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Asma Para Ricardo Palma  I Sem 2009
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  • Transcript

    • 1. Asma infantil Rafael Ortiz Sousa Neumologo pediatra Hospital Maria Auxiliadora
    • 2. Definición
    • 3. DEFINICION CLÁSICA DE ASMA
      • El Asma es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas.
    • 4. DEFINICION
      • OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA
      • INFLAMACION DE LA VIA AEREA
      • HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
    • 5. Epidemiologia
    • 6. EPIDEMIOLOGIA
      • Enfermedad crónica mas común en niños.
      • Incremento en la prevalencia y severidad del asma en el mundo.
      • 300 millones de individuos afectados
      • American Lung Association 2000: Asthma Clinical Research Center. GINA 2001
      • GINA , 2008
    • 7. Worldwide Variation in Prevalence of Asthma Symptoms International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225
    • 8.  
    • 9. Patogenia
    • 10.  
    • 11. Inductores Agentes químicos Alergenos Infecciones virales Polución ambiental Hiperreactividad Bronquial Limitación del Flujo aéreo Síntomas Desencadenantes INFLAMACION
    • 12. Eosinófilos Mastocitos Alergenos Linfocitos Th2 Visión Moderna del Asma Neutrofilos Macrófago/ células dendríticas Vasodilatación Fuga de plasma, Edema Hipersecreción De moco Tapón de moco Broncoconstricción reflejo colinergico Daño epitelial Activación nervio sensitivo Activación neural
    • 13.  
    • 14.  
    • 15.  
    • 16. Desencadenantes y factores de riesgo
    • 17. Desencadenantes
      • Infecciones v í ricas.
      • Olores fuertes.
      • Tratamiento inadecuado y/o abandono de la medicaci ó n.
      • Exposici ó n a alergenos, dom é sticos y ambientales.
      • Toma de f á rmacos, alimentos o aditivos
      • Esfuerzo f í sico.
      • Otros factores (reflujo gastro-esof á gico, emociones)
    • 18. Clínica
    • 19. Clinica de asma
      • Episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, dolor torácico, intolerancia al ejercicio y tos particularmente nocturna.
    • 20. Diagnostico
    • 21. Diagnostico En mayores de 5 años
    • 22. DIAGNOSTICO
      • Considerar asma si :
      • Sibilantes recurrentes.
      • Tos que empeora en las noches y recurrente dificultad para respirar.
      • Síntomas ocurren o empeoran durante la noche.
      • Síntomas ocurren o empeoran en presencia de: Ejercicio, tabaco, polen, moho, infección viral, drogas, aerosoles químicos, cambios en temperatura, emociones.
    • 23. Diagnostico en mayores de 5 años
      • Cuadro clínico
      • Pruebas de función pulmonar
        • Flujometria (PEF)
        • Espirometria
    • 24. Diagnostico
      • Flujo Espiratorio Pico (FEP): Es el flujo más rápido de desplazamiento del aire a través de la vía aérea durante una espiración forzada.
      • Permite identificación temprana de deterioro antes de que aparezcan los síntomas y
      • Valora la respuesta terapéutica.
      • Espirometría: Patrón obstructivo reversible.
    • 25.  
    • 26.
      • DIAGNOSTICO
      • Limitación al flujo aéreo reversible y variable medida al usar flujómetro (Flujo espiratorio pico:FEP)
          • Incremento de FEP de 15%, 15 a 20 minutos despues de inhalar un beta agonista de acción corta.
          • Variación de 20% desde medida matutina hasta 12 horas despues, en paciente tomando broncodilatador y de 10% en quien no lo usa.
          • Disminución de FEP de más de 15% luego de 6 minutos de ejercicio.
    • 27. Espirometria
      • Aumento de mayor o igual al 12% en el VEF1 luego de la administracion de broncodilatador indica reversibilidad al flujo de aire lo cual correlaciona con asma.
    • 28.
      • OTROS METODOS DIAGNOSTICOS
      • Rx Tórax: Solicitarla cuando el diagnóstico es incierto, existen signos que no se explican por asma, ante sospecha de complicaciones (atelectasias, neumotórax) o ante falta de respuesta terapéutica.
      • Test de provocación bronquial: Con histamina, metacolina o soluciones hipertónicas.
      • Test de ejercicio.
    • 29. DIAGNOSTICO EN MENORES DE 5 AÑOS
      • El diagnostico es un desafio y es clinico.
      • A menor edad del niño, mas probabilidad de otra causa de sibilancias y no de asma.
      • Diagnostico diferencial del SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIOLAR .
      • Prueba terapeutica puede ayudar al diagnostico mas antecedentes.
