Demencias pm

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  • 1. DEMENCIAS ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
  • 2.  
  • 3. ¿QUÉ ES LA DEMENCIA Y DEMENCIA TIPO ALZHEIMER (DTA)?
    • La demencia se define como un síndrome adquirido de alteración intelectual persistente que compromete la función de múltiples esferas de la actividad mental tales como la memoria, el lenguaje, las habilidades viso espaciales, la emoción o la personalidad y la cognición.
    • DTA es el tipo mas frecuente (50-70% de las demencias). En España debe haber medio millón de personas que sufren este proceso.
    • Enfermedad degenerativa de la corteza cerebral, comienza en región temporomedial y se extiende a áreas asociativas, se produce un deposito beta-amiloide intersticial y ovillos neurofibrilares en el interior de las neuronas enfermas.
  • 4. Factores de riesgo
    • La edad es un factor de riesgo indiscutible.
    • Otros posibles factores de riesgo son:
    • Historia de sdr de Down en un familiar de 1º grado.
    • Antecedentes familiares de DTA.
    • Abuso de alcohol.
    • Traumatismo craneoencefálico.
    • Deterioro cognitivo leve.
    • Enfermedades cardiovasculares
    • Tabaquismo
    • Diabetes.
    • Los casos familiares de DTA son raros, se inician antes de los 60 años y están ligados a alteraciones genéticas.
  • 5. ¿Cuáles son las características clínicas de la DTA?
    • Fase inicial: Puede durar unos dos años y en ella suelen aparecer fallos en la memoria reciente, desinterés, humor deprimido, cambios en la personalidad, episodios leves de desorientación y falta de adaptación a situaciones nuevas. En esta fase es difícil de diagnosticar.
  • 6.
    • Fase intermedia: Puede desarrollarse durante 3-5 años. El detrimento de la memoria es más comprometido ya afecta a memoria remota. Aparecen alteraciones del lenguaje, la escritura, la lectura, el calculo, apraxias y agnosias. Muestra dificultad con el aseo, el vestir o la comida. Pueden aparecer síntomas sicóticos. En esta fase se tiene dificultad para mantener sus relaciones sociales y es incapaz de mantener una discusión sobre un problema.
  • 7.
    • Fase terminal: (demencia grave)
    • El paciente es incapaz de andar, se inmoviliza, se hace incontinente y no puede ejecutar ninguna actividad de la vida diaria. El lenguaje se hace ininteligible o presenta mutismo. A veces se produce disfagia y hay riesgos de neumonías, deshidratación, malnutrición y ulceras de presión. Los enfermos suelen estar encamados y fallecen habitualmente de una neumonía u otra infección intercurrente.
  • 8.  
  • 9.  
  • 10.
    • La exploración física y neurológica son normales a excepción de los hallazgos relacionados con las funciones corticales superiores
    • El test Mini-mental (MMSE) es un test rápido, de fácil interpretación y validado en español, con el que se evalúan aspectos de la esfera cognitiva como memoria, orientación, lenguaje, habilidades o atención.
  • 11. Mini-mental o miniexamen del estado mental (MMSE)
    • Test rápido (10 min. aplicación e interpretación), fácil y validado en español.
    • Puntuación máxima 30.
    • Entre 25 y 30 se considera normal
    • 24 puntos o menos sugiere deterioro cognitivo.
    • El deterioro va progresando durante meses y años, la media del deterioro es de 3 ptos por año del MMSE.
  • 12.  
  • 13. ¿Cómo se diagnostica DTA? I
    • El screening a la población general no esta indicado.
    • Para el diagnostico deben cumplirse todos los siguientes criterios (DSM-IV-TR):
    • A- La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiestan por:
    • 1.- Deterioro de la memoria (capacidad de aprender nueva información o recordar información ya aprendida previamente).
    • 2.- Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
    • a.- Afasia (alteración de la capacidad para comprender, nombrar, leer o escribir).
    • b.-Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora esta intacta).
    • c.- Agnosia ( fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial esta intacta).
    • d.- Alteración de la ejecución (ejem: planificación, organización, secuenciación y abstracción).
