19. neumonia

17,014 views
16,633 views

Published on

Published in: Technology, News & Politics
3 Comments
15 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
17,014
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
550
Comments
3
Likes
15
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Key Bacterial Pathogens in CAP The etiology of CAP is not identified in 40% to 60% of cases. Of those cases in which a cause is identified, S. pneumoniae is the most frequent pathogen. (Bartlett, 1998) Other important organisms are Haemophilus influenzae , Mycoplasma pneumoniae , Legionella pneumophila , and Chlamydia pneumoniae . References Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, et al: Community-acquired pneumonia in adults: Guidelines for management. Clin Infect Dis 26:811-838, 1998. Marrie TJ: Community-acquired pneumonia. Epidemiology, etiology, treatment. Infect Dis Clin North Am 12:723-740, 1998. Reimer LG, Carroll KC: Role of the microbiology laboratory in the diagnosis of lower respiratory tract infections. Clin Infect Dis 26:742-748, 1998.
  • 19. neumonia

    1. 1. Neumonía Dr. José Ma. Herrera Vargas Médico (e) Jefe Servicio de Neumología Hospital Daniel A. Carrión Callao
    2. 2. Neumonía <ul><li>Neumonía Adquirida en la Comunidad </li></ul><ul><li>Neumonía Aspirativa </li></ul><ul><li>Neumonía Nosocomial </li></ul><ul><li>Neumonía Asociada a Ventilador </li></ul><ul><li>Neumonía Asociada a instituciones de cuidados especiales </li></ul>
    3. 3. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>Toda infección aguda del parénquima pulmonar, producida por la invasión de microorganismos adquiridos en la comunidad en pacientes adultos no inmunosuprimidos </li></ul>
    4. 4. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>ANATOMIA PATOLOGICA.- </li></ul><ul><li>RESPUESTA INFLAMATORIA EXUDATIVA CENTRIFUGA </li></ul><ul><li>(POROS DE KOHN Y CANALES DE LAMBERT) </li></ul><ul><li>ZONA CENTRAL DE RESOLUCION </li></ul><ul><li>ZONA DE CONSOLIDACION AVANZADA(NECROSIS) </li></ul><ul><li>ZONA DE CONSOLIDACION TEMPRANA </li></ul><ul><li>ZONA DE EDEMA EXTERNA </li></ul>
    5. 6. NAC: Patógenos involucrados Reimer and Carroll: Clin Infect Dis 26:742-748, 1998. Marrie: Infect Dis Clin North Am 12:723-740,1998. Bartlett et al: Clin Infect Dis 26:811-838, 1998 6% 16% 10% 7% 20% 40% Atípicos: 23% S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae Legionella spp. M. pneumoniae C. pneumoniae Otros 1%
    6. 7. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>El diagnóstico etiológico no supera el 40-60% de los casos, dependiendo de las técnicas diagnósticas empleadas. </li></ul><ul><li>En la neumonía leve, en general tratada ambulatoriamente, pocas veces esta indicada establecer su causa. </li></ul><ul><li>En nuestro medio, se logró identificar Streptococcus pneumoniae en 66.13% de pacientes hospitalizados </li></ul>
    7. 8. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>La etiología según el lugar de atención es la siguiente1,35: </li></ul><ul><li>NAC ambulatoria (grupo 1) </li></ul><ul><li>S. pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae . </li></ul><ul><li>Gérmenes menos frecuentes: Chlamydia pneumoniae (solo o con infección mixta), Haemophilus influenzae y viruses </li></ul><ul><li>. </li></ul>
    8. 9. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>NAC hospitalizada (grupo 2) </li></ul><ul><li>El patógeno predominante es S. pneumoniae </li></ul><ul><li>Al menos un tercio de las NAC no diagnosticadas por métodos convencionales son neumocócicas. </li></ul><ul><li>M. pneumoniae puede ser causante de hasta el 20-35% de casos. </li></ul><ul><li>El 5-10% están producidas por Haemophilus influenzae y bacilos gramnegativos, y es menos frecuente Staphylococcus aureus </li></ul><ul><li>La neumonía por aspiración constituye el 5% de las NAC </li></ul>
