76. enfermedad pericárdica

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76. enfermedad pericárdica

  1. 1. DELMIRO ESCOBEDO SÀNCHEZ CARDIÒLOGO HOSP. NAC. DANIEL A. CARRIÒN ENFERMEDAD PERICÁRDICA
  2. 2. Anatomía Pericárdica <ul><li>Componentes Mayores: </li></ul><ul><ul><li>Serosa (pericardio visceral): Capa única mesotelial. Facilita el intercambio de iones y líquido </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrosa (pericardio parietal): Tejido fibrocolagenoso. </li></ul></ul><ul><li>Líquido Pericardico: </li></ul><ul><ul><li>15 a 50 ml de ultrafiltrado plasmático claro. </li></ul></ul><ul><li>Ligamentos: </li></ul><ul><ul><li>Adhesion a columna vertebral, esternón, diafragma. </li></ul></ul><ul><li>* Auricula Izquierda: Extrapericardica. </li></ul>
  3. 5. Fisiología Pericárdica <ul><li>No indispensable para la vida. </li></ul><ul><li>Funciones: </li></ul><ul><ul><li>Limita la dilatación cardiaca. </li></ul></ul><ul><ul><li>Limita el desplazamiento cardiaco. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantiene la compliance ventricular normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduce la fricción al movimiento cardiaco. </li></ul></ul><ul><ul><li>Barrera a la inflamación. </li></ul></ul>
  4. 6. Efecto de la respiración en las presiones intracardiacas e intratorácicas <ul><li>Disociación de las presiones intratorácicas e intracardiacas con la respiración: </li></ul><ul><ul><li>Disminución en el gradiente transmitral temprano con la inspiración. </li></ul></ul><ul><li>Interdependencia ventricular derecha e izquierda: </li></ul><ul><ul><li>Presiones sistólicas ventriculares derecha e izquierda discordantes. </li></ul></ul><ul><ul><li> PSVD y  PSVI con la inspiración. </li></ul></ul>
  5. 7. Efecto de la respiración en las presiones intracardiacas e intratorácicas
  6. 8. CLASIFICACIÓN CLÍNICA <ul><li>I.Pericarditis Aguda: (< 6 semanas) </li></ul><ul><li>A. Fibrinosa. </li></ul><ul><li>B. Con derrame(serosa o sanguinolenta) </li></ul><ul><li>II. Pericarditis Subagudas (6 sem a 6 meses </li></ul><ul><li>A. Con derrame-constrictiva. </li></ul><ul><li>B. Costrictiva. </li></ul><ul><li>III. Pericarditis Crónicas :(> de 6 meses) </li></ul><ul><li>A. Constrictiva. </li></ul><ul><li>B. Con derrame. </li></ul><ul><li>C. Adhesiva (no constrictiva) </li></ul>
  7. 9. Pericarditis Aguda <ul><li>Definición: </li></ul><ul><li>Es un síndrome clínico debido a la inflamación del pericardio como consecuencia de la acción agresora de múltiples agentes nóxicos : </li></ul><ul><li>Infecciosos. </li></ul><ul><li>No infecciosos. </li></ul><ul><li>Autoinmunes o hipersensibilidad. </li></ul>
  8. 10. Etiologías de Pericarditis <ul><li>Idiopática (inespecífica) </li></ul><ul><li>Infección Viral: coxsackievirus A y B, echo </li></ul><ul><li>Infecc. bacteriana: neumoc., estreptoc. </li></ul><ul><li>Infecc. Fúngicas:histoplasmosis, coccid. </li></ul><ul><li>Uremia </li></ul><ul><li>Neoplásica: Ca. Mama, pulmón, leucemia </li></ul><ul><li>Radiación </li></ul><ul><li>Enf. Autoinmunes: F.R. aguda, LES, AR </li></ul><ul><li>Enf. Inflamatorias: sarcoidosis, amiloidosis. </li></ul><ul><li>Fármacos: hidralacina, procainamida, fenitoína </li></ul><ul><li>Traumatismos </li></ul><ul><li>Síndrome posinjuria miopericárdica </li></ul>
  9. 11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>Son dolor torácico, </li></ul><ul><li>roce pericárdico, </li></ul><ul><li>Alteraciones electrocardiográficas. </li></ul><ul><li>La incidencia en serie de autopsias es del 2-6%, aunque se Dx clínicamente en tan solo 1 de cada 1000 ingresos. </li></ul><ul><li>Es más frecuente en el sexo femenino. </li></ul>
