E:\educación y pedagogía médica

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E:\educación y pedagogía médica

  1. 1. 1 Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina FEPAFEM Oficina de Recursos Educacionales Consideraciones sobre Educación y Pedagogía Médicas José Félix Patiño Restrepo Oficina de Recursos Educacionales Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina Bogotá, Colombia FEPAFEM (www.fepafem.org.ve) es una organización internacional, no gu- bernamental, de carácter universitario, fundada en 1962 en Viña del Mar, Chile, con el propósito de promover el desarrollo y perfeccionamiento de la educación médica en las Américas. Está constituida por Asociaciones de Facultades de Me- dicina en los diferentes países, desde Canadá hasta Argentina, incluyendo el Ca- ribe, con diversos grados de fortaleza, que representan una importante red para la difusión de nuevos planes de estudio que signifiquen cambios paradigmáticos en la educación médica de la región. FEPAFEM ha definido la educación médica no simplemente como un sis- tema pedagógico, sino como un efectivo instrumento para la solución de los pro- blemas de salud y bienestar de la población, considerando la salud como factor fundamental en el desarrollo económico de las naciones. En tal contexto, FEPA- FEM reconoce la responsabilidad social de las facultades de medicina, y considera a la facultad de medicina, como lo planteó Abraham Flexner hace casi 100 años, como una corporación de servicio público y al médico es un instrumento social (Patiño, 1998). En este sentido se han pronunciado tanto la Organización Mundial de la Salud como Health Canada (2002), entre otras instituciones.
  2. 2. 2 FEPAFEM y su Oficina de Recursos Educacionales han implementado una variedad de programas orientados a la superación de la calidad de la educación médica en el Continente. Entre las actividades desarrolladas por FEPAFEM están las siguientes: • Programa de Capacitación Pedagógica para Docentes de Medicina. • Medicina Social y Salud Comunitaria. • Centro de Medios Audio-Visuales y de Comunicación. • Enseñanza de las ciencias sociales y de la demografía en las facultades de medicina. • Programa INFORMED (informática biomédica). • Requisitos Mínimos para la Acreditación de Facultades de Medicina • Análisis de Currículo y diseño de un modelo flexible y versátil para la in- novación de los planes de estudio. El Programa de Análisis de Currículo ha desarrollado un novel plan de es- tudios, diversificado, versátil y flexible, más corto y racional, para la formación de seis tipos de médico en correspondencia tanto con las realidades culturales socia- les y económicas de la sociedad del conocimiento y de la era de la información como con las cambiantes condiciones de los sistemas de atención de la salud (Pa- tiño, 1993). Para este efecto se han definido las diversas competencias que debe po- seer el egresado del plan. Recientemente, La Federación Panamericana de Asociaciones de Faculta- des (Escuelas) de Medicina, FEPAFEM, ha adoptado las competencias definidas por el Institute for International Medical Education (www.iiem.org) en sus Global Minimum Essential Requirements in Medical Education (versión en español: Re- quisitos Globales Mínimos Esenciales en Educación Médica publicados en Educa- ción Médica (Vol 6, Supl 2, jul-sep 2003). Tales competencias son: 1. Valores profesionales, actitudes, comportamientos y Ética.
  3. 3. 3 2. Fundamentos científicos de la Medicina 3. Habilidades de comunicación 4. Habilidades clínicas 5. Salud Pública y sistemas de salud 6. Manejo de la información 7. Análisis crítico e investigación Se ha definido competencia como el grado de idoneidad con que se desa- rrolla una aptitud y que lleva a la persona actuar con precisión, independencia y seguridad. Aptitud es la capacidad y disposición para el buen desempeño de una habilidad o competencia. ¿Cómo deben los educadores médicos definir los objetivos y contenidos de la educación clínica? Este es el interrogante que recientemente ha planteado T.H. Glick de la Facultad de Medicina de Harvard, quien parte de la premisa de que es imposible el cubrimiento de la totalidad de los temas y tópicos significativos, dada la explosión en la información biomédica. Más bien se deben escoger temas priori- tarios, aquellos de máximo impacto sobre la calidad de la atención de la salud. Tales temas prioritarios no deben derivarse de las opiniones tradicionales, sino que deben relacionarse con los resultados (outcomes) en la atención de los pa- cientes, los cuales representan el mejor parámetro de la calidad de la educación médica. Este autor propone el término “educación guiada por la evidencia” para expresar el proceso de la influencia de las escogencias curriculares con la eviden- cia relativa a los resultados de la atención. La evidencia de resultados incluye re- portes de incidentes, conferencias de morbilidad y mortalidad, auditoría de calidad de la atención en determinados sectores, series de casos, registro de eventos ad- versos y demandas medicolegales (Glick, 2005). FEPAFEM también ha adoptado los Global Standards for Quality Impro- vement (Estándares Globales para Mejoramiento de la Calidad) de la educa- ción médica definidos por la World Federation for Medical Education (www.wfme.org), institución que tiene sede en Copenhague, Dinamarca. FEPA- FEM colaboró activamente en la elaboración de tales estándares.
