ONVERKLAARBARE CHRONISCHE KLACHTEN De dilemma’s van de verzekeraar Gerrit Wolters FOV, 02-04-2003
Inhoud <ul><li>Onverklaarbare chronische klachten  </li></ul><ul><li>Trends SV en AOV </li></ul><ul><li>Dilemma  </li></ul...
Onverklaarbare chronische klachten <ul><li>chronische pijn, fibromyalgie, </li></ul><ul><li>chronische vermoeidheid, </li>...
Trends <ul><li>Sociale verzekeringen </li></ul><ul><ul><ul><li>uit de hand gelopen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>beg...
Dilemma <ul><li>Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medi...
Casus 1 <ul><li>VZ:  pijnklachten in spieren, moe </li></ul><ul><li>Neuroloog: geen diagnose, zeer reëel pijnprobleem, spe...
Casus 2 <ul><li>VZ: Chronisch Vermoeidheids Syndroom </li></ul><ul><li>reumatoloog: geen afwijkingen </li></ul><ul><li>hui...
Casus 3 <ul><li>VZ: whiplash </li></ul><ul><li>neuroloog/psychiater: serieuze klachten </li></ul><ul><li>neuroloog: geen a...
Uitspraken rechtbank <ul><li>ABC </li></ul><ul><ul><ul><li>aanstellerij, inbeelding, aggravatie </li></ul></ul></ul><ul><u...
Beschouwing <ul><li>herkenbare en benoembare klachten </li></ul><ul><li>geen eenduidigheid in medisch wereld, juristen gaa...
“ DE DOKTER KAN ONS NIET HELPEN ” De verzekeraar wel??????
Onverklaarbare Chronische Klachten: Een overzicht Piet Portegijs Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht <ul><li>Erken...
Nederland is ziek
Waar zit het probleem?
Klachten Iedereen heeft lichamelijke klachten ernst?  attributies gate-control mechanisme verwachtingen beloning/straf wel...
Nederland is ziek kan worden vertaald in   Het hele systeem van uitkeringen, claimbeoordeling etc. leidt op het maatschapp...
<ul><li>Diagnose </li></ul><ul><li>aanstellerij, of </li></ul><ul><li>ziektegedrag belonen, aandacht richten op klachten, ...
De status van een ziekte ‘ Disease’ mechanisme (althans deels) bekend pathofysiologie levert (objectieve) gouden standaard...
Erkenning Directe sociale omgeving Gezondheidszorg Verzekerings-/uitkeringsinstantie
Somatisatie Neiging om lichamelijke klachten en symptomen te ervaren en te uiten, die niet worden verklaard door pathologi...
Somatisatie en OCK So- matisa- tiestoornis Somatisatie (trek) Nerveus-functionele klacht Functional  somatic  syndrome (OCK)
Typen definities <ul><li>Syndroom-definitie </li></ul><ul><li>elkaar uitsluitende categorieën </li></ul><ul><li>ligt voor ...
Elementen functionele definitie <ul><li>Beloop van de klacht </li></ul><ul><li>Relatie met actuele belasting </li></ul><ul...
WAO-diagnoses 52 CAS-codes geïdentificeerd (uit 496) die waarschijnlijk staan voor OCK WAO-instroom voor deze codes in 199...
Probleemlijst Huisartspraktijk <ul><li>Definitie ‘probleem’ </li></ul><ul><li>waarvoor nader onderzoek of handelen nodig, ...
Lage rugklachten <ul><li>Vóórkomen </li></ul><ul><li>open populatie (maand) 20 % </li></ul><ul><li>  (jaar) 50 % </li></ul...
Fibromyalgie <ul><li>pijn in de spieren </li></ul><ul><li>overal, m.n. op ‘drukpunten’ </li></ul><ul><li>ontstaan in jaren...
Benodigd: procedure <ul><li>Doel </li></ul><ul><li>erkenning voor de patiënt </li></ul><ul><li>niet (of minder) ziekmakend...
ME/CVS en werk: determinanten van uitval en reïntegratie Birgitte Blatter   TNO Work and Employment Ruurt van den Berg   T...
Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie I <ul><li>Baseline (T0):  </li></ul><ul><ul><li>netto 2600 vragenlijsten ges...
Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie II <ul><li>Determinanten van uitval:  </li></ul><ul><ul><li>Op T0 werken: (c...
Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie II <ul><li>Determinanten van reïntegratie:  </li></ul><ul><ul><li>Op T0 niet...
Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie III <ul><li>Dus:  </li></ul><ul><li>184 die op T0 werken, hiervan vallen er ...
Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie III <ul><li>Univariate analyses: voorspellers </li></ul><ul><ul><li>   inte...
Bespreken resultaten I <ul><li>Doel vandaag:  </li></ul><ul><li>Aanvullende analyses die bijdragen aan beantwoorden van on...
Bespreken belangrijkste resultaten uitval I <ul><li>Afwijkend percentage, statistisch sign p<0,10 </li></ul><ul><li>Aanpas...
Bespreken belangrijkste resultaten uitval II <ul><li>Afwijkend percentage uitval </li></ul><ul><li>Mannen    meer uitval ...
Bespreken belangrijkste resultaten reïntegratie I <ul><li>Afwijkend percentage, statistisch sign p<0,10 </li></ul><ul><li>...
Bespreken belangrijkste resultaten reïntegratie II <ul><li>Behandeling andere hulpverlener    minder reïntegratie </li></...
Multivariate analyses <ul><li>Iets extra beschrijving van groep uitval en groep reïntegratie </li></ul><ul><li>Voorgaande ...
ME/CVS en werk: visie bedrijfs- en verzekeringsartsen Birgitte Blatter   TNO Work and Employment Ruurt van den Berg   TNO ...
Overzicht van de opzet visie artsen I <ul><li>300 bedrijfsartsen via NVAB </li></ul><ul><li>1 niet meer werkzaam als BA </...
Overzicht van de opzet visie artsen II <ul><li>Beschrijving percentages hele groep (soms allen, soms alleen BA, soms VA)  ...
Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Belangrijkste resultaten visie </li></ul><ul><li>27% ME/CVS geen zi...
Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Belangrijkste resultaten acties </li></ul><ul><li>37% meer dan 5 cl...
Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Acties bedrijfsarts </li></ul><ul><li>verwijzen voor diagnose 15% p...
Verschillen bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Verzekeringsartsen:  </li></ul><ul><li>zien ME/CVS vaker als depressie...
Rapportage  <ul><li>3 artikelen TBV / Arbeidsomstandigheden </li></ul><ul><li>Basisgegevens (af) </li></ul><ul><li>Determi...
ME/CVS en werk: determinanten van uitval en reïntegratie Birgitte Blatter   TNO Work and Employment Ruurt van den Berg   T...
Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie I <ul><li>Baseline (T0):  </li></ul><ul><ul><li>netto 2600 vragenlijsten ges...
Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie II <ul><li>Determinanten van uitval:  </li></ul><ul><ul><li>Op T0 werken: (c...
Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie II <ul><li>Determinanten van reïntegratie:  </li></ul><ul><ul><li>Op T0 niet...
Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie III <ul><li>Dus:  </li></ul><ul><li>184 die op T0 werken, hiervan vallen er ...
Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie III <ul><li>Univariate analyses: voorspellers </li></ul><ul><ul><li>   inte...
Bespreken resultaten I <ul><li>Doel vandaag:  </li></ul><ul><li>Aanvullende analyses die bijdragen aan beantwoorden van on...
Bespreken belangrijkste resultaten uitval I <ul><li>Afwijkend percentage, statistisch sign p<0,10 </li></ul><ul><li>Aanpas...
Bespreken belangrijkste resultaten uitval II <ul><li>Afwijkend percentage uitval </li></ul><ul><li>Mannen    meer uitval ...
Bespreken belangrijkste resultaten reïntegratie I <ul><li>Afwijkend percentage, statistisch sign p<0,10 </li></ul><ul><li>...
Bespreken belangrijkste resultaten reïntegratie II <ul><li>Behandeling andere hulpverlener    minder reïntegratie </li></...
Multivariate analyses <ul><li>Iets extra beschrijving van groep uitval en groep reïntegratie </li></ul><ul><li>Voorgaande ...
ME/CVS en werk: visie bedrijfs- en verzekeringsartsen Birgitte Blatter   TNO Work and Employment Ruurt van den Berg   TNO ...
Overzicht van de opzet visie artsen I <ul><li>300 bedrijfsartsen via NVAB </li></ul><ul><li>1 niet meer werkzaam als BA </...
Overzicht van de opzet visie artsen II <ul><li>Beschrijving percentages hele groep (soms allen, soms alleen BA, soms VA)  ...
Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Belangrijkste resultaten visie </li></ul><ul><li>27% ME/CVS geen zi...
Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Belangrijkste resultaten acties </li></ul><ul><li>37% meer dan 5 cl...
Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Acties bedrijfsarts </li></ul><ul><li>verwijzen voor diagnose 15% p...
Verschillen bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Verzekeringsartsen:  </li></ul><ul><li>zien ME/CVS vaker als depressie...
Rapportage  <ul><li>3 artikelen TBV / Arbeidsomstandigheden </li></ul><ul><li>Basisgegevens (af) </li></ul><ul><li>Determi...
Mann Sieht Nur Was Mann Weiss…?!   Vermoeidheid  hoort er echt bij!   Stichting Veteranen Ziekte Lotgenotendag Apeldoorn 1...
Inleiding <ul><li>T. Wijlhuizen </li></ul><ul><li>Internist / bedrijfsarts  </li></ul><ul><li>Full Time Ernstige Vermoeidh...
“ Hoewel 15% van de patiënten een posttraumatische stressstoornis had en 20% van de patiënten resterende longafwijkingen e...
Chronische Vermoeidheid Syndroom Invaliderende vermoeidheid Langer dan 6 maanden of terugkerend (maar niet aangeboren) Lic...
Klachten CVS (Komaroff) <ul><li>Symptoom/verschijnsel frequentie (%) Symptoom/verschijnsel  (%) </li></ul><ul><li>vermoeid...
<ul><li>brain </li></ul><ul><li>pain </li></ul><ul><li>energy drain </li></ul><ul><li>geest wil wel maar lichaam doet niet...
<ul><li>1. Ik voel me moe:  ja, dat   nee </li></ul><ul><li>klopt  7  6  5  4  3  2  1  klopt niet </li></ul><ul><li>2. Ik...
Score uitslag  12B Well  test <ul><li>Score 4 tot en met  6:  </li></ul><ul><li>Ideale (top) conditie. Blijkbaar bent u ge...
Score uitslag  12B Well  test 16 t/m 20 <ul><li>Beginnend  uitputtingsbeeld. </li></ul><ul><li>Uw vermoeidheid lijkt een b...
Score uitslag  12B Well  test 21 t/m 24 <ul><li>Matig tot ernstig  uitputtingsbeeld.  </li></ul><ul><li>Overweeg of uw ern...
Score uitslag  12B Well  test   25 of meer:   <ul><li>Ernstige tot zeer ernstige uitputtingstoestand. </li></ul><ul><li>Ui...
Herkennen “ Hoofd wil wel, maar lichaam kan het niet”  “ Ik  ben dagen uitgeteld na een lichte inspanning”  “ Constante of...
Meest gestelde vraag:   Wat is de oorzaak van de door artsen en psychologen onbegrepen chronische ernstige lichamelijke kl...
Drie P’s  om chronische moeheid en pijnklachten te begrijpen <ul><li>Predisponerende factoren  </li></ul><ul><li>Precipite...
Uitputtings/pijn syndromen <ul><li>Aanleg  (DNA)  </li></ul><ul><li>Omgevingsfactoren:   </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li...
Bijkomende lichamelijke afwijkingen   <ul><li>Slaapritme ontregeling </li></ul><ul><li>Neurologische ontregeling </li></ul...
Subgroepen: Slaapritme Ontregeling Delayed phase sleep syndroom (DPSS)  (constante “Jetlag”) REM slaap geeft herstel: gebl...
Subgroepen: Ongrijpbare Infectie? (Immuunsysteem stoornis) <ul><li>Vaak ‘gewone’ infecties </li></ul><ul><li>virus, bacter...
A)  centraal zenuw stelsel      waarneming  /  verwerking   B)  perifere zenuwstelsel Subgroepen: Neurologische Ontregeling?
Waarnemen (perceptie) en Verwerken (processing) van prikkels in het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Uitwendi...
Minder doorgifte signaal Remmend zenuwsignaal van hersenen
Directe remming op zenuwen Minder doorgifte signaal
Subgroepen: Stofwisseling stoornis? Vitamine  B 12 Eiwitten Carnitine  NADH
Van etiket naar functie MCS ME/CVS FM Stofwisseling Hormonen Centraal Zenuwstelsel Waarneming Verwerking X Immuunsysteem  ...
