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  • 1.  
  • 2. LINFOMAS DR. LUIS RIVA
  • 3. CLASIFICACION
    • LINFOMA HODGKIN
    • LINFOMA NO HODGKIN
  • 4. LINFOMA HODGKIN
    • ENFERMEDAD CARACTERIZADA POR :
      • GRUPO DE ENFERMEDADES CUYA NATURALEZA DE MALIGNIDAD DE CELULAS ES DE CONTROVERSIA
  • 5.  
  • 6. LINFOMA HODGKIN
    • La enfermedad de Hodgkin (EH) comprende un grupo de desórdenes linfoproliferativos caracterizados por el crecimiento de los ganglios linfáticos y elementos linfoides en otros tejidos (TGI, piel, orofaringe, huesos, tejidos blandos, etc)
  • 7. LINFOMA HODGKIN
    • TIPOS HISTOLOGICOS
      • LINFOCITICO
      • MIXTO
      • ESCLEROSIS NODULAR
      • DEPLECION LINFOCITARIA
  • 8. ESCLEROSIS NODULAR
  • 9. CELULARIDAD MIXTA
  • 10. PREDOMINIO LINFOCITICO
  • 11. DEPLECION LINFOCITARIA
  • 12. CELULAS REED STEMBERG
  • 13. LINFOMA HODGKIN
    • ES A PARTIR DE 1971 EN QUE SE ACEPTA EN FORMA UNIVERSAL EL USO DE LA CLASIFICACIÓN DE ANN ARBOR O CONFERENCIA DE ANN ARBOR, ESTABLECIÉNDOSE LOS CRITERIOS DE EXTENSIÓN DE ENFERMEDAD, SIRVIENDO COMO UNA GUÍA EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO EMPLEADO. ESTOS ESTADIOS SON VÁLIDOS PARA LOS LINFOMAS NO-HODGKIN Y PARA LA ENFERMEDAD DE HODGKIN QUE PERDURAN HASTA LA FECHA.
  • 14. ESTADIOS CLINICOS
  • 15. SITIOS A INVESTIGAR
  • 16.
    • ESTADIOS CLÍNICOS (ANN ARBOR)
    • I COMPROMISO DE UNA REGIÓN GANGLIONAR ÚNICA (I)
    • DE UN SOLO ÓRGANO O SITIO EXTRALINFÁTICO.
    •  
    • II COMPROMISO DE DOS O MÁS REGIONES GANGLIONARES SOBRE EL MISMO LADO DEL DIAFRAGMA O COMPROMISO LOCALIZADO DE UN ÓRGANO O SITIO EXTRALINFÁTICO Y UNA O MÁS REGIONES GANGLIONARES EN EL MISMO LADO DEL DIAFRAGMA .
  • 17. ESTADIOS CLÍNICOS (ANN ARBOR)
    • III COMPROMISO DE REGIONES GANGLIONARES EN AMBOS LADOS DEL DIAFRAGMA QUE PUEDEN ESTAR ACOMPAÑADOS POR COMPROMISO DEL BAZO (IIIS) O COMPROMISO LOCALIZADO DE UNA ÓRGANO EXTRALINFÁTICO (IIIE) O DE AMBOS (IIISE)
    •  
    • IV COMPROMISO DIFUSO O DISEMINADO DE UNO O MÁS ÓRGANOS O TEJIDOS
    • EXTRALINFÁTICOS CON O SIN COMPROMISO GANGLIONAR LINFÁTICO ASOCIADO.
  • 18. LINFOMAS
    •     EXAMEN FÍSICO :
    • CON ATENCIÓN A LOS GANGLIOS LINFÁTICOS, INCLUYENDO EL ANILLO DE WALDEYER (AMIGDALA, FARINGE, NASOFARINGE), EN ABDOMEN CON ATENCIÓN A LOS GANGLIOS MESENTÉRICOS, MASAS ABDOMINALES, HEPATOESPLENOMEGALIA.
