una larga serie de prácticas generadoras de deterioro ambiental, económico, cultural y social, así como una inmensa generación de bióxido de carbono, que no se contrarresta en las comunidades analizadas, ni desde la cultura ni de políticas públicas. 5 Conclusiones y recomendaciones Existe dependencia de la producción foránea para la preparación de los alimentos de estas comunidades rurales. Son necesarios programas no asistenciales dirigidos a promover el autoabasto, y el desarrollo sustentable de las comunidades, así como en las prácti- cas de consumo encaminadas, tanto a la disminución del impacto en el planeta que produce el calentamiento global, sino también con los resultados de hábitos de consumo que se traducen como sobrepeso, obesidad y diabetes. Referencias 1. Aparicio Zapata YA. Diseño y evaluación de una estrategia educativa para la prevención del sobrepeso y obesidad en estudiantes de secun- daria. Tesis de licenciatura para el título de licenciada en nutrición, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. 2010. 2. Astrup A. Super-sized and diabetic by frecuent fast-food consump- tion? Lancet, 2005;1(7):36-42. 3. Astrup A, Blovy MWL, Nackenhorst K, Popova AE. Food for thought or thought for food? – A stakeholder dialogue around the
  • 100. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 87 role of the snacking industry in addressing the obesity epidemic. Ob- esity Reviews, 2006;7(3):303-312. 4. Casanueva E, Bourges Rodríguez H. Los nutrimentos. En: Casanueva E, Kaufer Horwitz M, Pérez Lizaur AB, Arroyo P (eds). Nutriología Médica. México, DF: Panamericana, 2001. 5. Centeno Pérez VA, Arriaga Weiss SL. Uso y aprovechamiento de fauna silvestre en comunidades del Parque Estatal de La Sierra, Ta- basco, México. En: Guerra Roa MM, Calmé S, Gallina Tessaro S, Naranjo Piñera EJ, compiladores. Uso y manejo de fauna silvestre en el norte de Mesoamérica. Veracruz Ver: Secretaría de Educación de Veracruz, 2010. URL: http://www.sev.gob.mx/servicios/publicaciones/apoyo_editorial/umfs nm.pdf 6. Centurión HD, Cázares CJG, Espinoza MJ, Poot Matu JE, Mijangos CMA. Aprovechamiento alimentario de inflorescencias en la Región Sierra de Tabasco. Polibotánica, 2003a;15:89-97. URL: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/html/621/62101503/62101503.htm l 7. Centurión HD, Espinoza MJ, Poot Matu JE, Cázares CJG. Cultura tradicional de la región Sierra de Tabasco. Villahermosa, Tab: UJAT, 2003. 8. Chopra M, Puoane T. Prevenir la diabetes promovida por un mundo obesogénico. Diabetes Voice 2003 48:24-26. URL: http://www.diabetesvoice.org/files/attachments/article_75_es.pdf 9. Cordera Campos R. Política social para el desarrollo. Ciencia, 2010:61(4):64- 72. URL: http://www.amc.unam.mx/ 10. Díaz Ruiz G, Guyot JP, Ruiz Terán F, Morlon Guyot J, Wacer C. Microbial and physiological characterization of weakly amylolytic but fast-growing lactic acid bacteria: a functional role in supporting microbial diversity in pozol, a Mexican fermented maize beverage. Aplied Environmental Microbiology, 2003;69(8):4367-4374. URL: http://aem.asm.org/cgi/reprint/69/8/4367 11. Dyer GA. Uso del suelo en México: ¿conservación o desarrollo? En: Yúnez A, coordinador. Economía rural. México DF: El Colegio de México, 2010. 12. Escalante A, Wacher C, Farrés A. Lactic acid bacterial diversity in the traditional Mexican fermented dough pozol as determinated by 16S rDNA sequence analysis. International Journal Food Microbiol- ogy, 2001;64(28):21-31 13. Espinosa Moreno J, Centurión Hidalgo D, Solano ML, García Gordi- llo G. Leguminosas de grano de consumo tradicional en Tabasco: de- terminación del contenido nutrimental. VII Congreso Nacional de Ciencia de los Alimentos y II Foro Nacional de Ciencia y Tecnología de Alimentos. URL: http://www.respyn.uanl.mx/especiales/2005/ee- 13-2005/documentos/CNA46.pdf 14. Fausto Guerra J, Valdés López RM, Aldrete Rodríguez MG, López Zermeño MC. Antecedentes históricos y sociales de la obesidad en México. Investigación en Salud, 2006;6(2):91-94. URL: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/142/14280206.pdf
  • 101. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 88 15. García Grajales J, Contreras Hernández A, Aguirre León G. Diseño de una estrategia de manejo del cocodrilo de río en el estero La Ven- tanilla, Oaxaca, México. En: Guerra Roa MM, Calmé S, Gallina Tes- saro S, Naranjo Piñera EJ, compiladores. Uso y manejo de fauna sil- vestre en el norte de Mesoamérica. Veracruz Ver: Secretaría de Edu- cación de Veracruz, 2010. URL: http://www.sev.gob.mx/servicios/publicaciones/apoyo_editorial/umfs nm.pdf 16. González Castell D, González Cossio T, Barquera S, Rivera JA. Alimentos industrializados en la dieta de los preescolares mexicanos. Salud Publica Mex 2007;49(5):345-356. URL: http://www.insp.mx/rsp/_files/File/2007/Septiembre%20Octubre/4- contribuc.pdf 17. Lacki P. Los pobres rurales también pueden ser eficientes... y cuando lo sean dejarán de ser pobres. Artículo en Internet. URL: http://www.polanlacki.com.br/esp/artigos.html 18. Lobato García CE, Gómez Rivera A, Alor Chávez MJ, Badal May J, Hernández Vargas C, Díaz Oliva VC. Cuantificación de flavonoides, taninos y esteroides en plantas medicinales de uso tradicional en Ta- basco. Semana de Divulgación y Video Científico 2008, UJAT. URL: http://www.archivos.ujat.mx/dip/divulgacion%20y%20video%20cine tifico%202008/DACB/ELobatoG%202.pdf 19. Márquez RI, De Jong B, Eastmond A, Ochoa Gaona S, Hernández S, Sandoval JL. Programas gubernamentales y respuestas campesinas en el uso del suelo: el caso de la zona oriente de Tabasco, México. Región y Sociedad, 2008;20(43):97-129. URL: http://www.scielo.org.mx/pdf/regsoc/v20n43/v20n43a4.pdf 20. Offer A, Pechey R, Ulijaszek S. Obesity under affluence varies by welfare regimes: the effect of fast food, insecurity, and inequality. Econ Hum Biol. 2010;8(3):297-308 21. Peña López EG, Ruiz Carrera V. Vitaminas hidrosolubles en fitorre- cursos alimenticios de comunidades étnicas de Tabasco. Universidad y Ciencia, 2003;19(38):85-91. URL: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/154/15403804.pdf 22. Pérez Llana C, Chaves M, Galperín C. Desarrollo de los biocombus- tibles: ¿cuál es el lugar en le política comercial? Revista del CEI, 2007;9(4):81-99. URL: http://www.cei.gov.ar/revista/09/parte41.pdf 23. Pérez Sánchez JM. Desarrollo local en el trópico mexicano. Los camellones chontales en Tucta, Tabasco. 2007. Tesis para obtener el grado de maestro en antropología social. Universidad Iberoamerica- na. URL: http://www.bib.uia.mx/tesis/pdf/014848/014848.pdf 24. Ruiz Carrera E, Peña López EG, Lau Vázquez SC, Maldonado Mares F, Ascencio Rivera JM, Guadarrama Olivera MA. Macronutrimentos de fitorrecursos alimenticios de especies aprovechadas por grupos étnicos en Tabasco, México. Universidad y Ciencia, 2004;E1:27-31. URL: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/154/15409904.pdf 25. Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación. Norma Oficial Mexicana NOM-037-PESC-2004, Pes-
  • 102. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 89 ca responsable en el Sistema Lagunar formado por las humedales del Usumacinta, en los municipios de Catazajá, Palenque y La Libertad en el Estado de Chiapas, Jonuta, Emiliano Zapata y Balancán en el Estado de Tabasco, Ciudad del Carmen y Palizada en el Estado de Campeche. Especificaciones para el aprovechamiento de los recursos pesqueros. URL: http://www.dof.gob.mx/normasOficiales.php?codp=2343&view=si 26. Secretaría de Salud. Norma oficial mexicana NOM-086-SSA1-1994, bienes y servicios. Alimentos y bebidas no alcohólicas con modifica- ciones en su composición. Especificaciones nutrimentales. URL: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/086ssa14.html 27. Serra Majem L, Ribas Barba L. Recordatorio de 24 horas. En: Serra Majem L, Aranceta Bartrina J. Nutrición y salud pública: métodos, bases científicas y aplicaciones. Barcelona: Elsevier, 2006. 28. Stender S, Dyenberg J, Astrup A. Fast food: unfriendly and unheal- thy. International Journal Obesity, 2007;31:887-890. 29. Torres Torres F. Aspectos regionales de la seguridad alimentaria en México. Revista de Información y Análisis, 2002;22:15-26. URL: http://www.inegi.gob.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/Contenido s/Articulos/sociodemograficas/alimentaria.pdf 30. Torres Torres F. Rasgos perennes de la crisis alimentaria en México. Estudios Sociales, 2010;18(36):125-154. URL: http://www.ciad.mx/desarrollo/revista/PDFS/RES36.pdf#page=125 31. Torres Torres F, Trápaga Y. Seguridad alimentaria, seguridad nacio- nal. México, DF: UNAM, 2003. 32. Yúnez Naude A. Las políticas públicas dirigidas al sector rural: el carácter de las reformas para el cambio estructural. En: Yúnez A, co- ordinador. Economía rural. México DF: El Colegio de México, 2010. 33. Wakida Kusunoki AT, Ruiz Carus R, Amador del Angel E. Amazon sailfin catfish, Pterygoplichthys pardalis (Castelnau, 1855) (Lorica- riidae), another exotic species established in Southeastern Mexico. The Southwestern Naturalist, 2007;52(1):141-144
  • 103. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 90
  • 104. Papel protector del almidón re- sistente de banano en el síndrome metabólico Viridiana Olvera Hernández1 , Guadalupe Concepción Pérez Torres2 1 División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Avenida Méndez 2838-A, Tamulté, Villahermosa, Tabasco, México, C.P. 86150 2 Universidad Popular de la Chontalpa Email: viryolvera11@gmail.com Resumen Se elaboró esta nota para describir resultados de investigaciones que se realizan en la UJAT para clarificar el papel del almidón resistente, específicamente del banano enano gigante (Cavendish AAA), como factor de protección en el desarrollo de síndrome metabólico. Palabras clave: almidones de la dieta; almidón resistente; mode- los experimentales; tratamiento no farmacológico. 1 Introducción La diabetes mellitus se ha convertido en la primera causa de muer- te en México. La principal forma de diabetes es la tipo 2 (DMT2) asociada a la obesidad, y ésta se encuentra en niveles preocupantes en México, ya que 70% de los adultos y 40% de los niños tienen sobrepeso u obesidad, principales factores causales del síndrome metabólico (SM), diabetes, hipertensión arterial , dislipidemias y aterosclerosis, consecuencia a su vez, del cambio de estilo de vida (Kawasaki et al., 2005), y en especial de la ingestión de bebidas azucaradas que acompañan las comidas (Cao, 2007).
  • 105. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 92 2 Tratamiento no farmacológico de diabetes mellitus 2 y el síndrome metabólico Dentro de los tratamientos preventivos de la DM2, del SM y la obesidad se encuentra el estilo de vida. Los tres componentes fun- damentales son la alimentación, el ejercicio y la conducta. El pri- mer paso esencial es la pérdida de peso. Éste aparentemente simple método ha demostrado numerosos efectos: reducción de la morta- lidad, mejora del perfil lipídico, reducción de la presión arterial y de la masa del ventrículo izquierdo en la hipertensión y reducción de los marcadores de inflamación en la DM2. Además, en pacien- tes con SM se ha demostrado que retarda la evolución a DM2. Los mismos efectos benéficos se han demostrado en pacientes obesos (Alegría, et al., 2008). El objetivo de una intervención en cualquier enfermedad es disminuir la mortalidad y reducir las complicaciones de la mis- ma, así como mejorar la calidad de vida. El tratamiento debe ini- ciarse sobre el estilo de vida, con medidas no farmacológicas (Ca- rrillo et al., 2006). La planificación dietética y el mantenimiento de una actividad física en la búsqueda de un peso normal son las medidas fundamentales para la prevención y tratamiento del síndrome metabólico. Esta asociación reduce significativamente el perímetro abdominal y la grasa visceral, mejora la sensibilidad a la insulina y el perfil lipídico, disminuye las cifras de presión arterial y los valores plasmáticos de la glucosa y puede prevenir o retrasar la aparición de la DM2 (Tébar et al., 2009). En general, con el inicio del proceso de adopción de hábi- tos del estilo de vida saludable, aumenta la sensibilidad a la insuli- na, mejora la tolerancia a la glucosa, disminuyen las cifras de pre- sión arterial, incrementa el colesterol HDL, disminuye el colesterol LDL y mejora la reserva y función cardiopulmonar (Carrillo et al., 2006). La dieta saludable tiene abundante fibra soluble (20 g/1000 Kcal), pocas grasas poliinsaturadas (20% del total de calorías) y limita la ingestión de alimentos con alto índice glucémico. La reducción del 4% del índice de masa corporal, sobre todo de masa grasa, mejora la sensibilidad tisular a la insulina, disminuye los triglicéridos (Carrillo et al., 2006), y la probabilidad de desarrollar SM. Recomendada tanto por sus efectos sobre el perfil lipídi- co, como por los que tiene en el metabolismo de la glucosa, la cantidad de fibra ingerida diariamente en la alimentación habitual se relaciona directamente con la sensibilidad a la insulina tanto en sujetos delgados como obesos. Las dietas con más de 40 g de fibra
  • 106. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 93 al día son capaces de evitar el efecto nocivo sobre la resistencia a la insulina que producen dietas muy altas en carbohidratos sim- ples. En la única población en donde la fibra no ha demostrado que es capaz de mejorar la sensibilidad a la insulina son los diabéticos insulinodependientes. Sin embargo, por sus beneficios a nivel digestivo y sobre los lípidos séricos debe ser recomendada en todo plan dietético con fines de reducir la resistencia insulínica (Love- joy, 2004). Dentro de la fibra dietética destaca el almidón resisten- te (AR). 3 Almidón resistente Hace algunos años el almidón consumido era considerado como 100% digerible debido a la ausencia de restos de almidón en heces después de una comida. En general a los carbohidratos se les de- nomina peyorativamente como engordadores (Bello y Paredes, 1999), y no pocos miembros del personal de salud descalifican las tortillas y al pan blanco por su contenido de almidón. Se sabe que cantidades importantes de este almidón ingerido escapan a la di- gestión y absorción en el intestino delgado humano; dicho almidón es llamado resistente (AR). De acuerdo con el Codex Alimentarius de la FAO (2008), los almidones resistentes se incluyen en la defi- nición de la fibra dietética como parte de los carbohidratos análo- gos. Son materiales no necesariamente intrínsecos a una parte de una planta consumida, pero éstos tienen comportamiento de diges- tión y fermentación característico de la fibra. La degradación en- zimática del almidón en el cuerpo libera la glucosa que es rápida- mente absorbida en el intestino delgado, una porción pequeña del almidón ingerido no es hidrolizado por las enzimas digestivas. El almidón es la principal reserva alimenticia en plantas, siendo el hidrato de carbono más importante de la dieta humana. Se produce durante la fotosíntesis y se almacena en forma de gránulos. Es una mezcla de dos grandes polímeros: la amilosa, polímero lineal, y la amilopectina, que es un polímero muy ramifi- cado y con un mayor peso molecular. En el plátano verde, cuando no está maduro, el almidón constituye la mayor fracción de hidra- tos de carbono, alcanzando contenidos de almidón hasta de 70% en base seca. El almidón de plátano inmaduro ha sido analizado en busca de usos industriales ya que modificado aporta almidón con mayor capacidad de estabilización como espesante en la prepara- ción de alimentos congelados y en sopas precocidas (Bello et al., 2002).
