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  • 1. 38 REVISTA ODONTOLÓGICA DE LOS ANDES • VOL. 3 - Nº 2. JULIO-DICIEMBRE 2008 • MÉRIDA-VENEZUELAREPORTE DE CASOS • RECIBIDO 02.07.2008; ACEPTADO 10.9.2008Prótesis parcial removible con aplicación maxilofacialRE M OVA B L E PA RT I A L D E N T U R E , W I T H M A X I L LO FAC I A L A P P L I C AT I O NJU A N C. VI E L M A M.Departamento de Odontología Restauradora. Post-grado de Rehabilitación Bucal de la Facultad de Odontología. Universidad deLos Andes, Mérida, Venezuela. E-mail: vielmajc@yahoo.comRESUMENLa restitución protésica de defectos hísticos de origen traumático o congénito, a menudo dependede prótesis parciales removibles sujetadas por retenedores colocados sobre los dientes en donde se apli-can los principios generales del diseño para este tipo de prótesis. A estos aparatos protésicos se le agre-gan componentes tales como obturadores que cierran el defecto resultante de la hemisección del maxi-lar superior. El siguiente caso clínico expone un defecto post maxilectomía en el cual se realizó la resec-ción unilateral de la cresta alveolar posterior, igualmente de los dientes posteriores y parte del paladar du-ro. Este tipo de lesión que representa un defecto de la Clase II de acuerdo con la clasificación de Aramany,fue tratado mediante una prótesis parcial removible retenida por ganchos con obturador de acrílico paracerrar la comunicación buco-sinusal existente, y logrando además reponer los dientes faltantes en el ar-co maxilar. Con el tratamiento empleado se cumplió con los objetivos estéticos y funcionales requeridos.Palabras clave: prótesis parcial removible, obturador palatino, carcinoma mucoepidermoide, resinaacrílica.ABSTRACTThe prosthetic rehabilitation of histic defects caused by a traumatic or congenital origin mostly de-pends on removable partial dentures held by holders placed over the teeth, where general principles ofdesign for these dentures are used. Obturators that close the resultant defects from maxillary hemisectionare incorporated to these prosthetic devices. The present clinical case shows a post surgical defect after amaxillary hemisection in which the unilateral resection of the posterior alveolar ride, posterior teeth andhard palate were performed. This type of lesion represents a Class II defect according to Aramany classi-fication, and was managed by using a removable partial denture held by a hook with acrylic obturator toclose the existing oral sinus communication and getting possible to replace the missing teeth in the max-illary. With this treatment it was possible to accomplish the required aesthetic and functional objectives.Key words: removable partial denture, palatal obturator, mucoepidermoide carcinome, acrylic resin.
  • 2. VOL. 3 - Nº 2. JULIO-DICIEMBRE 2008 • MÉRIDA-VENEZUELA • REVISTA ODONTOLÓGICA DE LOS ANDES 39J U A N C A R L O S V I E L M A M . • P R Ó T E S I S PA R C I A L R E M O V I B L E C O N A P L I C A C I Ó N ...IntroducciónSe define prótesis maxilofacial como el arte yla ciencia de la práctica dental que comprende larehabilitación funcional y estética de las estructurasintraorales y paraorales por medios artificiales; es-ta rehabilitación se usa en unos casos como ayuday en otros para reemplazar a la cirugía plástica res-tauradora (Rahn y Boucher, 1973). El desarrollo demateriales y el avance en las técnicas de elabora-ción de estas prótesis han permitido fabricar restau-raciones bastante naturales en aquellos pacientesque han sufrido la perdida de partes de la cara portraumatismos, enfermedad o defectos congénitos.La rehabilitación de estos pacientes es fundamen-tal no sólo por las alteraciones fisiológicas que pre-sentan sino también por las psicológicas. (García,2003).La maxilectomía parcial es un procedimientoquirúrgico utilizado para la resección de tumoresmalignos del maxilar superior. Dichos defectoscontinúan siendo un reto para la prótesis maxilofa-cial, ya que implican la combinación de defectosóseos y de tejidos blandos. Para su rehabilitación serequiere de conocimientos generales en el área deprostodoncia, así como principios de confecciónde prótesis obturadora. Cada paciente representaun problema distinto de acuerdo con la localiza-ción, sitio y tamaño del defecto, así mismo la histo-logía y el grado de diferenciación del tumor, la te-rapia coadyuvante y el estado dental previo a la re-sección (Arana, 2000; Branemark, 1999). Se agre-gan responsabilidades adicionales en cuanto al di-seño tradicional, por cuanto las fuerzas de despla-zamientos resultantes deben ser analizadas, consi-deradas y previstas en el diseño que usará cada pa-ciente en particular. Los obturadores dependen deun armazón de prótesis parcial removible (PPR)para su retención (Aramany, 2001).Los tipos de PPR para corregir defectos hísti-cos se pueden clasificar en:1 . Prótesis maxilofacial para defectos adqui-ridos.