  • 14. ¿Cómo se diagnostica la DTA? II
    • B .- Los deficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
    • C .- El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.
    • D .- Los déficit cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se debe a ninguno de los siguientes factores:
    • 1 .- Otras enfermedades del SNC que provocan deterioro de la memoria y cognoscitivos (ejem: enf. cerebrovascular, enf. De Parkinson, Corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)
    • 2 .- Enf. sistémicas que pueden provocar demencia (ejem: hipotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vit B12 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infeccion por VIH, meningitis (por TBC u hongos)
    • 3 .- Enfermedades inducidas por sustancias.
  • 15. ¿Cómo se diagnostica la DTA? III
    • E.- los deficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
    • F.- La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno ( ejem: trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)
    • * Especificar el subtipo :
    • 1 .- De inicio temprano : antes de los 65 años
    • 2 .- De inicio tardío : después de los 65.
    • *Especificar la presencia o ausencia de una alteración de comportamiento clínicamente significativa.
  • 16.  
  • 17. Esploraciones complementarias
    • ANALITICA : hemograma completo, VSG, bioquimica e iones, HT, vit B12 y ácido fólico. Serología de lues y VIH (según historia clínica).
    • RNM cerebral : contribuye al diagnostico precoz, detecta cambios vasculares y permite excluir otras patologías cerebrales, es la de elección. TAC si no se dispones de RNM.
    • SPECT : puede ser útil en el diagnostico del tipo de demencia.
    • No esta indicado ningún estudio genético de forma rutinaria.
  • 18. Diagnostico diferencial
    • Las 4 “D” de geriatria:
    • Depresión ( imp. susceptible de tto efectivo)
    • Delirio
    • Drogas (fármacos, tóxicos)
    • Demencia
    • También hay que descartar: hematoma subdural, infeccion VIH, sífilis, enf. De Creutzfeldt-Jacob, deficiencia vit B12 y fólico, hidrocefalia a presión normal, endocrinopatias, enfermedades cardiovasculares (causas secundarias)
  • 19. Tabla diagnostico diferencial entre depresión y demencia No son raros los antecedentes familiares de demencia Antecedentes psiquiátricos y/o problemas familiares/personales antecedentes Inducido por la familia o amigos Iniciativa propia Motivo de consulta Raros Ansiedad, insomnio, anorexia Síntomas asociados Normal Mala Auto imagen Máxima para acontecimientos recientes Global Amnesia Quita importancia o racionaliza errores u olvidos “ no se” muchas quejas Respuestas Fluctuante (apatía, normalidad, irritabilidad) Deprimido Estado de animo Prolongada (meses o años) Breve (semanas) Duración Insidioso Rápido Inicio Demencia Depresión con deterioro cognitivo Rasgos clínicos
  • 20.  
  • 21. OTAS DEMENCIAS PRIMARIAS: Demencia con cuerpos de Lewy
    • Enfermedad degenerativa en que se encuentran numerosos cuerpos de lewy en las neuronas de la corteza cerebral, amígdala, diencéfalo y tronco cerebral.
    • 10-15% de todas las demencias.
    • Síntoma principal el deterioro mental, de predominio alteraciones frontales y parietales al que se asocian en distintas combinaciones parkinsonismo, alucinaciones visuales persistentes u otros síntomas psicóticos y fluctuaciones cognitivas.
  • 22. Demencia frontotemporal
    • Enfermedad neurodegenerativa cortical afecta a regiones prefrontales y uno do dos tercios anteriores de lóbulos temporales.
    • 5-10% de todas las demencias.
    • Comienza entre 45-60 años. Se caracteriza por una trastorno precoz de la conducta social y deterioro de la personalidad, pudiendo predominar un estado desinhibido o apático. Lenguaje repetitivo, con perdida de fluidez verbal. Al avanzar la enfermedad se hace evidente el deterioro progresivo de las funciones ejecutivas.
  • 23. Demencia en la Enfermedad de Parkinson
    • Cuando aparece demencia en un paciente con Parkinson debemos considerar la posibilidad de que sea una enf. por cuerpos de Lewy, este desarrollando un Alzheimer o una demencia vascular asociada, o bien un trastorno acusados de las deficiencias cognitivas propias de esta enfermedad, que habitualmente no alcanzan el grado de demencia.
