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  • Naturally occurring polymorphisms may impart resistance to a particular drug. All Virco assays report all resistance-associated mutations, regardless of whether they are primary or secondary.
  • Professor Vella briefly outlined the process by which HIV enters cells. The virus binds to the CD4 receptor on the cell’s membrane. Interactions with co-receptors take place, leading to anchorage of the virus. When fusion is complete, the virus enters the cell.
  • Professor Vella illustrated the effects of continuous ARV therapy on CD4 cell counts. In most patients, the CD4 cell count starts to increase after the initiation of ARV therapy and eventually reaches a plateau.
  • Professor Vella illustrated the effects of continuous ARV therapy on CD4 cell counts. In most patients, the CD4 cell count starts to increase after the initiation of ARV therapy and eventually reaches a plateau.
  • Professor Vella described the metabolic abnormalities which are observed in patients treated with PIs and NRTIs as complex and multifactorial. A number of different abnormalities have been identified, such as body fat redistribution, bone disorders, mitochondrial toxicity, lipid and glucose disorders . However, it is unclear if they are all part of the same syndrome or if there are several syndromes. It is also unclear if the aetiology of this syndrome(s) is uniform or multifactorial. Further study of patients affected by these conditions is needed.
  • Transcript

    1. VIH SIDA JUAN VILLENA VIZCARRA UNMSM HNGAI
    2.  
    3. Replicación Viral <ul><li>Las poblaciones del VIH-1 replican como distribuciones complejas de genomas diferentes, pero genéticamente relacionadas, denominadas cuasiespecies. </li></ul>
    4. <ul><li>L as cepas virales que circulan alrededor del mundo presentan gran heterogeneidad de genotipos distribuidos como agrupaciones genéticas naturales con distribuciones geográficas características y dinámicas de infección y dispersión diferentes. </li></ul>Replicación Viral
    5. <ul><li>La gran heterogeneidad genética del VIH-1 es el resultado de la elevada tasa de mutación que se genera durante la replicación del ARN viral. </li></ul>Replicación Viral
    6. <ul><li>La tasa de mutación se define como el número de bases incorrectamente incorporadas por nucleótido y por ciclo de replicación. </li></ul>Replicación Viral
    7. <ul><li>El número de veces que la ARN polimerasa incorpora un nucleótido erróneo es del orden de 10 a la 3 - 10 a la 5 sustituciones/nucleótido/ciclo replicativo en virus ARN3-5 </li></ul>Replicación Viral
    8. <ul><li>La razón principal de la alta tasa de mutación es que las ARN polimerasas y las retrotranscriptasas (RT) carecen de una actividad exonucleasa 3´-5´ denominada actividad editorial </li></ul>Replicación Viral
    9. <ul><li>Toda población de virus ARN presenta una secuencia definida estadísticamente llamada secuencia promedio o consenso, que tiene en cada posición el nucleótido más frecuente del conjunto de moléculas de la población. </li></ul>Replicación Viral
    10. <ul><li>Las cuasiespecies constituyen un reservorio de variantes virales, que representan un amplio rango de fenotipos con respecto a virulencia, tropismo, cinética de replicación y composición antigénica </li></ul>Replicación Viral
    11. <ul><li>El tamaño poblacional es de gran importancia en la heterogeneidad genética. En un individuo infectado por el VIH-1 puede existir del orden de 10 - 9 a 10 - 12 viriones . </li></ul>Replicación Viral
    12. <ul><li>Los análisis filogenéticos obtenidos con base en sus secuencias génicas, principalmente de los genes pol y env, han revelado dos grandes grupos dentro del VIH-1: el grupo M (“main” o principal), subdividido en 10 subtipos hasta el momento (A-J) y el grupo O (“outlier”) con varios aislados muy divergentes entre sí . </li></ul>Variabilidad Genética
    13. Subtipos del VIH A C B D G H F E Grupo O, N VIH-2 Grupo M 20 -30% diferencia Hu, et al JAMA 1996
