Gerd all in one 2011

1,275 views

Published on

GERD - an overview
Heinz Wykypiel
Medical University Innsbruck

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,275
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Gerd all in one 2011

  1. 1. Universitätschirurgie Innsbruck GERD - eine Übersicht Ao. Univ.-Prof. Dr. H. Wykypiel
  2. 2. Universitätschirurgie Innsbruck GERD - Definition „reflux of gastric content into the esophagus leading to esophagitis, reflux symptoms sufficient to impair quality of life or risk of long-term complications“ Dent J et al (2004) Gut 53:1-24 DeVault KR (2005) Am J Gastroenterology 100:190-200 Geneva Workshop Report (1999) Gut 44:S1-16
  3. 3. Universitätschirurgie Innsbruck GERD: Epidemiologie • 25% Sodbrennen 1x/Monat 12% 1x/Woche 5% täglich Moayyedi P, Aliment Pharmacol Ther 2005 • Reflux↑ 10x 1970-90 El-Serag HB,Gut 1998 • Ursache: Ernährung?, Medikamente?, Nikotin?, Alkohol?, Helicobacter?, Übergewicht?, mehr Diagnostik? Bujanda L, Am J GE 2000 Lagergren J, Ann Intern Med 2000 PandolfinoJE, Eur J GE Hepat. 2000 Raghunath A, BMJ 2003 Sharma P, Aliment Pharmacol Ther. 2003; Terry P, Nutr Cancer. 2000
  4. 4. Universitätschirurgie Innsbruck • Adeno-Ca des Ösoph. ↑ 4x (Ö) 1985-2005 GERD: Epidemiologie Österr.Tumorregister 2008 Blot WJ, Semin Oncol 1999 Lagergren J, Lakartidningen 2000 Polednak AP, Cancer Detect Prev. 2003
  5. 5. Universitätschirurgie Innsbruck GERD: Sozioökonomische Aspekte • 108 Mill.€ pro Jahr für PPI in Österr. • 7 Mrd. US-$ 2008 für PPI in den USA (mehr als BIP der ärmsten 50 Staaten zusammen) • Hohe Dunkelziffer bei Pat. mit extraintestinalen GERD-Symptomen YEAR 2007 NATIONAL A2B2-MARKT EUR 107.746.149 MA Umsatz 100,00 LOSEC GESAMT EUR 1.997.126 MA Umsatz 1,85 AGOPTON GESAMT EUR 5.523.995 MA Umsatz 5,13 PANTOLOC GESAMT EUR 47.562.931 MA Umsatz 44,14 ZURCAL GES EUR 12.777.741 MA Umsatz 11,86 PARIET GES EUR 9.425.076 MA Umsatz 8,75 NEXIUM GESAMT EUR 14.387.705 MA Umsatz 13,35 OMEPRAZOL GEN. EUR 9.023.132 MA Umsatz 8,37 LANSOPRAZOLE GEN. EUR 7.005.876 MA Umsatz 6,50 A2B2 REST EUR 41.072 MA Umsatz 0,04
  6. 6. Universitätschirurgie Innsbruck Hampel, H. et. al. Ann Intern Med 2005;143:199-211 risk for gastroesophageal reflux disease (GERD) symptoms in overweight (top) and obese (bottom) versus normal-weight individuals GERD: Einfluss der Adipositas
  7. 7. Universitätschirurgie Innsbruck Hampel, H. et. al. Ann Intern Med 2005;143:199-211 risk for erosive esophagitis in overweight (body mass index [BMI] >= 25 kg/m2) versus normal-weight (BMI<25kg/m2) GERD: Einfluss der Adipositas
  8. 8. Universitätschirurgie Innsbruck Hampel, H. et. al. Ann Intern Med 2005;143:199-211 association between overweight or obesity (body mass index [BMI] >=25 kg/m2) and adenocarcinoma of the esophagus or gastric cardia GERD: Einfluss der Adipositas
  9. 9. Universitätschirurgie Innsbruck Pumpe Ventil Reservoir Pumpfunktion Speichel Schwerkraft Anatomie Druck Länge Position Druck Erweiterung Entleerung Sekretion Druck --- Druck +++ unterer Schliessmuskelbereich
  10. 10. Duodenalsaft 10% Magensaft 33% 57% Reflux heißt nicht nur “Säure”! Magensäure Pepsin Gallensalze Pankreasenzyme EGF… Stein HJ et al (1994) Alkaline gastroesophageal reflux: assessment by ambulatory esophageal aspiration and pH monitoring. Am J Surg 167:163-8 Kauer 1995, Vaezi 1996, Fein 1996, Öberg 1997, Stein 1998 57%