  4. 4. 4 La World Federation for Medical Education, WFM, en sus Estándares Glo- bales para el Mejoramiento de la Calidad de la educación médica incluye los si- guientes aspectos: 1. Misión y objetivos 2. El programa educacional 3. Evaluación de los estudiantes 4. El estudiante 5. El personal académico/Profesorado 6. Recursos educacionales 7. Evaluación del programa educacional 8. Gobierno y administración 9. Innovación permanente Un grupo de estándares para las facultades de medicina no debe ser con- fundido con un currículo nuclear (core curriculum). El currículo nuclear consiste en la teoría fundamental y la práctica de la medicina orientado a la producción de médicos de elevada competencia profesional con la debida capacidad para prestar un buen servicio a la sociedad. La WFME destaca la necesidad de introducir cambios radicales e innova- ciones en la estructura y en el proceso de la educación médica a fin de: - Formar médicos idóneos para las necesidades y expectativas de la sociedad. - Responder a la explosión en el conocimiento científico y el progreso de la tecno- logía. - Inculcar en el médico la habilidad y el hábito de toda una vida de estudio y aprendizaje. - Asegurar la capacitación en las tecnologías de la información (informática). - Ajustar la educación médica a los cambios en los sistemas de atención de la sa- lud. La WFM también ha definido un currículo nuclear (core curiculum) para los programas de medicina de pregrado, el cual comprende: - Ciencias biomédicas
  5. 5. 5 - Ciencias del comportamiento - Ciencias sociales - Habilidades clínicas generales - Habilidades en las decisiones clínicas - Habilidades de comunicación - Ética médica Aunque se reconoce la importancia de la educación médica de pregrado, es durante la residencia de postgrado que el médico realmente adquiere el conoci- miento detallado, las habilidades especiales y las actitudes profesionales necesa- rias para dar una atención de la salud de alta calidad (AAMC, 2004). Por ello, todo programa de medicina de pregrado debe estar muy íntimamente coordinado con los programas de internado y residencia. Panorama actual de la medicina En plena era de la revolución de las comunicaciones y del auge de la informática, en la sociedad global del conocimiento, se registra un enorme pro- greso en las ciencias biomédicas por el triunfo de la genética y la biología mo- lecular y el rápido avance de la tecnología, y tanto la medicina como la educa- ción médica se ven fuertemente influenciadas por oleadas de cambios políticos, sociales y económicos La medicina es al mismo tiempo ciencia y profesión. Como ciencia, es una actividad intelectual orientada hacia la creación, transmisión y sistematización del conocimiento biomédico; como profesión, su compromiso primordial es servir a la sociedad mediante la aplicación eficiente del conocimiento especializado en el marco de su propósito moral, su imperativo ético y una rigurosa auto-regulación (Patiño, 2001b). La medicina ha quedado establecida en un contexto electrónico, digital y audiovisual cada vez más variado. El médico debe procesar la información hoy ampliamente disponible (información biológica, epidemiológica, socioeconómica, administrativa, legal, etc.), para convertirla en conocimiento, y mediante el proceso
  6. 6. 6 de integración lógica de los conceptos, convertir tal conocimiento en inteligencia médica. El médico moderno tiene que “vivir conectado” a la infraestructura y a las redes de información. Por ello la informática queda intensamente integrada como la nueva forma de manejo del conocimiento, lo que FEPAFEM ha denominado la “metafísica de la informática”. El avance de la tecnología tanto diagnóstica como terapéutica ha llevado a la práctica médica a una dimensión diferente, y el proceso del acto médico se hace cada día más tecnología-dependiente. La organización social contemporánea y las nuevas modalidades de presta- ción de servicios de salud basadas en el modelo de la “atención gerenciada” (ma- naged care) de la salud introducen cambios profundos en el ejercicio de la medici- na y se crean nuevas condiciones como la ruptura de la relación médico-paciente, el surgimiento del paciente como cliente o consumidor y las complejas implicacio- nes de un nuevo contrato social en el contexto de un modelo de orientación co- mercial de la atención de la salud. De los patrones tradicionales del ejercicio médi- co liberal, la medicina pasa a una modalidad de administración externa, a una práctica médica de tipo corporativo, donde predominan factores de carácter eco- nómico en la concepción del cuidado de la salud. Todo lo anterior está causando un ominoso fenómeno de desprofesionalización de la medicina, como lo han de- nunciado la Academia Nacional de Medicina de Colombia y el autor (Patiño, 2001a). Los cambiantes patrones de los sistemas de atención de la salud requieren modificaciones en los programas de educación médica (Allen et al, 2005; Voss et al, 2005). Es claro que hoy, en la formación del médico deben aparecer disciplinas como la economía de la salud, la administración y la gerencia, así como la relación de la medicina con la ley. La educación médica avanza apartándose del tradicional dogmatismo ba- sado en la enseñanza enciclopédica y la memorización de grandes volúmenes de información, hacia la autoformación y el autoaprendizaje en un ambiente de in- quietud intelectual y de creación de conocimiento mediante la aplicación del méto-
