Modulo sist salud_pr
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  • 1. Módulo AutoinstruccionalEl Sistema de Salud UNIDADde Puerto Rico 5Este modulo autoinstruccional es un esfuerzo de colaboración conjunta entre; el Centro de Preparacionen Salud Publica de la Universidad de Puerto Rico, la Oficina de Preparacion y Coordinacion de Respuestaen Salud Publica del Departamento de Salud y la Division de Educacion Continua y Estudios Profesionalesde la Escuela Graduada de Salud Publica.
  • 2. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSP Tabla de Contenido PáginasBienvenida 3Introducción 4Competencias 5Objetivos 5Lección 1 – Introducción e iniciativas de reforma de salud en Puerto 6 Rico o Iniciativas principales de reforma de salud en Puerto Rico 7Lección 2 - Trasfondo histórico de los servicios de salud 8 Los servicios de salud de 1820 a 1949 8 Los servicios de salud de 1950 a 1992 9 El sector público de servicios de salud en el 1992 10 El sector privado de servicios de salud 11 Relación entre el sector público y privado al inicio de la Reforma 12 de 1993Lección 3 – Los servicios de salud de Puerto Rico del 1993 al 2008 13 Retos de los servicios de salud actual 15Resumen 18Prueba Unidad 1: El Sistema de Salud de Puerto Rico 20Procedimiento para Certificación de Educación Continua 22Referencias 24Créditos 25 2
  • 3. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSP UNIDAD 5: El Sistema de Salud de Puerto RicoEn este modulo autoinstruccional le presentara toda la información relacionadaal Sistema de Salud de Puerto Rico. Para facilitar la lectura y comprensión delcontenido educativo le desglosamos un bosquejo de la forma en que ha sidosubdivida la información. Bienvenida Introducción Competencias Objetivos Generales Contenido del CD 3: o Unidad 5: El sistema de salud de Puerto Rico o Lección 1 – Introducción e iniciativas de reforma de salud en Puerto o Rico o Lección 2 – Trasfondo histórico de los servicios de salud o Lección 3 – Los servicios de salud de Puerto Rico del 1993 al 2008 Resumen Pruebas Procedimiento Certificación Educación Continua Referencias Créditos BienvenidaPuerto Rico enfrenta grandes retos en el campo de la salud pública en el siglo XXI. Lavulnerabilidad ante los fenómenos meteorológicos, las continuas amenazasambientales, el peligro de una influenza pandémica y los brotes de dengue son sóloalgunos de los desafíos que enfrentamos cada año en nuestra Isla.Ante este panorama, es necesario desarrollar nuevas y mejores estrategias paramejorar la capacidad de nuestros profesionales de la salud pública y de todos losempleados del Departamento de Salud para responder a estas amenazas a la saludde la población.Según la Organización Panamericana de Salud una de las funciones esenciales de lasalud publica es “la educación, capacitación y evaluación del personal de salud 3
  • 4. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPpública”. Sin duda, la realidad actual requiere de profesionales de la salud públicacompetentes. Esa es la meta del Centro de Preparación en Salud Pública de laUniversidad de Puerto Rico ubicado en la Escuela Graduada de Salud Pública delRecinto de Ciencias Médicas. Nuestra misión es fortalecer el nivel de la preparación yla capacidad de respuesta de los profesionales de la salud pública ante emergencias,desastres, enfermedades emergentes y otras amenazas a la salud de la población.Este adiestramiento es uno de varios que hemos desarrollado con este propósito.Esperamos que el contenido de este módulo sea de utilidad y beneficio para usted.Gracias. IntroducciónLas amenazas a la salud pública en Puerto Rico cambian constantemente. Elsurgimiento y re-surgimiento de enfermedades infecciosas, las amenazas ambientalesy la posibilidad de un ataque biológico o químico son algunos de los peligros a lasalud de la población. Por tanto, es de vital importancia que todos los profesionales dela salud pública en nuestro país estén informados sobre estas amenazas y los másrecientes procesos de manejo de emergencias y desastres. En una crisis de saludpública todos los profesionales de la salud desempeñan una función importante,desde los proveedores de servicios clínicos y los especialistas en emergenciasmédicas hasta los farmacéuticos y el personal administrativo que entra en contactodirecto con el público. Por otra parte, los epidemiólogos, los especialistasambientales, los microbiólogos y los técnicos de laboratorio trabajan tras bastidorespara resolver situaciones de emergencias y desastres.Este adiestramiento le ofrece información básica sobre el campo de la salud pública yla función que desempeña el personal interdisciplinario de la salud pública enrespuesta a estos retos. Nota aclaratoriaEn documentos académicos se recomienda la utilización de lenguaje inclusivo paraevitar señalamientos de discrimen por razón de sexo, es decir, hacer uso de laterminología adecuada de acuerdo al género, por ejemplo: el/ella. Sin embargo, esteMódulo no contiene lenguaje inclusivo. Esto se debe a que para efectos de lagrabación y de la presentación visual del texto el uso de dicho lenguaje resultaríarepetitivo y muy extenso. Nuestras excusas a cualquier persona que considere queesta determinación no es acertada. Queremos dejar bien claro que no existe intenciónalguna de discrimen por razón de sexo. 4
  • 5. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSP CompetenciasEste adiestramiento presenta las siguientes competencias medulares de preparaciónen salud pública ante emergencias, desastres, enfermedades emergentes y otrasamenazas a la salud de la población, desarrolladas por el Centro de Preparación enSalud Pública de la Universidad de Puerto Rico. Reconocer la importancia de la salud pública como ciencia. Colaborar con los profesionales que practican esta ciencia para promover la salud de la población. Considerar la importancia de alcanzar un sistema de salud equitativo. Objetivos Mencionar los procesos y acontecimientos que condujeron a la implantación de la Reforma de Salud de 1993. Conocer el trasfondo histórico de la evolución del sistema de salud de Puerto Rico. Describir cómo se organiza el sistema de salud de Puerto Rico para operar bajo un modelo privado como resultado de la reforma. 5
