S O B A B R O N Q U I O L I T

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S O B A B R O N Q U I O L I T

  1. 1. SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB) - BRONQUIOLITIS DRA. TULA MARQUEZ RED ASISTENCIAL ALMENARA- ESSALUD
  2. 2. OBJETIVOS DE LA TEMATICA <ul><li>Conocer las limitantes anatómicas , fisiológicas del tracto respiratorio bronquial en el lactante </li></ul><ul><li>Identificar las patologías asociadas a sibilancias secundarias </li></ul><ul><li>Qué agentes etiológicos son necesarias identificar y su población de riesgo. </li></ul><ul><li>Cuál es el manejo del SOB y de la Bronquiolitis. </li></ul>
  3. 3. SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (SOB)
  4. 4. DEFINICIÓN <ul><li>Conjunto de manifestaciones clínicas caracterizada por tos, espiración prolongada y sibilancias determinadas por obstrucción de la vía respiratoria intratoráccica en niños menores de 3 años de edad. </li></ul><ul><li>Un S.O.B puede presentarse como episodio único, pero generalmente se presenta en episodios de duración variable, que se repiten. </li></ul>
  5. 5. CARACTERISTICAS <ul><li>Los lactantes poseen una vía aérea superior más corta y estrecha. </li></ul><ul><li>Escasa ventilación colateral (poros de Khon y canales de Lambert poco desarrollados) </li></ul><ul><li>El árbol bronquial tiene un diámetro menor, que determina importantes diferencias en el lumen de la vía aérea y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiración. </li></ul><ul><li>Un mayor índice de glándulas mucosas, responsables de la hipersecreción bronquial. </li></ul><ul><li>Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va perdiendo con los años. </li></ul>
  6. 6. VIA AEREA ESTRECHA HIPERSECRECION BRONCOESPASMO EDEMA (VIA.AEREA, TEJ.PERIBRONQUIAL) GRADO DE OBSTRUCCION BRONQUIAL DIFICULTAD RESPIRATORIA TOS, MOV.SECRECIONES, SIBILANCIAS,TIRAJES INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (ABOLICIÓN SIBILANCIAS) FISIOPATOLOGIA
  7. 7. FACTORES DE RIESGO <ul><li>1. Exógenos </li></ul><ul><li>Exposición a infección viral (Virus Respiratorio Sincicial, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus) </li></ul><ul><li>Nivel socioeconómico o cultural bajo. </li></ul><ul><li>Hacinamiento, asistencia a sala cuna. </li></ul><ul><li>Contaminación intradomiciliaria (tabaquismo pasivo: uso de parafina, carbón o leña) </li></ul><ul><li>Contaminación atmosférica </li></ul><ul><li>Lactancia materna insuficiente </li></ul><ul><li>Temperatura ambiental baja. </li></ul>
  8. 8. FACTORES DE RIESGO <ul><li>2. Endógenos </li></ul><ul><li>Sexo masculino </li></ul><ul><li>Características de la vía aérea del lactante (calibre más pequeño, hiperreactividad bronquial) </li></ul><ul><li>Respuesta inmune alterada </li></ul><ul><li>Antecedentes de prematuridad </li></ul><ul><li>Antecedentes personales de atopia, alergia a proteínas alimentarias </li></ul><ul><li>Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atóica, rinitis alérgica) en familiares de primer grado. </li></ul>
  9. 9. CLASIFICACIÓN <ul><li>SOB </li></ul><ul><li>ASOCIADOS A VIRUS .- Los virus más frecuentes que desencadenan los episodios sibilantes: Virus Sincital Respiratorio (VSR), el serotipo A se relaciona con manifestaciones clínicas más graves; Parainfluenza 1 y 3; Rinovirus; Influenza A; Adenovirus; Enterovirus. El 80% pertenece al VSR presentándose con mayor frecuencia durante el invierno y al inicio de la primavera. Durante los periodos de epidemia afecta más a los niños menores de 2 años. Destaca como cuadro clínico la bronquiolitis aguda, que luego se manifiesta con cuadros recurrentes de obstrucción bronquial. </li></ul>
