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Notas de enfermería materno infantil
 

Notas de enfermería materno infantil

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Concepto de Notas de Enfermería

Concepto de Notas de Enfermería
Técnica SOAPIE

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    Notas de enfermería materno infantil Notas de enfermería materno infantil Document Transcript

    • NOTAS DE ENFERMERÍAEnfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas IIIWildert Vásquez AlvearEnfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - ColombiaDocente Institucional – Escuelas de EnfermeríaEmail: wildert31@gmail.comNOTAS DE ENFERMERIA. 1DEFINICION:Es el registro del acto de cuidado de Enfermería en el Expediente Clínico.Importancia de los registros de enfermería:El registro de Enfermería tiene una importancia invaluable si se realiza conresponsabilidad y pertinencia en cada uno de los formatos como el kardex, reciboy entrega de turno, control de medicamentos, signos vitales, balances, hojaneurológica y otros.El registro escrito de Enfermería evidencia la evolución, se “debe dejar constanciadel acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, es la prueba de loslineamientos humanos éticos y científicos desarrollados. El acto de cuidado que nose registra no se realizó”.El registro de Enfermería tanto en el medio hospitalario como el extrahospitalariodebe enmarcar la instauración de procesos empáticos y relaciones humanasinterpersonales entre el profesional y el paciente.MARCO LEGAL:Para el registro se debe tener en cuenta la resolución 1995 del 8 de julio 1999donde se presenta el Expediente Clínico como documento de tipo legal y sunormatividad. La Ley 266 de Enero 25 de 1996 donde testifica la Profesión deEnfermería y los principios de su práctica. La ley 911 de 2004 (art.37) que definelos registros de enfermería como documentos específicos que hacen parte de lahistoria clínica en los cuales se escribe cronológicamente la situación, evolución yseguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida,prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional deenfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad.1aulaweb.unicesar.edu.co/...5/Notas_Enfermeria/Notas_enfermeria.pdf
    • NOTAS DE ENFERMERÍAEnfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas IIIWildert Vásquez AlvearEnfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - ColombiaDocente Institucional – Escuelas de EnfermeríaEmail: wildert31@gmail.comOBJETIVO:en forma real, completa, secuencial,legible y oportuna.INFORMACIÒN A REGISTRAR:1. Medidas terapéuticas aplicadas por los diferentes miembros del equipo desalud.2. Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal deenfermería.3. Medidas terapéuticas realizadas por la enfermera que no fueron ordenadas porel médico.4. Conductas del paciente y otras observaciones en relación con el estado desalud.5. Respuestas específicas del paciente a la medicación y otros cuidados.TIPOS DE REGISTRO:Narrativas, Descriptivas, flujos, diagramas, consolidados, notas de ingreso y deAlta hospitalaria.PRECAUCIONES:uedades, algunas palabras como“paciente” pueden eliminarse pues es evidente que lo registrado pertenece alenfermo y a nadie más, igualmente el nombre, sexo, edad. (Tratado de EnfermeríaPráctica. B.W. Du Gas)
    • NOTAS DE ENFERMERÍAEnfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas IIIWildert Vásquez AlvearEnfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - ColombiaDocente Institucional – Escuelas de EnfermeríaEmail: wildert31@gmail.comtachar. Colocar lo escrito entre paréntesis y arribade lo escrito la palabra error. Trazar por debajo una línea sin tachar lo escrito.o regular, bien, igual, por suvalor subjetivo; aclarar el significado que se quiere expresar al anotar estostérminos.cuenta las normas Institucionales)s,errores, palabras mal escritas distorsionan la comunicación.que la historia clínica es undocumento legal.de anotación negro (7am-7pm);rojo (7pm- 7am). (Tener en cuenta los protocolos Institucionales)n los espacios al terminar unanota.No anotar un procedimiento antes de realizarlo.