  11. 11. Agent Conditions HCl alone + Pepsin acidic ++++ Taurocholate acidic ++++ Deoxycholate alkaline ++++ Chenodeoxycholate alkaline ++ Trypsin alkaline ++ Taurodeoxycholate alkaline + Jarmo Salo: Exp. Stud. on pathogenesis of esophageal mucosal injury, Helsinki, 1983 Pathogenesis of Macroscopic Esophageal Mucosal Injury Degree of injury
  12. 12. Squamous epithelium Wnt Signal First genetic switchBMP4 Signal Cardiac mucosa Benign genetic switch Second genetic switch pH CDX Genes Intestinal Metaplasia („Barrett“) SHH-Gene Oxyntocardiac mucosa No Progression Adenocarcinoma 1-3 4-6 THE REFLUX TO ADENOCARCINOMA SEQUENCE parietal cell goblet cell Bile? multiple genetic mutations Reflux damage
  13. 13. Universitätschirurgie Innsbruck Sodbrennen Dysphagie Regurgitation Heiserkeit Trockener Hals Husten Bronchitis Asthma Pneumonie Brustschmerzen Otitis media Erstickungsanfälle Zahnschäden laryngitis gastrica
  14. 14. Magenröntgen: Hiatushernie Zwerchfell Zwerchfell Thorax Abdomen Hernie Magen Wasser-Siphon-Test: Sens.: 70% (52-90) Spezif.: 74% (0-100) …sensitivity and specificity of barium radiology for abnormal degrees of acid reflux are insufficient for it to be worthwhile as a screening procedure . Johnston BT, Am J Gastroenterol 1996;91:1181-85 Moayyedi P, Lancet 2006;367:2086-100
  15. 15. Endoscopy: DD und „Staging“
  16. 16. Speiseröhrendruckmessung Dauer: 30 Minuten
  17. 17. RIP Abdominal Total length LOWER ESOPHAGEAL SPHINCTER PROFILE Total - 3.2 cm Abdom - 1.2 cm Pressure - 8 mmHg Esophageal Manometry pLES, length, intraabd.portion, relax., peristalsis, UES
  18. 18. High Resolution Manometry
  19. 19. Universitätschirurgie Innsbruck 24h-Säuremessung
  20. 20. 24 h pH Metrie - Technik: „alte Methode“ Antimonelektrode mit interner Referenzelektrode 5 cm proximal unteren Ös. Sphinkters Pat. ist nüchtern, 10 Tage kein PPI Pat. dokumentiert : 1. Körperposition 2. Trinken und Essen 3. Schmerzen Erfaßt: • Säure im Ösophagus (PH Wert und Zeit) • Symptomkorrelation pH 4 !!
  21. 21. 15 cm 17 cm 5 cm 7 cm 9 cm Kombiniertes 24h-Impedanz und pH-Monitoring 3 cm 1 pH Elektrode Antimonelektrode mit externer Referenzelektrode 6 Impedanz- Ableitungen Datenrecorder LES 2mm dick! Computerauswertung „Neu“:
  22. 22. Therapy • Diet • life style modifications • Antacids short effect, no effect on esophagitis • prokinetic drugs • LES reinforcing drugs • Antisecretoric drugs • Surgery small effect not potent, cisapride withdrawn Betanechol: pLES  Baclophen: GABA(B) receptor agonist, poor tolerability (CNS): TLESRs↓ XP 19986, AZD3355, AZD9343: Preclinical studies
  23. 23. Medical Therapy of GERD Maintenance therapy 80% esophagitis relapse after 6-12 months long term drug therapy Donellan C (2004) Cochrane Database Syst Rev 4:CD003245
  24. 24. PPI: Adverse effects • enteric infections e.g. Clostridium diff. (odds ratio 2.5, 95% CI 1.5-4.2 ) • community-acquired pneumonia • hip fracture (?) (odds ratio 1.44, 95% CI 1.30-1.59) Labeij RJ (2004) JAMA 292:1955-60 Yang YX (2006) JAMA 296:2947-53 Cunningham (2003) J Hosp Infect 54: 243-5 Moayyedi P (2008) Am J Gastroenterol 103:2428-31