  10. 10. CLASIFICACIÓN <ul><li>SOB </li></ul><ul><li>ASMA . El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por lo que la evolución será fundamental en el diagnóstico definitivo, aunado a los antecedentes de atopia familiar o individual (factor genético). Se estima que el 30% de los niños sibilantes, continuarán con sus procesos obstructivos después de los 5 años. </li></ul>
  11. 11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Etiología Características Paraclínicos Displasia broncopulmonar Prematurez SDRI del RN Ventilación mecánica en RN > 28 días Rx. de Torax Fibrosis quística Desnutrición Síndrome de malabsorción Neumopatías a repetición Electrolitos en sudor Cardiopatía congénita Soplo Insuficiencia cardiaca Radiología ECG-Ecocardiografía Doppler Aspiración de cuerpo extraño Episodio agudo de asfixia Signos pulmonares asimétricos Rx Bronscopía rígida Reflujo gastroesofágico Vómitos recurrentes Gamag ,medición de ph
  12. 12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Etiología Características Paraclínicos Trastornos de deglución por daños neurológicos Neumonía recurrente prolongada Centellografía de aspiración bronquial Malformaciones pulmonares Hallazgo radiológico Ecografía prenatal Rx de torax TAC Angiografía Resonancia magnética Malformación vascular Estridor Rx esofagograma Endoscopía Eco Doppler Angiografía Resonancia magnética Disquinesia ciliar Patología sinusal, Situs Inversus Rx Biopsia del epitelio respiratorio
  13. 13. CRITERIOS DIAGNOSTICOS <ul><li>Puntaje clínico Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores: </li></ul>Frecuencia respiratoria Sibilancias Cianosis Uso muscul. accesoria Edad < 6 meses > 6 meses Puntaje < 40 < 30 NO NO NO 0 1 41-55 31-45 Sólo al final espiración Perioral con llanto + 2 56-70 46-60 Esp. Insp. con auscultación Perioral reposo ++ 3 > 70 Esp.-Insp. sin auscultación Generalizada en reposo +++ Clasificación de gravedad: Leve: 0-4 Moderada: 5-8 Severa: 9-12
  14. 14. TRATAMIENTO <ul><li>Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en mejorar la calidad de vida del niño, evitar las exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y en especial las hospitalizaciones por los riesgos de infecciones intrahospitalarias que conllevan a las complicaciones, disminuir la inflamación y mejorar el pronóstico. </li></ul><ul><li>Una vez determinado el puntaje se abren tres posibilidades en el tratamiento médico del SOB, siempre descartando las causas del SOB secundario. </li></ul>
  15. 15. SBO AGUDO Score Hospital 2 puff sulbatamol c/10’ por 5 v. Obs. durante 1 hr Hospital Score 2 puff sulbatamol c/10’ por 5 v NOTA: considerar esteroides sistémicos en pactes. con antec. de tratamiento con esteroides inhalat o si el episodio es moder. a grave desde el inicio (score >10) Score Obs. durante 1 hr Hospital Domicilio: -Salbutamol 2 puff c/4-6 hrs. Por 7 días -Control al día siguiente 5 o menos 9-12 6-8 9-12 5 o menos 5 o menos 6 ó más 6-8
  16. 16. TRATAMIENTO <ul><li>SEVERA (9 a 12): En estas condiciones el niño debe ser HOSPITALIZADO. </li></ul><ul><li>Se deberá hacer un monitoreo clínico y de laboratorio permanente. </li></ul><ul><li>Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una saturación de oxígeno (SaO2) cercana al 95%. El oxígeno deberá ser humidificado de manera de evitar la obstrucción nasal y el aumento de pérdidas hídricas. </li></ul><ul><li>Hidratación adecuada por vía intravenosa. </li></ul><ul><li>En caso de fiebre control térmico con antipiréticos y medios físicos. </li></ul>
  17. 17. TRATAMIENTO <ul><li>SEVERA (9 a 12): </li></ul><ul><li>Uso de broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03 mL/Kg en nebulización usando oxígeno con flujo de 6 a 8 L/minuto durante 10 minutos, en un volumen total de dilución de suero fisiológico al 9 por mil. Podrá usarse Salbutamol o Fenoterol por vía endovenosa en aquellos pacientes con ventilación mecánica en los cuales es difícil el uso de nebulizadores. </li></ul><ul><li>Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Dexametasona, Hidrocortisona, Metilprednisona. </li></ul><ul><li>Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/Kg. </li></ul>