    • Los trastornos cognoscitivos que presentan la inmensa mayoría consiste en una reducción de la velocidad de procesamiento de la información (verbal y visual) y dificultad para la evocación diferida de material ( verbal o visual) aprendido. Bradipsiquia, alteración atencional y disejecutiva y reducción de la fluidez verbal.
  • 24. Otras caudas de demencias más raras son:
    • Enfermedad Huntington (5-10 casos/100.000 hab.).
    • Parálisis supranuclear progresiva
    • Con menor frecuencia la demencia también puede acompañar a enfermedades neurodegenerativas como la degeneración corticobasal, atrofias multisistémicas y las heredoataxias.
    • Degeneraciones cerebrales focales con demencia
    • Demencias debidas a otras causas como la desarrollada por el 5% de los pacientes con Esclerosis múltiple….
  • 25. Problemas asociados en las distintas fases de la demencia y control de las alteraciones conductuales asociadas a los enfermos con demencia
    • Con la familia desde el principio
    • Es necesario disminuir la angustia y ayudar a la familia ante la enfermedad.
    • Una vez conocido el diagnostico debe informarse:
    • A) tipo y grado de deterioro cognitivo.
    • B) posible evolución.
    • C) posibilidades de los ttos fcologicos y no fcologicos.
    • D) beneficios de la asistencia a un centro de día.
    • E) conveniencia de apoyarse en recursos sociales.
    • F) importancia de participar en los grupos de apoyo familiar.
    • Es necesario transmitir y la intención de acompañarles en todo momento, aportando información sobre la enfermedad y orientación practica para desarrollar habilidades frente a los diferentes problemas que puedan surgir.
  • 26.
    • Interesarse por la estructura del núcleo familiar donde reside el enfermo y conocer al cuidador principal, pues deberemos prestarle una especial atención. A lo largo de toda la enfermedad, y en especial, en las primeras fases, debemos estar atentos por si el cuidador presenta signos de angustia, depresión, somatizaciones o cualquier otro síntoma de que no se esta asimilando correctamente la enfermedad.
  • 27. Para favorecer la asimilación de la enfermedad y prevenir la sobrecarga del cuidador es necesario:
    • 1- Permitir y favorecer la expresión de sus sentimientos sobre la perdida de las capacidades de la persona enferma y de la relación que habitualmente tenían, ya que es un primer paso de asimilación de la enfermedad.
    • 2- Ayudarle a regular las tareas del cuidado, expresando que la opción de cuidarlo en casa puede ser la más beneficiosa; pero hay que hacerlo de un forma saludable, apoyándose en el resto de la familia y en otros recursos externos.
    • 3- Tenemos que colaborar en la regulación afectiva del cuidador con el enfermo, ayudando a elaborar la perdida y la separación parcial. Para cuidar mejor es saludable un cierta distancia psíquica del enfermo y es vital no renunciar a la propia vida personal, laboral o de relaciones.
    • No insistir exclusivamente en las tareas y cuidos pues podemos
    • sobrecargar aun mas las responsabilidades del cuidador, pero tampoco
    • enfatizar en la separación, según el momento trataremos inclinar la
    • balanza para restablecer el equilibrio.
  • 28. Orientaciones, intervención cognitiva y solución de problemas: Demencia ligera
    • Orientaciones generales
    • Si el estrés familiar lo permite debe recomendarse la lectura de algún texto dirigido a los cuidadores.
    • Planificar la convivencia futura en una ubicación única, ¿dónde? ¿con quien? ¿qué recursos económicos serán necesarios? ¿qué recursos socio sanitarios están disponibles?
    • Iniciar tramites legales de invalidez, incapacitación, testamento, anulación de permiso de conducción o armas.
    • Solucionar problemas médicos que puedan agravar los deficits futuros, causar complicaciones o disminuir el bienestar: visuales, auditivos, dentales, de los pies…estar muy atentos a la aparicion de sintomas depresivos.