Aanpak per Subtype! Voeding Bewegen Coaching Medicijnen
12B Well <ul><li>Uitplassen/Ontgiftende werking  </li></ul><ul><li>Verlaagt toxische homocysteïne </li></ul><ul><li>Opbouw...
<ul><li>WWW.VAAKMOE.NL </li></ul>T. Wijlhuizen, internist. Arboned/Keurcompany theo.wijlhuizen@arboned.nl  tel: 0664640691...
Meetingpoint 25 mei 2002 ME/CVS/OCEV wat is dat eigenlijk…  Spelen aanleg en omgevingsfactoren een rol? T. Wijlhuizen, int...
Het leven is als een  fruitmand .   De een is aan het begin goed gevuld en bevat meer- en betere appels en peren dan de an...
Zoektocht naar  ‘Heilige Graal’? <ul><li>Men noemt geen koe zo bont of er zit wel een vlekje aan. </li></ul><ul><li>Overee...
Waarheid??? <ul><li>Goed bedoelend </li></ul><ul><li>Ze vertellen allemaal dingen die ik niet echt snap </li></ul><ul><li>...
Goed-Kwaad  Zwart-Wit  <ul><li>Uitersten </li></ul><ul><li>Rem in het midden </li></ul><ul><ul><li>Doorschieten:  </li></u...
Spraakverwarring <ul><li>Andere taal :  </li></ul><ul><li>Apotheker: ‘nooit een patient gezien’ </li></ul><ul><li>verzeker...
De patient heeft altijd gelijk <ul><li>Moeheid/slaap/duracell konijntjes </li></ul><ul><li>Patient/zorg/pijn/moeheid </li>...
Definitie CVS <ul><li>1988 Holmes, CDC,  Fukuda </li></ul><ul><li>6 maanden invaliderende moeheid </li></ul><ul><ul><li>ge...
Geschiedenis <ul><li>1750 neurasthenie </li></ul><ul><li>1956 Royal Free disease </li></ul><ul><li>1975 myalgic encephalom...
Kern van CVS : <ul><li>brain </li></ul><ul><li>pain </li></ul><ul><li>energy drain </li></ul><ul><li>geest wil wel  </li><...
Final common pathway vermoeidheid <ul><li>Processing </li></ul><ul><li>stoornis CZS </li></ul><ul><li>medische etiketten <...
biologisch substraat <ul><li>genetisch (tweelingstudies) </li></ul><ul><li>familiair (15%) </li></ul><ul><li>neurologie  (...
GEZOND VERSTAND    model <ul><li>aanleg   </li></ul><ul><li>omgevingsfactoren   </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>infectie, on...
Patiënten subgroepen Definities  vs  biologisch substraat MCS ME/CVS FM Autonomezenuwstel.dysfunctie Neuro-endocrien dysfu...
CVS    ‘ Brand metafoor’   <ul><li>Aanleg  (randvoorwaarde) - zuurstof </li></ul><ul><li>oorzaak  -  lucifer </li></ul><ul...
- 37 kDa - 80 kDa 2 3 4 5 6 7 8 9 1 10 Le test de la RNase L: Les leucocytes du sang périphérique sont isolés. Le cytoplas...
 
RNaseL normaal Latente geprotraheerde infectie->RNA Inactief 2,5 OASynthetase Actief 2,5 OASynthetase Inactief latent Ribo...
2-5OAS is activated by infectious RNA to polymerize ATP into oligomers made of 2 to 5 building blocks. These bind to and a...
RNaseL in cvs Latente geprotraheerde infectie Inactief 2,5 synthetase Actief 2,5 synthetase Inactief RiboNucleaseL 2,5 A R...
Poor ds(ss)-RNA inducers (<25bp or low oligo[C] ) 2-5A synthetase P40/46 (cytoplasm) p69/71 (membrane) P100 (ribosomes) Pp...
ds-RNA ATP 2-5 A Activation by binding Dimeric RNAse L ss-RNA cleavage mRNA rRNA cleavage PKR Viral  replication Monomeric...
RXR TR Unliganded SCAN  ΦxxΦΦ  +p30 OASL A Repression RXR TR Unliganded +p56/59 OASL B TRE NH 2 Peptides 26S Proteasome TR...
PKR is activated by infectious RNA to phosphorylate eukaryotic translation initiation factor (eIF2) and the inhibitor (IkB...
Endogenous retroviruses/Alu repetitive sequences PKR dysregulation in monocytes NF-κB / iNOS /COX2 NO. raised NO. decrease...
<ul><ul><li>T. Wijlhuizen </li></ul></ul><ul><ul><li>internist  </li></ul></ul><ul><ul><li>bedrijfsarts </li></ul></ul>Hui...
  onverklaarde   e rnstige  chronische  vermoeidheid :   1 van de grote  medisch-maatschappelijke problemen van de ze tijd...
Het leven is als een  fruitmand .   De een is aan het begin goed gevuld en bevat meer- en betere appels en peren dan de an...
Moeheid, een gebrek of teveel? <ul><li>inleiding </li></ul><ul><li>inzicht verkrijgen in subtypen me/cvs </li></ul><ul><li...
Goed - kwaad Wit - Zwart Uitersten Remming Midden
Gezondheid <ul><li>Gezondheid is wanneer iemand tevreden is, rustig, met respect voor de  anderen, goed werkt, goed eet, t...
Ziekte <ul><li>Er is ziekte wanneer er  </li></ul><ul><li>geen kracht is om te werken,  </li></ul><ul><li>noch om te eten,...
Ziekte = gebrek aan remming? <ul><li>Infectie: shock: gebrek remming NO </li></ul><ul><li>trombose: gebrek remming fibrine...
Definitie CVS <ul><li>1988 Holmes, CDC,  Fukuda </li></ul><ul><li>6 maanden invaliderende moeheid </li></ul><ul><ul><li>ge...
CVS: De geest wil wel…..
CVS    ‘ Brand metafoor’   <ul><li>Aanleg  (randvoorwaarde) - zuurstof </li></ul><ul><li>oorzaak  -  lucifer </li></ul><ul...
Kern van CVS : <ul><li>brain </li></ul><ul><li>pain </li></ul><ul><li>energy drain </li></ul><ul><li>geest wil wel  </li><...
Subtypen CVS als begin van prognostische factoren <ul><li>fase </li></ul><ul><li>ernst  </li></ul><ul><li>klachten </li></...
Patiënten subgroepen Definities  vs  biologisch substraat MCS ME/CVS FM Stof wisseling Neuro-endorien dysfunctie Sensory p...
GEZOND VERSTAND    model <ul><li>aanleg  </li></ul><ul><li>omgevingsfactoren  </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>infectie, onge...
Meten vermoeidheid <ul><li>VO2 max </li></ul><ul><li>Karnofsky </li></ul><ul><li>CIS/DEFS/MVI…. </li></ul><ul><li>SIP/DUFS...
Negatieve vicieuze cirkel
Waar ligt de opening ?
Behandeling   CVS 1 multid imensioneel (4pijlers) individueel (subtype)   flexibel    (inspelen op nieuwe klachten) dynami...
verklaringsmodel van cvs aan patiënt Oorzaak cvs onbekend Ziekte zelf  onbekend Instandhoudende factoren: wel bekend! Cogn...
VOEDING <ul><li>Bio Impedantie Analyse om hoeveelheid vet/water/spieren te bepalen. </li></ul><ul><li>Hoeveelheid koolhydr...
bewegen <ul><li>microfit test </li></ul><ul><li>dagelijks  </li></ul><ul><ul><ul><li>lenigheid,  </li></ul></ul></ul><ul><...
Coaching in Coping 1 <ul><li>passief/actief gedrag </li></ul><ul><li>self efficacy </li></ul><ul><li>cognities  </li></ul>...
Coaching coping  2 <ul><li>acceptatie, geen capitulatie </li></ul><ul><li>fijngrens </li></ul><ul><li>korte termijn, haalb...
excel logboek  2   <ul><li>Dagelijks rond vaste tijd 7 items invullen </li></ul><ul><li>moeheid, pijn, slaap, duizeligheid...
Medicamenteuze ondersteuning <ul><li>Symptomatisch afhankelijk van subgroep: </li></ul><ul><ul><li>Pijnbestrijding  COX2in...
Stofwisselingsstoornissen
B12   ‘connection’ ‘er rammelt iets in deze hoek’ (aminozuren, folzuur, B12, homocysteine) Vele verbanden B12, perceptie, ...
Bloedspiegels B12 versus liquor  1  <ul><li>Meeste studies gebaseerd op bloed spiegels B12 </li></ul><ul><li>uitwisseling ...
Glycine-vorming   met afgifte van koolstofatoom voor  methylering cyclus (=normale situatie)   <ul><li>Serine  glycine    ...
Glycine  afbraak alternatieve pathway  2 5,10 methyleen FH4 FH4  +  formaldehyde (pijn) Biogene amines Beta -Carbolines  o...
Biopterine <ul><li>Biopterine relatief tekort bij </li></ul><ul><li>Biopterine regelt NO productie </li></ul><ul><li>Biopt...
Immunologisch
Perforine Deficientie <ul><li>Infectie </li></ul><ul><li>voortdurend geactiveerd immuun systeem </li></ul><ul><li>toegenom...
Th1  naar Th2 shift proefschrift j.t.visser Th1  (neopterine =markerof Th1 immuuncompetentie)  cellulair,  TNF alfa, beta,...
Endogenous retroviruses/Alu repetitive sequences PKR dysregulation in monocytes NF-κB / iNOS /COX2 NO. raised NO. decrease...
Hormonaal
Uitgeputte hypofyse bijnier as bij CVS  anthyony komaroff syndney aacfs conference dec. 2001 Zowel CRH, als CORTISOL zijn ...
IL1  TNF  Remming CRH, Bijnieras, cortisol  (-receptoren) door:
neurologisch
Waarneming en processing van prikkels binnen het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Perifere stimulus hersenen
Biologische stress respons  2 gestimuleerd door afferente wegen <ul><li>Gestimuleerd door:  </li></ul><ul><ul><li>acute fy...
Biologische stress respons op pijn  3   geremd door efferente pathways <ul><li>Autonome zenuwstelsel </li></ul><ul><ul><li...
Beïnvloeding perceptie  van sensaties door limbisch systeem <ul><li>Gedachten modificeren de perceptie van sensaties veroo...
Man Sieht Nur  7 Was Man Weiss GOETHE Man sieht nur was  man weiss Man weiss nur, was man sieht manche wissen nicht, was w...
Theo Wijlhuizen,  Internist Rotterdams Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid www.vaakmoe.nl [email_address] UMCU 8 septemb...
Hoe raakt internist betrokken ? <ul><li>1995 aantekening infectieziekten leiden; ex-vriendin oververmoeid na tropen: of do...
Review article: L. Armstrong et al: Sportsmed 2002; 32(3): 185-209 <ul><li>The unknown mechanism of the over trainings syn...
Het leven is als een  fruitmand . De een is aan het begin goed gevuld en bevat meer- en betere appels en peren dan de ande...
Maatschappelijke relevantie moeheid <ul><li>4 miljoen Nederlanders </li></ul><ul><li>16% H.A. bezoeken </li></ul><ul><li>1...
Maatschappelijke Relevantie   Aantal patiënten CVS <ul><li>1 tot 5 patiënten per 1000 </li></ul><ul><li>ook kinderen en jo...
Ziekte Dynamisch Integraal  Probleem Kanker Infectie Astma Whiplash Burnout Rheuma ME/CVS Multipele Sclerose Fibromyalgie ...
Definitie CVS <ul><li>1988 Holmes, 1994 Fukuda </li></ul><ul><li>6 maanden invaliderende moeheid </li></ul><ul><ul><li>geh...
Klachten CVS (Komaroff) <ul><li>Symptoom/verschijnsel frequentie (%) Symptoom/verschijnsel  (%) </li></ul><ul><li>vermoeid...
Signs And Symptoms (90!)   OTS   Armstrong en van Heest. The unknown mechanism of the overtraining syndrome. Clues from de...
Sports:  continuum: increasing intensity, duration and frequency of training overreaching,  overtraining undertraining,  a...
Intake/Research CVS :  Er is geen enkelvouding onderzoek dat uitsluitsel geeft over diagnose <ul><li>diagnose: CDC definit...
Kern van de ziekte CVS: <ul><li>pain </li></ul><ul><li>brain </li></ul><ul><li>energy drain </li></ul><ul><li>Geest wil we...
