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  • Estupendo resúmen para un tema que sigue en pleno auge de investigación para el diagnóstico temprano en el primer mundo y que lamentablemente sigue haciendo estragos en los países en desarrollo. http://vivu.es/es/barbarela/blog/solo-unos-pasos-de-los-objetivos-del-milenio
    Sigue siendo una causa de mortalidad prematura en los países en desarrollo, cuando está comrpobado que es altamente evitable si tuvieran acceso a la sanidad y estuviera erradicada el hambre.
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  • 1. Sepsis y meningitis neonatal Dr. Richard Muñoz Carrasco Hospital Nacional “Dos de Mayo” 2009 2009
  • 2. SEPSIS NEONATAL: Definición
    • Síndrome clínico caracterizado por manifestaciones sistémicas de infección durante las primeras cuatro semanas de vida con al menos un hemocultivo positivo.
  • 3. SEPSIS NEONATAL: Incidencia
    • 1-8/1000 nacidos vivos
    • 13-27/1000 nacidos vivos para los lactantes <1.500 g.
    • Tasa de mortalidad es 13-25 * %,
    • Tasas más elevadas en los RN prematuros y aquellos con enfermedad temprana fulminante.
    • * Algunos países en vías de desarrollo >50%
  • 4. SEPSIS NEONATAL: Clasificación y etiología
    • SEPSIS TEMPRANA
    • 1eras 72 horas de vida
    • De origen connatal
    • Meningitis en el 3%
    • Mortalidad de 40 – 58%
    • Presentación rápida
    • SGB, Gram (-) entéricos, Listeria.
    • SEPSIS TARDÍA
    • Después de 72 horas de vida
    • Nosocomial o adquirida en la comunidad
    • Presentación insidiosa
    • Meningitis en el 30%
    • Mortalidad del 10% al 15%
    • SGB, Listeria, gérmenes de la comunidad
  • 5. Agentes causales de infecciones bacterianas más frecuentes en el RN Septicemia Agente causal Precoz Streptococcus grupo B (Ia, Ib, Ic, II y III), Escherichia coli (K1), Lysteria Monocytogenes, Streptococus pneumoniae, haemophilus sp, Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus. Tardía Streptococcus grupo B (tipo III), Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Pseudomona, Enterobacter Meningitis Streptococcus grupo B (tipo III), Escherichia coli (K1), Listeria monocytogenes, Citrobacter, Staphylococcus epidermis. Osteoartritis Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo B, Neisseria gonorrhoeae.
  • 6. SEPSIS NEONATAL : Factores de Riesgo
    • MATERNOS
    • Infecciones Maternas (ITU)
    • RPMO > 18 h (entre las 18 y 24 horas la probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces. Cuando la ruptura es mayor de 24 horas la probabilidad aumenta 10 veces más)
    • Fiebre ( entre 37.5º C y 38º C la sepsis es 4 veces más y > de 38º C la probabilidad es 10 veces más)
    • Colonización del SGB
    • Relacionadas con el parto
    • Líquido amniótico purulento
    • Corioamnionitis :
      • Fiebre
      • Secreción vaginal purulenta
      • Sensibilidad uterina aumentada
      • Laboratorio materno alterado (Leucocitos > 15.000/mm3 y PCR ↑ )
    • Edad
    • Cuidados perinatales (CPN)
    • Nivel socio económico
    • Antecedente Parto Prematuro
    • Uso de antibióticos periparto
  • 7. SEPSIS NEONATAL : Factores de Riesgo
    • NEONATALES
    • Bajo peso al nacer: < 2500 g. (sobretodo < 1500 g.)
    • Edad gestacional < o = a 36 sem.
    • Apgar < 5 minutos, asociado a factores de riesgo para infección, sin una causa clara para la depresión neonatal
    • Todo paciente que requiera reanimación conducida sin importar la etiología se considera con riesgo séptico.
  • 8. SEPSIS NEONATAL : Factores de Riesgo
    • FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS TARDÍA:
    • Cateterización en condiciones no asépticas
    • Cateterización o intubación prolongada ( > 14 días)
    • Cirugías
    • Bajo peso (sobretodo < 1500 g)
    • Hospitalización prolongada
    • Alimentación parenteral parcial o total
    • Infecciones cruzadas (no lavado de manos)
    • Uso indiscriminado de antibióticos
    • Hacinamiento
  • 9. SEPSIS NEONATAL: Presentación clínica
    • Los signos clínicos y síntomas son inespecíficos
    • Diagnóstico diferencial
      • SDR
      • Enfermedad metabólica
      • Enfermedades hematológicas
      • Enfermedad del SNC
      • Enfermedad cardiaca
      • Otros procesos infecciosos (TORCHS)
  • 10. SEPSIS NEONATAL: Presentación clínica
    • Irregularidad temperatura (alta o baja)
    • Cambio en el comportamiento
      • Letargia, irritabilidad, cambios de tono
    • Cambios en la piel
      • Pobre perfusión, manchas, cianosis, palidez, petequias, exantema, ictericia.