• PPR para defectos del maxilar superior.• PPR para defectos de la mandíbula.• PPR para secuelas indeseables de: irradia-ción, factores protésicos, consideraciones psicoló-gicas.2. Prótesis maxilofacial para defectos congé-nitos (McGney y Dwight 1992).El carcinoma mucoepidermoide es la estirpehistológica más frecuente considerándose su fre-cuencia en más del 80% (Rodríguez, 1999), la pre-sentación polipoide es más común que la ulcerada,de acuerdo con el registro histopatológico de neo-plasias en México de 1997 ocupa el lugar 35 en fre-cuencia por topografía general; es más común enhombres que en mujeres y el pico de máxima pre-sentación se ubica entre las edades de 60 a 70 añosde vida.•Factores de riesgo: tabaquismo, exposiciónfrecuente a polvos de níquel, de cromo y otrosproductos de las industrias de calzado, madera,entre otros. La relación con infecciones virales, ladisposición genética y cocarcinógenos no ha sidoclaramente establecida, su principal vía de dise-minación es por extensión local del tumor a es-tructuras vecinas. Las vías nerviosas y vascular, asícomo la extensión local son las rutas de disemi-nación hacia la órbita, fosa infratemporal, pisoanterior y medio del cráneo. Las metástasis gan-glionares son infrecuentes en estadios tempranosy en estadios avanzados se presentan en 15-25%de los casos (Rodríguez, 2003).•Manifestaciones clínicas: son comunes a lasde otros padecimientos inflamatorios e infeccio-sos de las vías respiratorias altas más frecuentes,por ello el diagnóstico se hace tardíamente. En laevolución se describen signos y síntomas tantoorales como oculares, faciales, neurológicos y gan-glionares (Raspall, 2000).•Diagnóstico: el diagnóstico se realiza a tra-vés de estudios citológicos de lavado sinusal, biop-sia por aspiración por la vía nasal, biopsia directade la lesión nasovestibular, biopsia por aspiracióncon aguja fina (BAAF) de ganglios cervicales sos-pechosos; así como mediante una evaluación clíni-ca, neurológica, oftalmológica y radiológica (tomo-
  • 3. J U A N C A R L O S V I E L M A M . • P R Ó T E S I S PA R C I A L R E M O V I B L E C O N A P L I C A C I Ó N ...40 REVISTA ODONTOLÓGICA DE LOS ANDES • VOL. 3 - Nº 2. JULIO-DICIEMBRE 2008 • MÉRIDA-VENEZUELAgrafía computarizada, resonancia magnética, arte-riografía y tele de tórax) (Rodríguez, 2003).•Evaluación dental: el protesista desempe-ña un papel muy importante en la restauración dedefectos nasales oronasales y centro faciales, laevaluación dental preoperatoria es indispensable.Cuando se altera la integridad y función del pala-dar, la fonación y deglución se afectan, y por ellodebe considerarse su rehabilitación. La pérdida dehabilidad para hablar, comer, controlar los líqui-dos orales, además de los defectos estéticos en laforma de la cara (Arana, 2000), son los factoresmás importantes a considerar y a rehabilitar. Laoportuna rehabilitación a través de obturadorespalatinos, permite una recuperación postoperato-ria satisfactoria en la función de una adecuadadeglución y retención de empaques, lo que facili-ta actos naturales tales como toser y expectorar.Este tratamiento debe ser llevado a cabo des-de el comienzo por un grupo multidisciplinario demédicos cirujanos, cirujanos oncólogos, cirujanosplásticos reconstructivos, protesistas maxilofacia-les, fisioterapeutas y psicoterapeutas. (Rodríguez,2003).En la evaluación dental se explorarán trata-mientos dentales previos, se realizarán tratamien-tos preoperatorios tales como, profilaxis operato-rias, exodoncias simples, etc., así mismo, debe pla-nearse la elaboración de prótesis utilizada comoobturador. El protesista debe tener cabal manejo delos fundamentos y las técnicas de la prostodonciatotal y parcial que aplicará a la rehabilitación delpaciente mutilado de sus funciones perdidas.