    14. TR del VIH-1 subtipo C La distancia genética en la Transcriptasa Reversa entre secuencias del subtipo C
    15. <ul><li>Desde el punto de vista genético los virus están provistos de una gran capacidad de adaptación a los cambios introducidos en su medio natural. </li></ul><ul><li>El VIH fundamenta esta cualidad en diversos mecanismos, entre los que cabe destacar cuatro : </li></ul>Replicación Viral
    16. <ul><li>1. La retrotranscriptasa que carece de actividad exonucleasa 3' 5', que actúa como correctora de errores </li></ul><ul><li>2. Tanto las proteínas estructurales como aquellas con actividad funcional poseen una notable plasticidad </li></ul><ul><li>3. El virus presenta una alta tasa de replicación, que permite generar del orden de 10 a la 10 «nuevos » viriones cada día </li></ul><ul><li>4. Está bien documentado que en un determinado momento coexisten en cada persona infectada todas las posibles cuasiespecies del VIH </li></ul>Replicación Viral y Mutaciones
    17. <ul><li>Como las mutaciones aparecen de forma espontánea y simplemente se seleccionan bajo la presión selectiva de los fármacos, actualmente el VIH-1 tiene capacidad de desarrollar resistencias frente a todos los antirretrovirales disponibles e incluso una capacidad potencial frente a moléculas que están por diseñarse </li></ul>Replicación Viral y Mutaciones
    18. <ul><li>Se conocen como mutaciones primarias aquellas alteraciones en el material genómico que una vez expresadas darán lugar a cambios en el sitio activo de la enzima, pues afectan la afinidad de ésta por su sustrato. </li></ul><ul><li>Habitualmente se seleccionan pronto en el curso del tratamiento por la presión selectiva ejercida por el fármaco, en un intento de evadir la acción inhibidora del medicamento </li></ul>TIPOS DE MUTACIONES ASOCIADAS CON LA RESISTENCIA
    19. <ul><li>Las mutaciones secundarias se van acumulando en el genoma viral que ya posee mutaciones primarias con la finalidad de restaurar la ventaja cinética que ha pagado la enzima por la mutación primaria. </li></ul><ul><li>Son seleccionadas por la ventaja replicativa que confieren y la mejora de la afinidad por el sustrato natural de la enzima. </li></ul><ul><li>Por sí mismas, estas mutaciones secundarias poseen un efecto mínimo o nulo en la magnitud de la resistencia al tratamiento antirretrovira L </li></ul>TIPOS DE MUTACIONES ASOCIADAS CON LA RESISTENCIA
    20. <ul><li>Tanto la transcriptasa reversa como la proteasa del VIH-1 han sido seleccionadas como potenciales blancos terapéuticos para su inhibición mediante fármacos. </li></ul>TIPOS DE MUTACIONES ASOCIADAS CON LA RESISTENCIA
    21. Bases Biológicas <ul><li>Genoma del VIH tiene aproximadamente 10.000 bases de nucleótidos. </li></ul><ul><li>Tasa de error de copia de la TR es cerca de 1 nucleótido por cada 10.000 nucleótidos copiados. </li></ul><ul><li>Se estima entre 1-10 billones de nuevos viriones diarios </li></ul>
    22. Bases Biológicas <ul><li>Probabilidad de una mutación diaria </li></ul><ul><li>Una variante viral resistente a drogas “exitosa” debe tener una mutación que confiera resistencia pero que no impida su normal función enzimática y así sea capaz de superar a las otras variantes en presencia de esa droga </li></ul>
    23. Qué causa Mutaciones Resistentes? <ul><li>La dinámica viral, tasa de mutación, y tamaño del genoma predice que VIH desarrollará mutaciones en cada posición varias veces al día </li></ul><ul><ul><li>10 9 nuevos viriones/día </li></ul></ul><ul><ul><li>3.4 x 10 –5 mutaciones/ciclo de replicación </li></ul></ul><ul><ul><li>10 4 bases en el genoma  10 4 a 10 5 mutaciones en cada sitio/día </li></ul></ul><ul><li>Bajo presión de selección por drogas, un completo reemplazo del virus salvaje (WT) por virus drogo-resistente puede ocurrir en 14 a 28 días </li></ul>
    24. Definiciones de Mutación <ul><li>Mutaciones Primarias – Selección temprana con efecto generalmente perceptible sobre la sensibilidad </li></ul><ul><li>Mutaciones Secundarias – Selección en cepas virales que siempre tienen una mutación primaria y puede tener un efecto limitado sobre la sensibilidad </li></ul><ul><li>Mutaciones Multidrogo Resistentes – Confiere a todas las drogas de una clase. </li></ul><ul><li>Polimorfismo Natural – Mutación que puede circular en población de virus salvaje sin presencia de presión por drogas. </li></ul>