    9. 10. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>NAC en UCI (grupo 3) </li></ul><ul><li>S. pneumoniae sigue siendo el patógeno más frecuente (10-36%), aunque aumenta la frecuencia de H. influenzae . </li></ul><ul><li>Los gramnegativos son la tercera causa y están implicados sólo en pacientes con enfermedades crónicas subyacentes, principalmente cardiopulmonares, y especialmente Pseudomona aeruginosa en aquellos con alteraciones estructurales del pulmón. </li></ul><ul><li>La neumonía por Legionella pneumophila es poco frecuente en Latinoamérica y su incidencia no está bien establecida. En general se presenta en forma esporádica. </li></ul>
    10. 11. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>FISIOPATOLOGIA </li></ul><ul><li>Aunque la inhalación y microaspiración expone constantemente a patógenos potenciales, el tracto respiratorio inferior es normalmente estéril. </li></ul><ul><li>Tal esterilidad más allá de la laringe es mantenida por los sistemas de defensa del huésped, que incluyen la inmunidad innata y adquirida así como el sistema de transporte mucociliar. </li></ul><ul><li>Factores que alteren tales sistemas o predispongan a aspiración incrementan el riesgo de neumonía </li></ul>
    11. 12. GRUPO I <ul><li>Pacientes Ambulatorios, No Enfermedad Cardiopulmonar </li></ul><ul><li>No tienen factores modificadores </li></ul><ul><li>Organismos: Neumococo, M.Pneumoniae,C.Pneumoniae, H. Influenzae..Virus Respiratorios </li></ul><ul><li>Terapia: Macrólidos de Generación Avanzada o Doxiciclina. </li></ul>pc: ATS,AJRCCM 2001
    12. 13. GRUPO II <ul><li>Pacientes Ambulatorios con Enfermedad Cardiopulmonar y/o Factores Modificadores </li></ul><ul><li>Organismos : Neumococo (DRSP), M.Pneumoniae, C.Pneumoniae, Infección mixta, H.Influenzae, GNR. </li></ul><ul><li>Terapia: Beta Lactámicos, +Macrólidos o Fluorquinolona sóla. </li></ul>pc: ATS, AJRCCM 2001
    13. 14. GRUPO III <ul><li>Paciente Hospitalario con Enfermedad Cardiopulmonar.y/o Factores Modificadores, Procedente de Casa de Cuidados. </li></ul><ul><li>Organismos:Neumococo (DRSP),H.Influenzae, Infección Mixta,M.Pneumoniae, GNR. </li></ul><ul><li>Terapia : IV Beta Lactámico,+IV Macrólidos o Fluorquinolona sóla. </li></ul>pc: ATS, ARJCCM 2001
    14. 15. GRUPO IV <ul><li>UCI: No Riesgo para P.aeruginosa. </li></ul><ul><li>Organismos: Neumococo (DRSP) Legionella spp.H.influenzae,GNR, S.aerus. </li></ul><ul><li>Terapia: IV Beta Lactámico+Macrólido IV o Fluorquinolonas. </li></ul>pc: ATS, ARJCCM 2001
    15. 16. GRUPO IV <ul><li>UCI : Riesgo para P. Aeruginosa. </li></ul><ul><li>Organismos: P.aeruginosa, Neumococo (DRSP),Legionella spp.,H. Influenzae, GNR, S.aureus. </li></ul><ul><li>Terapia: IV Betalactámico antipseudomónico + Fluorquinolona anti pseudomona (Cipro) o más Aminoglucósido. </li></ul>pc: ATS, ARJCCM 2001
    16. 17. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>FISIOPATOLOGIA </li></ul><ul><li>La mayor consecuencia fisiopatológica de la inflamación e infección de la vía aérea distal es una disminución en la ventilación de las áreas afectadas. </li></ul><ul><li>Si la perfusión es relativamente mantenida, resulta un disbalance ventilación/perfusión, de grado proporcional al extensión de la infección. </li></ul><ul><li>El disbalance ventilación/perfusión genera alteración en el en el intercambio gaseoso e hipoxemia. </li></ul>
    17. 18. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>FACTORES DE RIESGO </li></ul><ul><li>El hábito tabáquico y el alcohol se han asociado a la presencia de C. pneumoniae . </li></ul><ul><li>La comorbilidad hepática y el alcoholismo provocan con más frecuencia infecciones bacteriémicas, particularmente debidas a S. pneumoniae . Asimismo, los pacientes alcohólicos parecen sufrir más frecuentemente neumonías por Klebsiella pneumoniae . </li></ul><ul><li>En pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), S. pneumoniae, C. pneumoniae y H. influenzae son los principalmente aislados. En EPOC graves debe considerarse P. Aeruginosa . </li></ul>