Brand  -  CVS -  Metafoor <ul><li>zuurstof  - aanleg  (randvoorwaarde) </li></ul><ul><li>lucifer  - oorzaak  </li></ul><ul...
GEZOND VERSTAND   CVS / OTS   model   <ul><li>aanleg  </li></ul><ul><li>omgevingsfactoren  </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>i...
Chronische ontregeling bij CVS=CNEIDS,  PTSS &  burnout Waarneming + eerste signaal-  verwerking in de  thalamus amygdala ...
Vercoulen et al, 1998  Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid M OEHEID idee geen invloed te  hebben op klachten la...
Moeheid Ontleden in Factoren Slaap Stofwisseling Afweer Zenuwstelsel Hormonen
Van klacht/verschijnsel/etiket naar functie/biologisch substraat MCS ME/CVS FM Stofwisseling Neuro-endocrien dysfunctie pe...
“ Subtypen” CVS/OTS <ul><li>Slaapritmestoornis </li></ul><ul><li>Neurologische stoornis </li></ul><ul><li>Hormonale stoorn...
Slaapritme stoornis delayed phase sleep syndroom (DPSS) (constante “Jetlag”) REM slaap geeft herstel
neurologische  stoornis?   A)   centraal zenuw stelsel    processing en perceptie   B)   perifere zenuwstelsel
Waarneming = perceptie en processing van prikkels binnen het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Uitwendige prik...
Beïnvloeding van  perceptie   pijnsensaties door limbisch systeem <ul><li>Gedachten modificeren de perceptie van sensaties...
hormonale  stoornis? Cortisol hypothalamus hypofyse bijnier as melatonine
Chronische ontregeling bij CVS,  PTSS &  burnout Waarneming + eerste signaal-  verwerking in de  thalamus amygdala hippoca...
Uitgeputte  hypofyse-bijnier as
immunologische stoornis? allergie cytokinen afweer
Th1   naar  Th2  shift <ul><li>Van killer  T cel  naar  </li></ul><ul><ul><li>antilichaam producerend  B cel </li></ul></u...
infectie vaak ‘gewone’ infecties - virus bacterie en/of schimmel - permanente intracellulaire infectie=> Activatie RnaseL,...
stofwisselings stoornis? Vitamine B12 Aminozuren Carnitine ……
B12 <ul><li>Ontgiftende werking (homocysteine) </li></ul><ul><li>Opbouwende werking zenuwstelsel </li></ul><ul><li>Voorkom...
Toekomst OTS <ul><li>Subtypen: </li></ul><ul><li>Aeroob </li></ul><ul><li>Anaeroob </li></ul><ul><li>Volume </li></ul><ul>...
 
 
 
Wat hebben Psychose, LSD, Voetbal en Vermoeidheid met elkaar te maken?  Stand van zaken Promotie Onderzoek Vermoeidheid  E...
Promotieonderzoek Dijkzigt (OCEV) <ul><li>Mann sieht nur wass mann weiss  </li></ul><ul><li>Anders denken: Van etiket naar...
APP atypische periodische psychose 1 -  Acuut begin - snelle verbetering - gemiddelde duur: 3 maanden Specific characteris...
serine en glycine  (aminozuur) stofwisseling   is verstoord  plasmaspiegels van  serine  zijn laag omzetting van  serine i...
APP  Study design: -  34   APP  proefpersonen kregen  glycine, serine en alanine   - Gedurende de dag zijn de personen geo...
<ul><li>Resultaten APP ‘glycine loading’: 50%  (17 van de 34 ) klaagden over  moeheid  en  zware benen ,  ziek  zijn,  con...
Is  glycine  alleen iets voor zieken? <ul><li>Glycine  en sport ? </li></ul><ul><li>Is er een relatie met de bloed spiegel...
PSV jeugdselectie ongeval-gevoeligheid en  glycinespiegel
Conclusie : Het remmende aminozuur  glycine is lager  in de PSV jeugdselectie - voetballers die  meer neiging tot   ongeva...
<ul><li>Hallo Ineke Debankt joor ve uitbregeide brief! Zegellig hoor. En ik tal zoch eens over een manghat danenken. Ik de...
Definitie CVS <ul><li>1988 Holmes, CDC,  Fukuda </li></ul><ul><li>6 maanden invaliderende moeheid </li></ul><ul><ul><li>ge...
45 CVS patiënten  7 mannen 38 vrouwen leeftijd  21-58 jaar Insluitcriteria:  a) Holmes en Fukuda criteria  b) Intensieve m...
 
Resultaten: 7 (19%) van de 38  vrouwelijke CVS patiënten hebben  verhoogde glycine  spiegels (367 ± 50 μmol/l). 5 van deze...
Conclusies: o nze resultaten suggereren: 1. een sterke rol voor glycine in processen die leiden tot vermoeidheid en waarne...
 
Review article: L. Armstrong et al: Sportsmed 2002; 32(3): 185-209 <ul><li>The unknown mechanism of the overtrainings synd...
Behandeling negatieve cirkel?
Waar ligt de opening ?
Subtypering CVS als begin. Later:  prognostische factoren <ul><li>fase </li></ul><ul><li>ernst  </li></ul><ul><li>klachten...
Aanpak per Subtype Voeding Bewegen Coaching Medicijnen Slaap
Verklaringsmodel van CVS aan patiënt Oorzaak cvs onbekend Ziekte zelf  onbekend Instandhoudende factoren: wel bekend! Cogn...
excel logboek   2   <ul><li>Dagelijks rond vaste tijd 7 items invullen </li></ul><ul><li>moeheid, pijn, slaap, duizelighei...
Hoe ? :  Vragenlijsten <ul><li>1: Algemeen </li></ul><ul><li>2: AZVUB  </li></ul><ul><li>3: Verkorte Vermoeidheids Vragenl...
<ul><li>Verkorte Vermoeidheids  Vragenlijst  (VVV) </li></ul><ul><li>1.  Ik voel me moe </li></ul><ul><li>2.  Ik ben gauw ...
Behandeling  CVS 1 *  multidisciplinair “schijf van vijf” zie dia  2 * individueel (subtype) * flexibel    (inspelen op ni...
Behandeling  CVS  multidisciplinair:   2 <ul><ul><li>slaap </li></ul></ul><ul><ul><li>voeding </li></ul></ul><ul><ul><li>b...
Logboek  1 <ul><li>Nadere diagnostiek </li></ul><ul><li>intrinsiek therapeutisch effect </li></ul><ul><ul><ul><li>confront...
Voeding <ul><li>Richtlijnen voedingscentrum </li></ul><ul><li>Overgroei parasiet </li></ul><ul><li>Tijdelijke lactase defi...
Bewegen <ul><li>Hartslag geleid: 100-120 </li></ul><ul><li>Guided imagery </li></ul><ul><li>Kracht </li></ul><ul><li>Coord...
Coaching <ul><li>Opsporen niet-helpende gedachten </li></ul><ul><ul><li>ik word niet beter </li></ul></ul><ul><ul><li>niem...
Medicamenteuze ondersteuning <ul><li>Symptomatisch,  afhankelijk van subgroep: </li></ul><ul><ul><li>slaap (melatonine?) <...
(H)  Erkennen  OCEV Man sieht nur was  man weiss Man weiss nur, was man sieht manche wissen nicht, was weiss ist manche we...
Onverklaarde Chronische Ernstige Vermoeidheid (OCEV)   = 1 van de grootste  medisch-maatschappelijke arbo curatieve proble...
borrel Tijd voor:
Methylering=basisproces  DNA en RNA proteinen phospholipiden catechol- indoleaminen Polyamine synthese spermidine spermine...
Glycine-vorming   met afgifte van koolstofatoom voor  methylering cyclus(=normale situatie)   <ul><li>Serine   glycine    ...
APP   1 (Atypische Polymorphic Psychose): Glycine toename   met overactiviteit van het enzym Serine Hydroxy Methyl Transfe...
Glycine   afbraak alternatieve pathway   2 5,10 methyleen FH4 FH4  +  formaldehyde (pijn) Biogene amines Beta -Carbolines ...
www. B12 .nl <ul><li>Helpt bij deel cvs patiënten </li></ul><ul><li>Uitplassen / Ontgiftende werking?  </li></ul><ul><li>V...
Glycine, exercise and fatigue.  D Fekkes, MTM van den Baar, T Wijlhuizen,  L Pepplinkhuizen (2001) Amino Acids 21: 60  Abs...
 
Differentiaal diagnose   CVS 1 <ul><li>burnout </li></ul><ul><li>somatisatiestoornis </li></ul><ul><li>angststoornis </li>...
Differentiaal diagnose   CVS   2 <ul><li>hormonaal </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>addison, schildklier, menopauze </li>...
Omgevingsfactoren  (aanleiding, begin) operatie: narcose (bloed hersenbarrière, folaat) infectie: pfeiffer, HHV6 (neurotro...
biologisch substraat  <ul><li>genetisch (tweelingstudies) </li></ul><ul><li>familiair (15%) </li></ul><ul><li>neurologie (...
neurologische stoornis? A) centraal zenuw stelsel processing en perceptie stoornis? (is er een eeuwige strijd tussen gedra...
Waarneming en processing van prikkels binnen het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Perifere stimulus hersenen
Biologische stress respons  2 gestimuleerd door afferente wegen <ul><li>Gestimuleerd door:  </li></ul><ul><ul><li>acute fy...
Biologische stress respons op pijn  3   geremd door efferente pathways <ul><li>Autonome zenuwstelsel </li></ul><ul><ul><li...
Beïnvloeding van  perceptie  4   van pijnsensaties door limbisch systeem <ul><li>Gedachten modificeren de perceptie van se...
B)   Autonome perifere zenuwstelsel verminderde tonus sympaticus <ul><li>POTS (postural orthostatic tachycardy syndrome </...
Hormonale  stoornis? Cortisol hypothalamus hypopfyse bijnier as melatonine
CVS  vs   Burnout Evengard Seattle 2001 <ul><li>Introductie:Er is een voortdurende epidemie in Zweden veroorzaakt door wer...
Patiënt en methode <ul><li>22  CVS  patiënten </li></ul><ul><ul><li>gemiddelde leeftijd 45 jaar </li></ul></ul><ul><ul><li...
Lab onderscheid  CVS  en Burnout
Uitgeputte hypofyse bijnier as bij CVS  anthyony komaroff syndney aacfs conference dec. 2001 Zowel CRH, als CORTISOL zijn ...
CRH stimuleert: <ul><li>locus coeruleus </li></ul><ul><li>noradrenaline </li></ul><ul><li>bij remming: ‘ADHD’ achtige klac...
IL1  TNF  Remming CRH, Bijnieras, cortisol  (-receptoren) door:
Aerobic excercise/fitness seattle 2001 <ul><li>Bekende modulatoren </li></ul><ul><ul><li>hypophyse bijnier as </li></ul></...
Introductie aerobic/fitness deprivatie  angela leyden, daniel clauw georgetown university bethesda usa aacfs seattle confe...
Aerobic exercise deprivatie <ul><li>Bloed afname bij gezonde-3xper week-uur-aerobic-exercise-sporters </li></ul><ul><li>we...
Basislijn cortisol voor stoppen sport bij gezonde vrijwilligers
immunologische stoornis? Nk cellen voedselallergie cytokinen RnaseL
Natural Killer Cell Cytotoxiciteit abnormale-cel  herkenning <ul><li>Migratie van perforine moleculen buiten NK cel naar p...
Normale situatie bij  Infectie <ul><li>Infectie </li></ul><ul><ul><li>geactiveerd immuunsysteem </li></ul></ul><ul><ul><ul...
Normale situatie na een infectie <ul><ul><ul><li>cytotoxic T-cellen/NK cellen </li></ul></ul></ul><ul><li>inactief immuun ...
Perforine Deficientie <ul><li>Infectie </li></ul><ul><li>voortdurend geactiveerd immuun systeem </li></ul><ul><li>toegenom...
Perforine knock out muizen <ul><li>Toegenomen: </li></ul><ul><ul><li>geactiveerde lymfocyten </li></ul></ul><ul><ul><li>im...
Familiaire hemophagic lymfohistiocytosis (FHL) <ul><li>Zeldzame en fatale afwijking kinderleeftijd </li></ul><ul><li>autos...
Vergelijk PKO mice FHL ME/CVS <ul><li>perforine minder </li></ul><ul><li>cytotoxiciteit </li></ul><ul><li>immuun activatie...
Mechanismen voor variabiliteit ME/CVS symptomatologie <ul><li>Perforine Deficientie </li></ul><ul><ul><ul><li>chronische m...
Th1  naar Th2 shift proefschrift j.t.visser Th1  (neopterine =markerof Th1 immuuncompetentie)  cellulair,  TNF alfa, beta,...