  • 19.       EXAMEN RUTINARIO DE LABORATORIO :
    • A)      HEMOGRAMA COMPLETO:
    • B)      BIOQUÍMICA HEPÁTICA: TGP, BILIRRUBINA, FA GGTP
    • C)   CALCIO SÉRICO Y ÁCIDO ÚRICO.
    •      PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO.
    • DOSAJE DE IG.
    • F)   DHL Y B2 MICROGLOBULINA.
    • D) ORINA COMPLETA, ÚREA Y CREATININA.
  • 20. LINFOMAS
    • ESTUDIO DE MÉDULA OSEA Y HUESO DE CRESTA ILIACA.
    • TOMOGRAFÍAS:
  • 21. LINFOMAS
    •       ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
    • RADIOGRAFÍA DE PULMONES
    • TOMOGRAFÍA PULMONAR SI NO ES POSIBLE DEFINIR CON RX SIMPLE.
    • TOMOGRAFÍA ABDÓMINO-PÉLVICA.
    • OTROS
    •  
  • 22. LINFOMAS
    • .  LAPARASCÓPIA (ELECTIV0)
    • OTROS
  • 23. ENFERMEDAD DE HODGKIN
    • TRATAMIENTO DE ESTADIOS INICIALES
    • CONSIDERACIONES EN EL USO DE QUIMIOTERAPIA
    • INTRODUCCION
    • HISTORICAMENTE EL EF(CAMPO EXTENDIDO)O EL STNI(IRRADIACION SUBTOTAL GANGLIONAR) ERA EL METODO ESTANDAR DE TRATAMIENTO DESPUES DE LAPAROTOMIA
  • 24. ENFERMEDAD DE HODGKIN
    • LAPAROTOTOMIA
    • VENTAJAS
    • UNICO METODO PARA DETERMINAR ENFERMEDAD SUBDIAFRAGMATICA ESPECIALMENTE ESPLENICA
    • DESVENTAJAS
    • MORBILIDAD Y MORTALIDAD INCREMENTADA
    • EN 1993 LA EORTC REPORTO EL ESTUDIO H6F QUE COMPARA DESPUES DE 6 AÑOS LA SOBREVIDA DE PACIENTES QUE TUVIERON TRATAMIENTO DESPUES DE LAPAROTOMIA Y LOS QUE SOLO TUVIERON ESTADIAJE CLINICO NO HABIENDO ENCONTRADO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA. CORROBORADO POR MUCHOS OTROS ESTUDIOS SE ABANDONA EL USO DE “LAPAROTOMIA”
  • 25. ENFERMEDAD DE HODGKIN
    • FACTORES PRONOSTICOS
    • MASA MEDIASTINAL GROSERA
    • EDAD
    • NUMERO DE AREAS LINFATICAS COMPROMETIDAS
    • VELOCIDAD DE SEDIMENTACION Y SINTOMAS GENERALES
  • 26. SUBGRUPOS DE FACTORES PRONOSTICOS EN LA ENFERMEDAD DE HODGKIN
    • SUBGRUPO EORTC GHSG
    • MUY FAVORABLE CS IA Y SEXO FEM. NO DEFINIDO
    • EDAD <40AÑOS
    • HIST: PL- EN
    • TUM. MED.<0.35
    • FAVORABLE EL RESTO EL RESTO
    • DESFAVORABLE TUM. MED.> 0.35 TUM. MED.>0.35
    • VS > 4 VS >3
    • MAS DE TRES AREA MAS DE TRES
    • LINFATICAS AREAS LINF.
    • EDAD> 50 AÑOS AREAS EXT. GANG.
    • COM. MAS. ESPLE.
