Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial
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Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial

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Neumonia adquirida en comunidad y nosocomial Presentation Transcript

  • 1. NEUMONÍA FERNANDO MARTÍN ARCE ALVA 20092177 Curso: Neumología Docente: Dra. Cecilia Coveñas
  • 2. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA) NAC Inflamación del parénquima pulmonar y espacios alveolares de origen infeccioso que se desarrolla en la población Gral. Se excluyen: ҉ Neumonías tras ser dados de alta recientemente (hasta 10 días) ҉ 3 días a + después de hospitalización ҉ Enfermos institucionalizados en centro de salud, asilos u hospitalización domiciliaria ҉ Inmunodeprimidos: linfomas, cáncer, sida o fármacos inmunosupresores. ҉ Tuberculosis, fibrosis quística ҉ Neumonía por aspiración NIH
  • 3.  Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) que requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) representan entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por NAC.  Mortalidad : 21 a 54% Epidemiología NAC Incidencia anual: Adultos 8 a 15 por 1000 personas / año, >es de 75 años 34 / 1000 Niños de 1 a 5 años (34-40 casos por 1000 niños Especialmente frecuente durante el invierno.
  • 4. Factores de Riesgo (Predisponentes) 1. Edad superior a 65 años. 2. Patologías pulmonares crónicas: EPOC, bronquiectasias, etc. 3. Enfermedades crónicas: Insuficiencia renal, IC, DM, etc. 4. Hábitos tóxicos: tabaquismo o alcoholismo. 5. Enfermedades que afecten al nivel de conciencia (coma, demencia, intoxicación etílica, etc.) o que alteren los mecanismos de defensa contra la aspiración/inhalación: ictus, enfermedades degenerativas, etc. 6. Tratamiento crónico con corticoides u otros inmunosupresores.
  • 5. Etiología Microbiológica30 – 50% de casos no se logra identificar el agente infeccioso. 10 – 20% casos infecciones polimicrobianas Orden de Frecuencia  Streptococcus pneumoniae: 40-60% de los casos.  Haemophilus influenzae  Mycoplasma Pneumoniae  Chlamydia pneumoniae  Virus influenza, parainfluenza  Adenovirus  Virus Sincitial respiratorio  Legionella pneumophila: 2- 8 % de casos .. pacientes inmunodeprimidos  Gramnegativos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa o Acinetobacter baumanni) //Staphylococcus aureus: < 5% de casos 10-20% de los casos. 10% de las NAC (Neumonía atípica).
  • 6. Etiopatogenia NAC MECANISMOS DE DEFENSA a) Específicos: Inmunidad humoral e Inmunidad celular b) Inespecíficos: Transporte mucociliar, reflejo tusígeno, depuración linfática, acidez gástrica. Interleukina 17 Interleukina 22 Interleukina 1 FNT alfa Interleukina 23 Cemokinas, Factor estimulante de colonias, molèculas de adhesiòn MICROBIOS MICROBIOS
  • 7.  Inhalación Directa (+ frecuente)  Microaspiración Broncopulmonar  Diseminación hematógena  Por diseminación directa/contigüidad a partir de un foco extrapulmonar MECANISMO DE INFECCION Alteración en mecanismos de defensa(específicos – inespecíficos), introducción sondas NG Endocarditis infecciosa: émbolos sépticos Heridas torácicas infectadas Mediastinitis Infección abdominal alta …
  • 8. Cuadro Clínico
  • 9. Manifestaciones Clínicas Cuadro típico Inicio brusco < de 24 horas,  Fiebre de más de 37,8 °C, escalofríos  Postración  Tos productiva con expectoración purulenta  Dolor torácico de características pleuríticas.  Disnea Cuadro atípico Presentación insidiosa  Tos irritativa  Molestias torácicas inespecíficas Clínica extrapulmonar (cefalea, trastornos GI, artromialgias, etc.). Pacientes >65 años: Síndrome confusional, agravamiento de enfermedades previas, ausencia del cuadro clínico típico
