INFECCIONES RECURRENTES CURSO TALLER DE DEFICIENCIA DE LA INMUNIDAD UNIDAD DE INMUNOLOGIA DEL HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA ...
INTRODUCCION  <ul><li>Incidencia de IDP  (Minessota 1979-2006) se incremento 2.4 (76-80) 5.5 (96-2000) y  10.3  (2001-2006...
DISTRIBUCIÓN DE IDPs <ul><li>Deficiencias humorales 65% </li></ul><ul><li>ID combinadas (celular/humoral) 15% </li></ul><u...
DEFINICION <ul><li>Repetición  relativamente frecuente de cuadros infecciosos, con intervalos asintomáticos entre uno y ot...
 
CARACTERÍSTICAS GENERALES <ul><li>Tres  o más infecciones de etiología bacteriana o micótica, en los últimos  doce  meses ...
CARACTERÍSTICAS GENERALES <ul><li>Compromiso del desarrollo pondoestatural o psiconeurológico </li></ul><ul><li>Presencia ...
 
CARACTERÍSTICAS DE IR
IR Y LUGAR DE INFECCIÓN
IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><li>Pulmonares  </li></ul><ul><li>En un estudio de 224 pacientes con CVID: las  5  in...
IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><li>Pulmonares  </li></ul><ul><li>Pacientes pediátricos con IDP las primeras manifest...
IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><li>Otorrinolaringológicas  </li></ul><ul><li>En la mayoría de pacientes después de p...
IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><li>Microorganismos poco comunes: </li></ul><ul><ul><li>Pneumocystis:  SCID o sindrom...
IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><li>Piel  </li></ul><ul><li>Infecciones por hongos, bacterias y virus: </li></ul><ul>...
IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><ul><li>Piel </li></ul></ul><ul><ul><li>Eczema  severo y resistente a tratamiento: Sd...
EXAMEN FISICO <ul><ul><li>Ausencia de cejas y folículos pilosos: Alopecia APECED </li></ul></ul><ul><ul><li>Aftas bucales ...
EXAMEN FISICO <ul><li>Ausencia o  amígdalas  pequeñas y  ganglios linfáticos : agammaglobulinemia ligada X y Sd. Hiper IgM...
IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><li>Odontológico  </li></ul><ul><ul><li>Hipoplasia de la enamela dental: APECED </li>...
13 SIGNOS DE SOSPECHA INMUNODEFICIENCIAS <ul><li>2  o mas signos o la historia de uso de antibióticos por tiempo de 2 mese...
 
 
ABORDAJE DIAGNOSTICO <ul><li>Deben tenerse en cuenta otras causas predisponentes de infecciones recidivantes o recurrentes...
ABORDAJE DIAGNOSTICO <ul><li>Historia clínica  </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes de consanguinidad o endogamia </li></ul>...
ABORDAJE DIAGNOSTICO <ul><li>Estudios de primera fase :  </li></ul><ul><li>Hemograma completo : Evalúa cuantitativamente N...
NEUTRALIZACIÓN DE GÉRMENES POR EL SISTEMA INMUNE
ABORDAJE DIAGNOSTICO <ul><li>Estudios de segunda fase:  </li></ul><ul><li>Destinados a caracterizar  fenotípicamente  las ...
ABORDAJE DIAGNOSTICO <ul><li>Dosaje C3 y C4 séricos: alteración en cirrosis, nefritis, desnutrición. Deficiencia de C3 pre...
ABORDAJE DIAGNOSTICO <ul><li>Estudios de tercera fase :  </li></ul><ul><li>Para caracterizar la enfermedad desde el punto ...
 
 
 
Cuadro  Estudio de la respuesta inmune inespecífica
MONITOREO Screening  Al nacimiento Hemogramas Estudio de metabolismo Función renal  Función hepática Mensualmente hasta di...
 