  • 107. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 94 El almidón de Musa sin modificar tiene poca capacidad de hinchamiento por su escasa solubilidad (Waliskzewski et al., 2003). Esas características funcionales del almidón de plátano resultan potenciales para desarrollar alimentos dirigidos a personas con necesidades especiales de alimentación (Blé et al, 2008). Su resistencia a la digestibilidad en el intestino le permiten tener ven- tajas para la salud, debido a que proporciona fibra no digerible para las enzimas humanas pero que en cambio promueve el desa- rrollo de las bacterias que colonizan el colon (bacterias probióti- cas: Lactobacillus acidophilus y Bifidobacterium sp). La digestión lenta de la porción digerible del almidón le permite proporcionar sensación de saciedad por mayor tiempo cuando se consume. El almidón resistente al ser metabolizado por las bacterias del colon producen ácidos grasos de cadena corta (AGCC) como el acético, butiríco y propiónico los cuales poseen beneficios para la salud como son el incremento de masa bacteriana y volumen fecal; pro- veen sustratos energéticos para los colonocitos los cuales se encar- gan de proteger al colon de algunas enfermedades y mejoran a largo plazo el metabolismo glucémico y lipídico (Olvera, 2010). Este comportamiento contrasta con el almidón digerible proveniente de los productos de cereales como el pan y el arroz descascarillado, que son fuente principal del almidón en la dieta, pero de acuerdo a determinaciones in vitro, por su rápida digestión y absorción y el escaso contenido de AR (2% al 8% en base al- midón) provocan un incremento en los niveles de glucosa en san- gre y la liberación bifásica característica de insulina posterior a una comida (efecto postprandial). Si el aumento de glucosa es mayor, la primera fase de la liberación de la insulina se torna des- proporcionado a ese aumento. Además, los excedentes de nutri- mentos, sean carbohidratos o proteínas, se almacenan como grasa en las células del tejido adiposo. Por el contrario, los almidones complejos provocan una menor liberación de insulina en la prime- ra fase aunque es sostenida para iniciar el metabolismo de los macronutrimentos. En los alimentos que además contienen AR, que es no digerible por los mamíferos, pero sí por las bacterias que se encuentra en granos y semillas, papas crudas, y plátanos inma- duros. Aunque los alimentos que contienen AR podrían tener me- nor valor energético, tienen un alto valor nutrimental. La importancia del AR ha cobrado gran interés durante los últimos años, pues se le ha etiquetado como agente terapéutico (Bello et al., 2001). En este sentido Aparicio y Pérez (2005) inicia- ron estudios para la aplicación del AR de plátano en Tabasco. De esta manera se ha observado que el consumo de almidón resistente de banano (ARB) tiene efectos benéficos en el control metabólico
  • 108. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 95 del perfil de lípidos y de la glucemia en los diabéticos (Pérez, 2006. Blé et al., 2008). En una intervención en diabéticos que no modificaron su estilo de vida, Blé et al. (2010) encontraron que al proporcionar ARB hubo menor cantidad de insulina en sangre en ayuno, lo cual se traduce como una mayor sensibilidad a la hor- mona, aunque no hubo diferencias en los niveles de HbA1c. Esto abre posibilidades de que el AR sea parte de una estrategia más amplia de manejo en quienes tienen diabetes mellitus tipo 2 como también en quienes pretenden prevenir esta condición. 4. Experimentos con animales En la División Académica de Ciencias de la Salud se han realizado investigaciones encaminadas a valorar el papel del almidón resis- tente en los procesos metabólicos en animales de experimentación para lo cual se han empleado dos modelos, el habitual con estrep- tozotocina (EZC), y el menos convencional de la adición de saca- rosa al agua de bebida (El Hafidi et al., 2001. Kawasaki et al., 2005). El ARB se preparó de acuerdo a Flores et al (2004), y se proporcionó a los animales mediante la sujeción del animal y la introducción de un catéter de punta roma del número 4 con émbolo de 3 mL en el esófago de acuerdo con Olvera (2010). La papilla consistió en 52 g de leche en polvo de vaca y 48 g de ARB dilui- dos hasta 100 mL con agua, de acuerdo a Aparicio y Pérez (2005). 4.1 En animales con diabetes inducida por EZC a los cuales se administró el ARB durante 28 días a dos concentraciones diferen- tes 10 y 20%, se encontró en ambos disminución significativa de la glucosa con respecto del grupo control que no recibió AR pero sí fueron tratados con EZC (Vázquez, 2009). También hubo dismi- nuciones en la concentración de colesterol con respecto a los con- troles tratados con EZC, 70% (p<0.01), y triglicéridos de 50% (p<0.05). 4.2 En los animales tratados con sacarosa al 30% durante 25 se- manas en el agua de bebida (S30) a los que se adicionó AR durante dos semanas (Olvera, 2010), se encontró que hubo mejor respuesta en las curvas de tolerancia a la glucosa en animales con AR que los controles tratados con S30 (p<0.05). Esto también se observó en la cuantificación de colesterol total (p<0.01) y triglicéridos en sangre (p<0.05). En este experimento se empleó también almidón
  • 109. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 96 de yuca observándose resultados semejantes a los del almidón de plátano. En este mismo modelo (S30) se evaluó la expresión del gen de la adiponectina (Pérez, 2010), donde tras la exposición de los animales al ARB se encontró niveles de transcripción semejan- tes a los de los animales controles sanos, mientras que los animales con S30 mostraron disminución en la expresión del transcrito. 5. Conclusiones y recomendaciones Los alimentos conteniendo AR han demostrado efecto protector por lo que es importante identificar aquellos componentes de las dietas tradicionales necesarios en una dieta saludable por lo com- pleta y variada, con el fin de ponderar sus cualidades dentro de un esquema general de alimentación, que se contraponga a los cam- bios en la nutrición promovidos por la industria alimentaria, más que el uso de esos componentes como parte de la mercadotecnia de medicamentos que se expenden como complementos alimentos y de toda la gama de productos milagro. Agradecimientos Guadalupe Concepción Pérez Torres recibió una beca del proyecto Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB-2008-C13-93673, como estudiante de la licenciatura de química fármaco bióloga. Referencias 1. Aparicio Trápala MA, Pérez E. Fórmula a base de almidón resistente de banano gran enano. México. Patente Yu/2005/000013. 2. Alegría Ezquerra E, Castellano Vázquez JA, Alegría Barrero A. Obesidad, síndrome metabólico y diabetes: implicaciones cardiovas- culares y actuación terapéutica. Rev Esp Cardiol 2008;61:752-764. URL: http://www.doyma.es/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13123996 3. Bello Pérez LA, Paredes López O. El almidón: lo comemos pero no lo conocemos. Ciencia,1999;50(3):23-33
  • 110. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 97 4. Bello Pérez LA, Solorza Feria J y Paredes López O. (2001). El al- midón como fibra. Conversa. 10–15. 5. Bello Pérez LA, Jiménez Aparicio A, Contreras Ramos SM, Romero manilla R, Solorza Feria J. Propiedades químicas y funcionales del almidón modificado de plátano Musa paradisiaca L. (Var. Macho). Agrociencia, 2002;36(2):169-180. URL: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/html/302/30236204/30236204.htm l 6. Blé Castillo JL, Vázquez SM, Aparicio Trápala MA, Rodríguez Hernández A. Efecto del almidón resistente de banano (gran enano) sobre el control metabólico. Memorias de la Semana de Divulgación y Video Científico 2008. URL: http://www.archivos.ujat.mx/dip/divulgacion%20y%20video%20cine tifico%202008/DACS/PVazquezS.pdf 7. Blé Castillo JL, Aparicio Trápala MA, Francisco Luria MA, Córdova Uscanga R, Rodríguez Hernández A, Méndez JD, Díaz Sagoya JC. Effects of native banana starch supplementation on body weight and insulin sensitivity in obese Type 2 diabetics. Int J Environ Res Public Health, 2010;7(5): 1953-1962. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2898027/pdf/ijerph- 07-01953.pdf 8. Cao D, Hiling L, Lewis TL, Ling l. Intake of sucrose-sweetened water induces insulin resistance and exacerbates memory deficits and amyloidosis in a transgenic mouse modelo on Alzheimer’s disease. J B C, 2007;282(50):36275-36282 9. Carrillo ER, De Jesús Sánchez M, Elizondo Argueta S. Síndrome métabolico. Rev Fac Med UNAM 2006;49(3):98-104. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2006/un063e.pdf 10. Comité Codex sobre nutrición y alimentos para regímenes especiales. Programa Conjunto FAO/OMS sobre normas alimentarias. 30ª reu- nión. Ciudad del Cabo, 3 a 7 de noviembre de 2008. Organización para las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Or- ganización Mundial de la Salud. URL: ftp://ftp.fao.org/codex/ccnfsdu30/nf30_03s.pdf 11. El Hafidi M, Cuéllas A, Ramírez J, Baños G. Effect of sucrose addi- tion to drinking water that induces hipertension in the rats, on liver microsomal Δ9 and Δ5-desaturase activities. Jour Nutr Biochem, 2001;12:396-403. 12. Flores Gorosquera E, García Suárez FJ, Flores Huicochea E, Núñez Santiago MC, González Soto RA, Bello Pérez LA. Rendimiento del proceso en la extracción de almidón a partir de frutos de plátano (Musa paradisiaca). Estudio en planta piloto. Acta Cien Venezol. 2004;55:86-90. 13. Kawasaki TK. Long-term sucrose-drinking causes increased body weight and glucose intolerance in normal male rats. British Jour Nutr, 2005;93(5):613-618. 14. Lovejoy J. Habitual dietary intake and insulin sensitivity in lean and obese adults. En A. F. Rubio Guerra, Resistencia a la insulina. 2004. México DF: Mc Graw Hill, 2004.
  • 111. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 98 15. Olvera Hernández V. Almidón resistente de banano enano gigante en la glicemia y producción de ácidos grasos de cadena corta en ratas con síndrome metabólico. Tesis de maestría en ciencias alimentarias. 2010. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, División Académi- ca de Ciencias Agropecuarias. 16. Pérez Sánchez E. Efecto del consumo de una formulación que inclu- ye almidón resistente en glucemia posprandial de pacientes con di- abetes mellitus tipo 2. Tesis de maestría en ciencias alimentarias. 2006. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, División Académi- ca de Ciencias Agropecuarias. 17. Pérez Torres GC. Expresión del gen adiponectona en ratas con síndrome metabólico inducido, tratadas con almidón resistente. Tesis de licenciatura en químico-fármaco-biólogo, 2010. Universidad Po- pular de la Chontalpa, División de Ciencias Básicas e Ingenierías. 18. Vázquez Sánchez MP. Efecto del almidón resistente de banano (gran enano) sobre el control glucémico y los lípidos séricos de ratas con diabetes experimental inducida con estreptozotocina. Tesis de licen- ciatura en nutrición. 2009. Universidad Juárez Autónoma de Tabas- co, División Académica de Ciencias de la Salud. 19. Waliszewski KN, Aparicio MA, Bello LA, Monroy JA. Changes of banana starch by chemical and physical modification. Carbohidrate Polymers, 2003;52(3):237-242
  • 112. Obstáculos curriculares a la formación de la competencia del médico Juan Manuel Muñoz Cano1* 1 División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Avenida Méndez 2838-A, Tamulté, Villahermosa, Tabasco, México, C.P. 86150 *E-mail: juan.munoz@dacs.ujat.mx Resumen Este trabajo se hizo con el propósito de analizar el efecto de la evaluación formativa en estudiantes de medicina de una escuela tradicional. Se realizó una investigación de grupos focales en dos ejes de análisis. Uno es el efecto de la alta clasificación represen- tada por la gran cantidad de asignaturas del plan de estudios en la posibilidad de que los estudiantes conformaran la construcción de conceptos con elementos pertenecientes a más de un área. El otro es el efecto del enmarcamiento, el poder que desde las estructuras que provienen desde el contexto sociopolítico determinan la práctica dominante de la medicina así como el papel del docente que resulta de esa organización vertical. Sólo terminaron la expe- riencia 18 de 35 estudiantes. Ellos realizaron un papel más activo en su educación e identificaron las necesidades instrumentales de manejo de bibliotecas virtuales así como la mejora de las relacio- nes con los pacientes para una atención de mayor nivel de calidad. Palabras clave Educación médica; flexibilidad organizacional; discurso instruc- cional; discurso regulador; evaluación formativa; pedagogía y control.
  • 113. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 100 1 Introducción La organización curricular con base en asignaturas y la de las universidades en departamentos es la base de la educación superior en México. En lo que se refiere a la educación médica está vigente el esquema de Flexner de 1910. Paradójicamente a esta petrifica- ción, Abraham Flexner fue un convencido de reconfigurar conti- nuamente el curriculum con base a los cambios científicos, socia- les y económicos, necesariamente diferentes de una generación a la siguiente (Cooke et al., 2006), así como integrar ciencias y clínica, algo no realizado durante estos cien años (De Lorenzo y Calvo, 2001). En este sentido cobran particular interés las modifi- caciones curriculares —tendientes a saber cómo más que saberlo todo— que han surgido desde hace cinco decenios (AAMC, 1984). El curriculum fragmentado, con base en ciclos y asignatu- ras —donde el trabajo escolar se realiza casi de manera exclusiva centrado en la exposición— producto de un proceso de clasifica- ción y enmarcamiento fuertes, obstaculiza la formación de las capacidades de los estudiantes de medicina (Viniegra, 2008). En general, los egresados de las escuelas que trabajan con base en objetivos, donde existen asignaturas teóricas y prácticas, no tienen capacidades clínicas al finalizar la fase escolar (Tun et al., 1999; Aguirre et al., 2009) y carecen de capacidades para el cuidado del paciente (Runcinam, 2010), requerimiento de la OMS a través del programa Alianza Mundial para el Cuidado del Pa- ciente, elaborado para mejorar la atención en el primer nivel (2008). Uno de los factores importantes para el pobre desempeño de los egresados de las escuelas pasivas es que no tienen capacidad de lectura crítica para analizar y proponer con base en la informa- ción médica (Carranza et al., 2009; Elizaldi et al., 2009), ni para aplicarla (Parada et al., 2010). Esta investigación responde a la necesidad de explicar la lógica interna del discurso pedagógico y sus prácticas en el intento de deconstruirlo y plantear una alternativa educativa que no de- penda de modificaciones administrativas inmediatas en el tránsito hacia uno más integrado, centrado a resolver problemas y al aprendizaje. 1.1. La flexibilidad organizacional en la educación superior Hace varios decenios se propuso para la educación médica un currículum flexible, con áreas de intensificación acordes con la vocación y capacidad del estudiante, con miras a racionalizar la enseñanza en el pregrado y facilitar la transición y la ejecución del
  • 114. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 101 ciclo de posgrado, hacerla más corta y más pertinente al interés, aspiraciones y expectativas profesionales del estudiante. Esa propuesta partió de la premisa de que la evaluación del progreso académico debe ser continuada y permanente. Propu- so el equilibrio entre teoría y práctica desde el inicio de la carrera, con énfasis en la práctica comunitaria y clínica, así como en el internado de pregrado y el servicio social, en un sistema donde deberían hacerse menos patentes los límites entre las asignaturas. En aquel documento se hacía énfasis en la necesidad de aprender a aprender, más que en memorizar contenidos, dado que los egresa- dos se enfrentarían, y se enfrentaron sin saber cómo, a problemas no existentes en su presente (AAMC, 1984). El cambio en el proceso educativo implica tanto la capa- cidad de manejar información y la aplicación de la ciencia en el campo de la medicina, como la de identificar problemas como primer paso en su solución. Esto no podemos realizarlo en nuestras condiciones de médicos que subutilizan las tecnologías de la in- formación y la comunicación (TIC) (Davies et al., 2006). La pri- mera área de oportunidad se fortalece con el desarrollo de las competencias mediacionales (Chan, 2005), la segunda con la me- dicina basada en la evidencia (MBE) (Sánchez, 2001; 2004), pero ambas requieren de modificaciones estructurales de los curricula de la educación médica hacia procesos de mayor flexibilidad, sustentado no sólo en un cambio auténtico de papel del profesor y el estudiante en el proceso educativo; necesita de universidades flexibles. La educación médica transita a las condiciones que en el siglo XXI se han definido para el profesional flexible. Este tipo de profesional debe ser formado en instituciones de educación supe- rior capaces de afrontar las necesidades de educación de los estu- diantes, las de los pacientes a los que atenderán como egresados, y las necesidades del mercado. En el sistema neoliberal el concepto de flexibilidad profesional es el sistema de empleo fraccionado e intrincado (Kurz, 2002), de ocupación discontinua (Hopenhayn, 2009). Para la educación la flexibilidad se refiere a la posibilidad de desempeñar roles distintos con base en el aprendizaje autónomo y permanente. Este profesional flexible es la persona que se apro- pia del rol activo de estudiante que por consiguiente es capaz de resolver problemas que no se le han presentado durante el proceso formativo. La atención en el primer nivel —el campo del médico ge- neral— también ha sufrido modificaciones (Plochg et al., 2009). Aún cuando la atención de enfermos sigue siendo prioritaria, la diferencia entre el perfil epidemiológico de hace diez o veinte
  • 115. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 102 años, no sólo con la modificación de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad como diabetes mellitus tipo 2, hiperten- sión arterial, enfermedad isquémica del corazón, cirrosis hepática, relacionadas con el estilo de vida, sino con la aparición de entida- des nosológicas que no se analizaban en el pasado, hace notar la incertidumbre de los problemas que debe afrontar el médico. 1.2. Pedagogía y control en la educación superior rígida Las universidades no surgieron como propuesta para llevar la edu- cación superior a todos los grupos sociales sino como una necesi- dad de la clase media. Aunque algunas instituciones tienen pro- gramas para incluir a indígenas y campesinos, en su mayoría pre- sentan obstáculos reales que impiden la asequibilidad. Como la mayor parte del sistema educativo, la universidad adoptó la clasifi- cación y enmarcación fuertes lo cual se produce por medio de una pedagogía visible, con mecanismos de control explícitos. Bernstein (1998, p. 37) se refiere a la clasificación como el establecimiento de relaciones entre categorías que pueden comprenderse como la división social del trabajo, que en educación médica son de acuer- do a disciplinas profesionales, actividades sustantivas, tiempo permanencia, tipo de contratación, entre otras, y que a su vez, genera diferencias en el discurso, hacia la ciencia, la salud pública, las especialidades médicas, la medicina familiar, lo que hace que cada una tenga sus reglas especializadas, sus identidades, sus len- guajes y códigos excluyentes. El enmarcamiento son los mecanismos de control sobre la comunicación de los contenidos. Regula las relaciones entre los profesores y los estudiantes, la dirección y los profesores, los médicos y sus pacientes, y este principio se refiere al control de quién selecciona las asignaturas y contenidos, la secuencia de transmisión de las definiciones, el ritmo con que se adquirirán los conceptos. En el sistema tradicional, donde existe una clasificación fuerte, los profesores tienen el control de lo que se transmite y adquiere, que no es precisamente el conocimiento. El producto de las universidades nacionales se orienta a transmisión y selección fuerte, pues pueden observarse límites marcados entre las categorías, aunque en otros países ya se transite al debilitamiento de estos. Transmisión y selección están supedita- das a los principios de comunicación que establece la existencia de dos niveles de la misma, que define a los dominantes y los domi- nados, a su vez parte de la conciencia pedagógica, por lo que la escuela es un campo de aplicación del poder. El proceso educativo, de acuerdo con esto, se basa en mecanismos de poder y control, más que de construcción y creación.