  • 10. NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS SINTOMAS PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA Confusión + / - + Cefalea + + Meningismo + + / - Mialgia + + + + Dolor ótico + / - Pleuritis + / - + Dolor Abdom + Diarrea + / - + SIGNOS Rash +/- Horder +/- Erit Mu +/- Raynaud + / - Faringitis + + / - + + Hemoptisis + + N. Lobar + / - + / - + / - + / - + / - Cardiacos endocard miocard Mioc,BAV Endoc,mioc Esplenomegal + + Bradicardia + + / - +
  • 11. NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS RX PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA Infiltrado Parche Consolidac Parche Consolid Cuerpos de Ovid Parche Parche Consolidac Lesión circunscrit única Adenopatía hiliar bilateral + Derrame Pleural + sanguinol + / - pequeña + / - pequeño / moderado + / -
  • 12. Curso Clínico Tras iniciar el tratamiento mejoría sintomática a los 3-5 días  Disminución de sintomatología resp. (tos o disnea), la fiebre  Mejoría del intercambio de gases (pulsioximetría)  Normalización del recuento de leucocitos  Normalización de las imágenes radiológicas (+ lenta y progresiva)  Negativización de cultivos(hemo, de secreciones respiratorias) en 24 – 48 horas de iniciada la antibioterapia.
  • 13. Evolución Radiológica
  • 14. Realización de Rx de tórax de seguimiento Descartar la aparición de complicaciones  De evolución natural: abscesos, derrame pleural, distrés respiratorio, …  Iatrogenia (neumotórax al implantar una vía central o por ventilación mecánica  Pacientes sanos < 50 años: Resolución radiológica en 4 sem  Ancianos y enfermedades crónicas respiratorias (EPOC) sólo un 20% presentan resolución radiológica en 4 semanas).  Neumonía por Legionella muy tardía en su resolución, persistiendo la imagen radiológica en 50% de casos a las 12 sem de haberse iniciado el cuadro.
  • 15. Complicaciones Derrame pleural/empiema  36-57% de los pacientes en tx … derrame pleural paraneumónico de cuantía variable.  Complicación asociada con aumento de mortalidad y causa de fiebre persistente a pesar de antibioterapia.  Salvo que el derrame pleural sea de una cuantía mínima, siempre se debe realizar una toracocentesis para evaluar el líquido pleural, ya que si éste presenta características de empiema debe ser drenado lo antes posible.
  • 16. Absceso pulmonar  Complicación rara > frecuencia en pacientes con alteraciones del nivel de conciencia o de la tos/deglución … alcohólicos o los demenciados.  Posibilidades etiológicas bacterias anaerobias, S. aureus, bacilos gramnegativos o el Streptococcus milleri.  Pauta larga de antibioterapia … buenos resultados, muy excepcional realización de intervención qx.
  • 17. Insuficiencia respiratoria  PaO2 < 60 mmHg … saturación por pulsioximetría < 88-90%  Tx: oxigenoterapia, valorar la instauración de ventilación mecánica en caso de hipoxemia refractaria a la administración de oxígeno, acidosis respiratoria o inestabilidad hemodinámica a pesar de la instauración de tratamiento médico. Bacteriemia/sepsis Suelen ser más frecuentes en pacientes con enfermedades crónicas previas, edad avanzada, derrame pleural o la afectación de más de un lóbulo pulmonar. Infección metastásica en pacientes con septicemia secundaria a la neumonía. Puede cursar con meningitis, peritonitis, endocarditis, artritis séptica o pericarditis purulenta (en relación directa con empiema).