  • 27. TRATAMIENTO PARA EL GRUPO FAVORABLE DE ENFERMEDAD DE HODGKIN
    • GHSG
      • HD4 (1988-1994):LAP-R 40Gy- EF
      • 30Gy- EF+10Gy IF
      • HD7(1994-1998):NO LAP-R 30Gy EF+ 10Gy IF
      • 2 ABVD+30Gy EF + 10Gy IF
      • HD10(1998-......):NO LAP-R 4ABVD+ 30Gy IF
      • 4ABVD+ 20Gy IF
      • 2ABVD+ 20Gy IF
      • 2ABVD+ 20Gy IF
      • EORTC
      • HD9(1988-......):NO LAP-R 6EBVP+ 36 Gy IF
      • 6EBVP+ 20 Gy IF
      • 6EBVP
  • 28. Tratamiento de estadio I y II Enfermedad de Hodgkin. Subgrupo favorable con irradiación sola vs modalidad combinada
    • 1,0
    • ,9
    • ,8
    • ,7
    • ,6
    • ,5
    • ,4
    • ,3
    • ,2
    • ,1
    • 0
    • 0 2 4 6 8 10 Años
    HD5 HD4
  • 29. Tratamiento de Enfermedad de Hodgkin. Estadio I y II con factores de riesgo tratados con 40,30, o 20 Gy EF después de 2 ciclos de COPP alternando con ABVD.
    • 1,0
    • ,9
    • ,8
    • ,7
    • ,6
    • ,5
    • ,4
    • ,3
    • ,2
    • ,1
    • 0
    • 0 20 40 60 80 100 120 140
    • Meses
    30Gy 40Gy 20Gy
  • 30. TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD HODGKIN GRUPO DESFAVORABLE
    • GHSG:HD11
    • CS I,II UF-R< 4- ABVD + 30Gy IF
    • 4- ABVD + 20Gy IF
    • 4- BEACOPP +30Gy IF
    • 4- BEACOPP +20Gy IF
    • EORTC:H9
    • CS I,II UF-R< 6- ABVD + 30Gy IF
    • 4-ABVD + 30Gy IF
    • 4- BEACOPP +30Gy IF
  • 31. TRATAMIENTO BEACOPP
    • CICLOFOSFAMIDA 650mg/m2 IV D1
    • DOXORRUBICINA 25mg/m2 IV D1
    • ETOPOSIDO 100mg/m2 IV D1-3
    • PROCARBAZINA 100mg/m2 PO D1-7
    • PREDNISONA 40mg/m2 PO D1-14
    • VINCRISTINA 1.4mg/m2 IV D8
    • BLEOMICINA 10mg/m2 IV D8
    • CADA 22 DIAS
  • 32. LINFOMA HODGKIN TRATAMIENTO
    • ESQUEMA ABVD
      • DOXORRUBICINA 25mg/m2 DIA 1 Y 14
      • VINBLASTINA 6mg/m2 DIA 1 Y 14
      • BLEOMICINA 10mgm2 DIA 1 Y 14
      • DACARBAZINA 375mgm2 DIA 1 Y 14
  • 33. MODALIDADES DE TRATAMIENTO COMBINADO PARA ENFERMEDAD DE HODGKIN ESTADIOS INICIALES UTILIZANDO RADIOTERAPIA LIMITADA
    • GRUPO QUIMIOTERAPIA DUR. RAD. DOSIS(Gy)
    • STANFORD STANFORD V 2M IF 30
    • MILAN ABVD 4M IF 36
    • EORTC MOPP/ABV 3M IF 36
    • GHSG COPP/ABVD 4M IF 30
    • Manchester VAPEC-B 1M IF 36
  • 34. ENFERMEDAD DE HODGKIN
    • CONCLUSIONES
    • LA IDENTIFICACION DE LOS FACTORES PRONOSTICOS EN ESTADIOS INICIALES ES IMPORTANTE PARA ESTABLECER SUBGRUPOS DE RIESGO Y ESTABLECER LA MEJOR MODALIDAD DE TRATAMIENTO
    • LA RADIOTERAPIA SOLA RESULTA EN UN ALTO RANGO DE RECURRENCIA DE ENFERMEDAD Y PRODUCE A LARGO PLAZO EFECTOS SECUNDARIOS (TUMORES SOLIDOS)
    • LA RADIOTERAPIA NO PUEDE SER CONSIDERADA COMO EL TRATAMIENTO ESTANDAR PARA ESTADIOS INICIALES
  • 35. ENFERMEDAD DE HODGKIN
    • CONCLUSIONES
    • EL TRATAMIENTO RECOMENDADO EN ESTADIOS INICIALES RESULTA DE LA COMBINACION DE QUIMIOTERAPIA CON RADIOTERAPIA