- 37 kDa - 80 kDa 2 3 4 5 6 7 8 9 1 10 Le test de la RNase L: Les leucocytes du sang périphérique sont isolés. Le cytoplas...
 
RNaseL normaal Latente geprotraheerde infectie->RNA Inactief 2,5 OASynthetase Actief 2,5 OASynthetase Inactief latent Ribo...
2-5OAS is activated by infectious RNA to polymerize ATP into oligomers made of 2 to 5 building blocks. These bind to and a...
PKR is activated by infectious RNA to phosphorylate eukaryotic translation initiation factor (eIF2) and the inhibitor (IkB...
RNaseL in cvs Latente geprotraheerde infectie Inactief 2,5 synthetase Actief 2,5 synthetase Inactief RiboNucleaseL 2,5 A R...
Poor ds(ss)-RNA inducers (<25bp or low oligo[C] ) 2-5A synthetase P40/46 (cytoplasm) p69/71 (membrane) P100 (ribosomes) Pp...
ds-RNA ATP 2-5 A Activation by binding Dimeric RNAse L ss-RNA cleavage mRNA rRNA cleavage PKR Viral  replication Monomeric...
RXR TR Unliganded SCAN  ΦxxΦΦ  +p30 OASL A Repression RXR TR Unliganded +p56/59 OASL B TRE NH 2 Peptides 26S Proteasome TR...
Endogenous retroviruses/Alu repetitive sequences PKR dysregulation in monocytes NF-κB / iNOS /COX2 NO. raised NO. decrease...
Voedselintolerantie   CVS McGregor Seattle 2001  -1 <ul><li>34 patienten (89,5%) rapporteerden een positieve uitkomst in k...
Voedselintolerantie   CVS McGregor Seattle 2001  -2 <ul><li>Er zijn links tussen voedsel intolerantie,  ME/CVS  via Irrita...
Stofwisselingsstoornis? Vitamine B12 Aminozuren
B12
B12   ‘connection’ ‘er rammelt iets in deze hoek’ (aminozuren, folzuur, B12, homocysteine) Vele verbanden B12, perceptie, ...
Vitamin B12 and Cognition 1 Drs D. van Asselt proefschrift  Symposium Anemie bij Ouderen novote
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Allepresentatiesbijelkaar 080404

2,084

Published on

Alle diaplaatjes van mij bij elkaar (tot 2008)

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
2,084
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • 04/14/99 4
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 5
  • 04/14/99 4
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 2
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 4
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 8
  • 04/14/99 10
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 10
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 8
  • 04/14/99 8
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 7
  • 04/14/99 4
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 10
  • 04/14/99 10
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 2
  • 04/14/99 4
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 8
  • 04/14/99 8
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 7
  • 04/14/99 4
  • 04/14/99 12
  • Firstly we will deal with the major problem of pain.
  • In order to consider the pathophysiology basis of chronic pain will analyze the changes that occur at various levels of the central nervous system; namely the periphery, the spinal cord, the brain and the descending tracks from the midbrain.
  • Firstly we will deal with the major problem of pain.
  • This table shows common peripheral pain generators.
  • Trigger points are tender areas in the muscle, which when pressed cause referred pain. Knowing the referral pattern of myofascial pain is helpful in the diagnosis of FM.
  • Firstly we will deal with the major problem of pain.
  • This table provides the major findings that have been published in peer-reviewed journals that indicate a neurophysiological basis for fibromyalgia symptomatology.
  • Most of the drugs that are used to control pain act at this level or indirectly through descending pain pathways.
  • This slide shows the major sites at which therapeutic strategies to control pain can be targeted.
  • Patients with fibromyalgia or fatigue and generally have more after exercise. However, numerous studies have reported a long-term benefit of gentle exercise in the form of stretching and aerobic conditioning.
  • Is difficult to get these patients to exercise on a regular basis. Once they start to get some beneficial effects, which may take several months, they become lifelong adherents to exercise regimen. One psychological strategy that we use to get up patients to exercise is to explain the importance of endorphins in modulating pain and explain to the patients the regular exercise is a “drug”.
  • Having a chronic pain condition permeates all aspects of a fibromyalgia patient’s life. Thus it is not surprising that fibromyalgia patients become anxious and depressed regarding their condition. We have equated this with an existential crisis. Is difficult to achieve any success in managing these patients if the psychological problems are not accurately diagnosed, acknowledged an appropriately treated.
  • The very first objective abnormality that was ever found in fibromyalgia was the alpha delta sleep anomaly seen during polysomnography. This was first described by Dr. Harvey Moldofsky in 1976. The alpha delta sleep anomaly relates to a waking EEG rhythm during stages 3 and 4 of non-REM sleep. The clinical correlate of this abnormal rhythm is the symptom of non-restorative sleep. Dr. Moldofsky created a temporary fibromyalgia stayed in healthy individuals by disrupting their non-REM sleep. Even to this day it is not clear whether this sleep abnormality is a cause of fibromyalgia symptomatology. However, there is no doubt that a poor night’s sleep is followed by a more dysfunctional day.
  • In 1976, it was found that FM patients never reached the deep stages of sleep. Improving sleep is important and can be done by discovering if there is a primary sleep disorder. Discuss basic sleep hygiene measures and minimize nocturnal pain by giving pain medications. Reduce the psychological distress of the FM patient. Find out if and when the patient exercises and give additional medications if necessary.
  • Lastly, fibromyalgia patients commonly have an array of associated syndromes and symptoms.
  • The common associations are shown in this a table. As many of these associated problems are potential peripheral pain generators, an important aspect of managing fibromyalgia is to eliminate release minimize their impact.
  • The effective management of fibromyalgia patients is often difficult and time-consuming. However, the good news is that the impressive of advances that have been made in understanding fibromyalgia at a physiological and biochemical level now permit a more enlightened and rational approach to management.
  • Allepresentatiesbijelkaar 080404

    1. 1. ONVERKLAARBARE CHRONISCHE KLACHTEN De dilemma’s van de verzekeraar Gerrit Wolters FOV, 02-04-2003
    2. 2. Inhoud <ul><li>Onverklaarbare chronische klachten </li></ul><ul><li>Trends SV en AOV </li></ul><ul><li>Dilemma </li></ul><ul><li>Casuïstiek, uw aanpak? </li></ul><ul><li>Een korte beschouwing </li></ul>
    3. 3. Onverklaarbare chronische klachten <ul><li>chronische pijn, fibromyalgie, </li></ul><ul><li>chronische vermoeidheid, </li></ul><ul><li>post whiplash klachten </li></ul><ul><li>vanuit huidige bio-medisch model onverklaarbaar/ objectiveerbaar/ meetbaar </li></ul><ul><li>zoektocht van patiënt naar erkenning bij: </li></ul><ul><ul><ul><li>zorgsector: diagnostiek en behandeling </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sociale omgeving </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>maatschappelijke procedures en regels </li></ul></ul></ul>
    4. 4. Trends <ul><li>Sociale verzekeringen </li></ul><ul><ul><ul><li>uit de hand gelopen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>begrenzen (zie ook commissie Donner) </li></ul></ul></ul><ul><li>AOV-verzekeringen </li></ul><ul><ul><ul><li>verruiming (beroepsarbeidsongeschiktheid en door uitspraken over onverklaarbare klachten) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>formulering polisvoorwaarden onvoldoende </li></ul></ul></ul>
    5. 5. Dilemma <ul><li>Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor verzekerde beperkt is in zijn/haar functioneren </li></ul><ul><li>onverklaarbaar? fysiologisch niet waarneembaar ! </li></ul><ul><li>maat- en getal? </li></ul>
    6. 6. Casus 1 <ul><li>VZ: pijnklachten in spieren, moe </li></ul><ul><li>Neuroloog: geen diagnose, zeer reëel pijnprobleem, specifieke vorm van fibromyalgie? </li></ul><ul><li>Neuroloog psychiater: drukpijnlijk en reëel te achten gezondheidsprobleem </li></ul><ul><li>VA: geen objectiveerbare afwijkingen </li></ul><ul><li>IP: wel klacht maar geen objectiveerbare afwijkingen </li></ul>
    7. 7. Casus 2 <ul><li>VZ: Chronisch Vermoeidheids Syndroom </li></ul><ul><li>reumatoloog: geen afwijkingen </li></ul><ul><li>huisarts: chronisch vermoeid maar geen organisch substraat </li></ul><ul><li>psychiater: geen afwijkingen </li></ul><ul><li>internist: CVS </li></ul><ul><li>Interpolis: klachten maar niet als rechtstreeks gevolg van etc., </li></ul>
    8. 8. Casus 3 <ul><li>VZ: whiplash </li></ul><ul><li>neuroloog/psychiater: serieuze klachten </li></ul><ul><li>neuroloog: geen afwijkingen </li></ul><ul><li>ortho. chirurg: geen objectiveerbare afwijkingen </li></ul><ul><li>psychiater: geen afwijkingen </li></ul><ul><li>Interpolis: geen medisch objectiveerbare afwijkingen </li></ul>
    9. 9. Uitspraken rechtbank <ul><li>ABC </li></ul><ul><ul><ul><li>aanstellerij, inbeelding, aggravatie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>geen A, serieuze klachten waarvoor nog geen medische grond </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>medische grond aanwezig </li></ul></ul></ul><ul><li>Calimero effect </li></ul><ul><li>Het is voldoende dat er een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld bestaat </li></ul>
    10. 10. Beschouwing <ul><li>herkenbare en benoembare klachten </li></ul><ul><li>geen eenduidigheid in medisch wereld, juristen gaan dat niet beslechten </li></ul><ul><li>geen maat en getal te stellen </li></ul><ul><li>begrenzen maar hoe, zeker gelet op de verdergaande privatisering </li></ul><ul><li>een andere aanpak??? </li></ul>
    11. 11. “ DE DOKTER KAN ONS NIET HELPEN ” De verzekeraar wel??????
    12. 12. Onverklaarbare Chronische Klachten: Een overzicht Piet Portegijs Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht <ul><li>Erkenning van OCK is betekenisloos of onmogelijk als we er niet in slagen om: </li></ul><ul><li>af te spreken wat we eronder verstaan, en </li></ul><ul><li>te bepalen of er in een individueel geval sprake is van OCK </li></ul>
    13. 13. Nederland is ziek
    14. 14. Waar zit het probleem?