  • 116. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 103 El control simbólico de la educación, como de los grupos sociales, pueden ser analizados de acuerdo a las distintas agencias y agentes. En este trabajo será suficiente con considerar a los regu- ladores, los miembros del sistema legal, la política, la iglesia, el aparato judicial, así como los difusores, que son los maestros de todos los niveles y áreas, los medios de comunicación masiva y los medios especializados. Los reguladores tienen como función defi- nir, supervisar y mantener los límites de las personas y las activi- dades. Los difusores tienen como función diseminar ciertos princi- pios, prácticas, actividades y formas simbólicas o apropiar princi- pios, prácticas y formas simbólicas con el propósito de inducir el consumo de formas simbólicas, bienes materiales, servicios o actividades (Bersntein, 1998, p. 65). En la universidad éstos dan origen a dos tipos de discurso, el regulador y el pedagógico donde el segundo se encuentra supe- ditado al primero ya que la estructura organizacional de las institu- ciones hace énfasis en la estructura con límites fuertes entre la dirección, los departamentos, los profesores y los estudiantes. Bernstein (1998, p. 42) afirma que los profesores no están ligados entre sí por medio de sus funciones sustantivas, que es a reproduc- ción del discurso pedagógico, sino de acuerdo a su categoría y a su base en la organización. De esta manera, la relación de los docen- tes con el discurso pedagógico es débil ya que ―sus contenidos no están abiertos a la discusión ni al cuestionamiento entre colegas‖, y de esta manera los profesores no saben los avances o dificultades de sus colegas del otro lado de la pared, pero también están a salvo de cuestionamientos acerca de la calidad de su enseñanza. El sistema educativo estructurado de esta manera se con- vierte en el soporte de las relaciones de poder externas a la escuela, de las originadas por la clase social, el género y el grupo étnico, más que en un proceso de transmisión cultural. Esto permite ―po- der diagnosticar que la educación es, sobre todo, un dispositivo patológico‖ (Berstein, 1998, p. 36). 1.3. La educación médica en el país En la enseñanza actual de la medicina en México es evidente la existencia de un alto sentido de clasificación, además de un contra- sentido entre los niveles y su fundamento (figura 1). Se atribuye relevancia de los cursos de ciencia porque pretenden servir para la preparación de los estudiantes para entender los cursos de clínica —los profesores de ciencia, pocos de ellos egresados de las escue- las de medicina, no tienen formación clínica— y no con la finali- dad de ―conseguir una alfabetización científica para ejercer mejor
  • 117. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 104 la ciudadanía en un mundo cada vez más impregnado de ciencia y tecnología‖ (Acevedo, 2004). El curriculum de las facultades y escuelas de medicina en México está organizado de acuerdo a la secuencia asignaturas básicas que preceden a las asignaturas clínicas. Esto se conoce como curriculum Flexner, y se elaboró como una necesidad de regular la gran diversidad de planes de estudio de las escuelas de medicina de Estados Unidos y Canadá a finales del siglo XIX. Este curriculum establece límites fuertes entre las diferen- tes asignaturas, y a partir de su implantación, también se fueron creando límites fuertes entre las diferentes áreas, en la forma de asignaturas básicas, sociomédicas o clínicas, y departamentos, como bioquímica, anatomía, farmacología, lo cual es un arcaísmo (De Lorenzo y Calvo, 2001). Esta implantación de límites, que no se relaciona con la forma de producción científica, más aplicada en problemas que en temas, atomiza y fomenta la inclusión de mayor cantidad de contenidos, considerados importantes desde la óptica de supervivencia de cada departamento. Si cada disciplina tiene su propio código, y si a su vez ca- da área como los de asignaturas básicas tiene un subcódigo, éste a su vez se fragmenta en el de los profesores de bioquímica, para quienes el número de moléculas y fracción de ATP que se produ- cen en cada vuelta al ciclo de Krebs es lo importante, para los de anatomía, como en ―anatomía visceral con cabeza‖ o ―neuroana- tomía‖, será describir las zonas neurológicas como cuestiones canónicas, sin reconocer la existencia de la regeneración neuronal, la plasticidad cerebral y las neuronas en espejo como conceptos relevantes de la práctica médica. Esto lo encontramos en el curriculum de la mayoría de las facultades y escuelas de medicina del país. En una universidad se encontró que cada departamento tiene su propia misión y visión, que son las de los docentes de la asignatura y no la de la disciplina o profesión. Así, la misión del departamento de bioquímica es: ―Contribuir a la formación de estudiantes del área de Ciencias de la Salud en el conocimiento de la estructura y el funcionamiento orgánico a nivel molecular, así como de los nutrimentos esenciales para la salud‖. Por su parte, para anatomía es: Reconocer las estructuras anatómicas, empleando la ter- minología adecuada al uso común en la práctica médica, así como valorar la relación estructura-función con base en ciertos cambios metabólicos del organismo normal y/o pa- tológico, para organizar los conocimientos anatómicos e integrarlos y relacionarlos con el resto de las materias del currículum médico (UJED, sf).
  • 118. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 105 Figura 1. Esquema de árbol de problemas para analizar las consecuencias de la clasificación y el enmarcamiento en la educación médica. Fuente: elaboración propia.
  • 119. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 106 La pedagogía empleada por las universidades es rígida y visible de acuerdo a la clasificación de Bernstein (1985, p. 57). El proceso educativo analizado tiene, al menos: a) Control explícito del docente sobre el estudiante, a través de la lista de asistencia y de la aplicación de los exámenes. b) El profesor organiza el contexto en el cual se espera que el estudiante explore y reorganice. Para anatomía el cuarto de di- secciones. c) El estudiante tiene delimitada la secuencia de actividades. d) Hay un notable énfasis en la transmisión y repetición de con- ceptos específicos: ―Sin embargo, estos exámenes no evalúan las disecciones, por lo cual, los puntos obtenidos en el examen parcial específico de disecciones serán agregados a los puntos obtenidos en los exámenes escritos teóricos.‖ La existencia de las agotadoras actividades relacionadas con la memorización (no necesariamente la comprensión) de los libros de anatomía constituye un principio ordenador. e) Los criterios de evaluación son específicos, homogéneos y fácilmente mensurables: ―Exámenes finales (1er ordinario, 2do ordinario y extraordinario). Cada uno de estos exámenes está compuesto de 3 secciones, cuyo valor, contenido y núme- ro de preguntas son similares a las asignadas a los exámenes parciales escritos‖ que son incoherentes con su misión (UJAD, sf). Esta pedagogía visible, centrada en el control, y en la clasificación fuerte, se acompaña de problemas que no se han querido afrontar precisamente evaluando la validez de los mismos, la existencia de esas asignaturas y sus contenidos. Es tan fuerte la clasificación que las prácticas remediales se sustentan precisamen- te en el fortalecimiento del origen del problema. Por ejemplo, la falta de sentido de lo que se pretende transmitir se observa en el documento del Programa Institucional de Tutorías de la UNAM que intenta que sus estudiantes de medicina no reprueben esas asignaturas: En el ciclo escolar 2002-2003 se presentó un índice de re- probación de 36 por ciento en los ciclos básicos. De los 1,500 alumnos inscritos en primer año, 534 fueron repeti- dores. Y en segundo año, 18% de los 828 alumnos inscri- tos repitieron al menos una materia (UNAM, sf, p. 1). Este énfasis en el ciclo básico, desvinculado con la clínica y sin relevancia para la ―capacidad para resolver tareas relacionadas con la profesión‖, se propone como filtro para determinar cuáles estu- diantes son aptos para la medicina (Rodríguez y Gómez, 2010),
  • 120. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 107 aunque no exista correlación entre el ciclo básico y el ciclo clínico (Abreu e Infante, 2004) ni entre esa estructura petrificada y las propuestas curriculares actuales como la del General Medical Council de Gran Bretaña (2009). 1.4. La educación médica emergente El cambio de una práctica de la medicina con base en la experien- cia sin sustento, a la práctica de una medicina con base en la evi- dencia científica, requiere el cambio en la visión del aprendizaje de la ciencia en las disciplinas del campo de la salud (McGrath et al., 2006). Debido a esto la educación superior en los países desarro- llados se encuentra en proceso de profundos cambios; en la homo- genización de créditos y competencias y mejora en el proceso formativo tendiente a egresados que respondan a las exigencias del mercado laboral, la sociedad y las necesidades de los mismos estu- diantes en el contexto de su desempeño profesional. También en la identificación de las necesidades de los docentes para desarrollar estos nuevos procesos educativos (Thangaratinam et al., 2008). Los cambios no se realizan de manera arbitraria. En el ca- so de Europa se realizó una investigación en las principales uni- versidades de 13 países en varios campos. Los egresados de salud percibieron que las cinco competencias más importantes para el desempeño de su puesto son: a) capacidad para trabajar en equipo, b) dominio de su área o disciplina, c) capacidad para hacerse en- tender, d) capacidad para usar el tiempo de forma efectiva y e) capacidad para rendir bajo presión. Estas no se fortalecen en los estudios cursados de manera tradicional, con base en la clase ma- gistral, la memorización y los exámenes finales (ANECA, 2008, p. 77). Así, en el estudio de Soler et al. (2005) la aptitud clínica de los egresados nacionales que cursaban medicina familiar es de baja a muy baja. Dos países europeos, Holanda y Reino Unido, tienen los más altos rangos de aceptación para la inserción laboral de sus egresados en medicina pues se encuentran a la vanguardia de la educación médica (De Lorenzo y Calvo, 2001). Han orientado sus perfiles de egreso a lo que consideran deben ser los médicos del mañana (pero que se desempeñan hoy) y han llevado a cabo re- formas importantes en sus procesos de educación médica, susten- tando el proceso educativo en el aprendizaje con base en proble- mas y en la capacidad de aprender de manera independiente y permanentemente para resolver problemas futuros. La experiencia clínica se realiza desde el primer año de la carrera en consultorios, dispensarios universitarios, hospitales, clínicas en la comunidad y áreas rurales (Godefrooij et al., 2010),
  • 121. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 108 pues hay reorientación hacia la medicina de comunidad, atención primaria, medicina familiar, preventiva, junto con medicina de urgencia y especialidades. Existe la tendencia al uso de las TIC mediante cursos en línea, manejo de base de datos, materiales de apoyo, simuladores, ambientes especiales. En los países donde la educación médica es de punta hay preocupación. Los avances de los estudiantes se evalúan con pa- cientes estandarizados, examen clínico objetivo estructurado, ob- servaciones directas por los tutores con bitácora por estudiante y criterios bien definidos, así como pruebas por computadora. Existe trabajo de evaluación curricular continua con un comité curricular central y subcomités de asuntos académicos y educación médica continua, la retroalimentación se basa en los resultados de autoeva- luaciones y evaluaciones externas. Ya que sus egresados confor- marán equipos de salud, en las escuelas médicas también hay pre- ocupación por la construcción del pensamiento crítico y su evalua- ción (West et al., 2000). 1.5. La necesidad de reorientación educativa La necesidad del aprendizaje organizacional de la flexibilidad se analiza desde perspectivas distintas. Una donde las recomendacio- nes emergidas de organizaciones como el Banco Mundial, la OCDE y la UNESCO son un mecanismo de coerción para que las instituciones educativas se integren a un sistema flexible y global. Si bien esta observación es real debido al carácter premoderno del sistema educativo (Díaz Barriga, 2009, p. 97), también lo es que las instituciones de educación superior han tenido dificultades para resolver los problemas de la sociedad una vez que los egresados se integran a los diferentes sistemas que conforman el contexto so- cial. Estas debilidades no permiten afrontar, desde que son es- tudiantes ni cuando egresan, situaciones cotidianas como el mane- jo de niños con cuadros de infección respiratoria aguda, especial- mente de influenza (Rendón et al., 2010), asma bronquial en situa- ciones de urgencia (Loría et al., 2010), o prevenir o manejar las que se han constituido en problemas de salud pública como hiper- tensión, pues de acuerdo al estudio de García y Viniegra no miden la presión arterial de acuerdo a la Norma (1999); obesidad y diabe- tes, pues en el estudio de Muñoz et al. (2007) no hay diferencias en las capacidades para promover hábitos saludables entre recién ingresados y estudiantes de niveles superiores; tabaquismo, ya que no tienen capacidades para disminuir esta epidemia de acuerdo con Ponciano (2010); maltrato a la mujer al no identificar los casos (Méndez et al., 2003). El trabajo con base en estereotipos, que no
  • 122. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 109 permite formar la compleja competencia intercultural necesaria para interactuar con los pacientes y sus familias, requerida tanto para situaciones cotidianas como causadas por la globalización (Battat et al., 2010), ni el sustento de las actividades de atención con base en las Normas y guías clínicas, resulta en inconformida- des y demandas, 1896 contra el personal de la Secretaría de Salud en los últimos tres años, con costo de 45.8 millones de pesos (Gue- rrero, 2011). Los egresados de la educación médica, el insertarse en los sistemas nacionales de salud debería realizarse de acuerdo a un equilibrio entre las necesidades de los profesionistas y las del sis- tema que los integra. La necesidad no es un mito (Díaz-Bustos, 2008) creado por las instituciones acreditadoras o las económicas supranacionales. Esa necesidad de modificar un estado de cosas en la educación médica, tiene sustento en cómo lo egresados han conformado un hacer que dista mucho de un sistema de salud óptimo. En Estados Unidos —la información de estos problemas no se sistematiza en México— basta analizar las cifras de defun- ciones a causa de mala práctica médica, 225,000 al año (Starfield, 2000), y las defunciones por envenenamientos por iatrogenia, 27,500 en 2007, que son una epidemia ya declarada en aquel país (CDC, 2010). Es urgente generar modificaciones en la organización de las instituciones de educación superior, especialmente las de medi- cina (Runcinam, 2010; McGrath et al., 2006), sin embargo ha habido incapacidad para introducir los cambios imprescindibles para las escuelas de medicina (Clèries y Zurro, 2009). Con el fin de enfrentar problemas desde lo metodológico (Díaz Barriga, 2009, p. 141) este trabajo se realizó con para sistematizar una propuesta tendiente a integrar contenidos en el logro de resolver problemas por medio de la construcción de proyectos. Para esto se elaboraron preguntas que guiaron la investigación: ¿qué dificulta- des constituyen para el aprendizaje continuo los principios de clasificación y enmarcamiento en los estudiantes de medicina?, ¿cómo perciben los estudiantes su responsabilidad en su proceso de aprendizaje?, ¿cómo perciben los estudiantes su responsabilidad en la atención de calidad de los pacientes? 2. Material y método Esta investigación se inscribe en el paradigma posmoderno de la organización sustentado en la multiplicidad y pluralidad. El mode- lo de la organización que aprende establece ámbitos de análisis, los
  • 123. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 110 cuales se encuentran relacionados de manera estrecha, el indivi- dual, el grupal y el organizacional. En este sentido, los estudios organizacionales se enfocan en los problemas —de instituciones como las universidades de América Latina— que se agudizaron por el desmantelamiento del estado de bienestar, sin que se construyera un proyecto alternativo de desarrollo incluyente a los aportes y beneficios de la moderni- dad (Ibarra, 2008; Rendón y Montaño, 2004).La organización que no tiene los sistemas para promover la generación del conocimien- to, estimular la experimentación y evaluar los resultados posibles no aprovecha el capital intelectual de su personal en la generación de alternativas apropiadas a su contexto (Sotomayor, 2004). Carga conceptual por etapas 1o, baja 2o, media 3o, alta Transitar de pensar en fun- ción de temas a la identificación de problemas. Sustentarlos en datos numéri- cos, tablas de mortalidad- morbilidad, egresos. Identificación de una variable independiente para fundamen- tar el efecto de una interven- ción. Defini- ción de factores de riesgo, con énfasis en los modificables. Identificación de dos o más varia- bles indepen- dientes en un problema. Ela- borar procesos de intervención de mayor com- plejidad. Plante- ar conclusiones de la informa- ción. Retroalimentación Figura 2. Diseño de la intervención educativa. La tarea final, construir un problema, identificar las variables, y cómo las variables independientes modificas a las dependientes, se dosificó en tres etapas. Al inicio, cada etapa tuvo su propio sistema de retroalimentación, aunque en la práctica éstos se superpusieron, ya que no todos los estudiantes avanzaron al mis- mo ritmo. Fuente: elaboración propia.