    25. Patrones de Resistencia y Resistencia cruzada <ul><li>Ciertas mutaciones se producen por más de una droga pero el grado de resistencia que confieren puede variar dependiendo del agente </li></ul><ul><li>Ejemplo: Mutación en codón 184 se selecciona con lamivudina y abacavir pero se asocia a menos de 5 veces IC50 para abacavir, ddI y ddC. Para lamivudina en cambio confiere una resistencia de >1000 de IC 50. </li></ul>
    26. DINAMICA DE TRANSMISION DE LAS ITS/VIH DE ACUERDO CON EL TIPO DE POBLACION Nucleo de Transmisión GEPETS Población General Población Puente
    27. Epidemia de Bajo Nivel: Prevalencia en GEPETS: < 5% Prevalencia en Gestantes: < 1% Epidemia Concentrada: Prevalencia en GEPETS: > 5% Prevalencia en Gestantes: < 1% Epidemia Generalizada: Prevalencia en GEPETS: > 5% Prevalencia en Gestantes: > 1% Clasificación del nivel Epidemico del VIH
    28. Epidemia de Bajo Nivel (Incipiente) Redes de Intercambio Sexual en la Dinamica de transmisión poblacional del VIH Según niveles de la Epidemia Epidemia de Bajo Nivel: Prevalencia en GEPETS: < 5% Prevalencia en Gestantes: < 1% Epidemia de Bajo Nivel (Incipiente) Redes de Intercambio Sexual en la Dinamica de transmisión poblacional del VIH Según niveles de la Epidemia Epidemia de Bajo Nivel: Prevalencia en GEPETS: < 5% Prevalencia en Gestantes: < 1% Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual
    29. Epidemia Concentrada Redes de Intercambio Sexual en la Dinamica de transmisión poblacional del VIH Según niveles de la Epidemia Epidemia Concentrada: Prevalencia en GEPETS: > 5% Prevalencia en Gestantes: < 1% Epidemia Concentrada Redes de Intercambio Sexual en la Dinamica de transmisión poblacional del VIH Según niveles de la Epidemia Epidemia Concentrada: Prevalencia en GEPETS: > 5% Prevalencia en Gestantes: < 1% Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual
    30. Epidemia Generalizada Redes de Intercambio Sexual en la Dinamica de transmisión poblacional del VIH Según niveles de la Epidemia Epidemia Concentrada: Prevalencia en GEPETS: > 5% Prevalencia en Gestantes: > 1% Epidemia Generalizada Redes de Intercambio Sexual en la Dinamica de transmisión poblacional del VIH Según niveles de la Epidemia Epidemia Concentrada: Prevalencia en GEPETS: > 5% Prevalencia en Gestantes: > 1% Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual Infección VIH Transmisión Vertical del VIH GEPETS Población “Puente” Mujer Heterosexual Hombre Heterosexual
    31. Estructura Genética del VIH gag pol env nef vif vpr rev tat vpu p55 gp160 p17 p24 p9 p6 gp120 gp41 MA CA NC p10 p50 p15 p31 Prot RT RNasa Int
    32. Representación Esquemática Estructura del Virus de Inmunodeficiencia Humana Estructura del Virus de Inmunodeficiencia Humana
    33. Genética del VIH Incrementa la replicación viral in vivo e in vitro. Regulación negativa de CD4 y MHC Factor de regulación negativa nef Promueve la degradación intracelular de CD4. Incrementa la liberación viral de la membrana celular Proteina viral U vpu Transporta el DNA al núcleo. Aumenta la producción de viriones. Bloquea el ciclo celular. Proteina viral R vpr Afecta la infectividad de la partícula Infectividad viral vif Permite la exportación de segmentos transcritos del núcleo Regulador de la expresión viral rev Regulador positivo de la transcripción Transactivador tat Glicoprot. de membrana, gp120 que se una a CD4 y CCR5; la gp41 se requiere para la fusión e internalización Envoltura env Enzimas transcriptasa reversa, proteasa e integrasa Polimerasa pol Proteinas del core y la matriz Antígeno de grupo específico gag Producto/Función Gene
    34. Mecanismo de Ingreso del VIH 3c. Fusion Completa 1. Union al CD4 3b. Interaccion CXCR4 CCR5 3a. Anclaje CD4 2. Interaccion Co-receptor Cell VIH VIH VIH gp41 gp41 HIV VIH VIH gp120
    35.  
