Seguro Integral de Salud

Seguro Integral de Salud Ministerio de Salud

FINALIDAD

proteger la salud de los peruanos SIN seguro de salud , priorizando poblacionales vulnerables en situación de pobreza y pobreza extrema.

resolver el limitado acceso a los servicios de salud por barreras económicas, así como culturales y geográficas.

mejorar la eficiencia en la asignación de los recursos públicos e implementando instrumentos de identificación del usuario , priorizando el componente materno infantil

INEI - ENAHO 2007

4,9 millones SEGURO SOCIAL 17.7%

6,9 millones S.I.S. 24.9%

1,1 millones Otro seguro 3.9%

ACCESO A SEGURO. 46.5%

11´090,760 39.3% SITUACION DE POBREZA : POBLACION OBJETIVO DEL SIS

2007: POBREZA Y POBREZA EXTREMA

AÑO POBREZA EXT.POBREZA

2004 48.6% 17.1%

2005 48.7% 17.4%

2006 44.5% 16.1%

2007 39.3% 13.7%

MAPA DE POBREZA 2007 ENAHO

ANTECEDENTES

1997: SEGURO ESCOLAR GRATUITO: Alumnos de 4 a 17 años Escuelas Publicas

1998: SEGURO MATERNO INFANTIL: Gestantes y Niños menores de 4 años.

2002: SEGURO INTEGRAL DE SALUD

VISION Ser la institución que integra y contribuye al sistema de aseguramiento universal que garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud.

MISION

Administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual, de conformidad con la Política del Sector.

OBJETIVOS SECTORIALES

Construir un sistema de aseguramiento público sostenible que financie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas a través de la disminución de la tasa de mortalidad.

Promover con equidad el acceso de la población no asegurada a prestaciones de salud de calidad, dándole prioridad a los grupos vulnerables y en situación de extrema pobreza y pobreza.

Implementar políticas que generen una cultura de aseguramiento en la población.

Evaluar el nivel de calidad de la oferta de los prestadores de servicios y la satisfacción en la atención de salud de los beneficiarios.

Facilitar servicios de calidad a los beneficiarios del Seguro Integral de Salud.

Dirigir los procesos de afiliación y operación del Seguro Integral de Salud en todos los niveles.

Proponer políticas y normas que permitan garantizar el logro de los objetivos funcionales.

OBJETIVOS INSTITUCIONALES

Desarrollo de la Demanda : Cubrir al 100% del público objetivo de los estratos extremadamente pobres y pobres.

Desarrollo de la Oferta : Mejoramiento de la capacidad operativa.

Sostenibilidad del Seguro Integral de Salud : Incrementar cooperación internacional y/o recursos propios.

Gestión de la Calidad : mejora del manejo económico, financiero e institucional.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS

PRODUCTOS

SEGURO GRATUITO O SUBSIDIADO

SEGURO COSTO MINIMO O SEMISUBSIDIADO

Para familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos en condición de pobreza y extrema pobreza que residan en territorio nacional y que no cuenten con un seguro de salud. Padre, Madre, Hijos, sin límite de edad .

Es ¡GRATUITO! En cualquier centro de salud

SEGURO COSTO MINIMO O SEMI-SUBSIDIADO

Para familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos que residan en territorio nacional SIN un seguro de salud y que tengan alguna capacidad de pago.

Esto es, con ingresos menores a S/. 700 y no mayores de S/. 1,000.

Asimismo, podrán afiliarse las personas contratadas por Servicios No Personales (SNP) del sector público y privado con ingresos menores a S/. 1,600.

SEGURO COSTO MINIMO O SEMI-SUBSIDIADO

INDIVIDUAL:

S.N.P

FAMILIAR:

Titular, cónyuge o

conviviente e

hijos menores

de 18 años

Entre 700- 1000 20 Menos de 700 10 INGRESO MENSUAL APORTE MENSUAL Entre 700- 1600 20 Menos de 700 10 INGRESO MENSUAL APORTE MENSUAL SNP hasta 1600 30 Hasta 700 30 INGRESO MENSUAL APORTE MENSUAL

PROCESOS INSCRIPCIÓN EN EESS: SEGÚN NORMAS Y PROTOCOLOS AFILIACION ATENCIÓN REEMBOLSOS

INSCRIPCION

EN EESS DE 1ER Y 2DO NIVEL.

RN y ADULTOS EMERGENCIA (PREVIA

EVALUACION SOCIOECONOMICA)

CASO ESPECIAL APROBADO.

