Diabetes mellitus y obesidad tutoria

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  • 1. UNIVERSIDAD CATOLICA SANTIAGO DE GUAYAQUILDIABETES MELLITUS Y OBESIDAD FISIOPATOLOGIA INTEGRANTES  Fernando Almeida  Richard Bonilla  Xavier Carriel  Marcos González  Vielka Vera 2012 FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS MEDICINA V CICLO
  • 2. INDICE: 1. Justificación 3 2. Introducción 4 3. Marco teórico 5 3.1 Diabetes Mellitus 5  Clasificación 6  Diagnóstico 7  Biosíntesis, secreción y acción de la insulina 8  Diabetes mellitus tipo 1 10  Diabetes mellitus tipo 2 11  Complicaciones agudas de la DM 15  Complicaciones crónicas de la DM 15 3.2 Obesidad 3.3 Relación Diabetes Mellitus con la Obesidad 4. Anexos 5. Bibliografía 2
  • 3. Justificación Hay una verdadera epidemia de diabetes mellitus tipo 2 en el mundo que el número actual de diabéticos pasara de 100 millones a 230 millones en el año 2012. El número de personas con diabetes mellitus relacionado con la obesidad continúa aumentando en el transcurso de los años, junto a ello un incremento las causas demorbilidad y mortalidad en pacientes con esta patología. En la mayoría de los casos es undesorden del estilo de vida caracterizado por sedentarismo y dietas altamente procesadasde alto contenido energético y grasas saturadas. Por estas razones es importante conocer los factores de riesgo y el mecanismo por el cual están ligados estas dos patologías. 3
  • 4. IntroducciónLa diabetes mellitus comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes quecomparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos de diabetes mellitusdebido a una compleja interacción entre genética, factores ambientales y eleccionesrespecto al modo de vida. [1]El paciente obeso está sometido a una mayor mortalidad que el delgado y mayor riesgo apadecer diabetes mellitus, que a su vez perjudica aun más su perspectiva de vida. Lamortalidad aumenta cuando el índice de masa corporal (peso en Kg divido por talla enmetros al cuadrado) supera los 25 y 27 según varios estudios. [2]La diabetes mellitus es personas genéticamente predispuestas gravita fundamentalmentesobre dos coordenadas: el índice de masa corporal y la edad. [2]El aumento de prevalencia de diabetes tipo 2 se atribuye fundamentalmente alenvejecimiento de la población y al aumento de la prevalencia de la obesidad.Efectivamente la obesidad aun moderada triplica el riesgo de padecer diabetes tipo 2 enedades media de la vida. [2]Una vez que manifiestan la diabetes mellitus los obesos diabéticos tienen un riesgo demortalidad por diabetes mellitus mayor que los diabéticos delgados y una pérdida de pesoen estos pacientes se asocia a una reducción del 25% de la mortalidad en un seguimientode 12 años. Los pacientes que desarrollan diabetes mellitus tipo 2 más precozmente sonmás obesos que los que la desarrollan mas tarde. [2]Los diabéticos más jóvenes tienen mayor índice de dislipidemias y HTA por ello sufrenmayor riesgo cardiovascular y tendrán más tiempo que los mayores para desarrollarlo.Según el estudio prospectivo de Delphi el 57% del total de los cotes directos e indirectosde diabetes mellitus tipo 2 se pueden atribuir a la obesidad. [2]Dado que está aumentando su incidencia en todo el mundo, seguirá siendo una de lasprimeras causas de morbilidad y mortalidad en el futuro próximo. [1] 4