    • 30. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
      • Infecciones virales
      • Cuerpo extraño en vía aérea
      • Infecciones por gérmenes atípicos
      • Insuficiencia cardiaca
      • Aspiración recurrente
      • Obstrucción vía aérea alta
      • Otros: Fibrosis quística
    • 31. Fenotipos de los sibilantes frecuentes menores de 5 años
    • 32. Asthma and Wheezing in the First Six Years of Life Martinez F. , NEJM 1995
      • SIBILANCIAS PERSISTENTES DE INICIO TEMPRANO
      • Asociados a infecciones virales, no evidencia de atopia ni padres atopicos. Sintomas persisten incluso hasta los 12 años
      • B. SIBILANCIAS DE INICIO TARDIO:
      • Sibilancias luego de 3 años.
      • Madres con Asma. Persisten con asma hasta adultez. Niños con signos de atopia (p.e. eccemas)
      • C. SIBILANCIAS TRANSITORIAS TEMPRANAS:
      • Sibilancias primeros 3 años . Asociados a prematuridad y madres fumadoras
      • Mejor Pronóstico.
    • 33. Considerar asma:
      • Sibilancias frecuentes
      • Tos o sibilancias inducidas por ejercicio.
      • Tos nocturna.
      • Síntomas persistentes mas de 3 años de edad.
      • Síntomas empeoran en algunas situaciones
      • El resfrío “se va al pecho” y dura mas de 10 días.
      • Mejora con bronco dilatadores.
    • 34. Tratamiento
    • 35. 2000 1985 1980 ICS treatment introduced 1972 Salbutamol introduced 1968 Combination products introduced 1995 Progression of asthma therapy Bronchospasm Inflammation Remodelling 1975 Increased use of ICS 1990 Launch of long-acting  -agonists 2 High use of short-acting  -agonists 2
    • 36. Objetivo del tratamiento
      • Control de la enfermedad
        • Evitar síntomas que interfieran con el ritmo de vida
        • Evitar en lo posible la medicación de rescate
        • Tener actividad física normal
        • Evitar ataques serios
        • Evitar consecuencias a largo plazo
    • 37. Part 4: Long-term Asthma Management Stepwise Approach to Asthma Therapy - Adults Reliever: Rapid-acting inhaled β 2 - agonist prn
      • Controller:
      • Daily inhaled
      • corticosteroid
      • Controller:
      • Daily inhaled corticosteroid
      • Daily long-acting inhaled β 2 - agonist
      • Controller:
      • Daily inhaled corticosteroid
      • Daily long –acting inhaled β 2 - agonist
      • plus (if needed)
      • When asthma is controlled, reduce therapy
      • Monitor
      STEP 1: Intermittent STEP 2: Mild Persistent STEP 3: Moderate Persistent STEP 4: Severe Persistent STEP Down Outcome: Asthma Control Outcome: Best Possible Results Alternative controller and reliever medications may be considered (see text). Controller: None -Theophylline- SR -Leukotriene -Long-acting inhaled β 2 - agonist -Oral corticosteroid
    • 38. Niveles de control de asma en menores de 5 años Gina may -2009 CARACTERISTICA CONTROLADA (todo el seguimiento) PARCIALMENTE CONTROLADA Una medida en alguna semana NO CONTROLADA Tres o mas medidas en alguna semana SINTOMAS DE DIA Ninguno Mas de 2 veces/sem breves Mas de 2 veces/sem persistentes LIMITACION DE ACTIVIDADES Ninguno Alguno Alguno SINTOMAS NOCTURNOS Ninguno Alguno Alguno NECESIDAD DE TTO DE RESCATE < = 2 veces/sem > 2 veces/sem >2 veces /sem
    • 39. MANEJO DE ASMA CONTROL A LARGO PLAZO MENORES DE 5 AÑOS CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO NO CONTROLADO O PARCIAMENTE CONTROLADO CON BAJAS DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS USO DE BETA AGONISTAS A DEMANDA GLUCOCORTICOIDES A BAJAS DOSIS DOBLAR DOSIS DE CORTICOIDES ANTILEUCOTRIENOS BAJAS DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES +ANTILEUCOTRIENOS
    • 40.                                                                               
    • 41. Niveles de control de asma en niños > 5 años y adultos Caracteristica Controlado (todas las sgtes) Parcialmente controlado* No controlado >= 3 caracteristicas/ Semana de * Síntomas diurnos No (< = 2 veces/sem Mas de 2 veces/semana Limitación de actividades No Alguna Síntomas nocturnos No Alguna Medicación de rescate No (< = 2 veces/ sem) Mas de 2 veces/semana. (PEF/VEF1) Normal <80% del valor predicho Exacerbaciones No 1 o mas al año 1 vez /semana
    • 42. Control en niños mayores de 5 años y adultos Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Educacion y manejo del medio ambiente Beta agonistas a necesidad Beta agonistas a necesidad Beta agonistas a necesidad Beta agonistas a necesidad Beta agonistas a necesidad Seleccione 1 Seleccione 1 Sume 1 o mas Sume 1 o ambos GCI a baja dosis GCI a baja dosis + B-2 de accion prolongada GCI media o alta dosis +B-2 de accion prolongada Corticoide oral a baja dosis antileucotrienos GCI a media o alta dosis antileucotrieno Tratamiento anti Ig-E GCI baja dosis + antileucotrieno T eofilina GCI baja dosis + teofilina
    • 43. Asma aguda Cuadro clínico
    • 44. Asma aguda cuadro clínico
      • Tos, dificultad respiratoria, sibilancias.
