19 El Hijo De Madre Preeclampsia Eclampsia

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  • 1. Hijo de madre Toxémica Dr. Richard Muñoz Carrasco Hospital Nacional “Dos de Mayo” 2009
  • 2. Fetopatía por preeclampsia -eclampsia (FPE)
    • Conjunto de alteraciones observadas en los RN hijos de madrre con Dx preeclampsia-eclampsia.
    • Asociadas a RCIU - PEG y alteración de la homeostasis en la vida fetal, durante el trabajo de parto, etapa neonatal o presentarse a largo plazo.
    • Otro factor que intervenir negativamente en estos RN son los medicamentos administrados a estas madres.
  • 3. La preeclampsia-eclampsia
    • Síndrome asociado a factores aún no bien definidos.
    • Caracterizado por: edema, HTA y proteinuria en gestantes entre la vigésima semana de gestación hasta 14 días después del parto. (1)
    • Eclampsia: convulsiones, que pueden ser de tan graves que ocasionan la muerte de la mujer (0.5-17%) o del niño (10-37%). (2)
  • 4. Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (3) Estados hipertensivos durante el embarazo:
    • HTA inducida por el embarazo . HTA en segunda mitad del embarazo o en primeras 24 horas posparto, sin edema ni proteinuria, que persiste durante los 10 días del posparto.
    • P reeclampsia . HTA asociada a proteinuria, edema o ambos.
    • E clampsia . Preeclampsia con convulsión.
    • H ipertensión arterial crónica . HTA previa al embarazo, independientemente de su etiología.
    • P reeclampsia o eclampsia sobre agregada . Gestantes c/HTA crónica se agrega preeclampsia o eclampsia.
  • 5. Comité Americano de Salud Materna (4) sólo 2 formas de preeclampsia :
    • Leve, y Grave; el incluir una forma clínica moderada motiva retrasos en la referencia de las pacientes.
    • En el cuadro 1 se presentan las características clínicas que distinguen las diferentes posibilidades de diagnóstico en la preeclampsia-eclampsia.
  • 6. Cuadro 1: Dx sindromático en Preeclampsia - eclampsia
    • Preeclampsia leve:
    • 140/90 < P. A. < 160/110 mmHg, o elevación 30 mmHg en la sistólica y 15 mmHg en la diastólica cuando se conocen cifras basales previas. Mediciones se efectuarán con la paciente sentada.
    • Proteinuria de 300 mg/L o mayor pero menor a 2 g/L o su equivalente en una tira reactiva.
    • Edema leve (+) o ausente
    • Ausencia de síndrome vasculoespasmódico (cefalea, amaurosis, fosfenos, acúfenos)
  • 7. Cuadro 1: Dx sindromático en Preeclampsia - eclampsia
    • Preeclampsia severa:
    • Presión arterial de 160/110 mmHg, o mayor con paciente en reposo en cama, en dos determinaciones con una diferencia mínima de seis horas.
    • Proteinuria = o > 2 g/L en orina de 24 horas o bien +++ a ++++ en tira reactiva en una determinación
    • Oliguria. Menos de 400 mL de diuresis en orina de 24 horas o menor de 17 mL por hora
    • Transtorno cerebrales o visuales (alteración del estado de conciencia, cefalea, fosfenos, visión borrosa, amaurosis, diplopía
    • Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen (en barra)
    • Edema pulmonar agudo
    • Cianosis
    • Función hepática alterada
    • Trombocitopenia
  • 8. Cuadro 1: Dx sindromático en Preeclampsia - eclampsia
    • Eclampsia:
    • Convulsiones o estado de coma, en una gestante o en el pos parto inmediato: con HTA, edema y proteinuria.
    • Síndrome de HELLP ( HE molysis, elevated L iver enzymes, L ow P latelets)
    • Se caracteriza: hemólisis microangiopática, lesión hepática, que se manifiesta con elevación de las enzimas (Transaminasas, deshidrogenasa láctica), y de las bilirrubinas, además de trombocitopenia. Se puede complicar con IRA, CID, desprendimiento placentario, hematoma subcapsular hepático o ruptura hepática.