  • 5. Diabetes MellitusLa diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes quecomparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM debidosa una compleja interacción entre genética y factores ambientales. Dependiendo de lacausa de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser deficiencia dela secreción de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento de la producciónde ésta [1]. La diabetes mellitus es personas genéticamente predispuestas gravitafundamentalmente sobre dos coordenadas: el índice de masa corporal y la edad. [2].La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica debido a la deficiencia absoluta orelativa de la insulina. La diabetes mellitus es una condición clínica común, cerca del 10%de la población total y una 1/5 parte quinta parte de personas mayores de 50 añospadecen esta enfermedad la cual es una causa importante para la morbilidad ymortalidad. La deficiencia de insulina conduce a niveles elevados de glucosa en sangre apesar de la hiperglucemia, la entrada de la glucosa a la célula es ineficiente. Por lo tantotodas las células tienen carencia de glucosa. [3]La acción deficiente de la insulina puede deberse a una disminución en la secreción de lainsulina a cargo de las células Beta pancreáticas, a disminución en la respuesta a lainsulina por los tejidos blancos (resistencia a la insulina) o a incremento en las hormonascontrarreguladoras opuestas a los efectos de la insulina. Las contribuciones relativas decada uno de estos tres factores son la base de la clasificación en subtipos de estetrastorno y también pueden ayudar a explicar las presentaciones clínicas características decada subtipo. [4]Las más alta prevalencia de diabetes mellitus la tienen los indios Pima de Arizona conalrededor del 42,2% y la más baja se encuentra en las poblaciones rurales de Bantú conmenos de un 1%. Es muy alta en los aborígenes de Australia, puertorriqueños de losEstados Unidos, hispanos americanos y melanesios. (Figura 1). Entre nosotros laprevalencia se sitúa alrededor del 7% en las poblaciones urbanas, aunque las rurales conigual genética tienen menos de la mitad. [5] 5
  • 6. ClasificaciónLa DM se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en hiperglucemia, encontraste con criterios previos como edad de inicio o tipo de tratamiento (cuadro 1). Lasdos categorías amplias de la DM se designan tipo 1 y tipo 2 (cuadro 2). Los dos tipos dediabetes son antecedidos por una fase de metabolismo anormal de glucosa, conformeevolucionan los procesos patógenos. [1]  La diabetes tipo 1 es causada por la producción disminuida de la insulina, el nivel de circulación de la insulina es muy bajo, estos pacientes son dependientes de inyecciones de insulina. El inicio es generalmente antes de los 30 años de edad, comúnmente posible durante la adolescencia; son más propensos a desarrollar cetosis. Una base autoinmune se atribuye a la mayor parte de los casos. La circulación de los anticuerpos contra la insulina se ve en el 50% de los casos y el 80% de los casos presentan anticuerpos contra las proteínas citoplasmáticas de las células de los islotes de Langerhans. [3]  La diabetes tipo 2 en el cual el 95% de los pacientes pertenecen a este tipo, la enfermedad es debido a la respuesta biológica disminuida a la insulina, de otra forma es conocida como resistencia a la insulina; existe una deficiencia relativa de la insulina. Este tipo de enfermedad es comúnmente observada en individuos sobre 40 años, estos pacientes son menos propensos a desarrollar cetosis. Alrededor del 60% de los pacientes son obesos y tienen altos niveles de insulina en el plasma. [3]  Otras causas de DM son defectos genéticos específicos de la secreción o acción de la insulina, alteraciones metabólicas que trastornan la secreción de insulina, trastornos mitocondriales y un sinnúmero de situaciones que alteran la tolerancia a la glucosa (cuadro2). [1]  Diabetes gravídica: durante el embarazo se puede desarrollar y descubrir por primera vez intolerancia a la glucosa. La resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones metabólicas del final del embarazo aumenta las necesidades de insulina y puede provocar hiperglucemia o intolerancia a la glucosa. La diabetes mellitus gravídica (gestacional diabetes mellitus, GDM) se presenta en alrededor de 4% de los embarazos en Estados Unidos; la mayoría de las mujeres recuperan una tolerancia a la glucosa normal después del parto, pero tienen un riesgo sustancial (30 a 60%) de padecer diabetes en etapas ulteriores de la vida. [1] 6