  7. 7. 7 do científico. La nueva pedagogía se fundamenta en el manejo de la información para el acceso al conocimiento universal; el computador deja de ser un servidor de datos y se convierte en el servidor supremo del conocimiento, en la más poderosa herramienta de amplificación intelectual y, por consiguiente, en un instrumento “humanizador” y humanístico. La teoría médica formal, junto con la creciente dimensión del conocimiento biomédico y la aplicación racional de la tecnología de punta son las fuerzas que determinan la práctica médica. El conocimiento médico y su propósito social se deben reflejar en la organización de la atención de la salud. Los valores tradiciona- les de la medicina deben prevalecer en cualquier modelo de atención de la salud, y la formación del médico debe orientarse a fortalecer su actitud y comportamiento éticos a fin de mantenerse como agente del paciente, ejercer liderazgo social y defender los valores sustanciales de la medicina como profesión y como ciencia. Como profesión, la medicina debe ser enseñada en un ambiente universal, interdisciplinario, multidisciplinario y transdisciplinario de investigación y creativi- dad intelectual. Por ello, la facultad de medicina debe formar parte de una univer- sidad sin ánimo de lucro y debe ser gobernada por personas desprovistas de in- tereses materiales o pecuniarios o que se hallen en conflicto con otros intereses de empresas comerciales afines. La medicina como actividad intelectual se ense- ña en una universidad, y la aplicación de su aseveración teórica, o sea su metodo- logía procedimental, se aprende en el hospital, que es sólo uno de los escenarios educativos; los consultorios y los programas comunitarios extrahospitalarios y co- munitarios constituyen el otro gran escenario educativo en la formación del médi- co. La Pedagogía Médica Para plantear la educación de los médicos del futuro en el contexto de la estructura y organización de una facultad de medicina se requiere una reconcep- tualización de la pedagogía médica. Es importante impartir conceptos pertinentes a quienes están a cargo de la docencia, especialmente en el nivel de pregrado. Se propone un punto de partida con base en una visión de:
  8. 8. 8 1. La epistemología, o sea la ciencia del conocimiento como rama de la filosofía. 2. La teoría de la comunicación y la información. 3. La teoría de la educación. 4. La informática, considerada desde el punto de vista epistemológico, lo que se puede llamar metafísica de la informática. 5. La medicina basada en la evidencia, o mejor, la medicina basada en conoci- miento o epistemología científica. 6. La inteligencia médica. Pedagogía, según el Diccionario de la Real Academia Española (DRAE) es la ciencia que se ocupa de la educación y la enseñanza y por extensión, y en gene- ral, lo que enseña y educa por doctrina o ejemplos. Epistemología es la doctrina de los fundamentos y métodos del conocimiento científico (DRAE). Es la rama de la filosofía que tiene que ver con las teorías del origen, las fuentes y los campos del conocimiento. Convencionalmente se la dis- tingue de la lógica, la cual se ocupa de los métodos de tratamiento de los datos y con los procesos y operaciones de la mente para establecer conocimiento. Información versus conocimiento El filósofo y médico inglés John Locke (1632-1704), en su Ensayo sobre el Entendimiento Humano, plantea una teoría del conocimiento que es un empiris- mo en contra del racionalismo cartesiano imperante en su época, la cual se resu- me en la afirmación no hay principios innatos en la mente. La experiencia es el elemento que permite el razonamiento y provee el conocimiento. La idea es el ob- jeto del acto de pensar, y todas las ideas vienen de la sensación o de la reflexión. La experiencia provee las ideas simples, que proceden de dos fuentes: la percep- ción y la reflexión. La reflexión da lugar a las ideas complejas, que son las que la mente compone a partir de ideas simples, y a la “asociación de las ideas. El cono- cimiento se refiere a nuestras ideas, es la percepción del acuerdo o desacuerdo de dos ideas.”
