31. hemofilia

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31. hemofilia

  1. 1. HEMOFILIA Dr. Carlos Delgado Silva Hospital Nacional Dos de Mayo Servicio de Hematología
  2. 2. SINDROMES HEMORRÁGICOS <ul><ul><li>Vascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Plaquetas </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores de coagulación </li></ul></ul>
  3. 3. <ul><li>CONGÉNITAS </li></ul><ul><li>Enfermedad de von Willebrand </li></ul><ul><li>Hemofilias </li></ul><ul><li>Otros factores de coagulación </li></ul><ul><li>Disfibrinogenemias </li></ul><ul><li>Hiperfibrinolisis </li></ul>ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS POR ALTERACIÓN DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN
  4. 4. ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS POR ALTERACIÓN DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN <ul><li>ADQUIRIDAS </li></ul><ul><li>Hepatopatías </li></ul><ul><li>Síndrome de mala absorción </li></ul><ul><li>Enfermedades inmunes inhibidores </li></ul><ul><li>Drogas fármacos </li></ul><ul><li>C.I.D. </li></ul>
  5. 5. HEMOFILIA <ul><li>Trastorno hemorrágico por disminución o ausencia de los factores VIII o IX. El gen que regula estos factores se encuentran en el extremo distal del brazo largo del cromosoma X. </li></ul><ul><li>Son deficiencias congénitas y usualmente hereditarias. </li></ul><ul><li>Alrededor del 30 % de los casos no hay antecedentes familiares. </li></ul><ul><li>En los primeros años de siglo XX, la esperanza de vida era de hasta los 11 – 12 años. </li></ul><ul><li>A partir de la última década del siglo XX, la esperanza de vida era mayor a 60 años. </li></ul><ul><li>En la actualidad es potencialmente curable. </li></ul><ul><li>En el 40-50 % de los casos severos de hemofilia A se encuentra inversión en el intrón 22. </li></ul><ul><li>La actividad normal de los factores VIII y IX es de 0.5 – 1.5 U/ml. </li></ul><ul><li>Una U/ml. corresponde al 100 % del factor que está en 1 ml. de plasma normal. </li></ul>
  6. 6. HEMOFILIA : Historia <ul><li>La pimera referencia escrita se encuentra en el Talmud por el rabino Judah 200 años D.C. </li></ul><ul><li>Otro rabino Simón Ben Gamaliel recomendó no circucisar a un niño si los hijos de las hermanas hubieran sangrado al circuncisarlos. </li></ul><ul><li>En el siglo XII, otro rabino Maimónides descubre que si los niños tenían hemofilia las madres eran las que las transmitían. </li></ul><ul><li>En 1,803, John Otto define el trastorno basado en la herencia ligada al sexo, 50 años antes de la leyes de la herencia. </li></ul><ul><li>En 1,872, Legg diferencia la hemofilia de otros procesos hemorrágicos y clasifica la enfermedad en los tres grados característicos, 70 años antes de que se descubra la base fisiológica del problema. </li></ul><ul><li>Al comienzo del siglo XX se realizaba el diagnóstico en base a los antecedentes familiares y a la clínica característica. </li></ul><ul><li>Durante la segunda década del sigloXX, se define con exactitud su causa: como defecto de la coagulación sanguínea </li></ul><ul><li>En 1,940 y 1,950 se descubren los factores VIII y IX. La cuantificación de estos diferencian entre la hemofilia A y B. </li></ul><ul><li>En 1,970 se aisló el factor von Willebrand. </li></ul>
  7. 7. HERENCIA XhX XY XhX XhY XX XY Posibilidades genéticas en descendencia de mujer portadora y hombre sano
  8. 8. HERENCIA XX XhY XhX XY XhX XY Posibilidades genéticas en descendencia de mujer sana y hombre enfermo
  9. 9. HERENCIA XhX XhY XhXh XhY XhX XY Posibilidades genéticas en descendencia de mujer portadora y hombre enfermo
  10. 10. ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS POR ALTERACIÓN DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN <ul><li>HEMOFILIAS </li></ul><ul><li>Hemofilia A 85 % </li></ul><ul><li>Hemofilia B 15 % </li></ul>
