51. espondiloartritis

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  • In a recent international workshop for ankylosing spondylitis (AS), a consensus was reached that the term spondyloarthritis’ is preferable to ‘spondyloarthropathy’, to emphasize the inflammatory nature of these diseases [1]. The term is often quoted in the plural form, ‘the spondyloarthritides’, accentuating that this is a group of similar diseases with distinct clinical features and a common genetic predisposition, rather than one disease with different clinical presentations. The main association recognized is with HLA B27 but it is clear that there are other genes involved, including the interleukin-1 family gene cluster [2, 3]. Rheumatology 2005;44:1483–1491
  • CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS Clasificación presentada en el Primer 1988 actualizada de la de 1973 que fue la modificación de la clasificación inicial de 1963 Schumacher H. Ralph MD. Primer on Rheumatic Diseases pag 81-3 1988, ninth edition, ARTHRITIS FUNDATION, ATLANTA GA. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONECTIVO ARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDILITIS ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA (osteoartritis, osteoartrosis) ARTRITIS, TENOSINOVITIS, Y BURSITIS ASOCIADA A AGENTES INFECCIOSOS ENFERMEDADES METABOLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS A ESTADOS REUMATICOS NEOPLASIAS VII. DESORDENES NEUROPATICOS VIII. DESORDENES OSEOS, PERIOSTICOS Y CARTILAGINOSOS ASOCIADOS CON MANIFESTACIONES ARTICULARES REUMATISMO NO ARTICULAR MISCELANIA
  • Figure 1 (A) Computed tomography (CT) guided sacroiliac biopsy specimens from patients with active AS; (B) provided specimens with TNFa mRNA (black spots).5 Adapted and reprinted, with permission from the authors and Wiley-Liss, Inc, a subsidiary of John Wiley and Sons, Inc, from reference 5. Copyright © 1995 Wiley-Liss. Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii51–iii60
  • GEEE GRUPO EUROPEO DE ESTUDIO DE EPONDILOARTRITIS
  • Enfermedad de Crohn
  • Enfermedad de Crohn
  • Esquina luminosa
  • 51. espondiloartritis

    1. 1. ESPONDILOARTRITIS Dr. CÉSAR AUGUSTO UGARTE ESCOBAR ENERO 2006
    2. 2. 11-12-05
    3. 3. ¿ QUE SON LAS ESPONDILOARTRITIS? <ul><li>Son un grupo de enfermedades similares, con cuadros clínicos distintos y una predisposición genética común, están fuertemente asociados con HLA B27, pero existen otros genes involucrados como el gen de la familia de la interleucina 1 IL1. </li></ul><ul><li>Rheumatology 2005;44:1483–1491 </li></ul>
    4. 4. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS <ul><li>ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONECTIVO </li></ul><ul><li>ARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDILITIS </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA </li></ul><ul><li>ARTRITIS, TENOSINOVITIS, Y BURSITIS ASOCIADA A AGENTES INFECCIOSOS </li></ul><ul><li>ENFERMEDADES METABOLICAS Y ENDOCRINAS ASOCIADAS A ESTADOS REUMATICOS </li></ul><ul><li>NEOPLASIAS </li></ul><ul><li>DESORDENES NEUROPATICOS </li></ul><ul><li>DESORDENES OSEOS, PERIOSTICOS Y CARTILAGINOSOS ASOCIADOS CON MANIFESTACIONES ARTICULARES </li></ul><ul><li>REUMATISMO NO ARTICULAR </li></ul><ul><li>MISCELANIA </li></ul>
    5. 5. II. ARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDILITIS <ul><li>Espondilitis anquilosante </li></ul><ul><li>Síndrome de Reiter </li></ul><ul><li>Artritis psoriásica </li></ul><ul><li>Artritis asociada con enfermedad inflamatoria de intestino </li></ul>
    6. 6. CLASIFICACION DE LAS ESPONDILOARTRITIS <ul><li>Espondilitis anquilosante </li></ul><ul><li>Artritis reactivas, síndrome de Reiter </li></ul><ul><li>Artritis psoriásica </li></ul><ul><li>Artropatías asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y la colitis ulcerosa crónica inespecífica). </li></ul><ul><li>Espondiloartropatía no diferenciada </li></ul>