  • 7. DiagnósticoLos datos que se usan para el diagnóstico de la diabetes mellitus se basan en los criteriosestablecidos por el National Diabetes Data Group basándose en que la Diabetes Mellitusse define como nivel de glucemia al que ocurren las complicaciones específicas de ladiabetes más que como desviaciones a partir de una media basada en la población. [2].La tolerancia a la glucosa se clasifica en tres categorías, con base en la cifra de glucosaplasmática en el ayuno (FPG) (cuadro 3 [2]). 1) FPG <5.6 mmol/L (100 mg/100 mi) es lacifra normal; 2) FPG = 5.6 a 6.9 mmol/L (100 a 125 mg/ 100 mi) se define comoprediabetes, es decir, alteración de la glucemia en el ayuno, y 3) FPG >7.0 mmol/L (126mg/100 mi) justifica el diagnóstico de diabetes mellitus. Con base en los datos de laprueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) se define IGT como los niveles de glucemiaentre 7.8 y 11.1 mmol/L (140 y 199 mg/100 mi) y se define la diabetes como la cifra deglucosa mayor de 11.1 mmol/L (200 mg/100 mi) 2 h después de la ingestión de 75 g deglucosa, como estímulo o carga. Algunas personas tienen la combinación de IFG e IGT. Losindividuos con IFG, IGT, o ambas, cuadro llamado recientemente prediabetes por laAmerican Diabetes Association (ADA), están expuestos a un riesgo sustancial de mostrarDM de tipo 2 (riesgo de 25 a 40% en los siguientes cinco años) y también un mayor peligrode mostrar enfermedad cardiovascular.[1]Los criterios actuales de diagnóstico de la DM resaltan que la FPG es el método más fiabley cómodo de diagnóstico de DM en sujetos asintomáticos. Una concentración de glucosaplasmática >11.1 mmol/L (200 mg/100 mi) tomada al azar y acompañada de los síntomasclásicos de DM (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) basta para el diagnóstico de DM(cuadro 4). La prueba de sobrecarga oral de glucosa, aunque sigue siendo un métodoválido de diagnóstico de DM, no se recomienda como parte de la atención sistemática. [2]El diagnóstico de DM tiene implicaciones profundas para el individuo desde los puntos devista médico y financiero. Por lo anterior, deben satisfacerse estos criterios diagnósticosantes de confirmar que el individuo experimenta DM. [2]Si el nivel de glucosa en el plasma al azar es más de 200 mg/dl en más de una ocasión eldiagnóstico no debe ser basado en una sola prueba. [3] 7
  • 8. Biosíntesis, secreción y acción de la insulinaLa insulina fue la primera hormona aislada de forma pura, la insulina es una hormonaproteínica con 2 cadenas polipéptidos la cadena A tiene 21 aminoácidos y la B 30. Estasdos cadenas se unen por 2 puentes disulfuro. (figura2) [3].La insulina es una proteína sintetizada y secretada por las células beta de los islotes deLangerhans en el páncreas. [3]La insulina es sintetizada como una cadena polipeptidica precursora más grande laprepoinsulina. Tiene 109 aminoácidos, esta es convertida rápidamente a pro- insulina enel retículo endoplásmico por remoción de la secuencia líder de 23 residuos deaminoácidos. [3]La proinsulina con 86 aminoácidos se transporta al aparato de Golgi donde es cortada poruna proteasa (figura2) por lo tanto el péptido c o péptido conector con 33 aminoácidos esremovido, la insulina con 52 aminoácidos queda entonces formada. [3]La insulina es empacada en gránulos. Las moléculas toman la forma de un hexámero condos iones zinc y un ión calcio. Aproximadamente 50 unidades de insulina se secretan pordía. El nivel normal de insulina en sangre es de 5-15 