•Fases en el tratamiento restaurador: bá-sicamente se pueden describir varios tipos de se-cuencias a seguir según el caso, considerando el ti-po de tratamiento quirúrgico y sus posibles secue-las y complicaciones, además claro está de la loca-lización y la extensión del defecto postquirúrgico.1 . La colocación de un obturador quirúrgicoo prótesis inmediata: Se realiza incluso antes deque el paciente sea operado, siendo colocada en elpenúltimo paso de la cirugía con la participacióndel protesista maxilofacial en el quirófano.Entre las ventajas de las prótesis inmediatasencontramos: facilitan la capacidad fonética del pa-ciente, permiten la alimentación oral sin necesidadde utilizar sonda nasogástrica, mantienen la rela-ción palatal normal, permiten un buen control delproceso de cicatrización, evitan las bridas cicatriza-les, impiden la contaminación de la vía aérea, im-piden el paso de flujo nasal a la cavidad oral. (Rahny Boucher, 1973, Trigo y Trigo 1987).2. Obturador transicional o prótesis de espe-ra: se utiliza normalmente entre la 2da y la 4ta se-mana después de la cirugía, la aplicación de éste de-pende del plan de tratamiento oncológico y las te-rapias coadyuvantes contempladas. El diseño delmismo depende de los resultados del informe his-topatológico (márgenes libres de enfermedad), tipohistológico del tumor y terapias programadas. Pue-de ser utilizado a la espera de una segunda interven-ción o en espera de mejores condiciones para laconfección de un aparato definitivo (Beumer, 1996).3. Obturador definitivo: se elabora general-mente después del sexto mes y cuando se encuen-tra libre de enfermedad con adecuada epitelizaciónen el área postquirúrgica (García, 2003; Pigno yFunk, 2001).Factores a considerar en el diseño de la PPR:dentición remanente, topografía del terreno proté-sico y tamaño del defecto.Figura 1. Clasificación de Aramany para pacientes parcial-mente edéntulos que han recibido tratamientos quirúrgicos(maxilectomía). (Aramany, 2001)•Clase I: defecto unilateral, anterior y posteriordesde la línea media palatina.•Clase II: unilateral posterior, involucrandocresta alveolar.
  • 4. VOL. 3 - Nº 2. JULIO-DICIEMBRE 2008 • MÉRIDA-VENEZUELA • REVISTA ODONTOLÓGICA DE LOS ANDES 41J U A N C A R L O S V I E L M A M . • P R Ó T E S I S PA R C I A L R E M O V I B L E C O N A P L I C A C I Ó N ...•Clase III: defecto central a la línea media sininvolucrar proceso alveolar ni órganos denta-les.•Clase IV: defecto más extenso en la línea me-dia en órganos dentales anteriores y posterio-res.•Clase V: defecto bilateral posterior.•Clase VI: defecto en la porción anterior.El objetivo final de este artículo es presentarun caso clínico donde la P.P.R. es utilizada para ob-turar un defecto adquirido postquirúrgico, en unpaciente con maxilectomía parcial del paladar du-ro, además de reponer los dientes perdidos, ha-ciendo una descripción del procedimiento y dise-ño aplicado a este tipo de prótesis.Presentación del casoPaciente masculino de 62 años de edad, queacude a la consulta referido por un cirujano maxi-lofacial quien le realizará un procedimiento quirúr-gico para la eliminación total de un carcinoma mu-coepidermoide de paladar duro (T1 NO MO) en lazona del paladar vecino a los dientes posterioressuperiores del lado derecho.El paciente manifestó nunca haber utilizadoprótesis removible superior; tras la realización de lahistoria clínica y la respectiva exploración clínica yradiográfica, se pudo observar la lesión a nivel de losdientes posteriores del lado derecho (Figuras 2 y 3).Figura 2. Fotografía oclusal total superior.Figura 3. Fotografía del carcinoma mucoepidermoide en pala-dar duro.Se tomaron las impresiones con alginato paraobtener los modelos de estudio, en éstos se realizóel diseño preliminar de la prótesis inmediata, deli-mitando el área a extirpar, previendo la necesidadde rebasados posteriores y ajustes en boca confor-me evolucione el proceso de cicatrización. Una vezdelimitado el modelo de estudio, se procedió a re-alizar la cirugía en el mismo, los análisis en el para-lelígrafo y fabricación de la prótesis inmediata.Transcurridas seis semanas, el tejido se mos-tró estable debido a la cicatrización (Figuras 4 y 5).Figuras 4 y 5. Defecto post maxilectomía parcial y tejido cica-trizado.