  11. 11. HEMOFILIA : Clasificación <ul><li>Clasificación Factor VIII Manifestaciones Clínicas </li></ul><ul><li>Leve 6 a 25 % Hemorragia espontánea rara, asociada a traumatismo o cirugía </li></ul><ul><li>Moderada 1 a 5 % Hemorragias asociadas a cirugía o traumatismos. </li></ul><ul><li> Hemartrosis espontáneas rara. </li></ul><ul><li>Severa < 1 % Hemorragias espontáneas desde la primera infancia. Hemartrosis y otras hemorragias espontáneas </li></ul><ul><li> frecuentes que requieren tratamiento. </li></ul>
  12. 12. HEMOFILIA : INCIDENCIA SEGÚN SEVERIDAD <ul><ul><li>Leve Moderada Severa </li></ul></ul><ul><li>Hemofilia A 15 % 15 % 70 % </li></ul><ul><li>Hemofilia B 20 % 30% 50 % </li></ul>
  13. 13. HEMOFILIA : CUADRO CLÍNICO <ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>Consecuencias de la hemorragia </li></ul><ul><ul><li>Fiebre : resorción de sangre extravasada </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia : consecuencia de la pérdida de sangre </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor : compresión de vasos y nervios </li></ul></ul><ul><ul><li>Anquílosis : destrucción del cartílago articular </li></ul></ul><ul><ul><li>Parálisis : compresión de nervios </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción muscular : atrofia, fibrosis, retracciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Sindrome compartamental: necrosis de tejidos </li></ul></ul>
  14. 14. HEMOFILIA : LOCALIZACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS <ul><li>EXTERNAS </li></ul><ul><li>Cutáneas </li></ul><ul><li>Mucosas : </li></ul><ul><ul><ul><li>Cavidad bucal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nasal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aparato digestivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vesical </li></ul></ul></ul>
  15. 15. HEMOFILIA : LOCALIZACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS <ul><li>INTERNAS </li></ul><ul><li>Subcutáneas </li></ul><ul><li>Tejido conjuntivo </li></ul><ul><ul><li>Celda renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Piso de boca </li></ul></ul><ul><ul><li>Retro orbitarias </li></ul></ul><ul><li>Serosas </li></ul><ul><ul><li>Pleura </li></ul></ul><ul><ul><li>Peritoneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Meninges </li></ul></ul><ul><ul><li>Articulaciones </li></ul></ul><ul><li>Musculares </li></ul>
  16. 16. HEMOFILIA : LOCALIZACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS <ul><li>Localización Articular </li></ul><ul><li>Rodilla </li></ul><ul><li>Codo </li></ul><ul><li>Tobillo </li></ul><ul><li>Hombros </li></ul><ul><li>Cadera </li></ul>
  17. 17. HEMOFILIA: HEMARTROSIS <ul><li>Son mas afectadas las grandes articulaciones </li></ul><ul><li>Las hemartrosis recurrentes conducen a una intensa proliferación de la membrana sinovial </li></ul><ul><li>Esto produce a su vez hemorragias mas frecuentes lo cual conlleva a mayor grado de sinovitis que la lleva a la cronicidad y de contractura en flexión de la articulación </li></ul><ul><li>De modo progresivo aparecen atrofia muscular, estrechamiento de la línea articular y destrucción del cartílago </li></ul>
  18. 18. HEMARTROSIS - INCIDENCIA hombro 8% codo 25% cadera 5% rodilla 44% tobillo 15% otras 3%
  19. 19. HEMOFILIA : LOCALIZACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS <ul><li>Localización muscular </li></ul><ul><li>Psoas iliaco nervio crural </li></ul><ul><li>Glúteos nervio cíático </li></ul><ul><li>Gemelos </li></ul><ul><li>Cuadriceps </li></ul><ul><li>Biceps </li></ul><ul><li>Grandes dorsales </li></ul><ul><li>Cara palmar antebrazo nervios mediano, radial, cubital </li></ul>
  20. 20. HEMOFILIA : Diagnóstico <ul><li>Historia Clínica </li></ul><ul><li>Tiempo de tromboplastina parcial act. </li></ul><ul><li>Determinación de actividad del factor VIII / IX </li></ul><ul><li>Biología molecular : detección de portadoras y diagnóstico pre-natal </li></ul>
