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Supplémentation Vitamine D

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Diaporama présenté lors de la soirée de groupe de pairs de septembre 2012

Diaporama présenté lors de la soirée de groupe de pairs de septembre 2012


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  • 1. Questions:1.Supplémentation en vitamine D: quelleposologie ?2.Doit-on interrompre l’ACTONEL lors de laprise de la vitamine D ?
  • 2. La vitamine DPourquoi la supplémentation de la vitamine D? Parce qu’elle est nécessaire et, dans la plupart des cas, insuffisante.Pourquoi est-elle nécessaire ? Les rôles de la vitamine D: •essentielle pour le capital osseux de l’organisme: bonne absorption du calcium et du phosphore par l’intestin, consolidation des os , la minéralisation des dents, rétro-contrôle sur la synthèse et sécrétion de PTH •essentielle dans la prévention de l’ostéoporose, •participe au renforcement des défenses naturelles de l’organisme: régulation des systèmes immunitaire et inflammatoire, •favorise le tonus musculaire, •prévention du diabète de type 1, •prévention des problèmes cardiovasculaires (hypertension artérielle et insuffisance cardiaque), •diminution du risque relatif de cancers, •contribue au traitement du psoriasis.
  • 3. La vitamine DQuelles sont les besoins en vitamine D? • l’enfant de moins d’un an : 20 à 25 µg/j (800 à 1000 UI/j) • de 1 à 3 ans: 10 µg/j (400 UI/j) • de 4 à 12 ans: 5 µg/j (200 UI/j) • de 13 à 19 ans : 5µg/j (200 UI/j) • adulte: 5 µg/j (200 UI/jour) • personnes âgées: 10 - 15 µg/j (400 à 600 UI). • grossesse: 10 µg/j (400 UI/j) • ménopause: 12,5 µg/j (500 UI).Comment apprécie-t-on si elle est insuffisante? On fait le dosage de 25-hydroxy-cholécalciférol (25-OH-D 3) (calcifédiol) (la forme de stockage)
  • 4. La vitamine D • la vitamine D a été identifiée en 1922 Elle existe sous deux formes: • D2 (ergocalciférol) (d’origine végétale) source alimentaire • D3 (cholécalciférol) (d’origine animale) source alimentaire synthèse cutanée + soleil 25-hydroxy-cholécalciférol UV-B cholécalciférol (inactif) 25-OH-D3 (inactif) (foie)7-déhydro-cholestérol (peau) → (vitamine D3) → → (calcifédiol) (forme de stockage – foie, muscles, tissus adipeux) 1-alpha-hydroxylase 1,25-dihydroxy-cholécalciférol → 25-(OH)2-D3 (vitamine D) (actif) (rein) (calcitriol) (forme circulante)
  • 5. La vitamine DPTH stimule lenzyme 1-alpha-hydroxylase. Ellefavorise lhydroxylationsur le carbone no 1 etdonc stimule la productionde la forme active de lavitamine D.Labsence de PTHfavorise l’hydroxylationsur le carbone 24 parlenzyme 24-hydroxylase,ce qui donne le 24,25-dihydroxy-cholécalciférol(24,25(OH)2D3) moinsactif que le 1,25-dihydroxycholecalciferol(1,25(OH)2D3) (vitamineD)
  • 6. La vitamine D Quelle est la valeur considérée normale? • celle définie par rapport à 95% de population dite "normale" ? (Paris hiver: 3.5 à 30 ng/ml, Paris été: 7 à 40 ng/ml, Amsterdam: 9 à 40 ng/ml, St Louis (USA): 30 à 90 ng/ml) • celle à partir de laquelle la PTH augmente? • celle à partir de laquelle il existe des conséquences cliniques? (rachitisme, ostéomalacie - 10 ng/ml, risque de fracture - 30 - 40 ng/ml, risque de chute: 30 - 40 ng/ml, risque de cancer -28 ng/ml, risque de chute des dents - 28 ng/ml) CONSENSUS30ng/ml (75nmol/l) représente la valeur seuil de 25(OH)-D3 dans le sérum pour limiter le risque de fracture
  • 7. La vitamine D Quelle est la valeur considérée normale? En fonction des valeurs sérique de la 25(OH)-D3: • valeurs inadaptées carence : < 10 ng/ml insuffisance : 10 - 30 ng/ml • valeurs normales (optimales) : > 30 ng/ml
  • 8. La vitamine DQuelle sont les causes de l’isuffisance de la vitamine D? • exposition au soleil (couvre en général les 90% des besoins) insuffisante • apport alimentaire (couvre en général les 10% des besoins) insuffisant • âge, • tenue vestimentaire, • habitudes culturelles, • couleur de la peau. Comment corriger le déficit en vitamine D • exposition plus prolongée au soleil s’exposer chaque jour 15 -30 minutes au soleil (avant-bras et jambes) sans crème filtrante assure la synthèse d’une grande partie des besoins quotidiens en vitamine en D (de moins en moins fréquent – manque du temps, peur du cancer de peau, maladies cutanées) (en 4 semaines on multiplie par 3 à 4 le niveau du 25-OH-D 3) • alimentation riche en vitamine D • supplémentation de la vitamine D
  • 9. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D• alimentation riche en vitamine D les poissons gras l’huile de foie de morue: 250 µg/100g saumon rose (26 µg/100g), anchois, hareng, maquereau (2,6 µg/100g), truite (5 µg/100g), sardine, anguille (23 µg/100g), thon, caviar, huîtres, rouget. volailles, les produits laitiers, les œufs et champignons, certaines huiles et matières grasses: huile combinée enrichie en vitamine D, margarine et beurre.