    18. 19. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>FACTORES MODIFICADORES </li></ul><ul><ul><li>Streptococo pneumoniae multirresistente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edad mayor de 55 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terapia con betalactámicos en los últimos tres meses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad o terapia inmunosupresora </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comorbilidad múltiple </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exposición de niños de albergues comunes </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Bacilos entéricos gramnegativos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Residencia en ambientes comunes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad cardiorrespiratoria subyacente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Múltiples comorbilidades médicas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reciente terapia antibiótica </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Pseudomona aeruginosa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad estructural del pulmón: bronquiectasias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terapia con corticoides (mas de 10mg de prednisona al día durante más de 1 mes) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terapia antibiótica de amplio espectro por más de 7 días durante el pasado mes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Malnutrición </li></ul></ul></ul>
    19. 21. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>MANIFESTACIONES CLINICAS </li></ul><ul><li>La mayoría de pacientes experimenta un inicio agudo o subagudo de fiebre, tos con o sin expectoración, y disnea </li></ul><ul><li>Habitualmente se observan también dolor torácico, cefalea, confusión </li></ul>
    20. 22. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>MANIFESTACIONES CLINICAS </li></ul><ul><li>Al examen físico se encuentra usualmente taquicardia, taquipnea, fiebre o hipotermia, trastorno de conciencia </li></ul><ul><li>Existe evidencia de que los hallazgos auscultatorios tiene pobre correlación con los hallazgos radiográficos y muestra una amplia variabilidad entre observadores </li></ul><ul><li>Los signos clínicos en ancianos están habitualmente atenuados </li></ul><ul><li>El agente etiológico causante no puede ser predecido de manera confiable sobre la base características clínicas y radiográficas. </li></ul>
    21. 23. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>MANIFESTACIONES CLINICAS </li></ul><ul><li>El diagnóstico debe basarse en la existencia de una clínica compatible acompañando a determinados hallazgos radiológicos. </li></ul><ul><li>Esto implica necesariamente disponer de una radiografía de tórax para poder realizar un diagnóstico fiable. </li></ul><ul><li>Los signos físicos de consolidación son sugestivos pero muchas veces no son encontrados al inicio. </li></ul>
    22. 24. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>DIAGNOSTICO DIFERENCIAL </li></ul><ul><li>Tuberculosis </li></ul><ul><li>Neoplasias </li></ul><ul><li>Tromboembolismo pulmonar </li></ul><ul><li>Edema agudo del pulmón </li></ul><ul><li>Vascultitis </li></ul><ul><li>Neumonía eosinofílica, neumonía organizativa </li></ul><ul><li>Neumonitis por aspiración </li></ul><ul><li>Neumonitis por radiación o fármacos </li></ul>
