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Seguro Integral de Salud

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  • 1. Seguro Integral de Salud Ministerio de Salud
  • 2. FINALIDAD <ul><li>proteger la salud de los peruanos SIN seguro de salud , priorizando poblacionales vulnerables en situación de pobreza y pobreza extrema. </li></ul><ul><li>resolver el limitado acceso a los servicios de salud por barreras económicas, así como culturales y geográficas. </li></ul><ul><li>mejorar la eficiencia en la asignación de los recursos públicos e implementando instrumentos de identificación del usuario , priorizando el componente materno infantil </li></ul>
  • 3. INEI - ENAHO 2007 <ul><li>4,9 millones SEGURO SOCIAL 17.7% </li></ul><ul><li>6,9 millones S.I.S. 24.9% </li></ul><ul><li>1,1 millones Otro seguro 3.9% </li></ul><ul><li>ACCESO A SEGURO. 46.5% </li></ul><ul><li>11´090,760 39.3% SITUACION DE POBREZA : POBLACION OBJETIVO DEL SIS </li></ul>
  • 4. 2007: POBREZA Y POBREZA EXTREMA <ul><ul><li>AÑO POBREZA EXT.POBREZA </li></ul></ul><ul><li>2004 48.6% 17.1% </li></ul><ul><li>2005 48.7% 17.4% </li></ul><ul><li>2006 44.5% 16.1% </li></ul><ul><li>2007 39.3% 13.7% </li></ul>
  • 5. MAPA DE POBREZA 2007 ENAHO
  • 6. ANTECEDENTES <ul><li>1997: SEGURO ESCOLAR GRATUITO: Alumnos de 4 a 17 años Escuelas Publicas </li></ul><ul><li>1998: SEGURO MATERNO INFANTIL: Gestantes y Niños menores de 4 años. </li></ul><ul><li>2002: SEGURO INTEGRAL DE SALUD </li></ul>
  • 7. VISION Ser la institución que integra y contribuye al sistema de aseguramiento universal que garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud.
  • 8. MISION <ul><li>Administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual, de conformidad con la Política del Sector. </li></ul>
  • 9. OBJETIVOS SECTORIALES <ul><li>Construir un sistema de aseguramiento público sostenible que financie servicios de calidad para la mejora del estado de salud de las personas a través de la disminución de la tasa de mortalidad. </li></ul><ul><li>Promover con equidad el acceso de la población no asegurada a prestaciones de salud de calidad, dándole prioridad a los grupos vulnerables y en situación de extrema pobreza y pobreza. </li></ul><ul><li>Implementar políticas que generen una cultura de aseguramiento en la población. </li></ul>
  • 10. <ul><li>Evaluar el nivel de calidad de la oferta de los prestadores de servicios y la satisfacción en la atención de salud de los beneficiarios. </li></ul><ul><li>Facilitar servicios de calidad a los beneficiarios del Seguro Integral de Salud. </li></ul><ul><li>Dirigir los procesos de afiliación y operación del Seguro Integral de Salud en todos los niveles. </li></ul><ul><li>Proponer políticas y normas que permitan garantizar el logro de los objetivos funcionales. </li></ul>OBJETIVOS INSTITUCIONALES
  • 11. <ul><li>Desarrollo de la Demanda : Cubrir al 100% del público objetivo de los estratos extremadamente pobres y pobres. </li></ul><ul><li>Desarrollo de la Oferta : Mejoramiento de la capacidad operativa. </li></ul><ul><li>Sostenibilidad del Seguro Integral de Salud : Incrementar cooperación internacional y/o recursos propios. </li></ul><ul><li>Gestión de la Calidad : mejora del manejo económico, financiero e institucional. </li></ul>OBJETIVOS ESTRATEGICOS