 
RETRASO EN EL DIAGNOSTICO <ul><li>Retraso en el diagnostico:  4-5 años (60%) en países desarrollados. </li></ul><ul><ul><l...
POR QUE MEJORAR NUESTRO SOSPECHA DIAGNOSTICA  DE IDP <ul><li>Se requiere tratamiento antibiótico con dosis máximas por  mí...
CONCLUSIONES <ul><li>Las  infecciones recurrentes , son el principal indicio de Inmunodeficiencia Primaria </li></ul><ul><...
BIBLIOGRAFIA <ul><li>Approach to the Child with Recurrent Infection  Pediatrics, 2005, Pages 828-834 Sylvia Yeh, Kenneth M...
NIÑO FELIZ ES UN ADULTO FELIZ
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Infecciones Recurrentes Diciembre 2010

1,016

Published on

Introducción a las Inmunodeficiencias

Published in: Technology, Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,016
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
46
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • www.sap.org.ar
  • Infecciones Recurrentes Diciembre 2010

    1. 1. INFECCIONES RECURRENTES CURSO TALLER DE DEFICIENCIA DE LA INMUNIDAD UNIDAD DE INMUNOLOGIA DEL HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN LIMA PERU DICIEMBRE 2010 Dr. Wilmer Córdova Calderón
    2. 2. INTRODUCCION <ul><li>Incidencia de IDP (Minessota 1979-2006) se incremento 2.4 (76-80) 5.5 (96-2000) y 10.3 (2001-2006). </li></ul><ul><li>El niño: lactante se enfrenta por primera vez con microorganismos y genera una repuesta inmune (memoria inmunológica) </li></ul><ul><li>Los niños tienen inmadurez inmunológica : </li></ul><ul><ul><ul><li>Neutrófilos son consumidos fácilmente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La quimiotaxis y el complemento están disminuidos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La producción de Inmunoglobulinas esta limitada durante la gestación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reducida expresión de CD40 ligando, disminuyendo el cambio isotipo de Inmunoglobulina </li></ul></ul></ul>
    3. 3. DISTRIBUCIÓN DE IDPs <ul><li>Deficiencias humorales 65% </li></ul><ul><li>ID combinadas (celular/humoral) 15% </li></ul><ul><li>Alteración de la fagocitosis 10% </li></ul><ul><li>Deficiencia celular 5% </li></ul><ul><li>Deficiencia del complemento 5% </li></ul><ul><li>El 40% se diagnostica durante el primer año de vida y el 95% antes de los 6 años. </li></ul><ul><li>La deficiencia de Linfo T reguladoras se asocia a enfermedades autoinmunes o neoplásicas. Un 25% de IDPs tienen o tendrán una enfermedad AI, mientras el 4 – 40% de ellos, sufrirán una neoplasia. </li></ul><ul><li>Proporción de IDP Hombre:Mujer 5:1 en niños y 1:1,4 en adultos </li></ul>
    4. 4. DEFINICION <ul><li>Repetición relativamente frecuente de cuadros infecciosos, con intervalos asintomáticos entre uno y otro inferiores a lo considerado normal para un individuo inmunocompetente, o cuya duración y gravedad sean mayores de lo esperado para el comportamiento de la entidad. Infección inusualmente prolongada cuando, a pesar de un tratamiento adecuado, presenta una evolución subaguda o prolongada. </li></ul><ul><li>Caracterizada en función de: </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia inusual de su aparición. </li></ul></ul><ul><ul><li>Severidad o persistencia de la manifestación clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Etiología por gérmenes inusuales u oportunistas. </li></ul></ul>