  • 6. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSP Unidad 5: El Sistema de Salud de Puerto RicoEsta unidad describe el sistema de salud de Puerto Rico y examina losprocesos y acontecimientos que condujeron a la implantación de la Reformade Salud de 1993. También provee un trasfondo histórico de la evolución delsistema de salud de Puerto Rico y describe cómo se organiza este sistemapara operar bajo un modelo privado como resultado de la reforma.La unidad contiene tres lecciones y un resumen:Lección 1 – Introducción e iniciativas de reforma de salud en Puerto RicoLección 2 – Trasfondo histórico de los servicios de saludLección 3 – Los servicios de salud de Puerto Rico del 1993 al 2008ResumenLección 1 – Introducción e iniciativas de reforma de salud en Puerto RicoHistóricamente, el cuidado de la salud de la población de Puerto Rico ha sidoresponsabilidad del gobierno. Durante gran parte del siglo XX el gobiernoatendía las necesidades de salud de la mayoría de la población a través de unsistema de salud público. En la segunda mitad del siglo se observó unincremento significativo en los costos de operación de este sistema. Esto sedebió en gran medida a la inversión en recursos profesionales especializados,el uso de tecnología diagnóstica más sofisticada, el aumento de la población yel surgimiento de condiciones de salud que requerían un cuidado másintensivo y una mayor utilización de recursos.A la par con esta situación, durante las décadas del sesenta y setenta, PuertoRico experimentó un desarrollo económico que trajo consigo un aumentoconsiderable en el número de patronos que podían ofrecer cubiertas de seguromédico a sus empleados. Esto facilitó el acceso a servicios de salud en elsector privado, que ya observaba un crecimiento significativo impulsado porprogramas de salud federales y capital privado. Este crecimiento del sectorprivado de salud ocasionó que éste sobrepasara la capacidad de camas dehospital y la participación de médicos del sector público y convirtió el sistemade salud del país en uno dual. Por un lado, el sector público servía aaproximadamente 55% de la población con menos camas, médicos ytecnología diagnóstica, y por otro lado, el sector privado atendía a 45% de lapoblación con más camas, médicos y tecnología diagnóstica.Mantener el sistema público resultaba extremadamente oneroso, pues no seasignaban los fondos necesarios para reclutar los profesionales de la salud 6
  • 7. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPrequeridos para atender dicha infraestructura. Además, el sistema también sehabía quedado rezagado pues no disponía de la tecnología diagnósticanecesaria para ofrecer servicios de salud adecuados. A esto se sumaba elhecho de que el sector privado ofrecía a los profesionales de la salud salariosy beneficios más atractivos que los que ofrecía el sector público. En el año1992 el Consejo General de Salud, asesor de la Oficina de la Secretaría deSalud, concluyó que era necesario integrar ambos sectores del sistema desalud del país. Esto dio paso a la Reforma de Salud de 1993. Iniciativas principales de reforma de salud en Puerto RicoEntre 1954 y 1993, el sistema de salud de Puerto Rico experimentó tresiniciativas dirigidas a transformar la estructura y operación de la atención a lasalud en la Isla. La primera de estas reformas fue el modelo de regionalizaciónde los servicios de salud. Esta reforma estuvo a cargo de los doctoresGuillermo Arbona y John B. Grant, de la Fundación Rockefeller, quienesdiseñaron un modelo para reorganizar los servicios de salud que ofrecía elgobierno de Puerto Rico.El nuevo modelo debía estructurar la atención de la salud sobre una base decuidado preventivo y atención temprana al usuario. Esto se lograba de maneramás efectiva ofreciendo los servicios en centros ubicados en cada municipio, locual facilitaba el acceso de los habitantes a dichos servicios. Este nivel decuidado primario era el contacto inicial del usuario con el sistema de salud.Desde allí se coordinaba su cuido a través de los demás niveles de servicio delmodelo de regionalización.El desarrollo del sistema de regionalización coincidió con el proyectogubernamental “Manos a la Obra”, un esfuerzo integrado para desarrollar laeconomía del país y mejorar en corto tiempo las condiciones socioeconómicasde la población. El sistema de regionalización de los servicios de salud debíacontribuir al desarrollo de recursos humanos saludables y productivos quepudieran aportar a este desarrollo económico.La segunda iniciativa de reforma en el sector de la salud surgió en el 1976como una política pública integral de salud dirigida a garantizar a la poblaciónel acceso a un sistema de salud cuya estrategia principal también sería laatención primaria. Esta política pública quedó plasmada en la Ley 11 del 23 dejunio de 1976, conocida como Ley de Reforma Integral de los Servicios deSalud de Puerto Rico. Esta ley, que permanece hoy día como la políticapública oficial del país, parte de tres premisas principales: que el gobierno dePuerto Rico tendrá la responsabilidad de ofrecer a la población acceso a losservicios de salud; que la atención primaria de la salud debe ser la principal 7
  • 8. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPprioridad en el sistema de salud, y que el estado debe contar con laparticipación y colaboración del sector privado para atender las necesidadesde salud de la población. La Ley 11 reconoce que el estado puede hacer usode estrategias privadas para cumplir su rol ministerial de velar por la salud dela población de Puerto Rico.La tercera iniciativa de transformación del sistema de salud de la Isla comenzóen el 1993 con la implantación de una reforma de salud dirigida a mejorar elacceso y calidad de los servicios de salud que recibía la población de bajosingresos del país. Esta iniciativa, conocida como “la Tarjeta de Salud”,respondió a reclamos de que existía una desigualdad entre la población de altonivel socioeconómico y la población de escasos recursos, en términos deacceso a servicios de salud de calidad.La Reforma de Salud de 1993 se basó en dos estrategias paralelas: privatizarla administración del acceso a servicios de salud a través del mercado deseguros de salud privado, y transferir a empresas privadas la prestación de losservicios de salud del gobierno por medio de la venta de las instalaciones desalud