Vih Mayo 2009 Urp

Síndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA) Dr. Jaime A. Silva Díaz Pediatra Servicio de Infectología Pediátrica HNGAI Mayo 2009

Inmunodeficiencias en el niño

Compromiso del Sistema Inmune.

Celular.

Humoral.

Pueden ser congénitas (primarias) ó adquiridas (secundarias).

Inmunodeficiencias en el niño

Características:

Mayor susceptibilidad a las infecciones.

Mayor susceptibilidad a algunos tipos de cánceres.

Inmunodeficiencias congénitas

Defectos en la maduración, activación y función de los linfocitos.

Asociadas a otras enfermedades hereditarias.

Defectos en la inmunidad innata.

Inmunodeficiencias adquiridas

Infección por el VIH.

Desnutrición calórico proteico.

Radioterapia y quimioterapia.

Metástasis tumorales en la médula ósea.

Extirpación del bazo.

VIH y SIDA

El SIDA es la enfermedad causada por el VIH y se caracteriza por una inmunodepresión grave con infecciones oportunistas y tumores malignos asociados, emaciación y degeneración del sistema nervioso central.

LOS PRIMEROS REPORTES

VIH: Antecedentes

1981 primeros casos neumonía por Pneumocistys carinii.

1982 se emplea SIDA.

1982 se describieron los primeros casos en niños.

1983 se identifica el VIH.

1987 FDA autoriza Zidovudina (AZT).

1996 TARGA.

VIH: Etiología

Familia Retroviridae.

Sub Familia Lentiviridae.

Contiene RNA.

Tamaño de 100 nm.

Dos tipos:

VIH-1 Mas frecuente.

VIH-2

VIH: Estructura

Envoltura.

Cápside.

Nucleoide.

GENES ESTRUCTURALES DEL VIH Genes estructurales gag Codifica proteínas de la matriz, Cápside y Nucleocápside Proteínas del core estructural pol codifica Proteasa, Transcriptasa reversa y Integrasa env Codifica Ag de superficie Clave del VIH gp160 consiste de gp120 Y gp41

ORGANIZACION DEL GENOMA PROVIRAL DEL VIH

Ciclo de Replicación viral

Adsorción, fusión e internalización del virión.

- Gp 120 … Receptor CD4.

- Gp 41 Fusión

- Correceptores: CCR5, CXCR4

CICLO BIOLÓGICO VITAL DEL VIH

INMUNOPATOGENICIDAD DEL VIH

VIH: Epidemiología Perú

Primer caso descrito en 1983.

Primer caso femenino en 1987.

Primer caso pediátrico 1988.

En el Perú se ha incrementado el número de mujeres infectadas.

Impacto del VIH/SIDA sobre la población infantil

Privación económica.

Falta de atención, amor y afecto.

Abandono de la escuela.

Estrés psicológico.

Incremento de abuso y riesgo de infección.

Malnutrición y enfermedades.

Estigma, discriminación y aislamiento

Mecanismos de Transmisión

Transmisión Sexual.

Transfusiones Sanguíneas.

Compartir jeringas.

Transmisión Vertical.

Lactancia Materna.

Exposición Laboral.

VIH - SIDA

RIESGO DE TRANSMISIÓN PERINATAL Madre VIH + sexual Madre VIH + transfusión RECIEN NACIDO VIH + ( 30% ) VIH - (70%) VIH + (30+14%) 1 2 3 1 . Transplacentaria 2 . Canal del parto 3 . Lactancia materna

Prevención de la transmisión vertical 1. T. Intrautero 2. T. Intraparto 3. T. postnatal 1. Antirretrovirales 2. Antirretrovirales + cesárea 3. Suspender la lactancia materna * Identificar a las madres seropositivas

INFECCION POR VIH: CONDICIONES ESPECIALES EN NIÑOS 1.- Crecimiento, menor desarrollo SNC y sistema Inmune. 2.- Desarrollo más temprano de enfermedad. 3.- Vía de transmisión perinatal. 4.- Neonatos pueden tener serología positiva sin estar infectados: problema diagnóstico 5.- Manifestaciones clínicas propias: falla crecimiento, retraso psicomotor, encefalopatía 6.- Infantes normalmente tienen recuentos de CD4 más altos que adultos.

Diagnóstico: Infección por VIH-1 ( <18meses)

Resultado positivo en 2 determinaciones separadas de:

Cultivo de VIH.

Reacción de cadena polimerasa.

Ag p24, o

Cumple con criterios de diagnóstico de SIDA. (CDC 2004).

Diagnóstico: Infección por VIH-1 ( ≥18meses)

Dos ELISA reactivos mas prueba confirmatoria positiva (WB,IFA), o

Cumple cualquiera de los criterios señalados para los menores de 18 meses.

Exposición perinatal

Niño que no cumple los criterios de infección por VIH

Es seropositivo por Elisa y Wester Blot o IFA y tiene menos de 18 meses al momento de la prueba, o

No se conoce su estado de anticuerpos pero ha nacido de madre infectada por VIH.

Serorevertores

Hijo de madre infectada por VIH y:

Tiene anticuerpos negativos en 2 o mas pruebas de Elisa negativas realizadas entre los 6 y 18 meses, y

No ha tenido pruebas de detección viral positivas.

No ha tenido ninguna condición que defina SIDA.

