Asma Para Ricardo Palma I Sem 2009

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Asma Para Ricardo Palma I Sem 2009

  1. 1. Asma infantil Rafael Ortiz Sousa Neumologo pediatra Hospital Maria Auxiliadora
  2. 2. Definición
  3. 3. DEFINICION CLÁSICA DE ASMA <ul><li>El Asma es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas. </li></ul>
  4. 4. DEFINICION <ul><li>OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA </li></ul><ul><li>INFLAMACION DE LA VIA AEREA </li></ul><ul><li>HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL </li></ul>
  5. 5. Epidemiologia
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Enfermedad crónica mas común en niños. </li></ul><ul><li>Incremento en la prevalencia y severidad del asma en el mundo. </li></ul><ul><li>300 millones de individuos afectados </li></ul><ul><li>American Lung Association 2000: Asthma Clinical Research Center. GINA 2001 </li></ul><ul><li>GINA , 2008 </li></ul>
  7. 7. Worldwide Variation in Prevalence of Asthma Symptoms International Study of Asthma and Allergies in Children (ISAAC) Lancet 1998;351:1225
  8. 9. Patogenia
  9. 11. Inductores Agentes químicos Alergenos Infecciones virales Polución ambiental Hiperreactividad Bronquial Limitación del Flujo aéreo Síntomas Desencadenantes INFLAMACION
  10. 12. Eosinófilos Mastocitos Alergenos Linfocitos Th2 Visión Moderna del Asma Neutrofilos Macrófago/ células dendríticas Vasodilatación Fuga de plasma, Edema Hipersecreción De moco Tapón de moco Broncoconstricción reflejo colinergico Daño epitelial Activación nervio sensitivo Activación neural
  11. 16. Desencadenantes y factores de riesgo
  12. 17. Desencadenantes <ul><li>Infecciones v í ricas. </li></ul><ul><li>Olores fuertes. </li></ul><ul><li>Tratamiento inadecuado y/o abandono de la medicaci ó n. </li></ul><ul><li>Exposici ó n a alergenos, dom é sticos y ambientales. </li></ul><ul><li>Toma de f á rmacos, alimentos o aditivos </li></ul><ul><li>Esfuerzo f í sico. </li></ul><ul><li>Otros factores (reflujo gastro-esof á gico, emociones) </li></ul>
  13. 18. Clínica
  14. 19. Clinica de asma <ul><li>Episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, dolor torácico, intolerancia al ejercicio y tos particularmente nocturna. </li></ul>
  15. 20. Diagnostico
  16. 21. Diagnostico En mayores de 5 años
  17. 22. DIAGNOSTICO <ul><li>Considerar asma si : </li></ul><ul><li>Sibilantes recurrentes. </li></ul><ul><li>Tos que empeora en las noches y recurrente dificultad para respirar. </li></ul><ul><li>Síntomas ocurren o empeoran durante la noche. </li></ul><ul><li>Síntomas ocurren o empeoran en presencia de: Ejercicio, tabaco, polen, moho, infección viral, drogas, aerosoles químicos, cambios en temperatura, emociones. </li></ul>
  18. 23. Diagnostico en mayores de 5 años <ul><li>Cuadro clínico </li></ul><ul><li>Pruebas de función pulmonar </li></ul><ul><ul><li>Flujometria (PEF) </li></ul></ul><ul><ul><li>Espirometria </li></ul></ul>
  19. 24. Diagnostico <ul><li>Flujo Espiratorio Pico (FEP): Es el flujo más rápido de desplazamiento del aire a través de la vía aérea durante una espiración forzada. </li></ul><ul><li>Permite identificación temprana de deterioro antes de que aparezcan los síntomas y </li></ul><ul><li>Valora la respuesta terapéutica. </li></ul><ul><li>Espirometría: Patrón obstructivo reversible. </li></ul>
  20. 26. <ul><li>DIAGNOSTICO </li></ul><ul><li>Limitación al flujo aéreo reversible y variable medida al usar flujómetro (Flujo espiratorio pico:FEP) </li></ul><ul><ul><ul><li>Incremento de FEP de 15%, 15 a 20 minutos despues de inhalar un beta agonista de acción corta. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Variación de 20% desde medida matutina hasta 12 horas despues, en paciente tomando broncodilatador y de 10% en quien no lo usa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminución de FEP de más de 15% luego de 6 minutos de ejercicio. </li></ul></ul></ul>
