<ul><li>COMPLICACIONES  MÉDICAS EN EL PACIENTE RENAL
COMPLICACIONES AGUDAS EN  PACIENTES EN DIÁLISIS
TRATAMIENTO MÉDICO DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
ADECUACIÓN EN HEMODIÁLISIS</li></li></ul><li>COMPLICACIONES  MÉDICAS EN EL PACIENTE RENAL<br />
ACTITUDES DEL NEFROLOGO ANTE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA<br />
MEDICO QUE TRATO LA ERC ANTES DE LLEGAR A NEFROLOGIA<br />
EFECTOS PERJUDICIALES DE LA REFERENCIA TARDIA A NEFROLOGIA<br />
ALTERACIONES SEVERAS EVITABLES<br />
DEFINICION DE HIPERTENSION ARTERIAL<br />
EVALUACION DE HIPERTENSION ARTERIALANALISIS DIAGNOSTICOS ADICIONALES<br />
EVALUACION DE HIPERTENSION ARTERIALENFERMEDADES ASOCIADAS<br />
TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIALOBJETIVOS DE TRATAMIENTO<br />
TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIALMODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA<br />
TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIALCRITERIOS PARA REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO<br />
ANEMIA<br />
NUTRICION EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA<br />
PREPARACION PARA TECNICAS DE SUSTITUCION RENAL<br />
OTRAS PRECAUCIONES <br />
COMPLICACIONES AGUDAS EN  PACIENTES EN DIÁLISIS<br />
COMPLICACIONES AGUDAS EN HEMODIALISIS<br />Durante la sesión de HD pueden ocurrir una serie de complicaciones, las cuales ...
COMPLICACIONES DE ATENCION INMEDIATA<br />Hipotensión.<br />Pérdidas hemáticas durante la sesión.<br />Desconexión de líne...
COMPLICACIONES QUE PUEDEN ESPERAR UNOS MINUTOS<br />Nauseas y vómitos.<br />Prurito.<br />Cefaleas.<br />Síntomas causados...
HIPOTENSIÓN <br />Es la complicación mas frecuente (30-40% de todas las sesiones), siendo la 1ª causa de disconfort durant...
HIPOTENSIÓN: SINTOMATOLOGÍA<br />Descenso de la T.A. que el paciente suele notar “creo que me ha bajado la T.A.”.<br />Otr...
TIPOS DE HIPOTENSIÓN<br />Al comienzo de la sesión:<br />Secuestro hemático brusco al iniciar la sesión.<br />Reacciones v...
HIPOTENSIÓN DURANTE LA SESIÓN<br />La causa mas frecuente es la reducción del volumen sanguíneo por ultrafiltración excesi...
TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN<br />Posición de Tredelemburg.<br />Anular la ultrafiltración.<br />Lateralización de la cab...
PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN<br />Valorar y revisar periódicamente el peso seco del paciente.<br />Conocer las característ...
PÉRDIDAS HEMÁTICAS DURANTE LA SESIÓN<br />Pueden ser agudas y tan bruscas que requieran una atención urgente, como cuando ...
PÉRDIDAS HEMÁTICAS DURANTE LA SESIÓN<br />Desconexión de líneas:  por movimientos del paciente o cuando se han realizado i...
PÉRDIDAS HEMÁTICAS DURANTE LA SESIÓN<br />Rotura de la membrana del dializador: la presencia de sangre en el dializado es ...
PÉRDIDAS HEMÁTICAS DURANTE LA SESIÓNHEMOLISIS<br />Se produce en dos situaciones:<br />Recirculación de la sangre.<br />An...
ACTITUD ANTE LA HEMOLISIS<br />La actuación en caso de hemolisis será parar la hemodiálisis, pinzar la línea arterial y ve...
COAGULACIÓN TOTAL O PARCIAL DEL CIRCUITO<br />Obliga a desechar la sangre coagulada, con la consiguiente anemización del p...
SÍNDROME DE ANEMIA AGUDA<br />Se produce cuando las pérdidas hemáticas se producen de forma brusca y condiciona la aparici...
EMBOLISMO GASEOSO<br />Se produce por la entrada de aire en el torrente circulatorio del paciente.<br />Es una complicació...
EMBOLISMO GASEOSO<br />Puede producirse por:<br />Cualquier tipo de poro o fisura en la línea entre el paciente y la bomba...
EMBOLISMO GASEOSO<br />De la posición del paciente en el momento de la entrada de aire dependerá su gravedad:<br />Si el p...
EMBOLISMO GASEOSO: ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA<br />Evitar que siga entrando aire: pinzar la línea venosa.<br />Situar al paci...
EMBOLISMO GASEOSO: ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA<br />Oxigenoterapia 100% para que el intercambio gaseoso sea lo mas eficaz posi...
EMBOLISMO GASEOSO: PREVENCIÓN<br />Buen ajuste de todas las conexiones.<br />Comprobar el buen funcionamiento del detector...
CALAMBRES <br />Son muy frecuentes y suponen una molestia muy intensa al paciente, aunque no amenacen su vida.<br />Las ca...
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN CALAMBRES INTRADIÁLISIS<br />Debe ser rápida ya que el dolor es muy intenso.<br />Asegurarnos d...
DOLOR PRECORDIAL<br />Los pacientes en HD tienen una función cardiaca anormal debido a:<br />El miocardio e incluso el per...
DOLOR PRECORDIAL<br />Como consecuencia de la FAVI se produce un mayor gasto cardiaco para mantener la TA .<br />Cuando no...