    5. 6. CARACTERÍSTICAS GENERALES <ul><li>Tres o más infecciones de etiología bacteriana o micótica, en los últimos doce meses </li></ul><ul><li>Antecedente de hospitalización por infección moderada a severa en los últimos doce meses </li></ul><ul><li>Prolongación inusual de alguno de los episodios, de acuerdo con lo establecido para las diferentes enfermedades infecciosas en la literatura especializada </li></ul><ul><li>Respuesta inadecuada al tratamiento anti-infeccioso empleado, de acuerdo con el diagnóstico clínico </li></ul><ul><li>Identificación de un germen oportunista o inusual en la etiología de una enfermedad infecciosa </li></ul><ul><li>Compromiso del sistema hematopoyético ( trastornos hematológicos inusuales , severos y/o persistentes en el hemograma, de acuerdo con la edad y la enfermedad del paciente). </li></ul>
    6. 7. CARACTERÍSTICAS GENERALES <ul><li>Compromiso del desarrollo pondoestatural o psiconeurológico </li></ul><ul><li>Presencia de complicaciones secundarias a la aplicación de vacunas vivas (neumonía, parálisis fláccida u otras) </li></ul><ul><li>Enfermedad de injerto contra huésped después de una transfusión sanguínea </li></ul><ul><li>Presencia de proceso autoinmune asociado a la infección recurrente anormal </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares de: infección recurrente anormal, neoplasia hematológica, autoinmunidad o muerte en el primer año de vida por infección severa o desconocida </li></ul>
    7. 9. CARACTERÍSTICAS DE IR
    8. 10. IR Y LUGAR DE INFECCIÓN
    9. 11. IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><li>Pulmonares </li></ul><ul><li>En un estudio de 224 pacientes con CVID: las 5 infecciones mas frecuentes fueron del sistema respiratorio: Bronquitis 62.9%, neumonía 49%, otitis aguda 38.4%, bronquitis crónica 33.9% y sinusitis crónica 36.6%. </li></ul><ul><li>DEFI encuentra 240 ( 91% ) pacientes de 252 con CVID tuvieron enfermedad respiratoria: Bronquitis (69%), sinusitis recurrente (63%) y neumonía (58%). Bronquiectasias 37% . </li></ul><ul><li>Metaplasia escamosa consecuencia de inflamación crónica </li></ul><ul><li>Los niños con rinosinusitis que no mejoran luego de los 3 años requieren una evaluación por IDP. </li></ul>
    10. 12. IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><li>Pulmonares </li></ul><ul><li>Pacientes pediátricos con IDP las primeras manifestaciones son los síntomas respiratorios ( 70 % ) y la principal causa de consulta al neumólogo pediatra ( 61.3% ). </li></ul><ul><li>Frecuentemente asociadas al asma, bronquitis eosinofilica y otros factores ambientales y propios de la edad (anatómicos). </li></ul><ul><li>Neumonías: </li></ul><ul><ul><li>Tórpidas con formación de cavidades o abscesos (EGC Hiper IgE). Aspergillus (41%), Staphylococcus 11%, Burkholderia cepatias y nocardia </li></ul></ul><ul><li>Bronquiectasias </li></ul><ul><li>EPOC </li></ul><ul><li>Persistentes y severas </li></ul>
    11. 13. IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><li>Otorrinolaringológicas </li></ul><ul><li>En la mayoría de pacientes después de pruebas inmunológicas exhaustivas no se logra demostrar inmunodeficiencia primaria </li></ul><ul><li>La deficiencia primaria de anticuerpos es la IDP más frecuente y es en las que más se presenta el síndrome odio, nariz y garganta. </li></ul><ul><li>primera línea de evaluación se deben obtener muestras para cultivos bacterianos, hongos o virus, para identificar microorganismos inusuales y guiar un tratamiento acorde a la sensibilidad. </li></ul><ul><li>El incremento los niveles de las inmunoglobulinas no excluye inmunodeficiencia , por ejemplo niveles elevados de IgG son vistos en infecciones con VIH y defectos de neutrófilos: EGC </li></ul><ul><li>Sinusitis </li></ul><ul><li>Otitis media </li></ul>
