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79. diarrea cronica

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  • 1. FACULTAD DE MEDICINA – UNMSM CURSO PREPARATORIO AL RESIDENTADO MEDICO 2006
    • DIARREA CRONICA
      • Dra. Teresa Castillo Rosales
  • 2. PREGUNTA No. 1
    • Una de los siguientes enunciados es incorrecto con relación a la diarrea crónica:
    • a- La diarrea de origen osmótico o secretorio suele ser acuosa
    • b- Un incremento de 60 ml de agua fecal ya provoca heces sueltas
    • c- La desregulación del sistema nervioso entérico es causa de diarrea
    • crónica
    • d- Se justifica un estudio diagnóstico cuando la diarrea tiene una
    • duración de más de 3 a 4 semanas
    • e- Si el gap osmótico fecal es mayor a 50 mOsm/kg, estamos frente a
    • una diarrea osmótica
  • 3. PREGUNTA No. 2
    • Si la historia clínica es fundamental en el diagnóstico etiológico de la diarrea crónica, marque cuál de los siguientes planteamientos es incorrecto:
    • a- La diarrea que se acompaña de dolor en CID y fiebre, sugiere
    • Crohn en ileon terminal
    • b- Diarrea, palpitaciones, taquicardia, sugiere diarrea nerviosa
    • c- Si la diarrea despierta al paciente sugiere causa orgánica
    • d- Diarrea y hematoquezia orienta a daño estructural del intestino
    • e- El hallazgo de signos carenciales en un paciente con diarrea
    • crónica sugiere mala absorción
  • 4. PREGUNTA No. 3
    • Con relación al manejo diagnóstico de un paciente con diarrea crónica marque lo incorrecto:
    • a- Si la historia es poco contributoria es razonable iniciar la
    • evaluación con exámenes de laboratorio básicos y examen
    • completo de heces
    • b- Un enterotest permite descartar Giardiasis
    • c- La biopsia intestinal es el examen standard para Dx de
    • enfermedad celíaca
    • d- Un test de D’Xilosa anormal descarta patología de origen
    • intestinal
    • e- Si hay grasa fecal es apropiado buscar causa de mala absorción
  • 5. PREGUNTA No. 4
    • Paciente de 30 años de edad, quien desde hace 01 año tiene episodios frecuentes de diarrea acuosa de poco volumen, a veces con restos de alimentos, acusa palpitaciones y cierto grado de nerviosismo. Conserva su peso. Su manejo diagnóstico incluye pruebas que le permitan investigar en primer lugar:
      • a- Intestino Irritable
      • b- Hipertiroidismo
      • c- Ingesta subrepticia de laxantes
      • d- TBC intestinal
      • e- Giardiasis
  • 6. FACULTAD DE MEDICINA – UNMSM CURSO PREPARATORIO AL RESIDENTADO MEDICO 2006
    • DIARREA CRONICA
      • Dra. Teresa Castillo Rosales
  • 7. PREGUNTA No. 1
    • Una de los siguientes enunciados es incorrecto con relación a la diarrea crónica:
    • a- La diarrea de origen osmótico o secretorio suele ser acuosa
    • b- Un incremento de 60 ml de agua fecal ya provoca heces sueltas
    • c- La desregulación del sistema nervioso entérico es causa de diarrea
    • crónica
    • d- Se justifica un estudio diagnóstico cuando la diarrea tiene una
    • duración de más de 3 a 4 semanas
    • e- Si el gap osmótico fecal es mayor a 50 mOsm/kg, estamos frente a
    • una diarrea osmótica
  • 8. DIARREA Consideraciones generales
    • Peso promedio de heces: 200gr /24horas
    • Un incremento de 50 a 60 ml de agua fecal provoca heces sueltas
    • Un incremento de 100 ml de agua fecal incrementa el peso de las deposiciones por encima de 200 g
    • Pérdida de heces sueltas por:
      • Falta de absorción de agua y electrolitos
