Fracturas de cadera

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revision sobre las fracturas de cadera

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Fracturas de cadera

  1. 1. Dr. Alfredo Fuentes Muñoz R2TyO
  2. 2.  250,000 FX de cadera por año en US en pacientes +50 años  Se espera se doble esa cantidad en los prox. 40 años  1/3 – Hombres  25% mortalidad en el primer año  Se duplica el riesgo en pacientes hospitalizados  Fx más comunes: cuello femoral e intertrocantéricas
  3. 3.  Presentación:  Transtrocantérica: 56.6%  Cervical: 27.7%  Subtrocantérica: 5.3%  FACTORES DE RIESGO:  Femenino, raza blanca, alcoholismo, ingesta excesiva de cafeína, fx previa de cadera, medicación con psicotrópicos, demencia senil
  4. 4.  Osteoporosis comúnmente asociada (90%)  Desnutrición 65%  DM2 (50%)  HAS (48%)  EPOC (44%)  Artrosis (43%)  MECANISMO MÁS FRECUENTE: Caída desde el plano de sustentación (80%)
  5. 5.  Se clasifican de acuerdo a la localización anatómica  INTRACAPSULARES:  Cabeza femoral  Cuello Femoral  Subcapitales  Transcervicales  Basicervicales  EXTRACAPSULARES:  Intertrocantéricas  Subtrocantéricas
  6. 6.  FX subtrocantéricas: Asociadas a traumas de alta energía  Fx intracapsulares: disrupción del aporte sanguíneo – necrosis avascular  Fx del cuello – alto riesgo de necrosis y no-unión
  7. 7.  Generalmente:  Paciente del sexo femenino  Edad Avanzada  Antecedente de caída  Dolor severo en cadera afectada  Dificultad o Imposibilidad para la deambulación  Extremidad afectada con acortamiento y rotación externa
  8. 8.  HC DETALLADA  EXAMEN FISICO  RX:  AP DE PELVIS  AP Y LAT DE CADERA AFECTADA  LATERAL CRUZADA: FLEXION DE LA CADERA SANA A 90°, SE DIRIGE EL RAYO A LA INGLE PARALELO AL SUELO Y PERPENDICULAR AL CUELLO FEMORAL
  9. 9.  PACIENTE SIN EVIDENCIA CLARA DE FX:  CERCA DEL 15% DE LAS FX DE CADERA SON NO DESPLZADAS  EN 8% LAS RX PUEDEN SER NORMALES O ERRONEAS  EN TAL CASO Y ALTA SOSPECHA: TAC  RM: 99% DE SENSIBILIDAD  GAMMAGRAFIA: 85% SENS Y 99% ESPECIF.
  10. 10. FX DE CABEZA FEMORAL  CLASIFICACION DE PIPKIN
  11. 11. FX DE CABEZA FEMORAL  CLASIFICACION AO 31-C1: Fx con avulsión Tipos I y II de Pipkin 31-C2: Fx + Depresión Asociada a Fx Acetabular 31-C2: Fx + cuello cervical Asociada a LX
  12. 12. FX DE CABEZA FEMORAL  APORTE VASCULAR
  13. 13. FX DE CABEZA FEMORAL  RAFI:  Asociadas a fx del cuello femoral, acetábulo y luxaciones  Lesión del N. Ciático  Pacientes ancianos: se prefiere ATC o hemiartroplastia  FX PIPKIN tipo II: requieren alineación precisa  CONSERVADOR:  SI tras la reducción de la cadera existe adecuada alineación  Pequeño fragmento unido a lig. Redondo
  14. 14. FX DE CABEZA FEMORAL  RAFI:  Fijación suele ser difícil  Los fragmentos pequeños que no formen parte del área de carga pueden reseccionarse  Fijación con tornillos sin cabeza (tipo Herbert)
  15. 15.  3 MECANISMOS DE FX: 1. Caída directa sobre la cara lateral del trocánter mayor 2. Rotación lateral con un aumento repentino en la carga 3. Repentina pero espontánea fx por fatiga que precede y causa la caída  Pacientes Jóvenes  Asociadas a traumatismo de alta energía
  16. 16.  CLASIFICACION DE GARDEN
  17. 17.  CLASIFICACION DE PAWELLS (SEGÚN LA DIRECCION DEL TRAZO DE FX)
  18. 18.  CLASIFICACION DE AO/OTA
  19. 19.  El tratamiento quirúrgico Vs conservador es debatido para fx no desplazadas  Criterios para tratamiento conservador en fx no desplazadas:  Pacientes ancianos  múltiples comorbilidades  Pacientes que ya no deambulan  Demencia severa  Actualmente no existen estudios nivel I, II, que comparen los resultados  86% de unión en px con fracturra impactada del cuello femoral  30% Riesgo muerte en el 1er año  90% mortalidad en pacientes con fx desplazada secundaria a coomorbilidades
  20. 20.  Riesgo de no-unión de 6.4%  4% riesgo de osteonecrosis  7.7% Riesgo para convertir a artroplastia