USO TEMPORAL

CARACTERISTICAS:

 IDENTIFICA POTENCIALES AFILIADOS

ATENCION POR 30 DIAS

 INTRA Y EXTRAMURAL

 PARA EVALUACION SOCIOECONOMICA

EVALUACION SOCIOECONOMICA

PROCESO POR EL QUE SE DETERMINA LA SITUACION SOCIOECONOMICA DE LAS PERSONAS:

A: NO POBRE

B: POBRE

C: POBRE EXTREMA

AFILIACION

FIRMA CONTRATO DE AFILIACION

DA DERECHOS Y DEBERES

ESTABLECE BENEFICIOS

SE REALIZA EN ESTABLECIMIENTOS AUTORIZADOS.

AFILIACION :

Acudir al establecimiento más cercano a su domicilio con DNI o algún documento de identificación de menores.

Aplicación de la Ficha de Evaluación Socio Económica (FESE), y ser categorizado como pobre.

Firma del Contrato de Afiliación: Plan de Beneficios.

Para que el afiliado goce de los derechos, el contrato consignará su firma y/o huella digital, además de la del responsable SIS del establecimiento.

A ser informado sobre:

Beneficios, exclusiones, servicios.

Estado de salud, diagnóstico, riesgos y beneficios de procedimientos, alternativas de tratamiento. Costo de atenciones no cubiertas.

Atención de emergencia. (traslados)

Recibir atención de salud de calidad.

A decidir libremente.

DERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS

A recibir medicamentos cubiertos por el SIS.

A conocer la identidad del personal que lo atiende.

A confidencialidad de su H. Cl.

A aceptar o rechazar su participación en la docencia e investigación médica.

A Educación de Salud.

A presentar consultas, quejas y reclamos.

DERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS

PLAN DE BENEFICIOS

CONJUNTO DE INTERVENCIONES COSTO EFECTIVAS

ORIENTADAS A CUBRIR PRINCIPALES NECESIDADES DE ATENCION DE SALUD DE LA POBLACION OBJETIVO DEL SIS

INCLUYE PRESTACIONES PREVENTIVAS (INDIVIDUALES) Y RECUPERATIVAS

SERVICIOS :

Preventivos : Inmunizaciones, AIS del niño, SSR, CPN, detección precoz del cáncer, suplementos de hierro y vitamina “A”.

Recuperativos :

Atenciones Ambulatorias:

Atenciones Hospitalarias:

Atenciones Quirúrgicas:

Atenciones de Emergencias:

Atenciones de maternidad y del recién nacido:

“ Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias”

PRESTACIONES En todos casos incluye medicamentos, insumos, exámenes de apoyo diagnóstico y procedimientos.

OTROS SERVICIOS:

Transporte aéreo o terrestre.

Sepelio

PRESTACIONES

EXCLUSIONES ATENCION FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL | "IMPLANTES, INJERTOS, DISPOSITIVOS, PRÓTESIS Y DEPENDENCIA DE MÁQUINAS Y OTROS" Z95 - Z99 TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS Z94 "CIRUGIA PROFILÁCTICA, ESTÉTICA O COSMÉTICA, ATENCIÓN POR PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACIÓN" Z40 - Z54 COMPLICACIONES DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA Y40 - Y84 AGRESIONES X85 - Y09 LESIONES AUTOINFLINGIDAS X60 - X84 SECUELAS Traumat. DE ENVENAMIENTOS Y DE OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS T90 - T98 "COMPLICAC DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE" T80 - T88 PARALISIS CEREBRAL Y OTROS SINDROMES PARALITICOS G80 - G83 SECUELAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS B90 - B94 TRATAMIENTO DE SIDA EN ADULTOS B20 - B24

COMPONENTES FINANCIAMIENTO: SIS CENTRAL: OPD PRESTACIÓN: ESTABLECIMIENTOS DE SALUD AUDITORIA: CONCERTACION NEGOCIACION REEMBOLSOS

REEMBOLSO ES EL RECONOCIMIENTO DE LOS GASTOS INCURRIDOS EN LA PRESTACIÓN. DEPENDE DE LA AUDITORIA REALIZADA A LOS FORMATOS DEBIDAMENTE LLENADOS, DE LOS CASOS CUBIERTOS POR EL SIS. FORMAS DE REEMBOLSO : 60% CREDITO PARA MEDICAMENTOS E INSUMOS 40% 65% EQUIPOS, SNP. 35% CAJA CHICA.

ESTRATEGIA FINANCIERA DISMINUYE LAS BARRERAS ECONÓMICAS ; LUCHA CONTRA LA POBREZA CAMBIA LA MODALIDAD DE PAGO A PROVEEDORES: MEJORAR EFICIENCIA DEL USO DE RECURSOS ASIGNADOS. CAMBIO EN LA ESTRUCTURA DE FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS: GERENCIA DE RECURSOS

SEGURO INTEGRAL DE SALUD S.I.S