    • EL USO DE QUIMIOTERAPIA SIN AGENTES ALKILANTES DISMINUYE EL RIESGO DE INFERTILIDAD,APARICION DE NEOPLASIAS SECUNDARIAS Y REDUCCION DEL CAMPO Y DOSIS DE RADIACION
    • EN EL SUBGRUPO DE ALTO RIESGO NUEVAS ESTRATEGIAS CON TRATAMIENTO DE INTENSIFICACION DE DOSIS CON BEACOPP O STANFORD V REDUCE LA FRACCION DE FRACASO EN EL TRATAMIENTO INICIAL
  • 36. LINFOMAS NO HODGKIN DR. LUIS RIVA
  • 37. LINFOMA NO HODGKIN INTRODUCCION
    • Grupo heterogéneo de enfermedades linfoproliferativas con diferentes patrones de comportamiento y de respuesta al tratamiento.
    • 5 veces más frecuente que la EH.
    • Varones, edad media= 56 a.
    • Gran predilección por afectación extranodal.
    • El pronóstico depende del subtipo histológico y del estadio. Se dividen en dos grupos pronósticos: linfomas indolentes y linfomas agresivos.
  • 38. LNH: ESTADIFICACION Y FACTORES PRONOSTICOS
    • Se utiliza la clasificación de Ann-Arbor, pero no es tan útil como para la EH.
    • Actualmente se emplea el IPI (edad>60; LDH>1xnormal; PS 2-4; estadio III-IV; afectación extranodal>1 sitio)
    • 0-1 bajo riesgo
    • 2 bajo-intermedio
    • 3 intermedio-alto
    • 4-5 alto
  • 39. INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL       PUNTAJE EDAD <60 >60 0 - 1 DHL N A 0 - 1 TAMAÑO TUMOR <10 <10 0 - 1 ESTADIO I-II III-IV 0 - 1 COMPROMISO EXTRAGANGLIONAR - + 0 - 1 ZUBROD I-II III-IV 0 - 1 SINTOMAS “B” A B 0 - 1
  • 40. CLASIFICACIÓN REAL: LINFOMAS B
    • I.- De células precursoras: leucemia/linfoma linfoblástico B
    • II.- De células B periféricas:
    • Leucemia Linfática Crónica/linfoma de linfocitos pequeños*
    • Linfoma linfoplasmocítico/inmunocitoma
    • Linfoma de células del manto*
    • Linfoma folicular ++
    • Linfoma B de la zona marginal (MALT)*
    • Leucemia de células peludas
    • Plasmocitoma/mieloma
    • Linfoma B difuso de células grandes +++
    • Linfoma Burkitt*
  • 41. CLASIFICACIÓN REAL: LINFOMAS T/CÉLS NK
    • I.- De células precursoras: leucemia/linfoma linfoblástica T
    • II.- De células T periféricas y NK:
    • Leucemia linfática crónica/leucemia prolinfocítica T
    • Leucemia de linfocitos grandes granulares (LGL)
    • Micosis Fungoide / Síndrome de Sèzary
    • Linfomas T periféricos +++
    • Linfoma T angioinmunoblástico
    • Linfoma angiocéntrico
    • Linfoma T intestinal con/sin enteropatía
    • Leucemia/linfoma de células T del adulto
    • Linfoma anaplásico de células grandes ++
  • 42. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
    • NEOPLASIAS DE CELULAS B
        • CELULAS PRECURSORAS
          • LEUCEMIA LINFOMA DE CELULAS B LINFOBLASTICAS PRECURSORAS (LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA DE CELULAS B PRECURSORAS)
  • 43. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
    • NEOPLASIAS DE CELULAS B MADURAS (PERIFERICAS)
      • LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA DE CELULAS B LINFOMA LINFOCITICO PEQUEÑO
      • LEUCEMIA PROLINFOCITICA DE CELULAS B
      • LINFOMA LINFOPLASMOCITICO
      • PLASMOCITOMA MIELOMA DE CELULAS PLASMATICAS
      • LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS
  • 44. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
    • LINFOMA DE CELULAS B DE ZONA MARGINAL
      • LINFOMA DE CELULAS B B DE ZONA MARGINAL DE MUCOSA ASOCIADA A TEJIDO LINFOIDE (MALT)
      • LINFOMA NODAL DE ZONA MARGINAL(+/- CELULAS B MONOCITOIDES)
      • LINFOMA DE CELULAS B DE ZONA MARGINAL ESPLENICA
  • 45. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
    • LINFOMA FOLICULAR
      • GRADO 1, 0-5 CENTROBLASTOS
      • GRADO 2, 6-15 CENTROBLASTOS
      • GRADO 3, >15 CENTROBLASTOS
        • 3a,>15 CENTROBLASTOS PERO CENTROCITOS AUN PRESENTES
        • 3b,CENTROBLASTOS DE LAMINAS SOLIDAS SIN CENTROCITOS RESIDUALES
        • VARIANTES
        • CUTANEOS CENTRO FOLICULARES
  • 46. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
    • LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO
    • LINFOMA DIFUSO DE CELULAS B GRANDES
      • LINFOMA MEDIASTINAL(TIMICO)DE CELULAS B GRANDES
      • LINFOMA INTRAVASCULAR
      • LINFOMA DE EFUSION PRIMARIA
  • 47. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
    • LINFOMA DE BURKITT
  • 48. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
    • NEOPLASIAS DE CELULAS T Y NATURAL KILLER (NK)
      • NEOPLASIAS DE CELULAS T PRECURSORAS
        • LEUCEMIA LINFOMA DE CELULAS T LINFOBLASTICAS PRECURSORAS (LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA DE CELULAS T PRECURSORAS)
  • 49. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
    • NEOPLASIAS DE CELULAS T MADURAS
      • LEUCEMIA PROLINFOCITICA DE CELULAS T
      • LEUCEMIA LINFOCITICA GRANULAR DE CELULAS T
      • LEUCEMIA AGRESIVA DE CELULAS NK
      • LEUCEMIA/LINFOMA DE CELULAS T DE ADULTOS
  • 50. CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
      • MICOSIS FUNGOIDE
      • SINDROME DE SEZARY
      • LINFOMA PERIFERICO DE CELULAS Y INESPECIFICO
      • LINFOMA HEPATOESPLENICO GAMMA DELTA DE CELULAS T
      • LINFOMA SUBCUTANEOPANNICULITIS-LIKE DE CERLULAS T
      • LINFOMA EXTRANODAL DE CELULAS T/NK TIPO NASAL
      • LINFOMA DE TIPO ESTEREOPATICO DE CELULAS T
      • LINFOMA ANAPLASICODE CELULAS GRANDES CELULAS T/NULL DE TIPO SISTEMICO PRIMARIO
  • 51.   LOS LINFOMAS EXTRAGANGLIONARES REPRESENTAN CASI EL 50% DE LOS LNH CADA UNO DE ELLOS CON SUS PROPIOS PROBLEMAS CLÍNICOS. PARA EL MANEJO INTEGRAL DE LOS PACIENTES CON LINFOMAS MALIGNOS ES IMPORTANTE SEGUIR UNA DISCIPLINA Y UN ORDENAMIENTO UTILIZANDO TODOS LOS RECURSOS DISPONIBLES DE ADELANTOS CIENTÍFICOS, PARA USO RACIONAL DE UNA TERAPIA EFECTIVA.