  10. 12. Pericarditis <ul><li>Diagnóstico: </li></ul><ul><li>Está basado en: </li></ul><ul><li>- La historia clínica. </li></ul><ul><li>- Exploración física. </li></ul><ul><li>- Rx de tórax. </li></ul><ul><li>- ECG seriados. </li></ul>
  11. 13. Evolución ECG Típica
  12. 14. Evolución ECG Típica Isoeléctrico invertidas isoeléctrico IV Isoléléctrico Positivas Isoeléctrico III Isoeléc/Eleva Aplana/Invert Isoeléctrico II tardío Isoeléc/Eleva Invertidas Isoeléctrico II precoz Elevad/Isoelé Invertidas Deprimido I udo V1-V2 (aVR, a men Endocárdicas Derivaciones Isoeléctrico Positivas Isoeléctrico IV Isoeléctrico Invertidas Isoeléctrico III Isoeléc/Depri. Aplana/Invert Isoeléctrico II tardío Isoeléc/Depri. Positivas Isoeléctrico II precoz Deprim./Isoe. Positivas Elevado I V3-5) (I,II,aVL,aVF, Epicárdicas Derivaciones SegmentoPR Ondas T J-ST Estadío
  13. 15. Pericarditis: Tratamiento <ul><li>La mayoría de la pericarditis agudas cursan sin complicaciones y son autolimitadas, respondiendo inicialmente al Tx médico. </li></ul><ul><li>El Tx de primera línea deberían ser los AINEs: </li></ul><ul><li>- Ibuprofeno 600-800 mg vo. 3 v/d x 3sem </li></ul><ul><li>- Indometacina 25-50 mg vo. 3 v/d x 3sem </li></ul><ul><li>- Prednisona 40-60 mg /d vo.x 3 sem </li></ul><ul><li>- Colchicina 1mg/d x un año, retirada gradual </li></ul>
  14. 16. Derrame Pericárdico <ul><li>Se puede presentar en respuesta a cualquier causa de pericarditis. </li></ul><ul><li>Se puede desarrollar con lentitud y permanecer asintomático. </li></ul><ul><li>El llenado súbito puede tener consecuencias catastróficas al limitar el llenado ventricular (taponamiento cardiaco) </li></ul>
  15. 19. Efusión Pericárdica <ul><li>Puede ser: -trasudado (hidropericardio) </li></ul><ul><li> -exudado </li></ul><ul><li> -piopericardio </li></ul><ul><li> -hemopericardio. </li></ul><ul><li>Efusiones grandes:-neoplasia </li></ul><ul><li> -tuberculosis </li></ul><ul><li> -colesterol </li></ul><ul><li> -pericarditis urémica </li></ul><ul><li> -mixedema, parasitosis </li></ul>
  16. 20. <ul><li>Efusiones loculadas: post cirugía, post trauma, pericarditis purulenta </li></ul><ul><li>Efusiones pericárdicas masivas crónicas; raras 2-3.5% </li></ul>Efusión Pericárdica
  17. 21. Exploración <ul><li>Disminución de la intensidad de los ruidos cardiacos </li></ul><ul><li>Roce pericárdico </li></ul><ul><li>Disminución de la intensidad del pulso apical </li></ul><ul><li>Signo Ewart </li></ul><ul><li>Ortopnea, tos y disfagia </li></ul>
  18. 22. <ul><li>Disminución de voltajes de QRS y onda T </li></ul><ul><li>Depresión del segmento PR </li></ul><ul><li>Cambios ST-T </li></ul><ul><li>Alternancia eléctrica </li></ul>Electrocardiograma
  19. 23. <ul><li>Signo de la cantimplora </li></ul>Rx de torax
  20. 25. Ecocardiograma <ul><li>Se detecta separación de las capas cuando el fluído es > de 15 a 35 ml. </li></ul><ul><li>Grados de efusión: </li></ul><ul><li>Pequeño < de 10 mm. </li></ul><ul><li>Moderado 10 – 20 mm. </li></ul><ul><li>Grande >= 20 mm. </li></ul><ul><li>Muy grande > 20 mm con compresión del corazón </li></ul>
  21. 27. Análisis del derrame pericárdico <ul><li>Citología y marcadores tumorales: CEA, AFP, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25, etc. </li></ul><ul><li>Tuberculosis: cultivo mycobacterium o BACTEC-460, ADA, IFN-gammma, lisozima pericárdica, PCR. </li></ul><ul><li>Pericarditis tuberculosa: PCR sensib. 75%, especif. 100%, ADA 83%, 78%. </li></ul>