    12. 14. IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><li>Microorganismos poco comunes: </li></ul><ul><ul><li>Pneumocystis: SCID o sindrome Hiper IgM </li></ul></ul><ul><ul><li>Serratia </li></ul></ul><ul><ul><li>Micobacterias atípicas: Defecto en el eje IFN-g o IL-12. </li></ul></ul><ul><li>Complicaciones : </li></ul><ul><ul><li>Mastoiditis </li></ul></ul><ul><ul><li>Abscesos cerebrales </li></ul></ul><ul><ul><li>Empiema. </li></ul></ul>
    13. 15. IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><li>Piel </li></ul><ul><li>Infecciones por hongos, bacterias y virus: </li></ul><ul><ul><li>Candidiasis mucocutáneas: IDCS, Sd. de DiGeorge, Sd. Hiper IgE </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspergillus: IDCS, CGD </li></ul></ul><ul><li>Infecciones por bacterias </li></ul><ul><ul><li>Estafilococos aureus, pseudomona . Los pacientes con HIES presentan forúnculos en un 87%, agamaglobulinemia, deficiencia de C1 y alteración de adhesión de leucocitos (LAD) </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones por neisseria: Deficiencia de C5-C9 </li></ul></ul><ul><ul><li>hipoderma gangrenoso CGD el 15% </li></ul></ul><ul><li>Infecciones por virus: Defecto Linfo T </li></ul><ul><ul><li>Herpes virus ( citomegalovirus, Epstein-Barr Virus, Herpes simples virus y Varicella – Zoster ). </li></ul></ul><ul><ul><li>Molusco contagioso severo </li></ul></ul>
    14. 16. IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><ul><li>Piel </li></ul></ul><ul><ul><li>Eczema severo y resistente a tratamiento: Sd. Hiper IgE, hipo o agamaglobulinemia, Sd. Wiskott-Aldrich (triada plaquetopenia e IR) </li></ul></ul><ul><ul><li>Eritrodermia : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eritrodermia exfoliativa durante el primer año de vida, el 30% mostró ser debida a Inmunodeficiencia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Las IDP asociadas: a) SCID: Síndrome de Omenn b) Otros Sd. bien definidos: Síndrome DiGeorge, Síndrome de Wiskott-Aldrich c) Deficiencia selectiva de IgA, d) IDCV </li></ul></ul></ul>
    15. 17. EXAMEN FISICO <ul><ul><li>Ausencia de cejas y folículos pilosos: Alopecia APECED </li></ul></ul><ul><ul><li>Aftas bucales resistentes a tratamiento luego de 4 meses de edad: APECED (poliendocrinopatía autoinmune PA, candidiasis, distrofia ectodérmica) </li></ul></ul><ul><ul><li>Petequias: WAS </li></ul></ul><ul><ul><li>Vitíligo: Autoinmunidad APECED </li></ul></ul><ul><ul><li>Ampollas recurrentes o persistentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Formación de granuloma: EGC </li></ul></ul><ul><ul><li>Telangiectasias, pelo gris y despigmentación: Chediak Higashi, Sd. Griscelli </li></ul></ul>
    16. 18. EXAMEN FISICO <ul><li>Ausencia o amígdalas pequeñas y ganglios linfáticos : agammaglobulinemia ligada X y Sd. Hiper IgM </li></ul><ul><li>Inflamación de los ganglios linfáticos y esplenomegalia : SCID y Sd. Hiper IgM </li></ul><ul><li>Engrosamiento del tímpano </li></ul><ul><li>Sonidos respiratorios anormales ( estertores, roncus ) </li></ul><ul><li>Dedos hipocráticos </li></ul><ul><li>Asplenia: APECED </li></ul>
    17. 19. IR MANIFESTACIONES SINDROMÁTICAS <ul><li>Odontológico </li></ul><ul><ul><li>Hipoplasia de la enamela dental: APECED </li></ul></ul><ul><ul><li>Gingivitis crónica: Neutropenia congénita, LAD </li></ul></ul><ul><ul><li>Aftas recurrentes: Behcet, candidiasis, herpes, etc </li></ul></ul>