      • Incremento de secreción de agua y electrolitos
  • 9. DIARREA
    • DISMINUCION EN LA CONSISTENCIA DE LAS HECES
    • AUMENTO EN LA FRECUENCIA DE LAS DEPOSICIONES CON RELACION AL RITMO HABITUAL
    • AUMENTO DEL VOLUMEN CON RELACION AL RITMO HABITUAL
    • MALA ABSORCION DE AGUA Y SALES
  • 10. DIARREA CRONICA
    • DIARREA DE 3 ó MAS SEMANAS DE DURACION
    • EPISODIOS FRECUENTES DE DIARREA POR 3 o MAS MESES
  • 11. CAUSAS Y MECANISMOS
    • Por ingesta de sustancias pobremente absorbidas
    • Por excesiva pérdida de electrolitos fecales
    • Infecciones
    • Reducción del área de superficie de la mucosa
    • Ausencia de mecanismos de transporte iónico (congénito)
    • Inflamación (Mediadores inflamatorios)
    • Desregulación (Sistema Nervioso Entérico)
    • Secretagogos circulantes (tumores)
  • 12. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
    • SECRETORIA (diarrea acuosa)
    • OSMOTICA (diarrea acuosa)
    • POR MALA ABSORCION (heces grasosas)
    • INFLAMATORIA (diarrea sanguinolenta)
  • 13. DIARREA SECRETORIA
    • Mecanismo: Falla en el transporte de agua y electrolitos
    • Características de las deposiciones:
      • Heces acuosas
      • Gran volumen: > a 1 litro 24 hrs.
      • Persisten a pesar del ayuno
      • Gap osmótico fecal: menor a 50 mOsm / kg
  • 14. CAUSAS DE DIARREA SECRETORIA
    • Abuso de laxantes no osmóticos (senna, cáscara, bisacodyl, aceite de ricino)
    • Consumo crónico de etanol
    • Drogas y Venenos
    • Toxinas ambientales (arsénico)
    • Neoplasias: Adenoma velloso de colon
    • Mala absorción ileal de ácidos biliares:
      • Resección ileal, Crohn, post colecistectomía, fístula enterocólica
    • Clorhidrorrea congénita
    • Diarrea secretoria epidémica
    • Diarrea secretoria idiopática
  • 15. CAUSAS DE DIARREA SECRETORIA
    • Tumores neuroendocrinos:
        • Zollinger Ellison (Gastrina)
        • VIPoma (Polipéptido Vasoactivo Intestinal)
        • Somatostinoma
        • Mastocytosis
        • Carcinoide (5HIA urinario)
        • Carcinoma medular de tiroides (Calcitonina)
  • 16. DIARREA OSMOTICA
    • MECANISMO: Por ingesta o mala absorción de sustancias osmóticas
    • CARACTERISTICAS DE LAS HECES:
      • Poco volumen
      • Menos de 1 litro en 24 /hrs
      • Muchos gases
      • Quemantes a la emisión
      • Disminuyen con el ayuno
      • Gap osmótico fecal: mayor a 50 mosm /kg
  • 17. CAUSAS DE DIARREA OSMOTICA
    • Abuso de laxantes:
        • Mg2 ++, SO4-2, PO4-3
    • Mala absorción de Carbohidratos:
        • Deficiencia de Lactasa y otras disacaridasas
        • Carbohidratos no absorbibles: sorbitol, lactulosa, PEG
  • 18. DIARREA POR MALA ABSORCION GENERALIZADA
    • CARACTERISTICAS:
      • Esteatorrea
      • Diarrea osmótica
      • Pérdida de peso
      • Deficiencias nutricionales
  • 19. CAUSAS DE DIARREA POR MALA ABSORCION
    • Mala Absorción:
        • Enfermedades de la mucosa: Sprue celiaco, Sprue tropical, Enfermedad de Whipple, Gastroenteritis eosinofílica,
        • Síndrome de Intestino corto
        • Obstrucción linfática
        • Isquemia mesentérica
    • Mala digestión:
        • Insuficiencia pancreática exócrina
        • Sobrecrecimiento bacteriano
        • Enfermedad hepática
        • Disminución luminal de ácidos biliares
  • 20. DIARREA INFLAMATORIA
    • CARACTERISTICAS:
      • Hematoquezia
      • Fiebre
      • Dolor abdominal
  • 21. CAUSAS DE DIARREA INFLAMATORIA
    • Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