    • NOTAS DE ENFERMERÍAEnfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas IIIWildert Vásquez AlvearEnfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - ColombiaDocente Institucional – Escuelas de EnfermeríaEmail: wildert31@gmail.comORDEN DE REGISTRO:Identificación.1. Fecha2. Hora3. Identificar necesidades (Valoración del estado de salud, parámetros)4. Anotaciones específicas para cada tratamiento o actividad5. Reacciones presentadas por el enfermo anotar el sitio, duración, tipo,intensidad, hora de aparición, tratamiento utilizado para aliviarlo y sus efectos.6. Anotar observaciones sobre signos y síntomas objetivos y detalles específicosen caso de dolor, prurito o sensación de quemadura,7. Registrar síntomas con las palabras del paciente, en caso de inflamación anotaredema o hipertrofia o cualquier señal de crecimiento anormal o lesiones en lostejidos.8. Coloración de la piel y mucosas.9. En caso de secreciones y exudados: determine tipo, cantidad, características yprocedencia, drenajes: color, olor, consistencia, cuantificar. (pus, sangre,serosidad, mucosidad, otros.)10. En casos de síntomas mentales: Describir estado de conciencia, delirio,ansiedad, depresión, temor, inestabilidad de ánimo, cualquier signo dedesorientación.11. Describir todo tipo de tratamientos respiratorios, piel, farmacológicos u otros12. Escribir efectos terapéuticos, reacciones físicas o psicológicas.13. Firmar con nombre y apellidos completos al margen derecho. (Tener en cuentaprotocolos Institucionales)
    • NOTAS DE ENFERMERÍAEnfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas IIIWildert Vásquez AlvearEnfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - ColombiaDocente Institucional – Escuelas de EnfermeríaEmail: wildert31@gmail.com14. Si esta supervisado por un docente, instructor o facilitador este debe dar suvisto bueno (Vb) con su sello y Firma.MODELOS DE ENFERMERIA - SOAPIEEs un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas ynecesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones,observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera; también se le conocecomo estructura o reglas del registro de la enfermera.Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería.La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones delpaciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de laconversación.O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración;se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o porinstrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial ysiempre va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes ocondicionantes.P: Plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende loque la enfermara planifica hacer.I: Intervención o ejecución. Se refiere a ejecutar el plan diseñado con lafinalidad de resolver los problemas identificados.E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de laintervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la firma ysello de la enfermera que atendió al paciente.
    • NOTAS DE ENFERMERÍAEnfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas IIIWildert Vásquez AlvearEnfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - ColombiaDocente Institucional – Escuelas de EnfermeríaEmail: wildert31@gmail.comEJEMPLO.Fecha y hora:S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”. O temperatura38.5ºC, diaforesis, rubicundez.A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso.P: disminuir la temperatura corporal.I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios físicos administración deantipiréticos prescritos e incremento de líquidos por vía oral. Luego se informó almédico tratante.E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.FIRMA Y SELLO