  21. 21. HEMOFILIA : TRATAMIENTO <ul><li>HISTORIA </li></ul><ul><li>1,840 Primera transfusión practicada </li></ul><ul><li>1,872 Se recomienda profilaxis, hielo, férulas. También plomo, antimonio, estricnina, trementina </li></ul><ul><li>1,940 Se estableció la terapia transfusional </li></ul><ul><li>1,950 Plasma fresco congelado </li></ul><ul><li>1,960 Crioprecipitado </li></ul><ul><li>1,970 Concentrados de pureza intermedia </li></ul><ul><li>Desmopresina </li></ul><ul><li>1,980 Concentrado de factor VIII gran y ultra pureza </li></ul><ul><li>1,990 Factor VIII recombinante </li></ul><ul><li>1,997 Factor IX recombinamte </li></ul><ul><li>2,000 Terapia génica por adición </li></ul>
  22. 22. HEMOFILIA : TRATAMIENTO <ul><li>Sangre fresca total </li></ul><ul><li>Plasma fresco </li></ul><ul><li>Plasma fresco congelado </li></ul><ul><li>Crioprecipitado </li></ul><ul><li>Concentrados de factor VIII / IX </li></ul><ul><li>Concentrados de factor VIII / IX ultra purificado </li></ul><ul><li>Factor VIII / IX recombinante </li></ul><ul><li>Otros : </li></ul><ul><li>- Desmopresina </li></ul><ul><li>- Antifibrinolíticos </li></ul><ul><li>- Concentrados del complejo protrombínico </li></ul><ul><li>- Facto VII recombinante </li></ul><ul><li>- Tansplante de hígado </li></ul><ul><li>- Terapia génica </li></ul>
  23. 23. HEMOFILIA CORRECCIÓN DE LOS NIVELES DEL FACTOR <ul><li>Factor VIII deseado X volumen plasmático </li></ul><ul><li>100 </li></ul><ul><li>F. VII deseado = F. VIII ideal – F. VIII paciente </li></ul><ul><li>Volumen plasmático = peso del paciente x 40 cc. </li></ul>
  24. 24. HEMOFILIA CORRECCIÓN DE LOS NIVELES DE FACTOR <ul><li>De acuerdo a la zona de sangrado : </li></ul><ul><li>Hematomas Intramusculares llevar a 50 % </li></ul><ul><li>Hemorragia del S.N.C., Retroperitoneo y retrofaríngeo llevar a 100 % </li></ul><ul><li>Hemartrosis llevar a 30 % </li></ul><ul><li>Cirugía Mayor llevar a 100 %. </li></ul>
  25. 25. TERAPIA DE SUSTITUCIÓN <ul><li>Ejemplo: paciente de 60 Kg. Con niveles de factor VIII de 10%; se quiere elevar la concentración al 100%. </li></ul><ul><li> Factor VIII deseado x volumen plasmático </li></ul><ul><li> 100 </li></ul><ul><li>( 100 – 10 ) x ( 40 x 60 ) 90 x 2,400 2,160 U/FVIII c/12 h. </li></ul><ul><li>100 100 </li></ul><ul><li>Una unidad de crioprecipitado : 80 – 100 U/FVIII 21 unid. </li></ul><ul><li>Un frasco de F VII : 250 U/FVIII 8.6 frascos </li></ul><ul><li>Una unidad de plasma fresco : 200 U/FVIII 11 unid. </li></ul>
  26. 26. HEMOFILIA: MANEJO DE LA HEMARTROSIS <ul><li>Inmovilización de la articulación </li></ul><ul><li>Punción y aspiración </li></ul><ul><li>Rehabilitación articular y muscular </li></ul><ul><li>Eliminación de la sinovial hiperplasiada </li></ul>
  27. 27. HEMOFILIA <ul><li>Complicaciones del tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Aparición de Inhibidores </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacciones alérgicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones : - HIV </li></ul></ul><ul><ul><li> - Hepatitis B,C,A </li></ul></ul><ul><ul><li> - Parvovirus B-19 </li></ul></ul><ul><ul><li> - Priones : Creutzfedt-Jakob ? </li></ul></ul>
  28. 28. HEMOFILIA EN EL PERU <ul><li>Existen aproximadamente 2,700 hemofílicos distribuidos en todo el Perú. </li></ul><ul><li>El 10% son atendidos IPSS </li></ul><ul><li>El 1% en Clínicas y en Hospitales de las Fuerzas Armadas. </li></ul><ul><li>El 89% son atendidos en Hospitales del MINSA. De los cuales solo el 2% tienen acceso al tratamiento con hemoderivados. </li></ul>
