Alo auto anamnesa

  • 6,117 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
6,117
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
60
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Pengkajian KeperawatanKabid Yankes, 26/2/2010Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara pengumpulan data dariberbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.Tahap pengkajian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu.Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosakeperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kondisi dan respon individu.Jenis data yang dikumpulkan antara lain data dasar dan data focus.Data Dasar adalah data yang dikumpulkan dan berisi tentang status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelolakesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis ataupun profesi kesehatan lainnya.Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya sertahal-hal yang mencakup tindakan yang diterapkan terhadap klien.Fokus Pengkajian Keperawatan<br > Pengkajian keperawatan dibedakan dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskanpada keadaan patologis/fisiologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalahkesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya bisakah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien merupakan respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitasharian.<br >Pengumpulan DataPengumpulan data merupakan upaya untuk memperoleh informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untukmenentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.Pengumpulan data merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, menjadi data dasar tentangmasalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
  • 2. Tujuan Pengumpulan Data1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.Tipe Data :<br > 1. Data Subjektifadalah data yang diperoleh dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisaditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaanlemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu dan lain sebagainya.2. Data Objektifadalah data yang dapat diobservasi dan diukur, diperoleh dengan menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selamapemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.Karakteristik Data yang dikumpulkan pada tahap pengkajian1. LengkapData yang dikumpulkan harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makanselama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagaiberikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makanatau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.<br > 2. Akurat dan nyataUntuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara cermat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yangdidengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan.Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harusberkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti atau dibicarakan dalam komite paramedis. Misalnya, pada observasi : “klienselalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klienselalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jikakeadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien danbukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuaiyang ditemukan pada saat pengkajian.<br > 3. RelevanPencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktudalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan
  • 3. mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengansituasi khusus.Sumber Data1. Sumber data primerKlien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatanklien.2. Sumber data sekunderOrang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguanketerbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisitidak sadar.3. Sumber data lainnyaa. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.b. Riwayat penyakitPemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperolehadalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.c. KonsultasiKadang perawat memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya terkait diagnosa medis atau dalammerencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.d. Hasil pemeriksaan diagnostik/ laboratorisSeperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikandengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan daritindakan keperawatan.e. Perawat lainJika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telahmerawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.<br > f. Kepustakaan.Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalahklien. Dengan literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
  • 4. Metode Pengumpulan Data<br > Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atauklasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual,intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.<br > Metoda yang digunakan dalam pengumpulan data padatahap pengkajian adalah1. Wawancara<br > 2. Observasi3. Pemeriksaan fisik4. Studi Dokumentasi<br >1. WAWANCARABiasa disebut dengan anamnesa Yaitu menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi kliendan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untukbertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik.Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbalmeliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputimendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata.Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih.Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu :• Memperhatikan pesan yang disampaikan• Mengurangi hambatan-hambatan antara lain :- Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar)- Kurangnya privasi- Adanya interupsi dari perawat lain- Perasaan terburu-buru- Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk- Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien<br > - Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya• Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai.• Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien• Memberikan kesempatan klien istirahatTujuan Wawancara :a. Memperoleh data masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien.b. Mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan.<br > c. Membantu
  • 5. klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan.d. Membantu perawat dalam menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.e. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi.<br > Komunikasi keperawatan digunakan untukmemperoleh riwayat keperawatan. Riwayat keperawatan merupakan data khusus dan data ini harus dicatat, sehingga rencanatindakan keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat keperawatan sebaiknya segera didapatkan begituklien masuk rumah sakit, karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat dalam mengidentifikasi kemampuan dankelemahan klien, resiko terjadinya gangguan fungsi kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan yang aktual maupunpotensial.Tahapan Wawancara / Komunikasi :1. Persiapan<br > Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca statusklien. Perawat tidak boleh mempunyai prasangka buruk terhadap klien, karena dapat mengganggu dalam membina hubungansaling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberikesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusunsedemikian rupa guna memperlancar wawancara.2. Pembukaan atau perkenalanLangkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara,waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberi informasi kepada klienmengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.3. Isi / tahap kerjaa. Fokus wawancara adalah klien<br > b. Mendengarkan dengan penuh perhatian.c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh kliend. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh kliene. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunyaf. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien dalam mengungkapkan perasaannyag. Jika situasi memungkinkan perawat dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang bertujuan untuk memberi dorongan spiritual,sehingga klien merasa diperhatikan.4. TerminasiPerawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Karena itu klien harus mengetahui kapan wawancara akan berakhir dantujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilaikeberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat membuat perjanjian lagi untuk pertemuanberikutnya.
  • 6. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas<br > 3. Dalammelakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien<br > 4. Perawat harus bersikap tenang, sopandan penuh perhatian5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti6. Tidak bersifat menggurui7. Memperhatikan pesan yang disampaikan8. Mengurangi hambatan-hambatan9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)10. Menghindari adanya interupsi11. Mendengarkan penuh dengan perasaan12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klienMacam Wawancara :a. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsungb. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.Teknik wawancara yang tidak efektif :<br >1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. misalnya : “Apakah Andamakan tiga kali sehari ?“2. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya : “……………. Anda setuju bukan?”3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Misalnya : “Anda tidakbermaksud seperti itu kan?”<br >2. PENGAMATAN / OBSERVASITahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalahmengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.Tujuan observasiMengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
  • 7. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi :1. Tidak selalu bahwa pemeriksaan yang akan dilakukan dijelaskan secara rinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutiktetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat mempengaruhi kondisi psikologis klien atau mengaburkan data (data yangdiperoleh menjadi tidak valid). Misalnya : “Pak, saya akan menghitung nafas Bapak dalam satu menit“ kemungkinan besar datayang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat/ petugas lain.Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, baualkohol, urin, feses, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain.<br >3. PEMERIKSAAN FISIKTahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untukmendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan observasi.Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistemmuskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak.Tujuan pemeriksaan fisik <br >Tujuan pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien,mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.Pemeriksaan fisik meliputi :1. InspeksiPemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuatdiperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuhmeliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satudengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.<br > 2. PalpasiPalpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakanuntuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.Halhal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan palpasi :• Ciptakan situasi yang nyaman dan santai.• Tangan petugas harus dalam keadaan hangat dan kering• Kuku jari petugas harus dipotong pendek.<br > • Bagian tubuh yang nyeri dipalpasi paling akhir.
  • 8. 3. PerkusiPerkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagiantubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan keduatangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.<br > Hipersonor/timpani :suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.4. AuskultasiPemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Menggunakan alat yang disebutdengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.<br > Suara tidak normal yangdapat diauskultasi pada nafas adalah :Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (raleshalus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilangbila klien batuk. Misalnya pada edema paru.Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut,asma.Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien denganperadangan pleura.Pendekatan pengkajian fisik :<br > 1. Head to toe (kepala ke kaki)Pendekatan yang dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital,kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia,rectum, ektremitas.2. ROS (Review of System / sistem tubuh)Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistemkardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistemreproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatiankhusus.
  • 9. 3. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisikpada masalah khusus meliputi: persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, polatidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-polatoleransi stress, nilai-pola keyakinan.4. DOENGOES (1993)<br > Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene,neurosensori, nyeri/ ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan/ pembelajaran.</br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br ></br >