públicas. Ambas estrategias perseguían lograr mayor calidad deservicios a un costo menor para el gobierno.Las tres iniciativas de reforma de salud implantadas en Puerto Rico desde1954 han compartido metas similares. Estas metas se resumen en: garantizarel acceso a servicios de salud de calidad a toda la población; dar un mayorénfasis a la atención primaria de la salud; facilitar la integración de los nivelesde prestación de los servicios; y fomentar la eficiencia en la operación delsistema de salud.Lección 2 - Trasfondo histórico de los servicios de salud Los servicios de salud de 1820 a 1949El gobierno de Puerto Rico asumió la responsabilidad de atender la salud de lapoblación desde la época de la colonización de la Isla. Al fundarse losmunicipios de San Juan y San Germán a finales del siglo XVI, se construyeronlos primeros hospitales de Puerto Rico. Entre 1820 y finales del siglo XIX seconstruyeron los hospitales Santo Asilo de Damas en Ponce, La Concepciónen San Germán y Auxilio Mutuo en San Juan.Durante las primeras décadas del siglo veinte se crearon instituciones formalesa nivel del gobierno central para atender asuntos de salud, entre éstas: laComisión de la Anemia, el Servicio de Salud Pública y el Instituto de Higiene y 8
  • 9. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPMedicina Tropical. En el 1919 se creó un Departamento de Salud, dirigido porun comisionado que formaba parte del gabinete del gobernador.Ya para finales de la década del 1930 cada municipio contaba con una unidadde salud pública y las personas de escasos recursos recibían servicios dehospitalización general en los hospitales municipales. Los individuos quecontaban con mayores recursos económicos eran atendidos en los hospitalesprivados.Para ese entonces se construyeron hospitales de distrito en Fajardo,Bayamón, Arecibo y Aguadilla. Estos hospitales de distrito complementaban elservicio hospitalario que se ofrecía en los hospitales municipales.Para finales de la década del 1940 comienza la planificación del sistemaregional de salud en Puerto Rico y de la Escuela de Medicina de laUniversidad de Puerto Rico. Además, se desarrollan programas dehigienización de la leche, los alimentos, el agua potable y las aguas negras. Lallegada de los antibióticos también representó un gran avance en la práctica dela medicina. Los servicios de salud de 1950 a 1992En el año 1950 comienza a operar la Escuela de Medicina y toman auge losprogramas de especialidades médicas y de salud pública. En 1954 comienzael desarrollo del sistema de regionalización de los servicios de salud en la Islacon el Proyecto Bayamón, un proyecto piloto que eventualmente se extiende atoda la Isla. Poco después se desarrollan en todos los municipios los Centrosde Diagnóstico y Tratamiento, conocidos como CDTs, dirigidos hacia laatención primaria de la salud.Para 1960 se observa en Puerto Rico una prevalencia de enfermedadescrónicas y degenerativas que en su etapa aguda requerían de cuidado médico-hospitalario sumamente especializado. Para atender esta necesidad seestablece el Centro Médico de Puerto Rico en Río Piedras. El Centro Médicosirve como centro académico para la investigación médica y el adiestramientode médicos y otros profesionales de la salud. Es también el lugar principal paraatender condiciones traumáticas en caso de desastres y otras catástrofes.En 1979 el gobierno privatizó el cuidado hospitalario de nivel secundario através de un programa llamado “Democratización de la medicina”. El objetivode este programa era contratar compañías privadas cuyo peritaje lespermitiera lograr mayor eficiencia en la operación de los hospitales. Se tratabade un modelo de riesgo en el cual una compañía privada compartía los costos 9
  • 10. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPde operación de los hospitales con el Departamento de Salud y recibía comocompensación las ganancias de la operación.Amparándose en la Ley 11 de 1976, el Departamento de Salud consolidó lascamas de los centros de salud primarios operados por el gobierno, enhospitales de área que se construyeron en los municipios de Manatí, Yauco,Carolina y Guayama. Ya Humacao contaba con su hospital de área. Estoshospitales servirían de apoyo al cuidado médico-hospitalario especializado denivel secundario de los pacientes que se atendían en los Centros deDiagnóstico y Tratamiento. Los CDTs se concentraban en proveer cuidadoprimario ambulatorio de base comunitaria. El sector público de servicios de salud en el 1992Hasta el 1992, el sector público era responsable de ofrecer servicios de saludpreventivos y curativos a toda la población de Puerto Rico, especialmente apersonas de escasos recursos. Este sector servía a aproximadamente 1.75millones de personas, es decir, el 45% de la población total, a través de unsistema de salud regionalizado que incluía: centros de diagnóstico ytratamiento en cada municipio; seis hospitales de área; seis hospitalesregionales; y un centro médico que incluía el Hospital Pediátrico Universitario,el Hospital Universitario de Adultos, el Hospital Industrial operado por el Fondodel Seguro del Estado, el Hospital Oncológico operado por la LigaPuertorriqueña Contra el Cáncer, el Centro Cardiovascular de Puerto Rico y elCaribe, y el Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico.El gobierno organizó la prestación de los servicios médicos-hospitalarios através de un sistema regional de servicios definido de acuerdo a perfilesepidemiológicos, y dividió la Isla en seis regiones de salud: metropolitana, sur,oeste, noreste, este y norte. Cada región tenía aproximadamente 500,000habitantes, excepto la región metropolitana que sobrepasaba los 800,000habitantes. Las regiones estaban integradas por dos a tres áreas, dependiendodel tamaño de la población y la extensión geográfica.Los tres niveles de cuidado incluidos en este sistema regional de servicioseran: nivel primario, ofrecido en los CDTs de cada municipio; nivel secundario,ofrecido en el hospital de área; y nivel secundario, terciario y supraterciario oespecializado, que se ofrecía en los hospitales regionales y en el CentroMédico de Puerto Rico. 10
