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  • Migraine Is as Common as Asthma and Diabetes Combined Key Point: Migraine is more common than you think. Migraine is more common than many other chronic, disabling conditions. Its prevalence equals that of asthma and diabetes combined. Rheumatoid arthritis affects 2.1 million Americans, mostly women. Asthma affects an estimated 14.6 million American adults, has an overall lifetime prevalence of 10.5%, and affects women more than men. Diabetes affects 17 million Americans, or 6.2% of the population. Osteoarthritis affects 20.7 million Americans and women more than men. Severe migraine affects 27.9 million Americans with a female to male ratio of 3 to 1. 1. http://www.cdc.gov/nedss/ 2. http://www.arthritis.org 3. http://www.census.gov
  • The Need for Effective Migraine Prophylaxis

17. cefaleas 17. cefaleas Presentation Transcript

  • CEFALEAS Y ALGIAS CRANEOFACIALES Dr. MIGUEL QUIÑONES N. SERVICIO NEUROLOGIA HOSPITAL ALMENARA Curso preparatorio al Residentado Médico 2006-UNMSM Capítulo: MEDICINA Separata N° 17 Lima - Perú, Enero 2006
  • MIGRAÑA: DATOS HISTÓRICOS
    • LA PRIMERAS EVIDENCIAS DATAN DE LA ERA DE LA MESOPOTAMIA (4,000 AC)
    • HIPÓCRATES (400 AC): ADVIRTIÓ “LA LUZ BRILLANTE SEGUIDO DE DOLOR VIOLENTO DESDE LAS SIENES A LA CABEZA Y EL CUELLO, QUE SÓLO PODÍA ALIVIARSE CON EL VÓMITO”
    • EN EL SIGLO II DE NUESTRA ERA ARETEO DIJO QUE “LOS ENFERMOS HUYEN DE LA LUZ, POR CUANTO LA OSCURIDAD SUAVIZA SUS PADECIMIENTOS”
    • FISIOPATOLOGÍA:
      • THOMAS WILLIS (SIGLO XVII): VASODILATACIÓN
      • EDUARD LIVEING (1873): TEORÍA NEURÓGENA
  • ANAMNESIS
    • LOS PACIENTES PORTADORES DE CEFALEAS PRIMARIAS, RARAMENTE TIENEN HALLAZGOS AL EXAMEN NEUROLÓGICO QUE DE TODOS MODOS DEBE REALIZARSE. LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ASIMISMO SUELEN SER NEGATIVOS, Y SÓLO LAS IMÁGENES SON DE UTILIDAD CÓMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  • CUANDO PEDIR IMAGENES
    • LA PRIMERA O LA PEOR + DE BRUSCO INICIO
    • EX NEUROLÓGICO ANORMAL
    • HEMICRANIA QUE NO CAMBIA LADO
    • ESTRECHAMIENTO CAMPO DE CONCIENCIA
    • EXACERBACIÓN ANTE MANIOBRAS DE VALSALVA
    • DE RECIENTE COMIENZO EN ADULTO
    • RÁPIDA PROGRESIÓN
  • CEFALEA HIPOTENSIÓN LCR
    • POST-PUNCIÓN LUMBAR
    • POST-PERIDURAL
    • TRAUMA
    • POST-QURÚRGICAS
  • MIGRAÑA
    • LA MIGRAÑA O JAQUECA ES UNA ENFERMEDAD O TRASTORNO NEUROLÓGICO ALTAMENTE PREVALENTE, CARACTERIZADO POR CRISIS DE HEMICRANEA PULSÁTIL ACOMPAÑADA DE NÁUSEAS Y/O VÓMITOS, FONO, FOTOFOBIA Y MODERADA A SEVERA INCAPACIDAD.