        • Colitis Ulcerativa, Enfermedad de Crohn
        • Colitis linfocítica, colitis colagenósica
    • Enfermedades de la mucosa relacionadas a problemas inmunológicos:
        • Inmunodeficiencia primarias o secundarias
        • Gastroenteritis eosinofílica
        • Enfermedad por injerto
    • Colitis Isquémica
    • Enterocolitis por radiación
    • Neoplasias:
        • Cáncer de colon
        • Linfoma
  • 22. INFECCIONES CRONICAS COMO CAUSA DE DIARREA
    • MECANISMO: Variable
    • INFECCIONES:
      • Bacteriana invasiva: TBC
      • Parasitaria: Giardiasis, Amebiasis, Nemátodes
      • Infección viral ulcerativa: Citomegalovirus, Herpes simple
      • Relacionadas a SIDA: Citomegalovirus, Mycobacterium avium. Cryptosporidium, Ciclospora, Isospora belli
  • 23. OTRAS CAUSAS DE DIARREA CRONICA
    • Desórdenes de regulación del sistema nervioso entérico:
        • Post vagotomía,
        • Post simpatectomía
        • Neuropatía diabética
        • Hipertiroidismo
        • Enfermedad de Addison
        • Intestino Irritable
    • Diarrea ficticia:
        • Munchausen
        • Bulimia
  • 24. CAUSAS DE DIARREA CRONICA EN NIÑOS
    • Post infecciosa
    • Intolerancia a leche de vaca o proteína de soya
    • Infección oculta
    • Malnutrición
    • Fibrosis quística del páncreas
    • Hipogamaglobulinemia transitoria
    • Enteropatía al gluten
    • E. Hirschprung
    • Enteropatia perdedora de proteínas
    • Enteroc. Necrotizante
    • Enferm. Inflamatoria
    • Sind. Intestino corto
    • Gastroenteritis eosinofílica
    • Colon Irritable
  • 25. PREGUNTA No. 2
    • Si la historia clínica es fundamental en el diagnóstico etiológico de la diarrea crónica, marque cuál de los siguientes planteamientos es incorrecto:
    • a- La diarrea que se acompaña de dolor en CID y fiebre, sugiere
    • Crohn en ileon terminal
    • b- Diarrea, palpitaciones, taquicardia, sugiere diarrea nerviosa
    • c- Si la diarrea despierta al paciente sugiere causa orgánica
    • d- Diarrea y hematoquezia orienta a daño estructural del intestino
    • e- El hallazgo de signos carenciales en un paciente con diarrea
    • crónica sugiere mala absorción
  • 26. INTERROGATORIO
    • Inicio: congénito, brusco, insidioso
    • Patrón de la diarrea: continua o intermitente.
    • Duración de los síntomas: días, semanas, meses, años.
    • Características de las deposiciones: acuosa, sanguinolenta, grasosa.
    • Presencia de incontinencia fecal: nunca, ocasionalmente, siempre
    • Factores agravantes: dieta, stress.
    • Factores mitigantes: cambios de dieta, uso de medicamentos
    • Presencia de dolor abdominal: localización, tipo, relación con las comidas, relación con movimientos intestinales
    • Pérdida de peso: conserva peso, pérdida inicial y luego se estabilizó, pérdida progresiva
  • 27. INTERROGATORIO
    • Factores epidemiológicos: ingesta de agua o alimentos contaminados, viajes, enfermedades en otros miembros de la familia.
    • Historia de: medicación, cirugía, radiación.
    • Posibilidad de ingesta subrepticia de laxantes: desórdenes de alimentación, ganancia secundaria, problemas psiquiátricos.
    • Enfermedades sistémicas: Hipertiroidismo, diabetes, enfermedades del colágeno, SIDA, otros problemas inmunológicos.
    • Registrar resultados de evaluaciones previas: informes escritos, radiografías, biopsias.
  • 28. EXAMEN FISICO
    • Fiebre. Edema. Ascitis.
    • Manifestaciones cutáneas.
    • Glositis. Queilosis. Macroglosia.
    • Temblor. Taquicardia. Tiroides palpable.