    15. 15. Klachten Iedereen heeft lichamelijke klachten ernst? attributies gate-control mechanisme verwachtingen beloning/straf welke? attributies etc. symptoomplasticiteit
    16. 16. Nederland is ziek kan worden vertaald in Het hele systeem van uitkeringen, claimbeoordeling etc. leidt op het maatschappelijk niveau tot een vergroting van het gezondheidsprobleem (van onverklaarbare chronische klachten)
    17. 17. <ul><li>Diagnose </li></ul><ul><li>aanstellerij, of </li></ul><ul><li>ziektegedrag belonen, aandacht richten op klachten, </li></ul><ul><li>negatieve verwachtingen versterken </li></ul><ul><li>oplossing </li></ul><ul><li>drempel verhogen, uitkering verlagen </li></ul><ul><li>dichttimmeren </li></ul><ul><li>Dit werkt uiteindelijk negatief, of is </li></ul><ul><li>te draconisch voor onze verzorgingsstaat </li></ul>
    18. 18. De status van een ziekte ‘ Disease’ mechanisme (althans deels) bekend pathofysiologie levert (objectieve) gouden standaard Syndroom samenhangend symptoomcomplex verwachting: ziekte-definitie Klacht
    19. 19. Erkenning Directe sociale omgeving Gezondheidszorg Verzekerings-/uitkeringsinstantie
    20. 20. Somatisatie Neiging om lichamelijke klachten en symptomen te ervaren en te uiten, die niet worden verklaard door pathologische bevindingen, om deze klachten toe te schrijven aan lichamelijke ziekte, en om medische hulp ervoor te vragen. (Lipovski 1988)
    21. 21. Somatisatie en OCK So- matisa- tiestoornis Somatisatie (trek) Nerveus-functionele klacht Functional somatic syndrome (OCK)
    22. 22. Typen definities <ul><li>Syndroom-definitie </li></ul><ul><li>elkaar uitsluitende categorieën </li></ul><ul><li>ligt voor de hand </li></ul><ul><li>suggereert / link met lichamelijke ziekte </li></ul><ul><li>komt iedereen het beste uit </li></ul><ul><li>Functionele definitie </li></ul><ul><li>dimensioneel, meer-assig, subjectief </li></ul><ul><li>regelgeving en cultuur bemoeilijken erkenning </li></ul><ul><li>legt vinger op de zere plek (voor de meesten) </li></ul><ul><li>legt verantwoordelijkheid </li></ul><ul><ul><li>zou erkenning afdwingen </li></ul></ul><ul><ul><li>zou onderzoek vergemakkelijken </li></ul></ul>
    23. 23. Elementen functionele definitie <ul><li>Beloop van de klacht </li></ul><ul><li>Relatie met actuele belasting </li></ul><ul><li>(evt. met depressie, angst) </li></ul><ul><li>Klachtspecifiek (somatisch) </li></ul><ul><li>Voorgeschiedenis: </li></ul><ul><ul><li>somatisatie </li></ul></ul><ul><ul><li>eerdere episodes </li></ul></ul><ul><ul><li>belastende jeugdervaringen </li></ul></ul><ul><li>Mechanismen die klacht instandhouden </li></ul>
    24. 24. WAO-diagnoses 52 CAS-codes geïdentificeerd (uit 496) die waarschijnlijk staan voor OCK WAO-instroom voor deze codes in 1999: 19.000 op een totaal van 91.500: 21 % N.B.: expliciet somatisatie: 619 Vergelijk: psychisch 31.000 bewegingsapparaat: 32.000
    25. 25. Probleemlijst Huisartspraktijk <ul><li>Definitie ‘probleem’ </li></ul><ul><li>waarvoor nader onderzoek of handelen nodig, of </li></ul><ul><li>wat welzijn bedreigt of vermindert </li></ul><ul><li>recidiverend (3x/6 ma), chronisch (> 6ma) of blijvend </li></ul><ul><li>81 ICPC-codes geïdentificeerd (uit 686) </li></ul><ul><li>die waarschijnlijk staan voor OCK </li></ul><ul><li>Incidentie van deze codes in RNH: 14 /1000/jaar </li></ul><ul><li>op totaal 195/1000/jaar: 7 % </li></ul><ul><li>N.B.: expliciet somatisatie: 0,12 /1000/jaar </li></ul>
    26. 26. Lage rugklachten <ul><li>Vóórkomen </li></ul><ul><li>open populatie (maand) 20 % </li></ul><ul><li> (jaar) 50 % </li></ul><ul><li> (lifetime) tot 80 % </li></ul><ul><li>huisartspraktijk (nieuwe episodes) 42 /1000/j. </li></ul><ul><li>WAO 143.000 </li></ul><ul><li>Chronische rugklachten na jaren van steeds frequenter en langduriger episodes van acute rugklachten </li></ul><ul><li>90 - 95 % van de chronische rugklachten aspecifiek </li></ul>
    27. 27. Fibromyalgie <ul><li>pijn in de spieren </li></ul><ul><li>overal, m.n. op ‘drukpunten’ </li></ul><ul><li>ontstaan in jaren ‘80 </li></ul><ul><li>‘ spierreuma’ </li></ul><ul><li>nu benadrukt patientenvereniging belang van bewegen </li></ul><ul><li>overlap met chronische vermoeidheid </li></ul>
    28. 28. Benodigd: procedure <ul><li>Doel </li></ul><ul><li>erkenning voor de patiënt </li></ul><ul><li>niet (of minder) ziekmakend </li></ul><ul><li>oneigenlijk gebruik / fraude tegengaat </li></ul><ul><li>alternatief voor politiek van drempel verhogen, uitkering verlagen </li></ul><ul><li>Splitsen: </li></ul><ul><li>disease (beperkte lijst): </li></ul><ul><ul><li>gangbare procedure, </li></ul></ul><ul><ul><li>inclusief beroepsmogelijkheden </li></ul></ul><ul><li>overige diseases, twijfel, OCK: </li></ul><ul><ul><li>diagnostiek </li></ul></ul><ul><ul><li>inschatting door verzekeringsarts en ....... </li></ul></ul><ul><ul><li>vervolgens begeleiden/vervolgen door dezelfden </li></ul></ul><ul><ul><li>garanties procedure, niet uitkomst </li></ul></ul><ul><li>second opinion mag, maar kost 1 % </li></ul><ul><li>verder marginale toetsing </li></ul>
    29. 29. ME/CVS en werk: determinanten van uitval en reïntegratie Birgitte Blatter TNO Work and Employment Ruurt van den Berg TNO Work and Employment Dick van Putten TNO Work and Employment
    30. 30. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie I <ul><li>Baseline (T0): </li></ul><ul><ul><li>netto 2600 vragenlijsten gestuurd </li></ul></ul><ul><ul><li>via Steungroep ME-AO, ME-Stichting en GAK, Cadans en Uszo (uvi’s n=400) </li></ul></ul><ul><ul><li>1035 terug (respons=40%) </li></ul></ul><ul><li>Uitsluiting zelfdiagnose en alternatieve genezers: 924 </li></ul><ul><li>Beschrijving populatie  apart artikel </li></ul><ul><li>1 jaar tussen T0 en T1 </li></ul><ul><li>T1: Iedereen aangeschreven met minder uitgebreide vragenlijst, wel identieke vragen </li></ul><ul><li>Respons=650 (70%), analyseerbare vragenlijsten: 624 </li></ul>
    31. 31. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie II <ul><li>Determinanten van uitval: </li></ul><ul><ul><li>Op T0 werken: (categorie C of D) + </li></ul></ul><ul><ul><li>Op T1 uitgevallen (categorie B) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Versus </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Op T0 werken: (categorie C of D) + </li></ul></ul><ul><ul><li>Op T1 nog steeds werken (categorie C of D) </li></ul></ul>N=32 N=152
    32. 32. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie II <ul><li>Determinanten van reïntegratie: </li></ul><ul><ul><li>Op T0 niet werkend / uitgevallen: (categorie A of B) + </li></ul></ul><ul><ul><li>Op T1 weer aan het werk (categorie C of D) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Versus </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Op T0 uitgevallen: (categorie A of B) + </li></ul></ul><ul><ul><li>Op T1 nog steeds werken (categorie A of B) </li></ul></ul>N=41 N=398
    33. 33. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie III <ul><li>Dus: </li></ul><ul><li>184 die op T0 werken, hiervan vallen er 32 in één jaar uit (17,4%) </li></ul><ul><li>439 die op T0 niet werken, hiervan zijn er 41 in één jaar aan het werk (9,3%) </li></ul>
    34. 34. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie III <ul><li>Univariate analyses: voorspellers </li></ul><ul><ul><li> interessant, maar rekening houden met interpretatie: ‘dit kan komen door verschillen in ernst van de ziekte’ </li></ul></ul><ul><li>Multivariate analyses: corrigeren voor ernst van de ziekte. Bij zeer sterke samenhang (interventies)/ kleine aantallen: oppassen met interpretaties </li></ul>
    35. 35. Bespreken resultaten I <ul><li>Doel vandaag: </li></ul><ul><li>Aanvullende analyses die bijdragen aan beantwoorden van onderzoeksvraag </li></ul><ul><li>Voorstel multivariate analyses: interessante uitkomsten corrigeren voor ernst van de moeheid en beperkingen </li></ul><ul><li>Interpretatie als hulp bij schrijven artikel </li></ul>
    36. 36. Bespreken belangrijkste resultaten uitval I <ul><li>Afwijkend percentage, statistisch sign p<0,10 </li></ul><ul><li>Aanpassing korter werken  meer uitval </li></ul><ul><li>Oefentherapie  minder uitval </li></ul><ul><li>Meer klachten, vermoeidheid, rusten  meer uitval </li></ul><ul><li>Klachten langer geleden begonnen  meer uitval </li></ul>
    37. 37. Bespreken belangrijkste resultaten uitval II <ul><li>Afwijkend percentage uitval </li></ul><ul><li>Mannen  meer uitval </li></ul><ul><li>Jonge leeftijd  meer uitval </li></ul><ul><li>MBO  meer uitval (maar niet consistent) </li></ul><ul><li>Zorgberoepen  meer uitval (maar kleine N) </li></ul><ul><li>Ongunstigere psychosociale omstandigheden werk  meer uitval </li></ul><ul><li>Geen contact P&O  meer uitval </li></ul><ul><li>Zoekt andere baan  meer uitval </li></ul><ul><li>Therapeutisch werkenden  meer uitval </li></ul><ul><li>Nooit behandeling internist  meer uitval </li></ul><ul><li>Cognitieve gedragstherapie  minder uitval </li></ul><ul><li>Psychotherapie  meer uitval </li></ul><ul><li>Prioriteit bij werk  minder uitval / prioriteit bij privé  meer uitval </li></ul>
    38. 38. Bespreken belangrijkste resultaten reïntegratie I <ul><li>Afwijkend percentage, statistisch sign p<0,10 </li></ul><ul><li>Jonge leeftijd  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Meer uren wekten (baan voor uitval)  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Aanpassingen werk (tijden, tempo, minder taken)  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Hoge inkomens huishouden  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Negatieve opmerkingen in het werk  meer reïntegratie (?) </li></ul><ul><li>Recent contact bedrijfsarts / arbodienst  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Aan het werk willen (onder voorwaarden)  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Acties: via-via / opleiding volgen  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Eigen inschatting binnen jaar aan werk  meer reïntegratie (maar niet 100%!) </li></ul>
    39. 39. Bespreken belangrijkste resultaten reïntegratie II <ul><li>Behandeling andere hulpverlener  minder reïntegratie </li></ul><ul><li>Dieet onder begeleiding  minder reïntegratie </li></ul><ul><li>Training  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Andere therapie (?) met begeleiding  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Klachten relatief kort geleden begonnen  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Meer klachten, vermoeidheid, beperkingen, rust  minder reïntegratie </li></ul><ul><li>Weinig sociale contacten  minder reïntegratie </li></ul><ul><li>Prioriteit bij werk  meer reïntegratie / prioriteit bij privé  minder reïntegratie </li></ul>
    40. 40. Multivariate analyses <ul><li>Iets extra beschrijving van groep uitval en groep reïntegratie </li></ul><ul><li>Voorgaande resultaten corrigeren voor ernst van de moeheid (CIS) en beperkingen (RAND) </li></ul>
    41. 41. ME/CVS en werk: visie bedrijfs- en verzekeringsartsen Birgitte Blatter TNO Work and Employment Ruurt van den Berg TNO Work and Employment Dick van Putten TNO Work and Employment
    42. 42. Overzicht van de opzet visie artsen I <ul><li>300 bedrijfsartsen via NVAB </li></ul><ul><li>1 niet meer werkzaam als BA </li></ul><ul><li>3 te laat </li></ul><ul><li> Respons = 110 (37%) </li></ul><ul><li>300 verzekeringsartsen via NVVG </li></ul><ul><li>20 niet meer werkzaam als VA </li></ul><ul><li>14 te laat </li></ul><ul><li> Respons = 111 (42%) </li></ul>