microunidades/dl. La proinsulinacontribuye del 5% al 10% de la insulina total medida en el plasma. La proinsulina tienecerca de 1/3 de la actividad biológica de la insulina la insulina y el péptido c sonsintetizados y secretados en cantidades equimolares. Por la tanto la medición de péptido ces un índice de la cantidad de secreción de insulina. Las mutaciones que causan cambiosde la secuencia de aminoácidos en los puntos de corte pueden llevar a proinsulinemiafamiliar. [3]Factores que incrementan la secreción de insulina:Glucosa: es el mayor estimulante de la secreción de insulina. Conforme se eleva el nivel deglucosa en sangre, la secreción de insulina se incrementa proporcionalmente. La glucosainduce a una respuesta básica a la secreción de insulina. Una descarga de insulina desde lareversa de almacenamiento de las células beta ocurre en la fase rápida inicial de liberaciónde insulina dentro de los primeros 2 minutos. La segunda fase de liberación de insulinadura de 5-10 minutos y es de una magnitud menor y está ligada a una descarga dehormonas recién sintetizadas. Las células beta tienen receptores GluT 2 atravez de la cualla glucosa es absorbida. La glucosa se oxida por lo tanto más ATP es producido. El ATPestimula a la proteína caseto de unión al ATP la cual es referida como el receptor desulfonilurea simultáneamente los canales de potasio se cierran y los de potasio de abren(figura3). El incremento en el calcio intracelular causa secreción de insulina. [3] [5] 8
  • 9. Hormonas gastrointestinales: la secreción de insulina se incrementa por la secretina,pancreozima y gastrina. Después de la ingesta de comida estas hormonas seincrementan.[3]Proteínas y aminoácidos: leucina y arginina son estimulantes para la producción deinsulina. [3]Estimulación parasimpática y beta-adrenérgica. [3]El glucagón y la hormona de crecimiento [3]La droga tolbutamida [3]Hormona incretina: el péptido insulinotrópico es dependiente de la glucosa (GIP, 41aminoácidos) y el péptido similar al glucagón (GLP 1-31 aminoácidos) están involucradosen la liberación de insulina que sigue a la entrada de nutrientes en el estómago. [3]Factores que disminuyen la secreción de insulina:Epinefrina: durante condiciones estresantes y el ejercicio la medula adrenal liberaadrenalina. Esto suprime la liberación de insulina [3]Estimulación adrenérgica alfa beta [3]Acción:Una vez que se secreta la insulina hacia la sangre venosa portal, casi 50% de ella sedegrada en el hígado. La insulina que no extrae el hígado llega a la circulación general,donde se fija en receptores de sus sitios diana. La insulina que se fija a su receptorestimula la actividad intrínseca de tirosincinasa, lo que da por resultado autofosforilacióndel receptor y reclutamiento de moléculas de señalización intracelulares, como lossustratos del receptor de insulina (insulin receptor substrates, IRS) (figura4). Estasproteínas adaptadoras y otras inician una cascada compleja de reacciones de fosforilacióny desfosforilación, que en último término provocan los amplios efectos metabólicos ymitógenos de la insulina. [1]La insulina es el regulador más importante de este equilibrio metabólico, pero los efectosde otras vías, como aferencias nerviosas, señales metabólicas y hormonas (p. ej., elglucagón) generan un control integrado del aporte y la utilización de glucosa. [2]El glucagón, secretado por las células alfa del páncreas cuando disminuyen los niveles deglucosa o insulina en sangre, estimula la glucogenólisis y la gluconeogénesis en el hígado yla médula del riñon. En la fase posprandial, la carga de glucosa hace que aumente el nivel 9