  • EPIDEMIOLOGIA
    • PREVALENCIA ENTRE 12 A 18% DE LA POBLACIÓN
    • 3 A 1 RELACIÓN MUJER-HOMBRE
    • 80-90% DE HISTORIA FAMILIAR POSITIVA
    • FORMA HEMIPLÉJICA FAMILIAR, AUTOSÓMICA DOMINANTE CROMOSOMAS 1, 19
    • COMIENZO EN INFANCIA ADOLESCENCIA
  • Principios en Prevención Epidemiologia en Migraña Sources: CDC, NHANES III, NHIS, Office for National Statistics, Literature. La Migraña es más comun que Artritis, Asma, o Diabetes Prevelancia (%) Disease 12.1 12.7 5.4 5.8 9.2 6.3 7 8.6 0.6 0.7 0 5 10 15 Migraine Osteoarthritis Type II Diabetes Asthma Rheumatoid Arthritis US UK Germany France Italy Spain
  • Principios en Prevención Discapacidad de la Migraña “ WHO coloca a la migraña severa junto con cuadriplegia, psicosis y demencia como una de las mas comprometedoras enfermedades cronicas.” ( Archives of Neurology , 2000) Lipton RB et al. Headache . 2001;41:638-645. Migraña – Discapacidad 8% Funcionan Normal 53% Severa Diascapacidad o Reposo en cama 39% Alguna dificultad
  • TIPOS DE CEFALEA (SOCIEDAD INTERNACIONAL DE CEFALEA)
    • CEFALEA PRIMARIA:
      • MIGRAÑA
      • CEFALEA POR TENSIÓN
      • CEFALEA EN RACIMOS
    • CEFALEA SECUNDARIA:
      • TRAUMA CEFÁLICO
      • DESORDEN INTRACRANEAL VASCULAR Y NO VASCULAR
      • RELACIONADA A DROGAS
      • RELACIONADA A ENFERMEDADES SISTÉMICAS
      • NEURALGIAS CRANEALES
  • MIGRAÑA SIN AURA
    • Por lo menos dos o más episodios de:
    • USUALMENTE HEMICRANEA PULSÁTIL, DE 4 A 72HS DE DURACIÓN
    • ASOCIADA A FOTO, FONO, Y OSMOFOBIA
    • ASOCIADA A DISCONFORT GI, NAUSEAS O VÓMITOS
    • AUMENTA CON ESFUERZOS
    • INCAPACITA MODERADA O SEVERAMENTE
  • MIGRAÑA CON AURA
    • CRISIS DE DOLOR SIMILAR AL ANTERIOR USUALMENTE PRECEDIDA O ACOMPAÑADA DE UNO O MÁS SÍNTOMAS, DE DISFUNCIÓN CEREBRAL FOCAL HEMISFÉRICA, O DE TRONCO, REVERSIBLES EN MINUTOS (10 A 30)
  • TIPOS DE AURA
    • VISUAL: más frecuente, escotoma centelleante, dinámico en tiempo, con figuras geométricas, hemianopsias, metamorfopsias.
    • SENSORIAL: hemiparestesia, brazo y/o cara, leve alteración motora
    • AFASIA: frecuente durante el aura
    • TRONCO:vértigo, somnoliencia , cuadrip, disartria
  • ESTRUCTURAS DOLOROSAS DE LA REGIÓN CEFÁLICA EN LA MIGRAÑA
        • A NIVEL INTRACRANEAL:
          • LEPTOMENINGES
          • VASOS ARTERIALES
        • NERVIOS SENSITIVOS:
          • V PAR CRANEAL
          • C2, C3
  • FACTORES DOLORÍGENOS EN LA MIGRAÑA
        • NOCICEPTIVO
          • ELEMENTOS QUÍMICOS PERIFÉRICOS
        • NEUROPATICO
          • DESPOLARIZACIÓN ANORMAL
          • CANALES DE NA Y CA
        • VASCULAR
          • VASODILATACIÓN
  • MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
    • SE DESCONOCE EL MECANISMO PRECISO ENTRE EL ESTÍMULO Y EL ATAQUE DE MIGRAÑA: DUALIDAD HISTÓRICA NERVIOSO-VASCULAR
    • CONCEPTO ACTUAL : SISTEMA TRIGEMINAL-VASCULAR:
      • INTERACCIÓN COMPLEJA ENTRE VASOS MENÍNGEOS Y TERMINALES NERVIOSAS (V PAR)
      • VASODILATACIÓN E HIPEREXCITABILIDAD NEURONAL
      • LIBERACIÓN DE SUSTANCIAS VASOACTIVAS
      • ACTIVACIÓN DE NÚCLEOS NOCICEPTIVOS DEL TRONCO CEREBRAL