    7. 7. ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA <ul><li>Las espondiloartropatias son multifactoriales, se presenta en personas genéticamente predispuestas, activadas por factores ambientales. </li></ul><ul><li>Los mecanismos moleculares y celulares de la inflamación todavía no han sido aclaradas. </li></ul><ul><li>Se encuentra un incremento de macrófagos, células T y de citocinas como IL1, FNT y interferón en los sitios de inflamación. </li></ul>
    8. 8. Biopsia de la sacroiliaca guiada por TAC y en la muestra se encuentra RNAm para TNF (puntos negros .) Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii51–iii60 ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
    9. 9. <ul><li>El HLA-B27 está involucrado en la suceptibilidad para desarrollar ESPONDILOARTRITIS </li></ul><ul><li>Otros genes involucrados HLA-B60 incrementa la sucepptibilidad a tener EA. </li></ul><ul><li>Genes de la familia de la interleucina 1 (IL1) </li></ul>ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
    10. 10. <ul><li>En la enfermedad de Crohn el gen NOD2 esta localizado en el cromosoma 16q12 </li></ul><ul><li>El gen que podría estar relacionado con la psoriasis es el PSORS1, se encuentra en el fragmento 60-kb del cromosoma 6p, el cual es telomerico a el locus HLA-C. </li></ul>ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
    11. 11. <ul><li>El proceso inflamatorio progresa gradualmente a la cortical erosionando hueso, también estimula formación de nuevo hueso. </li></ul><ul><li>En algunos pacientes en la fase activa se observa perdida de masa ósea en forma temprana </li></ul>ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
    12. 12. <ul><li>ENTESITIS </li></ul><ul><li>Entesis, es el area de inserción del tendón, ligamento, capsula o fascia en el hueso. </li></ul><ul><li>La entesis fibrocartilaginosa es una estructura que está bien definida: </li></ul><ul><ul><li>Tendón </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrocartílago no calcificado </li></ul></ul><ul><ul><li>Cartílago clacificado </li></ul></ul><ul><ul><li>Hueso </li></ul></ul>ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA
    13. 14. ¿CÓMO SE MANIFIESTA? <ul><li>Agregación familiar </li></ul><ul><li>Asociación con el HLA-B27 </li></ul><ul><li>Sacroiliítis radiográfica con o sin espondilitis </li></ul><ul><li>Entesitis </li></ul><ul><li>Dactilitis </li></ul>
    14. 15. ¿CÓMO SE MANIFIESTA? <ul><li>Artritis periférica que afecta con mayor frecuencia las extremidades inferiores </li></ul><ul><li>Asociación con psoriasis u otras lesiones mucocutáneas </li></ul><ul><li>Asociación con enfermedad inflamatoria intestinal </li></ul><ul><li>Inflamación de cámara anterior de ojo </li></ul><ul><li>Am Fam Physician 2004;69:2853-60 </li></ul><ul><li>Ann Intern Med. 2002;136:896-907 </li></ul>
    15. 16. ¿CÓMO SE MANIFIESTA? <ul><li>En forma menos frecuente </li></ul><ul><li>Aortitis y bloqueo de rama </li></ul><ul><li>Compromiso pulmonar </li></ul><ul><li>Ausencia de FR IgM y de nódulos reumatoides. </li></ul><ul><li>Am Fam Physician 2004;69:2853-60 </li></ul><ul><li>Ann Intern Med. 2002;136:896-907 </li></ul>
    16. 17. ¿CÓMO SE MANIFIESTA? <ul><li>Entesitis lozalizaciones frecuentes: </li></ul><ul><li>Inserción del tendón de Aquiles </li></ul><ul><li>Inserción de la fascia plantar en el calcáneo </li></ul><ul><li>Cabeza de los metatarsianos </li></ul><ul><li>Base del quinto metatarsiano </li></ul><ul><li>Inserción del ligamento espinal </li></ul><ul><li>Tendón patelar, inserción en el tubérculo tibial anterior </li></ul>
    17. 18. ¿CÓMO SE MANIFIESTA?