  21. 27. Espirometria <ul><li>Aumento de mayor o igual al 12% en el VEF1 luego de la administracion de broncodilatador indica reversibilidad al flujo de aire lo cual correlaciona con asma. </li></ul>
  22. 28. <ul><li>OTROS METODOS DIAGNOSTICOS </li></ul><ul><li>Rx Tórax: Solicitarla cuando el diagnóstico es incierto, existen signos que no se explican por asma, ante sospecha de complicaciones (atelectasias, neumotórax) o ante falta de respuesta terapéutica. </li></ul><ul><li>Test de provocación bronquial: Con histamina, metacolina o soluciones hipertónicas. </li></ul><ul><li>Test de ejercicio. </li></ul>
  23. 29. DIAGNOSTICO EN MENORES DE 5 AÑOS <ul><li>El diagnostico es un desafio y es clinico. </li></ul><ul><li>A menor edad del niño, mas probabilidad de otra causa de sibilancias y no de asma. </li></ul><ul><li>Diagnostico diferencial del SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIOLAR . </li></ul><ul><li>Prueba terapeutica puede ayudar al diagnostico mas antecedentes. </li></ul>
  24. 30. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL <ul><li>Infecciones virales </li></ul><ul><li>Cuerpo extraño en vía aérea </li></ul><ul><li>Infecciones por gérmenes atípicos </li></ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca </li></ul><ul><li>Aspiración recurrente </li></ul><ul><li>Obstrucción vía aérea alta </li></ul><ul><li>Otros: Fibrosis quística </li></ul>
  25. 31. Fenotipos de los sibilantes frecuentes menores de 5 años
  26. 32. Asthma and Wheezing in the First Six Years of Life Martinez F. , NEJM 1995 <ul><li>SIBILANCIAS PERSISTENTES DE INICIO TEMPRANO </li></ul><ul><li>Asociados a infecciones virales, no evidencia de atopia ni padres atopicos. Sintomas persisten incluso hasta los 12 años </li></ul><ul><li>B. SIBILANCIAS DE INICIO TARDIO: </li></ul><ul><li>Sibilancias luego de 3 años. </li></ul><ul><li>Madres con Asma. Persisten con asma hasta adultez. Niños con signos de atopia (p.e. eccemas) </li></ul><ul><li>C. SIBILANCIAS TRANSITORIAS TEMPRANAS: </li></ul><ul><li>Sibilancias primeros 3 años . Asociados a prematuridad y madres fumadoras </li></ul><ul><li>Mejor Pronóstico. </li></ul>
  27. 33. Considerar asma: <ul><li>Sibilancias frecuentes </li></ul><ul><li>Tos o sibilancias inducidas por ejercicio. </li></ul><ul><li>Tos nocturna. </li></ul><ul><li>Síntomas persistentes mas de 3 años de edad. </li></ul><ul><li>Síntomas empeoran en algunas situaciones </li></ul><ul><li>El resfrío “se va al pecho” y dura mas de 10 días. </li></ul><ul><li>Mejora con bronco dilatadores. </li></ul>
  28. 34. Tratamiento
  29. 35. 2000 1985 1980 ICS treatment introduced 1972 Salbutamol introduced 1968 Combination products introduced 1995 Progression of asthma therapy Bronchospasm Inflammation Remodelling 1975 Increased use of ICS 1990 Launch of long-acting  -agonists 2 High use of short-acting  -agonists 2
  30. 36. Objetivo del tratamiento <ul><li>Control de la enfermedad </li></ul><ul><ul><li>Evitar síntomas que interfieran con el ritmo de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar en lo posible la medicación de rescate </li></ul></ul><ul><ul><li>Tener actividad física normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar ataques serios </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar consecuencias a largo plazo </li></ul></ul>
  31. 37. Part 4: Long-term Asthma Management Stepwise Approach to Asthma Therapy - Adults Reliever: Rapid-acting inhaled β 2 - agonist prn <ul><li>Controller: </li></ul><ul><li>Daily inhaled </li></ul><ul><li>corticosteroid </li></ul><ul><li>Controller: </li></ul><ul><li>Daily inhaled corticosteroid </li></ul><ul><li>Daily long-acting inhaled β 2 - agonist </li></ul><ul><li>Controller: </li></ul><ul><li>Daily inhaled corticosteroid </li></ul><ul><li>Daily long –acting inhaled β 2 - agonist </li></ul><ul><li>plus (if needed) </li></ul><ul><li>When asthma is controlled, reduce therapy </li></ul><ul><li>Monitor </li></ul>STEP 1: Intermittent STEP 2: Mild Persistent STEP 3: Moderate Persistent STEP 4: Severe Persistent STEP Down Outcome: Asthma Control Outcome: Best Possible Results Alternative controller and reliever medications may be considered (see text). Controller: None -Theophylline- SR -Leukotriene -Long-acting inhaled β 2 - agonist -Oral corticosteroid