  9. 9. 9 El tratado de Locke sobre el entendimiento humano también se refiere a las palabras, que se usan para registrar y comunicar nuestros pensamientos. En la educación médica el universo del simbolismo, oral y hablado, adquie- re una nueva dimensión con la revolución de la informática y del mundo digital. La informática, como instrumento, es un método nuevo para procesar el conocimien- to. En el capítulo “La búsqueda del conocimiento” de su libro La Era de las Máquinas Inteligentes, R. Kurzweil cita a E.A. Feigenbaum y P. McCorduck en su obra The Fifth Generation: “Conocimiento no es lo mismo que información… El conocimiento es información que ha sido seccionada, preparada, interpretada, se- leccionada y transformada. Los hechos aislados no constituyen el conocimiento. Para que la información se convierta en conocimiento, debe incluir las relaciones entre las ideas. Y para que el conocimiento sea útil, las relaciones que describen cómo interactúan los conceptos, deben ser fácilmente accedidos, actualizados y manipulados. La inteligencia humana es notable en llevar a cabo estas tareas. Sin embargo, es casi más notoria su debilidad en el almacenamiento confiable de la información en la cual está basado su conocimiento. La fuerza natural de las com- putadoras es exactamente lo opuesto a esto. Por lo tanto, se convierten en pode- rosas aliadas del intelecto humano por su habilidad para almacenar confiablemen- te y recobrar rápidamente una vasta cantidad de información, aunque, por otro lado, han sido lentas en manejar el conocimiento.” El planteamiento de Roger Penrose sobre la inteligencia como acción sub- sidiaria de la conciencia, coincide con la doctrina de Platón, quien admite que los órganos sensoriales son los instrumentos del conocimiento, pero distingue entre sensación y conocimiento, entre sensopercepción y pensamiento, y enseña que el conocimiento es el resultado de la acción de este último sobre el primero. Según Platón, el hombre posee actividades psíquicas, como la memoria, la capacidad de predecir, la imaginación, y, naturalmente, las funciones superiores de la mente, que son menos dependientes del estímulo sensorial que la percep- ción de la información que transmiten los órganos de los sentidos o de actuar co-
  10. 10. 10 mo almacén de sus datos. La distinción entre mente y materia es el eje alrededor del cual gira la filosofía de Platón (Farrington, 1992). Aplicando los principios de la cibernética, cabe citar a Platón: “No vemos con los ojos, sino a través de ellos. No oímos con los oídos, sino a través de ellos. Tampoco puede ningún sentido por sí mismo distinguir entre su propia actividad y la de otro sentido. Debe haber algo conectado con ambos −llamémosle alma o como se quiera−, con lo que verdaderamente percibimos todo lo que nos llega a través de las facultades sensoriales. Es el alma o psyché la que nos hace cons- cientes de lo que percibimos y la que distingue los datos de un órgano de los sen- tidos de los de otro.” Como lo dice Farrington, en forma resumida, éste es el razo- namiento mediante el cual Platón levanta los pilares de una nueva ciencia, la psi- cología, o ciencia del alma. Toda la nueva tecnología para el manejo de la información, la informática biomédica, e Internet constituyen instrumentos poderosos –no para engendrar in- fomanía– sino para adquirir información, crear erudición y amplificar el conoci- miento que da lugar a la sabiduría. El punto de partida para llegar al conocimiento, y de allí a la sabiduría, es la disponibilidad de datos. Pero dato no es sinónimo de información. Dato, que viene del latín, datum, lo que se da, según la Real Academia Es- pañola es “antecedente necesario para llegar al conocimiento exacto de una cosa o para deducir las consecuencias legítimas de un hecho; documento, testimonio, fundamento; representación de una información de manera adecuada para su tra- tamiento por un ordenador”. Es la representación escueta de un hecho, la presen- tación de una cifra, libres de análisis o interpretación. Información es la reunión de datos en un contexto de contenido, calidad, pertinencia y oportunidad. Conocimiento es entendimiento, inteligencia, razón natural. Se refiere a un rango de información y a un grado de comprensión. En nuestro análisis colocamos la erudición como el paso entre conocimiento y sabiduría. Erudición, definida como “instrucción en varias ciencias, artes y otras materias; amplio conocimiento de los documentos relativos a una ciencia o arte;
  11. 11. 11 lectura varia, docta y bien aprovechada”. Entendida como saber profundo en un tipo de conocimientos, la erudición aparece como el proceso de categorización, asimilación y retención ordenada de la información, como la racionalización de la información. Finalmente, sabiduría se define como conocimiento profundo en ciencias, letras o artes. El concepto sabiduría se refiere tanto a la estructura del conocimiento, co- mo al manejo del mismo. Estructura, entendida en términos tanto de cantidad y de organización. Y manejo, entendido como el proceso de sistematización, recupera- ción y utilización. En sabiduría hay elementos de aplicación razonada de la erudi- ción, y también de experiencia. La experiencia es fundamental en la consolidación de la sabiduría médica. El conocimiento está determinado por la capacidad para reconocer patro- nes, y