  • 18. NEUMONIA
  • 19. NEUMONIA CAVITADA
  • 20. NEUMONIA CON DERRAME
  • 21. Criterios Diagnósticos Sospecha NAC Cuadro típico – atípico NAC Exploración física: fiebre, auscultación pulmonar patológica (crepitantes u otros ruidos respiratorios sobreañadidos). Realización obligatoria Rx tórax en proyecciones frontal y lateral Iniciar Tx Empírico
  • 22. Diagnóstico Etiológico Análisis de esputo.  Esputo de buena calidad < de 10 células epiteliales y > 25 PMN por campo.  Rentabilidad de prueba se reduce con antibioterapia previa.  En pacientes con dificultad para la expectoración, con posibilidad de infección por tuberculosis, Pneumocistis jirovecci o germen que se considera necesario filiar: conseguir una muestra de esputo inducido mediante nebulización de suero salino Pruebas no invasivas
  • 23. Hemocultivos.  Realiza en todos aquellos pacientes que precisen el ingreso hospitalario.  Sensibilidad muy escasa (7-16%), gran especificidad (90-100%) Antigenuria de neumococo y Legionella.  Detección de antígenos de neumococo y Legionella en la orina. Mediante técnicas de inmunocromatografía  Discreta sensibilidad (66% del neumococo y 70-80% en la Legionella) y elevada especificidad (del 100% aproximadamente) en ambas bacterias.  Estos antígenos pueden permanecer positivos durante meses tras la resolución de la neumonía. Análisis y cultivo del líquido pleural PCR
  • 24. Pruebas Invasivas neumonías graves y/o con mala rpta al tx atb empírico inicial Broncoscopia. Lavado, cepillado broncoalveolar y el cultivo de las muestras obtenidas. Realiza en todos aquellos pacientes de riesgo que no respondan a la terapia inicial antes de modificarla. Punción-aspiración con aguja fina transtorácica (PAAF) Punción trans-traqueal Biopsia pulmonar a cielo abierto
  • 25. GRUPO 1 AMBULATORIO GRUPO 2 HOSPITALIZACION NO UCI GRUPO 3 HOSPITALIZACION UCI S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. Pneumoniae Virus respiratorio S. pneumoniae H. influenzae M pneumoniae Legionella Anaerobios S. aureus Virus respiratorios Influenza A, B VRS, Adenovirus S. pneumoniae H. Influenzae Legionella Anaerobios S. Aureus Gram (-) Polimicrobiano
  • 26. Evaluación dx según grupos
  • 27. Diagnóstico Diferencial  IC  TEP  Exacerbación de patología respiratoria crónica (EPOC, asma, etc.)  Otras Infecciones de las vías respiratorias  Procesos no infecciosos: bronquiolitis obliterante no organizada, alveolitis alérgica extrínseca ortopnea, DPN, ingurgitación venosa yugular, desplazamiento del ápex cardíaco a la auscultación
  • 28. Escalas Pronósticas Determinan la ubicación del paciente para recibir el Tx Valor predictivo de mortalidad ìndice de severidad de neumonía CURB- 65 CRB- 65 Escala de Fine
  • 29. SCORE DE CALIFICACION PARA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS: FINE
  • 30. VALORACIÓN DEL RIESGO INDIVIDUAL • Riesgo de muerte a los 30 días. Grupo I 0,1%, Grupo II 0,6%, Grupo III 2,8%, Grupo IV 8,2% Grupo V 29,2%. • Los sujetos clasificados en los grupos I y II tienen un riesgo bajo. Pueden tratarse ambulatoriamente • Los grupos IV y V, con alta mortalidad, deben ser hospitalizados en piso o UCI.