  21. 21.  Fracturas desplazadas:  Alto riesgo de osteonecrosis y no-unión  RAFI Vs Hemiartroplasía/ATC  RAFI:  Opciones son tornillos canulados, tornillos de compresión-  Ningun sistema ha mostrado resultados superiores en cuando a osificación, Infección, osteonecrosis, niveles de dolor, reoperación, fractura o mortalidad (Nivel I)  Tornillos canulados: menor tiempo quirúrgico  Tornillo de compresión: Mayor sangrado, infección profunda más compun  No se ha observado ventaja en el uso añadido de Placa
  22. 22.  RAFI Vs Hemiartroplastía:
  23. 23.  Según LA CENETEC:  Se recomienda la ATC en el paciente adulto mayor o con clasif. III/IV de Garden  Los pacientes confinados a cama o silla pueden tratarse conservadoramente  Se recomiendo valorar el estado mental del paciente  Efectos adversos más comunes por la aplicación del cemento óseo;  Arritmias y colapso cardiorrespiratorio  Se recomienda la profilaxis con Cefazolina o Cefuroxima. Clindamicina o Vancomicina para alérgicos, 1 hra antes del procedimiento  La aplicación del antibiótico no deberá ser mayor a 24 hrs después de la cirugía, se debe retirar el antbiótico junto con el drenaje  Se requiere de profilaxis tromboembólica
  24. 24.  Según LA CENETEC:  Se recomienda enoxaparina a dosis de 20mg o nadroparina 2,850UI 2 horas antes del procedimiento  Continuar con enoxaparina 40mg o nadroparina 2,850UI c/24 hrs hasta por 21 días  El Rivaroxaban puede sustituir a la enoxaparina  No se recomienda el uso de sonda vesical  Prescindir de tracciones en pacientes con fx intracapsular candidatos a artroplastia
  25. 25.  CLASIFICACION:  TRONZO
  26. 26.  CLASIFICACION:  Boyd y Griffin (1949)
  27. 27.  CLASIFICACION:  AO •31A •A1: Intertrocantérica simple •31-A1.1 a lo largo de la línea intertrocantérica 31-A1.2 A través del trocánter mayor 31-A1.3 Por debajo del trocánter menor •A2: Transtrocantérica multifragmentaria •31-A2.1 Con un fragmento intermedio 31-A2.2 Múltiples fragmentos intermedios 31-A2.3 Se extiende por 1 cm por debajo del trocánter menor -- A3: Intertocantérica 31-A3.1 Oblícua Simple 31-A3.2 Simple transversa 31-A3.3 Multifragmentaria
  28. 28. SOBRE EL MOMENTO QUIRÚRGICO:  De especial importancia en el paciente geriátrico  Motivo de debate  Varios estudios muestran aumento en la mortalidad cuando la cx se aplaza mas de 48-72 hrs  Momento adecuado: al realizar evaluaciones completas y realizado correcciones necesarias  Sin prolongarse más de 48 hrs
  29. 29.  Manejar con AINES, mínimo uso de narcóticos  No se recomienda el uso de tracción esquelética  Se debe iniciar profilaxis para TVP en el periodo periquirúrgico
  30. 30. TRATAMIENTO CONSERVADOR:  Pacientes con multiples comorbilidades  Alto riesgo anestésico
  31. 31. MANEJO QUIRÚRGICO: Opciones para el manejo: tornillo de compresión + placa lateral Placa de compresión axial dinpamica Tornillo de compresión + placa de estabilización trocantérica Reemplazo Protesico
  32. 32. MANEJO QUIRÚRGICO: Tornillo de compresión + placa lateral:  Se realiza la reducción antes de colocar el implante  Se permiten solo pocos mm de traslación en los planos AP y LAT  Angulación cuello-diáfisis tolerable entre 5° varo y 20° valgo  Angulacion +10° en la vista lateral no es permitida  Prestar especial atención a la alineación rotacional  RA si no se puede realizar adecuada reducción cerrada
  33. 33. MANEJO QUIRÚRGICO: Tornillo de compresión + placa lateral:  Si el trocánter mayor es un fragmento separado se debe reducir adecuadamente si el mecanismo abductor se encuentra alterado  Se corrobora la adecuada colocación Con la distancia punta-ápice (TAD) Se calcula sumando X AP + X LAT. Se busca una DPA -25mm
  34. 34.  PLACA DE ESTABILIZACION TROCANTÉRICA:  Proporciona sostén al trocánter mayor  Previene el colapso excesivo y la traslación medial de la diáfisis  Se aumenta el tiempo quirúrgico y la pérdida sanguínea
  35. 35.  Placa de compresión Axial Dinámica  Placa Medoff deslizante, permite comoresión dinámica en 2 planos  Tornillo de compresión Estándar  Placa deslizante que permite la impactación de la fx a lo largo del axis del fémur  Método de colocación semejante a las placas laterales  Se requiere mayor disección de tejidos  Se debe colocar minuciosamente en la cortical lateral.