    36.  
    37. PATOGENESIS DEL VIH TR c-DNA RNA g PROTEASA HIV VIRION MADURO DNA CROMOSOMAL DNA PROVIRAL SINTESIS PROTEICA VIRAL Int
    38. EVOLUCION CLINICA E INMUNOLOGICA Adaptado de Pantaleo y col. Viremia plasmática cultivable (título dilucional) Recuento de linfocitos T CD4+ (células/mm) Sindrome de Infección aguda por VIH Amplia diseminación del virus Siembra de los órganos linfoides Muerte Enfermedades oportunistas Síntomas constitucionales Latencia clínica Infección primaria Semanas Años 1/512 1/256 1/128 1/64 1/32 1/16 1/8 1/4 1/2 0 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
    39. DIAGNOSTICO <ul><li>DETECCION DE ANTICUERPOS SERICOS </li></ul><ul><li>DETECCION DEL VIRUS O ANTIGENOS VIH SERICOS </li></ul><ul><li>EN OTROS FLUIDOS. </li></ul>
    40. ELISA FALSO POSITIVO <ul><li>MALIGNIDAD HEMATOLOGICA </li></ul><ul><li>INFECCION POR VIRUS DNA </li></ul><ul><li>DESORDENES AUTOINMUNES </li></ul><ul><li>MIELOMA MULTIPLE </li></ul><ul><li>CIRROSIS BILIAR PRIMARIA </li></ul><ul><li>HEPATITIS ALCOHOLICA </li></ul><ul><li>VACUNAS, INFLUENZA - HEPATITIS VIRAL </li></ul><ul><li>INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. TRANSPLANTE </li></ul><ul><li>STEVENS-JOHNSON </li></ul><ul><li>RPR POSITIVO </li></ul>
    41. ELISA FALSO NEGATIVO <ul><li>PERIODO DE VENTANA </li></ul><ul><li>TERAPIA INMUNOSUPRESORA </li></ul><ul><li>TRANSFUSION DE COMPONENTES </li></ul><ul><li>DESORDENES MALIGNOS </li></ul><ul><li>DISFUNCION DE CELULAS B </li></ul><ul><li>TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA </li></ul><ul><li>KITS QUE DETECTAN ANTI P24 </li></ul><ul><li>ERROR LABORATORIO (PROCEDIMIENTO) </li></ul>
    42. WB FALSO POSITIVO E INDETERMINADO <ul><li>RIBONUCLEOPROTEINAS HUMANAS NORMALES </li></ul><ul><li>OTROS RETROVIRUS HUMANOS </li></ul><ul><li>ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES, ANTINUCLEARES Y ANTI CELULAS-T </li></ul><ul><li>GLOBULINAS PRODUCIDAS EN GAMMAPATIAS POLICLONALES </li></ul><ul><li>PROTEINAS SOBRE EL PAPEL DE FILTRO </li></ul><ul><li>ANTICUERPOS ANTICARBOHIDRATOS </li></ul><ul><li>SUERO INACTIVADO POR CALOR </li></ul><ul><li>HIPERBILIRRUBINEMIA </li></ul><ul><li>ADQUISICION PASIVA </li></ul>
    43. Recuento de Linfocitos T CD4 (Cel/mm 3 ) SEMANAS 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 <ul><li>INFECCION </li></ul><ul><li>PRIMARIA </li></ul>CURSO TIPICO DE LA INFECCION POR VIH SINTOMAS CONSTITUCIONALES SINDROME AGUDO VIH DISEMINACION AMPLIA DEL VIRUS INVASION A LOS ORGANOS LINFOIDES INFECCIONES OPORTUNISTAS MUERTE COPIAS RNA VIH /ml plasma VIREMIA DEL CULTIVO DE PLASMA LATENCIA CLINICA 0 1 / 2 1 / 4 1 / 8 1 / 16 1 / 32 1 / 64 1 / 128 1 / 256 1 / 512 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 AÑOS
    44. PATOGENIA <ul><li>DEFICIT DE LINFOCITOS CD4 PRODUCE </li></ul><ul><li>INFECCIONES OPORTUNISTAS </li></ul><ul><li>TUMORES : SARCOMA DE KAPOSSI </li></ul><ul><li>LINFOMAS </li></ul>