  • 124. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 111 2.1. El programa de estudios En el primer semestre del 2010 se trabajó durante diez semanas con un grupo de 35 estudiantes de medicina de la División Académica de Ciencias de la Salud (DACS) de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco (UJAT). La investigación se realizó durante el curso ―Proyecto de investigación‖. Los estudiantes estaban inscritos en un sistema que les permite cursar asignaturas sin el rigor extremo de los planes de estudio habituales, habían cursado cinco y siete semestres. Los estudiantes habían cursado al menos cinco semestres, con morfo- logía, bioquímica, inmunología, metodología, propedéutica, fisio- patología, fisiología, salud pública, epidemiología y bioética, entre otras, por lo que deberían poder estructurar proyectos de investiga- ción a desarrollar en el primer nivel de atención con manejo meto- dológico robusto. 2.2. La estrategia didáctica Se realizó una evaluación inicial para explorar las ideas que los estudiantes tenían acerca de la ciencia y de la aplicación de la misma en el campo de la medicina. Posteriormente se planteó la elaboración de proyectos con base en problemas de salud, desde la perspectiva de causas y efectos con la finalidad de elaborar con- clusiones y recomendaciones aplicables directamente en su expe- riencia cotidiana. Los estudiantes debían enviar al correo electrónico del profesor sus avances mismos que se les devolverían oportunamen- te una vez hechas las observaciones. En el cronograma se especifi- caron metas, fechas para las entregas, mecanismos de apoyo, y una matriz de evaluación para que los estudiantes pudieran autoevaluar sus avances. No se llevó control de asistencia ni se hicieron exá- menes pues los productos deberían ser sus evidencias de aprendi- zaje. Se estructuró un proceso continuo de evaluación formati- va para la construcción del problema, los conceptos, el manejo de bibliotecas virtuales, entre otras áreas de oportunidad detectadas en los estudiantes (Figura 2). Como evaluación sumativa se presentó un informe de resultados de acuerdo a la matriz de evaluación. Para la acreditación del curso de debía tener un avance del 80%. 2.3. Método de investigación Para analizar el trabajo escolar con base en proyectos se realizó un seguimiento de la bitácora del profesor y de los avances en los informes de los estudiantes de acuerdo a una matriz de evaluación. Para explorar el efecto de la clasificación y el enmarcamiento en la
  • 125. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 112 determinación del discurso pedagógico, y su efecto en el desempe- ño de los estudiantes, al final del curso se realizó una entrevista de grupos focales. Este esquema permite explorar lo que los estudian- tes piensan así como el porqué (Godefrooij et al., 2010). En esta entrevista los estudiantes estructuraron sus respuestas siguiendo las afirmaciones de sus compañeros, a partir de las preguntas guía (Tabla 1). Las afirmaciones de los estudiantes, al ser de carácter horizontal, incluyeron anécdotas y comentarios de sus experiencias y puntos de vista, como se ha reportado (Díaz Barriga, 2005). 2.4. Categorías de análisis 2.4.1. Discurso instruccional  Definición conceptual. Reglas de adquisición de los códigos y de cómo los códigos transmiten la ideología que se concibe como el modo de establecer relaciones (Bersntein, 1998, p. 45).  Definición operacional. Percepción de los avances en el aprendizaje y la formación de capacidades. Congruencia entre las expectativas del estudiante y su desempeño escolar.  Indicador. Nivel de satisfacción del estudiante con lo que ha aprendido. 2.4.2. Discurso regulador  Definición conceptual. Son las relaciones dominantes de po- der y de control estructuradas en formas pedagógicas de co- municación (Bersntein, 1998, p. 45).  Definición operacional. Percepción del desempeño deseable en la práctica profesional. Congruencia entre el desempeño escolar y la competencia profesional.  Indicador. Nivel de satisfacción de los pacientes que han aten- dido los estudiantes. 2.5. Procedimiento Al terminar el curso a cada uno de los estudiantes se les propor- cionó una copia de las preguntas guía y se les pidió que elaboraran los comentarios que consideraran convenientes. Se registraron las aportaciones y a cada una le correspondió un código de registro. 2.6. Consideraciones éticas En todo momento se mantuvo el anonimato por lo que se mantiene la discrecionalidad.
  • 126. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 113 3. Resultados 3.1. Capacidad de construir problemas Los estudiantes mostraron dificultades para construir conceptos, delimitar un problema para estudio, elaborar objetivos, metas y estrategias, analizar información de varios campos o asignaturas, así como en la búsqueda de datos en bibliotecas virtuales. Se tra- bajó con ellos mediante un proceso de evaluación formativa, por lo que se fueron apoyando los aspectos necesarios durante el proceso. La experiencia la finalizaron 16 estudiantes. 3.2. Percepción del discurso instruccional Ya que el discurso instruccional se encuentra fuertemente permea- do por la clasificación y el enmarcamiento, se esperaba la existen- cia de un nivel importante de desconcierto y angustia entre los estudiantes en relación a la resolución de las tareas asignadas. Por el contrario, el impacto de las tareas que se plantearon para ―Pro- yecto de investigación‖ fue manifiesto, de franco rechazo al prin- cipio, consecuencia de ello fue el abandono de la mitad del grupo, pero de más interés en las aplicaciones y resultados. ―Esta materia se me ha hecho muy pesada y me absorbió mucho tiempo, al prin- cipio no sabía qué onda, pero analizando bien me di cuenta que me va a servir mucho a lo largo de toda mi vida‖ (I2). Para los estudiantes es claro que cada asignatura tiene contenidos específicos, invariablemente semejantes a los de cursos anteriores: ―Los maestros nos dan un listado de los temas más importantes que se darán en clase y, acorde a, eso estudio‖ (C1). El desconcierto se puso de manifiesto en la primera semana pues de los 35 estudiantes inscritos originalmente, sólo continuaron 24 en la segunda. Esto es evidente en la observación de lo que los estu- diantes tienen como actividad primordial dentro de la escuela, pues dijeron: ―Escuchar, ya sea al maestro o a algún alumno‖ (B1), ―escucho al maestro o al alumno y ya‖ (D1), ―sólo estoy pendiente de la exposición de los alumnos o del maestro‖ (J1), ―escuchar al alumno que expone‖ (M1), pues se les asignan temas para que den la clase, una función docente delegada en los estudiantes. Esto produce falta de atención y/o desmotivación: ―Si no me interesa el tema leo otras cosas o me pongo a mirar el cielo y a pensar‖ (F1), ―me aburro mucho escuchando a los alumnos exponer, el maestro no corrige y me fastidio‖ (K1). Los estudiantes aceptan el plan de estudios, las asignatu- ras, con base en un principio jerárquico: ―Deciden los profesores‖ (B1), ―nos dan un temario‖ (C1), ―en la escuela hacen planes de
  • 127. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 114 estudio‖ (D1), ―nos indican qué estudiar y nosotros acatamos lo que ellos dicen‖ (E1), ―evalúan qué materias debo llevar para ser buen médico‖ (F1), ―nos dan las materias‖ (K1), ―lo que los profe- sores consideran que debemos aprender‖ (L1); aunque comienzan a plantearse alternativas y a considerar las fuentes sustentadas en tasas de morbilidad y mortalidad: ―los maestros tienen el temario, pero también depende de mí buscar información y aclarar mis dudas‖ (H1), ―por lo que es más común‖ (M1), ―las enfermedades que afectan a la población donde vivo‖ (N1). De los 24 estudiantes que estaban registrados al finalizar las cuatro primeras semanas de clase, sólo 18 asistieron hasta la semana 12 del curso. Las respuestas relacionadas a la elaboración de las tareas, fueron acerca de las nuevas capacidades de búsque- da, análisis y aplicación. Aprendieron en un ambiente donde no se percibían límites tan marcados entre las asignaturas sino que cons- truyeron conceptos relacionados con problemas específicos. ―Ya aprendí a buscar información, que debo investigar lo que no sé, creo que esto es un buen comienzo en esta carrera‖ (B2). ―Este curso me ha servido mucho porque he visto a las enfermedades como un problema que engloba a muchos más. Que todos van en eslabón y que encierran muchos aspectos: políticos, económicos, sociales, que competen a toda sociedad y no sólo al enfermo‖ (H2). ―Saber buscar, redactar o seleccionar información. No sabía hacerlo. Estoy aprendiendo, además, descubrí que en Internet hay páginas muy actualizadas en información médica‖ (I2). ―Esta asig- natura me ha brindado las herramientas necesarias para mejorar o modificar mis hábitos de estudio que tenía al entrar en la carrera. Es necesario saber que como médico estoy obligado a desarrollar métodos de aprendizaje basados en problemas para crear un cono- cimiento sustentado en bases científicas. Para ello es necesario darle la importancia debida al uso que le podemos dar al Internet y a otras fuentes de información para sacarle el máximo provecho‖ (N2). Estos estudiantes lograron superar el desánimo y la angus- tia de tareas no lineales: ―Al principio llegó el momento que me hartó porque para redactar soy bastante mala, bueno, no mala, sino que es algo que se me dificulta mucho, y en verdad estoy muy contenta porque hoy –día de las entrevistas— fue motivador, me hizo ver cosas de diferente manera, aprendí más hoy que los tres años que llevo en la escuela, más que proyecto de investigación se me hace clase de trampolín porque te impulsa, nunca había tenido una clase igual, de hecho lo comentábamos que aunque ha sido bastante complicado; ha ayudado a ponerle más ganas al asunto‖ (D2). ―Cuando estoy cansada siento que no quiero saber nada más
  • 128. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 115 de este curso. Realmente me gusta, me ha enseñado a investigar, a clasificar y a darme cuenta de lo mal que está la educación médica, de todas las raíces de los problemas, a saber que hay médicos que dicen saber y realmente no lo saben o si lo saben se quedan calla- dos y sólo siguen la rutina de las cosas‖ (J2). 3.3. Percepción del discurso regulador Las fuerzas de clasificación y enmarcamiento delimitan un discur- so regulador que determina tanto cómo los estudiantes se relacio- nan jerárquicamente con sus profesores, como la conducta que los estudiantes presentan —jerárquica también— con sus pacientes. Esta es una actitud donde el profesor sabe y el estudiante no, y debe hacer lo que se le dice. Esto da origen a una práctica médica centrada en estereotipos pero no sustentada en la evidencia cientí- fica, actualmente disponible en bases de datos como la biblioteca Cochrane, lo cual no se enseña a nuestros estudiantes de medicina (Sánchez, 2001). Estas pautas las identificaron los estudiantes al buscar y analizar información en bibliotecas virtuales. Fueron capaces de identificar prácticas contrarias a la evidencia científica, las Normas Oficiales y las guías clínicas: ―A lo largo de este curso he aprendido a cambiar la forma en cómo buscaba la información para una formación adecuada. Así, mañana cuando esté frente a un paciente y ante médicos, pueda participar profesionalmente te- niendo conocimientos. Es necesario que me obligue a estar actua- lizado, a saber investigar y no dejar de aprender nunca, he estado frente a pacientes y me he dado cuenta de la deficiencia que tienen algunos doctores, que les es fácil engañar y estafar a los pacientes, con más frecuencia a personas ignorantes. Yo no quisiera ser así, caer en lo mismo, si estamos frente a los que lo hacen me siento pésimo, creo que al hacerlo yo mismo me sentiría peor‖ (H2). ―Aprendí a ver más allá de las enfermedades, ahora la imagen es poder ver al paciente en su entorno para diagnóstico, tratamiento, pronóstico‖ (I2). El aprendizaje de estrategias orientadas hacia el manejo de información generó angustia y franca animadversión al inicio del curso. Además de los estudiantes que se dieron de baja y los que abandonaron el mismo, dos de los que finalizaron la experien- cia debieron permanecer contra su voluntad por causas administra- tivas. Ellos, al colaborar en las tareas, cambiaron su actitud para con el propósito de la labor docente: ―Odio proyecto de investiga- ción. Oración que al pasar de los días ha ido cambiando. No creo llegar a amar la materia, pero por lo menos llegué a tener en cuenta que es así como me voy a formar como buen médico, investigando
  • 129. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 116 y no cachando todo lo que me dicen algunos maestros, que al fin y al cabo es un ignorante igual que yo‖ (E2). La percepción de la búsqueda en bibliotecas virtuales cambió en el curso: ―Hasta ahora he aprendido a valorar los cono- cimientos que tengo, a darme cuenta de qué necesito, lo que me falta aprender: Me he dado cuenta que mi método de estudio debe mejorar, que debo aprender a hacer uso de Internet y la informa- ción que nos proporciona, mi motivación ha sido ampliar mis co- nocimientos y el estar más interesada en todos los temas y en pro- fundizar y no quedarme limitada. Sé que debo mejorar mi capaci- dad en la búsqueda de información en Internet. Aprender a mane- jar las normas y guías clínicas para lograr ser competente como médico. En conclusión, he aprendido, hasta ahora, a agotar todas mis fuentes de información, a analizar y clasificar la información confiable que hay en Internet, que debo conocer las guías clínicas y las Normas Oficiales Mexicanas, no memorizar, pero saber dónde las puedo localizar y tener esa información a mi alcance‖ (K2). 4. Discusión Con el fin de evaluar las dificultades cognitivas que significan la puesta en marcha de un proceso educativo de mayor complejidad, se realizó un análisis de tipo de grupos focales al finalizar el curso de ―Proyecto de investigación‖, inserto en el plan de estudios de medicina en el nivel de licenciatura. 4.1. Percepción del discurso instruccional Debido a las modificaciones curriculares ocurridas en los países desarrollados, se encuentra una mayor cantidad de experiencias relacionadas con la percepción de los estudiantes de que el esque- ma de bloques de asignaturas básicas y clínicas no fue el mejor modelo posible, sin embargo, nuestros estudiantes se han formado en este esquema altamente clasificado, por lo que en esta investi- gación sólo 16 de 31 terminaron la experiencia. A diferencia de lo que manifiestan los estudiantes de la DACS, un pensamiento de- terminista en la estructura curricular, donde el especialista en fisiología o bioquímica o hematología decide lo que el estudiante debe saber, de manera arbitraria (Viniegra, 2008), y sin ninguna integración conceptual (McGrath et al., 2006), en instituciones donde existe integración curricular:
  • 130. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 117 Las decisiones acerca de lo que los estudiantes deberán saber de anatomía, bioquímica, etc., no la toman aislada- mente los especialistas de esas materias; por el contrario, son grupos multidisciplinarios los que establecen el conte- nido del plan de estudios (Walsh, SF). Esos dos años de cursos de ciencias —en extremo difíci- les para nuestros estudiantes— no tienen utilidad para hacer diag- nósticos, lo que se demostró en la experiencia de Amato y Novales (2010), o para la práctica médica en general (Watmough et al., 2009). Por el contrario, es evidente el descuido en la formación del estudiante de de medicina de manera participativa para el aprendi- zaje autónomo (Flores et al., 2009), el manejo de bibliotecas vir- tuales, la necesidad de analizar la literatura en más de una fuente en la búsqueda de la mejor información (Sánchez 2001; 2004), condición actual para sustentar la práctica clínica efectiva (Runci- nam, 2010). Así lo evidencian los 15 estudiantes que abandonaron por el desconocimiento, la dificultad y la angustia que les causó la propuesta. Esta diferencia en la construcción del plan de estudios originó en la verdadera integración curricular y la desaparición de las asignaturas canónicas (GMC, 2010). Mientras, continuamos haciendo énfasis en los ciclos básico-clínico desprovistos de experiencia vital y de sentido (Vi- niegra, 2008), las opiniones de los estudiantes de las escuelas de medicina de universidades de Reino Unido se refieren a las los contenidos de anatomía y bioquímica como intrascendentes (Watmough et al., 2009). En contraste a los énfasis que mencionan los estudiantes de esta investigación, los de las escuelas de medici- na del Reino Unido aceptaron que el modelo de transición curricu- lar respondía a las necesidades educativas del siglo XXI cuando percibieron un mejor acompañamiento de sus profesores, más medios de retroalimentación, y un liderazgo desde la administra- ción en la explicitación de la transición a los nuevos modelos y tecnologías como prioridad de las instituciones de educación médica (Robbins et al., 1997; Roff et al., 1997). Mientras tanto, esos escenarios son sólo un panorama utópico para la educación médica de México (Sánchez, 2001). 4.2. Percepción del discurso regulador La existencia de varios códigos pedagógicos, producidos a su vez por fuerzas fuertes de clasificación y enmarcamiento, genera un tipo específico de relación médico paciente y una baja atención centrada en el cuidado del paciente. En el modelo educativo domi- nante donde existe un enmarcamiento fuerte, la relación con los estudiantes es vertical. Este ambiente no propicia que los estudian-