  • 9. Fetopatía por preeclampsia – eclampsia (FPE)
    • Conjunto de alteraciones observadas en niños recién nacidos de madres con Tóxemia. Alteraciones pueden ocasionar efectos adversos en el crecimiento y desarrollo, y la homeostasis del feto o del RN.
    • También causan problemas a los RN los medicamentos administrados a la madre. (5,6)
  • 10. EPIDEMIOLOGÍA
    • Frecuencia:
      • Mundo se estima: 5 a 9% de los embarazos, (1,2)
      • 5 – 6 veces más frecuente en primigestas,
      • 14 – 20% de los embarazos múltiples,
      • 30% de las mujeres con anomalías uterinas graves y
      • 25% de las mujeres embarazadas con HT o nefropatía crónica. (2)
    • Informes de EE. UU. (1979-1986) (7) e Inglaterra (1992) (8) muestran que ocurre 1 caso x 2,000 embarazadas. También las mujeres que reinciden c/preeclampsia – eclampsia durante su embarazo, puede estar implicado un gen recesivo. (2)
  • 11.
    • Se manifiesta a partir 20 semana embarazo, frecuencia aumenta al avanzar la EG y mitad de casos ocurren en embarazos de término . (7)
    • Formas tempranas a menudo son casos severos, aunque no siempre constante, por lo que puede ocurrir una preeclampsia-eclampsia grave que se desarrolle rápidamente, aun sin que se documente la hipertensión y proteinuria, y a pesar de ser una enfermedad del embarazo 1/3 de los casos de eclampsia ocurren durante el puerperio. (8)
  • 12. ETIOPATOGENIA
    • Se desconoce pero se sabe que el síndrome sólo ocurre en los seres humanos, que el defecto básico obedece a la invasión incompleta del trofoblasto en las arterias espirales: hecho que ocurre al momento de la implantación del zigoto, por lo que se considera un defecto adquirido. (14)
  • 13.
    • Recordar q´ la emigración del trofoblasto a las arterias espirales del útero se hace en dos fases: desplazándose a la capa del músculo elástico que al dilatarse las arterias espirales se transforma de un sistema de alta resistencia en uno de baja resistencia, facilitando el intercambio máximo de nutrimentos. La migración se completa hacia la semana 20 de la gestación, por lo que la dilatación de las arterias favorece el bienestar fetal.
  • 14.
    • Esta penetración incompleta evita la denervación fisiológica (de nervios adrenérgicos) que ocurre habitualmente en el embarazo y se acompaña de un desequilibrio en el sistema del ácido araquidónico, (con disminución de prostaciclinas e incremento de tromboxano A-2, vasoconstrictor y proagregante plaquetario: por lo que hay predominio de vasoconstricción y, como consecuencia, hipertensión arterial. (14)
  • 15. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
    • En casos leves no hay repercusiones significativas para el feto; en cambio SÍ cuando la preeclampsia es grave.
    • Va desde fetos que cursan asintomáticos, con un crecimiento y desarrollo adecuados para la edad de gestación, hasta ser la causa de óbito fetal . (1-4,9-12)
  • 16.
    • Un cohorte de 100 casos de FPE, (9)
      • 90 evolucionaron con déficit de peso; de éstos 70 nacieron prematuramente y 20 lo hicieron a término pero fueron pequeños para su edad gestacional (Figura 1).
    • En la mayoría se registraron las características de disfunción placentaria: descritas por Clifford, (15) que integra en tres grados:
  • 17. Figura 1. A. Fenotipo característico del HMPE: con perímetro cefálico cercano a los normal y características de la desnutrición in utero. B. Otra foto muestra características particulares de la FPE. C. Se aprecian también los genitales, con mayor madures para su edad.
  • 18.
    • Grado 1 Abundante descamación de cabello, piel blanca, expresión despierta y observadora; piel floja, gruesa y seca, especialmente en muslos y nalgas; 1/3 cursan con TTRN o edema cerebral. No parece influir en la mortalidad.
    • Grado 2 Se tiñen de meconio: L.A., placenta, cordón umbilical, piel y el vernix caseoso. 2/3 presentan SAM y mortalidad perinatal es de 35%. Los sobrevivientes pueden tener secuelas neurológicas.