  • 5. J U A N C A R L O S V I E L M A M . • P R Ó T E S I S PA R C I A L R E M O V I B L E C O N A P L I C A C I Ó N ...42 REVISTA ODONTOLÓGICA DE LOS ANDES • VOL. 3 - Nº 2. JULIO-DICIEMBRE 2008 • MÉRIDA-VENEZUELASe tomó la impresión funcional para realizarla PPR definitiva, se elaboró un obturador con sili-cona de cuerpo pesado (President Putty ColtèneWhaledent®), amoldándolo directamente al defec-to (post maxilectomía), cubriéndolo y sobrepasán-dolo aproximadamente un centímetro de sus bor-des. Posterior a la completa polimerización de la si-licona, se tomó una impresión de arrastre con algi-nato; la impresión del arco inferior se tomó igual-mente con alginato y se realizaron los vaciados conyeso piedra. El diseño se hizo siguiendo las reco-mendaciones dadas por Aramany (2001), para eldiseño de la clase II, el diseño tripoidal (Figura 6),similar a la dentadura parcial removible utilizadaen casos de clase II de Kennedy, garantizando elsoporte, la retención, la estabilidad, el eje de inser-ción y la retención indirecta. El soporte es coloca-do sobre el diente vecino al defecto así como en losmolares posteriores del lado opuesto. Un retene-dor indirecto es posicionado lo más perpendiculara la línea de fulcrum, los planos guías son localiza-dos proximalmente sobre la cara distal del dientepilar adyacente al defecto y las superficies proxi-males de los molares, la retención sobre todos losdientes pilares es localizada en la cara vestibular ylos componentes estabilizadores se colocan sobrelas caras palatinas.Figura 6. Diseño tripoidal.Se envió al laboratorio para la fabricación dela estructura metálica, posteriormente se probó yse procedió a tomar el registro intermaxilar con ro-detes de cera colocados sobre ella; se envió denuevo al laboratorio para realizar el enfilado, pre-vio el registro del tipo y color de los dientes artifi-ciales. Se probó el enfilado y se mandó a acrilizar,para su posterior instalación y ajustes de la mismaen boca del paciente (Figuras 7 y 8).Figura 7. Prótesis terminada.Figura 8. Prótesis insertada en boca.