  18. 18. TRATAMIENTO <ul><li>SEVERA (9 a 12): </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica: las indicaciones son las mismas en pacientes con insuficiencia respiratoria, pero hay que tener en cuenta que los niños con SOB grave son especialmente difíciles de ventilar debido a que la obstrucción no es homogénea, por lo que existen áreas de obstrucción, atelectasia y sobredistensión que hacen que la distribución de presiones y volúmenes del respirador no sean iguales y de esta forma el riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar, es muy alto. </li></ul>
  19. 19. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN <ul><li>Apnea </li></ul><ul><li>Paciente con score mayor o = 9; insuficiencia respiratoria global; compromiso de conciencia; convulsiones o sospecha de agotamiento. </li></ul><ul><li>Persistencia de obstrucción moderada, sin mejoría con tratamiento inicial (1 a 2 horas con esquema de urgencia indicado), particularmente en menores de 3 meses. </li></ul><ul><li>Consideraciones adversas del hogar: falta de accesibilidad a la atención médica en caso de agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las indicaciones. </li></ul>
  20. 20. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN <ul><li>Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria. </li></ul><ul><li>Signos de hipoxia (cianosis, somnolenica, letargia, irritabilidad.) </li></ul><ul><li>Dificultad para deglutir </li></ul><ul><li>Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea. </li></ul><ul><li>Segunda visita al servicio de emergencia en 24 horas. </li></ul>
  21. 21. CRITERIOS DE REFERENCIA <ul><li>SBO severo </li></ul><ul><li>SBO moderado </li></ul><ul><li>Apnea </li></ul><ul><li>Sospecha de complicación grave (neumonía extensa, neumotórax, derrame pleural) </li></ul><ul><li>Traslado: en ambulancia, administrando O2 </li></ul>
  22. 22. MEDIDAS PREVENTIVAS <ul><li>Educación a la familia y al paciente si tiene edad, modificando y mejorando las condiciones higiene familiar, disminuyendo la polución atmosférica , promoviendo lactancia materna, aumentando el estado nutritivo y evitando el hacinamiento. </li></ul><ul><li>No fumar dentro de la casa </li></ul><ul><li>Evitar los cambios bruscos de temperatura </li></ul>
  23. 23. BRONQUIOLITIS
  24. 24. DEFINICIÓN <ul><li>Cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias en el contexto de un proceso catarral de vías aéreas superiores que ocurre en un paciente menor de 2 años. </li></ul>
  25. 25. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Aparece el brotes epidémicos anuales a partir de noviembre a abril (en Europa), países del hemisferio </li></ul><ul><li>norte, la máxima incidencia ocurre de noviembre a mediados de febrero y de mayo, junio, julio (Latinoamérica) </li></ul><ul><li>Marcado ritmo estacional, presentándose en los meses de invierno. </li></ul><ul><li>La transmisión del VSR es a través del contacto directo por las gotitas de las secreciones y la autoinoculación con las manos al tocar objetos contaminados; los ojos y la nariz son las principales puertas de entrada de la infección </li></ul>
  26. 26. GRUPOS DE RIESGO <ul><li>Cardiopatía congénita: lactantes normales la mortalidad se estima inferior al 0,1% puede llegar al 35% en pacientes con cardiopatía cianótica. </li></ul><ul><li>Enfermedad pulmonar crónica </li></ul><ul><li>Prematuros- DBP </li></ul><ul><li>Pacientes con trastornos neurológicos o metabólicos. </li></ul>