    45. RESPIRATORIO RESPIRATORIO
    46. TUBERCULOSIS TIPICA
    47. TBC TRATADA
    48. TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS CD4 CD4
    49. TBC TRATADA
    50. TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS CD4 CD4
    51. NEUMONIA TBC NEUMONIA TBC CD4 CD4
    52. TBC CAVITARIA TBC CAVITARIA
    53. TBC CAVITARIA
    54. TBC MILIAR
    55. DERRAME TBC
    56. PNEUMOCYSTIS PNEUMOCYSTIS DISNEA DISNEA TOS SECA TOS SECA
    57. PNEUMOCYSTIS INFILTRADO INTERSTICIAL
    58. PCP PNEUMOTORAX
    59. PCP-DRENAJE
    60. TUBERCULOSIS POST ESTEROIDES
    61. HISTOPLASMOSIS
    62. NEUMONIA BACTERIANA
    63. NEUMONIA BACTERIANA EN RESOLUCION
    64. NEUMONIA RESUELTA
    65. Neumonía CMV
    66. COMPROMISO NEUROLOGICO
    67. TOXOPLASMOSIS TOXOPLASMOSIS MULTIPLE MULTIPLE
    68. TOXOPLASMOSIS TOXOPLASMOSIS MULTIPLE MULTIPLE
    69. POSTTRATAMIENTO POSTTRATAMIENTO PROFILAXIS PROFILAXIS
    70. toxoplasmosis
    71. TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS LESION UNICA LESION UNICA DIAGNOSTICO POR BIOPSIA DIAGNOSTICO POR BIOPSIA
    72. TBC TBC LESION UNICA LESION UNICA
    73. BIOPSIA CEREBRAL BIOPSIA CEREBRAL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO CULTIVO CULTIVO
    74. Leucoencefalopatia multifocal progresiva
    75. Retinitis CMV
    76. DIGESTIVO DIGESTIVO
    77. TBC INTESTINAL
    78. HEPATITIS B HEPATOCARCINOMA AMEBOMA
    79. CANDIDIASIS
    80. CANDIDA
    81. Herpes perianal
    82. HERPES SIMPLE HERPES SIMPLE CANDIDIASIS CANDIDIASIS CONDILOMAS CONDILOMAS
    83. KAPOSI
    84. HERPES ZOSTER
    85. CRIPTOCOCOSIS
    86. CRIPTOCOCOSIS
    87. Herpes zoster
    88. VIH RECEPTOR RNA GENOMICO C-DNA DNA DOBLE CADENA NO INTEGRADO CROMOSOMA DEL HUESPED DNA PROVIRAL RNAm VIRAL PARTICULA VIH COMPLETO TRANSCRIPTASA INVERSA INTEGRASA PROTEASA PATOGENESIS DEL VIH UNION
    89.  
    90. INFECCION POR VIH EVOLUCION DE LAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO 0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24 SEMANAS DE ESTUDIO 1987 MONOTERAPIA AZT 1994 TERAPIA DOBLE 1997 TERAPIA DE COMBINACION INHIB. PROTEASA
    91. Nº DE INFECCIONES OPORTUNISTAS POR 100 PERSONAS - AÑOS DECLINACION DE I.O. CON EL USO INCREMENTADO DE INHIBIDORES DE PROTEASA 1994 1995 1996 1997 TERAPIA CON UN INHIBIDOR DE PROTEASA (% DE PACIENTES-DIAS) DE UNA COHORTE DE 1255 PACIENTES CON UNA CUENTA DE CD4 <100 CELS/mm3 PATELLA FJ Jr. et. Al N ENGL J MED: 1998;338:853-860 100% 80% 60% 40% 20% 0%
    92. MUERTES POR 100 PERSONAS - AÑOS DECLINACION DE LA MORTALIDAD CON EL USO INCREMENTADO DE INHIBIDORES DE PROTEASA 1994 1995 1996 1997 TERAPIA CON UN INHIBIDOR DE PROTEASA (% DE PACIENTES-DIAS) DE UNA COHORTE DE 1255 PACIENTES CON UNA CUENTA DE CD4 <100 cel/mm 3 PATELLA FJ Jr. et. Al N ENGL J MED: 1998;338:853-860 100% 80% 60% 40% 20% 0% MUERTES USO DE INHIBIDORES DE PROTEASA