  • 10. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D• supplémentation de la vitamine D pas de recommandations des autorités de santé du consensus (multitudes d’études) • AJR (Apports Journaliers Recommandés) - 5 μg/j (la directive 2008/100/CE du 28 Octobre 2008)La vitamine D3 per os est la voie la plus efficace(Romagnoli E. et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93 : 3015-3020) • deux gouttes de vitamine D3 apportent 5 μg de vitamine D3 (100% des AJR)
  • 11. La vitamine DComment corriger le déficit en vitamine D Les types de suppléments •ceux qui contiennent de la vitamine D2 (ergocalciférol) Stérogyl, Uvestérol, Frubiose vitamine D2 •ceux qui contiennent de la vitamine D3 (cholécalciférol) Vitamine D3 Bon, Uvédose, Zyma D •ceux qui contiennent de la 25-OH-D3 (calcifédiol) Dédrogyl •ceux qui contiennent de la 1,25-(OH)2-D3 (calcitriol) Rocaltrol •ceux qui contiennent de la vitamine D3 hydroxylée en position 1 (alfacalcidiol) Un-Alfa
  • 12. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D Les types de suppléments Il faudrait dans tous les cas préférer la vitamine D3 (Vitamine D3 Bon, Uvédose, Zyma D)parce que celle-ci est 2 à 3 fois plus biodisponible que la D2.
  • 13. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine DDoses journalières (800 à 1200 UI):• vitamine D3 (Cholécalciférol) (associations calcium (1g) et vitamine D3si les apports calciques sont insuffisants) (ZymaD, Uvédose, Vitamine D3Bon)• vitamine D2 (Ergocalciferol) (lorsqu’on ne veut pas associer lavitamine D à du calcium ou lorsque la supplémentation en calciummédicamenteux ne nécessite que 500mg) (Stérogyl, Uvestérol D)•associations bisphosphonate/vitamine D3 (5600 UI de vitamine D3 parsemaine, soit l’équivalent de 800UI/jour) prescrites aujourd’huifréquemment chez les patients ostéoporotiques (ACTONELCOMBI 35mg +1000mg/880UI) (HAS – Commission de la Transparence, 26 sept 2007)
  • 14. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine DVérification de l’efficacitédoser la 25-OH-D3 après 3–4 mois de traitement journalier (ou hebdomadaireen cas de traitement par association bisphosphonate/vitamine D3).En cas de traitement par vitamine D2, bien s’assurer auprès dulaboratoire que la technique de dosage de 25OHD utilisée mesure bienla 25OHD2 et la 25OHD3
  • 15. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D Protocole de supplémentation (Souberbielle ) (Souberbielle JC et Al.Annale d’Endocrinologie 2008 ; 69 (6) : 501-10) (Holick M.D et al. Vitamin D Déficiency; N Engl J Med (2007);357:266-81) UVEDOSE 100.000 UI (2,5 mg/2ml) sol. buvable (cholécalciférol, Vitamine D3) prix public 2,10 €, remboursé à 65 %2 étapes:1)PROTOCOLE DE CORRECTION D’UNE INSUFFISANCE (CARENCE) ENVITAMINE D2) TRAITEMENT D’ENTRETIEN
  • 16. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D Protocole de supplémentation (Souberbielle )1) PROTOCOLE DE CORRECTION D’UNE INSUFFISANCE (CARENCE) EN VITAMINE D• si 25-OH-D3 < 10 ng/ml: 4 ampoules d’Uvédose 1 tous les 15 jours pendant deux mois (J0, J15, J30, J45)• si 25-OH-D3 entre 10 – 20 ng/ml : 3 ampoules d’Uvédose 1 tous les 15 jours pendant 1,5 mois (J0, J15, J30)• si 25-OH-D3 entre 20 - 30 ng/ml: 2 ampoules d’Uvédose 1 ampoule tous les 15 jours pendant un mois (J0, J15)