  36. 36.  Tornillos deslizantes de cadera intramedulares  Combina el tornillo deslizante de cadera con un CCM  Son clavos cortos (17-21mm) que permiten bloqueo distal  La inserción del implante se puede realizar de manera cerrada y percutánea  Se minimiza la pérdida sanguínea  Actúa como sostén intramedular para prevenir la excesiva medialización diafisaria.
  37. 37.  Controversia en cuanto a la recomendación de uso de sistema DHS VS impante IM  El reemplazo articular generalmente no se considera primera opción  Procedimiento más complejo  Mayor morbilidad  Indicada en:  Paciente con AR  Fx gravemente conminuta  Hueso osteoporótico
  38. 38.  CUIDADOS POSQUIRURGICOS:  Se recomienda continuar el antibiótico hasta por 48 hrs  Se debe implementar profilaxis contra TVP  Se busca la movilización temprana  Un buen resultado quirúrgico no asegura un buen resultado funcional  41% recuperan su capacidad ambulatoria prelesional  40% capacidad ambulatoria disminuida  12% solo deambulan en su domicilio  7% no deambulan
  39. 39.  Secundarias Generalmente a traumatismos de Alta energía  Puede ser subsecuente a cirugía en el fémur proximal  Se recomienda Tomar RX de toda el área afectada  Clasificación:  FIELDING
  40. 40.  Clasificación:  Seinsheimer  Tipo I: Fractura no desplazada o desplazamiento -2mm  Tipo II: Fractura de dos fragmentos:  IIA: Fractura transversa.  IIB: Fractura espiroidea con el trocánter menor unido al fragmento proximal.  IIC: Igual a B, pero con el fragmento del trocánter menor unido al fragmento  distal.  Tipo III: Fractura en tres fragmentos;  IIIA: Espiroidea en tres fragmentos, con el trocánter menor como tercer  fragmento.  IIIB: Igual a la anterior, pero el tercer fragmento en ala de mariposa.  Tipo IV: Fractura conminuta en 4 o más fragmentos.  Tipo V: Fractura Inter y subtrocantérica
  41. 41.  Calsificación:  Rusell-Taylor  Tipo I: No se extiende a la fosa piriforme  IA. Sin conminución del Trocánter menor  IB. Conminución del Trocánter menor  Tipo II: Se extiende a la fosita piriforme
  42. 42.  En general hay 2 tipos de implantes para el tratamiento Quirúrgico:  Placa y tornillo  CCM  CLAVOS INTRAMEDULARES:  PFN  99% de unión  Puede utilizarse un clavo centormedular estándar  Debe existir un fragmento proximal intacto para la colocación del tornillo de bloqueo
  43. 43.  CLAVOS DE RECONSTRUCCION:  Usa tornillos o una hoja que une el hueso a la cabeza femoral  Aumenta la fricción entre los fragmentos  Se pueden utilizar para reducir todos los tipos de fx subtorcantéricas
  44. 44.  PLACAS ANGULADAS A 95°  Uasadas por muchos años  Disponibles 95° con hoja y con tornillo deslizante  Ténica quirúrgica difícil  Tiempo para carga de peso: 5 meses  PLACA DE COMPRESIÓN 135°  Uso controversial  Usadas para estabilizar Fx intertrocantércias  Probablemente no resistan de forma adecuada las fuerzas deformantes
  45. 45.  ROCKWOOD – FX DEL ADULTO TOMO 3  HIP FRACTURES IN OLDER MAN – JAMES M. JACKMAN et al, Clin Geriatr Med 26 (2010) 311-329  TRATAMIENTO DE FRACTURA DESPLAZADA DEL CUELLO FEMORAL CON ARTROPLASTIA TOTAL EN ADULTOS MAYORES DE 65 AÑOS – México, Insituto Secretaría de Salud, 2009  MEDICAL MANAGMENT OF HIP FRACTURE, Moises Auron-Gomez et al, Clin Geriatr Med 24 (2008) 701-719  Clasificación de las fracturas de Cadera, Ramiro Padilla Gutiérrez, Medigraphic Vol. 8, Num 3 Jul- Sept 2012  SURGICAL MANGEMENT OF HIP FRACTURES: An Evidence-based Review of the Literature. I Femoral Neck Fractures. J Am Acad Ortoph Surg 2008; 16:596-607  SURGICAL MANGEMENT OF HIP FRACTURES: An Evidence-based Review of the Literature. II Intertrocanteric Fractures. J Am Acad Ortoph Surg 2008; 16:665-673  Subtrochanteric Femoral Fractures. J Am Acad Ortoph Surg 2007; 15:663-671

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