  •  
  • EL AURA
    • POSIBLE RELACIÓN CON ISQUEMIA CORTICAL
    • LIBERACIÓN DE PÉPTIDO LIBERADOR DE CALCITONINA: HIPEREMIA
    • DISTURBIO IRRITATIVO SEGUIDO DE DEPRESIÓN DE FUNCIÓN NEURONAL CORTICAL:
    • FENÓMENO DE LEAO
  •  
  •  
  • TERRENO PREDISPUESTO
    • CARGA GENÉTICA
    • FACTORES DEL MEDIO
    • GATILLOS INDIVIDUALES
  • ASPECTOS GENÉTICOS
    • M IGRAÑA HEMIPLEJICA FAMILIAR: AUTOSOMICA DOMINANTE , POLIGENICA DE ALTA PENETRANCIA:
      • 55%: CR.19 -MUTACIÓN EN GEN QUE CODIFICA SUBUNIDAD ALFA-1 DE CANALES DE CA RÁPIDOS VOLT. DEPENDIENTES
      • 25%: CR.1
      • 20%: DESCONOCIDO
  • DISPARADORES HABITUALES
    • Hormonas
    • Cambios de sueño
    • Alimentos
    • Stress (post)
    • Alcohol
    • Ejercicio
  • HORMONAS
    • DESCENSO BRUSCO DE ESTRÓGENOS PREVIO AL SANGRADO ENDOMETRIAL
    • OSCILACIONES ANÓMALAS, PROPIAS O FARMACOLÓGICAS (DROGAS ACO, REEMPLAZO)
    • MEJORÍA EN EMBARAZO (SEGUNDO TRIMESTRE)
    • MEJORÍA EN MENOPAUSIA
  • MIGRAÑA Y ACO
    • “ NO HAY CONTRAINDICACIÓN FORMAL PARA EL USO DE ACO EN MIGRAÑA SIN AURA”
    • CONTRAINDICACIÓN FORMAL EN MIGRAÑA CON AURA U OTRAS VARIANTES SINTOMÁTICAS
    • VERIFICAR OTROS FACTORES DE RIESGO
  • INFARTO MIGAÑOSO
    • Condiciones:
    • DURANTE O POST- EPISODIO DE MIGRAÑA CON AURA
    • DÉFICIT QUE PERSISTE MÁS DE 72 HS
    • RADIOLÓGICAMENTE COMPROBABLE
    • DESCARTAR ROTUNDAMENTE OTRAS CAUSAS
  • TRATAMIENTO
    • MANEJO DEL STRESS.
    • MANEJO DE LA ANSIEDAD Y DEPRESION.
    • UN 1/3 DE LAS MUJERES CON ANTICOPCETIVOS ORALES TIENEN UN INCREMENTO DE SU CEFALEA.
    • EL TRATAMIENTO ABORTIVO, DEBE INICIARSE LO MAS ANTES POSIBLE.
    • EL PACIENTE CON MIGRAÑA CLÁSICA  INICIO DE PRÓDOMOS.
    • EL PACIENTE CON MIGRAÑA COMÚN  ESPERAR EL INICIO DEL DOLOR.
    • LA ERGOTAMINA.
    • ISOMETEPTENO.
    • DIHIDROERGOTAMINA.
    • TRIPTANES.:SUMATRIPTÁN
    • ZOLMITRIPTÁN
    • NORATRIPTAN
    • RIZATRIPTÁN
  • TRATAMIENTO SINTOMATICO
    • DROGAS PARA CRISIS MODERADA
    • -AAS+CAFEÍNA
    • -DAINES
    • -DIPIRONA
    • -PARACETAMOL+CAFEÍNA
    • COMBINACIONES+ANTINAUSEOSOS
  • TRATAMIENTO SINTOMATICO
    • DROGAS ANTIMIGRAÑOSAS
    • # ERGOTAMINA: MÁS FRECUENTE Y ECONÓMICA EN EL MEDIO, CREA TOLERANCIA Y DEPENDENCIA, CAUSA DE CEFALEA CRONICA DIARIA
    • #TRIPTANES:TARGET IDEAL EN RECEPTORES 5HT1, ACTIVOS EN MIGRAÑA, SUMATRIPATAN DROGA MADRE, NARATRIPTAN, ZOLMITRIPTAN, RIZATRIPTAN
  • CRISIS MIGRAÑOSA SEVERA
    • HIDRATACIÓN E.V
    • CLORPROMAZINA, E.V. DILUIDA EN 250CC A PASAR EN 30 ‘ (3.5 A 10 MG)
    • METOCLOPRAMIDA, DOMPERIDONA
    • DEXAMETASONA 2CC E
    • SUMATRIPTAN SC
  • TRATAMIENTO PREVENTIVO
    • CUANDO:
    • # CRISIS MUY FRECUENTES
    • # CRISIS INCAPACITANTES DE 2-3 DÍAS
    • # CONTRAINDICACIÓN DE FÁRMACOS ABORTIVOS
    • TRATAMIENTO PREVENTIVO
    • LOS BETA-BLOQUEADORES.
    • ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS.
    • FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS.
    • ANTICONVULSIVANTES.
    • LOS BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO.