ésta se amplifica por la habilidad del cerebro de saltar de un concepto a otra vía, gracias a los enlaces cruzados, al paralelismo del cual aún están lejos los computadores. En referencia a la educación médica, cabe preguntar qué cantidad de conocimiento es capaz de almacenar el médico. Teoría de la comunicación y de la información Uno de los fenómenos característicos del siglo XX es el gran desarrollo de los medios de comunicación. Y concomitante con la aparición de métodos, apara- tos y dispositivos para transmitir y procesar textos, cifras, sonido e imágenes, se ha desarrollado una teoría unificadora denominada teoría de la información, la cual es sujeto y objeto de interés prioritario para estudiosos e investigadores. La teoría de la información es una representación matemática de los ele- mentos, las condiciones y los parámetros que comprenden la transmisión y el pro- cesamiento de la información; tiende a computar la cantidad de información conte- nida en un determinado mensaje, y sus cálculos se adaptan a mensajes de todo género, a símbolos lingüísticos, a símbolos numéricos, las condiciones y los pa- rámetros que comprenden la transmisión y el procesamiento de la información. Se deriva de los planteamientos originales de Claude E. Shannon sobre la teoría ma-
  12. 12. 12 temática de la comunicación, aparecidos en 1945 y en 1948 y que han sido re- impresos en libros y revistas más recientes (Shannon 1997,1998; Slack 1997). Básicamente le teoría de la comunicación comprende los siguientes ele- mentos: 1) una fuente del mensaje o señal; 2) un método de transmisión, que comprende los medios de comunicación co- nocidos. texto, telégrafo, radio, televisión. El computador es un elemento fun- damentalmente de transmisión, pero, a diferencia de los anteriores, posee ca- pacidad de almacenamiento y procesamiento; 3) un receptor; ubicado al otro extremo de la fuente; 4) un almacenador de la información, o sea la memoria; 5) un efector, o sea el agente que pone en uso la información almacenada. Esto en realidad se asemeja internamente a los sistemas de comunica- ción biológicos de los órganos vivos, los cuales comprenden: 1) una fuente, que son los sentidos, los cuales perciben a través de la visión, audición, el olfato y el tacto; 2) una transmisión de lo percibido, que es de dos tipos: a) neural, o sea de estímulos eléctricos por vía de los nervios; b) humoral o química. 3) un receptor y procesador de la información, que es el cerebro, el cual a su vez es efector en dos modalidades: a) inconsciente b) consciente En los dos sistemas de información y de comunicación, mecánica o biológi- ca, se habla de cibernética. Cibernética es la ciencia que estudia los mecanismos automáticos de co- municación y de control de los seres vivos, de las máquinas y de las organizacio- nes, la cual ha tenido enorme influencia sobre las teorías de la comunicación y el control, no sólo sobre las matemáticas, la ingeniería y la electrónica, sino también
  13. 13. 13 en áreas tales como la psiquiatría y la psicoterapia, la neurología, la física y aun ciertas ciencias sociales (Wiener, 1954). El estudio del ser vivo como sistema biopsicosocial altamente organizado se hace con un enfoque cibernético. Por todo lo anterior, los programas de formación pedagógica de los docen- tes de medicina deben comprender los conceptos básicos de la cibernética. Cuando el médico ve un paciente, toma una historia clínica, hace un exa- men físico completo y ordena exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas, todo ello representa manejo de información. Luego procede a analizar esta infor- mación para formular una hipótesis diagnóstica, y, con base en documentación científica disponible como evidencia externa –hoy fácilmente accesible mediante la informática– y aplicando su propio conocimiento, su habilidad y su experiencia clí- nica, establece un diagnóstico y determina un tratamiento. Esta es la esencia del acto médico, que es un proceso lógico de raciocinio intelectual mediante análisis de la información y de la mejor evidencia externa. Por lo demás, un servicio de salud es en esencia un sistema de información. La evidencia externa, representada por el soporte bibliográfico, debe ser de alta calidad, derivada de investigación científica rigurosa: a esto se lo ha llamado medicina basada en la evidencia. Pero, como lo anota O.S. Miettinen (2001) de la Universidad de McGill, el médico de sólida capacitación teórica debe desechar la ideología actual de medicina basada en al evidencia y reemplazarla por la ideal de medicina basada en conocimiento, donde el acto médico se fundamenta en conocimiento especializado profundo en un contexto teórico racional. Otros auto- res, como A. Feinstein, el padre de la epidemiología clínica, han expresado obje- ciones a la manera como se ha querido implantar la medicina basada en la evi- dencia y las limitaciones que esta posee (Feinstein, 1995,1997). El promotor de la medicina basada en la evidencia, D.L. Sackett, plantea que la evidencia externa puede informar, pero jamás reemplazar la pericia (“expertise”) clínica individual. Lo anterior quiere decir que en el proceso de resolución de los problemas de un pa- ciente individual, el conocimiento estadístico proveniente de la evidencia externa no desplaza al razonamiento lógico basado en experiencia, pericia y conocimien- to.