    • Problemas de alimentación
      • La intolerancia, vómitos, diarrea, distensión abdominal
    • Cardiopulmonar
      • Taquipnea, quejidos, aleteo nasal, retracciones, apnea, taquicardia, hipotensión
    • Metabólica
      • Hipo o hiperglucemia, acidosis metabólica
  • 11. SEPSIS NEONATAL : Laboratorio
    • Es necesario considerar de gran utilidad los exámenes complementarios y también las definiciones siguientes:
      • Sensibilidad: % pacientes con enfermedad con test anormal
      • Especificidad: % pacientes sanos con test normal.
      • Valor predictivo positivo: si test anormal, % de pacientes con enfermedad.
      • Valor predictivo negativo: si test normal, % de pacientes sin enfermedad .
  • 12.
    • Hemocultivo (Gold standard)
      • Confirma la sepsis
      • 94% crecerá a las 48 horas de vida
    • Orina
      • No es necesario en los niños <24 horas, porque ITU son extremadamente raros en este grupo de edad
    • LCR
      • Controversial
      • Puede ser útil en recién nacidos clínicamente enfermos o con cultivos de sangre positivos
  • 13.
    • Leucocitosis/leucopenia: 50-70% neonatos sépticos (poca sensibilidad poca especificidad)
    • Índice I/T (S: 40-80%, E: >75%, alto VPN)
    • * >0.16 (0-24h), >0.12 (24-72h), >0.2 (>72h)
    • Trombocitopenia: 10-60% de neonatos sépticos (baja sensibilidad y especificidad, aparición tardía)
    • PCR (S: 60-90%, E: >80%)
    • * utilidad: >12-24h de infección (>1 mg/dL)
    • * alto VPN, seguimiento de respuesta clínica
    • Procalcitonina
    • * poca adición a confiabilidad diagnóstica (S:70-90%, E: >80%)
    • * utilidad: <12h post-infección (>0.6 ng/ml)?
    SEPSIS NEONATAL : Marcadores Inflamatorios
  • 14. SEPSIS NEONATAL: Otros exámenes
    • Radiografía de tórax
      • Tomar en RN con síndrome de dificultad respiratoria
      • Difícil de distinguir entre neumonía por SGB o Lysteria de una EMH no complicada.
    • Ecografía rena l y/o Cistografía miccional en el RN con infección urinaria
    • Otras pruebas: bilirrubina, glucosa, sodio
  • 15. SEPSIS NEONATAL : Tratamiento
    • En sepsis temprana: ampicilina y aminoglicósido
    • Sepsis tardía (durante hospitalización o nosocomial)
      • oxacilina + aminoglicósido o cefotaxima
      • Vancomicina (Stafilococo coag. (-) o Stafilococo coag. ( +) resist.
      • Clindamicina o metronidazol (ECN)
      • Meropenem, Cefepima, Piperacilina, Ciprofloxacina (MDR)
      • Amfotericina (candida)
      • Aciclovir (infección herpética sistémica)
    • Tardía (referido de casa)
      • Ampicilina + aminoglicósido o cefotaxima
    • Todo cambio debe basarse en la sensibilidad de los cultivos
    • No olvide comprobar los niveles
    ANTIBIOTICOS:
  • 16. SEPSIS NEONATAL : Tratamiento
    • MEDIDAS DE SOPORTE GENERAL:
    • Respiratorias
      • Oxígeno y la ventilación en caso necesario
    • Cardiovasculares
      • Apoyo a la presión arterial con expansores de volumen y / o presores
    • Hematológicas
      • Tratar CID con PFC y / o crioprecipitados
    • SNC
      • Tratar las convulsiones con fenobarbital
      • Mirar por signos de SIADH (disminución UOP, hiponatremia) y tratar con restricción de líquidos
    • Metabólica
      • Tratar la hipoglucemia / hiperglucemia y acidosis metabólica
  • 17. Profilaxis para SGB
    • SGB es la causa más común de sepsis de inicio temprano
      • 0.8-5.5/1000 nacidos vivos
      • Tasa de mortalidad de 5-15%
    • 10-30% de las mujeres están colonizadas x la vagina y el recto
    • La mayoría de las madres se realizara un screening a las 35-37 semanas de gestación
  • 18. ESCENARIOS
  • 19. RN con Sospecha de Sepsis de Riesgo bajo (Asintomático con un factor de riesgo)
    • Dejar en observación con la madre
    • Signos vitales cada 4h
    • HMG y plaquetas, extendido de sangre periférica, PCR, VSG  a las 18 h de vida
    • Evaluación a las 24h
    • El paciente asintomático con paraclínicos normales será dado de alta
    • Presencia de síntomas sugestivos de sepsis comenzar tratamiento como en la sospecha de sepsis de riesgo alto
  • 20. RN con Sospecha de Sepsis de Riesgo moderado (Asintomático con 2 o más factores de riesgo)
    • La Corioamnionitis se considera la suma de varios factores de riesgo
    • Hospitalizar
    • Hemocultivos # 2 al nacer
    • HMG y plaquetas, extendido de sangre periférica, PCR, VSG  a las 18h de vida
    • Iniciar Tto antibiótico biconjugado: Ampicilina + Aminoglicósido.