  • 17. La vitamine D Comment corriger le déficit en vitamine D Protocole de supplémentation (Souberbielle )2) TRAITEMENT D’ENTRETIEN• dose journalière de Vit D2 ou D3: 800 à 1200 UI/j• doses espacées de Vit D3: 100 000 UI de vit D3 (1 ampoule d’Uvédose) tous les 3 mois 200 000UI de vit D3 tous les 6 mois
  • 18. La vitamine DComment corriger le déficit en vitamine D Protocole de supplémentation (Souberbielle ) Vérification de l’efficacité •Phase de correction:  dosage de 25-OH-D3 - 1 semaine après la dernière ampoule •Phase d’entretien : dosage de 25-OH-D3 - juste avant la prise d’une ampoule (par exemple, si on prescrit une ampoule tous les 3 mois, la constatation d’une 25-OH-D3 <30ng/ml juste avant la prise incitera à prescrire plutôt une ampoule tous les 2 mois)
  • 19. La vitamine D Enormément d’études…Espérons que les autorités de santé répondront à nosmessages, avant que n’éclate le "scandale de la vitamine D".
  • 20. 2. Doit-on interrompre l’ACTONEL lors de la prise de la vitamine D ?HAS – Commission de la Transparence, 26 sept 2007:associations bisphosphonate/vitamine D3 (5600 UI de vitamineD3 par semaine, soit l’équivalent de 800UI/jour) sont prescritesaujourd’hui fréquemment chez les patientsostéoporotiques (ACTONELCOMBI 35mg + 1000mg/880UI)• aucune étude spécifique dinteractions na été réalisée.• cependant, aucune interaction médicamenteuse cliniquementpertinente na été retrouvée pendant les essais cliniques.
  • 21. 2. Doit-on interrompre l’ACTONEL lors de la prise de la vitamine D ?Par contre…•toute hypocalcémie doit être corrigée avant de débuter untraitement par ACTONEL,•les autres troubles du métabolisme osseux et minéral(dysfonctionnement parathyroïdien, hypovitaminose D) doiventêtre traités dès linitiation du traitement par ACTONEL.
  • 22. Bibliographie1. Aubert V: Calcium, vitamine D et PTH, communication AMMPPU Vallée de la Nied Créhange le 20 avril 2011,2. Bogh MK, Schmedes AV, Philipsen PA, Thieden E, Wulf HC. A small suberythemal ultraviolet B dose every second week is sufficient to maintain summer vitamin D levels- a randomized controlled trial. Br J Dermatol. 2012 Feb;166(2)-430-3.3. Gauvain J-B , Lorthiois J, Ba B, Mansour S, BLANC P, Mignot B: Supplémentation d’un déficit en vitamine D : quelle dose? En combien de temps? Pour quelle efficacité?, CHU Orléans4. Mercier V, Le Reun N, Fauchier C, Fourmel AL, Pierre F, Gentric A: Du dosage de la vitamine D à la réadaptation du protocole de correction des carences dans le pôle EHPAD/USLD du CHRU de Brest, Journées communes de la SGOC et de la SBG, 18 juin 20105. Ouald-Aoudia V: La vitamine D en gériatrie, Pole de gérontologie Clinique CHU de Nantes6. Souberbielle J-C.et al: Vitamin D and musculoskeletal health, cardiovascular disease, autoimmunity and cancer: Recommendations for clinical practice, Autoimmunity Reviews , 2010, 9, 709–7157. Souccar Th: Vitamine D : le nouveau scandale sanitaire, http://www.lanutrition.fr8. Vernay M. Statut en vitamine D de la population adulte en France - l’étude nationale nutrition santé. BEH 16-17;24 avril 2012.