50. artritis reumatoide

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  • Comments: The precise contribution of B cells to the immunopathogenesis of RA has yet to be elucidated, however, a number of researchers have proposed various mechanisms in which B-cell involvement is implicated: 1. Secretion of pro-inflammatory cytokines 2. Antigen presentation 3. T-cell activation 4. Autoantibody production and self-perpetuation These 4 possible mechanisms will be described in more detail Although the relative importance of each of these possible mechanisms is unknown, it is clear that B cells play a fundamental role in the pathogenesis of RA and the on-going disease process References: Edwards JC, Cambridge G, Abrahams VM. Do self-perpetuating B lymphocytes drive human autoimmune disease? Immunology 1999;97:188-96. Gause A, Berek C. The role of B cells in the pathogenesis of rheumatoid arthritis: potential implications for treatment. BioDrugs 2001;15:73-9. Zhang Z, Bridges SL. Pathogenesis of rheumatoid arthritis. Role of B lymphocytes. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:335-53. Chesnut RW, Grey HM. Antigen presentation by B cells and its significance in T-B interactions. Adv Immunol. 1986;39:51-94. Takemura S, Klimiuk PA, Braun A, Goronzy JJ, Weyand CM. T cell activation in rheumatoid synovium is B-cell dependent. J Immunol. 2001;167(8):4710-8. D ö rner T, Burmester GR. The role of B cells in rheumatoid arthritis: mechanisms and therapeutic targets. Curr Opin Rheumatol 2003;15:246-52. Shaw T, Quan J, Totoritis MC. B-cell therapy for rheumatoid arthritis: the rituximab (anti-CD20) experience. Ann Rheum Dis 2003;62(Suppl 2);55-9. 
  • 50. artritis reumatoide

    1. 1. ARTRITIS REUMATOIDE Felipe Edmundo Becerra Rojas Reumatólogo Profesor Asociado de la UNMSM 20 enero 2006 E-mail: felipe @b ecerra.as fbecerrar @ sanfer.unmsm.edu.pe Etiopatogenia Clínica Dx Diferencial Tratamiento Qué determinar Definición & Dx Valoración Sd de Sjögren
    2. 2. Enfermedad autoinmune, sistémica, poliarticular simétrica, erosiva, crónica, de etiología desconocida. Definición, Epidemiología & Dx Si no se trata con éxito lleva en forma progresiva a la discapacidad y muerte prematura
    3. 3. Epidemiología Definición & Dx Tasa de prevalencia 0,3 a 1,5%, promedio 1.0% en todo el mundo Wolfe AM, 1968 Relación femenino /masculino : 2-3 / 1 Linos A., 1980 Edad pico incidencia : 30-50 años Alarcón GS. Rheum Dis Clin North Am , 1995 Incidencia anual: 3 por 10,000 adultos
    4. 4. Factores de riesgo para desarrollar AR <ul><li>Genetic factors predispose individuals to RA 1 </li></ul><ul><li>HLA-DR4 antigen confers up to 7 times greater relative risk 1 </li></ul><ul><li>The DRB1 gene is a predictor of severe and persistent disease 2,3 </li></ul><ul><li>Hormonal factors (estrogens,others) may increase susceptibility </li></ul><ul><li>No specific environmental factors have been identified 1 </li></ul>References: 1. Spector TD. Rheum Dis Clin North Am 16 :513-537, 1990. 2. Alarcón GS. Rheum Dis Clin North Am 21 :589-604, 1995. 3. Goronzy JJ, Weyand CM, in Klippel JH (ed), Primer on the Rheumatic Diseases . 11th ed. Atlanta, Ga: Arthritis Foundation, 1997, pp 155-161.