    • Vigilar todo lo que pueda ser peligroso, cocina, cigarrillos, herramientas peligrosas, productos tóxicos, medicamentos, escaleras, alfombras, ventanas puertas al exterior, etc.
  • 29. Demencia leve: intervención cognitiva I
    • Recomendar ejercicio aeróbico (pasear) y alimentación variada rica en fibra y proteínas con suficiente ingesta liquida para asegurar una correcta hidratación.
    • Planificar la vida diaria del enfermo con una rutina que se siga sistemáticamente por todos aquellos implicados en el cuidado. Deberá adaptarse a lo Largo de toda la enfermedad según las necesidades, pero la rutina debe mantenerse hasta el final.
  • 30.  
  • 31.  
  • 32. Demencia leve: intervención cognitiva II
    • Estimular funciones mentales con actividades que inicialmente deberían ser similares a las de cualquier persona mayor, como conversar y debatir temas de actualidad, leer prensa, mantener la actividad aritmética que realizaba…Facilitar la oritnetacion temporoespacial compleja mediante comentarios sobre paises del mundo, fechas significativas relativamente proximas…y la orientación personal revisando la historia autobiografica situando las personas y los hechos, recordando los aspectos personales más positivos.
    • Evitar situaciones extrañas a su vida habitual, como viajes, aglomeraciones de personas, excesivas visitas o actividades, cambios de domicilio…y tambien las situaciones o noticias que tan solo pueden aportar tristeza.
  • 33.  
  • 34. Demencia leve: solución de problemas I
    • Perdida de objetos: mantener en orden la vivienda, guardando las cosas importantes bajo llave; todo debe estar siempre en el mismo sitio. Utilizar agendas y carteles o llevar notas en el bolsillo con las actividades a realizar.
    • Actos y preguntas reiterativas: no irritarse, esperar hasta que se calme, responder a sus preguntas deforma concisa. Intentar realizar otra actividad, desviar su atención.
    • Puede desorientarse o perderse : hacer los mismos recorridos, permitir que el vecindario conozca el problema, llevar identificación.
    • Manejar dinero : evitar que maneje cifras importantes pero permitir que lleve una pequeña cantidad de dinero. Informar a bancos y establecimientos habituales.
  • 35. Demencia leve: solución de problemas II
    • Vida laboral : es muy positivo que siga realizando las tareas del trabajo habitual, cuando aun este capacitado para ello, si bien deberá disminuir progresivamente las responsabilidades, hasta que se formalice la incapacidad laboral.
    • Conducción de vehículos: lo ideal es que deje de conducir desde el diagnostico, si no se consigue hay que recomendar que siempre vaya acompañado, realice trayectos cortos y conocidos y evite la noche, el amanecer y el atardecer. Si un medico conoce que un enfermo conduce y no debe hacerlo, debe informar al paciente y si no desiste comunicarlo a las autoridades de trafico.
    • Permiso de armas : retirarlo desde el momento del diagnostico.
  • 36. Demencia leve: solución de problemas III
    • Irritabilidad: la familia debe comprender la enfermedad y evitar situaciones que pueden producir malestar e irritabilidad.
    • Si aparecen síntomas como inhibición, perdida de contactos sociales, aficiones, abandono personal, aplanamiento afectivo es importante hacer diagnostico diferencial entre depresión y apatía ya que el primero requiere antidepresivos y técnicas para aumentar la autoestima y el segundo otros fármacos y centrarnos en la estimulación para que inicie las actividades.
  • 37. Demencia de grado intermedio: consejos generales
    • Debe revisarse la carga de trabajo que supone el enfermo y evaluar si el cuidador tiene el apoyo suficiente. Extremar la vigilancia por si aparecen síntomas de sobrecarga del cuidador o disfunciones familiares.
    • Revisar los fármacos prescritos valorando su eficacia y beneficio para simplificar al máximo el tratamiento.
    • Debe cuidarse la alimentación e hidratación adecuada y variada rica en vitaminas, fibras y proteínas procurando satisfacer los gustos del paciente.