  • 131. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 118 tes fortalezcan sus habilidades para interactuar con los pacientes ni sus capacidades para configurarle sentido a sus síntomas (Tokuda et al., 2010). El enfrentar aprendizajes nuevos, conceptos de mayor complejidad produce ansiedad. Si los estudiantes, como en esta investigación, la pueden evadir, abandonarán cualquier experiencia novedosa aún cuando ésta sea importante para lograr una interac- ción médico-paciente de mayor calidad. Sólo en el transcurso de esta experiencia es que los estudiantes comenzaron a evaluar la calidad de la atención de sus profesores o de otros egresados y a plantearse alternativas para una medicina más sustentada en la evidencia científica, así como mostrar mayor capacidad de adquirir compromisos profesionales con sus pacientes, base de un proceso de ―desarrollo profesional continuo individualizado‖ (Clèries y Zurro, 2009). Esta no fue una investigación centrada en la evaluación de la satisfacción de los estudiantes, pero puede notarse que la mues- tran con el logro académico de esta intervención, y que la retroa- limentación constituyó un medio de motivar constantemente a los estudiantes en el proceso de formar competencias estratégicas para la solución de problemas de los pacientes. 5. Conclusiones Los estudiantes tienen claro que el trabajo escolar es lineal, con base en asignaturas dispuestas en los bloque generales de básicas y cínicas, vigente en el país, además del trabajo escolar centrado en la repetición y en el aprendizaje de estereotipos y una medicina que repite prácticas transgeneracionales que no resisten un análisis desde el cómo se construye el conocimiento científico. Se logró que la mitad de los estudiantes que iniciaron se motivaran y persistieran en una práctica escolar que produce an- gustia y desconcierto. Percibieron los efectos de la clasificación y el enmarcamiento en su proceso educativo y la necesidad de afron- tarlo mediante un papel activo en su aprendizaje. Referencias 1. Abreu Hernández LF, Infante Castañeda CB. La educación médica frente a los retos de la sociedad del conocimiento. Gac Med Méx
  • 132. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 119 2004;140(4):381-390. URL: http://www.medigraphic.com/espanol/e- htms/e-gaceta/e-gm2004/e-gm04-4/em-gm044c.htm 2. Acevedo Díaz JA. Reflexiones sobre las finalidades de la enseñanza de la ciencia: educación científica para la ciudadanía. Revista Eureka sobre enseñanza y divulgación de las ciencias 2004; 1(1): 3-16. URL: http://www.apac- eure- ka.org/revista/Volumen1/Numero_1_1/Educa_cient_ciudadania.pdf 3. Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación. El profesional flexible en la Sociedad del Conocimiento. Informe ejecu- tivo. 2008. URL: http://www.aneca.es/media/158162/informeejecutivoaneca_jornadasr eflexv20.pdf 4. Aguirre Velázquez RM, Benavides Caballero TJ, Cobos Aguilar H. Aptitudes clínicas en psiquiatría en residentes de medicina física y rehabilitación. Rev Med Inst Seguro Soc, 2009;47(4):405-412. 5. Amato D, Novales Castro JJ. Desempeño académico y aceptación del aprendizaje basado en problemas en estudiantes de medicina. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 2010;48(2):219- 226. 6. Association of the American Medical Colleges. Physicians for the Twenty-First Century. Report of the Panel on the General Profes- sional Education of the Physicians College Preparation for medicine. J Med Educ, 1984;suplemento, parte 2:48-51 7. Battat R, Seidman G, Chadi N, Chanda MY, Nehme J, Hulme J, Li A, Faridi N, Brewer TF. Global health competencies and approaches in medical education: a literature review. BMC Medical Education, 2010;10:94. URL: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472- 6920-10-94.pdf 8. Bernstein B. Clases sociales y pedagogías: visibles e invisibles. Revista Colombiana de Educación, 1985; 15:57-80. URL: http://www.infoamerica.org/documentos_pdf/bernstein06.pdf 9. Bernstein B. Pedagogía, control simbólico e identidad. Madrid: Morata. 1998. 10. Carranza Lira S, Arce Herrera RM, Leyva Salas RI, Leyva González FA. Lectura crítica de informes de investigación clínica en estudian- tes de pregrado. Rev Med Inst Seguro Soc, 2009;47(4):431-438. 11. Centers for Disease Control and Prevention. CDC's issue brief: unin- tentional drug poisoning in the United States. 2010.URL: http://www.cdc.gov/HomeandRecreationalSafety/Poisoning/brief.ht m 12. Chan ME. Competencias mediacionales para la educación en línea. Revista Electrónica de Investigación Educativa, 2005;7 (2). URL: http://redie.uabc.mx/vol7no2/contenido-chan.html 13. Clèries X, Zurro AM. La formación actual del médico: fortalezas y debilidades. Educ Med, 2009;12(1):7-10. URL: http://scielo.isciii.es/pdf/edu/v12n1/opinion.pdf 14. Cooke M, Irby David M, Sullivan W, Luderer Kenneth M. American medical education 100 years after the Flexner report. New Engl Jour
  • 133. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 120 Med, 2006 ;355(13):1339-1344. URL: http://content.nejm.org/cgi/content/full/355/13/1339 15. Davis D, Paul E, Mazmanian PE, Fordis M, Van Harrison R, Thorpe KE, Perrier L. Accuracy of physicianself-assessmentcompared with observed measures of competence. A systematic review. JAMA, 2006;296(9):1094-1102 16. De Lorenzo Cáceres A, Calvo Corella E. ¿Hay alguna razón para cambiar la formación médica en la Universidad española? Aporta- ciones de la Atención Primaria. MEDIFAM, 2001;11(5):275-288. URL: http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v11n5/hablemosde.pdf 17. Díaz Barriga AR. El docente y los programas escolares. Lo institu- cional y lo didáctico. 2009, IISUE, México. 18. Díaz Bustos Y. Mitos y racionalidad en la gestión para el desarrollo en las instituciones de educación superior. Un enfoque desde la pers- pectiva simbólica. Análisis organizacional, 2008;1(2):1-28 19. Díaz Llanes G. Los grupos focales: Su utilidad para el médico de familia. Rev Cubana Med Gen Integr 2005;21(3-4) [revista en la In- ternet]. URL: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864- 21252005000300021&lng=es URL: 20. Elizaldi Lozano N, Insfrán Sánchez M, Cobos Aguilar H. Influencia de la discusión subgrupal en el desarrollo de la aptitud de lectura crítica de documentos de investigación. Rev Med Inst Seguro Soc, 2009;47(4):439-444. 21. Flores Canalizo HR, Patiño Llamas AM, Belmonte Uribe O, Velazco Rodríguez VM. Aptitud clínica en fiebre de origen oscuro. Compara- ción de dos estrategias educativas. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 2009;47(1):45-50. 22. García Hernández A, Viniegra Velázquez L. Competencia clínica del médico familiar en hipertensión arterial sistémica. Rev Invest Clin, 1999;51(2):93-98. 23. General Medical Council. Tomorrow's Doctors. 2009. URL: http://www.gmc- uk.org/static/documents/content/TomorrowsDoctors_2009.pdf 24. Godefrooij MB, Diemers AD, Scherpbier AJJ. Students perceptions about the transition to the clinical phase of a medical curriculum with preclinical patient contacts; a focus group study. BMC Medical Edu- cation, 2010;10(28). [revista en la Internet]. URL: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6920-10-28.pdf 25. Guerrero Rojas A. Documenta la CONAMED mil 896 casos contra la SSA en tres años. Entrevista en La Jornada, 19 de enero de 2011. URL: http://www.jornada.unam.mx/2011/01/19/index.php?section=socieda d&article=041n1soc 26. Hopenhayn M. Cambio de las familias en el marco de las transfor- maciones globales: Necesidad de políticas públicas eficaces. Santia- go, Cepal, 28 a 29 oct de 2004. 2009. URL: http://www.eclac.cl/dds/noticias/paginas/9/19679/MHopenhayn.pdf
  • 134. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 121 27. Ibarra Colado E. Exigencias y desafíos de la organización y la ges- tión de la universidad: pasado político, mercados presentes, (im)posibles futuros, Proyecto U-2030, 2008, México, UAM- Cuajimalpa, Departamento de Estudios Institucionales. 28. Kurz R. La persona flexible: Un carácter social nuevo en la sociedad global de crisis. Epílogo actual al Manifiesto contra el trabajo. Grupo Krisis (Alemania). Traducción del alemán: Marta María Fernández. España: 2002, Ed. Virus. URL: http://www.rebelion.org/hemeroteca/economia/rkurz011002.htm# 29. Loría Castellanos J, Márquez Ávila G, Valladares Aranda MA. Apti- tud clínica ante el paciente pediátrico con asma grave en residentes de pediatría y urgencias. Educ Med 2010;13(4):247-254. URL: http://www.educmed.net/pdf/revista/1304/1304_0247_0254.pdf 30. McGrath B, Graham IS, Crotty BJ, Jolly BC. Lack of integration of medical education in Australia: the need for change. MJA, 2006;184:346-349. URL: http://www.mja.com.au/public/issues/184_07_030406/mcg10993_fm .html 31. Méndez Hernández P. Valdés Santiago R, Viniegra Velázquez L, Rivera Rivera L, Salmerón Castro J. Violencia contra la mujer: cono- cimiento y actitud del personal médico del Instituto Mexicano del Seguro Social, Morelos, México. Salud Pública Méx 2003;45(6):472- 482. URL: http://scielo.unam.mx/pdf/spm/v45n6/18741.pdf 32. Muñoz Cano JM, Maldonado Salazar TNJ, Albarrán Melzer JA. Competencias para la promoción del estilo de vida saludable. Hori- zonte Sanitario, 2007;6(3):4-11. URL: http://www.publicaciones.ujat.mx/publicaciones/horizonte_sanitario/ edicio- nes/2007_sep_dic/02%20Competencias%20para%20la%20promocio n%20del%20estilo%20de%20vida%20saludable2.pdf 33. Organización Mundial de la Salud. World Alliance for Patient Safety. Forward Programme 2008-2009. 2008, Paris, Francia: OMS. 34. Parada Toro I, Deloya Villanueva JA, Gontes Ballesteros ML, Hernández Girón C. Evaluación del conocimiento, cumplimiento y promoción de la NOM-010-SSA2-1993 para la prevención y control de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, en pres- tadores de servicios de salud en el Estado de Guerrero, México. Horizonte Sanitario, 2010;8(3):7-18. URL: http://www.publicaciones.ujat.mx/publicaciones/horizonte_sanitario/ ediciones/2009_sept_diciem/02%20evaluacion.pdf 35. Plochg T, Klazinga Niek S, Sarfield B. Transforming medical profes- sionalism to fit changing health needs. BMC Medicine 2009, 7:64. URL: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/7/64 36. Ponciano Rodríguez G. The urgent need to change the current medi- cal approach on tobacco cessation in Latin America. Salud Publica Mex, 2010;52(S2):366-372. 37. Rendón Cobián M, Montaño Hirose L. Las aproximaciones organi- zacionales: Caracterización, objeto y problemática. Contaduría y ad-
  • 135. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 122 ministración, 2004;213:1-15. URL: http://www.ejournal.unam.mx/rca/213/RCA21304.pdf 38. Rendón Macías ME, Hernández Romano FA, Iglesias Leboreiro J, Bernárdez Zapata I. Conducta terapéutica en niños atendidos en ur- gencias durante la epidemia de influenza AH1N1. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010;48(6):607-614 39. Robins LS, Gruppen LD, Alexander GL, Fantone JC, Davis WK. A predictive model of student satisfaction with the medical school learning environment. Academic Medicine 1997;72:134-139. 40. Rodríguez Castro MP, Gómez López VM. Indicadores al ingreso en la carrera de medicina y su relación con el rendimiento académico. Revista Educación Superior, 2010:39(153):43-50. URL: http://www.anuies.mx/servicios/p_anuies/publicaciones/revsup/153/p df/03_Indicadores_al_ingreso_en_la_carrera_de_medicina.pdf 41. Roff S, McAleer S, Harden R, Al-Qahtani M, Uddin A, Deza H, Groenen G, Primpayon P. Development and validation of the Dundee Ready Education Environment Measure (DREEM). Medical Teacher 1997;19(4):295-299 42. Runcinam WB. Patient safety: time for a transformational change in medical education. MJA, 2010;193(1):3-4. URL: http://www.mja.com.au/public/issues/193_01_050710/run10412_fm. html 43. Sánchez Mendiola M. La medicina basada en evidencias en México ¿lujo o necesidad? An Med Asoc Med Hosp ABC, 2001;46(2):97- 103. URL: http://scielo.isciii.es/pdf/edu/v12n1/opinion.pdf 44. Sánchez Mendiola M. La medicina basada en evidencia y la escuela de medicina. Gac Méd Méx, 2004;140(3):314-316. URL: http://intranet.medicina.uady.mx/blog/capdoc/uploads/15laMBEylaes cuelademedicina.pdf 45. Soler Huerta E, Sabido Sighler C, Sainz Vázquez L, Mendoza Sánchez H, Gil Alfaro I, González Solís R. Confiabilidad de un ins- trumento para evaluar la aptitud clínica en residentes de medicina familiar. Archivos Medicina Familiar, 2005;7(1):14-17. URL: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/507/50770105.pdf 46. Sotomayor Moreno JI. La administración del conocimiento en orga- nizaciones educativas. Administración Contemporánea: Revista de investigación, 2004;1. URL: http://www.colparmex.org/Revista/Art1/4.htm 47. Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA 2000;284:483-485 48. Thangaratinam S, Barnfield G, Weinbrenner S, Meyerrose B, Arva- nitis TN, Horvath AR, Zanrei G, Kunz R, Suter K, et al. Teaching trainers to incorporate evidence-based medicine (EBM) teaching in clinical practice: the EU-EBM project. BMC Medical Education, 2009;9(59):1-8. URL: http://www.biomedcentral.com/1472- 6920/9/59 49. Tokuda Y, Goto E, Otaki J, Jacobs J, Omata F, Obara H, Shapiro M. Undergraduate educational environment, perceived preparedness for postgraduate clinical training, and pass rate on the National Medical
  • 136. COMPONENTES SOCIOCULTURALES 123 Licensure Examination in Japan. BMC Medical Education 2010, 10(35):1-9. URL: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472- 6920-10-35.pdf 50. Tun Queb MC, Aguilar Mejía E, Viniegra Velázquez L. Desarrollo de la aptitud clínica en estudiantes de segundo año de la carrera de medicina. Rev Med IMSS, 1999;37(2):141-146. 51. Universidad de La Laguna. Facultad de medicina, licenciado en medicina. Plan de estudios. URL: http://www.facultades.ull.es/medicina/portal/viewcategory.aspx?id=5 64&lang=es&style=n 52. Universidad Juárez del Estado de Durango. Facultad de Medicina. Planes de estudio. URL: http://medicinagomez.ujed.mx/planes.htm#1 53. Universidad Nacional Autónoma de México. Programa Institucional de Tutorías, Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina. URL: http://www.facmed.unam.mx/sg/tutorias/docs/r_09.pdf 54. Viniegra Velázquez L. Hacia un nuevo paradigma de la educación. Rev Invest Clin, 2008;60(4):337-355. URL: http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetai l&id_articulo=53026&id_seccion=260&id_ejemplar=5366&id_revis ta=2 55. Walsh WJ. El programa de enseñanza de la medicina de la Universi- dad de Hamilton, Ontario, Canadá. El desarrollo de la capacidad de resolver problemas. URL: http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_70_(chp4)_spa.pdf 56. Watmough S, O`Sullivan H, Taylor B. Graduates from a traditional medical curriculum evaluate the effectiveness of their medical curri- culum through interviews. BMC Medical Education 2009, 9:64. URL: http://www.biomedcentral.com/1472-6920/9/64 57. West DC, Pomeroy JR, Park JK et al. Critical thinking in graduate medical education. A role for concept mapping assessment? JAMA, 2000;284(9):1105-1110. URL: http://www.personal.psu.edu/kmo178/blogs/kmorourke/critical%20th inking%20concept%20maps.pdf
  • 137. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 124
  • 138. Modelo integral para prevención y manejo de obesidad infantil Juan Manuel Muñoz Cano1* , Karina Ramos Hernández1 , Leonor Alvarado Cortés1 , Xavier Miguel Boldo León1 1 División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Avenida Méndez 2838-A, Tamulté, Villahermosa, Tabasco, México, C.P. 86150 *E-mail: juan.munoz@dacs.ujat.mx Resumen. Se realizó este trabajo con el fin de proponer un modelo de atención para impulsar una cultura de hábitos saludables y una educación alimentaria que permita a niñas, niños y adolescentes que cursan la educación básica desarrollar el aprendizaje hacia una vida más sana, que es el propósito del Acuerdo Nacional entre las Secretaría de Educación y de la Secretaría de Salud del 25 de ma- yo del 2010. Se describen las características generales del modelo propuesto así como las diferencias que presenta en referencia a los modelos que se encuentran funcionando en México, o los de la literatura. Se trata de un enfoque educativo hacia la integralidad de la atención para afrontar el problema de salud constituido por el sobrepeso y la obesidad en México, que considera los estándares internacionales y nacionales para la atención. Palabras clave: Educación para la salud, intervención educativa, hábitos de consumo, estilo de vida saludable. 1. Introducción Este trabajo se realizó con el propósito de analizar los modelos de atención hacia la prevención del sobrepeso y la obesidad, y diseñar una propuesta de atención hacia el cumplimiento de la función social en el sentido de disminuir los factores o modificar hábitos de consumo, así como el énfasis en diversos enfoques integrativos más que en el exclusivamente médico-curativo.
