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    25. trombofilias 25. trombofilias Presentation Transcript

    • TROMBOFILIAS DR. Juan Luis Malpartida Toribio Jefe del Servicio de Hematología Hospital Nacional Daniel A. Carrión - UNMSM
    •  
    • TROMBOFILIAS
      • DEFINICION
      • Alteración de proteínas Plasmáticas que intervienen en la coagulación , puede ser congénito ó adquirido, que llevan a una tendencia incrementada al tromboembolismo principalmente de tipo venoso.
      • Generalmente se debe a factores hereditarios.
    • TROMBOFILIAS : Historia En 1965 Egeberg propone el término Trombofilia hereditaria al detectar un caso de Déficit familiar de AT-III. En años 1980-1981 se detectó Def.de Prot - C y Proteína S asociado a TVP en adolescentes. Entre 1990-96 Leiden describió La Resistencia a la Proteína-C(RPCA) por mutación puntual en el gen del Factor V(Factor V-Leiden), y el Factor II 20210A(Variante Protrombina).
    • TROMBOFILIAS Estados Hipercoagulables-Clasificación 1.- ADQUIRIDOS . Edad Avanzada . Cáncer . Embarazo y Puerperio . Sindrome Antifosfolipídico . Hiperhomocisteinemia leve-moderada . Resistencia a Proteina C activada con gen normal FV
    • TROMBOFILIAS Estados Hipercoagulables- Clasificación 2. HEREDITARIOS . Mutación G1691A en gen FV (Factor V Leiden) . MutaciónG20210A en gen FII Protrombina . Mutación C677T homocigota en gen MTHFR . Deficit de Antitrombina (AT III) . Déficit de Proteina C y Proteína S . Homocisteinuria homocigota . Desfibrinogenemia
    • TROMBOFILIA PRIMARIA Tendencia hacia el tromboembolismo venoso genéticamente determinada. Clínicamente desde tempranas etapas de la vida, algunas anomalías se podrán manifestar dominantes o combinaciones de defectos menos graves. Recurren con frecuencia y suele existir historia familiar .
    • TROMBOFILIAS PRIMARIAS PRESENTACION CLINICA
      • Primer episodio tromboembolico venoso antes de los 45 años.
      • Episodios de repetición(abortos,TVP).
      • Antecedentes familiares de trombosis.
      • Localización atípica de trombosis (M.superiores,mesentérica,placenta,etc)
      • Trombosis cerebral
    •  
    • TROMBOSIS EN VENA CAVA INFERIOR
    •  
    • TROMBOFILIAS RIMARIAS Presentación Clínica . Gravedad desproporcionada al estímulo causal. . La clínica es episódica, con largos períodos libres de síntomas. . Relación mujer/hombre : 2/1
    • TC contrastada que revela un infarto venoso con componente hemorrágico en una paciente con trombosis venosa puerperal .
    • Mujer 25 años : TVP Pierna izq .
    • TROMBOFILIAS PRIMARIAS Prevalencia Mujeres gestantes normales conTEV Factor V Leiden 17.7% 52% Def. Prot. S 6.6% 17.1% Def. Prot. C 5.9% 8.5% Def. AT III 3.0% 8.0% Protrombina anormal 2.32 12.7% G20210A
    • Calicreína Precalicreína HMW Cinin ó geno XIIa XII XI XIa IX IXa VIII Ca ++ F3 plaquetario X Tromboplastina hística VIII Ca ++ VII Vía extrínseca Vía intrínseca Xa V Ca ++ F3 plaquetario Protrombina Trombina PC a XIII Fibrinógeno Fibrina XIII A Fibrina Estable Ca ++
    • Resistencia a La Proteina C
      • Esta mutación determina que la inactivación del factor V, por la proteína C activada, sea mucho más lenta, determinando una mayor producción de trombina. El tipo de herencia de esta alteración es autosómico dominante, los heterocigotos tienen 5-10 veces más riesgo de sufrir un episodio de trombosis venosa que la población general, y los homocigotos tienen 91 veces más riesgo .
    • PROTEINA C activada Fisiológicamente La P C activada actúa sobre FVIIIa y FVa en Posición 306,506,679 para inducir su inactivación
      • FVIII a FVIII
      • Pc a
      • F V a (306,506,679) FV
    • RESISTENCIA A LA PROTEINA C activada/ Factor V Leiden
      • FVIIIa FVIII
      • PC a
      • FV ( G 16 9 1A ) FVa + X a
      • FV-LE I D E N
      • TROMBINA
    • Resistencia a La Proteina C activada / Factor V Leiden
      • Herencia autosómico dominante
      • Hetrocigotos 5- 10 veces más riesgo de TVP
      • Homocigoto 91 veces más riesgo TVP
      • Prevalencia en Caucásicos 5.3%, en Hispanos 2.4% y entre Americanos y asiáticos 1%
      • Cerca del 80% de TV en el embarazo corresponden a Resistencia a La Proteina C/ Factor V Leiden
    • Mutación del gen de Protrombina (Factor II) . La P rotrombina (II) es codificada por un gen que se ubica en el cromosoma 11 . . La mutación del gen de protrombina consiste en el cambio de la guanina por adenosina en el nucleótido 20210 (G20210A). . Esto genera elevación de la concentración de protrombina circulante (actividad > 130%) . . Promueve la generación de TROMBINA e impide la inactivación del factor V activado por la proteína C.