    5. 5. Criterios Diagnósticos ACR 1987 <ul><li>Deben existir 4 de los siguientes criterios: </li></ul><ul><li>Rigidez matutina de al menos 1 hora * </li></ul><ul><li>Hinchazón en 3 ó mas articulaciones * </li></ul><ul><li>Artritis en articulaciones de las manos * </li></ul><ul><li>Artritis simétrica * </li></ul><ul><li>Rayos X con erosiones </li></ul><ul><li>Nódulos subcutáneos </li></ul><ul><li>Factor reumatoide positivo </li></ul><ul><li>*Presente al menos 6 semanas </li></ul>Definición & Dx
    6. 6. Lo que se debe determinar en un paciente con A.R. <ul><li>Actividad de la enfermedad </li></ul><ul><li>Estadíos anatómicos y radiológicos </li></ul><ul><li>Clase funcional </li></ul><ul><li>Manifestaciones extra-articulares </li></ul><ul><li>Grado de severidad </li></ul>Qué determinar
    7. 7. 1. Actividad de la enfermedad <ul><ul><li>Leve </li></ul></ul><ul><ul><li>Moderada </li></ul></ul><ul><ul><li>Severa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Número de articulaciones hinchadas y dolorosas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duración de la rigidez matutina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VSG , PCR </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HAQ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manifestaciones extra-articulares </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FR, Anticuerpos anti-citrulinados </li></ul></ul></ul>Qué determinar
    8. 8. 1. Actividad de la AR según ACR20,ACR50 <ul><li>Cuenta de articulaciones sensibles (28) </li></ul><ul><li>Cuenta de articulaciones tumefactas (28) </li></ul><ul><li>Reactantes de fase aguda (PCR o VSG) </li></ul><ul><li>Evaluación del dolor por paciente EVA 0 - 100mm </li></ul><ul><li>Apreciación de actividad global de la enfermedad EVA 0 - 100mm </li></ul><ul><li>Apreciación de la actividad de la enfermedad por el médico 0-100mm </li></ul><ul><li>Evaluación de función física por el pacte (puntaje HAQ ) </li></ul><ul><li>Mejoría en ACR20, ACR50 desde la basal: </li></ul><ul><ul><li>20% ó 50% de mejoría en 5 de 7 variables </li></ul></ul><ul><ul><li>Se requieren los dos primeros items </li></ul></ul><ul><ul><li>Las articulaciones tomadas en cuenta son hombros(2), codos(2), muñecas(2), MCF(10), IFP(10) y rodillas(2) </li></ul></ul>Qué determinar
    9. 9. 2. Estadíos anatómicos y radiológicos <ul><li>Estadío I : Temprano </li></ul><ul><ul><li>No hay lesiones anatómicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Rayos X normales ó solo Osteopenia </li></ul></ul><ul><li>Estadío II : Intermedio </li></ul><ul><ul><li>Disminución leve del espacio articular y osteoporosis para-articular </li></ul></ul><ul><ul><li>No deformidades articulares , pero puede haber atrofia muscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Nódulos subcutáneos </li></ul></ul>Qué determinar
    10. 10. Estadío temprano Qué determinar
    11. 11. <ul><li>Estadío III : Avanzado </li></ul><ul><ul><li>Erosiones en los rayos X. </li></ul></ul><ul><ul><li>Deformidades articulares sin anquilosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Marcada atrofia muscular </li></ul></ul><ul><li>Estadío IV: Final </li></ul><ul><ul><li>Anquílosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrosis muscular extensa </li></ul></ul>Qué determinar 2. Estadíos
    12. 12. Estadío IV Qué determinar
    13. 13. Estadío IV Qué determinar
    14. 14. Qué determinar Estadíos radiológicos I II III IV
    15. 15. 3. Clase Funcional <ul><li>Clase I: Realiza todas las actividades normales </li></ul><ul><li>Clase II: Realiza casi todas las actividades normales, pero hay dolor y discomfort </li></ul><ul><li>Clase III: Inadecuada para la mayoría de las actividades de la vida diaria y para el auto-cuidado. </li></ul><ul><li>Clase IV : Incapaz de auto-cuidado y limitado a silla de ruedas ó cama </li></ul>Qué determinar
    16. 16. ¿Qué clase funcional tendría esta paciente? Qué determinar