    23. 25. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>EXAMENES AUXILIARES </li></ul><ul><li>Hematología y bioquímica básica: es indispensable en cierto grupo de pacientes para estratificar severidad y orientar el manejo </li></ul><ul><li>Gram de esputo: si se solicita antes de iniciar la terapia antibiótica, es la mejor oportunidad para identificar patógenos que necesitan especial manejo </li></ul><ul><li>El esputo debe ser de buena calidad de tal manera que sea representativa de la vía aérea inferior: los límites aceptados son más de 25 neutrófilos y menos de 10 células epiteliales por campo </li></ul><ul><li>La utilidad del examen de esputo disminuye notablemente cuando se ha recibido tratamiento antibiótico previamente. </li></ul>
    24. 26. INTERPRETACION GRAM DE ESPUTO Clin Infect Dis 1998;26:811-38 S. aureus. Gram + cocos en grupos ò racimo. >25 < 10 H. influenzae. Gram – cocobacilos ò bastoncillos. >25 < 10 S. pneumoniae. Gram + diplococos forma lanceolada. >25 < 10 Saliva. No diagnostica. Flora respiratoria mixta < 25 > 10 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO ORGANISMO PMN CELULAS EPITELIALES
    25. 27. Clin Infect Dis 1998;26:811-38 INTERPRETACION GRAM DE ESPUTO Aspiraciòn pulmonar Cadenas y grupos pleomorficos y bastoncillos gram+ y gram- . >25 < 10 Neumonía atípica Organismo no predominante >25 < 10 K. pneumoniae. Encapsulados >25 < 10 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO ORGANISMO PMN CELULAS EPITELIALES
    26. 28. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>EXAMENES AUXILIARES </li></ul><ul><li>Cultivo de esputo: permite aislar el germen en un porcentaje importante de casos (40%), aunque el resultado nunca está disponible en el momento de la decisión terapeútica. Su importancia práctica radica en documentar la sensibilidad del germen a los antibióticos </li></ul><ul><li>Baciloscopía de esputo: Dada la alta incidencia de tuberculosis pulmonar en nuestro medio, es de suma importancia para hacer el diagnóstico diferencial. </li></ul>
    27. 29. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>EXAMENES AUXILIARES </li></ul><ul><li>Hemocultivos seriados: mínimo dos, ya que son las herramientas más específicas para determinar el patógeno, pero solamente resultan positivos entre 0,5 y 20% de casos. Mientras más severa sea la neumonía, mayor probabilidad de obtener un cultivo positivo. </li></ul><ul><li>Inmunológicas: Los diagnósticos serológicos, sobretodo para Chlamydia y Mycoplasma, requieren muestras de la etapa aguda y de la convalescente, no siendo útiles para el manejo de la infección aguda. La detección de antígeno urinario de S. pneumoniae puede ser de gran utilidad en el diagnóstico etiológico rápido y fiable. </li></ul>
    28. 30. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>EXAMENES AUXILIARES </li></ul><ul><li>Radiografía de tórax frontal: permite hacer el diagnóstico de certeza de la neumonía, precisar su grado de extensión (factor pronóstico) y detectar complicaciones asociadas. </li></ul><ul><li>En ocasiones, la radiografía aparece normal, sobretodo en las primeras horas de la enfermedad. </li></ul><ul><li>En otras, puede confundirse con atelectasias, neumonitis no infecciosas, hemorragias y falla cardiaca. </li></ul>
    29. 33. Neumonía Adquirida en la Comunidad <ul><li>DIAGNOSTICO criterios de Fang </li></ul><ul><li>Mayores: </li></ul><ul><ul><li>Temperatura mayor 37.8°C </li></ul></ul><ul><ul><li>Tos </li></ul></ul><ul><ul><li>Expectoración </li></ul></ul><ul><li>Menores: </li></ul><ul><ul><li>Dolor pleurítico </li></ul></ul><ul><ul><li>Disnea </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucocitosis mayor 12000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración estado mental </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos consolidación </li></ul></ul>Infiltrado pulmonar + 1 criterio mayor ó 2 criterios menores
    30. 34. Neumonía Adquirida en la Comunidad- Escala Fine
    31. 35. Neumonía Adquirida en la Comunidad