    • Fundamental realizar ejercicio físico (pasear, las actividades de la vida diaria, sencillas tablas de gimnasia y si fuera preciso con movimientos pasivos)
  • 38. Demencia moderada: intervención cognitiva I
    • Recomendar asistir a un centro de día : descarga al cuidador, pueden realizar programas sistematizados de rehabilitación cognitiva para estimular y mantener las capacidades mentales, evitar la desconexión del entorno, fortalecer relaciones sociales, dar seguridad e incrementar la autonomía personal en las actividades de la vida diaria, estimular la propia identidad y autoestima, minimizar el estrés y evitar trastornos psicológicos y conductuales.
  • 39.  
  • 40.  
  • 41.  
  • 42. Demencia moderada: intervención cognitiva II
    • Adapte y mantenga la rutina diaria, extremar precauciones para evitar accidentes.
    • En la orientación a la realidad se comenzara trabajando con los lugares más cercanos al domicilio, trayectos mas frecuentes…y con las fechas mas proximas y significativas para el enfermo, cumpleaños, fiestas locales. Mas adelante solo podremos trabajar la orientacion mas basica, hora, dia, mes y año; es muy practico colocar señales recordatorias e identificativas de las actividades a realizar, de los distintos habitaculos de la casa o de los familiares. Es muy recomendable que el enfermo sea portador de algun sistema de identificacion en el que conste la enfermedad y datos personales.
  • 43. Demencia moderada: intervención cognitiva III
    • La técnica de reminiscencia progresivamente toma mas importancia. Los recuerdos cada vez están más alejados y una buena estrategia es relacionarlos con acontecimientos recientes (ejem. Como eran la localidad o los medios de trasporte y como son ahora..). Cuando se pierden recuerdos de épocas intermedias debemos utilizar objetos, fotografías muy significativos para el paciente para iniciar la cadena de recuerdos.
    • Realizar adaptaciones ambientales e incorporar ayudas técnicas de acuerdo con las necesidades, capacidades, hábitos y actividades de la vida diaria para aumentar su autonomía, evitar accidentes, disminuir frustraciones y perdida de autoestima. Evitar obstáculos en la casa, iluminarla bien, colocar carteles, relojes, calendarios, evitar ruidos, mantener siempre el mismo orden, tener cerrado el acceso a lugares o productos peligrosos.
  • 44. Demencia moderada: intervención cognitiva IV
    • Hay que modificar la forma de interactuar y comunicarse con el enfermo (atraer la mirada, tono amable, frases cortas, evitar posturas que pueda interpretar como agresivas, evitar ambigüedades..)
    • Crear un ambiente de buen humor y empata con el paciente (no intentar hacerle razonar, no discutir, proponerle actividades que le resulten interesantes…)
    • Cuanto más avanzamos mas útil resulta aplicar “tecnicas de validación” se trata de asumir al enfermo sin prejuicios, tal y como es, no contradiciendoles, para hacer que se sienta comprendido y seguro.
  • 45. Demencia moderada: intervención cognitiva V
    • Mantener el mayor tiempo posible la capacidad funcional para las actividades de la vida diaria, ir adecuando las actividades a las capacidades.
    • Realizar ejercicios de memoria (ejem. Contarle una historia y que nos la vuelva a repetir, hojear revistas y que nos haga comentarios, que describa fotos, puzzles, dictados …)
  • 46. Demencia moderada : solución de problemas I
    • Los problemas son los mismos que en la fase anterior agravándose o apareciendo de nuevo, los más frecuentes por alteraciones psicológicas y conductuales. Para intentar intervenir es importante conocer si aparecen en el mismo momento del día, en los mismos lugares o relacionado con alguna situación concreta, como se desarrolla y las repercusiones sobre el paciente y su entorno, para intentar prevenirlos y decidir si es necesaria la intervención farmacológica.