  14. 14. 14 La educación moderna se hace fundamentalmente a través de la tecnología de las comunicaciones y la información. La educación médica debe comprender la enseñanza de la teoría de la información para la debida expresión del acto médico como manejo y del proceso de diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas con la ayuda de la mejor evidencia externa disponible. Informática La enorme acumulación de información y el arrollador avance de las comu- nicaciones han hecho que nuestra época sea llamada la era de la informática. Se denomina informática a la tecnología –algunos la consideran ya una ciencia– de la información, y más específicamente de la sistematización (medios automatizados) de la información. De los medios automatizados de la información, el computador es el para- digma. El computador se ha convertido en un componente esencial del diario de- venir: afecta todas las actividades de la vida moderna, incluyendo la ciencia, el trabajo, la salud, la educación, las finanzas, el transporte, el entretenimiento. En medicina es particularmente notoria, y tiene especial pertinencia, la revo- lución de la información, puesto que la práctica de la profesión médica es, funda- mentalmente, un ejercicio en manejo de la información. La aplicación y la forma de transmitir el conocimiento médico sistematizado tienen impacto directo sobre el diseño y la operación de cualquier sistema de sa- lud. Se debe reconocer que un servicio de salud, en esencia, no es sino un siste- ma de información. Nicholas Negroponte en su libro Ser Digital plantea el cambio del mundo de los átomos por el mundo de los bits, cambio que es irrevocable e imparable. Los bits se constituyen en el elemento fundamental de la interacción humana, lo cual significa un mundo simbólico más avanzado, diferente del mundo convencio- nal del lenguaje y la escritura, un nuevo universo simbólico, el mundo de la infor- mática, el mundo digital.
  15. 15. 15 Hoy interrogamos –investigamos– el mundo a través de la interfaz del com- putador, que representa la forma electrónica moderna de manejo de la lógica sim- bólica, entendiéndose por ello el método matemático de representación del racio- cinio exacto con símbolos del razonamiento. Por ello la informática y el computa- dor son algo profundo, representan una tecnología y un instrumento de procesa- miento intelectual que deben ser contemplados desde una perspectiva metafísica, porque en realidad significan una nueva manera de manejo del conocimiento. Es lo que FEPAFEM ha denominado la “metafísica de la informática”. Se vislumbra así el computador, que conjuga de por sí el elemento episte- mológico (cuerpo de conocimiento en bases de datos) y el elemento de transmi- sión y capacitación (emulación, realidad virtual). La informática permite diseñar programas curriculares que creen en el estu- diante hábitos de autonomía intelectual, que lo lleven de ser un objeto pasivo de la pedagogía tradicional, a convertirse en un verdadero ente activo en el proceso de aprendizaje. Organización de los Sistemas de Información Para emprender la estructuración y organización de un Sistema de Informa- ción en una facultad de medicina se deben contemplar 3 tipos de problemas prin- cipoales: 1. Un problema conceptual, que se refiere fundamentalmente a la importancia y utilización de la información, o sea al qué, por qué, y para qué de la misma. 2. Un problema administrativo, que combina el aspecto gerencial y el financie- ro. 3. Un problema técnico, que se refiere fundamentalmente al aspecto tecnológico y al contenido de la información. El sistema de información es de primordial importancia, y es gracias a él que se pueden amplificar los servicios de biblioteca, proveer acceso en línea a las bases de datos y mantener diálogos interactivos en tiempo real.
  16. 16. 16 Teoría de la Educación Al hablar de educación se parte de dos grandes elementos: 1. epistemología, que es la ciencia del conocimiento. En medicina el incremento del conocimiento proviene de los resultados de la investigación científica; 2. pedagogía que es el método de enseñanza. La teoría clásica y ortodoxa de la educación aplicada a la educación médica comprende: a) un cuerpo especializado de conocimiento, que lo posee el maestro; b) una transmisión del conocimiento a través del método pedagógico, el cual se complementa con la adquisición de conocimientos teóricos (textos, bibliote- cas), y el aprendizaje de artes y habilidades (laboratorios, servicios hospitala- rios). c) un receptor, que es el alumno. La enseñanza médica se hace en prácticas de laboratorio y en servicios hospitalarios y extrahospitalarios, con responsabilidad progresiva por parte del estudiante, mediante un proceso de supervisión que es básicamente tutorial. La bondad de la educación depende de la interfaz maestro/alumno, que tra- dicionalmente ha sido e carácter activo/pasivo. El paradigma en el modelo tradi- cional es la clase magistral. Hoy la autoeducación y el papel autoformador del es- tudiante, bajo la guía y consejería del docente, constituyen el nuevo modelo. Lo anterior significa que el estudiante pasa a ser un componente activo en el proceso educacional, sobrepasando el tradicional modelo en el cual era un com- ponente pasivo, un receptor de información. Los nuevos programas de educación están orientados a despertar la inquietud intelectual y a convertir al alumno en un estudiante vitalicio. El desarrollo de la informática y el avance de los computadores introducen un cambio drástico en la concepción del procedimiento de aprendizaje de la medi- cina y plantea una nueva teoría de la educación médica. En efecto, desde el punto de vista epistemológico, el depositario del cono- cimiento ya no es sólo el maestro, sino, fundamentalmente, el computador, como instrumento de comunicación, el cual contiene datos en su memoria permanente,