  27. 27. ETIOLOGÍA <ul><li>VRS: Al ser el genoma viral linear y no segmentado no sufre las mutaciones antigénicas que por ejemplo ocurren con el virus de la gripe. Se conocen dos subtipos principales, A y B, diferenciados por la proteína G. </li></ul><ul><li>Parainfluenza virus 3: 10-30% </li></ul><ul><li>Adenovirus:5-10% </li></ul><ul><li>Influenza virus: 10-20% </li></ul><ul><li>Mycoplasma: 5-15% </li></ul>
  28. 28. <ul><li>VRS es un paramixovirus RNA (Ruvulavirus- género Pneumovirus). Posee la habilidad para suprimir la producción de interferón y su resistencia a la actividad antiviral.(20 a 50%). </li></ul>
  29. 29. ETIOLOGÍA <ul><li>VRS posee dos glicoproteínas de superficie: la G, encargada de la adhesión del virus a los receptores de la célula, y la F, promueve la fusión con la célula y la formación de sincitios. </li></ul>
  30. 30. ETIOPATOGENIA <ul><ul><ul><ul><li>Sincitial respiratorio </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Parainfluenza tipo III </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Adenovirus </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Rinovirus </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Acción directa </li></ul><ul><li>sobre epitelio respiratorio Citotoxicidad </li></ul><ul><li>POTENCIADA POR: </li></ul><ul><li>Inmunocomplejos de Fijación y </li></ul><ul><li>Virus-IgG materna activación del </li></ul><ul><li>En epitelio bronquial complemento </li></ul><ul><li>Reflejo vagal </li></ul>VIRUS Necrosis epitelial Obstrucción Bronquial intraluminal Denudación de receptores irritativos (tight juntions) Broncoespasmo
  31. 31. <ul><li>Una vez que se han producido tapones de moco y detritus celulares se produce obstrucción total o parcial de la vía aérea con 3 posibilidades: </li></ul><ul><li>1.- Obstrucción valvular que permite sólo la entrada de aire, resultando en atrapamiento aéreo. </li></ul><ul><li>2.- Obstrucción valvular que permite sólo la salida de aire, resultando en atelectasias de formación rápida. </li></ul><ul><li>3.-Obstrucción total que impide el flujo de aire con formación gradual de atelectasias. </li></ul>
  32. 32. EXAMEN FISICO <ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Fiebre (38º-39º C) </li></ul><ul><li>Retracciones </li></ul><ul><li>Estertores finos </li></ul><ul><li>Sibilantes difusas fina. </li></ul>
  33. 33. <ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Ocurrencia estacional </li></ul><ul><li>Taquipnea </li></ul><ul><li>Coriza profusa </li></ul><ul><li>Estertores finos </li></ul><ul><li>Sibilantes difusos </li></ul><ul><li>Diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda típica), del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes). </li></ul>
  34. 34. ESTUDIOS DE LABORATORIO <ul><li>Hemograma: 8,000 puede estar con desviación izquierda. </li></ul><ul><li>Análisis de gases arteriales: Acidosis respiratoria, hipoxemia, hipercapnea. </li></ul><ul><li>Se basa en el aislamiento del virus en cultivo celular a partir de muestras , fundamentalmente: lavados nasofararíngeos,o aspirados nasofaríngeos </li></ul>
  35. 35. <ul><li>Búsqueda VSR </li></ul><ul><ul><li>Immunofluorescent antibody (IFA): 90% sensibilidad y especificidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA): 85% sensibilidad </li></ul></ul><ul><li>Inmunofluorescencia Directa </li></ul>
  36. 36. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL <ul><li>Asma </li></ul><ul><li>Pertusis </li></ul><ul><li>Neumonía </li></ul>
  37. 37. No todo lo que silba es ASMA
  38. 38. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>Otros: aspiración de cuerpo extraño, anomalía estructural congénita, broncomalacia, enfisema lobar congénito, anillo traqueal, quiste bronquial, sepsis, cardiopatía congénita </li></ul>
  39. 39. Radiografía de tórax <ul><li>El signo más constante es la hiperinsuflación. También pueden observarse engrosamiento </li></ul><ul><li>peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales atelectasias segmentarias o subsegmentarias </li></ul>