  • 10. de insulina y disminuya el de glucagón, con lo cual se invierten dichos procesos. Lainsulina, hormona anabólica, estimula el depósito de carbohidratos y grasas y la síntesisde proteínas. La mayor parte de la glucosa posprandial es utilizada por el músculoesquelético, efecto que se debe a la captación de glucosa estimulada por insulina. Otrostejidos, principalmente el cerebral, utilizan la glucosa de una manera independiente de lainsulina. [1] (cuadro 5)Diabetes Mellitus Tipo 1Se debe a la destrucción autoinmunitaria selectiva, mediada por el linfocito T, de lascélulas Beta de los islotes pancreáticos. Se estima que los macrófagos están entre lasprimeras células inflamatorias en hacerse presentes en los islotes. Más tarde los islotes seinfiltran con células mononucleares activadas secretoras de citocina. Los linfocitos Tsupresores CD8 constituyen la mayor parte de estas células y se estima que son laprincipal célula responsable de la destrucción de la células Beta. En los islotes también sepresentan linfocitos T colaboradores CD4 y los linfocitos B. La destrucción autoinmunitariade la célula Beta, un proceso que se estima mediado por citocinas, tiene lugargradualmente en el transcurso de años hasta que se pierde suficiente masa de la célulaBeta para producir los síntomas de la deficiencia de insulina. [4]El GAD es una proteína natural encontrada en el cerebro y en los islotes pancreáticos desecreción de insulina. Es una proteína que funciona como autoantígeno para los pacientescon diabetes mellitus tipo 1. [3]Al parecer la susceptibilidad genética tiene una participación algo más importante en eldesarrollo de la diabetes tipo 1 que en el tipo 2. Se ha relacionado la diabetes mellitus tipo1 con los genes del complejo principal de histocompatiblidad (MCH) que codifican losantígenos leucocitarios humanos (HLA) de clase II; moléculas presentes en la superficie decélulas específicas portadoras de antígeno como los macrófagos. Las moléculas de clase IIforman complejo con los antígenos extraños procesados o los autoanticuerpos yenseguida estos complejos activan los linfocitos T CD4 por medio de la interacción con elreceptor del linfocito T. los alelos en el locus de la clase II HLA-DR o HLA-DQ tienen lainfluencia más fuerte en el riesgo de diabetes tipo 1. [4]Aunque se considera que la destrucción de las células Beta corresponde a un procesomediado por célula y no a un proceso humoral, los autoanticuerpos se asocian con eldesarrollo de diabetes tipo 1. Ahora se observa que la descarboxilasa del acido glutámico(GAD) y la proteína de fosfatasa-2 tirosina (IA2) son los principales antígenos reconocidospor ICA. Los ICA están presentes en más de 50% de las personas en el momento del 10
  • 11. diagnóstico por primera vez también se presentan anticuerpos contra la insulina. Estacombinación es muy predictiva del desarrollo de diabetes tipo 1. [4]En el desarrollo de la diabetes, la aparición de los anticuerpos contra la célula del islote vaseguida del deterioro progresivo en la liberación de insulina en respuesta de la glucosa. [4]Se ha señalado que numerosos sucesos ambientales desencadenan el procesoautoinmunitario en sujetos genéticamente vulnerables; sin embargo, no se ha relacionadode manera concluyente ninguno de ellos con la diabetes. Ha resultado difícil identificar undesencadenante ambiental porque el suceso puede preceder en varios años al desarrollode la diabetes (figura 5). Entre los desencadenantes ambientales hipotéticos se cuentanvirus (en especial coxsackie y de la rubéola), exposición precoz a proteínas de la leche devaca y nitrosoureas. [1]A pesar de que otros tipos de células insulares [células alfa (productoras de glucagon),células delta (productoras de somatostatina), o células PP (productoras de polipéptidopancreático)] son funcional y embriológicamente similares a las células beta y expresan lamayor parte de las mismas proteínas que éstas, de manera inexplicable, resultanindemnes del proceso