  22. 28. <ul><li>Exudado Vs trasudado: proteina >3.0 g/dl, fluido/suero >0.5, LDH >200mg/dl, >0.6, glucosa. </li></ul><ul><li>Células blancas: altas en enfermedades inflamatorias, bacteriana y reumatológica; bajas mixedema. </li></ul><ul><li>Monocitos: alta en efusiones malignas, e hipotiroidismo </li></ul>
  23. 31. Taponamiento Cardiaco Fisiopatología <ul><li>Acumulación de líquido dentro del espacio pericardico que resulta en: </li></ul><ul><ul><li>Presiones intracardiacas incrementadas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Limitación progresiva del llenado ventricular diastólico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción del volumen stroke y el gasto cardiaco. </li></ul></ul>
  24. 32. Taponamiento Cardiaco <ul><li>Estadío Temprano: </li></ul><ul><ul><li>Elevación leve a moderada de la presión venosa central. </li></ul></ul><ul><li>Estadío Avanzado: </li></ul><ul><ul><li> Presión intrapericardica.  llenado ventricular. </li></ul></ul><ul><ul><li> volumen de expulsión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de la perfusión de órganos. </li></ul></ul>
  25. 33. Incremento en la presión intrapericárdica como resultado de derrame pericárdico 200 400 600 800 1000 Incremento en el volumen de líquido pericárdico (ml) Incremento en la presión intrapericárdica (mm Hg) Derrame pericárdico de rápido desarrollo Derrame pericárdico de desarrollo lento 15 10 5 0
  26. 34. Cambios de presión en el Taponamiento cardiaco 200 400 600 800 1000 Incremento en el volumen de líquido pericárdico (ml) Incremento en la presión intrapericárdica (mm Hg) 15 10 5 0 Presión arterial sistémica (mmHg) Presión del pulso Presión sistólica Presión diastólica 60 80 100 120 140 Presión venosa periférica Presión venosa central Presión intrapericárdica 0
  27. 35. Taponamiento Cardiaco Etiología <ul><li>Enfermedades neoplásicas. </li></ul><ul><li>Pericarditis idiopática. </li></ul><ul><li>Uremia. </li></ul><ul><li>Infarto miocárdico agudo. </li></ul><ul><li>Procedimientos diagnosticos con perforación cardiaca. </li></ul><ul><li>Bacteriana. </li></ul><ul><li>Tuberculosis. </li></ul><ul><li>Radiación. </li></ul><ul><li>Mixedema. </li></ul><ul><li>Aneurisma disecante de aorta. </li></ul><ul><li>Sindrome post pericardiotomía. </li></ul><ul><li>Lupus eritematoso sistémico. </li></ul><ul><li>Cardiomiopatía. </li></ul>
  28. 36. Taponamiento Cardiaco Caracteristicas clínicas <ul><li>Síntomas: </li></ul><ul><ul><li>disnea, fatigua, agitación y insimnio, síncope, shock, anuria. </li></ul></ul><ul><li>Examen Físico: </li></ul><ul><ul><li>Pulso paradójico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión venosa yugular incrementada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensión. </li></ul></ul>
  29. 37. Triada de Beck <ul><li>Descrita en 1935 por el cirujano torácico Claude S. Beck. </li></ul><ul><li>3 características de taponamiento agudo </li></ul><ul><ul><li>Caída de la Presión Arterial sistémica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevación de la presión venosa sistémica (e.g. distensión de venas del cuello). </li></ul></ul><ul><ul><li>Corazón pequeño, quieto. </li></ul></ul>
  30. 38. Pulso Venoso Yugular <ul><li>Declive X: </li></ul><ul><ul><li>Descenso en la sístole (en diastole auricular). </li></ul></ul><ul><li>Declive Y: </li></ul><ul><ul><li>Ocurrre con la apertura valvular tricuspidea y el inicio del llenado ventricular desde la auricula derecha con alta-presión. </li></ul></ul>c a v y x