  17. 17. 17 recibe discos de lectura óptica con información fija y, lo principal, posee la capaci- dad de conectarse, en forma interactiva, con personas, instituciones, bases de datos y múltiples fuentes distantes de información en tiempo real y sin límites de tiempo o distancia. O sea, que la transmisión del conocimiento por el maestro me- diante el método pedagógico ortodoxo es desplazado por el acceso directo a la información por parte del alumno, pero siempre bajo el estímulo, la dirección y la asesoría del maestro. La Sabiduría/Inteligencia Médica Aplicando lo que afirma F. Aguadero Fernández, para la sociedad de la in- formación podemos decir que la medicina ha quedado establecida en un contexto electrónico, digital y audiovisual cada vez más variado, más integrado y más adap- tado a sus diversas actividades. Lo que fueron el “juicio” y la “habilidad clínica”, hoy es interpretación de mediciones fisiológicas y bioquímicas y de imágenes dia- gnósticas, y el proceso de decisión se fundamenta en el fruto del análisis de evi- dencias rigurosas emanadas de la investigación científica, evidencias que la in- formática biomédica hace fácilmente asequibles (Patiño, 1996,1997,2002). El mé- dico moderno tiene que “vivir conectado” a la infraestructura y a las redes de in- formación (Aguadero, 1997). El acto médico cada vez más depende de programas computadorizados, de información y de “sistemas expertos”. En un provocativo artículo en The New Yorker, el cirujano Atul Gawande se refiere al estudio de Lars Edenbradt en Suecia y a cómo los computadores han llegado a superar a los médicos expertos en la interpretación electrocardiográfica y en el diagnóstico cardiológico, la versión médica del triunfo del computador de IBM, Deep Blue, sobre el campeón de ajedrez Gary Kasparov. Hemos llegado así a un estado de perfección mecánica en la provisión de los servicios de salud, al- canzando más altas tasas de precisión para beneficio final del paciente. Frente a estos desarrollos, cabe preguntar si la tarea del médico en el siglo XXI seguirá siendo la tradicional de erudición y juicio basado en razonamiento, o habrá de convertirse en acciones tecnología-dirigidas y tecnología-dependientes para las cuales la erudición y el juicio ya no serían tan necesarios. Ante tal “des-
  18. 18. 18 humanización” del acto médico que separaría la intuición personal, la reflexión y el razonamiento, hay que recordar, aplicando la teoría caos y la ciencia de la comple- jidad, que el diagnóstico, y menos el tratamiento, no pueden ser reducidos a algo- ritmos, generalizaciones y estandarizaciones y que la idiosincrasia del paciente individual y su comportamiento impredecible como sistema biológico complejo de adaptación (Patiño, 2000), juegan papel primordial para la toma de decisiones. El conocimiento estadístico que proveen los estudios clínicos aleatorizados y los me- ta-análisis permiten ser interpretados, más que aplicados, en el proceso de la to- ma de decisiones en el acto médico. En efecto, en medicina no existe lo blanco o lo negro, sino lo gris, donde generalmente reina la incertidumbre, lo cual hace que muchas veces la toma de decisiones incorpore un fuerte componente de lógica, pero también de intuición. La tarea del médico seguirá siendo igual en cuanto a la aseveración teórica, a la misión y al profesionalismo de la medicina, pero su metodología instrumental, crecientemente tecnología-dependiente, modificará la ejecución de las tareas. Es- to implica, por supuesto, una modificación drástica de la educación médica, con planes de estudio flexibles, racionalmente más cortos, y de más temprana espe- cialización. Se ha propuesto un modelo curricular que pretende adaptarse mejor a las nuevas condiciones y características de la inteligencia y del conocimiento mé- dicos. Papel del profesor En todo esto surge el papel del maestro como de mayor importancia que la que ha tenido tradicionalmente, por cuanto ahora se plantea un profesor que no es simplemente transmisor de información y tutor en artes y habilidades, sino funda- mentalmente un experto en las disciplinas de la medicina, capaz de dirigir y aseso- rar al estudiante en el estimulante proceso de manejar la informática biomédica y navegar a través de enormes volúmenes de información de acceso en tiempo real. Específicamente, el profesor tendrá que ver con la selección de la informa- ción en términos de: a) calidad
  19. 19. 19 b) pertinencia El sector académico debe implementar programas orientados al desarrollo de la habilidad y la idoneidad en el manejo de la información. Ante todo, el profe- sor debe comprender su rol como modelo en la formación del estudiante. La enseñanza de las habilidades de comunicación requiere una preparación especial por parte del profesorado, como, por ejemplo, la técnica innovadora que ha desarrollado el grupo de la Universidad de Washington (Losh et al, 2005). Como lo afirman Goldstein et al (2005), el estudiante de medicina de la ac- tualidad interactúa con centenares de docentes, sin que necesariamente exista una focalización en los programas de enseñanza ni en la evaluación de las habili- dades clínicas que conforme el “core” del curriculum del último año. La enseñanza al lado del paciente también ha declinado, lo cual puede ejercer un efecto negativo sobre el desarrollo de las habilidades clínicas. La Universidad de Washington ha creado un curriculum integrado para el desarrollo de las habilidades clínicas que hace énfasis en la enseñanza al lado del paciente (bedside teaching) y modelo (role modeling), el cual se focaliza en las habilidades clínicas fundamentales y el profesionalismo, basado en un grupo nuclear de docentes que dedican un tiempo sustancial a la enseñanza y al seguimiento de los estudiantes. Cada estudiante tiene un tutor (mentor) durante toda su carrera; los tutores trabajan intensamente con el estudiante en el desarrollo de habilidades clínicas a partir del segundo año. Por supuesto, este modelo educacional está centrado fundamentalmente en el estudiante. En nuestro medio el papel del profesor en las áreas clínicas es el de inte- grar al estudiante en el trabajo diario, de darle la vivencia de una atención médica de excelente calidad, de elevados valores éticos y de sólido profesionalismo. Pero siempre teniendo en cuenta que debe despertar la inquietud intelectual del alumno más que pretender transmitirle un conocimiento enciclopédico rígido y forzosa- mente limitado. La participación del estudiante en la presentación de casos duran- te las revistas de los servicios y las conferencias clínicas de carácter interdiscipli- nario basadas en casos es de particular importancia, y el profesor debe suminis- trarle indicaciones y orientación sobre la literatura a ser consultada para tal efecto.