    93. TERAPIA VIH: LOGROS REDUCCION DRAMATICA DE LA MORTALIDAD REDUCCION DRAMATICA EN LA MORBILIDAD REDUCCION DRAMATICA EN LA UTILIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD MEJORA EN LA CALIDAD DE VIDA
    94. PROBABILIDAD DE DESARROLLAR SIDA EN TRES AÑOS CARGA VIRAL PLASMATICA (copias/ml) 32.6% 32.6% 42.9% 64.4% 85.5% 9.5% 16.1% 16.1% 40.1% 40.1% 3.2% 8.1% 8.1% 8.1% 2.0% 2.0% 2.0% 3.7%
    95. RIESGO DE PROGRESIÓN A SIDA CON MENOS DE 350 CELULAS CD4
    96. RIESGO DE PROGRESION A SIDA CON CELULAS CD4 ENTRE 351 Y 500
    97. RIESGO DE PROGRESION A SIDA CON MAS DE 500 CELULAS CD4
    98. CICLO DE VIDA DEL VIH TR c-DNA RNA g PROTEASA HIV VIRION MADURO DNA CROMOSOMAL DNA PROVIRAL SINTESIS PROTEICA VIRAL Int
    99. ANTIRETROVIRALES NITR NNITR ZIDOVUDINA NEVIRAPINE LAMIVUDINA DELAVIRDINE STAVUDINA EFAVIRENZ DIDANOSINA ZALCITABINA ABACAVIR NUCLEOTIDO ITR INHIB. DE PROTEASA TENOFOVIR NELFINAVIR INDINAVIR RITONAVIR INHIB. DE FUSION SAQUINAVIR T20 AMPRENAVIR T22 LOPINAVIR ATAZANAVIR
    100. INHIBIDORES NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA <ul><li>ZIDOVUDINA (ZDV O AZT) </li></ul><ul><li>DIDANOSINA (DDI) </li></ul><ul><li>ZALCITABINA (DDC) </li></ul><ul><li>ESTAVUDINA (D4T) </li></ul><ul><li>LAMIVUDINA (3TC) </li></ul><ul><li>ABACAVIR (ABC) </li></ul>
    101. INHIBIDORES DE PROTEASA <ul><li>SAQUINAVIR </li></ul><ul><li>RITONAVIR </li></ul><ul><li>INDINAVIR </li></ul><ul><li>NELFINAVIR </li></ul><ul><li>LOPINAVIR/r </li></ul><ul><li>AMPRENAVIR </li></ul><ul><li>ATAZANAVIR </li></ul>
    102. INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA <ul><li>EFAVIRENZ </li></ul><ul><li>NEVIRAPINA </li></ul><ul><li>DELAVIRDINA </li></ul>
    103. OTRAS DROGAS ANTIRRETROVIRALES <ul><li>INHIBIDORES NUCLEOTIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>- ADEFOVIR </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>- TENOFOVIR </li></ul><ul><li>HIDROXIUREA </li></ul><ul><li>BLOQUEANTES DE ENTRADA </li></ul>
    104. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL COLUMNA A COLUMNA B -INDINAVIR -ZDV + DDI -NELFINAVIR -ZDV + 3TC -RITONAVIR -D4T + 3TC -SAQUINAVIR -EFAVIRENZ -LOPINAVIR/r -ATAZANAVIR TRATAMIENTO: A + B
    105. ESQUEMAS ANTIRRETROVIRALES ALTERNATIVOS <ul><li>COLUMNA A COLUMNA B </li></ul><ul><li>-ABACAVIR -DDI + 3TC </li></ul><ul><li>-AMPRENAVIR -ZDV + DDC </li></ul><ul><li>-DELAVIRDINA </li></ul><ul><li>-NEVIRAPINA </li></ul><ul><li>-NELFINAVIR </li></ul><ul><li>-LOPINAVIR/r </li></ul><ul><li>-RITONAVIR </li></ul><ul><li>-SAQUINAVIR (GEL BLANDO) </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO: A + B </li></ul>
    106. ESQUEMAS GENERALMENTE NO RECOMENDADOS <ul><li>-HIDROXIÚREA COMO PARTE DEL </li></ul><ul><li>ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL </li></ul><ul><li>-RITONAVIR + INDINAVIR </li></ul><ul><li>-RITONAVIR + NELFINAVIR </li></ul>