      • Las sibilancias no correlacionan con el grado de severidad.
    • 45. Crisis de asma
      • Nunca subestimar la gravedad de una crisis .
      • Valoraci ó n r á pida y precisa:
        • Auscultaci ó n respiratoria.
        • Dificultad en el habla.
        • Grado de agitaci ó n.
        • Nivel de conciencia.
        • Frecuencia respiratoria y cardiaca.
        • Dificultad respiratoria.
        • Coloraci ó n de piel y mucosas.
        • FEM.
    • 46. Crisis de asma
      • Lo más importante es que reconozcamos lo antes posible los ataques severos y los ataques con riesgo para la vida.
    • 47. Clasificacion de severidad de crisis
    • 48. Asma aguda Síntomas y signos de gravedad
      • Cianosis
      • Tórax silente
      • No puede hablar
      • Uso máximo de músculos accesorios
      • Trastorno de sensorio.
      • PEF <50%
    • 49. PACIENTES CON MAYOR RIESGO.
        • Ingresos hospitalarios o visitas a urgencias en los 12 meses previos.
        • Antecedentes de crisis severas.
        • Necesidad previa de ingreso en UCI o de ventilación asistida.
        • Reciente uso de corticoides orales.
        • Múltiples fármacos para su tratamiento.
        • Pacientes no cumplidores de la medicación habitual.
        • Nivel psicosocial bajo.
        • Abuso de beta 2 agonistas inhalados
    • 50. Asma potencialmente fatal
        • Historia previa de falla respiratoria
        • Evaluaciones frecuentes
        • Discontinuidad de tratamiento
        • Pobre cumplimiento de tratamiento
        • Enfermedad psiquiatrica
        • Retiro de esteroides
        • Crisis de rápida progresión
    • 51. Tratamiento de evento agudo
    • 52. OBJETIVOS
      • PREVENIR COMPLICACIONES Y LA MUERTE
      • MANTENER UNA FUNCION PULMONAR OPTIMA Y PREVENIR LA RECAIDA PRECOZ
      • RESTAURAR LA CONDICION CLINICA Y LA FUNCION PULMONAR LO MEJOR Y LO ANTES POSIBLE
    • 53. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA
      • BETA 2 AGONISTA
      • CORTICOIDES SISTEMICOS
      • XANTINAS – AMINOFILINA
      • BROMURO DE IPRATROPIO
      • OXIGENOTERAPIA
      • HIDRATACION
      • FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
    • 54. BETA 2 AGONISTA
      • ACCION CORTA
      • *SALBUTAMOL
      • *FENOTEROL
      • *TERBUTALINA
      • ACCION PROLONGADA
      • *SALMETEROL
      • *FORMOTEROL
    • 55. FORMAS DE PRESENTACION
      • VIA INHALATORIA:
      • * MDI
      • * NEBULIZACION
      • * POLVO INHALATORIO
      • VIA ORAL
      • VIA PARENTERAL
    • 56. Asma aguda corticoides
      • Corticoide oral
        • Prednisona
        • Dexamentasona
        • Metilprednisolona
      • Corticoide parenteral
        • Hidrocortisona,
        • Metilprednisolona
        • Dexametasona
    • 57. OXIGENOTERAPIA
      • MANTENER SATURACION DE 02 MAYOR DE 95%
      • EN CASO DE CRISIS MODERADA A SEVERA NEBULIZAR CON O2,
    • 58. Asma aguda farmacoterapia
      • Uso siempre de B-2 acción corta
      • Buena tolerancia
      • Toda crisis de asma debemos usar corticoide sistémico
    • 59. Asma aguda terapia de crisis con salbutamol
      • Salbutamol 02 puff cada 10 minutos por una hora, luego
      • 02 puff cada 20 minutos por 02 horas
      • Si hay mejoria:
      • 02 puff c/ 4 horas por 07 dias seguido
      • 02 puff c/ 6 horas por 07dias mas
      • Luego según demanda.
    • 60.  
    • 61. Uso correcto de Inhaladores
    • 62. Crisis de Asma Puntaje clínico 3-9 puntos Beta-2 inh c/10 min. (6) Corticoide sistémico O2 suplementario 1-3 puntos Alta Beta-2 MDI Corticoide sistémico 10-12 puntos Pasa a UCI Beta-2 nebulizado Corticoides B. Ipratropium Aminofilina Monitoreo 3-9 puntos Beta-2 inh c/20 min. (6) Se hospitaliza Beta-2 mas corticoides hasta que mejore y alta Considerar B Ipratropium
    • 63. Gracias [email_address]
    • 64. epide

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