DOLOR PRECORDIAL ACTUACION DE ENFERMERIA<br />La actuación de enfermería será:<br />Avisar al nefrólogo.<br />Medir los pa...
OTRAS COMPLICACIONES<br />Prurito:No se conoce my bien el mecanismo de producción, parece relacionado con la osteodistrofi...
CEFALEAS <br />Son relativamente frecuentes en HD teniendo un origen incierto, en muchos casos su origen parece ser psicóg...
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL LÍQUIDO DE DIÁLISIS<br />Hiponatremia: <br />Se produce por un líquido de diálisis inapropia...
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL LÍQUIDO DE DIÁLISIS<br />Síndrome del desequilibrio dialítico:<br />Se produce en las primer...
SANGRE<br />UREA<br />UREA<br />SNC<br />BHE<br />
EDEMA<br />SANGRE<br />PASO DE<br /> AGUA <br />POR<br />OSMOSIS<br />AL <br />INTERIOR<br />DEL <br />SNC<br />UREA<br />...
ADECUACIÓN EN HEMODIÁLISIS<br />
DEFINICIONES<br />El concepto de adecuación de Hemodiálisis  es sumamente amplio. Para los propósitos del presente protoco...
OBJETIVOS GENERALES<br />Alcanzar  la máxima efectividad clínica con la prescripción individualizada de la terapia basada ...
MARCO TEORICO<br />En 1974 Gotch y Sargent introdujeron para la cuantificación de la Hemodiálisis, el modelo cinético de l...
CALCULO DE LOS PARAMETROS DE HEMODIALISIS SEGUN EL MCU<br />DETERMINAR VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN DE LA UREA (V) EN LITROS.<b...
	A.	KT/V	= -ln ( BUNpre/BUN post)		(8)<br />	B.	KT/V	= 0.04 * RPU - 1.2			(9)			RPU 	= (BUN pre- BUN post)* 100/ BUNpre<br...
RESUMEN DE LAS NORMAS DOQI<br />Guía N° 1 (Evidencia)<br />La dosis de Hemodiálisis recibida debe ser medida regularmente....
GUÍA N° 2 (EVIDENCIA)<br />Método de medición de dosis de diálisis recibida.<br />Es determinada empleando a la UREA (molé...
GUÍA N° 2 (EVIDENCIA)<br />La forma ideal de medición de la dosis de diálisis recibida es el empleo del <br />&quot;Modelo...
GUÍA Nº 3 (OPINIÓN)<br />El Método de Medición de la dosis de diálisis recibidadebe ser el mismo para TODOS los enfermos d...
GUÍA Nº 4 (EVIDENCIA EN ADULTOS-OPINIÓN EN NIÑOS)<br />El Kt/V recibido (Single pool, volumen variable SPVV) debe ser de a...
GUÍA Nº 4 (EVIDENCIA EN ADULTOS-OPINIÓN EN NIÑOS)<br />Existe evidencia que en los pacientes diabéticos el riesgo de muert...
GUÍA Nº 5 (OPINIÓN)<br />A fines de evitar valores por debajo de la dosis mínima la dosis mínima de diálisis prescrita deb...
FACTORES DE CONFUSION KT/V ALTO<br />FACTORES INCREMENTAN MORTALIDAD.<br />V BAJO: DESNUTRIDO<br />FACTORES INCREMENTAN SO...
FACTORES DE CONFUSION KT/V BAJO<br />FACTORES INCREMENTAN MORTALIDAD.<br />QB BAJO: CVC, ACCESO DEFICIENTE.<br />DIALIZADO...
RELACION INVERSA KT/V  Y  V<br />SI K Y T SON FIJOS:<br />K: 250 ML/MIN<br />T: 3.5 H= 210 MIN.<br />K T: 250x 210= 52500 ...
GUÍA Nº 6 (OPINIÓN)<br />La Dosis de Diálisis recibida, debe ser medida, al menos, una vez al mes.<br />incrementar la fre...
GUÍA Nº 7 (EVIDENCIA) <br />Las muestras PRE y POS DIALISIS deben corresponder a la misma sesión de diálisis y deben ser a...
GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA) <br />La muestra Prediálisis debe ser obtenida inmediatamente de modo que se evite la dilución de la...
GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA)<br />En casos de fístula, la extracción se hará de la primera aguja colocada, la que debe estar seca...
GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA)<br />En caso de que sea un cateter:<br />Absorber con jeringa la heparina y salina que pueda haber e...
 GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA)<br />Post Diálisis Urea (N), Ct.<br />Completar el tiempo de duración de la diálisis.<br />Recircul...
GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA)<br />La homogeinización de las sangre concluye a los dos minutos de detenida o enlentecida la bomba....
GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA)<br />El Método preferible de Extracción de la muestra post diálisis (Ct) es el llamado&quot;SlowFlow...
GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA).<br />A los 15 segundos de enlentecida la bomba de sangre actuar de una de dos formas:a) Método &quo...
GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA).<br />b) Método &quot;Stop Pump&quot;: <br />Detener la bomba de sangre. <br />Clampear las líneas a...
GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA)<br />Luego se efectúa la retransfusión y desconexión del paciente.<br />Esta es la forma según las n...
GUÍA Nº 9 (OPINIÓN)<br />La Unidad de Diálisis debería adoptar una única manera de obtener las muestras de sangre y los an...
GUÍA N° 10 (OPINIÓN) <br />Si se reutilizan los dializadores, el reprocesado de los mismos debe seguir las normativas de l...
GUÍA N° 11 (EVIDENCIA)<br />Si se reusarán Dializadores de Fibras Huecas, el Volumen de las Fibras (TCV, FBV) debería ser ...