    17. 17. 4. Manifestaciones extraarticulares <ul><li>Vasculitis </li></ul><ul><li>Fibrosis pulmonar </li></ul><ul><li>Escleritis </li></ul><ul><li>Nódulos subcutáneos </li></ul><ul><li>Serositis </li></ul><ul><li>Ateroesclerosis acelerada </li></ul>Qué determinar
    18. 18. 5. Grado de Severidad <ul><li>Leve </li></ul><ul><li>Moderada </li></ul><ul><li>Severa </li></ul>Qué determinar
    19. 19. Etiopatogenia <ul><li>Es compleja, pero podríamos decir que se desarrolla en 5 pasos, fases ó estadíos: </li></ul><ul><ul><li>Presentación del antígeno a los linfocitos ó células T </li></ul></ul><ul><ul><li>Activación de células B </li></ul></ul><ul><ul><li>Acumulación </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasión & Pannus </li></ul></ul><ul><ul><li>Destrucción y deformidad articular </li></ul></ul>Etiopatogenia
    20. 20. Etiopatogenia Estadíos de la etiopatogenia de A.R. ESTADÍO SÍNTOMAS HALLAZGOS 1. Presentación de antígenos a las células T NINGUNO Ninguno 2. Activación y Proliferación de linfocitos T y B y Angiogénesis en la sinovia Malestar, rigidez e hinchazón articular leves Hinchazón leve de muñecas, MCFs, IFPs RX NORMAL
    21. 21. Etiopatogenia Estadío 1 Presentación del antígeno artritogénico a los linfocitos ó células T (Célula B) (Cél.dendrítica)
    22. 22. Etiopatogenia Estadío 2. Activación y proliferación de linfocitos T y B con angiogénesis en la sinovia 1.Adhesión leucocitaria 2.Migración 3.Activación
    23. 23. Etiopatogenia Estadíos de la etiopatogenia de A.R. ESTADÍO SÍNTOMAS HALLAZGOS 3. Acumulación de PMN en el LS y proliferación de células sinoviales Hinchazón articular, rigidez matutina, malestar y debilidad Calor, hinchazón, proliferación de tejido sinovial, limitación RDM, RX: hinchazón partes blandas 4. Invasión de pannus, activación de condrocitos y activación de enzimas Hinchazón articular, rigidez matutina, malestar y debilidad Igual estadío 3 + RX: Osteopenia para-articular, RMN: Erosiones
    24. 24. Estadío 4. Proliferación y formación de pannus sinovial Etiopatogenia
    25. 25. Etiopatogenia Estadíos de la etiopatogenia de A.R. ESTADÍO SÍNTOMAS HALLAZGOS 5. Invasión del pannus a hueso subcondral, ligamentos y cápsula articular Lesión ligamentos Los mismos de estadíos 3 y 4 + Deformidad y pérdida de la función Los mismos de estadíos 3 y 4 + Enfermedad extraarticular, contracturas en flexión RX: erosiones y disminución del espacio articular
    26. 26. Etiopatogenia 5. Pannus sinovial invadiendo cartílago Cartílago Hueso Pannus sinovial
    27. 27. Mecanismos de etiopatogenia <ul><li>Adhesión de células a la pared vascular </li></ul><ul><li>Migración hacia la sinovia </li></ul><ul><li>Presentación del antígeno artritogénico </li></ul><ul><li>Activación de las CD4. </li></ul><ul><li>Formación de CITOQUINAS. </li></ul><ul><li>Activación de células B </li></ul><ul><li>Neovascularización en sinovia </li></ul><ul><li>Proliferación sinovial: hiperplasia e hipertrofia </li></ul><ul><li>Auto-perpetuación de la inflamación </li></ul><ul><li>Invasión y destrucción articular </li></ul>Etiopatogenia
    28. 28. Etiopatogenia: formación y secreción de citoquinas <ul><li>En el proceso de activación de las CD4, se produce la formación de Citoquinas </li></ul><ul><li>Las citoquinas son sustancias que se secretan por las células CD4 activadas y tienen acción pro-inflamatoria. </li></ul><ul><li>Su disbalance tiene gran influencia en la autoperpetuación de la inflamación. </li></ul>Etiopatogenia CD4 Citoquina
    29. 29. Acción y activación de células B Sinovia inflamada Edwards 1999, Gause 2001, Zhang 1986, Takemura 2001, Dörner 2003, Shaw 2003 Pérdida de cartilago IL-6 Célula B Célula T Macrófago Dendritic cell IL-10 TNF-  TNF-  IL-10 FR Fija complemento Daño inflamatorio TNF-  Célula B IL-6 Célula B Célula Plasmática FR FR FR FR IL-1 2. Presentación de antígeno a células T 1 . Producción de citoquinas: IL6,TNF α ,IL10 3 . Formación del FR 1 2 3