    • Si hemocultivos (+) se continúa el Tto dependiendo de germen, respuesta clínica, antibiograma y paraclínicos de control
    • Si hemocultivos (-) paraclínicos normales y paciente Asx  alta
    • Si hemocultivos (-) y paraclínicos anormales a las 18h  Tto 7 días
    • Paciente sintomático  comenzar Tto como en sospecha de sepsis de riesgo alto.
  • 21. RN con Sospecha de Sepsis de Riesgo alto (Sintomático con 1 o más factores de riesgo)
    • Hospitalizar
    • Hemocultivos # 2 al nacer
    • HMG y plaquetas, extendido de sangre periférica, PCR, VSG  a las 18h de vida
    • Iniciar Tto antibiótico biconjugado: Ampicilina + Aminoglicósido
    • Control de reactantes a las 48h si son anormales  2da línea antibiótica
    • Si hemocultivos (+) se continúa el Tto dependiendo de germen, respuesta clínica, antibiograma y paraclínicos de control
    • Si hemocultivos (-) y respuesta clínica y paraclínica normales  Tto 10 días
    • La prolongación del tratamiento y los controles en los pacientes con hemocultivos negativos se rigen por el criterio médico
  • 22. RN con Sospecha de Sepsis Temprana con afección de Piel (Onfalitis, Impétigo, forúnculos, flebitis, etc.)
    • Hospitalizar
    • Hemocultivos # 2 al nacer
    • HMG y plaquetas, extendido de sangre periférica, PCR, VSG a las 18h de vida y Hemocultivos # 2
    • Cultivos de lesión de piel si es posible
    • Iniciar Tto antibiótico: Oxacilina + Aminoglicósido
  • 23. RN con Sospecha de Sepsis Tardía adquirida en la Comunidad
    • Hospitalizar
    • Aislamiento estándar
    • HMG, extendido de sangre periférica, PCR , punción lumbar, hemocultivos # 2 y urocultivo
    • Piperacilina tazobactam (Ampicilina/Sulbactam) + Aminoglicósido
    • Control de reactantes a las 48h si son anormales  2da línea antibiótica .
    • Si hemocultivos (+) se continúa el Tto dependiendo de germen, respuesta clínica, antibiograma y paraclínicos de control
    • Si hemocultivos (-) y respuesta clínica y paraclínica normales  Tto 10 días
    • La prolongación del tratamiento y los controles en los pacientes con hemocultivos negativos se rigen por el criterio médico.
  • 24. RN con Sospecha de Sepsis Tardía
    • Hospitalizar
    • Aislamiento estándar
    • HLG, extendido de sangre periférica, PCR , punción lumbar, hemocultivos # 2 y urocultivo
    • Piperacilina tazobactam + Aminoglicósido
    • Control de reactantes a las 48h si son anormales  3ra línea antibiótica
    • Si hemocultivos (+) se continúa el Tto dependiendo de germen, respuesta clínica, antibiograma y paraclínicos de control
    • Si hemocultivos (-) y respuesta clínica y paraclínica normales  Tto 10 días
    • La prolongación del tratamiento y los controles en los pacientes con hemocultivos negativos se rigen por el criterio médico
  • 25. RN que ha estado hospitalizado en otra institución
    • Hospitalizar
    • Realizar aislamiento estándar
    • El tratamiento de la infección, si existe, depende del tipo de sepsis
    • Retirar catéteres si es posible y cultivarlos
    • Realizar Hemocultivos # 2, urocultivo, Punción Lumbar
    • El aislamiento se suspenderá una vez se descarte la infección por gérmenes nosocomiales.