  20. 20. 20 J.I. Bedoya (2002) ha resumido bien el papel del profesor “… mientras se enuncia que el profesor no puede seguir actuando como el centro único del proce- so pedagógico, como la única fuente del saber y del conocimiento, éste sigue ac- tuando sin cuestionar su proceder en la enseñanza magistral y sin ver incluso la necesidad y posibilidad de este cuestionamiento. Asume que todo ésta bien así, que para enseñar es suficiente dominar la materia que se pretende enseñar o pro- ceder repitiendo el mismo método que, los que fueron en su momento sus maes- tros, aplicaron con él.” Conclusión La medicina ha quedado establecida en un contexto electrónico, digital y audiovisual cada vez más variado, por lo cual el médico moderno debe permane- cer conectado a la infraestructura y a las redes de información. La informática ha quedado intensamente integrada como la nueva forma de manejo del conocimien- to, lo que FEPAFEM ha denominado la “metafísica de la informática”. El avance de la tecnología tanto diagnóstica como terapéutica ha llevado a la práctica médica a una dimensión diferente, donde el proceso del acto médico se hace cada día más tecnología-dependiente. Los cambiantes modelos de la atención de la salud, que obedecen a razo- nes políticas y económicas más que a preocupación social, colocan a la medicina en una encrucijada que hace necesario preparar debidamente al nuevo médico para enfrentar las condiciones previamente inexistentes, formándolo como un de- fensor de los derechos del paciente y de los valores tradicionales de la medicina. Con base en la teoría de la información y la teoría de la educación, y te- niendo en cuenta el gran avance de la informática, se propone que la facultad de medicina sobrepase su modelo tradicional basado en la transmisión de un cono- cimiento enciclopédico de la medicina para asumir un nuevo modelo de enseñan- za fundamentado en el manejo de la información. Es decir, que el papel de la fa- cultad de medicina es el de gran procesador de la información biomédica, y que su producto, el médico, sea un eficiente "manejador" de esta información para la práctica médica basada en la evidencia.
  21. 21. 21 Se propone la medicina basada en la evidencia como el paradigma para la enseñanza de la práctica médica, pero reconociendo sus limitaciones y justo valor frente al juicio clínico. La enseñanza de las habilidades requiere una capacitación tutorial por do- centes dedicados, pero dando al estudiante la vivencia de una atención médica de alta calidad, elevado sentido ético y sólido profesionalismo. Se plantea el reconocimiento del estudiante como individuo maduro y fuer- temente motivado que requiere guía y estímulo, mas que su inmersión en un obli- gatorio e inflexible derrotero impuesto por la escuela. Considerado así, el curricu- lum es más una vivencia que un derrotero. El plan de estudios y la metodología pedagógica deben estar orientados a evitar la consideración del alumno como un simple receptor pasivo de información enciclopédica, hacia convertirlo en un estu- diante vitalicio despertando su interés y fortaleciendo su vocación. Referencias y Bibliografía 1. Aguadero F. La Sociedad de la Información. Acento Editorial. Madrid, 1997. 2. Allen E, Zerzan J, Choo C, Shenson D, and Saha S. Teaching systems-based practice to residents by using independent study projects. Acad Med 2005; 80: 125-128. 3. AAMC. Educating Doctors to Provide High Quality Medical Care. A Vision for Medical Education in the United States. Report of the Ad Hoc Committee of Deans. Association of American Medical Colleges. Washington DC, 2004. 4. Bedoya JI. Epistemología y Pedagogía. 5ª edic. Ecoe Ediciones. Bogotá, 2002. 5. Evidence-Based Medicine Working Group: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 268:2420, 1992. 6. Farrington B. Ciencia y Filosofía en la Antigüedad. Editorial Ariel SA. Barcelo- na, 1992. 7. Feinstein AR. Meta-analysis: statistical alchemy for the 21st century. J Clin Epi- demiol 1995; 48:71-79.
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