  • 139. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 126 En la búsqueda en las bases de datos y bibliotecas virtua- les se encontraron dos revisiones de estudios que emplearon casos y controles, una de ellas fue Interventions for treating obesity in children (Review) publicada en The Cochrane Collaboration (Ou- de et al., 2008), y la otra Components of primary care interven- tions to treat childhood overweight and obesity: a systematic re- view of effect en Obesity Reviews (Sargent et al., 2010). Estas revisiones identificaron intervenciones hacia el tra- tamiento, incluso con el uso de sibutramida y orlistat, y cirugía bariátrica, lo cual no es el énfasis del modelo que se propone, pues estos procedimientos son peligrosos. La sibutramina fue prohibida para su uso en Estados Unidos por la Food and Drug Administra- tion (2010) tanto por su toxicidad como también porque no se demostró diferencia significativa entre quienes la usaban y los placebos; en México aunque la Comisión Federal para la Protec- ción Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) advierte de sus efec- tos deletéreos sobre el sistema cardiovascular, sólo recomienda supervisión médica para su uso. En las conclusiones de ambas revisiones es claro que el componente motivacional, así como aquellas que se acompañan de sugerencias en la modificación de hábitos de consumo, son las que mejores resultados tienen. Estas intervenciones sustentan su apli- cación en modelos de atención. Ya que se intenta establecer un modelo de atención hacia la prevención, no sólo la primaria, se revisaron los dos modelos diseñados en México que se encuentran en la literatura (INSP, 2006), y algunos de otros países. Estos fue- ron tres de España (Ballesteros et al., 2007; GE, 2005), uno de la OPS (sf), uno de Canadá (Plotnikoff et al., 2008), uno de Chile (Kain et al., 2008), uno de Estados Unidos (Van Sluijs et al., 2008) y uno de Reino Unido (P.UK. 2008), para evaluar su diseño y la concordancia con las intervenciones de mayor probabilidad de resultados deseados. Las Unidades Médicas Especializadas (UNEME) se gene- raron para la atención al sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabe- tes. Atienden a quienes tienen problemas de salud, en este caso, síndrome metabólico. La que se encuentra en el municipio de Cen- tro, Tabasco, está destinada a la demanda de habitantes de los municipios de Centro, Centla, Nacajuca, Macuspana y Jalapa. Sin embargo, una desventaja es el reducido número de personas que atiende, 200 entre octubre del 2008 y enero del 2009. Si se estima que al menos 5% de la población mayor de 20 años tiene datos clínicos de diabetes mellitus tipo 2, significa una demanda poten- cial de al menos 25 mil personas sólo del municipio del Centro para la UNEME.
  • 140. MODELO DE ATENCIÓN 127 El Modelo de atención del Instituto Nacional de Salud Pública, descrito en el boletín de la Práctica Médica Efectiva del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP, 2006), afirma que la prevención de la obesidad debería realizarse a partir de que se inicia la gestación. En el caso de detectarse un niño con sobrepeso, las acciones deberán iniciarse en el momento de identificar esa condición. La atención deberá ser ante todo hacia la prevención, dirigido a la modificación del estilo de vida y a mejorar el patrón de alimentación. Este modelo contrasta con la atención propuesta por otros grupos con mayor énfasis mediante estrategias hacia el estilo de vida saludable, como es el proyecto Desarrollo Integral del Plan de Promoción de Estilos de Vida para la Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas, de Colombia, donde se planea realizar difusión del programa, a diferencia del modelo de detección en la consulta médica del INSP. La estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Pre- vención de la Obesidad (NAOS), es una plataforma del Ministerio de Sanidad y Consumo de España, sustentado en la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud, y coordinada por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN). Desde el 2005 tiene como objetivo sensibili- zar a la población española del problema del sobrepeso y la obesi- dad e impulsar aquellas iniciativas que contribuyan a lograr que los ciudadanos, y especialmente los niños y jóvenes, adopten hábi- tos saludables a lo largo de toda su vida. La estrategia va más allá de lo educativo y agrupa también actividades tendientes a modifi- car patrones de producción industrial. El Módulo Obesidad Infantil, Salud del Niño y del Ado- lescente, Salud Familiar y Comunitaria de la Organización Pana- mericana de la Salud (AIPEI), es una estrategia integrada para la prevención y control de las enfermedades transmisibles. En los últimos años, ha ampliado sus componentes para incluir otras enfermedades y problemas de salud que causan morbilidad y mor- talidad en la infancia. En su cuadro de procedimientos este modelo de atención se centra en el diagnóstico médico del sobrepeso y la obesidad a partir de una evaluación del indicador índice de masa corporal. Otro componente es un módulo de capacitación sobre todo dirigido a las madres que tienen hijos con sobrepeso u obesi- dad. Esto requiere aplicar un sistema de valores y una adapta- ción al contexto para modificar la realidad, la cultura obesogénica, desde la perspectiva de la formación de actitudes de afrontamiento (Gómez, 2010). Ya que la cultura dominante está sujeta a presio-
  • 141. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 128 nes económicas o ideológicas, es poco probable cambiar los inter- eses de la producción (Maziak et al, 2007). Es necesario partir desde el paradigma del empoderamiento de la gente para la salud, o al menos en intervenciones más participativas, que en las revi- siones sistemáticas (Oude et al., 2009; Sargent et al, 2010) son las que han mostrado efectividad con resultados significativos cuando se comparan con las biologicistas. El proceso de enseñanza aprendizaje hacia estilos de vida saludable ha de enfocarse a una interrelación donde quien motiva intenta que surja en la persona una mejor expresión de los recursos con los que cuenta. Así promueve el desarrollo y la capacidad para enfrentar la vida de manera más saludable, además de que se debe evitar simplificar mediante los diagnósticos y las clasificaciones. Esto significa que la propia persona es quien puede contribuir de modo más efectivo a su crecimiento, con una mayor libertad para ser la persona total que es interiormente (Rogers, 1983). 2. Material y método Con el fin de diseñar un modelo de atención interdisciplinario se realizó una investigación observacional, comparativa, transversal y prospectiva. Se planteó en dos etapas, según la metodología descri- ta por Plotnikoff et al. (2008), por lo que se analizó tanto la litera- tura disponible como los resultados de las investigaciones previas realizadas por el equipo de trabajo (Muñoz et al., 2010). Etapa 1. Una investigación del estado del arte en los mo- delos, tanto en los que estuvieran funcionando como en los que se describen en guías clínicas. Etapa 2. La elaboración de una propuesta alternativa a los modelos, sobre todo con base en los planteamientos de los para- digmas de calidad de vida, bienestar, empoderamiento-apropiación y salud y género, incipientes y limitados por el modelo de educa- ción en el área de la salud, especialmente en las facultades y escue- las de medicina (Ruelas et al., 2008), que además requieren de enfoques desde lo cultural, ―para ubicar, entender y profundizar en los mecanismos sociales que favorecen‖ los hábitos de consumo y actividad contrarios al estilo de vida saludable (Almaguer et al., 2008). Esta propuesta se ajusta a los lineamientos de la OMS (2002) en el abordaje del origen multifactorial de un problema de salud pública:
  • 142. MODELO DE ATENCIÓN 129  Identificación y jerarquización de las causas (¿cuál es el pro- blema?)  Identificación de los factores de riesgo o condiciones modifi- cables en la intervención (¿qué causas puedo modificar?)  Diseño de la intervención y evaluación (¿qué funciona?)  Desarrollo (¿cómo lo podemos hacer funcionar?) 3 Resultados 3.1 Modelo propuesto de prevención de enfermedades crónicas no transmisibles en el niño Con base en la literatura se elaboró una propuesta de atención desde el enfoque de la participación comunitaria —como proceso participativo enfatizando en los saberes y percepciones que la población posee (Almaguer et al., 2008) — lo que es crítico en el diseño de modelos con base en la eliminación de barreras de tipo geográfica, administrativas, financieras, culturales y de idioma (Ruales, 2004). 3.2.1 Clínica de Prevención del Sobrepeso y la Obesidad (CPSO) 3.2.1.1 Misión. Transformar los hábitos de consumo de los niños y las niñas mediante estrategias educativas desde un enfoque inte- gral, participativo, con el fin de que transiten a un estilo de vida saludable que disminuya riesgos a la salud. 3.2.1.2 El modelo. Se propone a la CPSO como un modelo de atención a niños con sobrepeso y obesidad que enfoca las inter- venciones de salud desde el contexto familiar y social (Muñoz et al., 2009). Tomando en consideración que la escuela es el mejor espacio para promocionar la salud, y de que se hace necesario contar con un manejo interdisciplinario. Se necesita contar con la actividad del médico, pero también del nutriólogo y del psicólogo, este último en el entorno de la psicología de la salud, diferente al de psicología clínica, ya que se trata de un problema de educación (Durá y Sánchez, 2005), que se refiere al contexto y no sólo a las características biológicas o genéticas.
  • 143. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 130 Figura 1. Fuente: Muñoz Cano et al. 2009. En: Estudio de factibi- lidad para el establecimiento de una clínica de atención de niños con sobrepeso y obesidad. Desde esta plataforma se añade a la identificación de sig- nos, síntomas y relación médico paciente, la relación que existe entre el niño y su entorno, involucrando a maestros y padres de familia en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfer- medad, adaptándose a las necesidades de cada niño, basado en la evidencia científica disponible actualmente (Figura 1). Con esto se propone crear una red de apoyo entre todos los involucrados con base en las necesidades familiares, de la comunidad y de atención a la salud. Los principios que sustentan el modelo son: • Responsabilidad con una población determinada • Enfoque interdisciplinario en equipo • Cuidados compartidos • Participación de persona, familia y comunidad • Promoción de iniciativa de estilo de vida saludable • Adaptación del entorno a las necesidades de los niños
  • 144. MODELO DE ATENCIÓN 131 Figura 2. Diagrama de flujo del modelo de atención. Esta propuesta está sustentada en dimensiones o ámbitos de evaluación diseñados a partir del análisis del deber ser de las CPSO en el proceso de educación para la salud. Para guiar y sis- tematizar el proceso se diseñaron principios que proporcionan elementos para organizar los componentes de cada dimensión y los criterios definidos a partir de pautas deseables (Maldonado, 2009). Los principios permiten contrastar el deber ser y la realidad. Lo anterior permitirá construir un dictamen de evaluación, sustentado en un juicio. Las dimensiones de mayor pertinencia son: • Dimensión de infraestructura • Dimensión educativa La dimensión infraestructura se refiere al acervo físico y ma- terial que permite el desarrollo de la actividad social y educativa del centro. La infraestructura y equipo deben ser accesibles, ade- cuados y actualizados, siempre en función del número de visitantes y de las necesidades del programa del centro. Se revisa en especial el principio de seguridad. La dimensión educativa analiza la con- gruencia del programa educativo del centro con las características del contexto, de los participantes y de los recursos.
  • 145. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 132 Otro componente de esta dimensión es el equipo pedagó- gico de las CPSO, la calidad de los servicios educativos del centro depende fundamentalmente del nivel de formación de sus educa- dores. Los educadores para la salud en el estilo de vida saludable son los elementos que mayor impacto tienen en los resultados del proceso educativo. La formación continua de los educadores debe estar acorde con los requerimientos del proceso educativo y sus- tentarse en un programa institucional. El tercer componente de esta dimensión son los recursos y materiales didácticos deben ser con- gruentes con la naturaleza del programa educativo. 4. Discusión Con el fin de sustentar un modelo de atención tendiente a la pre- vención del sobrepeso y la obesidad desde la niñez, se realizó esta investigación en dos momentos. El análisis de los modelos de atención con el fin de determinar la pertinencia de un modelo al- ternativo de atención. 4.1 Análisis Se observó que el paradigma imperante continúa siendo el de la atención de la enfermedad, lo cual se explicita en el lema ―por la calidad de la salud‖ que se ha impuesto a los prestadores de los servicios, tanto del gobierno como de entidades establecidas con fines de lucro. A diferencia del modelo de atención médica dominante donde se hace énfasis en la detección precoz (Lama et al., 2006), esta no debe sustituir la prevención primaria. Por ello, este modelo propuesto toma en consideración las experiencias más integrales de España (Ballesteros et al., 2007), Chile (Kain et al., sf; 2008) y Reino Unido (Van Sluijs et al., 2008), así como la búsqueda de adherencia al tratamiento que se realizan con referencia a diabetes e hipertensión (Holguín, 2006; Villalobos et al., 2006). 4.2 Propuesta En el esquema del modelo propuesto se describe la intervención conjunta del médico, el nutriólogo y el psicólogo, en un sistema de atención primaria de la salud, donde la referencia al especialista del segundo nivel de atención permitirá establecer el manejo de aquellas entidades que, como el hipotiroidismo, requieren de ma- nejo específico y especializado del endocrinólogo pediatra (Figura 2).