  • 12. PRODUCTOS <ul><li>SEGURO GRATUITO O SUBSIDIADO </li></ul><ul><li>SEGURO COSTO MINIMO O SEMISUBSIDIADO </li></ul>
  • 13. SEGURO GRATUITO O SUBSIDIADO <ul><li>Para familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos en condición de pobreza y extrema pobreza que residan en territorio nacional y que no cuenten con un seguro de salud. Padre, Madre, Hijos, sin límite de edad . </li></ul><ul><li>Es ¡GRATUITO! En cualquier centro de salud </li></ul>
  • 14. SEGURO COSTO MINIMO O SEMI-SUBSIDIADO <ul><li>Para familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos que residan en territorio nacional SIN un seguro de salud y que tengan alguna capacidad de pago. </li></ul><ul><li>Esto es, con ingresos menores a S/. 700 y no mayores de S/. 1,000. </li></ul><ul><li>Asimismo, podrán afiliarse las personas contratadas por Servicios No Personales (SNP) del sector público y privado con ingresos menores a S/. 1,600. </li></ul>
  • 15. SEGURO COSTO MINIMO O SEMI-SUBSIDIADO <ul><li>INDIVIDUAL: </li></ul>S.N.P <ul><li>FAMILIAR: </li></ul><ul><li>Titular, cónyuge o </li></ul><ul><li>conviviente e </li></ul><ul><li>hijos menores </li></ul><ul><li>de 18 años </li></ul>Entre 700- 1000 20 Menos de 700 10 INGRESO MENSUAL APORTE MENSUAL Entre 700- 1600 20 Menos de 700 10 INGRESO MENSUAL APORTE MENSUAL SNP hasta 1600 30 Hasta 700 30 INGRESO MENSUAL APORTE MENSUAL
  • 16. PROCESOS INSCRIPCIÓN EN EESS: SEGÚN NORMAS Y PROTOCOLOS AFILIACION ATENCIÓN REEMBOLSOS
  • 17. INSCRIPCION <ul><li>EN EESS DE 1ER Y 2DO NIVEL. </li></ul><ul><li>RN y ADULTOS EMERGENCIA (PREVIA </li></ul><ul><li>EVALUACION SOCIOECONOMICA) </li></ul><ul><li>CASO ESPECIAL APROBADO. </li></ul><ul><li>USO TEMPORAL </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>CARACTERISTICAS: </li></ul><ul><li>     IDENTIFICA POTENCIALES AFILIADOS </li></ul><ul><li>ATENCION POR 30 DIAS </li></ul><ul><li>     INTRA Y EXTRAMURAL </li></ul><ul><li>     PARA EVALUACION SOCIOECONOMICA </li></ul>
  • 18. EVALUACION SOCIOECONOMICA <ul><li>PROCESO POR EL QUE SE DETERMINA LA SITUACION SOCIOECONOMICA DE LAS PERSONAS: </li></ul><ul><li>A: NO POBRE </li></ul><ul><li>B: POBRE </li></ul><ul><li>C: POBRE EXTREMA </li></ul>
  • 19. AFILIACION <ul><li>FIRMA CONTRATO DE AFILIACION </li></ul><ul><li>DA DERECHOS Y DEBERES </li></ul><ul><li>ESTABLECE BENEFICIOS </li></ul><ul><li>SE REALIZA EN ESTABLECIMIENTOS AUTORIZADOS. </li></ul>
  • 20. <ul><li>AFILIACION : </li></ul><ul><li>Acudir al establecimiento más cercano a su domicilio con DNI o algún documento de identificación de menores. </li></ul><ul><li>Aplicación de la Ficha de Evaluación Socio Económica (FESE), y ser categorizado como pobre. </li></ul><ul><li>Firma del Contrato de Afiliación: Plan de Beneficios. </li></ul><ul><li>Para que el afiliado goce de los derechos, el contrato consignará su firma y/o huella digital, además de la del responsable SIS del establecimiento. </li></ul>SEGURO GRATUITO O SUBSIDIADO
  • 21. <ul><li>A ser informado sobre: </li></ul><ul><li>Beneficios, exclusiones, servicios. </li></ul><ul><li>Estado de salud, diagnóstico, riesgos y beneficios de procedimientos, alternativas de tratamiento. Costo de atenciones no cubiertas. </li></ul><ul><li>Atención de emergencia. (traslados) </li></ul><ul><li>Recibir atención de salud de calidad. </li></ul><ul><li>A decidir libremente. </li></ul>DERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS
  • 22. <ul><li>A recibir medicamentos cubiertos por el SIS. </li></ul><ul><li>A conocer la identidad del personal que lo atiende. </li></ul><ul><li>A confidencialidad de su H. Cl. </li></ul><ul><li>A aceptar o rechazar su participación en la docencia e investigación médica. </li></ul><ul><li>A Educación de Salud. </li></ul><ul><li>A presentar consultas, quejas y reclamos. </li></ul>DERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS
  • 23. PLAN DE BENEFICIOS <ul><li>CONJUNTO DE INTERVENCIONES COSTO EFECTIVAS </li></ul><ul><li>ORIENTADAS A CUBRIR PRINCIPALES NECESIDADES DE ATENCION DE SALUD DE LA POBLACION OBJETIVO DEL SIS </li></ul><ul><li>INCLUYE PRESTACIONES PREVENTIVAS (INDIVIDUALES) Y RECUPERATIVAS </li></ul>
  • 24. <ul><li>SERVICIOS : </li></ul><ul><li>Preventivos : Inmunizaciones, AIS del niño, SSR, CPN, detección precoz del cáncer, suplementos de hierro y vitamina “A”. </li></ul><ul><li>Recuperativos : </li></ul><ul><ul><li>Atenciones Ambulatorias: </li></ul></ul><ul><ul><li>Atenciones Hospitalarias: </li></ul></ul><ul><ul><li>Atenciones Quirúrgicas: </li></ul></ul><ul><ul><li>Atenciones de Emergencias: </li></ul></ul><ul><ul><li>Atenciones de maternidad y del recién nacido: </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias” </li></ul></ul>PRESTACIONES En todos casos incluye medicamentos, insumos, exámenes de apoyo diagnóstico y procedimientos.
  • 25. <ul><li>OTROS SERVICIOS: </li></ul><ul><li>Transporte aéreo o terrestre. </li></ul><ul><li>Sepelio </li></ul>PRESTACIONES
  • 26. EXCLUSIONES ATENCION FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL | &quot;IMPLANTES, INJERTOS, DISPOSITIVOS, PRÓTESIS Y DEPENDENCIA DE MÁQUINAS Y OTROS&quot; Z95 - Z99 TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS Z94 &quot;CIRUGIA PROFILÁCTICA, ESTÉTICA O COSMÉTICA, ATENCIÓN POR PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACIÓN&quot; Z40 - Z54 COMPLICACIONES DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA Y40 - Y84 AGRESIONES X85 - Y09 LESIONES AUTOINFLINGIDAS X60 - X84 SECUELAS Traumat. DE ENVENAMIENTOS Y DE OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS T90 - T98 &quot;COMPLICAC DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE&quot; T80 - T88 PARALISIS CEREBRAL Y OTROS SINDROMES PARALITICOS G80 - G83 SECUELAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS B90 - B94 TRATAMIENTO DE SIDA EN ADULTOS B20 - B24
  • 27. COMPONENTES FINANCIAMIENTO: SIS CENTRAL: OPD PRESTACIÓN: ESTABLECIMIENTOS DE SALUD AUDITORIA: CONCERTACION NEGOCIACION REEMBOLSOS
  • 28. REEMBOLSO ES EL RECONOCIMIENTO DE LOS GASTOS INCURRIDOS EN LA PRESTACIÓN. DEPENDE DE LA AUDITORIA REALIZADA A LOS FORMATOS DEBIDAMENTE LLENADOS, DE LOS CASOS CUBIERTOS POR EL SIS. FORMAS DE REEMBOLSO : 60% CREDITO PARA MEDICAMENTOS E INSUMOS 40% 65% EQUIPOS, SNP. 35% CAJA CHICA.
  • 29. ESTRATEGIA FINANCIERA DISMINUYE LAS BARRERAS ECONÓMICAS ; LUCHA CONTRA LA POBREZA CAMBIA LA MODALIDAD DE PAGO A PROVEEDORES: MEJORAR EFICIENCIA DEL USO DE RECURSOS ASIGNADOS. CAMBIO EN LA ESTRUCTURA DE FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS: GERENCIA DE RECURSOS
  • 30. SEGURO INTEGRAL DE SALUD S.I.S

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