    43. 43. Overzicht van de opzet visie artsen II <ul><li>Beschrijving percentages hele groep (soms allen, soms alleen BA, soms VA) </li></ul><ul><li>Statistisch verantwoord: betrouwbaarheidsintervallen </li></ul><ul><li>Zijn er verschillen tussen specialismen? (statistisch significant) </li></ul>
    44. 44. Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Belangrijkste resultaten visie </li></ul><ul><li>27% ME/CVS geen ziekte of gebrek </li></ul><ul><li>Meesten beschouwen ME/CVS als ziekte waarvan oorzaak nog onbekend is, stoornis energiehuishouding </li></ul><ul><li>Factoren die ook kunnen bijdragen: (gestoorde) persoonlijkheid, stressvolle gebeurtenis in privé leven </li></ul><ul><li>64% kent behandeling die mogelijk gunstig is </li></ul><ul><li>40% heeft geen behoefte aan kennis hierover </li></ul><ul><li>44% VA en 61% BA (beoordelings)richtlijn wenselijk </li></ul>
    45. 45. Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Belangrijkste resultaten acties </li></ul><ul><li>37% meer dan 5 cliënten met klachten afgelopen jaar </li></ul><ul><li>24% meer dan 5 cliënten met ME/CVS afgelopen jaar </li></ul><ul><li>31% vraagt geen informatie op bij artsen/ werkgever </li></ul><ul><li>55% vraagt informatie bij specialist </li></ul><ul><li>46% gebruikt cas-code N690 </li></ul><ul><li>Acties verzekeringsarts </li></ul><ul><li>meeste beperkingen vastgesteld fysiek functioneren </li></ul><ul><li>10% alle of meeste gevallen volledig belastbaar, 69% gedeeltelijk, 5% niet </li></ul><ul><li>22% betrokken bij reïntegratie </li></ul>
    46. 46. Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Acties bedrijfsarts </li></ul><ul><li>verwijzen voor diagnose 15% psycholoog, 6% internist </li></ul><ul><li>verwijzen voor therapie:21% psycholoog, 21% zelf begeleiden met gesprekken </li></ul><ul><li>advies aanpassingen bij werkenden: arbeidsduur 81% (bij allen / meesten), 63% inhoud, 48% organisatie, 4% arbeidsvoorwaarden, 4% kwalificatie werknemer </li></ul><ul><li>advies verzuimenden: ongeveer idem </li></ul><ul><li>advies volledige werkhervatting (bij alle/meesten) 25%, gedeeltelijke 73%, niet werken 6% </li></ul><ul><li>75% werkemer begeleid na reïntegratie, 84% contact werkgever (bijna altijd over werkaanpassingen) </li></ul>
    47. 47. Verschillen bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Verzekeringsartsen: </li></ul><ul><li>zien ME/CVS vaker als depressie, minder vaak als onbekende somatische ziekte, stoornis immuunsysteem, stoornis energiehuishouding, infectie of oorzaak onbekend </li></ul><ul><li>vinden vaker dat (gestoorde) persoonlijkheid rol speelt </li></ul><ul><li>hebben vaker kennis van medische stand van zaken, weten vaker behandeling </li></ul><ul><li>geven minder vaak aan dat standpunt veranderd is </li></ul>
    48. 48. Rapportage <ul><li>3 artikelen TBV / Arbeidsomstandigheden </li></ul><ul><li>Basisgegevens (af) </li></ul><ul><li>Determinanten uitval en reïntegratie </li></ul><ul><li>Vise en acties BA en VA </li></ul><ul><li>Als hoofdstukken opnemen in rapport / boekje voor UWV? </li></ul><ul><li>Samenvatting op internet downloaden? </li></ul><ul><li>Samenvatting in Medium </li></ul>
    49. 49. ME/CVS en werk: determinanten van uitval en reïntegratie Birgitte Blatter TNO Work and Employment Ruurt van den Berg TNO Work and Employment Dick van Putten TNO Work and Employment
    50. 50. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie I <ul><li>Baseline (T0): </li></ul><ul><ul><li>netto 2600 vragenlijsten gestuurd </li></ul></ul><ul><ul><li>via Steungroep ME-AO, ME-Stichting en GAK, Cadans en Uszo (uvi’s n=400) </li></ul></ul><ul><ul><li>1035 terug (respons=40%) </li></ul></ul><ul><li>Uitsluiting zelfdiagnose en alternatieve genezers: 924 </li></ul><ul><li>Beschrijving populatie  apart artikel </li></ul><ul><li>1 jaar tussen T0 en T1 </li></ul><ul><li>T1: Iedereen aangeschreven met minder uitgebreide vragenlijst, wel identieke vragen </li></ul><ul><li>Respons=650 (70%), analyseerbare vragenlijsten: 624 </li></ul>
    51. 51. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie II <ul><li>Determinanten van uitval: </li></ul><ul><ul><li>Op T0 werken: (categorie C of D) + </li></ul></ul><ul><ul><li>Op T1 uitgevallen (categorie B) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Versus </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Op T0 werken: (categorie C of D) + </li></ul></ul><ul><ul><li>Op T1 nog steeds werken (categorie C of D) </li></ul></ul>N=32 N=152
    52. 52. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie II <ul><li>Determinanten van reïntegratie: </li></ul><ul><ul><li>Op T0 niet werkend / uitgevallen: (categorie A of B) + </li></ul></ul><ul><ul><li>Op T1 weer aan het werk (categorie C of D) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Versus </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Op T0 uitgevallen: (categorie A of B) + </li></ul></ul><ul><ul><li>Op T1 nog steeds werken (categorie A of B) </li></ul></ul>N=41 N=398
    53. 53. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie III <ul><li>Dus: </li></ul><ul><li>184 die op T0 werken, hiervan vallen er 32 in één jaar uit (17,4%) </li></ul><ul><li>439 die op T0 niet werken, hiervan zijn er 41 in één jaar aan het werk (9,3%) </li></ul>
    54. 54. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie III <ul><li>Univariate analyses: voorspellers </li></ul><ul><ul><li> interessant, maar rekening houden met interpretatie: ‘dit kan komen door verschillen in ernst van de ziekte’ </li></ul></ul><ul><li>Multivariate analyses: corrigeren voor ernst van de ziekte. Bij zeer sterke samenhang (interventies)/ kleine aantallen: oppassen met interpretaties </li></ul>
    55. 55. Bespreken resultaten I <ul><li>Doel vandaag: </li></ul><ul><li>Aanvullende analyses die bijdragen aan beantwoorden van onderzoeksvraag </li></ul><ul><li>Voorstel multivariate analyses: interessante uitkomsten corrigeren voor ernst van de moeheid en beperkingen </li></ul><ul><li>Interpretatie als hulp bij schrijven artikel </li></ul>
    56. 56. Bespreken belangrijkste resultaten uitval I <ul><li>Afwijkend percentage, statistisch sign p<0,10 </li></ul><ul><li>Aanpassing korter werken  meer uitval </li></ul><ul><li>Oefentherapie  minder uitval </li></ul><ul><li>Meer klachten, vermoeidheid, rusten  meer uitval </li></ul><ul><li>Klachten langer geleden begonnen  meer uitval </li></ul>
    57. 57. Bespreken belangrijkste resultaten uitval II <ul><li>Afwijkend percentage uitval </li></ul><ul><li>Mannen  meer uitval </li></ul><ul><li>Jonge leeftijd  meer uitval </li></ul><ul><li>MBO  meer uitval (maar niet consistent) </li></ul><ul><li>Zorgberoepen  meer uitval (maar kleine N) </li></ul><ul><li>Ongunstigere psychosociale omstandigheden werk  meer uitval </li></ul><ul><li>Geen contact P&O  meer uitval </li></ul><ul><li>Zoekt andere baan  meer uitval </li></ul><ul><li>Therapeutisch werkenden  meer uitval </li></ul><ul><li>Nooit behandeling internist  meer uitval </li></ul><ul><li>Cognitieve gedragstherapie  minder uitval </li></ul><ul><li>Psychotherapie  meer uitval </li></ul><ul><li>Prioriteit bij werk  minder uitval / prioriteit bij privé  meer uitval </li></ul>
    58. 58. Bespreken belangrijkste resultaten reïntegratie I <ul><li>Afwijkend percentage, statistisch sign p<0,10 </li></ul><ul><li>Jonge leeftijd  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Meer uren wekten (baan voor uitval)  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Aanpassingen werk (tijden, tempo, minder taken)  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Hoge inkomens huishouden  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Negatieve opmerkingen in het werk  meer reïntegratie (?) </li></ul><ul><li>Recent contact bedrijfsarts / arbodienst  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Aan het werk willen (onder voorwaarden)  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Acties: via-via / opleiding volgen  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Eigen inschatting binnen jaar aan werk  meer reïntegratie (maar niet 100%!) </li></ul>
    59. 59. Bespreken belangrijkste resultaten reïntegratie II <ul><li>Behandeling andere hulpverlener  minder reïntegratie </li></ul><ul><li>Dieet onder begeleiding  minder reïntegratie </li></ul><ul><li>Training  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Andere therapie (?) met begeleiding  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Klachten relatief kort geleden begonnen  meer reïntegratie </li></ul><ul><li>Meer klachten, vermoeidheid, beperkingen, rust  minder reïntegratie </li></ul><ul><li>Weinig sociale contacten  minder reïntegratie </li></ul><ul><li>Prioriteit bij werk  meer reïntegratie / prioriteit bij privé  minder reïntegratie </li></ul>
    60. 60. Multivariate analyses <ul><li>Iets extra beschrijving van groep uitval en groep reïntegratie </li></ul><ul><li>Voorgaande resultaten corrigeren voor ernst van de moeheid (CIS) en beperkingen (RAND) </li></ul>
    61. 61. ME/CVS en werk: visie bedrijfs- en verzekeringsartsen Birgitte Blatter TNO Work and Employment Ruurt van den Berg TNO Work and Employment Dick van Putten TNO Work and Employment
    62. 62. Overzicht van de opzet visie artsen I <ul><li>300 bedrijfsartsen via NVAB </li></ul><ul><li>1 niet meer werkzaam als BA </li></ul><ul><li>3 te laat </li></ul><ul><li> Respons = 110 (37%) </li></ul><ul><li>300 verzekeringsartsen via NVVG </li></ul><ul><li>20 niet meer werkzaam als VA </li></ul><ul><li>14 te laat </li></ul><ul><li> Respons = 111 (42%) </li></ul>
    63. 63. Overzicht van de opzet visie artsen II <ul><li>Beschrijving percentages hele groep (soms allen, soms alleen BA, soms VA) </li></ul><ul><li>Statistisch verantwoord: betrouwbaarheidsintervallen </li></ul><ul><li>Zijn er verschillen tussen specialismen? (statistisch significant) </li></ul>
    64. 64. Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Belangrijkste resultaten visie </li></ul><ul><li>27% ME/CVS geen ziekte of gebrek </li></ul><ul><li>Meesten beschouwen ME/CVS als ziekte waarvan oorzaak nog onbekend is, stoornis energiehuishouding </li></ul><ul><li>Factoren die ook kunnen bijdragen: (gestoorde) persoonlijkheid, stressvolle gebeurtenis in privé leven </li></ul><ul><li>64% kent behandeling die mogelijk gunstig is </li></ul><ul><li>40% heeft geen behoefte aan kennis hierover </li></ul><ul><li>44% VA en 61% BA (beoordelings)richtlijn wenselijk </li></ul>
    65. 65. Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Belangrijkste resultaten acties </li></ul><ul><li>37% meer dan 5 cliënten met klachten afgelopen jaar </li></ul><ul><li>24% meer dan 5 cliënten met ME/CVS afgelopen jaar </li></ul><ul><li>31% vraagt geen informatie op bij artsen/ werkgever </li></ul><ul><li>55% vraagt informatie bij specialist </li></ul><ul><li>46% gebruikt cas-code N690 </li></ul><ul><li>Acties verzekeringsarts </li></ul><ul><li>meeste beperkingen vastgesteld fysiek functioneren </li></ul><ul><li>10% alle of meeste gevallen volledig belastbaar, 69% gedeeltelijk, 5% niet </li></ul><ul><li>22% betrokken bij reïntegratie </li></ul>