  • 31. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO SCORE DE SEVERIDAD CURB-65 Confusión Uremia>7 mmol/l FR> 30 / min PAS< 90, PAD< 60mmhg Edad>65 a CURB 0-1 TTO extrahospitalario CURB 2 Ingreso hospitalario CURB>=3 Ingreso en UCI  Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de mortalidad: Si CURB : O: O.7%, Si 3 : 14.5% 4: 40% ó, 5: 57%
  • 32. Escala CRB-65: Confusión (1) Respiración > 30 x´ (1) PAS < 90 mmHg (1) Edad > 65 (1) PUNTAJE MORTALIDAD: Riesgo Bajo 1 : 1-5% Riesgo Intermedio 2 : 9 – 15% Riesgo Alto 3 : 25 – 50%
  • 33. NEUMONIA SEVERA INGRESO A UCI CRITERIOS MAYORES 1 de 2 1. Necesidad de ventilación mecánica. 2. Shock séptico . 3 CRITERIOS MENORES 1. Frecuencia respiratoria > 30 / min 2. PaO2 / FiO2 < 250 3. Infiltrados multilobares 4. Confusión – Desorientación 5. Uremia ( > 20 mg / dl ) 6. Leucopenia ( < 4000 células / mm3 ) 7. Trombocitopenia ( < 100,000 / mm3 ) 8. Hipotermia ( Tº < 36ºC ) 9. Hipotensión que demande reto de fluídos agresivo.
  • 34. TRATAMIENTO DE NAC  La evolución de la NAC depende más del tratamiento inicial empírico que del conocimiento del patógeno causal; de ahí la importancia del tratamiento a utilizar.  Sin un diagnóstico y abordaje terapéutico adecuados, la tasa de mortalidad de la NAC por neumococo es 35% a 45% dentro de las primeras 24 horas de la hospitalización. Adicionalmente, este índice se eleva en 10% a 15% pasadas las primeras 24 horas.  El 60% de las muertes ocurre dentro de los 5 días iniciales.  El tratamiento ha de iniciarse lo más pronto posible, antes de que transcurran 4 horas desde el diagnóstico
  • 35. GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS SIN FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE (no atb previos), NO SIGNOS DE GRAVEDAD MICRORGANISMO  Streptococcus pneumoniae.  Micoplasma pneumoniae.  Chlamydia pneumoniae  Hemophilus influenzae.  Virus respiratorios. •Misceláneos: Legionella. Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico. TRATAMIENTO 7- 10 días Macrólido de generación avanzada: Azitromicina 500 mg VO c/24 h Claritromicina 500 mg VO c/12 h Eritromicina 500 mg c/6 h Doxiciclina. 100 mg VO c/12 h MORTALIDAD 1 – 2 % Telitromicina 800 mg/24 horas, VO
  • 36. GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS CON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE (atb previos, residencia en asilo..) , CON COMORBILIDAD– NO SIGNOS DE GRAVEDAD MICRORGANISMO  Streptococcus pneumoniae.  Micoplasma pneumoniae.  Chlamydia pneumoniae  Hemophilus influenzae.  Virus respiratorios. •Misceláneos: Legionella. Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico. TRATAMIENTO Fluoroquinolona de generación avanzada: Moxifloxacino 400 mg VO c/24 h Levofloxacino 500 mg VO c/24 h Beta lactamico + Macrólido Amoxicilina-Clavulanato 2 gr VO c/12h Ceftriaxona 1-2 g IM IV c/24h Cefpodoxima 400 mg PO c/12 h Cefuroxima 500 mg PO c/12 h
  • 37. FACTORES MODIFICANTES DEL INCREMENTO DEL RIESGO DE INFECCIONES CON PATÓGENOS ESPECÍFICOS Neumococos penicilina-resistentes y drogo-resistentes.  Edad > 65 años.  Terapia ß- lactámica dentro de los últimos tres meses.  Alcoholismo.  Enfermedad inmune-supresora (incluyendo terapia con corticoides).  Comorbilidad medica múltiple.  Exposición al frío en una guardería. Entéricas Gram.-negativas.  Residencia de ancianos.  Enfermedad cardiopulmonar subyacente.  Terapia antibiótica reciente.
  • 38. GRUPO II : PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION NO TRIBUTARIOS DE UCI MICROORGANISMOS Pneumococo Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella Infección mixta Anaerobios Entéricos Gram negativos Virus respiratorios Misceláneas Moraxella catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicos Stafiloco aureus TRATAMIENTO 10 – 14 días Fluoroquinolona respiratoria Beta lactámico + Macrólido MORTALIDAD 5 – 10 % Monoterapia: levofloxacino (500 mg /24hs, administrado cada 12 hs las primeras 24-48 hs Terapia combinada: cefotaxima (1 g/6 hs, iv) o ceftriaxona (1-2 g/24 hs, iv) o amoxic-clavulánico (1.000/200 mg/8hs, iv) + (azitromicina o claritromicina – 500 mg/12 horas, iv).