  • 47. Demencia moderada: Solución de problemas II
    • Alucinaciones: evaluar si se debe o problemas sensoriales o ambientales que tienen solución (ruido, mala iluminación..) o se debe a un estado sicótico secundario a algunas patologías (fiebre, infecc., fcos…) en enf. Lewy forman parte sintomatologia habitual. No negarle ni discutir la alucinacion pero tampoco reafirmarsela, dar respuestas neutras., tranquilizarle, el contacto fisico puede ser bueno, acercandonos despacio e identificandonos. Podemos intentar desviar su atencion a temas reales, a algo que le guste, o llevarle a otra habitación con la excusa de realizar alguna actividad. Solo se medicara si tienen una intensidad o caracteristicas nocivas para el o la familia.
  • 48. Demencia moderada: Solución de problemas III
    • Agitación : útil buscar contacto visual a la vez que se le tranquiliza verbalmente, si es posible con contacto físico. Daremos respuesta a sus sentimientos sin dar ni mucha ni poca importancia e intentaremos desviar su atención. Deben evitarse la sobreestimulacion, cambios ambientales y excitantes como café, alcohol, algunos fcos.
    • Agresividad : lo prioritario es la seguridad del paciente y de los que le rodean. Intervenir cuanto antes, intentando alejar al paciente de la situación física y mentalmente. Mantendremos una actitud similar a la agitación, teniendo mucho cuidado con la comunicación no verbal al aproximarse y en el contacto físico, que a veces no será posible inicialmente. Evitar restricciones físicas en lo posible.
  • 49. Demencia moderada: Solución de problemas IV
    • Insomnio : Mantener estrictamente las normas de higiene del sueño (horario, no siestas, hacer ejercicio, no cenas copiosas, no ruidos, ambiente templado..)
    • Deambulación errática : indagar si hay causa evitable, para poder modificarla, decir al paciente donde esta y porque, aumentar el ejercicio físico si es por falta de actividad, calmar el hambre o el dolor, aumentar o disminuir estímulos…
    • Conducta sexual inapropiada : reaccionar siempre con normalidad, sin alarmar al paciente ni a aquellos que pudiesen presenciarlo, explicarles que es un síntoma de la enfermedad. Distraer la atención y llevarlo a un lugar adecuado. Adaptar la ropa para que sea difícil quitársela. Puede ser necesario tto fcologico.
  • 50. Demencia avanzada: consejos generales
    • Retrasar la inmovilización en la cama, permitirle que este sentado o incorporado para comer. Realizar ejercicios pasivos, los cuidadores deben aprender técnicas de movilización y atención a pacientes encamados.
    • Especial atención en prevención de caídas.
    • Formar a los cuidadores en las necesidades y técnicas de alimentación
    • Utiliza solo los fármacos imprescindibles.
  • 51. Demencia avanzada: estimulación cognitiva
    • La musicoterapia puede servir como fuente de reminiscencia. Hasta que pierda totalmente la conciencia de su cuerpo y su función son aplicables ejercicios simples de psicomotricidad y una terapia ocupacional muy básicas. Las capacidades residuales deberán trabajarse dentro del contexto natural de las actividades de la vida diaria o de forma muy lúdica, pintando, jugando con plastilina o con encajables muy simples, en estos estadios deberá mantenerse la supervisión continua necesaria para prevenir accidentes. Los intentos de reorientación pueden producir angustia por lo que solo se utilizarán si el paciente lo desea y conserva una mínima capacidad de compresión. La terapia de validación, aceptando al enfermo tal y como es, así como transmitir confianza y seguridad son fundamentales.
  • 52. Demencia avanzada: Solución de problemas
    • Los principales problemas van a ser los asociados a la incontinencia de esfínteres y a las alteraciones por inmovilización. Recomendar sistemas de protección zonas cutáneas sometidas a presión prolongada.
    • Es frecuente la perdida de apetito o la negativa a comer. Deberá adaptarse la consistencia y textura del alimento, ofrecer con frecuencia pequeñas cantidades e intentar agradar a la vista, tener en cuenta los gustos del paciente.
    • Cuando deje totalmente de ingerir alimento se puede poner una SNG o GEP (gastrectomía percutanea), si el paciente no dejo “voluntades anticipadas” hay que acordarlo con el consentimiento familiar.
    • Cuando aparecen agitación, agresividad, insomnio actual de forma similar a la fase anterior.
  • 53.