    • Grado 3 Uñas y piel son de color amarillo brillante y cordón umbilical grueso, amarillo verdoso, y friable (al ligarlo fácil rompe) . Son sobrevivientes de grado 2: por tener una mejor reserva fetal. Mortalidad perinatal es 15% y tienen <complicaciones.
  • 19.
    • Periodo neonatal inmediato, el efecto de los medicamentos administrados a madres:
      • Hipotermia: por diazepam, Obstrucción nasal: por alcaloides de rawolfia, y otros.
    • Hipotermia se encontró en 66%, Depresión en 90% y Mioclonías en 20% de ellos. (9) I ctericia en la tercera parte de los casos. En 30% se observó dificultad respiratoria: 20% de ellos por pulmón húmedo y un 10% por síndrome de aspiración del meconio: los que deben ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, por estar a mayor riesgo de morir por secuelas neurológicas. Y el 10% de casos, a pesar de condiciones adversas, tienen una evolución intrahospitalaria sin complicaciones serias. (9)
  • 20. DIAGNÓSTICO
    • El antecedente de preeclampsia – eclampsia de la madre y documentar las repercusiones en el neonato: Crecimiento, desarrollo y homeostasis, así como las consecuencias de los medicamentos administrados a la madre y las complicaciones comúnmente observadas en estos neonatos: hipoglucemia, hipo o hipermagnesemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, SDR por deficiencia del factor surfactante (Figura 2), SAM, o encefalopatía hipóxica. (15)
  • 21. Figura 2. Características radiológicas del síndrome de dificultad respiratoria por deficiencia del factor surfactante con hipoventilación, broncograma aéreo que rebasa silueta cardiovascular e imagen en “vidrio esmerilado” como traducción de las microatelectasias.
  • 22.
    • Tener presente el diagnóstico diferencial se debe considerar:
      • Recién nacidos que presenten las manifestaciones de disfunción placentaria también corresponden a los niños posmaduros,
      • Neonatos de mujeres con hipertensión arterial esencial y
      • Aquéllos con sufrimiento fetal por alguna enfermedad crónica en la madre: como nefropatía, neumopatía y otras. (3,4,9,14,15)
  • 23. TRATAMIENTO
    • Las pautas para el manejo de esta enfermedad se han establecido de MANERA EMPÍRICA.
    • La estrecha vigilancia del feto es el principal objetivo de la vigilancia prenatal en la madre, procurando que permanezca en reposo (en cama), recibiendo una correcta alimentación.
    • Además, de valorar periódicamente al feto, por lo que es necesario que exista comunicación entre Obstetra, el Anestesiólogo y el Pediatra para decidir el momento y la vía más adecuada para la interrupción del embarazo.
  • 24.
    • Se recomienda el término del embarazo por cesárea, bajo anestesia general para evitar que se inicie el trabajo de parto y así obtener un producto en mejores condiciones físicas sin agudización del sufrimiento fetal crónico presente en estos niños.
    • Sin embargo, en algunos casos puede estar indicada la vía vaginal cuando el trabajo de parto está muy avanzado o en caso de óbito.
  • 25.
    • No vacilar en interrumpir el embarazo en caso de preeclampsia grave o eclampsia, independientemente de la edad gestacional o de las condiciones del producto, una vez lograda la estabilización materna e incluso hay indicaciones quirúrgicas imperativas en donde se debe efectuar la cirugía de inmediato.
  • 26. Durante la atención inmediata
    • Debe estar presente el neonatólogo o pediatra entrenado en RCP neonatal, ya que c/frecuencia ésta es necesaria.
    • Revisar la HC materna en búsqueda intencionada de los factores predisponentes de la preeclampsia-eclampsia, los medicamentos recibidos por la madre con tipo, tiempo y dosis.
    • Valorar la presencia de apnea o FC <100x1´ para ver la necesidad de Reanimación y valorar el Apgar al 1er y 5 minutos; valores < 6 hablan de depresión cardiorrespiratorio que se asocia con una mayor posibilidad de secuelas neurológicas.
  • 27.
    • Identificar estigmas propios de la fetopatía por Toxemia y la repercusión sobre éste de medicamentos administrados a la madre.