    • Enf. Pulmonar crónica. Derrame pleural
    • Adenopatías. Tromboflebitis migrans
    • Masa abdominal. Fístula perianal. Absceso.
    • Soplo cardíaco. Sibilantes. Hepatomegalia. RHA
    • incrementados. Flushing.
    • Dermatitis. Artritis. Acropaquia
    • Examen anorectal.
  • 29. SINDROMES CLASICOS
    • Dolor en CID, fiebre, diarrea : E. Crohn
    • Diarrea, palpitaciones, taquicardia, baja de peso: Hipertiroidismo
    • Diarrea, pérdida de peso, palidez, ardor de lengua: Mala Absorción de Vitamina B12
    • Diarrea, flushing, soplo cardiaco, hepatomegalia: Carcinoide
    • Episodios frecuentes de diarrea, factores de riesgo para HIV: SIDA
    • Diarrea, adenopatías, dermatitis: E. Whipple
  • 30. PREGUNTA No. 3
    • Con relación al manejo diagnóstico y terapéutico de un paciente con diarrea crónica marque lo incorrecto:
    • a- Si la historia es poco contributaria es razonable iniciar la
    • evaluación con exámenes de laboratorio básicos y examen
    • completo de heces
    • b- Un enterotest permite descartar Giardiasis
    • c- La biopsia intestinal es el examen standard para Dx de
    • enfermedad celíaca
    • d- Un test de D’Xilosa anormal descarta patología de origen
    • intestinal
    • e- Si hay grasa fecal es apropiado buscar causa de mala absorción
  • 31. MANEJO DIAGNOSTICO
    • HISTORIA CLINICA: FUNDAMENTAL
      • Permite seleccionar adecuadamente al paciente para tomar decisiones de manejo diagnóstico acordes con el cuadro clínico.
      • Los exámenes auxiliares se orientarán sobre la base de lo obtenido por la historia clínica.
      • Si la historia clínica no es orientadora, hay que planificar el manejo diagnóstico por niveles
  • 32. MANEJO DIAGNOSTICO IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
    • HISTORIA CLINICA
    • SUGIERE DX DX INCIERTO
    • CERTIFICAR Y TRATAR ORGANICA?
    • FUNCIONAL?
  • 33. CONSIDERACIONES INICIALES
    • ¿Orgánica o Funcional? Considerar:
      • Edad del paciente
      • Presencia o ausencia de síntomas sistémicos
      • Presencia o ausencia de diarrea que despierte al paciente
      • Peso de la deposición (> ó < 200gr/d)
      • Estado general
    • ¿Acuosa? Grasosa? sanguinolenta?
    • Si es acuosa es ¿Osmótica o Secretoria ?
  • 34. LABORATORIO INICIAL BASICO
      • Hemograma
      • Velocidad de Sedimentación
      • Glucosa, Urea, Creatinina
      • Electrolitos séricos
      • Proteínas totales y fraccionadas
      • Pruebas de función tiroidea
  • 35. MANEJO DIAGNOSTICO
    • HISTORIA CLINICA POCO CONTRIBUTORIA :
      • PLANIFICAR EXAMENES POR NIVELES
  • 36. I NIVEL
    • EXAMEN DE HECES:
      • Examen directo
      • Coprológico Funcional
      • Parasitológico seriado
      • Coprocultivo
      • Investigación de sangre oculta
    • ENTEROTEST
    • PROCTOSIGMOIDOSCOPIA
    • RX DE COLON DOBLE CONTRASTE
  • 37.  
  • 38. II NIVEL Investigación de Sprue celiaco
    • Biopsia intestinal: Prueba standard
      • Incremento de linfocitos intraepiteliales, aplanamiento de vellosidades
    • Test serológicos:
      • Anticuerpos IgA antiendomysium (EmA),
      • Anticuerpos IgG, IgA antigliadina
      • Anticuerpos antitrasnglutaminasa hística
  • 39.  
  • 40.  