  • 6. VOL. 3 - Nº 2. JULIO-DICIEMBRE 2008 • MÉRIDA-VENEZUELA • REVISTA ODONTOLÓGICA DE LOS ANDES 43J U A N C A R L O S V I E L M A M . • P R Ó T E S I S PA R C I A L R E M O V I B L E C O N A P L I C A C I Ó N ...En la primera fase de ajustes post inserción sehizo necesario realizar un rebasado, para asegurarel sellado del obturador en el nivel de los bordesdel defecto (maxilectomía parcial), se chequeó laoclusión y el paciente regresó a los controles postinserción a las 24, 48, 72 horas y luego a los 8 y 15días, al mes y cada tres meses. En las citas de man-tenimiento fueron necesarios dos rebasados y ajus-tes propios de una PPR.El paciente se encuentra estable y recupera-do tanto desde el punto de vista funcional comoestético, con las limitaciones por supuesto queofrece el tratamiento a través de una PPR retenidapor ganchos.DiscusiónLos resultados obtenidos en el tratamiento da-do a este paciente Clase II de Aramany fueron sa-tisfactorios y coinciden con los reportes de Arana(2000), quien señala que el tratamiento a seguir pa-ra rehabilitar a un paciente que ha sufrido de carci-noma mucoepidermoide en el maxilar, dependerádel tipo de tratamiento quirúrgico y sus probablessecuelas, además de la ubicación y extensión deldefecto adquirido. Proponiendo como la alternati-va más utilizada el uso de PPR con obturadores pa-latinos, realizados con diferentes técnicas tales co-mo, placas en Valtplast, obturadores rígidos, conestructuras metálicas o sin ellas. Trigo y Trigo(1987) también reportan y recomiendan en sus tra-bajos, la utilización de obturadores palatinos rete-nidos a través de prótesis parciales removibles porsus ventajas; así mismo, Aramany (2001) ha facilita-do la comunicación entre los especialistas y los la-boratorios dentales aportando una clasificación delos defectos y recomendando el uso de obturado-res removibles. Pigno y Funk (2001) recomiendanuna técnica específica para mejorar la retención delobturador con una extensión nasal protésica y re-porta un caso de la clase IV de Aramany con resul-tados bastante satisfactorios. Branemark (1999),por su parte defiende el uso de obturadores reteni-dos mediante implantes dentales oseointegrados,que impiden el desalojo voluntario de las prótesis.Conclusión y recomendaciónEl tratamiento mediante prótesis parciales re-movibles con obturador palatino para tratar defec-tos adquiridos post maxilectomía parcial comoconsecuencia de un carcinoma mucoepidermoide,ofrece una alternativa aplicable a la mayoría de és-tos, considerando que el diseño de la PPR depen-de de la extensión, localización, tratamiento qui-rúrgico, secuelas del mismo, y de las condiciones yexpectativas del paciente.El tratamiento de estos pacientes debe serproporcionado desde su inicio por un equipo mul-tidisciplinario.
  • 7. J U A N C A R L O S V I E L M A M . • P R Ó T E S I S PA R C I A L R E M O V I B L E C O N A P L I C A C I Ó N ...44 REVISTA ODONTOLÓGICA DE LOS ANDES • VOL. 3 - Nº 2. JULIO-DICIEMBRE 2008 • MÉRIDA-VENEZUELAReferencias• Arana R., E. 2000. Tumores de cabeza y cuello, diagnóstico y tratamiento. México:McGraw-Hill.• Aramany, M. 2001. Basic principles of obturador design for partially edentulouspathients. Part I: Classification. Journal of Prosthet Dent , 86-6, 559-61.• Aramany, M. 2001. Basic principles of obturador design for partially edentulouspathients. Part II: Design principles. Journal of Prosthet Dent, 86-6, 562-68.• Beumer J. 1996. Maxilofacial rehabilitación. Toronto: Editorial Ishiyaku EuroAmerica Inc.• Branemark, P. I. 1999. Complex clef palate and cráneo maxilofacial defects. HongKong: Editorial Quintessence publishing.• García C., A. 2003. Obturadores maxilofaciales tras el tratamiento del cáncer. Gacetadental; 138: 106-114.• McGney, G. P. y Dwight J. C. 1992. McKraken Prótesis Parcial removible. Argentina:Editorial Panamericana.• Pigno M. y Funk, J. 2001 Augmentation of obturador retention by extension into thenasal aperture: Clinical report. J. Prosthetic Dent; 85:349-51.• Rahn, A. y Boucher, L. 1973. Prótesis maxilofacial, principios y conceptos. Barcelona,España: Editorial Coray.• Rodríguez, C. 1999. Registro histopatológicos de neoplasia en México, población de-rochohabiente. México: Ciencia y cultura latinoamericana.• Rodríguez, C. 2003. Tumores de cabeza y cuello. México: Editorial Manual Moderno.• Raspall, G. 2000. Tumores de cara, boca, cabeza y cuello, Atlas Clínico. Barcelona,España: Editorial Masson.• Trigo, J. C. y Trigo, G. 1987. Prótesis restauratriz maxilofacial. Buenos Aires,Argentina: Editorial Mundi.