autoinmunitario. Desde el punto de vista anatomopatológico, lascélulas de los islotes pancreáticos son infiltradas por linfocitos (un proceso denominadoinsulitis). Después de la destrucción de las células beta, el proceso inflamatorio remite, losislotes quedan atrofíeos y desaparecen losinmunomarcadores. [1]Diabetes mellitus tipo 2Es un síndrome muy heterogéneo tanto desde el punto de vista genético como delfenotípico. En la mayoría de los casos es un desorden del estilo de vida con mayorprevalencia en poblaciones con alta susceptibilidad genética y especialmente en aquellasque han cambiado su vida tradicional al estilo de vida moderno caracterizadoprincipalmente por el sedentarismo. [2]Aunque la diabetes tipo 2 es diez veces más frecuente que la diabetes tipo 1, y tiene unapredisposición genética mayor (35% de los parientes en primer grado tiene diabetes odeterioro de la tolerancia a la glucosa), el defecto molecular específico causante de ladiabetes tipo 2, esto se debe parcialmente a la naturaleza heterogénea del trastorno. [4]La resistencia a la insulina y la secreción anormal de ésta son aspectos centrales deldesarrollo de DM de tipo 2. Aunque persisten las controversias en cuanto al defecto 11
  • 12. primario, en su mayor parte los estudios se inclinan a favor de que la resistencia a lainsulina precede a los defectos de su secreción, y que la diabetes se desarrolla sólo si lasecreción de insulina se torna inadecuada. [1]La diabetes que se inicia en pacientes jóvenes se debe a al defecto de la glucocinasa. Estamutación produce deficiencia relativa de insulina aumentando la actividad para lasecreción de insulina inducida por glucosa, la mutación común MODY 3 está en HNF alfa.Estos pacientes responden a sulfonilurea. Cuando la mutación MODY 5 está en el HNFbeta estos pacientes necesitan insulina [3]. Esto es un trastorno autosómico dominantecausante únicamente de 5% de casos de diabetes tipo 2, que se caracteriza por diabetesleve en individuos delgados que son mucho más jóvenes que el promedio de pacientesadultos con diabetes tipo 2. [4]De manera similar la resistencia a la acción de la insulina podría incluir el de la insulina, eldel receptor para ésta, o de los otros productos génicos responsables de los efectosposreceptor de la insulina. [4]La DM de tipo 2 posee un fuerte componente genético. La concordancia de la DM de tipo2 en gemelos idénticos se sitúa entre 70 y 90%. Los individuos con un progenitor con DMde tipo 2 tienen más riesgo de diabetes; si ambos progenitores tienen DM de tipo 2, elriesgo en la descendencia puede alcanzar 40%. En muchos familiares en primer grado nodiabéticos de sujetos con DM de tipo 2 existe resistencia a la insulina, demostrada por unamenor utilización de glucosa por el músculo esquelético. La enfermedad es poligénica ymultifactonal, porque además de la susceptibilidad genética, factores ambientales (comoobesidad, nutrición y actividad física) modulan el fenotipo. No se han identificado porcompleto los genes que predisponen a la aparición de DM de tipo 2, pero estudiosrecientes del vínculo con el genoma han detectado algunos genes que conllevan un riesgorelativamente pequeño de que surja ese tipo de la enfermedad (riesgo relativo de 1.1 a1.5). [1]De gran importancia es una variante del gen 2 similar al factor 7 de transcripción, que seha vinculado en algunas poblaciones con la diabetes de tipo 2 y con la menor tolerancia ala glucosa en una población, expuesta al elevado peligro de mostrar diabetes. También sehan observado polimorfismos vinculados con la diabetes de tipo 2 en los genes quecodifican el receptor gamma activado por proliferadores de peroxisoma, el conducto delpotasio de rectificación interna expresado en células beta, el transportador de cincexpresado en las mismas células, IRS y calpaína 10. [1] No se han identificado los mecanismos por los cuales tales alteraciones genéticasincrementan la susceptibilidad a presentar la diabetes de tipo 2, pero es posible saber 12
