75. endocarditis infecciosa

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75. endocarditis infecciosa

  1. 1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA DELMIRO ESCOBEDO SÁNCHEZ CARDIÓLOGO HOSP. NAC. DANIEL A. CARRIÓN
  2. 2. <ul><li>Enfermedad en la que el endotelio cardiaco es invadido por microorganismos infecciosos: Bacterias , Hongos, Virus. </li></ul><ul><li>Lesión típica: vegetaciones . </li></ul>Definición
  3. 3. Patogenia
  4. 5. <ul><li>Enfermedad cardiaca subyacente. </li></ul><ul><li>Válvulas protésicas. </li></ul><ul><li>Drogas de uso EV. </li></ul><ul><li>Infecciones nosocomiales. </li></ul><ul><li>Historia previa de EI. </li></ul><ul><li>Infección por VIH. </li></ul>Factores de Riesgo
  5. 6. <ul><li>Endocarditis de Válvula nativa. </li></ul><ul><ul><li>Endocarditis adquirida en la comunidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocarditis nosocomiales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocarditis con hemocultivos negativos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Endocarditis en adictos endovenosos. </li></ul></ul><ul><li>Endocarditis protésica. </li></ul>Clasificación
  6. 7. <ul><li>Incidencia de 1-5 x 100000 personas/año. </li></ul><ul><li>Predominio en varones. </li></ul><ul><li>Edad promedio 45 a 70 años. </li></ul><ul><li>Etiología: Estreptococos (viridans 30-40%, bovis...) Estafilococos aureus. </li></ul><ul><li>Factor predisponente principal: Prolapso de VM. </li></ul>EI de válvula nativa
  7. 8. <ul><li>Corresponde 7-29% de EI. </li></ul><ul><li>Predominio de pactes añosos y sexo femenino </li></ul><ul><li>Etiología: Enterococos spp, estafilococos spp, bacilos G(-). </li></ul><ul><li>Asociada a factores de riesgo de atención hospitalaria: dispositivos IV, procedimientos invasivos, agentes nosocomiales locales . </li></ul>EI nosocomiales
  8. 9. <ul><li>Corresponde hasta el 32% de EI. </li></ul><ul><li>Edad promedio menores de 40 años. </li></ul><ul><li>Etiología: Estafilococos aureus. Cándida spp. Polimicrobiana, recurrente. </li></ul><ul><li>Válvula mayormente afectada: VT (EI derecha) </li></ul>EI en adictos EV
  9. 10. <ul><li>Corresponde a 7- 25% de EI. </li></ul><ul><li>Etiología : Estafilococos coagulasa (-) 30% ( E. epidermidis ), St. aureus, St. viridans. </li></ul><ul><li>Se divide en </li></ul><ul><ul><li>Precoz: Hasta 2 meses después </li></ul></ul><ul><ul><li>Intermedia: Entre 2 y 12 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tardía: Después de 12 meses. </li></ul></ul>EI protésica
  10. 11. <ul><li>Corresponde al 5% de las EI. </li></ul><ul><li>Factores implicados: </li></ul><ul><ul><li>Administración previa de ATB. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cultivos tomados hacia el final del curso crónico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento lento de microorganismos fastidiosos. </li></ul></ul><ul><li>Etiología: HACEK </li></ul><ul><ul><ul><li>Haemophilus aphrophilus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actinobacillus actinomyceten. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cardiobacterium hominis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eikenella corrodens </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Kingella kingae </li></ul></ul></ul>EI con hemocutivos (-)
  11. 12. <ul><li>Aguda: Se caracteriza por sd febril de corta evolución con gran compromiso del estado general. </li></ul><ul><li>Subaguda: Presenta un inicio insidioso, caracterizado por un sd febril de varias semanas a meses de evolución, con síntomas inespecíficos, con mayor frecuencia de manifestaciones autoinmunes. </li></ul>Clínica
  12. 13. <ul><li>Hemorragias en astilla. </li></ul><ul><li>Petequia conjuntival. </li></ul><ul><li>Nodos de Osler. </li></ul><ul><li>Lesiones de janeway. </li></ul><ul><li>Manchas de Roth </li></ul>Clínica
  13. 14. <ul><li>Cardiacas: </li></ul><ul><ul><li>Incompetencia valvular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fístula/absceso intracardiaco. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruptura de aneurisma micótico. </li></ul></ul><ul><li>Extracardiacas: </li></ul><ul><ul><li>Embolismo sistémico. </li></ul></ul><ul><ul><li>GN mediada por inmunocomplejos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicaciones neurológicas. </li></ul></ul>Complicaciones
  14. 15. Diagnóstico <ul><li>La variabilidad en la presentación clínica de EI requiere una estrategia diagnóstica que sea sensible y específica. </li></ul><ul><li>En 1981, von Reyn y col. propusieron un esquema para la definición estricta de casos de EI (criterios de Beth Israel). </li></ul><ul><li>Un más reciente estrategia diagnóstica fue propuesta por Durack y col. de la Universidad de Duke en 1994 (criterios de Duke). </li></ul>Endocarditis Infecciosa Estos criterios de Duke combinan los importantes parámetros diagnósticos contenidos en los criterios de Beth Israel con hallazgos ecocardiográficos .
  15. 16. <ul><li>Criterios diagnósticos de la endocarditis infecciosa (Durack, 1994) </li></ul>Diagnóstico Endocarditis Infecciosa