  29. 29. SITUACION ACTUAL DE LA HEMOFILIA EN EL PERU <ul><li>No hay un Programa a nivel Nacional de atención integral del hemofílico. </li></ul><ul><li>El MINSA no compra ni proporciona concentrados de Factor Vlll y lX . </li></ul><ul><li>No existe una conciencia social ni existe el conocimiento de la Población sobre la Hemofilia y su problemática </li></ul><ul><li>El tratamiento de un hemofílico es costoso por tanto no accesible a los pacientes </li></ul>
  30. 30. ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS POR ALTERACIÓN DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN <ul><li>ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND </li></ul>
  31. 31. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND <ul><li>Trastorno hereditario de la coagulación más común incidencia aproximadamente del 1-1.5% </li></ul><ul><li>Enfermedad autosómica afecta a ambos sexos. </li></ul><ul><li>El gen que regula su síntesis es de 178 KB. y se sitúa en el cromosoma 12, brazo corto. </li></ul><ul><li>El factor von Willebrand se sintetiza en las células endoteliales y en los megacariocitos. Es un multímero. </li></ul><ul><li>Tiene dos funciones fundamentales: cofactor para la adherencia plaquetaria y es la proteína transportadora del factor VIII. </li></ul><ul><li>Se produce una reducción o anormalidad de una glicoproteína: FVW en la sangre, que es necesaria para el funcionamiento de plaquetas y disminución del factor VIII. </li></ul><ul><li>Se manifiesta por sangrado a predominio de mucosas </li></ul><ul><li>Rara vez ocasiona hemartrosis como si se observa en la Hemofilia. </li></ul>
  32. 32. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND : DIAGNOSTICO <ul><li>Prolongación del tiempo de sangría </li></ul><ul><li>Agregación plaquetaria inducida por ristocetina disminuida o ausente </li></ul><ul><li>Deficiente actividad coagulante del factor Vlll </li></ul><ul><li>Disminución por inmunoprecipitación de la actividad Fvw:Ag </li></ul><ul><li>Disminución de la adherencia de las plaquetas al subendotelio </li></ul>
  33. 33. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND CUADRO CLINICO <ul><li>Sintomatología de hemorragias. Aparición precoz antes de los 2 años </li></ul><ul><li>Equimosis, púrpura o cuadro similar a la hemofilia </li></ul><ul><li>Menorragias, hematuria, sangrado gastrointestinal, post cirugía </li></ul><ul><li>El cuadro suele ser menos severo que la hemofilia excepto en el tipo lll donde hay ausencia de F:v W </li></ul>
  34. 34. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND <ul><li>CUADRO CLÍNICO </li></ul><ul><li>Hemorragias </li></ul><ul><li>Púrpura cutánea </li></ul><ul><li>Epistaxis </li></ul><ul><li>Hematuria </li></ul><ul><li>Menorragia </li></ul>
  35. 35. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND CLASIFICACIÓN <ul><li>Tipo I : Leve / moderado </li></ul><ul><li>Tipo III : Severo </li></ul><ul><li>Tipo II : Alteración cualitativa </li></ul><ul><li> - A </li></ul><ul><li> - B </li></ul><ul><li> - C </li></ul><ul><li> - D </li></ul><ul><li> - E </li></ul>
  36. 36. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND <ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>Historia Clínica </li></ul><ul><li>Tiempo de sangría </li></ul><ul><li>Tiempo de tromboplastina parcial act. </li></ul><ul><li>Agregometría plaquetaria </li></ul><ul><li>Adherencia plaquetaria </li></ul><ul><li>Dosaje de actividad del factor Von Willebrand </li></ul><ul><li>Dosaje del factor Von Willebrand antigénico </li></ul><ul><li>Dosaje del factor VIII </li></ul><ul><li>Biología molecular </li></ul>
  37. 37. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND <ul><li>TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>Estrógenos </li></ul><ul><li>Antifibrinolíticos </li></ul><ul><li>Desmopresina </li></ul><ul><li>Hemoderivados </li></ul><ul><ul><li>Plasma fresco </li></ul></ul><ul><ul><li>Crioprecipitado </li></ul></ul><ul><ul><li>Factor VIII </li></ul></ul>

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