  • 39. GRUPO III: PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI ORGANISMO TERAPIA 10 – 14 días Pneumococo ( Incluyendo DRSP ). Haemophilus influenzae. Micoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae. Infección mixta:( Bact. Atípica ) Entéricas Gram. Negativas. Aspiración (anaerobios). Stafiloco aureus Virus. Legionella sp. Misceláneos: Mycobacterium tuberculosis, hongo endémico, pneumocistis carinii. ß-lactámicos + Fluorquinolona o Macrólido Cefotaxima ceftriaxona ampicilina/sulbactam Ó Fluorquinolona + Aztreonam MORTALIDAD 40 %
  • 40. GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION POR PSEUDOMONA ORGANISMO TERAPIA 14 días PSEUDOMONA FACTOR DE RIESGO Fibrosis quística Lesión previa pulmonar Bronquiectasias VIH con CD4 < 100 / mm3 Neutropenia < de 1000 / mm3 Uso crónico de corticoides >10 mg/d Antibioticoterapia de amplio espectro > 72 Hrs en último mes Beta lactámico antipseudomona Piperacilina – Tazobactam Cefepime Imipenem Meropenem + Ciprofloxacino ó Levofloxacino Ó B-lactámico antipseudomona + Aminoglicosido y Azitromicina Ó B-lactámico antiopseudomona + aminoglicósido + fluorquinolona
  • 41. GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION ESPECIFICO ORGANISMO TERAPIA STAFILOCOCUS AUREUS METICILINO- RESISTENTE ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD ANAEROBIOS INFLUENZA A Agregar Vancomicina ó Linezolida Clindamicina Penicilina – Metronidazol Oseltamivir Zanamivir
  • 42. CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA Tº < 37.8 OºC Frecuencia cardiaca < 100 Frecuencia respiratoria < de 24 PA sistólica > 90 mmHg SaO2 > 90 % ó PaO2 > 60 mmHg con FiO2 0.21 Capacidad de ingesta oral Estado mental normal
  • 43. CAUSAS DE FRACASO AL TRATAMIENTO  Enfermedad avanzada grave  Antibiótico inadecuado  Inadecuada dosificación del antibiótico  Diagnóstico clínico inadecuado  Diagnóstico microbiológico inadecuado  Huésped inmunocomprometido  Neumonía complicada  Superinfección
  • 44. DEFINICIÓN NIH (NEUMONÍA NOSOCOMIAL) Infección del parénquima pulmonar que se presenta:  A partir de las 48 horas del ingreso  Dentro de las primeras 72 horas tras el alta se excluyen las neumonías presentes o en período de incubación en el momento del ingreso 1. Neumonía nosocomial precoz: es aquella que se presenta en los primeros cuatro días de hospitalización. 2. Neumonía nosocomial tardía: aquella que se presenta a partir del quinto día después del ingreso hospitalario.
  • 45. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) se presenta en pacientes sometidos intubación endotraqueal o traqueotomía, desde hace más de 48 horas, cuando los criterios diagnósticos no estaban presentes o en período de incubación en el momento de iniciar la intubación/ventilación mecánica. La neumonía procedente de centros asistidos para enfermos crónicos (NPCC): cualquier paciente que haya: Ingresado en el hospital más de 2 días en los últimos 90 días, Convivencia en residencia asistida para enfermos crónicos, Recibir recientemente tratamiento antibiótico por vía parenteral, Quimioterapia, diálisis crónica en los 30 últimos días, Cuidados domiciliarios de heridas o que conviven con un miembro de la familia con microorganismos multirresistentes
  • 46. EPIDEMIOLOGIA NIH • 2da infección nosocomial mas frecuente, después de la infección urinaria; y la más frecuente en UCI • Incidencia : Varía según la edad . 5 /1000 pacientes hospitalizados en < de 35a 15 / 1000 en mayores de 65 años Se presenta en 25 % de pacientes que requieren intubación orotraqueal . • Principal causa de muerte debido a infecciones adquiridas en el hospital con un rango de mortalidad del 30 al 50 %. • Las infecciones a Pseudomona y Acinetobacter son las causas màs frecuentes de mortalidad.