GUÍA N° 14 (OPINIÓN) <br />Cuando el Kt/V o el URR están por debajo de 1,2 o 65% respectivamente las siguientes determinac...
   GUÍA N° 14 (OPINIÓN) 	<br />Análisis de las causas que pueden causar deficiente provisión de dosis<br />Influyen:<br />...
GUÍA N° 14 (OPINIÓN) <br />Afectación del Clearance del Dializador<br />Ver Ubicación, distancia y Orientación de agujas<b...
GUÍA N° 14 (OPINIÓN)<br />Ver registros de Caudal de sangre<br />idem de Caudal de Baño<br />Dializador (tipo)<br />Presió...
GUÍA N° 14 (OPINIÓN) <br />Afectación de la duración de la Diálisis* Arribo tardío* Comienzo tardío* Exigencia del enfermo...
GUÍA N° 14 (OPINIÓN) <br />Ruptura del dializador<br />Problemas en las agujas requiriendo tiempos extra para recolocación...
GUÍA N° 14 (OPINIÓN) <br />Mal obtención de muestras de sangre<br />Aguja con salina o heparina en prediálisis<br />Valor ...
GUÍA N° 14 (OPINIÓN)<br />Ver estado del filtro<br />Ver calibración de Bomba de sangre<br />Ver Presión Prebomba<br />Rec...
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Complicaciones Predialisis Y Dialiticas

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Complicaciones Predialisis Y Dialiticas

  1. 1. <ul><li>COMPLICACIONES MÉDICAS EN EL PACIENTE RENAL
  2. 2. COMPLICACIONES AGUDAS EN PACIENTES EN DIÁLISIS
  3. 3. TRATAMIENTO MÉDICO DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
  4. 4. ADECUACIÓN EN HEMODIÁLISIS</li></li></ul><li>COMPLICACIONES MÉDICAS EN EL PACIENTE RENAL<br />
  5. 5. ACTITUDES DEL NEFROLOGO ANTE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA<br />
  6. 6. MEDICO QUE TRATO LA ERC ANTES DE LLEGAR A NEFROLOGIA<br />
  7. 7. EFECTOS PERJUDICIALES DE LA REFERENCIA TARDIA A NEFROLOGIA<br />
  8. 8. ALTERACIONES SEVERAS EVITABLES<br />
  9. 9. DEFINICION DE HIPERTENSION ARTERIAL<br />
  10. 10. EVALUACION DE HIPERTENSION ARTERIALANALISIS DIAGNOSTICOS ADICIONALES<br />
  11. 11. EVALUACION DE HIPERTENSION ARTERIALENFERMEDADES ASOCIADAS<br />
  12. 12. TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIALOBJETIVOS DE TRATAMIENTO<br />
  13. 13. TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIALMODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA<br />
  14. 14. TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIALCRITERIOS PARA REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO<br />
  15. 15. ANEMIA<br />
  16. 16.
  17. 17.
  18. 18. NUTRICION EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA<br />
  19. 19.
  20. 20.
  21. 21. PREPARACION PARA TECNICAS DE SUSTITUCION RENAL<br />
  22. 22. OTRAS PRECAUCIONES <br />
  23. 23. COMPLICACIONES AGUDAS EN PACIENTES EN DIÁLISIS<br />
  24. 24. COMPLICACIONES AGUDAS EN HEMODIALISIS<br />Durante la sesión de HD pueden ocurrir una serie de complicaciones, las cuales en virtud de su gravedad y necesidad de atención las podemos clasificar en:<br />Complicaciones que requieren atención inmediata.<br />Complicaciones las cuales podemos diferir su atención unos minutos.<br />
  25. 25. COMPLICACIONES DE ATENCION INMEDIATA<br />Hipotensión.<br />Pérdidas hemáticas durante la sesión.<br />Desconexión de líneas.<br />Rotura de la membrana del dializador.<br />Hemolisis.<br />Coagulación parcial del circuito.<br />Síndrome de anemia aguda.<br />Dolor precordial.<br />Embolismo gaseoso.<br />Calambres.<br />
  26. 26. COMPLICACIONES QUE PUEDEN ESPERAR UNOS MINUTOS<br />Nauseas y vómitos.<br />Prurito.<br />Cefaleas.<br />Síntomas causados por el líquido de diálisis.<br />Hiponatremia.<br />Hipernatremia.<br />Hipokaliemia.<br />Hiperkaliemia e hiperfosforemia.<br />Síndrome de desequilibrio dialítico.<br />
  27. 27. HIPOTENSIÓN <br />Es la complicación mas frecuente (30-40% de todas las sesiones), siendo la 1ª causa de disconfort durante la sesión de HD.<br />Es debida, generalmente, a una inadecuada respuesta del paciente a la deplección de volumen durante la HD.<br />Dicha deplección no es compensada por modificaciones en el gasto cardiaco, originando una caída de la T.A.<br />Otras causas son: problemas cardiovasculares, hemorragias, septicemias...etc.<br />
  28. 28. HIPOTENSIÓN: SINTOMATOLOGÍA<br />Descenso de la T.A. que el paciente suele notar “creo que me ha bajado la T.A.”.<br />Otros síntomas indicativos son palidez de piel y mucosas, nauseas, vómitos, taquicardia y calambres musculares.<br />Síntomas derivados de la falta de riego cerebral: visión borrosa, dislalia, estupor e incluso pérdida de conciencia.<br />A veces el primer síntoma es un bostezo (sintomatología vagal). La bradicardia, palidez y sudoración suelen anteceder al episodio de hipotensión.<br />