    • El RN de madre con preeclampsia leve y aún el de preeclampsia grave que no muestre repercusiones significativas, que presenta un Apgar satisfactorio y con un peso mayor a 2,500 g puede recibir el manejo habitual para el recién nacido normal.
  • 28.
    • El hijo de madre con preeclampsia-eclampsia será colocado en incubadora para un mejor control térmico, c/ O2 suplementario en caso necesario.
    • Si hay SDR grave es conveniente tomar una Rx de tórax y gasometría arterial para valorar la necesidad de asistencia mecánica ventilatoria y el traslado a una UCIN para su mejor manejo.
  • 29.
    • Se deben vigilar estrechamente las complicaciones electrolíticas - metabólicas como: hipoglucemia, hipocalcemia, hipo o hipermagnesemia, el grado de acidosis metabólica, hiponatremia e hipocloremia; se deben descartar complicaciones hematológicas como poliglobulia o anemia y debe hacerse una búsqueda de datos de infección.
  • 30. Manejo de recién nacidos de mujeres con preeclampsia-eclampsia:
      • Mantener temperatura adecuada
      • Examen con dextrostix®: al nacimiento 2, 4, 6, 8, 12 y 24 horas del nacimiento y luego por turno.
      • Lavado gástrico empleando agua bicarbonatada, usando la centésima parte de su volumen por peso en mL (ej: si pesa 2,500 g usar 25 mL como máximo)
      • V itamina K: 1 mg, IM, dosis única
      • Vitamina D 10,000 UI, dosis única, vía oral
      • Alimentación precoz (LME), y
      • Manejo de las complicaciones.
  • 31. Figura 3. Flujograma de manejo hijos de madres c/ PE-E. TTRN: taquipnea transitoria del RN ; SDR: EMH; SAM: síndrome de aspiración meconio . EHIA: encefalopatía hipóxica aguda Fetopatía toxémica RN normal Manejo de rutina Hijo de madre toxémica Dificultad respiratoria Transtornos iónico metabólico Neurológico Hematológico TTRN O2 en casco Acidosis Bicarbonato Na EHI Aguda Dexametasona 0.2 mg/kg/ c8h Policitemia Plasmaféresis SDR O2 en casco Vent Mecánica Surfactante Hipoglicemia D 10% 2mL/kg y 8 mg/kg/min de mantenimiento Anemia Paquete globular SAM O2 casco V. Mecánica Surfactante-ATB Hipocalcemia Gluconato Ca 10% 2 ml/kg/c 8 h Ictericia Fototerapia Exanguinotx Hipomagnesemia Sulfato de Mg 50% 0.1-0.3 ml/kg c8h.
  • 32. PREVENCION
    • El principal objetivo en la prevención de la preeclampsia- eclampsia es evitar que la madre evolucione hacia formas graves de esta enfermedad: el reposo en cama, el internamiento hospitalario, una dieta hiperproteica, suplementación de dos gramos diarios de calcio, y el empleo de ácido acetilsalicílico a dosis de 80 mg diarios, son aproximaciones terapéuticas prometedoras. (17,18)
  • 33. Prevención
    • Dirigida con particular énfasis a mujeres que tienen mayor riesgo de morir a la presentación de la preeclampsia, como: Desprendimiento prematuro de la placenta, el uso de anestesia general; sin perder de vista que el riesgo de mortalidad en los niños de estas mujeres es significativamente más alto en neonatos con el síndrome de dificultad respiratoria, el uso de ventilación mecánica, la insuficiencia renal aguda y la hemorragia pulmonar.
  • 34. Pronóstico
    • La frecuencia de malformaciones graves en el FPE es de 2%, que es similar a la frecuencia en la población general. Habitualmente la FPE grave, con encefalopatía hipóxica aguda o con neumonía por aspiración de meconio, son los con mayor riesgo de morir (mortalidad de 2%) o de secuelas neurológicas graves (3-4% de los casos); sin embargo, en 95% de los casos el pronóstico es favorable. (3,9) Las secuelas neurológicas a largo plazo ocurren en 3-4% de los casos.
  • 35.
    • Por Fin
  • 36. Referencias
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