    • MUTACION G20210A DEL GEN DE LA PROTOMBINA (FACTOR II)
      • PC a Va
      • Xa
      • Ca ++
      • PROT R OMBINA TROMBINA
      • MUTACIÓN G20210A (II)
      • PC a Va
      • Xa
      • Ca ++
      • ( PROTROMBINA ) TROMBINA
    • Mutación del gen de Protrombina (Factor II)
      • S e presenta en el 2-5% de la población general y en aproximadamente el 16% de la población con antecedentes tromboembólicos .
      • La mutación G20210A aumenta 3 veces el riesgo tromboembólico para el primer evento y más de 5 veces para pacientes con eventos tromboembólicos repetidos .
      • La incidencia anual de trombosis es de 0,55% en población general.
      • El riesgo de trombosis en el embarazo es de 0,5% (1 en 200) .
    • HIPERHOMOCISTEINEMIA MUTACION DEL GEN : MTHFR (Metilentetrahidrofolato redu c tas a )
      • . C ausa un aumento de homocisteína .
      • .Se encuentra en e l 5-15% d e la población general
      • La muta ción homo c igo ta esta asociada a u n ri e s g o de 5-6 ve c es mayor de trombos is venosa.
      • La homocisteína es u n fa c tor independ ie nte de ri e s g o de arterioescleros is , derrame cerebral, enfermedad vascular periférica y cardiopat í as.
      • Estas muta cione s p ue de n ser diagnosticadas por u n simple ex a me n de DNA , especialmente en mujeres que usa n anticoncep t i vos ora les ó e mbarazadas .
    • HIPERHOMOCISTEINEMIA MUTACION DEL GEN : MTHFR (Metilentetrahidrofolato redu c tas a )
      • Mecanismo de formación de trombo por la HHC
      • Causa daño vascular
      • Aumenta produccion de tromboxano A 2
      • Favorece la a agregación plaquetaria
      • Antagoniza al oxido nítrico
      • Inhibe la acción de la proteina C
      • Activa el Factor XII.
      • La HHC homocigota se asocia a una alta tasa de trombosis arterial o venosa. ( 50% )
    • INVESTIGACION BIOLOGICA EN TROMBOFILIA: 1.- Detección de mutaciones factor V Leiden 2.- Determinación de Proteína C funcional. 3.-Determinar Prot. S total y libre. 4.- Antitrombina III funcional. 5.- Detección del gen de la Protrombina G20210A. 6.- Detección de Ac. Antifosfolipídicos. 7. Determinación de Homocisteína.
    • TROMBOFILIAS PRIMARIAS Estudio Genético En el futuro se estaría incorporando el estudio genético de ADN en la evaluación de pacientes con Trombofilia inexplicada ó para evaluación del riesgo de pacientes con defecto genético conocido.
    • Trombofilias : Diagnóstico
      • Se basa en :
      • Antecedentes familiares documentados en sujetos sanos
      • Historia familiar de trombosis con episodios recurrentes.
      • Personas menores de 45 años.
      • Preclampsia severa de instalación precoz .
      • Historia de óbito fetal .
      • Trombosis venosa en zonas poco frecuentes.
    • Trombofilias : Diagnóstico
      • Debido al costo elevado se sugiere realizar los estudios por etapas insidiendo inicialmente en trombofilias hereditarias más frecuentes :
      • Resistencia a la Proteina. C activada , Hiperhomocísteinemia , mutación del gen 20210A ( II ) ,luego en forma escalonada llegar al estudio de patologías menos frecuentes : déficit de antitrombina III , déficit de Proteína S y C.
    • TROMBOFILIAS : TRATAMIENTO
      • Évento trombótico agudo: Heparina seguido de warfarina durante 6 meses .
      • ¿Quienes pasan a anticoagulación de por vida? warfarina :
      • Trombosis venosa cerebral o viceral .
      • Trombosis recurente.
      • Homocigotos para el factor V LEIDEN
      • Déficit de antitrombina.
    • TROMBOFILIA : Pronóstico
      • La morbi- mortalidad varía según :
      • El tipo de trombofilia
      • El número de eventos
      • Los sitios comprometidos
      • Presencia de otros factores de riesgo asociados
      • ( cesárea, reposo prolongado,obesidad, varices , etc.)
    • gracias muchas