  • TOPIRAMATO
    • DROGA MÁS RECIENTE EN PREVENCIÓN
    • REDUCCIÓN DE PESO
    • ÚTIL EN CEFALEAS CRÓNICAS REFRACTARIAS
    • DOSIS 75-100MGRS
    • LENTA TITULACIÓN
    • SOSTENER POR LO MENOS 4 MESES
    • TRATAMIENTO SINTOMATICO
    • ASPIRINA O ACETAMINOFEN, PROPOXIFENO, NAPROXENO.
    • CODEÍNA - MORFINA
    • LAS NAUSEAS Y VÓMITOS, POR LA PROPIA CEFALEA, POR LA ERGOTAMINA O POR LOS NARCÓTICOS  PROMETAZINA O PROCLORPERACINA.
    • CONCILIAR EL SUEÑO  FLUNACEPAM
  • CEFALEA TENSIONAL
    • DOLOR HOLOCRANEANO SIN PATRÓN ESPECÍFICO, REFERIDO COMO OPRESICO EN CINCHA, BANDA O TAPA. RARA VEZ PULSÁTIL O INCAPACITANTE, NO AGRAVA CON ESFUERZO O VALASALVA. NO PARTICIPACIÓN GI
    • FREC EN LA POBLACIÓN EN FORMA EPISÓDICA
    • CON O SIN COMPONENTE MÚSCULO CONTRÁCTIL
  • CEFALEA TENSIONAL
    • FISIOPATOLOGÍA DESCONOCIDA, CONTROVERSIA ENTRE PERIFÉRICO-CENTRAL, ESCASA PRUEBA CIENTÍFICA, SIN MARCADORES BIOLÓGICOS
    • NEGATIVIDAD EN ESTUDIOS RADIOLÓGICOS, NEUROFISIOLÓGICOS
    • FORMA CRONICA CÓMO MOTIVO DE CONSULTA
  • TRATAMIENTO
    • SINTOMÁTICO:-AAS+CAFEÍNA
    • -DAINES+RELAJANTES
    • -OPIODES DÉBILES
    • PREVENTIVO: -AMITRIPTILINA
    • -DIAZEPINAS
    • -FÍSICOS: BIO-FEEDBACK, OTRAS
    • TERAPIAS DE RELAJACIÓN
  • CEFALEA EN RACIMO
    • SINONIMOS:
    • -”Cluster headache”
    • -Cefalea en salvas
    • -Cefalea acuminada
    • -Cefalea de Horton
  • CEFALEA EN RACIMO
    • RELACIÓN HOMBRE MUJER: 3-1
    • PERÍODOS ESTACIONALES, INDIVIDUALES
    • CAMBIOS ESTACIONALES O DE HUSOS
    • FRECUENTES FUMADORES Y BEBEDORES
    • EDAD PRODUCTIVA
  • CEFALEA EN RACIMO
    • HEMICRANEA ESTRICTA DE CORTA (20-120) DURACIÓN
    • ATAQUES ESTEREOTIPADOS, 1 A 3 POR 24 HS
    • FRECUENTEMENTE NOCTURNOS
    • SEVERA INTENSIDAD, INQUIETUD PSICOFÍSICA
    • LAGRIMEO, RINORREA, CONGESTIÓN OCULAR
    • FRECUENTE COMPROMISO ARCADA DENTARIA SUP
  • CEFALEA EN RACIMO
    • FORMA EPISÓDICA: MÁS FRECUENTE, 20 A 90 DÍAS, INTERVALOS LIBRES DE MESES A AÑOS
    • FORMA CRÓNICA: INFRECUENTE, SIN INTERVALOS LIBRES DE MESES EN EPISODIOS DE DOLOR DIARIO,
    • DE DIFÍCIL MANEJO
  • TRATAMIENTO
    • CRISIS: -O2 AL 100%, 10´A 8L X MINUTO
    • -SUMATRIPTAN SC, DHE SC
    • PREVENTIVO :- PREDNISONA 80MG DECREC
    • -VERAPAMILO
    • -LITIO
    • -METISERGIDA
    • -TOPIRAMATO
  • OTRAS HEMICRANIAS
    • CPH: CRISIS MÁS CORTAS UNILATERALES, + FRC EN MUJER, ABSOLUTA RESP A INDOMETACINA
    • HEMICRANIA CONTÍNUA: DOLOR SORDO UNILATERAL SIN GRAN FEN AUTON, RESP A INDOMETACINA
  • MISCELANEAS
    • CEFALEA DEL COITO: MÁXIMA INTENSIDAD AL ACERCARSE AL ORGASMO, CORTA DURACIÓN
    • CEFALEA DEL ESFUERZO
    • CEFALEA DE LA TOS
  • ARTERITIS TEMPORAL
    • NO INFRECUENTE EN TERCERA EDAD
    • CEFALEA + ART TEMPORAL TURGENTE, DOLOROSA
    • ACOMPAÑA POLIMIALGIA, FEBRÍCULA VESPERTINA