  29. 29. TIPOS DE HIPOTENSIÓN<br />Al comienzo de la sesión:<br />Secuestro hemático brusco al iniciar la sesión.<br />Reacciones vasovagales por punciones dolorosas.<br />Pérdida del volumen plasmático en pacientes hipovolémicos (diarrea, vómitos, fiebre...etc) en estos pacientes detectamos un peso bajo al iniciar la HD.<br />La pauta de actuación en estos casos es reponer con el suero del cebado la sangre que vamos sacando.<br />Comenzar la diálisis muy lentamente.<br />Debemos tener siempre atropina en la unidad por si fuera vagal y fuese necesario tratarla con dicho fármaco, además de las medidas habituales.<br />
  30. 30. HIPOTENSIÓN DURANTE LA SESIÓN<br />La causa mas frecuente es la reducción del volumen sanguíneo por ultrafiltración excesiva o demasiado rápida.<br />La pauta de actuación de enfermería será detectar precozmente los signos de hipotensión (bostezos, palidez, sudoración calambres, mareos...etc.).<br />Se detectará tomando la tensión y el pulso.<br />
  31. 31. TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN<br />Posición de Tredelemburg.<br />Anular la ultrafiltración.<br />Lateralización de la cabeza.<br />Asegurar la vía aerea (retirar las prótesis dentarias, hiperextensión del cuello).<br />Preparar un recipiente por si vomita.<br />Administrar suero fisiológico hasta la recuperación del paciente.<br />
  32. 32. PROFILAXIS DE LA HIPOTENSIÓN<br />Valorar y revisar periódicamente el peso seco del paciente.<br />Conocer las características del dializador.<br />Revisar los parámetros de diálisis.<br />Conocer la patología asociada que presenta el paciente.<br />Conocer la medicación que toma cada paciente, en especial los hipotensores.<br />Recordar que ante una hipotensión inexplicable durante la sesión debemos descartar un síndrome de anemia aguda.<br />
  33. 33. PÉRDIDAS HEMÁTICAS DURANTE LA SESIÓN<br />Pueden ser agudas y tan bruscas que requieran una atención urgente, como cuando ocurre una desconexión accidental.<br />En los pacientes las pequeñas pérdidas continuadas por controles analíticos repetidos o las pérdidas por coagulación del dializador anemizan al paciente con frecuencia.<br />En otros casos pueden agravarse por la heparinización las hemorragias gastrointestinales o metrorragias. Se debe de vigilar los sangrados menstruales en pacientes en HD, así como el uso de AINES en el tratamiento de estos pacientes.<br />
  34. 34. PÉRDIDAS HEMÁTICAS DURANTE LA SESIÓN<br />Desconexión de líneas: por movimientos del paciente o cuando se han realizado incorrectamente las conexiones.<br />Es necesario parar la bomba de sangre y pinzar las líneas inmediatamente, solucionar el problema y reanudar la sesión.<br />Siempre hay que valorar la posible repercusión que ha tenido la desconexión de líneas sobre nuestro paciente.<br />
  35. 35. PÉRDIDAS HEMÁTICAS DURANTE LA SESIÓN<br />Rotura de la membrana del dializador: la presencia de sangre en el dializado es siempre indicativo de la rotura de la membrana del dializador.<br />El monitor debe ser capaz de detectar una mínima presencia de sangre en el dializado.<br />Se debe parar la circulación del dializado, manteniendo la UF para que no pasen elementos del baño hacia la sangre y restituir la sangre del circuito para cambiar el dializador.<br />
  36. 36. PÉRDIDAS HEMÁTICAS DURANTE LA SESIÓNHEMOLISIS<br />Se produce en dos situaciones:<br />Recirculación de la sangre.<br />Anomalías del dializado.<br />Se observa aspecto achocolatado de la sangre a través de las líneas y el dializador.<br />El paciente nos puede referir dolor al recibir la sangre hemolizada, malestar general, opresión torácica, dolores abdominales y lumbares, cefaleas, agitación, nauseas vómitos, confusión mental e incluso convulsiones.<br />En condiciones extremas puede producirse coma y fallecimiento.<br />
  37. 37. ACTITUD ANTE LA HEMOLISIS<br />La actuación en caso de hemolisis será parar la hemodiálisis, pinzar la línea arterial y venosa, administrar O2 al 100% y desechar la sangre hemolizada.<br />Se realizará analitica sanguínea de hematocrito, iones...<br />Si el estado del paciente lo permite se reanudará la HD una vez resuelta la causa.<br />
  38. 38. COAGULACIÓN TOTAL O PARCIAL DEL CIRCUITO<br />Obliga a desechar la sangre coagulada, con la consiguiente anemización del paciente.<br />Sus causas mas frecuentes son:<br />Heparinización insuficiente.<br />Técnica incorrecta de cebado del dializador.<br />Defectos del sistema que condicionan un flujo turbulento.<br />Flujo sanguíneo lento durante la sesión de HD.<br />
  39. 39. SÍNDROME DE ANEMIA AGUDA<br />Se produce cuando las pérdidas hemáticas se producen de forma brusca y condiciona la aparición de:<br />Hipotensión, taquicardia y palidez.<br />Puede aparecer taquipnea y sed intensa.<br />Si la pérdida sanguínea es muy intensa lipotimia, colapso y shock.<br />La pauta de actuación de enfermería será avisar al nefrólogo, practicar un hematocrito y preparar un expansor plasmático.<br />Es importante que todos los pacientes tengan realizado su tipaje sanguíneo para poder practicarles un transfusión urgente.<br />