    18. 19. CRITERIOS DE ESPONDILOARTRITIS DEL GEEE <ul><li>Dolor inflamatorio de columna con por lo menos 4 de los siguientes hechos: </li></ul><ul><ul><li>Historia de dolor de columna lumbar (baja, media, alta), cervicalgia </li></ul></ul><ul><ul><li>Por lo menos 3 meses de duración </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad de inicio antes de los 45 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio insidioso </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora con el ejercicio </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociado con rigidez matutina de columna </li></ul></ul><ul><li>Sinovitis </li></ul><ul><li>Espondiloartropatia </li></ul>
    19. 20. CLASIFICACION DE LAS ESPONDILOARTRITIS <ul><li>Espondilitis anquilosante </li></ul><ul><li>Artritis reactivas, síndrome de Reiter </li></ul><ul><li>Artritis psoriásica </li></ul><ul><li>Artropatías asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y la colitis ulcerosa crónica inespecífica). </li></ul><ul><li>Espondiloartropatía no diferenciada </li></ul>
    20. 21. HLA27 EN PERSONAS BLANCAS CON ESPONDILOARTRITIS <ul><li>Prevalencia de HLA-B27 </li></ul><ul><li>Espondilitis anquilosante 90 </li></ul><ul><li>Artritis reactiva 40–80 </li></ul><ul><li>Espondiloartropatia juvenil 70 </li></ul><ul><li>Espondilitis enteropática 35–75 </li></ul><ul><li>Espondiloartritis psoriásica 40–50 </li></ul><ul><li>Espondiloartropatia no diferenciada 70 </li></ul><ul><li>Uveitis aguda anterior (iritis aguda) 50 </li></ul><ul><li>Insuficiencia aortica y blqueo de rama 80 </li></ul>
    21. 22. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE <ul><li>Es la forma mas común y típica de las espondiloartropatias. </li></ul><ul><li>Se presenta en 0.2% de la población y en el 2% de los portadores de HLAB27 </li></ul><ul><li>Es 2 a 3 veces mas común en los varones que en las mujeres. </li></ul>
    22. 23. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE <ul><li>Usualmente se inicia como lumbalgia y rigidez en la adolescencia y adulto joven. </li></ul><ul><li>Es muy raro que de los primeros síntomas después de los 45 años. </li></ul><ul><li>Lumbalgia crónica de tipo inflamatorio sugiere el diagnóstico </li></ul>
    23. 24. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE <ul><li>Entesitis </li></ul><ul><ul><li>Sobre las sacroiliacas, otras articulaciones o la columna </li></ul></ul><ul><ul><li>Talones, cresta iliaca, pared toráxica anterior. </li></ul></ul><ul><li>Historia de uveítis aguda anterior </li></ul><ul><li>Historia familiar de espondilitis anquilosante </li></ul><ul><li>La mayor parte de veces es oligosintomatica, lo que retarda su diagnóstico </li></ul>
    24. 25. Criterios de Nueva York para el diagnóstico de Espondilitis Anquilosante <ul><li>Criterios clínicos </li></ul><ul><li>Disminución de la movilidad de la columna lumbar en sus tres planos: flexión anterior, flexión lateral y extensión. </li></ul><ul><li>Historia o presencia de dolor en la unión dorsolumbar o la columna lumbar </li></ul><ul><li>Expansión torácica menor de 2.5 cms, medida a nivel del cuarto espacio intercostal </li></ul>
    25. 26. <ul><li>Criterios radiológicos </li></ul><ul><li>Grados: </li></ul><ul><li>Espondilitis anquilosante definida </li></ul><ul><li>Sacroiliitis bilateral grados 3-4 con más de un criterio clínico </li></ul><ul><li>Sacroiliitis unilateral grados 3-4 o grado 2 bilateral, con el criterio clínico 1 o con los criterios clínicos 2 y 3 </li></ul><ul><li>Espondilitis anquilosante probable </li></ul><ul><li>Sacroiliitis grados 3-4 sin ningún criterio clínico. </li></ul>Criterios de Nueva York para el diagnóstico de Espondilitis Anquilosante
    26. 28. CAMBIOS RADIOGRAFICOS DE EA <ul><li>Sacroiliítis, generalmente bilateral y simétrica </li></ul><ul><li>Rectificación de la lordosis lumbar </li></ul><ul><li>Aumento de la cifosis dorsal </li></ul><ul><li>Encuadramiento de los cuerpos vertebrales </li></ul><ul><li>Esclerosis y disminución del espacio articular interapofisiario </li></ul><ul><li>Sindesmofitos </li></ul><ul><li>Columna en &quot;caña de bambú&quot;, en los estadios avanzados. </li></ul>
    27. 29. SISTEMA DE GRADUACION RADIOGRAFICA DE LA ARTICULACION SACROILIACA <ul><li>Grado 0 Normal </li></ul><ul><li>Grado 1 Cambios sospechosos </li></ul><ul><li>Grado 2 Anormalidades mínimas, áreas pequeñas localizadas con erosión o esclerosis sin alteración del espacio articular </li></ul><ul><li>Grado 3 Anormalidades inequívocas, sacroiliitis moderada o severa con una o más erosiones, evidencia de esclerosis, espacio articular ensanchado, estrechamiento de espacio articular o anquilosis parcial. </li></ul><ul><li>Grado 4 Anormalidad severa, anquilosis total. </li></ul>