  • 52. FRECUENCIA DE LNH
  • 53. QUIMIOTERAPIA EN LNH
    • Poliquimioterapia con regímenes basados en la adriamicina: CHOP, MACOP-B, m-BACOD, ProMACE-CytaBOM.
    • La elección del más adecuado se realiza según subtipo histológico,estadio y factores de riesgo.
  • 54. SELECCIÓN DE TRATAMIENTO(I)
    • Linfomas indolentes :
    • Estadios I y II : RT es el tto de elección
    • No ventajas del tratamiento combinado.
    • Estadios III y IV : Observación y retraso del tratamiento hasta síntomas.
    • Sensibles a QT con uno o varios agentes (análogos de las purinas, CVP,...).
    • Se ha empleado la TBI.
  • 55. SELECCIÓN DE TRATAMIENTO (II)
    • Linfomas agresivos:
    • Estadios I y II: Tratamiento combinado con QT tipo CHOP (3 ciclos) y RT sobre zona afecta con 30-35 Gy si RC.
    • Estadios III y IV : Tratamiento estándar es la QT tipo CHOP.
    • Reestadiaje tras 4º y 6º ciclos de tratamiento.Si persiste enfermedad se empleará tratamiento de rescate.
  • 56. TRATAMIENTO DE LNH EXTRANODALES PRIMARIOS(I)
    • Más común:células grandes difusos.
    • Linfomas Gástricos :
    • Linf.B tipo MALT :
    • Erradicación de H.pylori (regresión tras varios meses).
    • Gastrectomía total o parcial.
    • Linfomas alto grado : Cirugía vs QT-RT.
  • 57. TRATAMIENTO DE LNH EXTRANODALES PRIMARIOS(II)
    • Linfomas intestinales :
    • Linfoma occidental tipo B : Cirugía.
    • Linfomas asociados a enfermedad celíaca y linfoma mediterráneo : Peor pronóstico.
    • Linfoma de anillo de Waldeyer : Alto grado y B.Tratamiento combinado.
    • Linfomas orbitarios: Tipo MALT  RT.
    • L.agresivos  QT-RT
  • 58. TRATAMIENTO DE LNH EXTRANODALES PRIMARIOS(III)
    • Linfomas testiculares :
    • > 50 años,agresivos,afectación de SNC
    • Orquiectomía inguinal radical + QT + RT cadenas y testículo contralat.(25-30 Gy).
    • Linfomas óseos :
    • Común en estadios avanzados.Huesos largos.
    • QT + RT hueso afecto (>35Gy).
  • 59. TRATAMIENTO DE LNH EXTRANODALES PRIMARIOS(IV)
    • Linfoma de SNC :
    • Aumento de incidencia por SIDA.Letal.
    • RT (holocraneal hasta 45 Gy + sobreimpr.VT hasta 60 Gy) + corticoides.
    • Linfomas cutáneos :
    • a)linf. T linfoc bajo grado (MF/SS)
    • b)linf. T céls grandes pleomórficos
    • c)linf.B de centro folicular y zona marginal
    • d)linf.B de céls grandes
  • 60. RADIOTERAPIA EN LNH
    • Se emplea en la modalidad combinada del tratamiento de linfomas alto grado o en los linfomas de bajo grado en estadios iniciales.
    • Suele limitarse a la región afecta con márgenes adecuados, por lo que a veces se trata el área ganglionar contigua.
    • Dosis de 35-45 Gy son suficientes para conseguir altas tasas de control local.
  • 61. CAMPOS DE IRRADIACION

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