  • 41. III NIVEL: INVESTIGACION POSTERIOR
    • TAC ABDOMINAL
    • INVESTIGAR TUMORES FUNCIONANTES
      • Gastrina: Zollinger Ellison
      • 5 Hidroxindolacético: Carcinoide
      • Tirocalcitonina: Carcinoma Medular de Tiroides
      • Polipéptido Vasoactivo Intestinal: Cólera Pancreático
  • 42. IV NIVEL: INVESTIGACION DE CAUSAS INFRECUENTES
      • Reevaluación de la Historia Clínica:
        • Búsqueda de pequeños detalles: Ingesta de laxantes, fructuosa, sorbitol
      • Investigación de toxinas para Clostridium difficile
      • Coloraciones especiales para Cryptosporidium y Microsporidium
      • Examen de Na, K, pH en heces: Investigando diarrea osmótica, secretoria, mala absorción de monosacáridos, etc.
      • Biopsia de mucosa rectal aparentemente sana, para investigar colitis microscópica, colagenósica
      • Inmunoglobulinas séricas
      • Test de Insuficiencia Adrenal
      • Medición de Retención de Hemotaurocolato marcado con Se
  • 43. TRATAMIENTO
    • Puede ser:
      • CURATIVO
      • SUPRESIVO
      • EMPIRICO
  • 44. TRATAMIENTO
    • Inicial:
      • Evaluar el estado hidro electrolítico
      • Rehidratar, de acuerdo a la situación clínica
      • Suspender ingesta de leche
    • Tratamiento de causas específicas
    • Medicación sintomática
  • 45. TRATAMIENTO DE CAUSAS ESPECIFICAS
    • Enfermedad Inflamatoria : 5 aminosalicilato - Corticoesteroides - Inmunosupresores
    • Insuficiencia Pancreática: Enzimas pancreáticas
    • Enfermedad Celiaca: Dieta libre de gluten
    • Enfermedad de Whipple: Antibióticos
    • Sobrecrecimiento bacteriano: Antibióticos
    • TBC intestinal: tratamiento específico
    • Deficiencia de lactasa intestinal: suprimir leche y derivados
  • 46. TRATAMIENTO DE CAUSAS ESPECIFICAS
    • Hipertiroidismo: Drogas antitiroideas
    • Enfermedad de Addison: Reemplazo de esteroides
    • Esclerodermia: Antibióticos
    • Sind. Zollinger Ellison: Inhibidores de Bomba de Protones
    • Carcinoide: Análogos de Somatostatina (Octreotide)
    • Linfoma: Quimioterapia
    • Diarrea por ácidos biliares: Colesteramina
  • 47. TRATAMIENTO SINTOMATICO
    • Agentes Intraluminales:
      • Kaolín : 15 ml qid
      • Bismuto: 30 ml qid
      • Psyllium: 18 - 30 gr/24 h
    • Drogas que inhiben el tránsito:
      • Difenoxilato con atropina: 1 tab qid
      • Loperamida 2 mg: 1 tab qid
  • 48. TRATAMIENTO SINTOMATICO
    • Otras:
      • Acetorphan (estimulación prolongada de receptores de opiáceos)
      • Clonidine: 0.1 - 0.3 mg tid (provoca hipotensión)
      • Octreotide: (análogo de somatostatina) 50 - 200 ug tid
  • 49. PREGUNTA No. 4
    • Paciente de 30 años de edad, quien desde hace 01 año tiene episodios frecuentes de diarrea acuosa de poco volumen, a veces con restos de alimentos, acusa palpitaciones y cierto grado de nerviosismo. Conserva su peso. Su manejo diagnóstico incluye pruebas que le permitan investigar en primer lugar:
      • a- Intestino Irritable
      • b- Hipertiroidismo
      • c- Ingesta subrepticia de laxantes
      • d- TBC intestinal
      • e- Giardiasis
  • 50. BIBLIOGRAFIA
    • Lawrence R. Schiller MD. Chronic Diarrhea: logical and cost effective approach. Treatment Strategies. In: 2003 AGA Spring Post Graduate Course. A day and Night in the life of a Gastroenterologist. May 17-18, 2003 Orlando, Fl, pag 477
    • David A. Ahlquist, Michael Camilleri. Diarrhea and Constipation. In Harrison’s Principles of Internal Medicine 15 th edition. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson Eds. McGraw-Hill. New York; 2001, .241-250
    • Kenneth D. Fine. Diarrhea. In Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Diseases. 6th Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1998, 128-152

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