    • NOTAS DE ENFERMERÍAEnfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas IIIWildert Vásquez AlvearEnfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - ColombiaDocente Institucional – Escuelas de EnfermeríaEmail: wildert31@gmail.comNOTA DE PARTO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.Fecha – Hora: Embarazo de 42 Semanas. Paciente que llega en expulsivo detrabajo de parto del servicio de (Urgencias - Sala de parto) se traslada a mesaginecológica en completa dilatación y borramiento, se realiza asepsia y antisepsiaen área genital. Parto normal de las 22+12 Hrs RN de sexo masculino presentaAPGAR de 8/10 al minuto y de 9/10 a los 5 minutos. Se seca con compresa estérily caliente el Dr. XXXXXX liga y corta cordón umbilical. Se recoge muestra para elTSH neonatal filtro No. 123456 se acuesta RN sobre la lámpara de calor radiantedonde se toman medidas antropométricas. Peso de 3000gr Talla 47cm P.C 33P.T 31cm PA 30cm. Se realiza profilaxis de RN con dos gotas de Gentamicina encada ojo, alcohol en muñón umbilical, se aplica vitamina K de 1mg vía I.M. Secoloca manilla en mano derecha al RN. Alumbramiento a los 5 minutos tipoDuncan. Previa aplicación de oxitocina 10 UI dosis única I.M el Dr. XXXXX realizarevisado manual de la cavidad uterina sin presencia de restos placentarios. TA126/82 mm/hg. Por orden medica del Dr XXXXXX se agrega a los líquidos de 10UI de oxitocina para 2 Hrs. Paciente con sangrado vaginal abundante y globovaginal de seguridad, se traslada binomio a recuperación se estimula lactanciamaterna precoz. Pendiente Hemoclasificar al RN y vacunar. Certificado de RN vivoN° 11153931-3. Indicador químico apto para la atención del parto. Paciente conVDRL (Serología) No reactiva. Realizo 5 controles prenatales. Paciente de 19años de edad en sus primeras horas de postparto quien refiere “no tengo ningúndolor” EF: Se observa consiente, orientada, buen patrón respiratorio, mamasblandas secretantes, líquidos endovenosos terminados y cerrados en MSD, úterocontraído a nivel infra umbilical. Sangrado vaginal normal y escaso. TA 120/80mmHg FC 62x’ FR 22x’ T°37.5° Madre con Rn en unidad de sexo masculinosonrosado, afebril, buen patrón respiratorio succionando el seno materno, muñónumbilical limpio y seco sin signos de infección. Meconio (+,-) Diuresis (+,-) SV RN:FC 145x’ FR 35x’ T° 36.5°. Se traslada binomio a servicio de gineco en silla deruedas. Pendiente, educar en lactancia materna, abuso y maltrato, signos dealarma del RN. Vigilar sangrado vaginal, evolución uterina. SVR y avisar cambios.Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
    • NOTAS DE ENFERMERÍAEnfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas IIIWildert Vásquez AlvearEnfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - ColombiaDocente Institucional – Escuelas de EnfermeríaEmail: wildert31@gmail.comNOTA HOSPÍTALIZACION PEDIATRIA – AUXILIAR EN ENFERMERIA.Fecha – Hora: Dx: Dengue. Paciente de 5 años de edad con Rh (o-) en su tercerdía de hospitalización en compañía de su madre quien refiere “Veo bien al niño”Examen Físico: se observa consiente, orientado, tranquilo, conjuntivas rosadas,mucosas hidratadas. Paciente quien tolera por solo líquido. Abdomen a lapalpación deprecible y dolorosa en el hipogastrio, sistemas normales. MII conlíquidos endovenosos para tratamiento. SV: FC: 80x FR: 26x T° 36°. Se asiste albaño y alimentación en compañía de la madre. Se educa a la madre en temas delamentación del niño, patología, abuso y maltrato.Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXXNOTA DE TRASLADO LEGRADO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.Fecha – Hora: Dx: Embarazo de 8 semanas. Se traslada paciente a sala delegrados en camilla, usuaria de 35 años de edad que manifiesta “estoy bien”Examen Físico: hidratada, afebril, mucosas bucales hidratadas, ruidos cardiacosrítmicos, buen patrón respiratorio, a nivel genital se observa sangrado moderado,TA II0/80 mmHg, paciente con líquidos endovenosos en MSD a sostenimiento. Sele explica a la usuaria el procedimiento. Se hace firmar consentimiento informado.Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
    • NOTAS DE ENFERMERÍAEnfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas IIIWildert Vásquez AlvearEnfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - ColombiaDocente Institucional – Escuelas de EnfermeríaEmail: wildert31@gmail.comNOTA DE LEGRADO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.Fecha – Hora: Dx: post legrado. Paciente de 35 años de edad que ingresa a lasala de partos, se pasa a mesa ginecológica, se le explica el procedimiento arealizar. SV: TA: 120/80 mmHg, se le colocan LEV SSN 500 CC. Se realizaasepsia de la zona genital con Isodine espuma, por orden médica se diluye 1ampolla de diazepam en 10 CC. Se le aplica ½ ampolla de Diazepam y ½ ampde Meperidina lenta. Bajo efectos de la anestesia, el Dr XXXXXXXXX procede arealizar legrado. El procedimiento termina sin complicaciones y sin hemorragia.Se deja paciente en camilla para recuperarse del efecto de anestesia. Pacientebajo supervisión estricta.Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