Categorías Clínicas para Niños < 13 años con Infección VIH

Categoría N : No Sintomático

Niños sin signos o síntomas atribuibles a infección VIH o que tienen sólo una de las condiciones listadas en la Categoría A

Categoría A : Signos y Síntomas Leves

Dos o más de las condiciones siguientes y ninguna de B y C:

Linfadenopatía ( > 0.5 cm más de una región o bilateral en una región)

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Dermatitis

Parotiditis

Infección respiratoria alta, persistente o recurrente, sinusitis u OMA recurrente

Categoría B : Signos y Síntomas Moderados :

Anemia, neutropenia y/o trombocitopenia persistente (> 30 días)

Meningitis, neumonía o sepsis bacteriana (episodio único)

Candidiasis orofaríngea persistente

Cardiomiopatía

Infección por CMV, antes del mes de edad

Diarrea recurrente o crónica

Hepatitis

Estomatitis recurrente a Herpes simple

Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpética

Herpes zoster que toma más de un dermatoma

Categoría B : Signos y Síntomas Moderados

Leiomiosarcoma

Neumonitis linfoide intersticial o hiperplasia pulmonar linfoide

Nefropatía

Nocardiosis

Fiebre persistente (> 1 mes)

Toxoplasmosis, instalación antes del mes de edad

Varicela diseminada o complicada

Tuberculosis pulmonar (no incluida en la clasificación de la CDC de 1994)

Categoría C : Signos y Síntomas Severos

Infecciones bacterianas severas múltiples o recurrentes: sepsis, neumonía, MEC, osteomielitis, artritis.

Candidiasis esofágica o pulmonar

Coccidiodomicosis diseminada

Criptococosis extrapulmonar

Criptosporidiosis o isosporiasis

Enfermedad por CMV en > de 1 mes

Histoplasmosis diseminada

Encefalopatía :

Retardo psicomotor o pérdida de habilidad intelectual verificada por escalas de desarrollo standard

Falla en el crecimiento cerebral o atrofia cerebral adquirida

Déficit motor simétrico adquirido : Paresia, reflejos patológicos, ataxia o transtornos en la marcha

Infección por Herpes simple con úlcera mucocutánea que persiste > de 1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niños > 1 mes

Sarcoma de Kaposi

Linfoma cerebral primario

Linfoma de Burkitt

Mycobacterium tuberculosis extrapulmonar

Complejo Mycobacterium avium

Neumonía a Pneumocystis carinii

Leucoencefalopatia progresiva multifocal

Sepsis recurrente a Salmonella no tifica

Toxoplasmosis cerebral,

Síndrome consuntivo : En ausencia de otra enfermedad que lo explique:

Pérdida de peso persistente de > 10% del basal o

Caída en 2 percentiles en la tabla de peso/edad en >1 año ó

Clasificación de VIH Pediátrico en Niños < 13 años Categorías Inmunológicas basadas en Conteo de CD4 específicas según edad y % de CD4 del total de linfocitos Categoría Inmunológ. 1: Sin supresión 2: Supresión moderada 3: Supresión severa < 12 meses 1 - 5 años 6 - 12 años Cuenta >1,500 750-1499 <750 % >25 15-24 <15 Cuenta >1,000 500-999 <500 % >25 15-24 <15 Cuenta >500 200-499 <200 % >25 15-24 <15

Clasificación de VIH Pediátrico en Niños < 13 años Clasificación Clínica Categoría Inmunológ. 1: Sin supresión 2: Supresión moderada 3: Supresión severa N N 1 N 2 N 3 A A 1 A 2 A 3 B B 1 B 2 B 3 C C 1 C 2 C 3

Manejo del Niño Infectado con VIH

Manejo general del hijo de madre VIH(+):

Control de crecimiento y desarrollo

Inmunizaciones

Diagnóstico :

Estado en cuanto a infección VIH

Clínico

Inmunológico

Tratamiento Profiláctico

Manejo de Complicaciones

Tratamiento Antirretroviral

Medidas de Control y Prevención

Inhibidores Análogos de la Transcriptasa Reversa

Son inhibidores potentes de la enzima transcriptasa reversa, responsable de transcripción del RNA viral en DNA.

Actúan en el estadío inicial de la replicación viral. Compiten por el sustrato de la TR y previenen la transformación de RNA a DNA.

No tiene efecto en las células ya infectadas.

AZT, 3TC, ddI, d4T

Inhibidores No Análogos de la Transcriptasa Reversa

Actúan inhibiendo directamente la TR.

Son metabolizados por el sistema del citocromo p450.

Son 3 aprobados a la fecha: Nevirapina, Efavirenz y Delavirdina (adolescentes)

Inhibidores de la Proteasa

Bloquean la acción de la enzima proteasa por competición. De esta manera previene la formación de viriones maduros y su liberación.

Son los más potentes del arsenal antiviral.

Siguen la vía del citocromo p450.

Amprenavir, Lopinavir, Ritonavir, Nelfinavir.

Objetivos de la Terapia

Mejorar o preservar la función inmunológica del niño infectado por VIH.

Prevenir o restaurar el crecimento y desarrollo normal.

Prevenir complicaciones infecciosas y neoplásicas.

Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida.

+

Lograr niveles de CARGA VIRAL INDETECTABLES y mejorar niveles de CD4.

TARGA en niños menores 12 m.

Se recomienda iniciar TARGA a todo niño menor de 12 meses que se confirma de infección VIH independiente del estadío clínico inmunológico y virológico.

TARGA en niños 1 a 5 años.