    66. 66. Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Acties bedrijfsarts </li></ul><ul><li>verwijzen voor diagnose 15% psycholoog, 6% internist </li></ul><ul><li>verwijzen voor therapie:21% psycholoog, 21% zelf begeleiden met gesprekken </li></ul><ul><li>advies aanpassingen bij werkenden: arbeidsduur 81% (bij allen / meesten), 63% inhoud, 48% organisatie, 4% arbeidsvoorwaarden, 4% kwalificatie werknemer </li></ul><ul><li>advies verzuimenden: ongeveer idem </li></ul><ul><li>advies volledige werkhervatting (bij alle/meesten) 25%, gedeeltelijke 73%, niet werken 6% </li></ul><ul><li>75% werkemer begeleid na reïntegratie, 84% contact werkgever (bijna altijd over werkaanpassingen) </li></ul>
    67. 67. Verschillen bedrijfs- en verzekeringsartsen <ul><li>Verzekeringsartsen: </li></ul><ul><li>zien ME/CVS vaker als depressie, minder vaak als onbekende somatische ziekte, stoornis immuunsysteem, stoornis energiehuishouding, infectie of oorzaak onbekend </li></ul><ul><li>vinden vaker dat (gestoorde) persoonlijkheid rol speelt </li></ul><ul><li>hebben vaker kennis van medische stand van zaken, weten vaker behandeling </li></ul><ul><li>geven minder vaak aan dat standpunt veranderd is </li></ul>
    68. 68. Rapportage <ul><li>3 artikelen TBV / Arbeidsomstandigheden </li></ul><ul><li>Basisgegevens (af) </li></ul><ul><li>Determinanten uitval en reïntegratie </li></ul><ul><li>Vise en acties BA en VA </li></ul><ul><li>Als hoofdstukken opnemen in rapport / boekje voor UWV? </li></ul><ul><li>Samenvatting op internet downloaden? </li></ul><ul><li>Samenvatting in Medium </li></ul>
    69. 69. Mann Sieht Nur Was Mann Weiss…?! Vermoeidheid hoort er echt bij! Stichting Veteranen Ziekte Lotgenotendag Apeldoorn 14.10.06 T. Wijlhuizen, internist www.vaakmoe.nl
    70. 70. Inleiding <ul><li>T. Wijlhuizen </li></ul><ul><li>Internist / bedrijfsarts </li></ul><ul><li>Full Time Ernstige Vermoeidheid </li></ul><ul><li>E-mail-consulten, analyse/diagnose, workshops, nascholingscursussen en medisch juridische bijstand </li></ul><ul><li>Universiteit Twente: Faculteit Gedragswetenschappen Psychologie Communicatie van Gezondheid en Risico. </li></ul>
    71. 71. “ Hoewel 15% van de patiënten een posttraumatische stressstoornis had en 20% van de patiënten resterende longafwijkingen en een verlaagde diffusiecapaciteit had, konden hiermee de klachten niet volledig worden verklaard” “Er zijn steeds meer patiënten die zich melden met persisterende klachten nadat zij een incidentele Legionella pneumonie hebben doorgemaakt. De vraag blijft bestaan of de L. pneumophila zelf de oorzaak is van de persisterende klachten, of dat de aanhoudende klachten een gevolg zijn van de ernstige pneumonie.” <ul><li>Legionella pneumonie in Nederland, 7 jaar na Bovenkarspel . </li></ul><ul><li>K.D. Lettinga en P. Speelman. </li></ul><ul><li>Tijdschrift voor infectieziekten, jaargang 1, nummer 4, augustus/september 2006; pagina 148-154 </li></ul>
    72. 72. Chronische Vermoeidheid Syndroom Invaliderende vermoeidheid Langer dan 6 maanden of terugkerend (maar niet aangeboren) Lichamelijk onverklaard Begeleidende symptomen spierpijn gewrichtspijn concentratie geheugen slaap hoofdpijn Post - Legionella Klachten 86 van de ondervraagde 122 patiënten 2001 Bovenkarspel (Nieuwsbrief 2001 Veteranen Stichting) Na 2 mnd 17 mnd * Moeheid 81% 75% * Hoofdpijn 29% 24% * Concentratie 66%   54% * Geheugen 44% 39% * Spier/gewrichtspijn 55%   47% * Spierzwakte 62% 51% * Tintelingen 38% 32%
    73. 73. Klachten CVS (Komaroff) <ul><li>Symptoom/verschijnsel frequentie (%) Symptoom/verschijnsel (%) </li></ul><ul><li>vermoeidheid 100 nycturie 50-60 </li></ul><ul><li>lichte temp.verhoging 60-95 misselijkheid 50-60 </li></ul><ul><li>myalgie 20-95 duizeligheid 30-50 </li></ul><ul><li>slaapstoornis 15-90 gewrichtspijn 40-50 </li></ul><ul><li>cognitieve problemen 50-85 hartkloppingen 40-50 </li></ul><ul><li>depressie 70-85 droge ogen 30-40 </li></ul><ul><li>hoofdpijn 35-85 droge mond 30-40 </li></ul><ul><li>keelpijn/ontsteking 50-75 diarree 30-40 </li></ul><ul><li>angst 50-70 anorexia 30-40 </li></ul><ul><li>spierzwakte 40-70 hoesten 30-40 </li></ul><ul><li>malaise na inspanning 50-60 gezwollen vingers30-40 </li></ul><ul><li>toename PMS (vrouwen) 50-60 nachtzweten 30-40 </li></ul><ul><li>stijfheid 50-60 pijnlijke lymfeklieren 30-40 </li></ul>
    74. 74. <ul><li>brain </li></ul><ul><li>pain </li></ul><ul><li>energy drain </li></ul><ul><li>geest wil wel maar lichaam doet niet mee </li></ul>
    75. 75. <ul><li>1. Ik voel me moe: ja, dat nee </li></ul><ul><li>klopt 7 6 5 4 3 2 1 klopt niet </li></ul><ul><li>2. Ik ben gauw moe: ja, dat nee, </li></ul><ul><li> klopt 7 6 5 4 3 2 1 klopt niet </li></ul><ul><li>3. Ik voel me fit: ja, dat nee, </li></ul><ul><li> klopt 1 2 3 4 5 6 7 klopt niet </li></ul><ul><li>4. Lichamelijk voel ja, dat nee, </li></ul><ul><li> ik me uitgeput: klopt 7 6 5 4 3 2 1 klopt niet </li></ul><ul><li>5. Ik wil me fitter voelen ja, dat nee, </li></ul><ul><li>en hier deskundige hulp bij: klopt 7 6 5 4 3 2 1 klopt niet </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>De vragen 1,2,4 scoren van links naar rechts 7, 6, 5, 4, 3,2, 1 ; </li></ul><ul><li>vraag 3 scoort omgekeerd. Scores van de eerste 4 bij elkaar optellen: </li></ul><ul><li>minimum te behalen totaal score = 4 maximaal = 28. </li></ul>12B Well test
    76. 76. Score uitslag 12B Well test <ul><li>Score 4 tot en met 6: </li></ul><ul><li>Ideale (top) conditie. Blijkbaar bent u geestelijk en lichamelijk in optimale conditie waardoor u optimaal kunt presteren. </li></ul><ul><li>Score 7 tot en met 11: </li></ul><ul><li>Goede conditie met goede balans. Kijk of er nog verbeterpunten zijn t.a.v. voeding, bewegen, werk of privé. </li></ul><ul><li>Score 12 tot en met 15: </li></ul><ul><li>Matige conditie tot beginnend uitputtingsbeeld. </li></ul><ul><li>Kijk welke verklaarbare factoren t.a.v. uw geestelijk en lichamelijk welbevinden u kunt verbeteren in leefstijl, werk of privé. Overleg hierover met een deskundige. Doe over 4 weken de 12BWell test opnieuw. </li></ul>
    77. 77. Score uitslag 12B Well test 16 t/m 20 <ul><li>Beginnend uitputtingsbeeld. </li></ul><ul><li>Uw vermoeidheid lijkt een belangrijke factor t.a.v. geestelijk en lichamelijk (on) welbevinden </li></ul><ul><li>U loopt het risico binnen enkele maanden een ernstig uitputtingsbeeld (als burnout) te krijgen. </li></ul><ul><li>Inventariseer leefstijl en werk– en sociale factoren. </li></ul><ul><li>Overleg met deskundige (fysiotherapeut, verpleegkundige, arts of indien van toepassing, leidinggevende of personeelszaken ) welke factoren verbeterd kunnen worden. </li></ul><ul><li>Doe de 12BWell test over 4 weken opnieuw om te zien of u vooruit bent gegaan. </li></ul>
    78. 78. Score uitslag 12B Well test 21 t/m 24 <ul><li>Matig tot ernstig uitputtingsbeeld. </li></ul><ul><li>Overweeg of uw ernstige vermoeidheid hoofdoorzaak is van geestelijk en/of lichamelijk onwel bevinden. </li></ul><ul><li>Indien u tevens minder dan 50% kan doen of presteren ten opzichte van vroeger in werk en/of privé voldoet u mogelijk aan definitie chronische ernstige vermoeidheid . </li></ul><ul><li>Controleer of u voldoet aan de definitie van het chronische vermoeidheid syndroom. </li></ul><ul><li>Let op: werkgerelateerde stress, burnout, ernstige angststoornis, somatisatie, depressie of lichamelijke ziekte sluit het bestaan van een op zich zelf staand vermoeidheid syndroom niet uit en kan het herstel van deze aandoeningen belemmeren! </li></ul><ul><li>Begeleiding/behandeling is noodzakelijk! </li></ul><ul><li>Doe in ieder geval over 4 weken de 12B Well test opnieuw! </li></ul>
    79. 79. Score uitslag 12B Well test 25 of meer: <ul><li>Ernstige tot zeer ernstige uitputtingstoestand. </li></ul><ul><li>Uitputting kan hoofdaandoening en opzichzelfstaand, herstelbelemmerend ziektebeeld zijn, dat aparte begeleiding noodzakelijk maakt! </li></ul><ul><li>Let op: Door de ernstige vermoeidheid zullen goed bedoelde opdrachten en afspraken van (bedrijfs-) arts of psycholoog niet of nauwelijks nagekomen kunnen worden! </li></ul><ul><li>De vermoeidheid dient apart behandeld te worden! </li></ul><ul><li>Controleer of u voldoet aan de definitie van chronische ernstige vermoeidheid. </li></ul><ul><li>Let op: (hoge) leeftijd is geen verklaring voor moeheid! </li></ul><ul><li>Neem contact op met huis- of bedrijfsarts en verzoek bij uitblijven van herstel om verwijzing naar vermoeidheid specialist </li></ul>
    80. 80. Herkennen “ Hoofd wil wel, maar lichaam kan het niet” “ Ik ben dagen uitgeteld na een lichte inspanning” “ Constante of terugkerende infecties” “ Doodmoe wakker worden” “ Overal pijnklachten”
    81. 81. Meest gestelde vraag: Wat is de oorzaak van de door artsen en psychologen onbegrepen chronische ernstige lichamelijke klachten?
    82. 82. Drie P’s om chronische moeheid en pijnklachten te begrijpen <ul><li>Predisponerende factoren </li></ul><ul><li>Precipiterende factoren </li></ul><ul><li>Perpetuerende factoren </li></ul>Vergemakkelijken het ontstaan van de vermoeidheid / pijn. Zijn de aanleiding tot het ontstaan van de klachten. Houden de klachten in stand
    83. 83. Uitputtings/pijn syndromen <ul><li>Aanleg (DNA) </li></ul><ul><li>Omgevingsfactoren: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>infectie , ongeval,oorlog, ramp, operatie, gewichtsverlies, </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Coping (self efficacy), stress, werksituatie, privé, </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Andere ziekte: hart / kanker / MS / DM etc </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>sport / beroeps specifiek </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Ontregeling van lichaamssystemen </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>zenuwstelsel, hormonen, </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Immuunsysteem, stofwisseling; slaap </li></ul></ul></ul></ul></ul>klachten verschijnselen lab. etc. afwijkingen Ziekte beeld
    84. 84. Bijkomende lichamelijke afwijkingen <ul><li>Slaapritme ontregeling </li></ul><ul><li>Neurologische ontregeling </li></ul><ul><li>Hormonale ontregeling </li></ul><ul><li>Stofwisseling ontregeling </li></ul><ul><li>Tandenknarsen </li></ul><ul><li>Oogproblemen </li></ul><ul><li>Darmbewegingen ontregeling </li></ul><ul><li>Geïrriteerde blaas </li></ul><ul><li>Koude intolerantie </li></ul><ul><li>Restless legs </li></ul><ul><li>Overgevoeligheden </li></ul><ul><li>Zijn er veel/weinig bijkomende ziekten? </li></ul>
    85. 85. Subgroepen: Slaapritme Ontregeling Delayed phase sleep syndroom (DPSS) (constante “Jetlag”) REM slaap geeft herstel: geblokkeerd door chocolade (serotonine) en koffie (noradrenaline) Restless legs / periodic limb movement disorder /pijn etc.
    86. 86. Subgroepen: Ongrijpbare Infectie? (Immuunsysteem stoornis) <ul><li>Vaak ‘gewone’ infecties </li></ul><ul><li>virus, bacterie en/of schimmel </li></ul><ul><li>permanente intracellulaire infectie=> </li></ul><ul><li>Activatie RnaseL, NO, BH4, en Caspases </li></ul><ul><li>=> Afbraakstand van lichaam </li></ul><ul><li>Legionella? Facultatief intracellulair </li></ul>
    87. 87. A) centraal zenuw stelsel waarneming / verwerking B) perifere zenuwstelsel Subgroepen: Neurologische Ontregeling?