  • 47. FACTORES DE RIESGO PARA LA ADQUISICION DE NIH ASOCIADA A VM NIH ASOCIADA A VENTILADOR PREVENIBLES NO PREVENIBLES Cabecera no elevada Cambio fcte de circuitos de respirador Relajantes musculares Sedación continua Reintubación Transporte fuera de UCI VM > de 24 hrs SDRA EPOC Enfermedad cardiaca Quemaduras Coma, Paro cardiorrespiratorio Monitoreo- Presión Intracraneal Intubación ET de Emergencia Politransfusion Inmunosuprimidos
  • 48. SCORE CLINICO DE INFECCION PULMONAR ( PUGIN ) VARIABLE 0 1 2 TEMPERATURA 36.1º-38.4º 38.5º-38.9º <36 º >39º LEUCOCITOS 4.000-11.000 <4.000 >11.000 Formas en cayado > 50% SECRECIONES TRAQUEALES Ausencia No purulentas Purulentas OXIGENACIÓN (PaO2/FiO2) > 240 con SDRA < 240 sin SDRA RADIOGRAFÍA DE TORAX Sin infiltrados Infiltrado difuso Infiltrado localizado ò progresión radiográfica. Excluye ICC-SDRA CULTIVO DE ASPIRADO TRAQUEAL Escasa cantidad ò negativo Moderada cantidad Bacterias patògenas en el GRAM ò Cultivo positivo SCORE > 6 = NAV Sensibilidad fluctúa entre 72 y 77% con una especificidad de 42 a 85%.
  • 49. FACTORES DE RIESGO PARA LA ADQUISICION DE NIH NIH NO ASOCIADA A VENTILADOR PREVENIBLES NO PREVENIBLES Broncoaspiración Depresión de sensorio Antiácidos o bloqueadores H2 Sonda nasogástrica Edad > de 60 años EPOC Alteracíon de Vía respir Sup Gravedad ( APACHE ) Enfermedad neurológica Traumatismos Cirugía
  • 50. CATEGORIAS DE CERTEZA DIAGNOSTICA • NEUMONIA CIERTA Infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>24 hr) y secreciones traqueales purulentas + Cavitación Rx ( TAC ) – Abceso confirmado por cultivo Evidencia Histológica - Cultivo + ( > 104 ufc / gr de tejido • NEUMONIA PROBABLE Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes ( >24 hr) y secreciones traqueales purulentas + Cultivo cuantitativo de secreciones purulentas + Cepillo protegido : > 103 ufc / ml Lavado broncoalveolar : > 104 ufc / ml Hemocultivo y muestra respiratoria ( ATT, esputo ) + Líquido pleural y muestra respiratoria + Evidencia Histológica de Neumonía con cultivo negativo
  • 51. Etiología
  • 52. 1. Inóculo que alcance las vías respiratorias inferiores. 2. Virulencia del microorganismo 3. Inmunocompetencia disminuida Patogenia • Microaspiración de secreciones orofaríngeas * • Aspiración de volúmenes importantes de esófago y estómago • Inhalación de aerosoles infectados • Diseminación hematógena de una infección distante (catéteres endovenosos, urinarios ). • Extensión desde un foco cercano • Inoculación directa a partir del personal sanitario.