  • 11. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPNivel primarioEl cuidado primario en los CDTs estaba orientado hacia la promoción de lasalud, los servicios preventivos y el manejo de pacientes ambulatorios concondiciones agudas. Se ofrecían servicios preventivos primarios para personascon factores de riesgo relacionados con ciertas enfermedades en específico ycuidado preventivo secundario para personas con hipertensión, diabetes yasma. También se ofrecía cuidado prenatal y servicios de salud para niñossanos.Los servicios eran ofrecidos por equipos de salud multidisciplinarios integradospor médicos generalistas y profesionales de la salud en las áreas de nutrición,trabajo social, enfermería y salud mental. Los CDTs eran el punto de entradaal sistema de cuidado de salud y servían como escenario para la coordinacióny continuidad del cuido.Nivel secundarioEl concepto de servicio por área se fortaleció al agrupar las camas de hospitaly los servicios de salud secundarios en los hospitales de área de Carolina,Guayama, Humacao, Manatí y Yauco. Estos hospitales estaban ubicados apoca distancia de los pueblos a los que servían y brindaban apoyo a variosCDTs. Los pacientes con enfermedades que requerían estudios y tratamientossecundarios eran referidos a estos hospitales de área. A nivel secundario seofrecía acceso a especialistas en medicina interna, pediatría, cirugía,ginecología y obstetricia. Cuando era necesario, los hospitales de área referíanpacientes a los hospitales regionales para cuidado de nivel terciario.Nivel terciario y supraterciarioLos hospitales regionales de Arecibo, Bayamón, Caguas, Mayagüez, Ponce ySan Juan ofrecían cuidado a nivel terciario. Posteriormente se añadieron loshospitales de Aguadilla y Fajardo. A este nivel se atendían pacientes concondiciones clínicas más complejas que requerían personal especializado ytecnología diagnóstica más sofisticada. El Centro Médico de Río Piedrasservía como centro de cuidado médico hospitalario de nivel supraterciario paratoda la Isla y ofrecía servicios mucho más especializados. El sector privado de servicios de saludPara 1992 más de un tercio de la población de Puerto Rico recibía su cuidadomédico a través del sector privado de servicios de salud. Este sector operabaen ese entonces, y aún opera, por medio de instituciones independientescomo: hospitales, prácticas médicas y dentales individuales o grupales, 11
  • 12. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPfarmacias, laboratorios e instalaciones de radiología diagnóstica. Tambiénincluye otras organizaciones de apoyo especializado, como son los hospicios,los servicios de salud en el hogar y los centros de cuido de personas de edadavanzada, entre otros. Aunque el sector privado no posee una estructuradelineada formalmente como sistema, cuenta con redes de proveedoresmédicos y dentales e instalaciones de servicios de salud, organizadas porcompañías aseguradoras privadas.Los servicios de salud en el sector privado son financiados mayormente porseguros de salud de compañías aseguradoras que ofrecen a los patronoscubiertas de beneficios diseñadas según sus necesidades y exigencias. Lamayoría de las personas que cuentan con un seguro de salud privado loreciben como un beneficio marginal en su lugar de empleo. Una proporciónmenor de la población adquiere su seguro de salud de manera independiente ylo paga directamente a la aseguradora.Los hospitales y otras instalaciones de salud privadas son reglamentadas porel Departamento de Salud de Puerto Rico, a través de la Secretaría Auxiliarpara la Reglamentación y Acreditación de Instalaciones de Servicios de Salud.Ésta es la agencia gubernamental autorizada por ley para formular e implantarla política pública que regula la prestación de estos servicios al pueblo dePuerto Rico. De los 69 hospitales generales y especiales que existen enPuerto Rico, 55 son privados y 14 son operados por el gobierno. La Isla cuentacon más de 100 centros de salud distribuidos en todos los municipios.Relación entre el sector público y privado al inicio de la Reforma de 1993Para el 1993, año en que se inicia la más reciente transformación del sistemade salud de Puerto Rico, la población de la Isla era de aproximadamente 3.6millones de personas. Cerca de 1.9 millones de personas estaban aseguradaspor el sector privado. De las personas aseguradas, alrededor de 1.4 millonestenían seguros de salud privados, 314,000 tenían Medicare partes A y B y185,000 eran empleados públicos con subsidio parcial del gobierno para elpago de su prima.Había 1.7 millones de personas que no participaban del mercado de segurosde salud privado. De éstas personas, 300,000 constituyen la población noasegurada en Puerto Rico. Los restantes 1.4 millones de personas recibíanservicios del Departamento de Salud de Puerto Rico y se dividían en dosgrupos: 900,000 que eran elegibles para el programa Título XIX de la Ley delSeguro Social de los Estados Unidos de 1935, conocido como el ProgramaFederal Medicaid y 500,000 que participaban del Programa de Asistencia 12
  • 13. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPMédica del Departamento de Salud, conocido como el Programa MedicaidEstatal.El Departamento de Salud contaba con poco más de 1,000 médicos para unapoblación de 1.4 a 1.7 millones de personas. El sector privado contaba con6,000 médicos para 1.9 millones de personas que tenían seguro médico-hospitalario privado. Esta disparidad en la distribución de profesionales a cargodel cuidado de la salud le impedía al gobierno ofrecer servicios a nivelpreventivo y reducir los costos del sistema de salud público.Lección 3 – Los servicios de salud de Puerto Rico del 1993 al 2008En 1993 el gobierno inició un proceso de transformación del rol del estado enla atención de salud de la población de bajos ingresos en Puerto Rico. Esteproceso, que se conoce como la Reforma de Salud de 1993, se presentó comouna iniciativa para corregir los problemas que aquejaban al sistema de saluddel gobierno, particularmente en términos del acceso desigual a servicios desalud de calidad y el aumento desmedido en el gasto gubernamental enservicios de salud.Mediante la Ley 72 del 7 de septiembre de 1993 se creó la Administración deSeguros de Salud, conocida como ASES, entidad responsable de proveercuidado médico de calidad y servicios hospitalarios a la población elegible.ASES es una corporación pública con poderes autónomos para implantar,administrar, negociar y contratar