  • 13. anticipadamente cuáles modificarán la secreción de insulina. Está en marcha lainvestigación por empleo del rastreo o análisis del genoma en busca de polimorfismosvinculados con la diabetes de tipo 2. [1]Diabetes mellitus tipo 2 metabólicaEn la diabetes mellitus interviene todos estos efectos: (cuadro 6) [3]. Daños en el metabolismo de los carbohidratos: la deficiencia de la insulina disminuye la utilización de glucosa por las células. Las enzimas dependientes de la insulina son también menos activas. El efecto es una inhibición de la glucolisis y estímulo de la gluconeogénesis que llevan a la hiperglucemia. [3] Daños en el metabolismo de los lípidos: la degradación de triglicéridos en ácidos grasos lleva a altos niveles de FFA en plasma y por consiguiente hígado graso. Más Acetil CoA está disponible ahora que no se puede oxidar eficientemente por el ciclo de TCA porque la disponibilidad del oxaloacetato es limitada. El estímulo de la gluconeogénesis es responsable de la disminución del oxaloacetato. [3] El exceso de acetil CoA por lo tanto se dispersa a la formación de cuerpos cetónicos llevando a cetogénesis. Aunque esta tendencia se observa más en la enfermedad de tipo 1. [3] Daños en el metabolismo de proteínas: la degradación creciente de proteínas y de aminoácidos para proporcionar los substratos para la gluconeogénesis es responsable de la pérdida del músculo. [5]Diabetes mellitus tipo 2 -trastorno de la secreción de insulinaLa secreción de insulina y la sensibilidad a ella están relacionadas entre sí. En la DM detipo 2, la secreción de insulina aumenta inicialmente en respuesta a la insulinorresistencia,con el fin de mantener una tolerancia normal a la glucosa. Al principio el defecto de lasecreción de insulina es leve y afecta de manera selectiva la secreción de insulinaestimulada por glucosa. La respuesta a otros secretagogos diferentes de la glucosa, comola arginina, está intacta.[1] Finalmente, el defecto de la secreción de insulina avanza a un estado de secreción deinsulina visiblemente inadecuado. La razón (o razones) del declive de la capacidadsecretora de insulina en la DM de tipo 2 no están claras, a pesar de que se supone que un 13
  • 14. segundo defecto genético (superpuesto a la resistencia a insulina) lleva al fracaso de lascélulas beta. [1] El polipéptido amiloide de los islotes, o amilina, es cosecretado por la célula beta yprobablemente forma el depósito de fibrillas amiloides que se encuentra en los islotes dediabéticos de tipo 2 de larga evolución. Se ignora si estos depósitos insulares de amiloideson un fenómeno primario o secundario. También el ambiente metabólico puede ejercerun efecto negativo sobre la función de los islotes. [1]Por ejemplo, la hiperglucemia crónica altera de manera paradójica la función de los islotes("toxicosis por glucosa") y lleva a un empeoramiento de la hiperglucemia. La mejora delcontrol de la glucemia se acompaña con frecuencia de un mejor funcionamiento insular.Además, la elevación de los valores de ácidos grasos libres ("lipotoxicosis") tambiénempeora el funcionamiento de los islotes. La masa de células beta disminuye en personascon diabetes de tipo 2 de larga evolución. [1]Diabetes Mellitus tipo 2- aumento de la producción hepática de glucosa. En la DM de tipo 2, la resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad de lahiperinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis, lo que produce hiperglucemia en ayunasy disminución del almacenamiento de glucosa en el hígado en el periodo posprandial. [2] El aumento de la producción hepática de glucosa ocurre en una fase temprana