    • NOTAS DE ENFERMERÍAEnfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas IIIWildert Vásquez AlvearEnfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - ColombiaDocente Institucional – Escuelas de EnfermeríaEmail: wildert31@gmail.comNOTA DE HOSPITALIZACIÓN – AUXILIAR EN ENFERMERIA.Fecha – Hora: Dx PPN: 08+15 AM, en su segundo día de hospitalización,paciente de 19 años de edad RH (O+) primigestante con RN vivo producto únicovivo sexo femenino. La paciente refiere “estoy muy bien”, paciente que se observaen buenas condiciones de salud, consiente y orientada, no presenta alteracionesen sistemas. EF: Cabeza normocefalo, cara simétrica, conjuntivas rosadas ehidratadas, mucosas permeables, mamas blandas secretantes con salida de lechematerna, aureolas color café, pezón prominente, a la auscultación focos cardiacosrítmicos, pulmones bien ventilados, MSI con catéter cerrado para sostenimiento,abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, línea alba presente, salidade material sanguinolento por vagina en cantidad moderada color rojo no fétido,miembros superiores sin presencia de edema, paciente que deambula por suspropios medios, SV: TA: 110/80mm/hg, FC: 60x°. FR: 20x°. T: 36.4°C. RN sexofemenino, peso 2.500 Kg. Talla 48cms RH (0+) en satisfactorias condiciones desalud, sonrosado, succionando el seno materno, reflejos presentes, noalteraciones en sistemas, muñón umbilical limpio y seco, sin signos de infección,meconio y diuresis (+), SV - RN: FC: 115x° ,FR:47x° T°: 36,4C. Se realiza aseo ala unidad, acompañamiento a la paciente en el baño, alimentación, involución ymasaje uterino, se realiza limpieza de muñón umbilical, cambio de pañal yvestuario. RN Vacunado. Se educa a la madre en lactancia materna exclusivahasta los 6 meses, cuidados al recién nacido, limpieza del muñón umbilical encasa, importancia del baño de sol y abrigo del bebe. Inicialización de los Controlesde CyD e inmunizaciones. Pendiente salida. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
    • NOTAS DE ENFERMERÍAEnfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas IIIWildert Vásquez AlvearEnfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - ColombiaDocente Institucional – Escuelas de EnfermeríaEmail: wildert31@gmail.comNOTA DE PARTO HOSPITALIZACIÓN – AUXILIAR EN ENFERMERIA.Fecha – Hora: Dx postparto normal de las 5:59 am. Paciente de 28 años de edad,RHO (+) en su primer día de hospitalización, secundípara, RN vivo de sexofemenino, la paciente refiere “me siento bien y mi bebe también”, paciente enbuenas condiciones generales de salud, consiente, orientado en sus tres esferasmentales. EF: cabeza normo céfalo, cabello abundante, cara simétrica,conjuntivas rosadas, mucosas hidratadas, presencia de anodoncia parcial enmaxilar inferior, cadena ganglionar sin adenopatías, focos cardiacos rítmicos,campos pulmonares ventilados, mamas secretantes en moderada cantidadblandos sin dolor a la palpación, pezón prominente, aureola café, MSD con catéterpara tratamiento cerrado, abdomen depresible sin dolor a la palpación, útero coninvolución infra umbilical, línea alba y estrías presentes, salida de sangre vaginalsin olor fétido, miembros sin presencia de edemas con buen llenado capilar,paciente que deambula por sus propios medios, madre que asistió a 6 controlesprenatales. SV: TA 110/80 mmhg . F:C: 69x, FR: 26x, T° 36C. RECIEN NACIDO:Sonrosado succionando el seno materno, peso 2800 K, talla 49cms, fontanelaspermeables, fosas nasales permeables con presencia de millas, reflejos del RNpresentes positivos, pabellón auricular en relación a ojos, a la auscultación defocos cardiacos rítmicos, pulmones bien ventilados, miembros superioressimétricos, abdomen blando a la palpación, muñón umbilical sin signos deinfección, limpio seco, meconio y diuresis positivos, SV: FC: 128x, FR 35x, T36.4C. Se realizó la revisión de las mamas, involución y masaje uterino. Se educasobre cuidados en casa con el RN, lactancia materna, signos de alarma einmunización, inicios del CyD, al RN se le realizo aseo y limpieza del muñónumbilical, se educa a la mama sobre exponer al bebe al sol en las horas de lamañana, vigilar muñón umbilical y perdidas vaginales maternas. Firma:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXX
    • NOTAS DE ENFERMERÍAEnfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas IIIWildert Vásquez AlvearEnfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - ColombiaDocente Institucional – Escuelas de EnfermeríaEmail: wildert31@gmail.comNOTA DE SALA DE TRABAJO DE PARTO – AUXILIAR EN ENFERMERIA.Fecha – Hora: DX: Embarazo de 38 semanas RH A POSITIVO. VDRL (PendienteReporte) VIH (-). Realizo 6 controles prenatales. Ingresa paciente Primigestantede 24 años de edad a sala de partos procedente de urgencia valorada por elmedico de turno quien ordena iniciar inducción con 5 U.I de oxitocina en 500cccada 30/Min hasta obtener buen trabajo de parto. Refiere " Me siento bien estable" EF: Paciente en estado de gravidez que colaborativa, comunicativa, afebril,mucosas hidratadas, abdomen globoso por gestación, feto único vivo conmovimientos fetales presentes, mamas blandas secretantes y aptas para lactanciamaterna. FCF 138x D: 1-2cm B: 80% salida de líquido claro en horas de lamañana con actividad uterina de 4/10 contracciones intensidad ++ duraciónpromedio 50 seg, sin edemas de miembros superiores e inferiores. SV: TA 120/80mmHg FC: 80x FR: 24 T° 37 C°. Cuidados de enfermería vigilar FCF, Control deOxitocina, perdidas vaginales avisar cambios. Se educa sobre trabajo de parto,lactancia materna en las primeras horas de posparto. Firma:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXX Institución: XXXXXXXXXXRECOMENDACIONES:Es importante que cuando la paciente llegue a 5 ó 6 de Dilatación se coloqueenema evacuante según protocolo institucional.Si la paciente tiene Oxitocina según goteo por Bomba de Infusión, si la pacienteasiste al baño CERRAR EL GOTEO e instaurarlo de nuevo.Cada media o una hora se debe hacer Control de Trabajo de Parto.Cuando se realice anmiotomia - anmioresis es importante conocer la cantidad ysus características.El Partograma es llenado por el Personal Médico.
    • NOTAS DE ENFERMERÍAEnfermería Materno Infantil – Medico Quirúrgicas IIIWildert Vásquez AlvearEnfermero Profesional - Universidad Libre de Pereira - ColombiaDocente Institucional – Escuelas de EnfermeríaEmail: wildert31@gmail.comNOTA DE MONITOREO ELECTRONICO FETAL (MEF)AUXILIAR EN ENFERMERIA.Fecha – Hora: DX: Embarazo a término. Ingresa gestante al servicio de trabajo departos, o sala de Monitoreos. Procedente de Urgencias y/o Valoración porGinecología para la realización de Monitoreo Electrónico Fetal MEF. La madrerefiere que siente a su bebe – la madre refiere que no siente a su bebe desdehace XXX horas. EF: paciente hemodinamicamente estable, comunicativa, afebril,mamas blandas secretantes, abdomen globoso y blando por gravidez, con o sinpresencia de estrías, línea alba presente, feto único vivo. Se le explica elprocedimiento a realizar. Duración de monitoreo fetal 22 Min. Se entregaresultado a la paciente para que sea entregado al médico de turno y solicitantepara ser valorado. Firma: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ID: XXXXXXXXInstitución: XXXXXXXXXXRECOMENDACIONESDe acuerdo al protocolo institucional este debe tener anexo técnico – Orden Previa– Autorización de Servicios – Facturación.Se debe registrar en el libro de novedades si existe.La paciente debe haber ingerido alimento previo al monitoreo.Si la Usuaria a realizado ingesta de alimentos previa a la realización del MEF,debe esperar o hacer un reposo de 30 Min.Recuerde que el MEF es un Proceso que no genera dolor e incomodidad.Marque el MEF con los siguientes datos:Fecha, Hora, ID, Nombre de la Paciente, EPS – FCF (Si Registra)Explíquele a la madre el buen uso del pulsador, y adecue las correas de maneraadecuada al igual que el transductor y el Tacómetro.No deje sola la usuaria, se puede sentir ansiosa.