  • 53. FACTORES PREDISPONENTES A MICROASPIRACION OROFARINGEA Y GASTRICA • Instrumentación de vías aéreas • Depresión de nivel de conciencia • Fármacos • Anestesia • Intubación, traqueostomía • Uso de sonda nasogástrica • Nutrición enteral • Decúbito supino • Ileo Personal de salud : Transmisión de Stafilococos y bacterias Gram negativas; incluyendo Pseudomona ssp y Acinetobacter spp. Sonda de alimentación : Aspiración de flora gastrointestinal al tracto respiratorio ( Càndida spp. Gram neg, Stafilococo) Ventilador : Introducción de Enterobacterias y Stafilococos Legionella spp. a partir de humidificadores a la vía aérea. Migración fecal – oral de Enterobacterias
  • 54. INOCULO VIRULENCIA INMUNOCOMPETENCIA DEL HUESPED NEUMONIA CIRUGIA MEDICACION PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EQUIPOS DE TERAPIA RESPIRATORIA COLONIZACION OROFARINGEA COLONIZACION GASTRICA BACTERIEMIA TRANSLOCACION ASPIRACION Aerosoles contaminados INHALACION
  • 55. DIAGNOSTICO CLINICO SIGNOS Y SINTOMAS • Fiebre - Hipotermia Hipoxia • Tos Taquicardia • Taquipnea Hipotensión CAMBIOS AUSCULTATORIOS • Crépitos finos • Roncus • Movilización > de secreciones • Ruidos respiratorios disminuidos • Soplo tubárico LABORATORIO Leucocitosis – Leucopenia RADIOLOGICO
  • 56. CRITERIOS NIH • Temperatura >38ºC. • Leucocitosis o leucopenia. • Secreciones purulentas • Rx de Tórax : Infiltrados nuevos o progresivos • Incremento en la demanda de oxígeno en un 15%. • Actividad de PCR incrementada. JOHANSON
  • 57. TRATAMIENTO CRITERIOS Condición de gravedad Uso previo de antibióticos Tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y Dx Duración de la Ventilación mecánica Factores de riesgo para patógenos específicos Prevalencia de patógenos Patrones de resistencia natural y propios del hospital
  • 58. TRATAMIENTO EMPIRICO DE NIH GRUPO CARACTERISTICAS GERMENES TRATAMIENTO I Bajo riesgo de resistencia < 4 días en UCI ó < 7 días en hospital No ATB en últimos 15 días No FR para colonización orofaríngea por gérmenes resistentes S.Pneumoniae H. Influenzae SAMS Enterobacterias S Flora saprofita VRS : Corynebacterium S. viridans, Neisseria spp., Stafilococo coag - Sultamicilina ó Ceftriaxona ó Cefotaxima ó Fluorquinolonas II Alto riesgo de resistencia > 4 días en UCI ó > 7 días en hospital Recibió ATB en últimos 15d Factores de riesgo para colonización por gérmenes resistentes ( Neurocirugía, SDRA, EPOC, TEC, VM prolongada ) P. Aeruginosa Acinetobact baumannii S. Maltophilia Enterobacterias MR Acinetobact baumani R Staphylococus MR Carbapenems ó Cefepime ó Ceftazidime ó Piperacilin-Tazobactam Fluorquinolona Colistina + Aminoglic ó Ciproflox Glucopéptido ó Linezolid
  • 59. CRITERIOS PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL GRAVE - ATS AL MENOS 2 CRITERIOS FiO2 > 0.35 para SaO2 90% Progresiòn radiogràfica ràpida, neumonìa multilobar, cavitaciòn de infiltrado Sepsis grave con hipotensiòn o disfunciòn multiorgànica Necesidad de vasopresores > de 4 horas Diuresis < de 20 ml / hora Insuficiencia renal aguda con necesidad de diàlisis Cambios en estado mental ( Glasgow < de 10 ) ADMISION A UCI Necesidad de Ventilaciòn Mecànica PA sistòlica < 90 mmHg o diastòlica < de 60 mmHg Necesidad de soporte farmacològico por màs de 4 horas