  40. 40. EMBOLISMO GASEOSO<br />Se produce por la entrada de aire en el torrente circulatorio del paciente.<br />Es una complicación poco frecuente, aunque es un riesgo a tener siempre presente por su gravedad.<br />
  41. 41. EMBOLISMO GASEOSO<br />Puede producirse por:<br />Cualquier tipo de poro o fisura en la línea entre el paciente y la bomba.<br />Utilización de sueros con toma de aire.<br />Desconexión de la línea arterial del paciente por su unión con la aguja.<br />Es durante la restitución de sangre al paciente cuando existe un mayor riesgo.<br />Una pequeña cantidad de aire que ocluya la arteria cerebral del paciente puede ser fatal.<br />En cambio una mayor cantidad si entra en forma de microburbujas y lentamente es mejor tolerada.<br />
  42. 42. EMBOLISMO GASEOSO<br />De la posición del paciente en el momento de la entrada de aire dependerá su gravedad:<br />Si el paciente está en posición horizontal la sangre pasará al lecho capilar pulmonar y al ventrículo derecho ocasionando disnea, tos cianosis, agitación y opresión en el pecho.<br />Si el paciente está en Trendelemburg el aire irá a miembros inferiores causando cianosis regional<br />Si el paciente está sentado el aire puede pasar por gravedad a la red venosa del cerebro provocando confusión, pérdida de conciencia e incluso la muerte.<br />
  43. 43. EMBOLISMO GASEOSO: ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA<br />Evitar que siga entrando aire: pinzar la línea venosa.<br />Situar al paciente en posición de Trendelemburg y sobre el costado izquierdo para que el aire quede atrapado en el vértice del ventrículo derecho, pudiendo fluir la sangre hacia el lecho pulmonar sin un gran bolo de aire que produzca una embolia pulmonar masiva.<br />
  44. 44. EMBOLISMO GASEOSO: ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA<br />Oxigenoterapia 100% para que el intercambio gaseoso sea lo mas eficaz posible en las zonas del pulmón bien perfundidas.<br />Por descontado se habrá avisado al nefrólogo, aunque la sintomatología sea muy leve.<br />
  45. 45. EMBOLISMO GASEOSO: PREVENCIÓN<br />Buen ajuste de todas las conexiones.<br />Comprobar el buen funcionamiento del detector de aire en la línea venosa de forma regular y del clamp de seguridad asociado.<br />Retornar la sangre, al finalizar la sesión, con suero sin dejar entrar aire ni anular la alarma.<br />
  46. 46. CALAMBRES <br />Son muy frecuentes y suponen una molestia muy intensa al paciente, aunque no amenacen su vida.<br />Las causas de los calambres durante la HD no están establecidas en todos los casos. Se asocia a veces con deplecciones intensas de agua y sodio por ultrafiltraciones bruscas.<br />Tradicionalmente se han asociado a hipotensión, considerándose precursores de ésta. <br />
  47. 47. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN CALAMBRES INTRADIÁLISIS<br />Debe ser rápida ya que el dolor es muy intenso.<br />Asegurarnos de que existe contractura muscular.<br />Mediremos la TA y corregiremos la misma en caso de hipotensión.<br />Administrar 10 c.c. de suero clorurado al 20%.<br />Practicar masajes sobre el músculo contracturado hasta la desaparición de la contractura.<br />Si son frecuentes habrá que valorar el peso seco.<br />
  48. 48. DOLOR PRECORDIAL<br />Los pacientes en HD tienen una función cardiaca anormal debido a:<br />El miocardio e incluso el pericardio es afectado por cifras altas de urea.<br />La anemia habitual de estos pacientes causa mala oxigenación de los tejidos, entre ellos el miocárdico.<br />Las alteraciones vasculares que habitualmente desencadenan IRCT también afecta a las coronarias causando una mala perfusión miocárdica. <br />
  49. 49. DOLOR PRECORDIAL<br />Como consecuencia de la FAVI se produce un mayor gasto cardiaco para mantener la TA .<br />Cuando no se controla el Ca / P se pueden producir arritmias, bloqueos...etc.<br />La HD puede ser el desencadenante de episodios anginosos con frecuencia que se producen por el efecto añadido de la UF que reduce el volumen sanguíneo.<br />
  50. 50. DOLOR PRECORDIAL ACTUACION DE ENFERMERIA<br />La actuación de enfermería será:<br />Avisar al nefrólogo.<br />Medir los parámetros hemodinámicos (frecuencia cardiaca, TA).<br /> frenar la pérdida de líquidos por UF.<br />Oxigenoterapia al 28% para mejorar la oxigenación de los tejidos.<br />Realización de EKG.<br />
  51. 51. OTRAS COMPLICACIONES<br />Prurito:No se conoce my bien el mecanismo de producción, parece relacionado con la osteodistrofia, con el aumento de calcemia por dosis excesivas de vitamina D, durante la infusión de calcio o por el uso de líquido de diálisis rico en calcio.<br />Es importante comprobar que el paciente toma bien los quelantes y que el agua de HD no es dura.<br />Es importante que el paciente realice una adecuada higiene de la piel, usando cremas hidratantes para evitar la sequedad de piel que produce la uremia.<br />En casos rebeldes se usan antihistamínicos.<br />