una cubierta médica para todos los residentesde Puerto Rico, en particular los participantes del Programa de AsistenciaMédica. El 17 de diciembre 1993, mediante una dispensa por parte delPrograma Federal Medicaid, ASES firmó un contrato con un plan de saludprivado para proveer una cubierta de salud a aproximadamente 60,500individuos elegibles, por medio de un sistema de cuidado dirigido.Para implantar la Reforma de Salud de 1993, el gobierno dividió laresponsabilidad entre el Departamento de Salud y ASES. El Departamento deSalud era responsable de privatizar las instalaciones, determinar la elegibilidadde los individuos y seleccionar las áreas para la implantación del seguro desalud. ASES estaba a cargo de contratar las compañías aseguradoras yestablecer mecanismos de control para evitar aumentos no justificados en elcosto de los servicios de salud. También debía examinar el acceso, la calidad,el costo y la utilización de los servicios de salud y proteger los derechos de losbeneficiarios y de los proveedores de los servicios.La Reforma de Salud de 1993 se estableció con tres estrategias principales:privatizar la administración del acceso a servicios de salud; privatizar la 13
  • 14. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPprestación de los servicios; e implantar un modelo de cuidado dirigido paraguiar el financiamiento y administración del proceso de privatización.ASES dividió la Isla en ocho regiones geográficas y negocia mediante subastacon compañías aseguradoras la compra de un seguro de salud privado paralos participantes de cada región. Éstos reciben los servicios mayormente eninstalaciones de servicios de salud que el gobierno ha vendido a entidadesprivadas. Esto incluye la mayoría de los hospitales y los CDTs. Losbeneficiarios reciben una tarjeta que les brinda acceso a la cubierta debeneficios de servicios de salud en instituciones privadas.Las compañías aseguradoras administran el seguro de salud empleando unmodelo de cuidado dirigido. Un modelo de cuidado dirigido se basa en eldesarrollo de perfiles epidemiológicos, sociodemográficos y de utilización deservicios. Con estos perfiles se elabora una cubierta de beneficios que seofrece mediante un modelo de riesgo. La compañía aseguradora administra elriesgo trabajando de manera coordinada con proveedores primarios. En teoría,el modelo de cuidado dirigido combina la coordinación del cuido a nivelprimario, y el financiamiento y pago a los proveedores mediante uninstrumento que incentiva la coordinación de estos servicios.El seguro de salud contratado por ASES provee dos tipos de cubierta: unacubierta básica y una cubierta especial. La cubierta básica incluye: servicios dehospitalización; visitas médicas; servicios quirúrgicos; servicios de maternidad;servicios preventivos tales como exámenes anuales de la vista y el oído,monitoreo nutricional, prueba de Papanicolao, mamografía y cuido postnataldurante los primeros dos años de vida. Incluye también inmunizaciones,examen de la próstata; servicios mentales limitados a desintoxicación yservicios ambulatorios; pruebas diagnósticas; laboratorios clínicos; rayos X;terapia física y respiratoria; servicios de sala de emergencia; serviciosdentales; prescripción de medicamentos; trauma, y servicios de ambulanciaterrestre, marítima y aérea.Estos servicios se prestan o se coordinan a través de los centros primarioscontratados, que incluyen los centros de salud localizados en cada municipio ylas asociaciones de práctica independiente, conocidos como IPAs, por sussiglas en inglés. Los médicos primarios prestan servicios desde sus oficinas demanera independiente o como grupos a través de las IPAs. Cada centroprimario cuenta con médicos de familia, internistas, pediatras, obstetras-ginecólogos y generalistas. Estos médicos primarios cuentan con una red demédicos especialistas, dentistas, optómetras, laboratorios clínicos,instalaciones de radiología y farmacia. 14
  • 15. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPLa cubierta especial del seguro de salud contratado por ASES incluye servicioscardiovasculares y neurovasculares, procedimientos neuroquirúrgicos, diálisisperitoneal y hemodiálisis, cuidado intensivo neonatal, servicios para tratamientodel cáncer, pruebas diagnósticas como tomografías, resonancia magnética,cateterización cardiaca, pruebas nucleares, procedimientos cardiovascularesinvasivos, litotricia y endoscopía. Esta cubierta se ofrece a través de la red deproveedores especializados participantes que tienen arreglos contractuales conlas aseguradoras. El plan también incluye cubierta para los beneficiarios deMedicare que han sido certificados por el Programa de Asistencia Médica delDepartamento de Salud. Retos de los servicios de salud actualEl sector de salud privado que opera hoy día en Puerto Rico es producto de latransformación que comenzó con la Reforma de Salud de 1993 y ha culminadocon la privatización, casi en su totalidad, del sector de servicios de saludgubernamental. Sin embargo, aún cuando este proceso resulta en un sistemamayormente privado, la responsabilidad de velar por la atención de la salud dela población de Puerto Rico sigue estando en el Departamento de Salud, comoagencia designada para esos fines por la Constitución del Estado LibreAsociado de Puerto Rico.Es importante poner en perspectiva algunos eventos y situaciones queafectaron de manera significativa el sistema de salud al implantarse estareforma. El proceso de implantación de la reforma recayó sobre laAdministración de Seguros de Salud (ASES), adscrita a la Oficina delComisionado de Seguros del Departamento de Hacienda. ASES negocia ycompra el seguro de salud a las compañías aseguradoras. El Departamento deSalud determina la elegibilidad de individuos y familias a los beneficios de lareforma, a través del Programa de Asistencia Médica.Durante el proceso de implantar la Reforma de Salud de 1993, elDepartamento de Salud se limitó a determinar la elegibilidad de losparticipantes y no ejerció su rol rector en la implementación de la políticapública de salud del país. Mientras tanto, el rol de ASES se limitó a atender elacceso a servicios de salud para la población de bajos ingresos mediantecontratos con compañías aseguradoras y a la privatización de la mayoría delas instalaciones de salud del estado.Toda iniciativa de reforma del sistema de salud de un país debe tener unenfoque dirigido a fortalecer el acceso a cuidado integrado de servicios en elnivel primario. Para esto es necesario un enfoque comunitario integral queincluya la implantación de programas de promoción de salud y prevención de 15