  25. 25. OP-Indikation bei GERD • Restsymptome od. therapierefraktär • mit Komplikationen (Ulcera, Strikturen,…) • Präferenz des Patienten • extraintestinale Symptomatik • Progression des Barrett-Ösophagus • …. Riesenhernie, paraoesoph. Hernie, Thoraxmagen EAES Consensus Conference; Surg Endosc 11(5): 413-26. SAGES-Guidelines; Surg Endosc 12(2): 186-8.
  26. 26. GERD - Med. vs. OP 8 RCTs: • H2-Blocker ± Antacida (4): OP überlegen • PPI (4): – 1 RCT: OP = PPI, wenn Dosis x2 erlaubt, LQ Lundell L, J Am Coll Surg (2001) – 1 RCT: OP > PPI, pLES, DM-Score, 3Mo Decadt B, Gastroenterology (1999) - 1 RCT: OP > PPI, LQI,pH,…!! Mahon D, Br J Surg (2005) – 1 RCT: OP > PPI Anvari and Allen Presidential Plenary Session, DDW (2006)
  27. 27. Nissen Fundoplikation nach DeMeester Partielle Fundoplikation nach Toupet Wykypiel et al, Langenbecks Arch Surg 2004 Wykypiel et al, Langenbecks Arch Surg 2005
  28. 28. Nissen vs. Toupet Wykypiel H, Gadenstaetter M, Klaus A, Klingler P, Wetscher GJ (2005) Nissen or partial posterior fundoplication: which antireflux procedure has a lower rate of side effects? Langenbecks Arch Surg 390:141-7 52 Mon. p.o. Toupet n=132 Nissen n=77 Signifikanz % % Dysphagie 4,5 27 n<0,05 Bloating 4,5 23 n<0,05 epig.Sz. 2,3 23,4 n<0,05 Sättigung 4,5 20,8 n<0,05 keine Ruktation 6,8 33,8 n<0,05 LES- Relaxation 96% 73% n<0,05 Korrelation Dysphagie und Relaxation: rs= - 0,75 p<0,05
  29. 29. Universitätschirurgie Innsbruck
  30. 30. Universitätschirurgie Innsbruck Nach Fundoplikatio: Ansicht von „innen“
  31. 31. Fundoplicatio 100 Pat.: >10 Jahre follow-up • Mortalität 0%, Morbidität: <5% • 90% Patientenzufriedenheit • 85% frei von Sodbrennen • 5% leichte Dysphagie • Lebensqualität = Normalbevölkerung Wykypiel H, Wiplinger S et al (2009) DDW 2010 Dallemagne B, Surg Endosc (2006) 20:159-65
  32. 32. Relation between overall experience of the departments in antireflux surgery and their complications 0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16 0,18 0,2 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Overall number of fundoplications per department Complications per case Fundoplicatio: Complications Wykypiel H, Surg Endosc (2005)
  33. 33. 1. Roboterassistierte Toupet- Fundoplicatio in Österreich 2003 Wykypiel H et al (2003) Arch Surg 387:411-6 ABER: höhere Kosten, höherer Zeitaufwand, gleiche Ergebnisse
  34. 34. Endoscopic therapy of GERD Almost no longterm effect, same costs as surgery, general anestesia, 2-3hrs, no longterm studies, initially serious adverse events reported!
  35. 35. Endoscopic therapy of GERD: ebenso: Bard Endocinch, NDO-Plicator, Stretta (RFA), MedTronics Gatekeeper, Enteryx… fraglich: Esophyx, Medigus
  36. 36. Torax Medical Clinical trial Phase I: USC, Minneapolis, Milano
  37. 37. „Take home message“ • Reflux oft ohne Sodbrennen (30-45%) • Biopsie der Z-Linie ist obligat • >50% supraösophageale Symptome • Röntgen i. Allg. verzichtbar • Es gibt keine effektive med. Therapie für nichtsauren Reflux • Impedanzmessung neuer Goldstandard • Operation einzige kausale Therapie
  38. 38. Universitätschirurgie Innsbruck Vielen Dank für Ihre geschätzte Aufmerksamkeit!

×