  52. 52. CEFALEAS <br />Son relativamente frecuentes en HD teniendo un origen incierto, en muchos casos su origen parece ser psicógeno.<br />A veces son producidas por HTA, pudiendo tener relación o no con la HD.<br />Suelen ceder con paracetamol las no relacionadas con la HD.<br />En las relacionadas controlaremos la TA y la toma de fármacos antihipertensivos.<br />
  53. 53. PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL LÍQUIDO DE DIÁLISIS<br />Hiponatremia: <br />Se produce por un líquido de diálisis inapropiado.<br />Puede ser causa de hemólisis.<br />La actuación de enfermería será parar la diálisis y valorar la posible hemólisis.<br />Hipernatremia:<br />Parar la HD hasta tener un líquido de diálisis adecuado.<br />
  54. 54. PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL LÍQUIDO DE DIÁLISIS<br />Síndrome del desequilibrio dialítico:<br />Se produce en las primeras hemodiálisis.<br />Estas no deben ser muy eficaces para evitar que una bajada brusca de urea pueda llevar al paciente al edema cerebral.<br />Este síndrome, hoy día, es un cajón de sastre donde se incluyen todas las anomalías achacadas a las diálisis, sobre todo de pacientes agudos<br />
  55. 55. SANGRE<br />UREA<br />UREA<br />SNC<br />BHE<br />
  56. 56. EDEMA<br />SANGRE<br />PASO DE<br /> AGUA <br />POR<br />OSMOSIS<br />AL <br />INTERIOR<br />DEL <br />SNC<br />UREA<br />UREA<br />SNC<br />BHE<br />DIALISIS<br />
  57. 57. ADECUACIÓN EN HEMODIÁLISIS<br />
  58. 58. DEFINICIONES<br />El concepto de adecuación de Hemodiálisis es sumamente amplio. Para los propósitos del presente protocolo delimitamos el concepto de adecuación a lo relacionado con la prescripción y dosificación de la terapia de diálisis.<br />Adecuar la Hemodiálisis significa proporcionar la cantidad de diálisis necesaria para lograr una mínima morbimortalidad y aceptable calidad de vida y rehabilitación del paciente en Programa de Hemodiálisis.<br />Hemodialisis Optima es proporcionar una dosis de diálisis por encima de la cúal no se logra mejorar las tasas de morbimortalidad.<br />
  59. 59. OBJETIVOS GENERALES<br />Alcanzar la máxima efectividad clínica con la prescripción individualizada de la terapia basada en el Modelo Cinético de la Urea .<br />Disminuir las tasas de Morbimortalidad del paciente a travesde Kt/V.<br />Reducción de los costos del tratamiento de Hemodiálisis, disminuyendo las complicaciones intradialíticas y la disminución de la morbilidad general.<br />
  60. 60. MARCO TEORICO<br />En 1974 Gotch y Sargent introdujeron para la cuantificación de la Hemodiálisis, el modelo cinético de la úrea, proceso analítico que se basa en el principio fundamental de conservación de la materia, el cúal tiene consideraciones terapéuticas y nutricionales.<br />Este modelo utiliza la cinética ,la úrea; considerando al organismo como un espacio monocompartimental en el que existe una generación neta de urea (G), que proviene del catabolismo proteíco (PCR), que se distribuye uniformemente en un volumen de distribución (V), similar al volumen de agua corporal total y se depura a través de un proceso que depende del aclaramiento de urea del dializador (Kd) y la concentración de urea (C).<br />
  61. 61. CALCULO DE LOS PARAMETROS DE HEMODIALISIS SEGUN EL MCU<br />DETERMINAR VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN DE LA UREA (V) EN LITROS.<br /> El volumen (V), puede oscilar entre el 55 al 65% del peso corporal,. En la práctica se considera:<br />V = PESO CORPORAL (Kg) x 0.58 (varón) 0.53(mujer) (1)<br />Otro método mas exacto para el cálculo de V es utilizar la fórmula de Watson.:<br />V= 2.447-(0.09516 x edad (años) + (0.1074 x talla (cm) + (0.3362 x peso (Kg) (2)<br />V= -2.097 + (0.1069 x talla (cm) + (0.2466 x peso (Kg) (3)<br />Otros Métodos : BIA (Análisis de Impedancia BioeléctricaTetrapolar), Método del D02. Por Tablas establecidas por Superficie Corporal.<br />
  62. 62. A. KT/V = -ln ( BUNpre/BUN post) (8)<br /> B. KT/V = 0.04 * RPU - 1.2 (9) RPU = (BUN pre- BUN post)* 100/ BUNpre<br /> C. KT/V = (BUN pre- BUN pos)/BUNmit (10)<br /> BUNmit=BUN lado arterial en mitad del tiempo de dialisis.<br /> D. KT/V = 2.2 -3.3 * (R -0.03 - UF/W) (11)<br /> R = BUNpos/BUNpre<br /> UF = volumen de ultrafiltración en litros<br /> W = peso post-dialisis<br /> E. KT/V = - ln (R - 0.03 - 0.75 * UF/W) (12)<br /> F. KT/V = - ln (R - 0.03) + (4 - 3.5*R) * UF/W (13)<br /> G. KT/V = [- ln r + 3 (BW/BW)] / 1 - 0.01786 T. (14)<br />DETERMINACIÓN DEL KT/V SEGÚN LAS DISTINTAS FÓRMULAS DESCRITAS. <br />