de laevolución de la diabetes, aunque probablemente es posterior al inicio de las alteracionesde la secreción insulínica y a la resistencia a la insulina en el músculo esquelético. Comoresultado de la resistencia a la insulina en tejido adiposo y la obesidad, el flujo de ácidosgrasos libres (free fatty acid, FFA) desde los adipocitos aumenta y ello hace que seincremente la síntesis de lípidos [lipoproteínas de muy baja densidad , VLDL y detriglicéridos] en los hepatocitos. [1] Este almacenamiento de lípido o esteatosis del hígado puede ocasionar hepatopatía grasano alcohólica y anormalidades en las pruebas de función hepática [1]. La situación anteriortambién ocasiona la dislipidemia que aparece en la diabetes de tipo 2 incrementos delnivel de triglicéridos, disminución de la lipoproteína de alta densidad HDL e incrementodel número de partículas densas pequeñas de lipoproteína de baja densidad. [3] 14
  • 15. Complicaciones agudas de la diabetes mellitusLa cetoacidosis diabética DKA y el estado hiperosmolar hiperglucémico HHS soncomplicaciones agudas de la diabetes. La DKA se consideraba antes una piedra angular dela DM de tipo 1, pero ocurre también en personas que carecen de las manifestacionesinmunitarias de la DM de tipo 1 y que pueden tratarse de manera subsecuente conagentes orales para reducir la glucemia (estos individuos con DM de tipo 2 son a menudode origen hispano o afroestadounidense). [1]El HHS se observa de manera primordial en individuos con DM de tipo 2. Ambostrastornos se acompañan de deficiencia de insulina absoluta o relativa, depleción devolumen intravascular y anormalidades del equilibrio acidobásico. Tanto DKA como HHSexisten a lo largo de un continuo de hiperglucemia con cetosis o sin ella. (Cuadro7).Ambos trastornos se acompañan de complicaciones potencialmente graves si no sediagnostican. [1]Complicaciones crónicas de la diabetes mellitusLas complicaciones crónicas de la DM pueden afectar muchos sistemas orgánicos y sonresponsables de gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompañan a estetrastorno. Estas pueden dividirse en vasculares y no vasculares. A su vez las vasculares sedividen en microoangiopatía (retinopatía, neuropatía y nefropatía) y macroangiapatía(cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular).Las complicaciones no vasculares comprenden problemas como gastroparesia, disfunciónsexual y afecciones de la piel. [5] 15
  • 16. Anexos:Figura 1 . [1]Cuadro 1 [1] Espectro de la homeostasia de la glucosa y la diabetes. El espectro que va desde la tolerancia normal a la glucosa hasta la diabetes tipo 1 y tipo 2. En la mayoría de los tipos el individuo atraviesa fases que van desde tolerancia normal a la glucosa, pasando por alteración de la tolerancia hasta diabetes manifiesta. 16
  • 17. Cuadro 2 [4] 17
  • 18. Cuadro 3 [2]Cuadro 4: [5] 18
  • 19. Figura 2 [3]Figura 3 [1]Figura 4 [1] 19
  • 20. Cuadro 5 [3]Figura 5 [1] 20
  • 21. Cuadro 6 [3]Cuadro 7 [1] 21
  • 22. Bibliografía: 1. Harrison cap. 323 Diabetes Mellitus pág. 2367-2397. 2. Artículo médico Diabetes Mellitus tipo 2 y Obesidad / autor: Dr. M. López de la Torre Casares/ S. Endocrinología Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada/publicado 2009/ pág. 1-6. 3. Texto de bioquímica. DM Vasudevan Sreekumari S- Kannan Vaidyanatham 6° edición/ diabetes mellitus cap. 24 regulación de la glucosa en la sangre, insulina y diabetes mellitus. pág. 274-291. 4. Fisiopatología de la enfermedad 6°edición/ Stephen J. Mc Phee. Diabetes Mellitus cap. 18 trastornos del páncreas endocrino pág. 521- 539. 5. Guías de prácticas clínicas basadas en la evidencia/ Diabetes Mellitus y Obesidad / Asociación Colombiana de facultades de medicina/ Dr. Iván Molina Vélez, Dr. Arturo Orrego, Dr. Fernando Londoño Martínez/ pág. 5-37. 22