  • 16. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPenfermedad. Sin embargo, al incorporar estos servicios como parte de lareforma y ofrecer los servicios de salud mayormente en oficinas médicasprivadas, se diluyó este enfoque.El resultado ha sido que desde el comienzo de la Reforma de Salud de 1993,estos servicios no se prestan de manera integrada en Puerto Rico. Existenvarias razones para esto. En primer lugar, los servicios de promoción de saludy prevención de enfermedad deben ser prestados por equipos de saludmultidisciplinarios que incorporen profesionales de los campos de la nutrición,trabajo social y educación en salud, entre otros, para lograr un enfoqueintegral. Estos servicios deben ofrecerse en el entorno comunitario de lapoblación objeto, fuera del escenario clínico.Además, los servicios de promoción de salud y prevención de enfermedad seofrecen con el propósito de formular estilos de vida saludables. El enfoque esdistinto al que se utiliza en la prestación de servicios médicos clínicos paratratar enfermedades. Estos servicios deben enfocarse en los estilos de vida ylas condiciones ambientales de las comunidades, y no en el proceso demanejo clínico específico de las enfermedades.El seguro de salud del gobierno incorporó los servicios de promoción de saludy prevención de enfermedad como un componente de la cubierta de serviciosde dicho seguro y le asignó a este componente de la cubierta solo 4% de laprima. Este presupuesto no ha sido suficiente para costear estos servicios, queson de naturaleza distinta a los demás servicios que componen la cubierta delseguro de salud.Años después de iniciar la Reforma de Salud de 1993 persistenpreocupaciones en el sentido de que no se ha logrado reducir el costooperacional de los servicios de salud ofrecido por el gobierno. Los usuarioscontinúan manifestando problemas con el acceso a servicios de salud y lacalidad de los servicios no ha mejorado. Las preguntas obligadas son: ¿Es elcuido de la salud hoy día más costo eficiente? ¿Existe mejor acceso a losservicios de salud? ¿Ha mejorado la calidad de los servicios de salud bajo elplan de salud del gobierno? Lamentablemente, las respuestas a estaspreguntas no son muy alentadoras.El aumento sostenido en el gasto gubernamental en servicios de salud sugiereque el nuevo sistema no ha sido más costo eficiente. De hecho, en el año 2006el gasto en salud en Puerto Rico representó el 16.7% del Producto InternoBruto, el más alto de todos los países del mundo. Sin embargo, losproveedores participantes reclaman que las compañías aseguradoras nopagan tarifas adecuadas, mientras éstas atribuyen el problema a limitaciones 16
  • 17. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPpresupuestarias impuestas por el gobierno en las negociaciones para larenovación de los contratos.Se estima que existen alrededor de 400,000 personas en Puerto Rico que nocuentan con un plan médico privado. Estas son personas cuyos patronos noles provee un plan de salud y quienes, por otro lado, no cualifican para el plande salud del gobierno.Luego de implantada la Reforma de Salud de 1993 no se han realizadocambios significativos en el diseño y operación de la misma. El gobierno no hainvertido en el diseño de un modelo de cuidado coordinado de servicios desalud que se ajuste a las necesidades e idiosincrasia de la población.Tampoco ha invertido en los recursos necesarios para la educación de losbeneficiarios en cuanto a las responsabilidades asociadas a los privilegios quereciben a través del plan de salud del gobierno.La Reforma de Salud de 1993 ha tenido otros efectos negativos, entre estos: lapérdida de autoridad de la Secretaría de Salud; el impacto negativo sobre laoperación efectiva de un sistema de cuidado primario como el eje de unaestrategia integral de salud pública; y un efecto adverso sobre la educaciónmédica graduada.Además, la reducción en la oferta de médicos en Puerto Rico, sobre todoespecialistas quirúrgicos, comienza a generar serias preocupaciones. Lamigración de médicos, que se ha acentuado durante la implantación de laReforma de Salud de 1993, ha aumentado ante el incremento en el costo delos seguros y la amenaza de demandas por impericia médica.Los Estados Unidos sirven de ruta de escape a los médicos que reciben desdeallá ofertas económicas más tentadoras. Esto representa un costo inmenso alpaís que subsidia el costo de la educación y adiestramiento de estos médicosque luego se marchan en busca de un ambiente menos conflictivo y de mayorremuneración en el cual ejercer su práctica.Por otra parte, con la implantación de las estrategias de privatización de loshospitales del gobierno se perdieron la mayoría de los talleres deadiestramiento de médicos y otros profesionales de la salud. Esto ha sidoobjeto de reclamo por parte de la academia.En conclusión, a pesar de varias reformas al sistema de prestación deservicios de salud, persisten grandes desigualdades en el área de la salud ymuchos retos por superar. Puerto Rico requiere un sistema de salud sujeto asus capacidades y recursos como país. Este sistema debe ser garantizado a 17