  63. 63. RESUMEN DE LAS NORMAS DOQI<br />Guía N° 1 (Evidencia)<br />La dosis de Hemodiálisis recibida debe ser medida regularmente.<br />Existe adecuada correlación entre dosis de diálisis recibida y la morbimortalidad.<br />La mortalidad es menor cuando se provee suficiente diálisis.<br />
  64. 64. GUÍA N° 2 (EVIDENCIA)<br />Método de medición de dosis de diálisis recibida.<br />Es determinada empleando a la UREA (moléculas pequeñas), que representa al 90% del Nitrógeno catabolizado.<br />
  65. 65. GUÍA N° 2 (EVIDENCIA)<br />La forma ideal de medición de la dosis de diálisis recibida es el empleo del <br />&quot;Modelo Cinético de la Urea de Compartimiento Único y de Volumen Variable&quot; – UKM Single Pool-.<br />
  66. 66. GUÍA Nº 3 (OPINIÓN)<br />El Método de Medición de la dosis de diálisis recibidadebe ser el mismo para TODOS los enfermos de una unidad de diálisis.<br />
  67. 67. GUÍA Nº 4 (EVIDENCIA EN ADULTOS-OPINIÓN EN NIÑOS)<br />El Kt/V recibido (Single pool, volumen variable SPVV) debe ser de al menos 1,2.<br />En el caso del URR, éste debe ser de 65% de promedio.<br />Son las dosis mínimas no se define si son las óptimas.<br />
  68. 68. GUÍA Nº 4 (EVIDENCIA EN ADULTOS-OPINIÓN EN NIÑOS)<br />Existe evidencia que en los pacientes diabéticos el riesgo de muerte se reduce si el Kt/V es de al menos 1,4.<br />En los niñosKt/V mayores favorecerían el crecimiento.<br />
  69. 69. GUÍA Nº 5 (OPINIÓN)<br />A fines de evitar valores por debajo de la dosis mínima la dosis mínima de diálisis prescrita debería ser: Kt/V = 1,3 y URR = 70%.<br />
  70. 70. FACTORES DE CONFUSION KT/V ALTO<br />FACTORES INCREMENTAN MORTALIDAD.<br />V BAJO: DESNUTRIDO<br />FACTORES INCREMENTAN SOBREVIDA.<br />QB: ALTO, BUENOS VASOS.<br />DIALIZADOR GRANDE.<br />TIEMPO MAYOR<br />BUEN CUMPLIMIENTO.<br />
  71. 71. FACTORES DE CONFUSION KT/V BAJO<br />FACTORES INCREMENTAN MORTALIDAD.<br />QB BAJO: CVC, ACCESO DEFICIENTE.<br />DIALIZADOR PEQUEÑO, QD BAJO<br />BAJO TIEMPO: INCUMPLIMIENTO PACIENTE.<br />FACTORES INCREMENTAN SOBREVIDA.<br />V ALTO: PACIENTES GRANDES, MEJOR NUTRIDOS, ALBUMINA ALTA, CREATININA ALTA.<br />
  72. 72. RELACION INVERSA KT/V Y V<br />SI K Y T SON FIJOS:<br />K: 250 ML/MIN<br />T: 3.5 H= 210 MIN.<br />K T: 250x 210= 52500 ml = 52.5 L<br />KT V KT/V<br /> 52.5 30 1.75<br /> 52.5 40 1.31<br /> 52.5 50 1.05<br />
  73. 73. GUÍA Nº 6 (OPINIÓN)<br />La Dosis de Diálisis recibida, debe ser medida, al menos, una vez al mes.<br />incrementar la frecuencia de medición cuando se modifica la prescripción. <br />
  74. 74. GUÍA Nº 7 (EVIDENCIA) <br />Las muestras PRE y POS DIALISIS deben corresponder a la misma sesión de diálisis y deben ser analizadas, por el laboratorio, al mismo tiempo. <br />
  75. 75. GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA) <br />La muestra Prediálisis debe ser obtenida inmediatamente de modo que se evite la dilución de la muestra de sangre con solución salina o heparina.<br />
  76. 76. GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA)<br />En casos de fístula, la extracción se hará de la primera aguja colocada, la que debe estar seca.<br />La muestra post diálisis debe ser obtenida usando las técnicas &quot;slow/stop, pumptechniques&quot;, que previenen la dilución de la muestra con sangre recirculada y minimizan los efectos del rebote de urea.<br />
  77. 77. GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA)<br />En caso de que sea un cateter:<br />Absorber con jeringa la heparina y salina que pueda haber en la rama arterial del cateter.<br />Luego sacar de esa rama (adultos) 10 ml de sangre.<br />Dejar a un costado esa jeringa. <br />Con otra jeringa sacar mas sangre, que es la que se ha de analizar.<br /> Iniciar diálisis.<br />Devolver al paciente la sangre que estaba en la primera jeringa.<br />
  78. 78. GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA)<br />Post Diálisis Urea (N), Ct.<br />Completar el tiempo de duración de la diálisis.<br />Recirculación: Una parte de la sangre recién dializada reingresa al sistema de diálisis sin haber primero circulado por el organismo con niveles altos de urea. <br />Producirá que la sangre recirculada tenga un contenido de urea reducido respecto a la sangre del organismo.<br />
  79. 79. GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA)<br />La homogeinización de las sangre concluye a los dos minutos de detenida o enlentecida la bomba.<br />
  80. 80. GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA)<br />El Método preferible de Extracción de la muestra post diálisis (Ct) es el llamado&quot;SlowFlow ó Stop pump&quot;. <br />Al completar el tiempo de duración de la diálisis (td).<br />Cortar el baño de diálisis y confirmar que no quede presión negativa en el area de baño de diálisis. <br />Continuar con la circulación de la sangre.<br />Reducir la Bomba de sangre a 50 ml/m .<br />