    28. 32. A A.- SHINY COINERS
    29. 33. ARTRITIS PSORIASICA <ul><li>La psoriasis afecta entre el 1 y 2% de la población general en EEUU </li></ul><ul><li>Se ha reportado en el 20% de los pacientes con psoriasis. </li></ul><ul><li>En la mayoría de casos la lesión dérmica precede a la artritis </li></ul><ul><li>En el 15 a 20% precede a las lesiones de piel. </li></ul>
    30. 34. ARTRITIS PSORIASICA <ul><li>La incidencia de psoriasis y artritis psoriásica se encuentra dramáticamente aumentada en África (sub-Saharan) asociado con la infección epidémica de HIV. </li></ul><ul><li>Con frecuencia es distal, asimétrico. </li></ul><ul><li>Hay entesitis, dactilitis </li></ul>
    31. 35. ARTRITIS PSORIASICA <ul><li>FORMAS CLINICAS </li></ul><ul><li>OLIGOARTICULAR (4 o menos articulaciones) </li></ul><ul><li>POLIARTICULAR (5 o más articulaciones) </li></ul><ul><li>PATRON DISTAL (interfalángicas dístales) </li></ul><ul><li>MUTILANS </li></ul><ul><li>ESPONDILITICA </li></ul>
    32. 39. ARTRITIS REACTIVA <ul><li>Es la artritis desencadenada por un agente infeccioso que se encuentra fuera de al articulación. </li></ul><ul><li>Se encuentra uretritis, conjuntivitis y artritis con esta triada fue descrito por Reitere. </li></ul><ul><li>Inicia 1 a 4 semanas de una uretritis o diarrea infecciosa. </li></ul>
    33. 40. ARTRITIS REACTIVA <ul><li>Los gérmenes mas comunes encontrados Chlamydia, Ureaplasma, Shigella, Salmonella, Yersinia, y Campylobacter. </li></ul><ul><li>De inicio agudo, con alza térmica (38.5). </li></ul><ul><li>Es oligoarticular, afecta con preferencia a miembros inferiores. </li></ul><ul><li>Entesitis, dactilitis, lumbalgia </li></ul>
    34. 41. ARTRITIS REACTIVA <ul><li>Lesiones ungueales </li></ul><ul><li>Conjuntivitis </li></ul><ul><li>Ulceras orales </li></ul><ul><li>Balanitis circinata </li></ul><ul><li>Keratodermia blenorrágica </li></ul>
    35. 43. EASN ASOCIADO A EII <ul><li>Ocurre en el 20% de los que tienen EII </li></ul><ul><li>La asociación es mas frecuente es en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerativa. </li></ul><ul><li>La artritis puede preceder a la EII. </li></ul><ul><li>Afecta mas miembros inferiores, en forma asimétrica. </li></ul><ul><li>Uveítis, eritema nudoso, pioderma gangrenoso </li></ul>
    36. 44. Enfermedad de Crohn
    37. 45. Eritema nudoso y Crohn
    38. 46. ESTUDIO DE LAS ESPONDILOARTRITIS <ul><li>Historia completa </li></ul><ul><li>Exámenes de laboratorio </li></ul><ul><li>Estudio por imágenes </li></ul><ul><ul><li>Radiografías </li></ul></ul><ul><ul><li>Gammagrafía </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC </li></ul></ul><ul><ul><li>RNM </li></ul></ul>
    39. 50. ¿CÓMO SE TRATA LAS ESPONDILOARTRITIS? <ul><li>TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO </li></ul><ul><ul><li>Medidas generales </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicina Física y Rehabilitación </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar la deformaciones en tórax </li></ul></ul><ul><li>TRATAMIENTO FARMACOLOGICO </li></ul><ul><ul><li>AINEs </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides </li></ul></ul><ul><ul><li>DARMEs </li></ul></ul>
    40. 51. TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITIS <ul><li>Medicina Física y Rehabilitación </li></ul><ul><li>Los ejercicios es mejor hacerlos en casa que no hacerlo, y si son hechos con ayuda técnica es mejor que hacerlos en casa, en pacientes con EA. </li></ul><ul><li>The Cochrane Library, Issue 4, 2004 </li></ul>
    41. 52. TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITIS <ul><li>DARMEs </li></ul><ul><li>Sulfasalazina </li></ul><ul><li>Ciclosporina </li></ul><ul><li>Metotrexate </li></ul><ul><li>Azatioprina </li></ul><ul><li>Anti TNF </li></ul><ul><ul><li>Infliximab </li></ul></ul><ul><ul><li>Etanercept </li></ul></ul><ul><ul><li>Adalimumab </li></ul></ul>
    42. 53. Al inicio y tres meses después del tratamiento con infliximab Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii51–iii60
    43. 54. <ul><li>De la uveítis aguda anterior </li></ul><ul><li>Tratamiento temprano para evitar perder la visión. </li></ul><ul><li>Corticoides en forma tópica es la principal medida, se puede usar en forma sistémica. </li></ul><ul><li>Los midriáticos también son de utilidad </li></ul><ul><li>Referirlo al oftalmólogo. </li></ul>TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITIS
    44. 55. GRACIAS Dr. CÉSAR AUGUSTO UGARTE ESCOBAR

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