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Irab Irab Presentation Transcript

  • Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB)
    • Las infecciones de las vias respiratorias inferiores son una de las causas mas frecuentes de hospitalizacion en pediatria
    • El grupo de edad mas afectado es el de los menores de un año, seguido del de uno a cuatro años
  • Factores de riesgo para IRAB
    • Del huesped:
    • Prematurez
    • Bajo peso al nacer
    • Desnutricion
    • Falta de lactancia materna
    • Vacunacion incompleta
    • Del medio:
    • Contaminacion ambiental
    • Contaminacion domiciliaria
    • Hacinamiento
    • Epoca invernal
    • Madre adolescente
    • Muy mal medio socio enconomico
  • Factores de riesgo para IRAB grave
    • Edad menor de 3 meses
    • Prematurez
    • Desnutricion
    • Cardiopatias congenitas
    • Enfermedades pulmonares cronicas
    • inmunodeficiencias
  • Bronquiolitis
    • Inflamacion difusa y aguda de las vias aereas inferiores , de naturaleza infecciosa , expresada clinicamente por la obstruccion de la via aerea pequeña.
  • Epidemiologia
    • Frecuente en lactantes menores de 6 meses
    • Otoño- invierno
    • Menos del 3% requieren internacion
    • Mas frecuentes en varones
    • Mortalidad de un 3Internacion de un 45% en prematuros con displasia broncopulmonar
  • Factores de riesgo para bronquiolitis
    • Sexo masculino
    • Edad entre 2 y 6 meses
    • No alimentacion con leche materna
    • Madre fumadora
    • Hacinamiento
    • Asistencia a guarderias
  • Agentes etiologicos mas frecuentes
    • Virus sincicial respiratorio ( 70 % )
    • Influenza
    • Parainfluenza
    • Adenovirus
    • rinovirus
  • Fisiopatologia agresion viral inflamacion edema-necrosis descamacion del epitelio obstruccion de la via aerea pequeña areas de altelectasias hiperinsuflacion aumento de resistencia en via aerea disminucion de la compliance anormalidad mecanica alteracion del intercambio gaseoso desigualdad V/Q hipoventilacion hipoxemia hipoxemia hipercapnia
  • Clinica
    • Sintomas de infeccion respiratoria alta
    • Rinorrea
    • Congestion
    • Tos
    • fiebre
    • Sintomas de obstruccion bronquial
    • Taquipnea
    • Retraccion
    • Espiracion prolongada
    • Sibilancias
    • rales
  • Puntaje clinico de gravedad en obstruccion bronquial ( Tal y col. ) 4 puntos o menos: leve 5 a 8 puntos: moderada 9 puntos o mas: grave Frec. cardiaca Frec. Respir. sibilancias Uso de acces puntos < 120 < 30 no no 0 120 -140 30-45 Fin espiracion Leve intercostal 1 140-160 45-60 Inspir. espir. Tiraje generalizado 2 > 160 > 60 Sin estetoscopio Tiraje + aleteo nasal 3
    • La medicion de la saturacion de oxigeno con el oximetro de pulso evalua severidad y evolución:
    • Leve..................................................> 95%
    • Moderada.....................................92 a 95 %
    • Grave.................................................< 90 %
  • Criterios de gravedad
    • Presencia de factor de riesgo para IRAB grave
    • Apneas
    • Cianosis
    • 9 puntos en la escala clinica de Tal
    • Falta de respuesta al tratamiento
    • Imposibilidad para alimentarse
  • Criterios de internacion
    • Todos los pacientes con criterios de gravedad
    • Eventualmente aquellos con factores de riesgo de medio que impidan un adecuado control del niño:
    • Madre adolescente
    • Madre analfabeta funcional
    • Domicilio alejado del centro de atencion
    • No comprension de las indicaciones
    • Muy mal medio socio- economico
  • Examenes complementarios
    • Hemograma
    • Gases en sangre
    • Radiologia
    • Pesquisa etiologica
  • Tratamiento de sosten
    • Hidratacion: Paciente ambulatorio (liquido por boca )
    • Paciente internado ( evaluar método de hidratacion)
    • Alimentacion: lactancia – sonda
    • Kinesioterapia: aspiracion secreciones, posicion etc
    • Oxigenoterapia: todos los niños que requieran internacion deben ser considerados potencialmente hipoxemicos .
  • Tratamiento de la obstruccion bronquial
    • Broncodilatadores adrenergicos : existe suficiente evidencia que justifica su empleo.
    • Salbutamol 0.15 a 0,25 mg/kg /dosis en 3 ml de solucion fisiologica nebulizado durante 15 minutos, se deben realizar con oxigeno al 100% con un flujo de 6 a 7 l/min.
    • Actualmente se recomineda usar aerosoles presurizados con aerocamaras con mascara facial.
    • Teofilina: no existen estudios bien controlados con relación a su uso
    • Corticoides : no demostraron beneficios
    • Antivirales : ( rivabirina ) tiene contraindicaciones especificas y no esta disponible en el pais.