    30. 30. El Neutrófilo en la etiopatogenia de la A.R. <ul><li>Una vez en el espacio articular , los PMN fagocitan los complejos inmunes solubles y se producen prostaglandinas y leucotrienos. </li></ul><ul><li>Dependiendo de una serie de factores, la vacuola fagocítica del PMN puede vertirse de frente al LS (regurgitación), favoreciendo la inflamación y formación del pannus. </li></ul>Etiopatogenia
    31. 31. <ul><li>Todos estos mecanismos de adhesión, migración, inflamación, perpetuación de células (B, T, macrófagos,neutrófilos) , aparición de sustancias como las citoquinas, prostaglandinas y otras, ocurren seguramente inducidas por un AGENTE ARTRITOGÉNICO QUE ROMPE LA AUTO-TOLERANCIA INDUCIENDO LA FORMACIÓN DE AUTO-ANTICUERPOS , y que es actualmente desconocido. </li></ul><ul><li>Y en un individuo “predispuesto genéticamente” </li></ul>Etiopatogenia Etiopatogenia
    32. 32. <ul><li>Hasta el instante en el cual las células B entran en acción como presentadora del antígeno artritogénico ó la célula T CD4+ es activada, el PACIENTE ESTÁ ASINTOMÁTICO </li></ul>Etiopatogenia Etiopatogenia: tip
    33. 33. Manifestaciones clínicas <ul><li>ATM </li></ul><ul><ul><li>EC, </li></ul></ul><ul><ul><li>AC, </li></ul></ul><ul><ul><li>Hombros, </li></ul></ul><ul><ul><li>Codos, </li></ul></ul><ul><ul><li>Muñecas, </li></ul></ul><ul><ul><li>MCFs, </li></ul></ul><ul><ul><li>IFPs, </li></ul></ul><ul><ul><li>Caderas, </li></ul></ul><ul><ul><li>Rodillas, </li></ul></ul><ul><ul><li>Tobillos, </li></ul></ul><ul><ul><li>SubTalar, </li></ul></ul><ul><ul><li>MediaTarsal y </li></ul></ul><ul><ul><li>MTF. </li></ul></ul>Clínica Articulares: 52 articulaciones Extra-articulares
    34. 34. Manifestaciones Extra articulares Clínica Fuente ACR 15% Neuropatía 10% Epiescleritis 15% Pigmentación de la piel 20% Pleuritis 25% Ulceras en las piernas 35% Linfoadenopatías 55% Síndrome de Sjogren 70% Pérdida de peso 75% Nódulos subcutáneos
    35. 35. Nódulos Subcutáneos Clínica
    36. 36. Nódulos subcutáneos en Manos Clínica
    37. 37. Nódulos subcutáneos en Antebrazos Clínica
    38. 38. Epiescleritis Clínica
    39. 39. Escleromalacia Clínica
    40. 40. Escleromalacia perforante Clínica
    41. 41. Escleromalacia perforante con protrusión Clínica
    42. 42. Vasculitis de pequeños vasos Clínica
    43. 43. Vasculitis Clínica
    44. 44. Subluxación Atlanto Axial Espacio > 2.5 mm Clínica
    45. 45. Protrusión Metatarsiana Clínica
    46. 46. Diagnóstico diferencial <ul><li>Otras ETC: LES, ES, Polimiositis </li></ul><ul><li>Poliartritis viral </li></ul><ul><li>Vasculitis : Poliarteritis Nodosa, Wegener </li></ul><ul><li>Gota poliarticular </li></ul><ul><li>Osteoartritis </li></ul><ul><li>Polimialgia reumática </li></ul><ul><li>Espóndiloartropatías </li></ul>Dx Diferencial
    47. 47. Tratamiento de la A.R. <ul><li>Sintomático </li></ul><ul><li>Modificadores de enfermedad (DARMEs) </li></ul><ul><li>Terapia biológica </li></ul>Tratamiento
    48. 48. Consideraciones para el manejo <ul><li>RA can reduce life expectancy by 10 to 15 years in patients with severe disease 1 </li></ul><ul><li>Mortality is about 50% over 5 years in cases of severe disability 2 </li></ul><ul><li>Patients with extra-articular involvement are twice as likely to die prematurely as those with articular disease only 3 </li></ul><ul><li>Depression affects up to 50% of patients and affects compliance and reporting of symptoms 1 </li></ul><ul><li>A los 10 años: 50% están discapacitados </li></ul><ul><li>A los 12 años: 13 % con incapacidad total </li></ul><ul><li>Cerca del 75% desarrollan daño estructural e irreversible en los 2-3 primeros años de enfermedad </li></ul>Tratamiento
    49. 49. Sintomáticos <ul><li>AINEs: </li></ul><ul><ul><li>Tradicionales </li></ul></ul><ul><ul><li>Cox-2 Selectivos </li></ul></ul><ul><li>Prednisona a dosis bajas </li></ul><ul><li>Analgésicos </li></ul>Tratamiento
    50. 50. AINES, Sintomáticos <ul><li>AINEs: </li></ul><ul><ul><li>Tradicionales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, piroxicam, ketoprofeno </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cox-2 Selectivos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Celecoxib, valdecoxib, eterocoxib, lumiracoxib </li></ul></ul></ul>Tratamiento