  32. 38. Niveles de control de asma en menores de 5 años Gina may -2009 CARACTERISTICA CONTROLADA (todo el seguimiento) PARCIALMENTE CONTROLADA Una medida en alguna semana NO CONTROLADA Tres o mas medidas en alguna semana SINTOMAS DE DIA Ninguno Mas de 2 veces/sem breves Mas de 2 veces/sem persistentes LIMITACION DE ACTIVIDADES Ninguno Alguno Alguno SINTOMAS NOCTURNOS Ninguno Alguno Alguno NECESIDAD DE TTO DE RESCATE < = 2 veces/sem > 2 veces/sem >2 veces /sem
  33. 39. MANEJO DE ASMA CONTROL A LARGO PLAZO MENORES DE 5 AÑOS CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO NO CONTROLADO O PARCIAMENTE CONTROLADO CON BAJAS DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS USO DE BETA AGONISTAS A DEMANDA GLUCOCORTICOIDES A BAJAS DOSIS DOBLAR DOSIS DE CORTICOIDES ANTILEUCOTRIENOS BAJAS DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES +ANTILEUCOTRIENOS
  34. 40.                                                                               
  35. 41. Niveles de control de asma en niños > 5 años y adultos Caracteristica Controlado (todas las sgtes) Parcialmente controlado* No controlado >= 3 caracteristicas/ Semana de * Síntomas diurnos No (< = 2 veces/sem Mas de 2 veces/semana Limitación de actividades No Alguna Síntomas nocturnos No Alguna Medicación de rescate No (< = 2 veces/ sem) Mas de 2 veces/semana. (PEF/VEF1) Normal <80% del valor predicho Exacerbaciones No 1 o mas al año 1 vez /semana
  36. 42. Control en niños mayores de 5 años y adultos Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Educacion y manejo del medio ambiente Beta agonistas a necesidad Beta agonistas a necesidad Beta agonistas a necesidad Beta agonistas a necesidad Beta agonistas a necesidad Seleccione 1 Seleccione 1 Sume 1 o mas Sume 1 o ambos GCI a baja dosis GCI a baja dosis + B-2 de accion prolongada GCI media o alta dosis +B-2 de accion prolongada Corticoide oral a baja dosis antileucotrienos GCI a media o alta dosis antileucotrieno Tratamiento anti Ig-E GCI baja dosis + antileucotrieno T eofilina GCI baja dosis + teofilina
  37. 43. Asma aguda Cuadro clínico
  38. 44. Asma aguda cuadro clínico <ul><li>Tos, dificultad respiratoria, sibilancias. </li></ul><ul><li>Las sibilancias no correlacionan con el grado de severidad. </li></ul>
  39. 45. Crisis de asma <ul><li>Nunca subestimar la gravedad de una crisis . </li></ul><ul><li>Valoraci ó n r á pida y precisa: </li></ul><ul><ul><li>Auscultaci ó n respiratoria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad en el habla. </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de agitaci ó n. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuencia respiratoria y cardiaca. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad respiratoria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Coloraci ó n de piel y mucosas. </li></ul></ul><ul><ul><li>FEM. </li></ul></ul>
  40. 46. Crisis de asma <ul><li>Lo más importante es que reconozcamos lo antes posible los ataques severos y los ataques con riesgo para la vida. </li></ul>
  41. 47. Clasificacion de severidad de crisis
  42. 48. Asma aguda Síntomas y signos de gravedad <ul><li>Cianosis </li></ul><ul><li>Tórax silente </li></ul><ul><li>No puede hablar </li></ul><ul><li>Uso máximo de músculos accesorios </li></ul><ul><li>Trastorno de sensorio. </li></ul><ul><li>PEF <50% </li></ul>