  • 18. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPtoda persona, independientemente de su edad, ingreso, género, educación,etnia u orientación sexual. También debe ofrecer condiciones saludables en sucomunidad y trabajo, y una atención médica adecuada para enfrentarsituaciones de enfermedad, lesiones e incapacidad.La salud de un pueblo es un bien social, un bien común. Un país saludable esun país que goza de una condición inmejorable para su desarrollo social yeconómico. La salud contribuye a generar capital social y fortalece lacapacidad de un pueblo para enfrentar las continuas transformaciones yadaptaciones que exige el mundo moderno.El mejoramiento de la salud no es solo una necesidad individual, sino unrequisito para el desarrollo, sustentabilidad y cohesión social de un pueblo. Lasalud es un instrumento para el desarrollo y es también un producto deldesarrollo. Esa fue la visión del modelo de salud de Puerto Rico creado en el1954. Más de cincuenta años después ese debe seguir siendo el norte queguíe la misión de crear ciudadanos saludables y productivos para el país.ResumenLa atención de la salud de la población de Puerto Rico ha sido históricamenteuna responsabilidad del gobierno. A través de un sistema de salud público seatendían las necesidades de salud de la gran mayoría de la población.El sistema de salud de Puerto Rico ha experimentado tres iniciativas dirigidasa implantar reformas conducentes a transformar la estructura y operación de laatención de la salud en la Isla: 1) el modelo de regionalización de los serviciosde salud en 1954; 2) la Ley de Reforma Integral de los Servicios de Salud dePuerto Rico de 1976; y, 3) la Reforma de Salud de 1993. Las tres iniciativashan compartido metas similares: garantizar el acceso a servicios de salud decalidad a toda la población; dar mayor énfasis a la atención primaria de lasalud; facilitar la integración de los niveles de prestación de los servicios; yfomentar la eficiencia en la operación del sistema de salud.Para el año 1992 hubo en el sistema de salud un consenso de que eranecesaria una integración entre los sectores de salud público y privado. Elsistema de salud público había perdido gran parte de su capacidad de ofrecerservicios de salud a la población. Por otra parte, el sector privado ofrecíasalarios más atractivos que el sector público. La decisión de integrar el sectorpúblico y el privado dio paso a la Reforma de Salud de 1993.Hasta ese momento el sector de salud público era responsable de ofrecerservicios de salud preventivos y curativos a toda la población de Puerto Rico, 18
  • 19. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPespecialmente a personas con recursos económicos limitados. El sectorpúblico constaba de tres niveles de cuidado: nivel primario, los centros dediagnóstico y tratamiento en cada municipio; nivel secundario, el hospital deárea; nivel secundario y terciario, en el hospital regional; y el nivelespecializado o supraterciario, en el Centro Médico de Puerto Rico.El sector de salud privado en Puerto Rico opera esencialmente como unconjunto de instituciones independientes, que incluye hospitales, prácticasmédicas y dentales, ya sean individuales o grupales, farmacias, laboratorios einstalaciones de radiología diagnóstica de comunidad y otras organizacionesde apoyo especializado. Aún cuando el sector privado no posee una estructuradelineada formalmente como sistema, cuentan con redes de proveedoresmédicos y dentales e instalaciones de servicios de salud organizadas porcompañías aseguradoras privadas. Los servicios de salud en este sector sonfinanciados mayormente por la población que cuenta con seguros de saludprivados.En 1993 la administración gubernamental entrante inició un proceso detransformación del rol del gobierno en la atención de la salud de la poblaciónde bajos ingresos en Puerto Rico. La Reforma de Salud de 1993, conocidacomo la Tarjeta de Salud, se presentó como una iniciativa para corregirprincipalmente el acceso desigual a servicios de salud de calidad y el aumentodesmedido en el gasto gubernamental en servicios de salud. Mediante la Ley72 del 7 de septiembre de 1993 el gobierno creó la Administración de Segurosde Salud (ASES) como entidad responsable de manejar los asuntos decomprar y proveer un seguro de salud privado a la población elegible en esteprograma. La elegibilidad a este programa de seguro lo determinaba elPrograma de Asistencia Médica del Departamento de Salud.El sector de salud privado que opera hoy día en Puerto Rico es producto de latransformación que comienza a experimentarse con el programa de la Reformade Salud de 1993. No obstante, es importante reconocer que aún cuando estesistema es mayormente privado, la responsabilidad final por la atención de lasalud de la población de Puerto Rico reside en el Departamento de Saludcomo agencia designada a esos fines por la Constitución del Estado LibreAsociado de Puerto Rico Puerto Rico. 19
  • 20. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPUNIDAD 5: El Sistema de Salud de Puerto RicoLuego de estudiar este módulo, usted debe tener más conocimientos sobre elSistema de Salud de Puerto Rico. Complete la siguiente prueba paracomprobarlo.I. Conteste cierto o falso a cada una de las siguientes aseveraciones. 1. Los doctores Guillermo Arbona y John B. Grant, diseñaron un modelo para reorganización los servicios de salud de Puerto Rico. 2. La atención de la salud de la población de Puerto Rico exime de toda responsabilidad al gobierno. 3. El modelo de regionalización se creó en 1954 para reorganizar los servicios de salud que ofrecía el gobierno de Puerto Rico. 4. La Ley 11 del 23 de junio de 1976 establece que el gobierno de Puerto Rico debe ser responsable de que todo habitante tenga acceso a servicios de salud. 5. La Reforma de Salud de 1993 se basó en dos estrategias paralelas: privatizar la administración del acceso a servicios de salud a través del mercado de seguros de salud privado, y transferir a empresas privadas la prestación de los servicios de salud del gobierno por medio de la venta de las instalaciones de salud públicas. 6. La necesidad de integración entre los sectores de salud público y privado dio paso a la Reforma de Salud de 1993. 7. La implantación de la Reforma de Salud del 1993 recayó exclusivamente en el Departamento de Salud. 8. La privatización de los servicios de salud estuvo a cargo de la Administración de Seguros de Salud. 9. Mediante la Reforma de Salud de 1993, las compañías aseguradoras emplean un modelo de cuidado dirigido. 10. El Departamento de Salud compra el seguro de salud a las compañías aseguradoras. 11. La Comisión de la Anemia, el Servicio de Salud Pública y el Instituto de Higiene y Medicina Trópica fueron instituciones formales creadas por el gobierno central a finales del siglo 20 para atender los asuntos de salud. 12. El programa llamado “Democratización de la medicina” tenía el objetivo de contratar compañías privadas cuyo peritaje les permitiera lograr mayor eficiencia en la operación de los hospitales. 13. El cuidado secundario en los CDT’s estaba orientado hacia la promoción de la salud, los servicios preventivos y el manejo de pacientes ambulatorios con condiciones agudas. 20