  16. 17. <ul><li>Definiciones utilizadas para los criterios diagnósticos (Durack, 1994) </li></ul>Diagnóstico Endocarditis Infecciosa
  17. 18. <ul><li>Definiciones utilizadas para los criterios diagnósticos (Durack, 1994) </li></ul>Diagnóstico Endocarditis Infecciosa
  18. 19. <ul><li>Existen aproximadamente un 5-10% de endocarditis con hemocultivo negativo: </li></ul><ul><ul><li>Administración previa de ATB. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gérmenes de crecimiento lento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Formas de infección no bacteriana. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inadecuada técnica microbiológica. </li></ul></ul>Diagnóstico Endocarditis Infecciosa 3 Hc 3 Hc 48-72 h. <ul><li>Búsqueda de mo crecimiento exigente. </li></ul><ul><li>Prolongar tiempo incubación. </li></ul><ul><li>Hacer subcultivos especiales. </li></ul>
  19. 20. <ul><li>ETT </li></ul><ul><ul><li>No invasivo, muy E (98%), S (65%). </li></ul></ul><ul><ul><li>No evalúa vegetaciones <2mm- </li></ul></ul><ul><ul><li>20% técnicamente inadecuada. </li></ul></ul><ul><ul><li>No adecuada para prótesis detección de complicaciones intracardiacas. </li></ul></ul><ul><li>ETE </li></ul><ul><ul><li>Seguro, más S (90%), E (94%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Optimo para diagnóstico de endocarditis protésica, abscesos miocárdicos, perforaciones valvulares, fístulas intracardiacas. </li></ul></ul>Diagnóstico Endocarditis Infecciosa
  20. 21. Enfoque para diagnóstico con ecocardiograma Circulation 1998; 98:2936-2948
  21. 22. <ul><li>Ecocardiograma Transtorácico . Plano parasternal longitudinal izquierdo. Vegetación implantada en las válvulas sigmoides aórticas (flecha). </li></ul>Diagnóstico Endocarditis Infecciosa
  22. 23. <ul><li>Ecocardiograma Transesofágico . Se observa una masa de 2 cm de diámetro que engloba el cable del desfibrilador (flechas) en un paciente con una endocarditis por estafilococo coagulasa negativo. </li></ul>Diagnóstico Endocarditis Infecciosa
  23. 24. Evaluación diagnóstica inicial de un paciente con sospecha de EI
  24. 25. Tratamiento Endocarditis Infecciosa Actividad bactericida Concentración alta del antimicrobiano en la vegetación Terapeutica antimicrobiana prolongada Frecuencia tal que impida crecimiento entre dosis. <ul><li>Principios de antibioticoterapia: </li></ul>
  25. 26. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO <ul><li>Duración de tratamiento (IIa B) </li></ul><ul><ul><li>4 SEMANAS </li></ul></ul><ul><ul><li>6 SEMANAS: casos complicados (síntomas por > 3 meses y EI prostética) </li></ul></ul><ul><li>Depende de: </li></ul><ul><ul><li>Tipo de válvula implicada </li></ul></ul><ul><ul><li>Germen implicado: streptococo, enterococo, staphylococo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad, depuración de creatiunina </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergia a PNC </li></ul></ul>
  26. 27. STREPTOCOCO
  27. 29. STHAPYLOCOCO
  28. 31. TRATAMIENTO URGENTE DE GERMEN NO DETERMINADO <ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Disfunción valvular severa </li></ul><ul><li>Disturbios de conducción. </li></ul><ul><li>Émbolos sépticos </li></ul><ul><ul><li>Luego de tres cultivos idealmente. </li></ul></ul>
  29. 33. Tratamiento en pacientes ambulatorio
  30. 34. SITUACIONES ESPECIALES <ul><li>MCP y CDI: 4-6 semanas, depende de cultivo y susceptibilidad. Retirar el sistema. </li></ul><ul><li>Usuarios de drogas EV: Sthapylococo aureus (MMSSA). </li></ul><ul><li>Pacientes anticoagulados deben suspender anticoagulación oral y reemplazada por heparina. </li></ul>
  31. 35. INDICACION QUIRURGICA válvula nativa <ul><li>Falla cardiaca debido a: </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia aórtica aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia mitral aguda </li></ul></ul><ul><li>Persistencia de fiebre > 8 días a pesar de tto. </li></ul><ul><li>Abscesos, pseudoaneurimas, fístulas, rotura de valvas, disturbios de conducción, miocarditis. </li></ul><ul><li>Gérmenes no curables: hongos, brucella, coxiella </li></ul><ul><li>Gérmenes muy destructivos: S. Lugdunensis </li></ul>
  32. 36. INDICACION QUIRURGICA válvula protésica <ul><li>EI temprana (< 1 año de cirugía). </li></ul><ul><li>Complicaciones tardías (disfunciones valvulares): </li></ul><ul><ul><li>Leaks u obstrucciones perivalvulares </li></ul></ul><ul><ul><li>Cultivos persistentes positivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Formación de abscesos </li></ul></ul><ul><ul><li>Anormalidades de conducción </li></ul></ul><ul><ul><li>Vegetaciones largas </li></ul></ul><ul><ul><li>Staphylococo especialmente. </li></ul></ul><ul><li>Luego de qx tratamiento ATB por 7- 15 días. </li></ul>
  33. 37. Criterios de Duke modificado <ul><li>TEE </li></ul><ul><li>Hallazgos serológicos y moleculares en caso de cultivo negativo. </li></ul><ul><li>Esplenomegalia, PCR (> 100 mg/dl) </li></ul><ul><li>Cambios en bacteriemia por S. aureus. </li></ul><ul><li>Serologia para fiebre Q. </li></ul>
  34. 38. Gracias...

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