    18. 20. 13 SIGNOS DE SOSPECHA INMUNODEFICIENCIAS <ul><li>2 o mas signos o la historia de uso de antibióticos por tiempo de 2 meses o mas requiere evaluación por especialista </li></ul><ul><li>Enfermedades autoinmunes: anemia, trombocitopenia y deficiencia de IgA. deficiencia del Complemento. </li></ul><ul><li>20-47% presentan diarreas, estreñimiento (EGC) Crohn, colitis ulcerativa, enfermedad celiaca. Deficiencia de IgA y CVID </li></ul>
    19. 23. ABORDAJE DIAGNOSTICO <ul><li>Deben tenerse en cuenta otras causas predisponentes de infecciones recidivantes o recurrentes: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedades metabólicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones estructurales (sistema respiratorio y/o urinario) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento con fármacos Inmunosupresores </li></ul></ul><ul><ul><li>Fibrosis quística </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticuerpos disminuidos por perdidas: enteropatía perdedora de proteínas, nefropatía, quemaduras extensas o eccemas. Malnutrición, diabetes mellitus, anemia drepanocítica. </li></ul></ul>
    20. 24. ABORDAJE DIAGNOSTICO <ul><li>Historia clínica </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes de consanguinidad o endogamia </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes familiares de enfermedad similar: Un 25% de portadores de IDP tienen un familiar cercano con una IDP </li></ul></ul><ul><ul><li>Dentro de los familiares afectados la predominancia por sexos es importante. Ejm: IDPs ligadas al CrX </li></ul></ul><ul><ul><li>Caída del cordón umbilical </li></ul></ul><ul><ul><li>Desarrollo psiconeurológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Hospitalizaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones: Duración, frecuencia, tipo de tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de antibióticos: Duración, frecuencia, tipo de tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergias (deficiencia de IgA) </li></ul></ul>
    21. 25. ABORDAJE DIAGNOSTICO <ul><li>Estudios de primera fase : </li></ul><ul><li>Hemograma completo : Evalúa cuantitativamente Neutrófilos, Linfocitos y plaquetas </li></ul><ul><li>Extendido de sangre periférica </li></ul><ul><li>Electroforesis de proteínas séricas </li></ul><ul><li>Pruebas para determinar la etiología de las infecciones: cultivos </li></ul><ul><li>Exámenes de imagenología: Radiografía de tórax </li></ul>
    22. 26. NEUTRALIZACIÓN DE GÉRMENES POR EL SISTEMA INMUNE
    23. 27. ABORDAJE DIAGNOSTICO <ul><li>Estudios de segunda fase: </li></ul><ul><li>Destinados a caracterizar fenotípicamente las inmunodeficiencias: </li></ul><ul><li>Dosaje de inmunoglobulinas séricas: </li></ul><ul><ul><li>IgG: Subclases G1 - 4 </li></ul></ul><ul><ul><li>IgA </li></ul></ul><ul><ul><li>IgM </li></ul></ul><ul><ul><li>IgE </li></ul></ul><ul><li>Citometría de flujo: Subpoblaciones de linfocitos </li></ul>
    24. 28. ABORDAJE DIAGNOSTICO <ul><li>Dosaje C3 y C4 séricos: alteración en cirrosis, nefritis, desnutrición. Deficiencia de C3 predispone a infecciones Cocos G (+) </li></ul><ul><li>CH50: Capacidad hemolítica </li></ul><ul><li>Reducción del NBT por neutrófilos. </li></ul><ul><li>Dosaje de anticuerpos específicos </li></ul><ul><ul><li>Proteínas (vacuna tétano o difteria) </li></ul></ul><ul><ul><li>Polisacáridos (neumococo). </li></ul></ul><ul><ul><li>Isohemaglutininas (anti polisacáridos) naturales (enfermedad por deficiencias) </li></ul></ul>