  40. 40. Atrapamiento de Aire Pulmón h iperlúcido con signos de ganancia de volumen
  41. 41. TRATAMIENTO DE SOPORTE <ul><li>Oxigenación: Mantener la saturación> de 95% </li></ul><ul><li>Hidratación y nutrición: </li></ul><ul><ul><li>Facilitarla mediante el fraccionamiento de las tomas y la desobstrucción de la vía aérea superior previa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de broncoaspiración: espesamiento de las tomas o Alimentación a través de sonda nasogástrica </li></ul></ul><ul><li>Posición: decúbito supino con una elevación de 30º y con la cabeza en ligera extensión </li></ul>
  42. 42. Criterios de Ingreso a la UCI pediátrica <ul><ul><li>Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada de aire). </li></ul></ul><ul><ul><li>Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis de betaagonistas a intervalos de 30 min. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sat. O2 <90 % (PaO2 < 60 mmHg) con O2 al 40 % </li></ul></ul><ul><ul><li>PCO2 > 65 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>7,20 de origen respiratorio o mixto  pH </li></ul></ul><ul><ul><li>Bradicardia </li></ul></ul><ul><ul><li>Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis </li></ul></ul>
  43. 43. <ul><li>B2 agonistas? </li></ul><ul><li>Corticoides? </li></ul><ul><li>En un estudio randomizado y controlado donde se comparó placebo con el uso de corticosteroides nebulizados en Bronquiolitis Aguda por VRS se concluyó que no existe efectos clínicos beneficiosos a corto ni a largo plazo con la utilización de corticoides nebulizados en la fase aguda de bronquiolitis por VRS </li></ul>
  44. 44. Efficacy of nebulized epinephrine versus salbutamol in hospitalized infants with bronchiolitis. <ul><li>30 lact. Edad promedio:3 meses </li></ul><ul><li>Sol. Epinefrina(0.1%) </li></ul><ul><li>Salbutamol nebuliz.(0.5mlen 3ml SF) </li></ul><ul><li>Conclusion: Epinefrina neb. ↓ score clínico, pero no significativamente (P = 0.03 vs. P = 0.025). </li></ul><ul><li>Dias de hospitalización ↓ fue con Epinefrina (3/5) </li></ul><ul><li>Pediatr Pulmonol 2001 </li></ul><ul><li>Enferm. Torax     2004; 48 (1) : 33-44 </li></ul><ul><li>La Colaboración Cochrane :meta-análisis no diferencia </li></ul>
  45. 45. COMPLICACIONES DE ENFERMEDAD <ul><li>Síndrome Distress Respiratorio Agudo </li></ul><ul><li>Bronquiolitis Obliterante </li></ul><ul><li>Falla Cardíaca Congestiva </li></ul><ul><li>Infección Secundaria </li></ul><ul><li>Miocarditis </li></ul><ul><li>Arritmias </li></ul><ul><li>Neumonía Crónica </li></ul>
  46. 46. PREVENCION <ul><li>El uso de un preparado de anticuerpos monoclonales anti-VRS (Palivizumab) dirigido contra la glicoproteína F del VRS para su administración intramuscular, ha demostrado que reduce un 55% el riesgo de hospitalización en pacientes pediátricos de alto riesgo. </li></ul><ul><li>La Ribavirina aerosol contínuo (6gr en 300 ml de agua mediante nebulizador de 12 a 18 horas/d por 3 a 5 días </li></ul>
  47. 47. <ul><li>La Academia Americana de Pediatría recomienda limitar el uso de ribavirina a los casos graves o bajo ventilación </li></ul><ul><li>mecánica y a los lactantes que sean de alto riesgo por presentar enfermedades concurrentes </li></ul>
  48. 48. CONCLUSIONES <ul><li>Las sibilancias es un síntoma común en lactantes </li></ul><ul><li>Una variedad de hallazgos anatómicos y fisiológicos de los pulmones en los lactantes predispone a una obstrucción intratoráccica y a presentar sibilancias. </li></ul><ul><li>El lavado de manos frecuente es la forma más efectiva de prevenir el contagio de las infecciones </li></ul>
  49. 49. “ TU CREAS TU PROPIO UNIVERSO DURANTE EL CAMINO” WINSTON CHURCHILL GRACIAS

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