    32. 40. Neumonía de lenta resolución: 4-6 semanas de imagen persistente
    33. 41. CAUSAS DE POBRE RPTA. AL TTO. EMPIRICO. <ul><li>Inadecuada cobertura antibiótica </li></ul><ul><li>Patógeno inusual </li></ul><ul><li>Complicaciones de la Neumonía. </li></ul><ul><li>Complicaciones del tratamiento. </li></ul><ul><li>Patología no infecciosa enmascarada por la neumonia. </li></ul>
    34. 42. CRITERIOS DE ADMISION A LA UCI ATS 2001 Presión sistólica sanguínea Nº 90/mmHg. Compromiso pulmonar multilobar Pao2/Fio2<250 CRITERIOS MENORES Necesidad de Ventilación Mecánica. Shock séptico CRITERIOS MAYORES
    35. 43. Susceptibilidad a penicilina en 643 cepas Streptococcus pneumoniae de América Latina. Estudio Artemis 1997-8. Orrantia R y cols. Rev Panam de Infectol 1998;2:68-75 <ul><li>Total cepas 643 </li></ul><ul><li>524 sensibles </li></ul><ul><li>( 81.5%) </li></ul><ul><li>119 resistentes (18.5%) </li></ul><ul><li>Susceptibilidad intermedia </li></ul><ul><li>66 (10.3%) </li></ul><ul><li>Alta resistencia </li></ul><ul><li>53 (8.2%) </li></ul>
    36. 44. Neumonía Adquirida en la Comunidad
    37. 45. DURATION OF TREATMENT a) coexisting illness and/or bacteremia b) the severity of illness at the onset of antibiotic therapy c) the subsequent hospital course organism duration of treatment S. pneumoniae approximately 7 to 10 days M. pneumoniae 10 to 14 days C. pneumoniae 10 to 14 days Legionnella pneumonia 14 days 21 days if immunocompromised
    38. 46. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>LA GRIPE ABRE LA PUERTA A LA NEUMONIA!! </li></ul><ul><li>VACUNA ANTIGRIPAL O ANTIINFLUENZA </li></ul><ul><li>TRIVALENTE INACTIVADA </li></ul><ul><li>2 CEPAS A Y 1 CEPA B(H3N2;H1N1) </li></ul><ul><li>ELABORACION ANUAL CON LAS CEPAS PREVALENTES EN LA COMUNIDAD </li></ul><ul><li>APLICACIÓN ANUAL </li></ul><ul><li>COMIENZO DE PROTECCION 2 A 6 SEMANAS </li></ul><ul><li>TASA DE PROTECCION 40 A 70% </li></ul>
    39. 47. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>VACUNA ANTINEUMOCOCICA </li></ul><ul><li>RECOMENDACIÓN A </li></ul><ul><li>1.- MAYORES A 65 AÑOS </li></ul><ul><li>2.-ENFERMOS DE 2 A 64 AÑOS CON ENFERMEDADES CARDIACAS O RESPIRATORIAS CRONICAS </li></ul><ul><li>3.- PERSONAS DE 2 A 64 AÑOS DE EDAD CON ASPLENIA FUNCIONAL O ANATOMICA </li></ul>
    40. 48. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>VACUNA ANTINEUMOCOCICA </li></ul><ul><li>RECOMENDACIÓN B </li></ul><ul><li>1.- PERSONAS ENTRE 2 Y 64 AÑOS DE EDAD CON ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA,ALCOHOLISMO O PERDIDAS DE LCR </li></ul><ul><li>RECOMENDACIÓN C </li></ul><ul><li>1.- PERSONAS ENTRE 2 Y 64 AÑOS DE EDAD QUE VIVEN EN AMBIENTES HACINADOS </li></ul><ul><li>2.-PERSONAS INMUNOCOMPROMETIDAS MAYORES DE 2 AÑOS DE EDAD:VIH+,LEUCEMIA,LINFOMA,INSUFICIENCIA RENAL CRONICA,TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR . </li></ul><ul><li>(CENTERS FOR DISEASES C </li></ul>
    41. 49. Neumonía Nosocomial <ul><li>Neumonías intrahospitalaria: ocurre luego de 48 horas o más de la admisión, que no estuvo incubándose al momento de la admisión a un servicio de hospitalización </li></ul><ul><li>Neumonía asociada a ventilador: ocurre luego de 48-72 horas luego de la intubación endotraqueal </li></ul><ul><li>Neumonía asociada a servicios de salud: incluye todo paciente que fue hospitalizado por 2 ó más días dentro de los 90 días de la infección, residen en una institución de cuidados crónicos, recibieron terapia antibiótica, quimioterapia endovenosa o cuidados de heridas recientes, dentro de los 30 días previos a la infección actual, o aquellos atendidos en una clínica de hemodiálisis </li></ul>American Thoracic Society 2005