    51. 51. Drogas modificadoras de enfermedad (DARMES) <ul><li>Sales de oro </li></ul><ul><li>Antimaláricos </li></ul><ul><li>D-penicilamina </li></ul><ul><li>Metotrexate </li></ul><ul><li>Sulfazalacina </li></ul><ul><li>Azatioprina </li></ul><ul><li>Leflunomida </li></ul><ul><li>Ciclosporina </li></ul><ul><li>Ciclofosfamida </li></ul>Tratamiento
    52. 52. Terapia biológica <ul><li>Agentes modificadres de respuesta biol ó gica inflamatoria </li></ul><ul><ul><li>Infliximab (REMICADE), anti-TNF </li></ul></ul><ul><ul><li>Etanercept (EMBREL), anti-TNF </li></ul></ul><ul><ul><li>Rituximab (MABTHERA), anti-Cél B CD20+ </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros </li></ul></ul>Tratamiento
    53. 53. Tratamiento “ Dejen la pirámide a los egipcios y aztecas”
    54. 54. Tratamiento OBJETIVO PRINCIPAL INDUCIR REMISIÓN CLÍNICA
    55. 55. Valoración Criterios para Remisión Clínica según ACR 5 de los 6 criterios deben estar > 2 meses y no haber manifestaciones extraarticulares 6.VSG <20mm(varones) y 30mm en mujeres 5.No hinchazón articular ó tendinosa 4.No dolor a la pres ión ó movimiento 3.No dolor articular 2.Rigidez matutina < 15 minutos 1.No fatiga
    56. 56. Valoración de una A.R. <ul><li>Número de articulaciones dolorosas </li></ul><ul><li>Número de articulaciones hinchadas </li></ul><ul><li>Escala visual análoga </li></ul><ul><li>Evaluación global del paciente </li></ul><ul><li>Evaluación global del médico </li></ul><ul><li>Duración de la rigidez matutina </li></ul><ul><li>VSG ó PCR </li></ul><ul><li>Test funcional: HAQ, SF36 </li></ul>Valoración
    57. 57. Síndrome de Sjogren Sd de Sjögren
    58. 58. Diagnóstico de Sd. Sj o gren <ul><li>Xerostomía </li></ul><ul><li>Xeroftalmia </li></ul><ul><li>Enfermedad Autoinmune asociada </li></ul><ul><li>(casos de SS secundario) </li></ul>Sd de Sjögren
    59. 59. Sd de Sjögren
    60. 60. Sd de Sjögren
    61. 61. Sd de Sjögren
    62. 62. Queratitis Sicca Sd de Sjögren
    63. 63. Test de Schirmer Sd de Sjögren
    64. 64. Xerostomía Sd de Sjögren
    65. 65. Sialografía Sd de Sjögren
    66. 66. Biopsia de Labio Sd de Sjögren
    67. 67. SS: Tratamiento <ul><li>Sintomáticos </li></ul><ul><li>Antimaláricos </li></ul><ul><li>Corticoides </li></ul><ul><li>Inmunosupresores </li></ul>Sd de Sjögren
    68. 68. Acerca de la epidemiología de la AR señale LO FALSO <ul><li>La mayoría de pacientes tienen curso leve y benigno </li></ul><ul><li>Hay aumento de la mortalidad respecto a la población general </li></ul><ul><li>Hay aumento de eventos cardiovasculares respecto a la p.general </li></ul><ul><li>La relación F/M es 2-3/1 </li></ul><ul><li>La prevalencia en la población es de 1% </li></ul>Preguntas
    69. 69. NO es manifestación extraarticular de AR: <ul><li>Fibrosis pulmonar </li></ul><ul><li>Mononeuritis múltiple </li></ul><ul><li>Calcinosis </li></ul><ul><li>Nódulos subcutáneos </li></ul><ul><li>Vasculitis </li></ul>Preguntas
    70. 70. Acerca de la Etiopatogenia de la AR señale LO FALSO <ul><li>Las células T CD4+ tienen rol importante </li></ul><ul><li>Las células B CD20+ tienen rol importante </li></ul><ul><li>El CMH con el consecuente sistema HLA DR no tienen rol importante </li></ul><ul><li>Los neutrófilos en el líquido sinovial tienen rol importante </li></ul><ul><li>El virus de influenza no tiene rol importante </li></ul>Preguntas
    71. 71. <ul><li>Muchas gracias por su atención </li></ul>Final
    72. 72. Acerca del manejo de la AR señale LO FALSO <ul><li>El objetivo principal es inducir remisión </li></ul><ul><li>Los COX2 son mas efectivos que los AINEs tradicionales </li></ul><ul><li>El metotrexate es el DMARD mas usado en el mundo </li></ul><ul><li>Etanercept es una terapia biológica dirigida contra el FNT </li></ul><ul><li>Los mejores resultados se obtienen en estadíos tempranos de enfermedad </li></ul>Preguntas

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