  43. 49. PACIENTES CON MAYOR RIESGO. <ul><ul><li>Ingresos hospitalarios o visitas a urgencias en los 12 meses previos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes de crisis severas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidad previa de ingreso en UCI o de ventilación asistida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reciente uso de corticoides orales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Múltiples fármacos para su tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes no cumplidores de la medicación habitual. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel psicosocial bajo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abuso de beta 2 agonistas inhalados </li></ul></ul>
  44. 50. Asma potencialmente fatal <ul><ul><li>Historia previa de falla respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluaciones frecuentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Discontinuidad de tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Pobre cumplimiento de tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad psiquiatrica </li></ul></ul><ul><ul><li>Retiro de esteroides </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis de rápida progresión </li></ul></ul>
  45. 51. Tratamiento de evento agudo
  46. 52. OBJETIVOS <ul><li>PREVENIR COMPLICACIONES Y LA MUERTE </li></ul><ul><li>MANTENER UNA FUNCION PULMONAR OPTIMA Y PREVENIR LA RECAIDA PRECOZ </li></ul><ul><li>RESTAURAR LA CONDICION CLINICA Y LA FUNCION PULMONAR LO MEJOR Y LO ANTES POSIBLE </li></ul>
  47. 53. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA <ul><li>BETA 2 AGONISTA </li></ul><ul><li>CORTICOIDES SISTEMICOS </li></ul><ul><li>XANTINAS – AMINOFILINA </li></ul><ul><li>BROMURO DE IPRATROPIO </li></ul><ul><li>OXIGENOTERAPIA </li></ul><ul><li>HIDRATACION </li></ul><ul><li>FISIOTERAPIA RESPIRATORIA </li></ul>
  48. 54. BETA 2 AGONISTA <ul><li>ACCION CORTA </li></ul><ul><li>*SALBUTAMOL </li></ul><ul><li>*FENOTEROL </li></ul><ul><li>*TERBUTALINA </li></ul><ul><li>ACCION PROLONGADA </li></ul><ul><li>*SALMETEROL </li></ul><ul><li>*FORMOTEROL </li></ul>
  49. 55. FORMAS DE PRESENTACION <ul><li>VIA INHALATORIA: </li></ul><ul><li>* MDI </li></ul><ul><li>* NEBULIZACION </li></ul><ul><li>* POLVO INHALATORIO </li></ul><ul><li>VIA ORAL </li></ul><ul><li>VIA PARENTERAL </li></ul>
  50. 56. Asma aguda corticoides <ul><li>Corticoide oral </li></ul><ul><ul><li>Prednisona </li></ul></ul><ul><ul><li>Dexamentasona </li></ul></ul><ul><ul><li>Metilprednisolona </li></ul></ul><ul><li>Corticoide parenteral </li></ul><ul><ul><li>Hidrocortisona, </li></ul></ul><ul><ul><li>Metilprednisolona </li></ul></ul><ul><ul><li>Dexametasona </li></ul></ul>
  51. 57. OXIGENOTERAPIA <ul><li>MANTENER SATURACION DE 02 MAYOR DE 95% </li></ul><ul><li>EN CASO DE CRISIS MODERADA A SEVERA NEBULIZAR CON O2, </li></ul>
  52. 58. Asma aguda farmacoterapia <ul><li>Uso siempre de B-2 acción corta </li></ul><ul><li>Buena tolerancia </li></ul><ul><li>Toda crisis de asma debemos usar corticoide sistémico </li></ul>
  53. 59. Asma aguda terapia de crisis con salbutamol <ul><li>Salbutamol 02 puff cada 10 minutos por una hora, luego </li></ul><ul><li>02 puff cada 20 minutos por 02 horas </li></ul><ul><li>Si hay mejoria: </li></ul><ul><li>02 puff c/ 4 horas por 07 dias seguido </li></ul><ul><li>02 puff c/ 6 horas por 07dias mas </li></ul><ul><li>Luego según demanda. </li></ul>
  54. 61. Uso correcto de Inhaladores
  55. 62. Crisis de Asma Puntaje clínico 3-9 puntos Beta-2 inh c/10 min. (6) Corticoide sistémico O2 suplementario 1-3 puntos Alta Beta-2 MDI Corticoide sistémico 10-12 puntos Pasa a UCI Beta-2 nebulizado Corticoides B. Ipratropium Aminofilina Monitoreo 3-9 puntos Beta-2 inh c/20 min. (6) Se hospitaliza Beta-2 mas corticoides hasta que mejore y alta Considerar B Ipratropium
  56. 63. Gracias [email_address]
  57. 64. epide

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