    25. 29. ABORDAJE DIAGNOSTICO <ul><li>Estudios de tercera fase : </li></ul><ul><li>Para caracterizar la enfermedad desde el punto de vista molecular , definir acertadamente la consejería genética a los familiares y factibilidad de un trasplante de médula ósea: </li></ul><ul><ul><li>Western blot para las proteínas Btk y JAK3 (agammagABORDAJE DIAGNOSTICOlobulinemia ligada X) </li></ul></ul><ul><ul><li>Determinaciones enzimáticas (ADA y PNP) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipificación del HLA </li></ul></ul><ul><ul><li>Secuenciamiento de los genes comprometidos. </li></ul></ul>
    26. 33. Cuadro Estudio de la respuesta inmune inespecífica
    27. 34. MONITOREO Screening Al nacimiento Hemogramas Estudio de metabolismo Función renal Función hepática Mensualmente hasta disminución de procesos infecciosos y luego trimestralmente Dosaje de inmunoglobulinas Trimestral, semestral y anual Espirometría TAC pulmonar Basales Punción lumbar Agammaglobulinemia con enfefalitis
    28. 37. RETRASO EN EL DIAGNOSTICO <ul><li>Retraso en el diagnostico: 4-5 años (60%) en países desarrollados. </li></ul><ul><ul><li>Desconocimiento de las IDP </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de antecedentes familiares </li></ul></ul><ul><ul><li>Variable y compleja presentación clínica de las IDP </li></ul></ul><ul><ul><li>Enmascaramiento de síntomas por uso frecuente de antibióticos </li></ul></ul>
    29. 38. POR QUE MEJORAR NUESTRO SOSPECHA DIAGNOSTICA DE IDP <ul><li>Se requiere tratamiento antibiótico con dosis máximas por mínimo 14 días . </li></ul><ul><li>Conserjería médica del paciente, explicándole sus actuales síntomas y tratamientos futuros. </li></ul><ul><li>Asesoría genética al paciente y/o los familiares. </li></ul><ul><li>La búsqueda de terapia de reemplazo con Inmunoglobulina para Inmunodeficiencia predominante de anticuerpos. </li></ul><ul><li>El diagnóstico temprano previene daño irreversible en órganos. </li></ul><ul><li>La alta incidencia de enfermedades neoplásicas y auto inmunes en los pacientes con inmunodeficiencia. </li></ul>
    30. 39. CONCLUSIONES <ul><li>Las infecciones recurrentes , son el principal indicio de Inmunodeficiencia Primaria </li></ul><ul><li>El diagnostico precoz y tratamiento oportuno : con profilaxis antibiótica y sustitución Inmunoglobulina, disminuye morbi-mortalidad, mejora calidad de vida y evita daños irreversibles. </li></ul>
    31. 40. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Approach to the Child with Recurrent Infection Pediatrics, 2005, Pages 828-834 Sylvia Yeh, Kenneth M. Zangwill </li></ul><ul><li>Recurrent Infection Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy (Second Edition), 2004, Pages 931-953 Laurence A. Boxer, R. Alexander Blackwood </li></ul><ul><li>Immune Deficiency Foundation Diagnostic & Clinical Care Guidelines for Primary Immunodeficiency Diseases </li></ul><ul><li>Investigation of recurrent infection. Stephen Hughes, Julia Clark </li></ul><ul><li>Perfil epidemiológico de los casos de Inmunodeficiencias Primarias en el Hospital Almenara . Córdova W. 2010. </li></ul><ul><li>Clinical Immunology principles and practice. Rich R. Third edition 2008. </li></ul><ul><li>Introducción a la Inmunología Humana. Fainboim L.Geffner . 5° edición. Edit Panamericana. 2005 </li></ul>
    32. 41. NIÑO FELIZ ES UN ADULTO FELIZ
    1. A particular slide catching your eye?

      Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

    ×