  • Criterios de alta
    • En pacientes ambulatorios: control a las 48 hs según evolución. Alta definitiva Tal = 0
    • Pacientes internados : altas con puntaje clinico entre 0 y 3 y / o saturacion de O2 > 95 %. Alta definitiva con Tal = 0
  •  
  • Neumonia
    • Lesion inflamatoria del parenquima pulmonar con signos clinicos de ocupacion alveolar y radiologicos de opacidad , con extension variable de los espacios alveolares , via aerea central ( bronquiolos terminales y respiratorios ) , y el instersticio circundante
  • Etiologia
    • Según grupo de edad:
    • recien nacidos : ( < de 1 mes ) strep. Beta, enterobacterias, S. aureus
    • 3 semamas a cuatro meses : C. tracomatis, VSR, parainfluenza, ureaplasma urealitycum
    • 4 meses a 5 años : VSR, parainfluenza 1, 3, adenovirus, influenza, streptococus neumoniae, haemophilus influenzae tipo b, S. Aureus ( menos frecuente )
    • 5 años a 15 años : streptococus neumoniae, mycoplasma neumoniae, S. aureus
    • Dentro de las bacterias, las mas frecuentemente aisladas corresponden a streptococus neumoniae y haemophilus influenzae tipo b. Son las responsables de causar neumonia severa en niños en paises en vias de desarrollo.
    • El virus sinsicial respiratorio ( VSR ) es la causa mas común de neumonia en lactantes compartiendo la edad de mayor incidencia y el pico estacional con la broquiolitis.
    • Las neumonias bacterianas son mucho menos frecuentes , ocurren durante todo el año, pero con mayor incidencia durante el invierno.
  • Neumonia neonatal según via de adquisicion
    • Congenita: citomegalovirus, herpes, rubeola, toxoplasma gondii, enterobacterias
    • Intrrauterina y paso por canal de parto: enterobacterias, str. Grupo b, listeria monocytogenes.
    • Postnatal comunitaria : VSR, influenza A, parainfluenza
    • Nosocomial : enterobacterias, pseudomona aeruginosa, stafilo aureus.
  • La neunonia se puede clasificar en:
    • Neumonia primaria
    • Neumonia secundaria
    • Neumonia hematogena
    • Neumonia por aspiracion
  • Clinica
    • Taquipnea
    • Tos
    • Fiebre
    • Estertores crepitantes
    • Disminucion del murmullo vesicular
    • Disminucion de las vibraciones vocales
    • Matidez percutoria variable
    • Broncofonia
    • Pectoriloquia afona
  •  
    • Es importante determinar si el cuadro es viral o bacteriano a fin de decidir la administracion de tratamiento antibiotico o no
  • Diferencias entre neumonia bacteriana y viral
    • Neumonia bacteriana
    • Inicio suFacies toxica
    • Tos productiva
    • temperatura 39-40 °C
    • Derrame frecuente
    • Leucocitosis > 15000 x mm3
    • Rx torax, zonas de consolidacion, opacidad homogenea , cisura limitada
    • Viral
    • Comienzo gradual
    • Tos no productiva
    • Fiebre moderada, < 39 °c
    • Raramente producen derrame
    • Leucocitos < 15000
    • Rx difuso, bilateral, no respetan segmentacion pulmonar
  • Criterios de gravedad
    • Presencia de algun factor de riesgo para IRAB grave
    • Signos de sepsis
    • Falta de respuesta el tto en 48 –72 hs
    • Insuficiencia respiratoria
    • Neumonia multifocal
    • Cianosis-quejido
    • Neumonia con derrame
    • Factores de riesgo del medio que impidan un adecuado control del niño
  • Criterios de internacion
    • Lo requieren todos los pacientes con criterios de gravedad
    • Pacientes menores de 1 año ( para tto endovenoso)
  • Examenes complementarios
    • Hemograma
    • Reactantes de fase aguda
    • Radiologia
    • Pesquisa etiologica ( no es necesaria en pacientes ambulatorios )
    • Inmunofluorescencia en aspirado nasofaringeo
    • Hemocultivo
    • Cultivo de esputo
    • Lavado broncoalveolar
    • Puncion transtraqueal
    • biopsias
  • Tratamiento de sosten
    • Hidratacion
    • Alimentacion
    • Kinesioterapia
    • Oxigenoterapia
  • Tratamiento antibiotico
    • En mayores de 3 meses sin factores de riesgo : amoxicilina o ampicilina por 10 dias para las bacterias mas frecuentes ( s. Neumoniae, h. Influenzae tipo b )
    • En menores de 3 meses internados: cefotaxime o ceftriaxona por 10 dias.Como alternativa ampicilina –gentamincina
    • En mayores de 3 meses con factores de riesgo: cefuroxime por 10 dias. Si la evolucion clinica es desfavorable : cefotaxime o ceftriaxona.
    • Cuando se sospecha neumonia por chlamydia, mycoplasma o brodetella, se debe administrar eritromicina
    • Pacientes con mala evolucion clinica tratados con cefalosporinas de 3 generacion o con strepto pneumoniae resistente: vancomicina + rifampicina o imipenem
  • Criterios de alta
    • Alta de internacion : niño en buen estado general y una vez finalizado el tratamiento antibiotico.
    • Alta definitiva : sin signos focales a la auscultacion y rx de torax normal a los 30 dias de finalizado el tto.
  • Pronostico
    • Son muy poco frecuentes las complicaciones de neumonias bacterianas a esta edad. Como secuelas pueden quedar atelectasias persistentes o bronquiectasias.
    • Las complicaciones mas frecuentes por neumonia viral son las bronquiectasias.
    • La muerte ocurre casi exclusivamente en niños con riesgo de IRAB grave
  • Bibliografia
    • IRAB en niños ( pronap 1998)
    • www.sap.org.ar
    • www.api.org.ar
    • www.drscope.com