  • 146. MODELO DE ATENCIÓN 133 Una intervención de este tipo forma parte de una propues- ta más amplia, ya que las intervenciones desde múltiples discipli- nas tienen mayores probabilidades de éxito (Fisher et al. 2007. Martínez y Fernández, 2008), puesto que el contexto social o nicho ecológico —la falta de regulación de la publicidad de dulces, golo- sinas, repostería industrial, botanas (Chopra y Pouana, 2003), refrescos embotellados (Rivera et al., 2008); acceso a comida rápida hipercalórica y porciones mayores de lo necesario las super- sized portions (Astrup, 2005; Astrup et al., 2006); dificultades para caminar en el diseño urbano favorable a los automóviles y la falta de un transporte público que desaliente el uso del automóvil— más que la información contenida en los genes como se afirma desde lo biologicista (Song et al., 2010), es el detonante obesogénico (Ma- ziak et al., 2007; Meléndez, 2010). La visión del modelo que se propone en este trabajo tiene puntos de contacto con el CHESS de Canadá (Plotnikoff et al., 2008). A diferencia de este, el CPSO es un modelo para actividades permanente. Ningún modelo podrá funcionar a menos de que se reali- cen cambios estructurales en el modelo económico del país. Esto lo observó el equipo de investigación en las intervenciones, ya que los niños y las niñas se angustian ante la posibilidad de cambiar sus estilos de consumo. Es necesario considerar que el problema de la obesidad infantil es complejo y no se le puede afrontar con soluciones reduccionistas y desde paradigmas educativos supera- dos como los diversos programas que se ofrecen por quienes, pa- radójicamente, promueven el ambiente obesogénico (Kunkel, 2001; Chopra y Pouana, 2003). La falta de la atención a la produc- ción local y el autoabasto, la falta de una política que mire y sus- tente al campo, difícilmente permitirán que, en la situación de que se opte por un consumo más saludable, las familias pobres puedan tener acceso a alimentos que sean menos costosos y más saluda- bles (González, 2007). El proceso educativo para la formación de hábitos saluda- bles, requiere que el sujeto asuma de forma consciente y motivada un compromiso con una práctica de alimentación, actividad física y manejo del tiempo libre. Se requiere centrar la intervención más en los hábitos de consumo, que en las características antropométri- cas. Es decir, poner énfasis en las metas, objetivos y acciones que los niños y las niñas estén dispuestos a cumplir y se evaluarán permanentemente como indicadores de la efectividad de la inter- vención las medidas del índice de masa corporal, la cintura, el peso y la talla.
  • 147. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 134 5. Recomendaciones Diseñar, aplicar y evaluar una estrategia de intervención educativa con docentes de educación primaria que comprenda tanto acciones de promoción de la salud, alimentación adecuada, educación para la salud, sustentadas en el estudio de las determinantes de la obesi- dad y el sobrepeso; como en la integración de la activación física para lograr la disminución del peso y mejorar el estado de las per- sonas con problemas de mala nutrición. El incremento del sobre- peso y la obesidad entre los diferentes grupos de la población es un problema central de salud en nuestro país. La falta de políticas públicas acertadas para enfrentarlos, la creciente influencia de los medios de comunicación, su vocación de creación de necesidades ficticias para aumentar el consumo, y la falta de una educación para la salud, agudizan el problema. La educación alimentaria debe contribuir a que los sujetos construyan competencias para el autocuidado de su salud a partir de conocimientos, valores y actitudes que les permitan modificar sus patrones de consumo y asumir el compromiso de un estilo de vida saludable. La magnitud del problema evidencia la necesidad de que el sector salud y el sector educación emprendan acciones conjuntas para enfrentar la situación. Elaborar y evaluar una estra- tegia de intervención para la promoción de la salud mediante la formación de los docentes y los escolares en los componentes del estilo de vida saludable, sustentada en un proceso de formación docente sistematizado y actualizado, apoyado con materiales edu- cativos pertinentes. Agradecimientos Este trabajo se realizó como parte del proyecto Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB- 2008-C13-93673. Karina Ramos Hernández recibió una beca de ese proyecto como estudiante de la Maestría en Salud Pública de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, durante la realización de este trabajo.
  • 148. MODELO DE ATENCIÓN 135 Referencias 1. Almaguer González JA, Vargas Vite V, García Ramírez HJ. Intercul- turalidad en la atención a la salud de las poblaciones indígenas. En: Interculturalidad en salud.2008. México. Secretaría de Salud. 2. Astrup A. Super-sized and diabetic by frecuent fast-food consump- tion? Lancet, 2005;1(7):36-42. 3. Astrup A, Blovy MWL, Nackenhorst K, Popova AE. Food for thought or thought for food? – A stakeholder dialogue around the role of the snacking industry in addressing the obesity epidemic. Ob- esity Reviews, 2006;7(3):303-312. 4. Ballesteros Arribas JM, Dal-Re Saavedra M, Pérez-Farinós N, Villar Villalba C. La estrategia para la nutrición, actividad física y preven- ción de la obesidad (Estrategia NAOS). Rev Esp Salud Pública 2007; 81:443-449. URL: http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/ revista_cdrom/vol81/vol81_5/RS815C_443.pdf 5. Chopra M, Puoane T. Prevenir la diabetes promovida por un mundo obesogénico. Diabetes Voice 2003 48:24-26. URL: http://www.diabetesvoice.org/files/attachments/article_75_es.pdf 6. Durá Travé T, Sánchez-Valverde Visus F. Obesidad infantil: ¿un problema de educación individual, familiar o social? Acta Pediatr Esp. 2005;63: 204-207 7. Fisher C, Hunt P, Kann L, Kolbe L, Patterson B, Wechsler H. Build- ing a healthier future through school health programs. En: Chronic Disease Prevention and Control. 2007;9-25 8. Food and Drugs Administration. FDA recommends against the con- tinued use of meridia (sibutramine). Comunicado del 8 de octubre del 2010. URL: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInform ationforPatientsandProviders/ucm191652.htm 9. Gobierno de España. Estrategia NAOS: estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad. Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo. 2005. URL: Http://Www.Aesa.Msc/Web/Aesa.Jsp 10. Gobierno Federal. Secretaría de Educación. Secretaría de Salud. Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Programa de acción en el contexto escolar. México, 2010. URL: http://www.sep.gob.mx/work/models/sep1/Resource/635/1/images/pr ogramadeaccion_sept.pdf 11. Gómez Rocha SA, Galicia Rodríguez L, Vargas Daza ER, Martínez González L, Villarreal Ríos E. Estrategia de afrontamiento de la dia- betes como factor de riesgo para el estilo de vida. Rev Inst Mex Se- guro Soc 2010;48(5):539-542 12. González de Cossio T. Políticas públicas para la promoción de una dieta saludable. Salud Pública Méx. 2007;49(número especial):53-54
  • 149. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 136 13. Holguín L, Correa D, Arrivillaga M, Cáceres D. Adherencia al trata- miento de hipertensión arterial: efectividad de un programa de inter- vención biopsicosocial. Universitas psychologica 2006;5(3):535-547 14. Kain B Juliana, Vio Fernando, Olivares Sonia, Olivares C Sonia, Vio D Fernando, Uauy D Ricardo, Universidad de Chile, Tresmontes- Lucchetti, Vida Chile. Prevención de la obesidad infantil. Guía para el desarrollo de intervenciones en alimentación, nutrición y actividad física en las escuelas básicas de Chile. SF. URL: http://www.inta.cl/ObesidadInfantil_d_intervenciones.pdf 15. Kain J, Uauy R, Leyton B, Cerda R, Olivares S, Vio F. Efectividad de una intervención en educación alimentaria y actividad física para prevenir obesidad en escolares de la ciudad de Casablanca, Chile (2003-2004). Rev. Méd. Chile 2008;136(1): 22-30. [Revista en la In- ternet]. URL: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 98872008000100003&lng=es 16. Kunkel D. Children and television advertising. En: Singer DG, Sing- er JL (editores). Handbook of Children and the Media. Oakland: Thousand. 2001. 17. Lama More RA, Alonso Franch A, Gil Campos M, Leis Trabazo RV, Martínez Suárez A, Moráis López JM, Moreno V, Pedrón G. Obesi- dad Infantil. Recomendaciones del Comité de Nutrición de la Aso- ciación Española de Pediatría. Parte I. Prevención. Detección precoz. Papel del pediatra. Anales de pediatría 2006;65(6):607-615 URL: http://db.doyma.es/cgi- bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.resumen?pident=13095854 18. Maldonado Salazar TJ. Modelo de evaluación y acreditación para los centros de educación y cultura ambiental (CECA). México: SECADESU-SEMARNAT. 2009. 19. Martínez Suárez V, Fernández Díaz M. Prevención de la obesidad: entre la evidencia científica y el pesimismo. 2008, Bol. Pediatr. 48:242-248 20. Maziak W, Ward KD, Stockon MB. Childhood obesity: are we miss- ing the big picture? Obesity Reviews 2007: URL: http://www.scts- sy.org/files/documents/publications/Maziak,%20obesity%20review_ OBR.pdf 21. Meléndez G. Análisis de factores de riesgo para sobrepeso y obesi- dad en escolares. En: Factores asociados con sobrepeso y obesidad en el ambiente escolar. Panamericana, México, 2010, 169-182 22. Organización Panamericana de la Salud. Módulo Obesidad Infantil. Salud del Niño y del Adolescente. Salud Familiar y Comunitaria. (SF). URL: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/si-obesidad1.pdf 23. Oude Luttikhuis H, Baur L,Jansen H, Shrewsbury VA, O’Malley C, Stolk RP, Summerbell CD. Interventions for treating obesity in child- ren (Review). The Cochrane Library I, 2009. URL: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab001872.html 24. Parliament. United Kingdom. Public Accounts - Twenty-First Re- port. 2008.
  • 150. MODELO DE ATENCIÓN 137 http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200708/cmselect/cmpu bacc/157/15702.htm 25. Plotnikoff RC, Lightfoot P, Barrett L, Spinola C, Predy G. A Frame- work for Addressing the Global Obesity Epidemic Locally: The Child Health Ecological Surveillance System (CHESS). Prev Chron- ic Dis 2008;5(3). URL: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2008/jul/07_0007.htm 26. Rivera JA, Muñoz Hernández O, Rosas Peralta M, Aguilar Salinas CA, Popkin BM, Willet WC. Consumo de bebidas para una vida sa- ludable: recomendaciones para la población mexicana. Salud Pública Mex, 2008;50:173-195. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/salpubmex/sal-2008/sal082j.pdf 27. Rogers CR. Libertad y Creatividad en la Educación: El sistema no directivo. 1983, Paidos Mexicana. 28. Ruales J. Tendencias en servicios de salud y modelos de atención de la salud. Revista Facultad Nacional Salud Pública 2004;22(número especial):33-39 29. Ruelas Barajas E, Almaguer González JA, García Ramírez JG, Var- gas Vite V. La salud intercultural y sus aportes para una revisión de los paradigmas en el campo de la salud. En: Interculturalidad en sa- lud. Secretaría de Salud. 2008 30. Sargent GM, Pilotto LS, Baur LA. Components of primary care interventions to treat childhood overweigth and obesity: a sistemic review of effect. Obesity Reviews 2010; early views. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1467- 789X.2010.00777.x/full 31. Song Y, Altarejos J, Goodarzi MO, Inoue H, Guo X, Berdeaux R, et al. CRTC3 links catecholamine signalling to energy balance. Nature, 2010; 468:933–939 32. Van Sluijs E, Skidmore P, Mwanza K, Jones A, Callaghan A, Ekel- and U, Harvey I, Panter J, Wareham N, Cassidy A, Griffin S. Physi- cal activity and dietary behaviour in a population-based sample of British 10-year old children: the SPEEDY study (Sport, physical ac- tivity and eating behaviour: Environmental determinants in young people. BMC Public Health, 2008;8:388-419. URL: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2458-8-388.pdf 33. Villalobos Pérez A, Brenes Sáenz J, Quirós Morales D, León Sana- bria G. Características psicométricas de la escala de adherencia al tra- tamiento de la diabetes mellitus tipo 2 versión III en una muestra de pacientes diabéticos de Costa Rica. Acta Col. Psic. 2006; 9(2):31-38 30.
  • 151. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 138
  • 152. Manual de procedimientos. Unidad de prevención para niños con sobrepeso/obesidad Juan Manuel Muñoz Cano1* , Karina Ramos Hernández1 , Leonor Alvarado Cortés1 1 División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco Avenida Méndez 2838-A, Tamulté, Villahermosa, Tabasco, México, C.P. 86150 *E-mail: juan.munoz@dacs.ujat.mx Resumen Se realizó este trabajo con el fin de proponer un modelo de aten- ción para impulsar una cultura de hábitos saludables y una educa- ción alimentaria que permita a niñas, niños y adolescentes que cursan la educación básica desarrollar el aprendizaje hacia una vida más sana, que es el propósito del Acuerdo Nacional entre las Secretaría de Educación y de la Secretaría de Salud del 25 de ma- yo del 2010. Ya que se trata de un enfoque educativo hacia la integralidad de la atención para afrontar el problema de salud constituido por el sobrepeso y la obesidad en México, y que se presenta desde la niñez, se hace necesario considerar los estánda- res internacionales y nacionales para la atención, ya que cualquier institución del sector forma parte del sistema integrado de servi- cios, lo cual debe expresarse como un sistema de atención conti- nuada. Palabras clave: Educación para la salud; prevención primaria; prevención secundaria. 1. Introducción De acuerdo con el Consejo de Salubridad General (CSG), ―el obje- tivo del acceso a la atención y continuidad de la misma es hacer coincidir correctamente las necesidades de atención‖, en este caso,
  • 153. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 140 de los niños y las niñas que ingresen al programa de prevención, para ―coordinar los servicios proporcionados en el establecimiento y luego planificar el alta y el seguimiento‖ (CSG, 2008), ya que el proceso debe desarrollarse en vinculación con el proceso educativo en las escuelas de enseñanza básica. Los estándares son de varios tipos:  Evaluación de pacientes (AOP)  Atención de los pacientes (COP)  Manejo y uso de medicamentos (MMU)  Educación del paciente y de su familia (PFE)  Prevención y control de infecciones (PCI)  Gobierno, liderazgo y dirección (GLD)  Gestión y seguridad de la instalación (FMS)  Calificaciones y educación del personal (SQE)  Manejo de la comunicación y la información (MCI)  Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) Este modelo está centrado en la educación de los niños y las niñas así como sus familias. El CSG (2008) considera que: La educación efectiva comienza con una evaluación de las necesidades de aprendizaje. Esta evaluación determina no sólo lo que debe aprenderse, sino cuál es la mejor manera en que puede darse el aprendizaje. El aprendizaje es más efectivo cuando se adapta a los valores culturales, religio- sos y destrezas, así también cuando tiene lugar en los pun- tos adecuados del proceso de atención. La educación in- cluye tanto el conocimiento que se necesita durante el pro- ceso de atención, como el necesario cuando se es dado de alta. Por consiguiente, la educación puede incluir informa- ción para atención adicional, de seguimiento y cómo acce- der a los servicios de urgencia si fuera necesario. La edu- cación es efectiva cuando un establecimiento emplea los formatos electrónicos, visuales y una variedad de técnicas de aprendizaje a distancia. Las necesidades de la población escolar en el contexto de los tras- tornos derivados de hábitos de consumo, y el aumento acelerado de las modificaciones en los perfiles medibles con base en criterios fisiológicos en niños y adolescentes en México, se han documen- tado ampliamente (INSP, 2006. Perichard et al., 2007. Perichard et al., 2008. Muñoz et al, 2010). Estas necesidades, que son de toda la población en la etapa de la niñez y la adolescencia, no tienen el mismo nivel de intensidad. Por ello es importante determinar los criterios de filtro que permitirán realizar una estrategia amplia, o
  • 154. MODELO DE ATENCIÓN 141 complementarla con intervenciones que requieran interconsulta a otro nivel de atención o medicamentos a causa de problemas endó- crinos, como es el caso del hipotiroidismo o del síndrome de Cus- hing (COP.2, MMU.1, CGS, 2008). La CPSO ha de contar con un proceso para la admisión de niños y niñas que recibirán servicios así como un medio para evaluar los que requieran estudios espe- ciales para determinar posibles problemas de fondo con base en criterios de base fisiológica (ACC.1.1, CGS, 2008). La evaluación considera tres aspectos (AOP.1, CGS, 2008): Ha de mantenerse una evaluación constante para determinar la efectividad de los procesos, puesto que los indicadores son parámetros de un estado dinámico, deben realizarse pruebas específicas de acuerdo a esa evaluación y debe establecerse un proceso de atención diferencia- da en el caso de encontrar factores extras. Es importante que en este punto se comunique el resulta- do de la evaluación y el plan de acción a los padres o responsables del niño o niña, con el fin de que tomen las decisiones al respecto, ya que pueden negarse a que el niño o la niña continúe asistiendo a la CPSO (ACC.1.2, CGS, 2008). Esto puede originarse porque la región tiene una importante diversidad cultural (indígenas, estado de discapacidad) que habitualmente se perciben como obstáculos para la tarea desde la perspectiva del personal de atención. Con el fin de afrontar estas barreras discriminatorias, además de que la competencia intercultural debe permear el proceso (Almaguer et al., 2008), debe explicitarse el proceso que se emplea para superar las barreras de la interculturalidad (ACC.1.3, CGS, 2008). En esta parte del proceso también deben estar explícitos los mecanismos para realizar las interconsultas y las referencias, así como la read- misión (ACC.1.4, CGS, 2008). La CPSO debe contar con un manual operativo que per- mita explicitar los movimientos de los niños y niñas con respecto a los distintos profesionales que se desempeñan en él. Además, debe existir un coordinador del proceso en general, tanto desde la admi- sión desde las escuelas que requieran del proceso, como de la vinculación con las escuelas y los docentes, ya que son el sustento de la continuidad de la promoción de las conductas saludables fuera del establecimiento, también debe haber vinculación entre el coordinador, los maestros y los padres de familia (ACC.2, CGS, 2008), así como entre la CPSO y las unidades de otros niveles (ACC.3, CGS, 2008), y con los responsables de las actividades físicas, ya que DEBEN REALIZARSE EVITANDO TOTALMENTE LA PRODUCCIÓN DEL DOLOR (COP.7, CSG, 2008).