    42. 50. DEFINICION DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA <ul><li>Neumonía adquirida en el hospital, es la infección del parénquima pulmonar que no se encontraba presente ni en incubación en el momento de la admisión en hospitalización. Se puede presentar: </li></ul><ul><ul><li>Neumonía temprana (< 5 días después de hospitalización o intubación) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía tardía (> 5 días después de hospitalización o intubación) </li></ul></ul><ul><li>Riesgo de microorganismos resistentes: </li></ul><ul><ul><li>Mas de 7 días de ventilación mecánica </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento previo con antimicrobianos de amplio espectro </li></ul></ul>Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-321
    43. 51. NIH : PATOGENESIS <ul><li>Al menos una de tres condiciones: </li></ul><ul><li>Defensas respiratorias deprimidas. </li></ul><ul><li>Inoculo de microorganismos suficientes. </li></ul><ul><li>Alta virulencia del organismo. </li></ul>Mc Eachern et al. Hospital acquired pneumonia: epidemiology, etiology and tretment. Infect Dis Clin of North America 1998;12(3):761-779
    44. 52. NIH : RUTAS DE INGRESO <ul><li>Microaspiracion y macroaspiraciòn orofaringea. </li></ul><ul><li>Aspiración gastro-esofágica </li></ul><ul><li>Inhalación de aerosoles. </li></ul><ul><li>Hematógena : diseminación a partir de foco infeccioso distante. </li></ul><ul><li>Penetración exógeno. </li></ul><ul><li>Inoculación directa : intubación. </li></ul><ul><li>Translocación bacteriana. </li></ul><ul><li>Contigüidad (pleuresía purulenta,mediastinitis). </li></ul>Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-321
    45. 53. ORIGEN DE BACTERIAS RESPONSABLES <ul><li>Flora endógena de origen digestivo del paciente mismo. </li></ul><ul><li>Transmisión cruzada. </li></ul><ul><li>Medio ambiente </li></ul>Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-321
    46. 54. NIH : FACTORES DE RIESGO <ul><li>Relacionados al paciente : </li></ul><ul><li>Daños agudos o crónicos : </li></ul><ul><li>Coma, malnutrición, hospitalización prolongada, hipotensión, acidosis metabólica, estilos de vida (alcoholismo y tabaquismo), comorbilidad (disfunción del SNC, EPOC, Diabetes, azoemia, falla respiratoria, obesidad). </li></ul><ul><li>Edad (extremos de la vida), especialmente los ancianos tienen deficiencias en coordinación orofaringea, transito esofágico y vaciamiento gástrico.. </li></ul><ul><li>Sexo masculino. </li></ul>Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20(·):653-670
    47. 55. NIH : FACTORES DE RIESGO <ul><li>Relativos al control de infecciones (insuficientes practicas de control de infecciones y falta de protocolos): </li></ul><ul><li>No lavado de manos. </li></ul><ul><li>No uso de guantes. </li></ul><ul><li>Equipo de terapia respiratoria contaminada. </li></ul>Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20(·):653-670
    48. 56. NIH : FACTORES DE RIESGO <ul><li>Relacionados a la intervención : </li></ul><ul><li>Agentes terapéuticos: sedantes, antibioticoterapia prolongada e innecesaria. Corticosteroides y citotóxicos, antiácidos, bloqueadores H2. </li></ul><ul><li>Cirugía toracoabdominal y de cuello prolongada y/o complicada. </li></ul><ul><li>Tubos endotraqueales, Traqueostomía. </li></ul><ul><li>Monitor de presión intracraneal. </li></ul><ul><li>Alimentación enteral, SNG. </li></ul><ul><li>Posición supina. </li></ul><ul><li>Modos de ventilación mecánica. </li></ul>Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20(·):653-670
    49. 57. NIH : DIAGNOSTICO <ul><li>Criterios CDC: </li></ul><ul><ul><li>Nuevo infiltrado Rx persistente </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre o hipotermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucocitosis >10000 o <3000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Esputo purulento o cambios en aspecto </li></ul></ul><ul><ul><li>Cultivo positivo ATT </li></ul></ul>