  • 21. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSP 14. En el nivel terciario se atienden pacientes con condiciones clínicas más complejas que requerían personal especializado y tecnología diagnóstica más sofisticada. 15. ASES es una corporación público-privada con poderes autónomos para implantar, administrar, negociar y contratar una cubierta médica para todos los residentes de Puerto Rico, en particular los participantes del Programa de Asistencia Médica. 16. Desde el comienzo de la Reforma de Salud de 1993, los servicios se prestan de manera integrada en Puerto Rico. 17. Se estima que existen alrededor de 400,000 personas en Puerto Rico que no cuentan con un plan médico privado.II. Para las siguientes premisas seleccione la respuesta correcta. 1. Utilizando perfiles epidemiológicos, el gobierno organizó la prestación de los servicios médico-hospitalarios a través de un sistema regional de servicios que se componía de _________ regiones: a. Cuatro b. Cinco c. Seis 2. La instalación de servicios de salud que ofrecía cuidado primario y de seguimiento era el: a. Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) b. Hospital de Área c. Hospital Regional 3. De los 69 hospitales existentes en Puerto Rico la mayor proporción de ellos pertenece al sector: a. Privado b. Público 21
  • 22. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSP Procedimiento para Certificación de Educación Continua 1. Una vez completado el módulo, proceda a contestar el examen que se adjunta. 2. Tramite el examen debidamente contestado y firmado. Presencial: Usted puede entregar el examen personalmente en nuestra oficina. La misma está ubicada en: Escuela Graduada de Salud Pública División de Educación Continua y Estudios Profesionales (DECEP) Edificio Principal del Recinto de Ciencias Médicas 4to piso, Oficina A-451 Correo General: Envíe el examen a la siguiente dirección postal. Escuela Graduada de Salud Pública División de Educación Continua y Estudios Profesionales (DECEP) PO Box 365067 San Juan, PR 00936-5067Aspectos a Considerar: 1. Cada módulo autoinstruccional tiene un cargo de $25.00 previo a la toma del examen. Aceptamos: ATH, Giro, Visa, Master Card, Amercian Express y efectivo. 2. Con el pago emitido usted tiene derecho a tomar el examen el cual debe ser aprobado con un mínimo de 70%. 3. De usted no pasar el examen con el mínimo establecido, tiene derecho a una reposición. El mínimo requerido para pasar el examen de reposición es de 75%. 4. Si usted no aprueba el examen de reposicion, tendrá derecho a tomar otro examen y emitir un pago de $25.00. 5. Una vez recibido el examen contestado, nuestro personal procesará el mismo en un plazo de 7 días laborables y enviará mediante correo postal el certificado correspondiente. 6. En el caso exámenes entregados de forma presencial, el certificado podría ser expedido si las condiciones laborales en 22
  • 23. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSP ese momento así lo permiten y el personal está disponible para ello. De no poderse emitir el certificado al instante, el mismo será enviado por correo.Para información adicional o clarificar dudas, favor de comunicarsecon la DECEP a los siguientes números telefónicos 787-758-2525 extensiones 1475, 1474, 4627, 1411 787-763-7291 (fax y directo) Horario de Oficina: lunes a viernes de 8:00 am – 4:00 pm. Visite nuestra página web: http://www.rcm.upr.edu/PublicHealth/educacion_continua.html Correo Electrónico: decepspublica.rcm@upr.edu 23
  • 24. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPReferenciasDepartamento de Hacienda de Puerto Rico (s.f). Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico.Departamento de Salud de Puerto Rico (2005). Registro de facilidades de salud del Departamento de Salud, 2002-2004.Departamento de Salud de Puerto Rico (2006). Registro de Médicos del Tribunal Examinador de Médicos de Puerto Rico.Fundación Puertorriqueña para la Salud (2001). Análisis Evaluativo de La Reforma de Salud de Puerto Rico.García Palmieri, M. Trasfondo histórico de los servicios de salud en Puerto Rico.Ramírez García, R. (2005). Cuidado dirigido en la reforma de salud de Puerto Rico. Presentación en Power Point.Ramírez García, R. (2007, abril). La transformación del sistema de salud de Puerto Rico. Diálogo. San Juan, Puerto Rico: Universidad de Puerto Rico. 24
  • 25. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSPCréditosEste módulo instruccional ha sido desarrollado por el Centro de Preparación enSalud Pública de la Universidad de Puerto Rico ubicado en la EscuelaGraduada de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas.Este proyecto fue desarrollado bajo el contrato 2008-DS0678 con la Oficina dePreparación y Coordinación de Respuesta en Salud Pública (OPCRSP) delDepartamento de Salud de Puerto Rico. El contenido de este producto essolamente responsabilidad de su autor y sus desarrolladores por lo que nonecesariamente representa el punto de vista de la OPCRSP ni delDepartamento de Salud.Investigador Principal y DirectorRalph Rivera Gutiérrez, MSW, PhDCoordinadorLuís E. Estremera De Jesús, MPHEAdministradoraLizmary Burgos Vázquez, BAFacultativos Colaboradores del CPSP: Darcy Ramírez Ortiz, MSN, RN Edna Negrón Martínez, MS, EdD José A. Capriles Quirós, MPH, MHSA, MD, CPUR José A. Norat Ramírez, MS, PhD, JD Linnette Rodríguez Figueroa, MSc, PhDDirectora, Proyecto Módulos Instruccionales Interactivos (PMII) Ana María Mercado Casillas, MSc(c)Coordinadoras de Proyecto: Aslín D. Ferrer Rivera, MPH, CLE Yarí Valle Moro, MPHEquipo de Producción del PMII: 25
  • 26. Módulo Autoinstruccional: El Sistema de Salud de Puerto Rico Centro de Preparación en Salud Pública -UPR División de Educación Continua y Estudios Profesionales-EGSP Jennifer M. Torres Del Valle, MPH(c)Experto en contenido: Roberto Ramírez García, MHSA, PhDProducción de Multimedios AudioVideo Partners, Inc.División de Educación Continua y Estudios Profesionales- EGSP Diseño Curricular para Certificacion de Educacion Continua: o María J. Díaz Morales, MPH Adaptación a módulo autoinstruccional: o María J. Díaz Morales, MPH o Luis E. Estremera De Jesús, MPHECPSP-UPR Copyright 2009. El CPSP-UPR permite la reproducción de estemódulo para fines instruccionales. No se permite la venta de este material. 26