  31. 39. Pulso Venoso Yugular y Presión Venosa Central en Sindrome Compresivo Pericárdico <ul><li>Declive Y: </li></ul><ul><ul><li>En pericarditis constrictiva, el llenado es truncado en diástole temprana a intermedia. </li></ul></ul><ul><ul><li>En taponamiento, el llenado está restringido toda la diástole. </li></ul></ul><ul><li>Signo de Kussmaul: </li></ul><ul><ul><li>En constricción, el retorno venoso se incrementa con la inspiración, y una elevada presión auricular derecha resiste al llenado resultando en una PVC incrementada. </li></ul></ul>
  32. 40. Efecto de la respiración en las presiones intracardiacas e intratorácicas
  33. 41. Pulso Paradójico <ul><li>Taponamiento sin pulso paradojal. </li></ul><ul><ul><li>Defecto del septum atrial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estenosis aórtica severa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia aórtica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción ventricular izquierda. </li></ul></ul><ul><ul><li>HVI con  de Presión VI del Fin de diastole </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen intravascular disminuído (taponamiento a baja-presión) </li></ul></ul><ul><li>Pulso paradojal sin taponamiento </li></ul><ul><ul><li>EPOC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Infarto del VD. </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolia pulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pericarditis constrictiva con derrame. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiomiopatía restrictiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad extrema. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ascitis a tensión. </li></ul></ul>
  34. 42. Electrocardiograma: Alternancia eléctrica
  35. 43. Electrocardiograma: Alternancia eléctrica
  36. 44. Radiografía de Tórax
  37. 45. Diagnóstico Ecocardiográfico <ul><li>Derrame Pericárdico: </li></ul><ul><ul><li>Altamente confiable. </li></ul></ul><ul><li>Taponamiento Cardiaco: </li></ul><ul><ul><li>Colapso diastólico de AD y VD. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción del tamaño de las cámaras. </li></ul></ul><ul><ul><li>Distensión de la vena cava inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>Variación respiratoria exagerada de las velocidades del flujo valvular mitral y tricuspideo. </li></ul></ul>
  38. 46. Colapso diastólico de la AD y VD SISTOLE VD VI AI
  39. 47. Colapso diastólico de la AD y VD
  40. 48. Pericardiocentesis Guiada por Eco <ul><li>SEGURA y EFECTIVA </li></ul><ul><li>Localiza el lugar óptimo de punción. </li></ul><ul><li>Determina la profundidad del derrame pericardico y la distancia del lugar de punción al derrame. </li></ul><ul><li>Monitoriza los resultados de la pericardiocentesis. </li></ul>
  41. 49. Pericarditis Constrictiva con Derrame <ul><li>Coexistencia de pericarditis constrictiva y líquido taponante. </li></ul><ul><li>El trazado hemodinámico muestra: </li></ul><ul><ul><li>Un prominente descenso X. </li></ul></ul><ul><ul><li>Un descenso Y comparativamente reducido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de un dip diastólico temprano en el registro de presiones ventriculares derechas. </li></ul></ul>
  42. 50. Cardiomiopatía Restrictiva <ul><li>Resulta de infiltración patológica del miocardio por una variedad de procesos: </li></ul><ul><ul><li>Amyloidosis y sarcoidosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades de almacenamiento de glucogeno, hemocromatosis, fibrosis endomiocárdica, y sindromes hipereosinofílicos. </li></ul></ul><ul><li>Resulta en llenado ventricular diastólico anormal y grados variables de disfunción sistólica. </li></ul>
  43. 51. Constricción vs. Restricción
  44. 53. ¡ Muchas Gracias... !

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