    50. 58. NIH : DIAGNOSTICO HISTOLOGICO <ul><li>Biopsia pulmonar considerada como examen de referencia o el “gold estándar”. </li></ul><ul><li>Varias clasificaciones anatomopatológicas han sido propuestas teniendo en cuenta la severidad y el tamaño de las lesiones o la evolución en el tiempo de las mismas. </li></ul><ul><li>La heterogeneidad de la ubicación de las lesiones explica los resultados falsos negativos obtenidos en biopsia pulmonar. </li></ul>Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-321
    51. 59. NIH : DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO <ul><li>Espectro diferente al de NAC. </li></ul><ul><li>Espectro variable , clásicamente gram negativos , últimos estudios cambio a gram positivos en especial Staphylococus aureus, pero buena evidencia polimicrobiana. </li></ul><ul><li>Varía por varios factores,severidad,daño coexistente, antibióticos previos ,tiempo de hospitalización </li></ul>Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20(·):653-670
    52. 60. NIH : DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO <ul><li>Debe realizarse mediante técnicas que permitan minimizar la contaminación de las muestras por los gérmenes que colonizan las vías aéreas superiores. </li></ul><ul><li>Estas técnicas permitirían diferenciar las verdaderas NIH de otras patologías no infecciosas y limitarían el uso de antibióticos innecesariamente con las consiguiente : reducción de costos, RAM y presión de selección generadora de resistencia bacteriana. </li></ul><ul><li>Sensibilidad y especificidad del cultivo cuantitativo obtenido por cepillo protegido y lavado broncoalveolar : varían de 31 al 96 %. </li></ul>Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20(·):653-670
    53. 61. TECNICAS DE DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL Hemocúltivo Métodos Inmunológicos Líquido Pleural Esputo-Aspirado Traqueal Aspirado Bronquial con BFC Catéter Distal protegido Lavado Bronco Alveolar protegido o no Punción Transtraqueal Punción aspirativa Transtoracica Biopsia pulmonar
    54. 62. NIH : TECNICAS DIAGNOSTICAS <ul><li>Cultivos cuantitativos de muestras obtenidas por técnicas no invasivas como aspirado bronquial “ciego”, “minilavado boncoalveolar” y el aspirado endotraqueal poseen especificidad y sensibilidad aceptables pero de resultados discordantes. </li></ul><ul><li>ATT permite mejor diagnostico en neumonía por anaerobios. </li></ul><ul><li>Hemocultivo permite identificar agente etiológico en 20 % de pacientes, un resultado positivo es signo de mal pronostico. </li></ul>Mc Eachern et al. Hospital acquired pneumonia: epidemiology, etiology and tretment. Infect Dis Clin of North America 1998;12(3):761-779
    55. 63. GERMENES MAS FRECUENTES Gram negativos y Staphiloccus aureus. Neumonia temprana : Bacterias generalmente responsables de NAC. Neumonia Tardìa : Predominantemente intrahospitalarias : Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Acinetobacter sp, Pseudomona aeruginosa, Anaerobios poco frecuentes y suelen encontrarse en pacientes con factores de predisposición para una aspiración. Kollef et al. Epidemiology and risk factors for nosocomial pneumonia. Emphasis on prevention. Clin Chest Med 1999;20(·):653-670
    56. 64. Neumonía Nosocomial
    57. 65. Neumonía Nosocomial
    58. 66. Neumonía Nosocomial <ul><li>MEDIDAS DE PREVENCION </li></ul><ul><li>Intubación y reintubación deben ser evitados </li></ul><ul><li>Debe preferirse VMNI en px seleccionados </li></ul><ul><li>Usar intubación orotraqueal u orogastrica </li></ul><ul><li>Aspiración contínua de secreciones subglóticas </li></ul><ul><li>La presión del cuff del TOT debe ser más de 20cmH20 para evitar acumulación de gérmenes </li></ul><ul><li>Posición del paciente 30-45° </li></ul><ul><li>Preferible nutrición enteral </li></ul><ul><li>Uso rutinario de antisépticos bucales reduce el riesgo </li></ul>

    ×