  • 26. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis
    • Punción lumbar antes de comenzar nuevo tratamiento siempre y cuando su estado clínico lo permita y no haya contraindicaciones.
  • 27. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis
    • Meningitis bacteriana: 0,4 neonatos / 1000 RNV
    • Consecuencia de diseminación hematógena de bacterias durante el episodio de la sepsis
    • Ocurre en 10-20% de los niños con bacteriemia
    • El diagnóstico y la instauración de una terapia precoz es mandatoria  mejorar los resultados a corto y largo plazo
  • 28. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis
    • Diagnóstico:
    • Situación clínica que se caracteriza por:
    • síntomas y signos de infección sistémica
    • escasez de signos específicos neurológicos
    • alteraciones en el LCR (pleocitosis, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia)
    • datos de laboratorio compatibles con infección sistémica .
  • 29. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis
    • Punción lumbar: LCR alterado
    • > 32 leucocitos/mm3, > 60% PMN, Glucosa baja < 50 , proteínas >150mg/dl y Presencia de microorganismos en frotis.
    • Valores normales:
    • Células Proteínas Glucosa
    TERMINO PRETERMINO LACTANTES Y NIÑOS MAYORES 0-29 0-32 0-6 65-150 20-170 15-45 55-105 44-248 40-80
  • 30. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis. Tratamiento:
    • Gram negativo
      • 3ra generación (cefotaxima) o 4ta generación (cefepime) cefalosporina o Carbapenem (meropenem)
      • + aminoglicósido hasta la esterilización del LCR (concentración baja en LCR)
      • Muchos son resistentes a ampicilina, puede ser usado en organismos susceptibles
      • Continuar tratamiento basado en la susceptibilidad in vitro
      • Mínimo 21 días o 2 semanas después del primer LCR estéril.
    • Productores de B lactamasas (Enterobacter, Serratia, Pseudomona aeruginosa, Citrobacter, indole + Proteus)
    • ESBL (Enterobacteriaceae – Klebsiella, E Coli)
      • Carbapenem (meropenem o imepenem) + aminoglicósido
  • 31. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis. Tratamiento:
    • GBS
      • Ampicilina o Penicilina G
      • + gentamicina por sinergia
      • Mínimo de 14 días. (continuar hasta 1 semana después de la esterilización del LCR)
      • Fin del tratamiento – depende del curso clínico (convulsiones, hipotensión, prolongado x cultivo de LCR positivo, neuroimagenes anormales)
    • Preterminos en la UCIN
      • S. aureus, CONS, enterococo, patógenos multi-resistentes
      • Tratamiento empírico: Ampicilina, nafcilina o vancomicina + aminoglicósido, cefotax i ma o meropenem – dependiendo de los patógenos predominantes en la UCIN
    • S. aureus: al menos 3 semanas
    • Absceso Cerebral: prolongar tx de 4-6 semanas
  • 32. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis. Otros Tx:
    • Terapia Intraventricular
      • Generalmente no recomendada
      • Una opción en aquellos que tienen drenaje ventricular y persistencia de LCR +
      • Parenteral vs parenteral + intratecal (gentamicina 1 mg/día x 3 días): No hay diferencia en la mortalidad o secuelas neurológicas
      • Gentamicina Intraventricular 2.5mg: Mayor mortalidad (43% vs 13%)
      • Mayor lesión inflamatoria como resultado de este tratamiento.
  • 33. RN con sospecha o Dx de sepsis temprana con signos clínicos de meningitis. Pronóstico:
    • Pre-Término, BPN <1000g
      • Bajo índice mental y psicomotor (<70), PC, alteración de la visión y audición (<10%)
    • Meningitis por Gram negativos entéricos
      • Mortalidad de 20-30%
      • Secuelas neurológicas 30-50% (hidrocefalia, convulsiones, retardo de desarrollo, PC, pérdida de la audición)
    • Meningitis a SGB
      • Mortalidad de 25%
      • 25-30% de secuelas neurológicas mayores (cuadriplejia espástica, retardo mental profundo, hemiparesia, sordera, ceguera cortical)
      • 15-20% secuelas leve-moderadas
      • 50-60% normal
      • Convulsiones durante la enfermedad aguda esta asociada con pobre pronóstico
  • 34. Recomendaciones para manejo de Infección por Cándida
    • Factores de Riesgo:
          • RNPT Muy bajo peso al nacer
          • Enfermedad o Qx del tracto gastrointestinal
          • Catéteres o NPT por más de siete días
          • Antibioticoterapia de amplio espectro
    • Por lo general es un evento tardío (> 7 días de vida) y presentan trombocitopenia persistente
    • En los pacientes con sospecha de sepsis por Cándida realizar los siguientes paraclínicos:
      • 2 hemocultivos por vía periférica y uno por catéter central si lo tiene
      • Se debe colocar en la orden: “Búsqueda de Cándida spp.”