  • 155. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 142 Es importante que se salvaguarden los derechos de los ni- ños y las niñas que acuden a la CPSO, así como la de sus familias, para esto, se elaboran e implementan políticas y procedimientos para asegurar que todo el personal sea consciente y responda ante cuestiones de derechos de los pacientes y sus familiares en todo el establecimiento (PRF.1, CGS, 2008). En este aspecto se ha de revalorar a la marginación social como condicionante de enferme- dad (Almaguer, et al., 2008), por lo que debe respetarse cualquier tipo de creencia, así como mantener el respeto en todo momento a procedimientos específicos como el pesar o medir a los niños y niñas, lo cual debe realizarse siempre de acuerdo a los criterios éticos del consentimiento informado, tanto de niños y niñas como de sus padres (PRF.6, CGS, 2008). También deben poderse identi- ficar los niños que por su condición presenten algún factor extra de vulnerabilidad (COP.3, CGS, 2008), y ha de existir un mecanismo para atender las quejas que al resolverse han de retroalimentar el proceso general. Ya que el proceso se fundamenta en una interacción y ne- gociación con los niños y las niñas, es importante mantener apoyo motivacional durante todo el proceso, tanto dentro como fuera de la CPSO (Sargent et al., 2010). Para apoyar, debe realizarse una evaluación inicial, que incluye una evaluación psicológica general que determina el estado emocional del niño o niña (por ejemplo, si está deprimido, temeroso o agresivo y pudiera hacerse daño o hacerle daño a los demás) (PFR.1, CGS, 2008). Como proceso incluyente, han de ser definidas las políticas y aspectos que corres- ponden a la participación de las familias, así como las actividades que ellos se nieguen a realizar (PFR.2, CGS, 2008), además de que se les debe informar de sus derechos como participantes (PFR.6, CGS, 2008). Ya que el establecimiento requiere de un proceso de retroalimentación, es necesario realizar la sistematización de los procedimientos, que son parte de un proceso de investigación científica, por lo que se debe informar a los padres y a los niños y niñas de los beneficios potenciales de las intervenciones, así como de los posibles resultados no deseados si fuera el caso (PFR.7, CGS, 2008). De ser parte de alguna otra intervención, se le solici- tará otro consentimiento informado (PFR.8, CGS, 2008). Pero el modelo no sólo está planteado como un proceso educativo para los niños y las niñas sino como un escenario nove- doso donde, con base en cómo se afronta un problema de salud, se produce un proceso educativo para los estudiantes de las carreras de ciencias de la salud. En este sentido, también a partir de los resultados que se obtengan, es posible generar información que se debe manejar en forma efectiva, tanto para mejorar los resultados,
  • 156. MODELO DE ATENCIÓN 143 como para difundir los resultados y el proceso de retroalimenta- ción. ―Todo establecimiento busca obtener, manejar y usar infor- mación para mejorar los resultados de los pacientes, así como también el desempeño de la organización tanto a nivel individual como general‖. Esto es posible en la medida que los expedientes clínicos se conformen para alimentar bases de datos útiles para generar información, al mismo que se mantiene la confidencialidad de los datos individuales y de las escuelas de dónde provienen los escolares atendidos. Por otra parte, también debe determinarse cómo y quiénes ingresan información a los expedientes clínicos — elaborados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998— y a las bases de datos. Los prestadores de atención médica, investigadores, edu- cadores y directivos, a menudo necesitan información que los ayude con sus responsabilidades, dicha información puede incluir literatura científica y de gestión, guías de práctica clínica, hallazgos de investigación y metodologías educativas. El Internet, el material impreso de una biblio- teca, las fuentes de búsqueda en línea y los materiales per- sonales son todas fuentes valiosas de información actual. Al participar en bases de datos externas de desempeño, un establecimiento de atención puede comparar su desempe- ño con el de otros a nivel local, nacional e internacional. La comparación de desempeños es una herramienta efecti- va para identificar oportunidades para mejorar y documen- tar el nivel de desempeño de la organización (MCI, CGS, 2008). Agradecimientos Este trabajo se realizó como parte del proyecto Fondos-Mixtos CONACYT-Gobierno del Estado de Tabasco con clave TAB- 2008-C13-93673. Karina Ramos Hernández recibió una beca de ese proyecto como estudiante de la Maestría en Salud Pública de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, durante la realización de este trabajo.
  • 157. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 144 Referencias 1. Almaguer González JA, Vargas Vite V, García Ramírez HJ. Intercul- turalidad en la atención a la salud de las poblaciones indígenas. En: Interculturalidad en salud.2008. México. Secretaría de Salud. 2. Consejo de Salubridad General. Estándares para la Certificación de Hospitales. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. México, Sistema Nacional de Certificación de Es- tablecimientos de Atención Médica. URL: http://www.csg.salud.gob.mx/descargas/pdfs/certificacion/establecim ientos/Hospitales/nuevos_est_hosp.pdf 3. Muñoz Cano JM, Aparicio Zapata JA, Boldo León X. Diseño y evaluación de una estrategia educativa para la prevención del sobre- peso y obesidad en niños. Horizonte Sanitario, 2010, 9(1):37-45. URL: http://www.publicaciones.ujat.mx/publicaciones/horizonte_sanitario/ ediciones/2010_enero-abril/04-Diseno-evaluacion-estrategia- pedagogica.pdf 4. Perichart Perera O, Balas Nakash M, Schiffman Selechnik E, Barbato Dosal A, Vadillo Ortega F. Obesity increases metabolic syndrome risk factors in school-age children from an urban school in Mexico City. J Am Diet Assoc 2007;107:81-91 5. Perichart Perera O, Balas Nakash M, Ortiz Rodríguez V, Morán Zenteno JA, Guerrero Ortiz JL,Vadillo Ortega F. Programa para me- jorar marcadores de riesgo cardiovascular en escolares mexicanos. Salud Publica Mex 2008;50:218-226. URL: http://www.scielo.org.mx/pdf/spm/v50n3/05.pdf 6. Sargent GM, Pilotto LS, Baur LA. Components of primary care interventions to treat childhood overweigth and obesity: a sistemic review of effect. Obesity Reviews 2010; early views. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1467- 789X.2010.00777.x/full
  • 158. MODELO DE ATENCIÓN 145 Manual de procedimientos Unidad de prevención para niños con sobrepeso/obesidad
  • 159. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 146
  • 160. MODELO DE ATENCIÓN 147 Índice Pág. Introducción 3 I Objetivo del Manual 3 II Marco Jurídico 4 III Procedimiento 6 1. Procedimiento para la apli- cación de una estrategia de atención para sobrepeso y obe- sidad en niños 6 IV Diagrama de flujo 8 V Documentos de Referencia 9 GLOSARIO 10 ANEXOS 11
  • 161. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 148 Introducción El presente manual integra los procedimien- tos para el ejercicio de las funciones de una unidad de atención centrada en la educación para la salud. Esto tiene como propósito pre- venir enfermedades crónicas degenerativas no transmisibles, desde la niñez. I. Objetivo del manual Establecer las distintas actividades que con- forman el proceso de atención centrado en la educación para la salud y el fomento del esti- lo de vida saludable. Para esto se definen los indicadores que ponderan las actividades del personal que atiende la unidad así como la respuesta de los distintos usuarios del servi- cio.
  • 162. MODELO DE ATENCIÓN 149 II. Marco jurídico  Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Diario Oficial de la Federación Ref. D. O. F. Leyes  Ley General de Salud Diario Oficial de la Federación Ref. D. O. F  Ley Estatal de Salud Diario Oficial de la Federación Ref. D. O. F Normas  Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.  Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el ma- nejo integral de la obesidad.  Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente.  Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expe- diente clínico.  Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, que estable- ce los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención a pacientes ambulatorios. Acuerdos y resoluciones respecto a los niños  Acuerdo Nacional por la Salud Alimentaria. Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad, del 21 de enero del 2010
  • 163. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 150 Decretos • Decreto 071. 2008. Ref. D. O. F Promueve acción conjunta de la Secretaría de Educación con la Secretaría de Salud, lo que ha propiciado el desarrollo de una serie de acciones compartidas, entre ellas, la definición de la normativi- dad que regule la venta de alimentos y bebidas en las escuelas, misma que se encuentra en proceso de construcción.  Ley Estatal de Educación. Decreto 089. 2008. Ref. D. O. F. Faculta a la Secretaría de Educación que podrá otorgar, negar o revocar concesiones de operación de centros de distribución de alimentos en el interior de los centros educativos. En su Artículo 22 BIS establece: La Secretaría de Educación del Estado en coordinación con la Secretaría de Salud y el DIF Estatal realizará:las acciones: Inspeccionar el contenido nutricional de los alimentos que se ex- pendan en las tiendas. Prohibir la venta de alimentos y golosinas, preparados con predo- minio de carbohidratos refinados y grasas vegetales que contengan ácidos grasos hidrogenados en su forma trans, dentro de las escue- las de Educación Básica  Decreto 207. 2009 Ref. D. O. F. Promueve 11 Artículos sobre aspectos alimentarios. Articulo No. 86 87, 88, 89, 90, 155, 159, 160, 161 162 y 163. Coordinación Secretaria de salud y educación Prohibición de maquinas expendedoras de alimentos. Fomenta el deporte Promueve alimentos nutritivos regionales Campañas de alimentos bajos en grasas trans.
  • 164. MODELO DE ATENCIÓN 151 III. Procedimiento Secuencia de etapas Actividad Responsable 1. Recepción 1.1 Dar la bienvenida al grupo de niños. 1.2 Registrar a los niños y niñas, captura datos básicos de identificación. 1.3 Realizar la primera acti- vidad motivacional grupal. 1.4 Llevar a los niños al área de medicina. Recepción 2. Evalua- ción inicial 2.1 Evaluar los parámetros antropométricos para el dia- gnóstico de acuerdo al IMC y composición corporal de acuerdo a las observaciones de la OMS del 2006. 2.3 Evaluación del estado nutricio mediante indicado- res clínicos, dietéticos, an- tropométricos, y estilos de vida; solicitud de pruebas de laboratorio en casos selec- cionados. 2.3 Valorar con base en crite- rios de base fisiológica e identificar los niños que requieran de consultas espe- cializadas, medicamentos para condiciones que no son la obesidad, como hipotiroi- Coordinación general Área de medicina
  • 165. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 152 dismo, o cualquier otro tipo de intervención médica. 2.4 Alimentar la historia clínica de acuerdo a la NOM- 168-SSA1-1998. 2.5 Alimentar las bases de datos para evaluar los resul- tados de las intervenciones. 3. Proceso motivacional 3.1 Evaluar la percepción de sí mismos de los niños y niñas así como los aspectos a negociar mediante un proce- so motivacional. 3.2 Trabajar talleres para que los niños puedan elaborar sus proyectos de vida mediante la identificación de objetivos, metas mediatas e inmediatas. .3 Identificar las metas cum- plidas por los niños, tanto en lo nutricional como de acti- vidad física y recreación para retroalimentar los proyectos de vida y la elaboración de metas. 3.4 Evaluar los niños y niñas que requieren de un proceso motivacional especial para su incorporación al proceso. 3.5 Trabajar con las familias mediante talleres para el desarrollo de hábitos del estilo de vida saludable en un proceso continuo. Área de psicología 4. Valora- ción nutri- cional 4.1 Valoración nutricia ela- boración del plan alimenta- rio, orientación alimentaria. Área de nutrición
  • 166. MODELO DE ATENCIÓN 153 4.2 Desarrollo de talleres para la identificación de los componentes de una dieta saludable, elaboración del plato del buen comer y pro- yectos de nutrición. 4.3 Recomendaciones para el acondicionamiento físico que se puedan realizar de manera permanente sin la necesidad de aparatos o técnicas com- plejas. 4.4 Enviar a etapa de activi- dades en el espacio escolar como recreo activo. 5. Educa- ción para la salud 5.1 Desarrollo de activida- des en el aula escolar como proyectos con base en nutri- ción y actividad física. 5.2 Aplicación de evalua- ción formativa, actividades de retroalimentación. Área de peda- gogía 6. Evalua- ción de la intervención 6.1 Analizar los resultados de los indicadores. 6.2 Diseñar actividades de retroalimentación. 6.3 Introducir mejoras al plan de actividades. Coordinación general Área de me- dicina
  • 167. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 154 IV. Diagrama de flujo
  • 168. MODELO DE ATENCIÓN 155 V. Documentos de referencia Son aquellos documentos que son requeridos para poder llevar a cabo el procedimiento, y que sirven para tener un mejor entendi- miento del mismo o completar su ejecución. REGISTROS Documentos o elementos que servirán de evidencia de la relación de nuestras actividades. Se deben relacionar los formatos que sir- ven de evidencia, describiendo brevemente su aplicación, interpre- tación y uso: a) Registro: Se anotara el documento utilizado y generado en las actividades del procedimiento. b) Tiempo de conservación: El lapso en que permanece vigente el registro. c) Responsable de conservarlo: Persona o área señalada en la descripción del procedimiento. d) Código registro o identificación única. Es el código asignado al documento utilizado o general en las actividades del proce- dimiento.
  • 169. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 156
  • 170. MODELO DE ATENCIÓN 157ANEXOS
  • 171. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 158 1. CUADRO ANALÍTICO FUNCIONAL PARA LA IDENTIFICACION DE LOS PROCEDIMIENTOS Objetivo: Definir los productos, resultados o servicios que se esperan obtener, mediante el ejercicio de las funciones asignadas a la unidad administrativa. UNIDAD ADMINISTRATIVA.- Dirección General de Programa- ción, Organización y Presupuesto. HOJA____ DE____ ELABORÓ_____________ REVISÓ______________ FECHA _______________
  • 172. MODELO DE ATENCIÓN 159 2. MATRIZ PARA LA VALIDACION DE LOS PROCEDIMIENTOS Y FUNCIONES. Objetivo: Determinar que los procedimientos identificados, sean congruentes con las funciones asignadas a la unidad administrati- va. UNIDAD ADMINISTRATIVA.- Dirección General de Programa- ción, Organización y Presupuesto. HOJA____ DE____ ELABORÓ_____________ REVISÓ______________ FECHA _______________
  • 173. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 160 3. MATRIZ PARA LA VALIDACION DE LOS PROCEDIMIENTOS CONFORME A ESTRUCTURA Objetivo: Determinar que los procedimientos identificados, sean congruentes con las denominaciones de la estructura autorizada a la unidad administrativa correspondiente. UNIDAD ADMINISTRATIVA.- Dirección General de Programa- ción, Organización y Presupuesto. HOJA____ DE____ ELABORÓ_____________ REVISÓ______________ FECHA _______________
  • 174. MODELO DE ATENCIÓN 161 4. MATRIZ PARA LA IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ACTIVIDADES Objetivo: Establecer las actividades y elementos para el desarrollo de cada procedimiento. PROCEDIMIENTO: Interpretar la normatividad y emitir los li- neamientos sobre las propuestas de modificación estructural. HOJA____ DE____ ELABORÓ_____________ REVISÓ______________ FECHA _______________
  • 175. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 162
  • 176. MODELO DE ATENCIÓN 163
  • 177. ENFOQUES SOBREPESO Y OBESIDAD 164 Este libro se terminó de imprimir el vier- nes 28 de enero del 2011, con un tiraje de 500 ejemplares, en los talleres de Gráficos Cánovas, calle Juan Álvarez número 505, colonia Centro, CP 86000, Villahermosa, Tabasco, México. El cuidado de la edición estuvo al cuidado del coordinador.