  81. 81. GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA).<br />A los 15 segundos de enlentecida la bomba de sangre actuar de una de dos formas:a) Método &quot;Slow Flow&quot;: Con la bomba andando a 50ml/min sacar la muestra de sangre y ello será Ct. La extracción se hace del puerto de la guia arterial. Hecho ello, parar la bomba y reinfundir y desconectar al enfermo.<br />
  82. 82. GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA).<br />b) Método &quot;Stop Pump&quot;: <br />Detener la bomba de sangre. <br />Clampear las líneas arterial y venosa y el tubo plástico de la aguja arterial. <br />Desconectar la linea arterial de la aguja y obtener la sangre para Ct de la aguja arterial o bien del puerto de la línea arterial ( máximo 30 seg ). <br />
  83. 83. GUÍA Nº 8 (EVIDENCIA)<br />Luego se efectúa la retransfusión y desconexión del paciente.<br />Esta es la forma según las normas DOQI de obtener la muestra post diálisis para el modelo&quot;single pool&quot;.<br />
  84. 84. GUÍA Nº 9 (OPINIÓN)<br />La Unidad de Diálisis debería adoptar una única manera de obtener las muestras de sangre y los análisis químicos de pre y post diálisis deberían efectuarse al mismo tiempo.<br />
  85. 85. GUÍA N° 10 (OPINIÓN) <br />Si se reutilizan los dializadores, el reprocesado de los mismos debe seguir las normativas de la AAMI .<br />El reuso de dializadores o ciertos germicidas, incrementarían hasta en un 10% el riesgo de muerte entre los pacientes. <br />Las normas DOQI ni condenan ni alientan el reuso de dializadores. <br />Mencionan que el reuso puede deteriorar el clearance y reducir el Kt/V.<br />
  86. 86. GUÍA N° 11 (EVIDENCIA)<br />Si se reusarán Dializadores de Fibras Huecas, el Volumen de las Fibras (TCV, FBV) debería ser Medido previo a su Primer Uso. <br />La medición de algún filtro de cada partida o el empleo de un volumen promedio de fibras no es una aceptable práctica. Cuando nuevos, los filtros pueden mostrar variaciones del TCV de 8 a 10% de lo especificado por los fabricantes y hay cambios de lote a lote de filtros.<br />
  87. 87. GUÍA N° 14 (OPINIÓN) <br />Cuando el Kt/V o el URR están por debajo de 1,2 o 65% respectivamente las siguientes determinaciones se deberán llevar acabo:<br />a) Investigar fallas en la provisión de la prescripta dosis de diálisis<br />b) Empíricamente aumentar la dosis de diálisis<br />c) Suspender el reuso<br />Repetir la evaluación de Kt/V y URR<br />
  88. 88. GUÍA N° 14 (OPINIÓN) <br />Análisis de las causas que pueden causar deficiente provisión de dosis<br />Influyen:<br />Clearance del dializador<br />Duración de la diálisis<br />Flujo de sangre<br />Flujo de dializante<br />
  89. 89. GUÍA N° 14 (OPINIÓN) <br />Afectación del Clearance del Dializador<br />Ver Ubicación, distancia y Orientación de agujas<br />Sentido de flujo en una Prótesis<br />Ver Volumen residual del dializador<br />Ver aspectos de la máquina calibrables<br />Comparar pasadas Prescripciones vs Provisiones<br />
  90. 90. GUÍA N° 14 (OPINIÓN)<br />Ver registros de Caudal de sangre<br />idem de Caudal de Baño<br />Dializador (tipo)<br />Presión Prebomba de sangre<br />Presión Bureta Venosa<br />Eventos en dialísis que pudieron obligar a variar el caudal de sangre (hipotensión,calambres algia precordial)<br />
  91. 91. GUÍA N° 14 (OPINIÓN) <br />Afectación de la duración de la Diálisis* Arribo tardío* Comienzo tardío* Exigencia del enfermo de finalizar antes* Complicaciones en diálisis que pudieran obligar a acortar la diálisis<br />
  92. 92. GUÍA N° 14 (OPINIÓN) <br />Ruptura del dializador<br />Problemas en las agujas requiriendo tiempos extra para recolocación de las mismas.<br />Presión bureta muy alta.<br />
  93. 93. GUÍA N° 14 (OPINIÓN) <br />Mal obtención de muestras de sangre<br />Aguja con salina o heparina en prediálisis<br />Valor prediálisis hecho en diálisis yá iniciada<br />Muestra postdiálisis sacada después de retransfusión.<br />
  94. 94. GUÍA N° 14 (OPINIÓN)<br />Ver estado del filtro<br />Ver calibración de Bomba de sangre<br />Ver Presión Prebomba<br />RecalibrarFlujo de Baño<br />Rever Técnicas de Obtención de muestras<br />Repetir Kt/V y URR<br />
  95. 95.
  96. 96.
  97. 97.
  98. 98. 300<br />280<br />260<br />240<br />220<br />200<br />180<br />160<br />140<br />120<br />100<br />Ko A in vitro<br />Ko A<br />800<br />Qd 800<br />800<br />Qd 500<br />Kw (Aclaramiento. ml/min.)<br />400<br />Qd 800<br />400<br />Qd 500<br />250<br />300<br />350<br />400<br />450<br />500<br />200<br />Flujo Sanguineo Total (ml/min.)<br />
  99. 99. Qd = 500<br />Qb 200<br />Qb 300<br />Qb 400<br />1.100<br />1.000<br />900<br />800<br />700<br />Ko A<br />600<br />500<br />400<br />300<br />200<br />100<br />120<br />140<br />160<br />180<br />200<br />220<br />240<br />260<br />280<br />300<br />320<br />340<br />Aclaramiento de urea in vitro<br />
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