    • Muchos estudios recomiendan fluconazol profiláctico en < 1500 g y en Qx gastrointestinales  Resistencia ??
  • 35. Recomendaciones para manejo de Infección por Cándida
    • Los hemocultivos (-) no descartan la infección si la sospecha clínica persiste.
    • Si se aísla  Cándida en un paciente con sepsis (un hemocultivo es confirmatorio), enviar a tipificación a un laboratorio de referencia y realizar pruebas de sensibilidad a la Anfotericina B y al Fluconazol. Además se debe realizar: punción lumbar, urocultivo con especificación “Búsqueda de Cándida spp .”, examen oftalmológico, ecografía abdominal y ecocardiografía.
  • 36. Recomendaciones para manejo de Infección por Cándida
    • Todo paciente séptico debe ser tratado con Anfotericina B por 21 días a menos que sea sensible al Fluconazol. Si solo existe la sospecha y no se logra el aislamiento del microorganismo se dará tratamiento por 14 días. 
    • El paciente séptico con citoquímico de orina tomado en condiciones estériles que muestre formas de hongos debe ser manejado con Anfotericina B, previamente se debe tomar urocultivo por sonda o punción suprapúbica, si el cultivo llega negativo se suspenderá el tratamiento para hongos.
    • El paciente estable con candiduria se puede tratar con Fluconazol.
  • 37. Filgastrim
    • Factor estimulante para la de colonias de granulocitos
    • Costoso
    • Indicaciones en UCI neonatal:
      • Paciente séptico con neutropenia persistente por más de tres días
      • Neutropenia crónica severa
      • Neutropenia idiopática o cíclica
    • Dosis: 10 mcg/kg/día, en una sola dosis por 3 a 5 días IV o SC
    • Diariamente: HLG, plaquetas. Puede causar alteraciones en el ácido úrico, citoquímico de orina y pruebas hepáticas
    • Si el conteo de neutrófilos aumenta más de 1000/mm3 por 3 días consecutivos se debe suspender la terapia.
  • 38. ¿Qué hay de nuevo?
    • Inmunoglobulina IV
    • Proteína C-activada (DOTRECOGIN ALFA)
    • Exanguinotransfusión  NO
    • Adecuado control de glicemia
    • ECMO  shock séptico
    • Probióticos
    • Aunque no es nuevo la leche materna es un factor protector muy importante
  • 39. Recordar siempre
    •  
    • El mayor mecanismo de defensa es la piel intacta.
    • El lavado de manos es fundamental.
    • Los pacientes menores de 1200 g deben ser manipulados bajo un protocolo de manipulación mínima.
    • Dosis de antibióticos según edad gestacional y peso (Usar Neofax ®)
  • 40. ¡Si no te lavas las manos no me toques!
  • 41. Bibliografía
    • James Russel, M.D. Management of Sepsis. N. Engl. J. Med. 2006;355:1699-1713.
    • NeoReviews Vol.9 No.5 May 2008 pp. e199-e205.
    • Kermorvant-Duchemin, Elsa MD. Outcome and prognostic factors in neonates with septic shock Pediatr Crit Care Med 2008 Vol. 9, No. 2: 186-191.
    • Rubin LG, Sanchez PJ, Siegel J, et al. Evaluation and treatment of neonates with suspected late-onset sepsis: A survey of neonatologists’ Practices. Pediatrics Vol. 110 No. 4 October 2002: e42.
    • Leonard A. Mermel. Guidelines for the Management of Intravascular catheter–related infections. Clin. Infect. Diseases 2001; 32:1249–1272.
    • What's new in pediatric intensive care. [Scientific reviews]. Carcillo, Joseph A. MD. Crit. Care Med. 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.) pp. S183 – S190.
    • Barbara J. Stoll,. Late-Onset Sepsis in Very Low Birth Weight Neonates: The Experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics Vol. 110 No. 2 August 2002 .
    • Curr Opin in Pediatrics 2006, 18:125–131
    • Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3
    • Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 pp. 296-327
    • Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005;90;220-224
    • Pediatrics Vol. 111 No. 6 June 2003
    • Arch Dis Child 2003;88:601–607
    • Pediatr Clin N Am 51 (2004) 939–959
    • Indian Journal of Pediatrics Vol 75 March 2008 pp. 261-266

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