    107. ESQUEMAS NO RECOMENDADOS <ul><li>-CUALQUIER MONOTERAPIA </li></ul><ul><li>-DDC + DDI </li></ul><ul><li>-DDC + D4T </li></ul><ul><li>-D4T + DDI </li></ul><ul><li>-DDC + 3TC </li></ul><ul><li>-D4T + ZDV </li></ul><ul><li>-SAQUINAVIR COMO GEL DURO </li></ul>
    108. POTENCIACION DE INHIBIDORES DE PROTEASA <ul><li>RESULTA EN: </li></ul><ul><li>INCREMENTO DE EXPOSICION A LOS IP </li></ul><ul><li>C valle QUE EXCEDE A LA CI 50 o CI 95 POR UN MARGEN CONSIDERABLE </li></ul><ul><li>C valle QUE PERMITE EFECTO ANTIRETROVIRAL CONTRA LOS VIRUS RESISTENTES (LA RESISTENCIA ES RELATIVA, NO ABSOLUTA) </li></ul><ul><li>PARA ALGUNOS IPs: </li></ul><ul><ul><li>POTENCIACION DEL C max (SQV, ABT-378) </li></ul></ul><ul><ul><li>POTENCIACION t 1/2 (APV, IDV, ABT-378) </li></ul></ul><ul><li>BENEFICIOS Y TOXICIDADES A LARGO PLAZO </li></ul>
    109. INHIBICION DEL METABOLISMO DEL PRIMER PASO Y LA DEPURACION HEPATICA MEJORAN LOS NIVELES DE LA DROGA CYP 3A4 D R O G A Inhibe IP IP + RTV CI 50 Inhibe Inhibe CYP 3A4 P-glicoproteina
    110. COMO PODEMOS MEJORAR LOS RESULTADOS EN LA TERAPIA DE LOS PACIENTES ? Potencia Incrementada TOLERABILIDAD MEJORADA Administracion Simple Farmacocinetica Favorable Regímenes Nuevos
    111. INDICACIONES PARA INICIAR TERAPIA ANTIRRETROVIRAL <ul><li>PACIENTE SINTOMATICO (MUGUET O FIEBRE PERSISTENTE) O CON CRITERIOS DE SIDA </li></ul><ul><li>PACIENTE ASINTOMATICO CON CELULAS CD4 MENOR DE 200 </li></ul>
    112. CRITERIOS PARA INICIAR TERAPIA ANTIRRETROVIRAL <ul><li>PACIENTES ASINTOMATICOS CON CD4 ENTRE 200 Y 350 CON CARGA VIRAL MAYOR DE 55000 COPIAS (PCR) </li></ul><ul><li>LOS PACIENTES ASINTOMATICOS CON CD4 MAYOR DE 350 NO DEBEN TENER CARGA VIRALY PUEDEN SER OBSERVADOS. </li></ul>
    113. RESPUESTA TERAPEUTICA ADECUADA DE LA CARGA VIRAL <ul><li>CAIDA DE 0.5 A 0.75 LOG 10 ENTRE LA SEGUNDA Y OCTAVA SEMANA </li></ul><ul><li>NIVEL INDETECTABLE USUALMENTE ENTRE LA SEMANA 12 Y 16 </li></ul><ul><li>LA CARGA VIRAL DEBE SER INDETECTABLE A LOS 6 MESES DE TRATAMIENTO </li></ul>
    114. RESPUESTA TERAPEUTICA ADECUADA DE LAS CEL. CD4 <ul><li>FASE 1 : ELEVACION RAPIDA, AUNQUE MODERADA, DE LOS LINFOCITOS CD4 DE MEMORIA (REDISTRIBUCION) </li></ul><ul><li>FASE 2 : A PARTIR DEL TERCER MES, ELEVACION LENTA DE LINFOCITOS CD4 VIRGENES (RECONSTITUCION INMUNE) </li></ul>
    115. RESPUESTA A TERAPIA CD4+ Terapia antiretroviral
    116. RESPUESTA A TERAPIA Cargaviral Terapia antiretroviral
    117. Complicaciones Metabolicas <ul><li>Un sindrome o varios? </li></ul><ul><li>Una etiologia o multifactorial? </li></ul>Hueso Disregulacion del metabolismo de la glucosa Redistribucion de grasa corporal Anormalidades en lipidos Toxicidad Mitocondrial
    118.  

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