    • ERITROSEDIMENTACIÓN ELEVADA
    • PROTEÍNA C REACTIVA
    • BIOPSIA ARTERIAL (AMPLIA-BILATERAL
    • DOPPLER ARTERIAL
  • ARTERITIS TEMPORAL
    • URGENCIA OFTALMOLÓGICA, ANTE SOSPECHA TRATAR AGRESIVAMENTE, HASTA CON PULSOS DE METILPREDNISOLONA
    • PUEDE HABER COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS ISQUÉMICAS
    • TRAT DE BASE ESTEROIDES 4-8MGR/DÍA
  • NEURALGIA DEL TRIGEMINO
    • Idiopatica: Sin causa aparente
    • Sintomática . Compresión vascular, tumoral
    • Con el advenimiento de nuevas técnicas de DX, los casos sintomáticos son frecuentes
  • DISTRIBUCION ETARIA
  • LOCALIZACION
    • V2
    • V3
    • COMBINACIONES DE V2 V3
    • COMBINACIONES V1 V2
    • 1- A 2% SÓLO V1
  • CLINICA
    • DOLOR EN PUNTADA O RÁFAGA
    • SÓLO EN PERÍODOS AVANZADOS DOLOR BASAL
    • MANIOBRAS Y PUNTOS GATILLO
    • MEJORA AL DORMIR
    • PEOR AL HIGIENIZARSE Y COMER O HABLAR
  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    • NEURALGIA POSTHERPETICA:
    • SIEMPRE EN PRIMERA RAMA, CONTÍNUO
    • CLARO EPISODIO INFECCIOSO PREVIO
    • NO HAY REMISIÓN
    • ESCASA RESPUESTA A DROGAS
    • COMPONENTE FIJO, MÁS PAROXISMOS Y ALLODINIA
  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    • NEURALGIA GLOSOFARINGEO:
    • TIPO DE DOLOR MUY SIMILAR, CON REMISIONES
    • ÁREA GATILLO EN PILAR DE FARINGE, LENGUA
    • ACCIONES DE FONAR O TRAGAR
    • UNILATERAL
    • RESPUESTA A DROGAS ANTICONVULSIVAS
    • INCIDENCIA 0,5 POR 100.000
  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    • DOLOR DE ORIGEN DENTAL:
    • PULPITIS (MÁS NOCTURNO)
    • FRACTURA DENTAL (GATILLA AL COMER O TOMAR)
    • EN GENERAL LOCALIZADO POR LOS PACIENTES, CONTÍNUO CON EXACERBACIONES
  • STATUS ACTUAL
    • CARBAMAZEPINA / OXCARBA
    • GABAPENTIN
    • LAMOTRIGINA
    • TOPIRAMATO
    • AC VALPROICO
    • FENITOINA
  • TRATAMIENTOS PERCUTANEOS EN GANGLIO
    • GLICEROL, (Hakanson, 1981)
    • TERMOLESION, RADIOFRECUENCIA (Sweet y Wepsic, 1974)
    • MICROCOMPRESION POR BALON(Mullan y Lichtor, 1983)
  • TECNICAS PERIFERICAS
    • NEURECTOMÍA
    • INYECCIÓN PERIFÉRICA DE LIDOCAÍNA, ESTREPTOMICINA
    • GLICEROL
    • FRECUENTE RECIDIVA Y RIESGO DE DE-AFERENTACION
  • CIRUGIA DE FOSA POSTERIOR
    • DANDY, 1934 OBSERVÓ LA COMPRESIÓN A NIVEL DE LA RAÍZ SENSITIVA POR VASOS O TUMORES Y OPERÓ LOS CASOS
    • JANNETTA, 1967 POSTULA LA COMPRESIÓN VASCULAR COMO HIPÓTESIS VALEDERA, Y ESTABLECE LA DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR.
  • CIRUGIA DE FOSA POSTERIOR
    • VENTAJAS: MAYOR DURACIÓN DEL BENEFICIO, SIN ANESTESIA RESIDUAL O DOLOROSA.
    • DESVENTAJAS: POSIBLE COMPROMISO DEL VIII, NECESIDAD DE CENTRO ESPECIALIZADO, MORTALIDAD DEL 1%. DE DIFÍCIL INDICACIÓN EN PACIENTES AÑOSOS O CON RIESGO CV
  • GRACIAS