    88. 88. Waarnemen (perceptie) en Verwerken (processing) van prikkels in het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Uitwendige prikkel hersenen + -
    89. 89. Minder doorgifte signaal Remmend zenuwsignaal van hersenen
    90. 90. Directe remming op zenuwen Minder doorgifte signaal
    91. 91. Subgroepen: Stofwisseling stoornis? Vitamine B 12 Eiwitten Carnitine NADH
    92. 92. Van etiket naar functie MCS ME/CVS FM Stofwisseling Hormonen Centraal Zenuwstelsel Waarneming Verwerking X Immuunsysteem Overgevoeligheden Infecties Slaap Post- Legionella Syndroom
    93. 93. Aanpak per Subtype! Voeding Bewegen Coaching Medicijnen
    94. 94. 12B Well <ul><li>Uitplassen/Ontgiftende werking </li></ul><ul><li>Verlaagt toxische homocysteïne </li></ul><ul><li>Opbouwende werking zenuwstelsel; elke lichaamscel </li></ul><ul><li>Voorkomt spierpijn na training </li></ul><ul><li>Geheugenbevorderend </li></ul><ul><li>Slaapbevorderend </li></ul><ul><li>Vermindert premenstruele klachten </li></ul><ul><li>Antidepressief </li></ul><ul><li>Zelf niet giftig </li></ul><ul><li>Goedkoop </li></ul><ul><li>Oud huisartsenmiddel </li></ul>
    95. 95. <ul><li>WWW.VAAKMOE.NL </li></ul>T. Wijlhuizen, internist. Arboned/Keurcompany theo.wijlhuizen@arboned.nl tel: 06646406918 Verbonden aan de Faculteit Gedragswetenschappen Psychologie en Communicatie van Gezondheid en Risico van de Universiteit Twente. Postadres: PB 287 6880 AG Velp, Nederland
    96. 96. Meetingpoint 25 mei 2002 ME/CVS/OCEV wat is dat eigenlijk… Spelen aanleg en omgevingsfactoren een rol? T. Wijlhuizen, internist/bedrijfsarts
    97. 97. Het leven is als een fruitmand . De een is aan het begin goed gevuld en bevat meer- en betere appels en peren dan de ander (erfelijk materiaal) Wat, door wie en hoeveel er vanaf gegeten wordt varieert. Op de bodem ligt altijd het briefje: ‘U gaat dood’ Aanleg Omgevingsfactoren
    98. 98. Zoektocht naar ‘Heilige Graal’? <ul><li>Men noemt geen koe zo bont of er zit wel een vlekje aan. </li></ul><ul><li>Overeenkomst ???? </li></ul><ul><ul><li>Stephen Hawkings </li></ul></ul><ul><ul><li>Einstein </li></ul></ul><ul><ul><li>Politici </li></ul></ul>
    99. 99. Waarheid??? <ul><li>Goed bedoelend </li></ul><ul><li>Ze vertellen allemaal dingen die ik niet echt snap </li></ul><ul><li>Werkelijkheid is ingewikkelder </li></ul>
    100. 100. Goed-Kwaad Zwart-Wit <ul><li>Uitersten </li></ul><ul><li>Rem in het midden </li></ul><ul><ul><li>Doorschieten: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>borderline/ADHD/restless leggs/MS? </li></ul></ul></ul><ul><li>Andere kijk op ziekte? </li></ul><ul><ul><li>Te veel in plaats van te kort? </li></ul></ul>
    101. 101. Spraakverwarring <ul><li>Andere taal : </li></ul><ul><li>Apotheker: ‘nooit een patient gezien’ </li></ul><ul><li>verzekering </li></ul><ul><li>huisarts </li></ul><ul><li>specialist </li></ul><ul><li>mantelzorg(familie) </li></ul><ul><li>Patient </li></ul><ul><li>Wetenschappelijk onderzoeker </li></ul>
    102. 102. De patient heeft altijd gelijk <ul><li>Moeheid/slaap/duracell konijntjes </li></ul><ul><li>Patient/zorg/pijn/moeheid </li></ul><ul><li>Universiteit/onderzoek/cijfertjes! </li></ul><ul><li>Proof of the pudding is in the eating </li></ul><ul><li>God dobbelt niet (Einstein) </li></ul><ul><li>Er gaat nooit iets af in het leven </li></ul><ul><ul><li>(er komen altijd dingen bij) </li></ul></ul>
    103. 103. Definitie CVS <ul><li>1988 Holmes, CDC, Fukuda </li></ul><ul><li>6 maanden invaliderende moeheid </li></ul><ul><ul><li>geheugen, concentratie </li></ul></ul><ul><ul><li>niet-verkwikkende slaap </li></ul></ul><ul><ul><li>keel/klieren </li></ul></ul><ul><ul><li>pijn spieren gewrichten hoofd </li></ul></ul><ul><ul><li>moeheid langer dan 24 uur </li></ul></ul>
    104. 104. Geschiedenis <ul><li>1750 neurasthenie </li></ul><ul><li>1956 Royal Free disease </li></ul><ul><li>1975 myalgic encephalomyelitis </li></ul><ul><li>1990 chronic fatigue syndrome </li></ul><ul><li>1994 Yuppie Flu </li></ul><ul><li>1999 fasen/ ernst </li></ul><ul><li>2000 subgroepen </li></ul><ul><li>Central Neuro-endocrine- i mmuno Dysfunctie Syndrome </li></ul>
    105. 105. Kern van CVS : <ul><li>brain </li></ul><ul><li>pain </li></ul><ul><li>energy drain </li></ul><ul><li>geest wil wel </li></ul><ul><li>lichaam kan niet </li></ul>
    106. 106. Final common pathway vermoeidheid <ul><li>Processing </li></ul><ul><li>stoornis CZS </li></ul><ul><li>medische etiketten </li></ul><ul><li>subgroepen </li></ul><ul><li>variabel !!! </li></ul><ul><li>aanleg </li></ul><ul><li>omgevingsfactoren </li></ul><ul><li>Biologisch e profielen </li></ul><ul><li>perceptie stoornis CZS </li></ul><ul><li>totale klinische plaatje </li></ul><ul><li>chronische vermoeidheid bij…. </li></ul>
    107. 107. biologisch substraat <ul><li>genetisch (tweelingstudies) </li></ul><ul><li>familiair (15%) </li></ul><ul><li>neurologie (centraal, perifeer autonoom zs) </li></ul><ul><li>endocrien (HT,HH,bijnier) </li></ul><ul><li>immunologie (afweer,allergie) </li></ul><ul><li>stofwisseling (aminozuur, B12) </li></ul>
    108. 108. GEZOND VERSTAND model <ul><li>aanleg </li></ul><ul><li>omgevingsfactoren </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>infectie, ongeval,oorlog, ramp,operatie, gewichtsverlies, slaapstoornis </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>coping, stress, werksituatie, prive </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>lichaamssystemen </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>neurologie, endocrinologie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>immunologie, stofwisseling </li></ul></ul></ul></ul>* klachten * verschijnselen * lab.etc. afwijkingen Klinisch beeld
    109. 109. Patiënten subgroepen Definities vs biologisch substraat MCS ME/CVS FM Autonomezenuwstel.dysfunctie Neuro-endocrien dysfunctie perceptie processing defect CZS X Immuno-logie Infecties
    110. 110. CVS ‘ Brand metafoor’ <ul><li>Aanleg (randvoorwaarde) - zuurstof </li></ul><ul><li>oorzaak - lucifer </li></ul><ul><li>omgevingsfactor - temperatuur </li></ul><ul><li>biol. substraat - brandstof </li></ul><ul><li>ziekte - brand </li></ul><ul><li>behandeling - blussen </li></ul><ul><li>terugvalpreventie - nablussen </li></ul>bezoek arts
    111. 111. - 37 kDa - 80 kDa 2 3 4 5 6 7 8 9 1 10 Le test de la RNase L: Les leucocytes du sang périphérique sont isolés. Le cytoplasme est extrait et les protéines sont marquées à l’aide de 2-5A radioactif (seule la RNase L fixe les 2-5A). Les protéinessont ensuite séparées en fonction de leur taille par électrophorèse. Le résultat du test RNase L est le rapport entre l’intensité de la forme 37-kDa et l’intensité de la forme 80-kDa de la protéine. La RNase L est un marqueur cellulaire. Un test de RNase L positif signe une dysrégulation pathologique du système de défense cellulaire.
    112. 113. RNaseL normaal Latente geprotraheerde infectie->RNA Inactief 2,5 OASynthetase Actief 2,5 OASynthetase Inactief latent RiboNucleaseL 2,5 A RnaseL Inhibitor Actief 80 kDa RNaseL activeert antiviraal pathway : ATP 2’fosfodiesterase ADP, AMP Geïnfecteerde cel maakt: IFN I alfa,beta Viral ss messenger RNA Degraded messenger RNA Moeheid, neuropsychologische symptomen, depressie Apoptotic en inflammatory proteasen Tri/tetrameren adenosine
    113. 114. 2-5OAS is activated by infectious RNA to polymerize ATP into oligomers made of 2 to 5 building blocks. These bind to and activate a latent ribonuclease (RNase L) which destroys infectious and cellular RNA. Infectious agent cannot replicate and the cell dies by suicide (apoptosis) which impairs spreading of the infection. ATP Activated 2-5OAS Oligomers RNase L Activated RNase L
    114. 115. RNaseL in cvs Latente geprotraheerde infectie Inactief 2,5 synthetase Actief 2,5 synthetase Inactief RiboNucleaseL 2,5 A RnaseL inhibitor 37 RNaseL *10/80 kDa (normaal < 0,5) ATP 2’fosfodiesterase ADP, AMP IFN I alfa beta Viral messenger RNA Degraded messenger RNA Moeheid, neuropsychologische symptomen, depressie Apoptotic en inflammatory proteasen Dimeren adenosine
    115. 116. Poor ds(ss)-RNA inducers (<25bp or low oligo[C] ) 2-5A synthetase P40/46 (cytoplasm) p69/71 (membrane) P100 (ribosomes) Ppp(A)2 Ppp(A)>2 Ppp(A)2 Ppp(A)>2 Ppp(A)2 PKR 80-kDa RNase L Homodimer Apoptosis Caspase 9 Caspase 3 Calpain activation LMW fragments Membrane ABC K+ Ca++ ? RLI IgE switch STAT1 cleaved Less Transcription ISG15 and ISG43 mRNA Decreased ubiquitination AUAUUXXCC C CA UUGXXXXACCCC A A eIF2  Opportunistic infections NF  B iNOS Decreased induction Interferons Protease(s) P53 cleaved cleavage cleavage
    116. 117. ds-RNA ATP 2-5 A Activation by binding Dimeric RNAse L ss-RNA cleavage mRNA rRNA cleavage PKR Viral replication Monomeric (latent) RNAse L Type I IFNs EIF 2  eukaryotic initiation factor) Pi-EIF 2  translation Blockade I  B  phosporylation 2-5 A synthase Activated NF  B Transcription of pro-apoptotic or survival genes Type I IFNs Activation Activation IRF1activation transcription of caspases Cell growth control or apoptosis apoptosis
    117. 118. RXR TR Unliganded SCAN ΦxxΦΦ +p30 OASL A Repression RXR TR Unliganded +p56/59 OASL B TRE NH 2 Peptides 26S Proteasome TRE Ub ligase ΦXXΦΦ Ubiquitine SCAN IFN induces 2-5OAS-like proteins which repress or supress the transactivation by the thyroid receptor. This leads to hypothyroidism (severe fatigue) with normal thyroid hormone levels in blood. From: Englebienne et al. Med. Hypotheses, in press
    118. 119. PKR is activated by infectious RNA to phosphorylate eukaryotic translation initiation factor (eIF2) and the inhibitor (IkB) of the nuclear factor kB (NFkB). The desactivation of these factors leads to the blockade of translation (protein synthesis) by eIF2 and transcription of pro-inflammatory and pro-apoptotic genes by NFkB. The infected cell dies by suicide. Activated PKR PKR P P eIF2 eIF2 NFkB NFkB IkB IkB P Proteins Ribosomes Transcription of pro-inflammatory, pro- and anti-apoptotic genes
    119. 120. Endogenous retroviruses/Alu repetitive sequences PKR dysregulation in monocytes NF-κB / iNOS /COX2 NO. raised NO. decreased COX-2 Ryanodine receptors: muscle contraction ONOO- NK cell and T lymphocyte toxicity Inhibition of PGI synthase PGH/PGI ratio raised Vasoconstriction and platelet aggregation NK cells and T-lymphocytes increased Myeline degradation Immune deficiency Glutamate down- regulation HPA Glutamate upregulation Oligodendrocyte cytotoxicity O 2 - CFS Chronic MS From: Englebienne & De Meirleir (eds) CFS: A Biological Approach, © CRC Press, 2002
    120. 121. <ul><ul><li>T. Wijlhuizen </li></ul></ul><ul><ul><li>internist </li></ul></ul><ul><ul><li>bedrijfsarts </li></ul></ul>Huisartsen Nascholing ME/CVS Antoniushove 18.6.02
    121. 122. onverklaarde e rnstige chronische vermoeidheid : 1 van de grote medisch-maatschappelijke problemen van de ze tijd stelling
    122. 123. Het leven is als een fruitmand . De een is aan het begin goed gevuld en bevat meer- en betere appels en peren dan de ander (erfelijk materiaal) Wat, door wie en hoeveel er vanaf gegeten wordt varieert. Op de bodem ligt altijd het briefje: ‘U gaat dood’ Aanleg Omgevingsfactoren
    123. 124. Moeheid, een gebrek of teveel? <ul><li>inleiding </li></ul><ul><li>inzicht verkrijgen in subtypen me/cvs </li></ul><ul><li>gebruik leren maken van gevalideerde meetmethode n voor vermoeidheid </li></ul><ul><li>kennis nemen van een beproefde methodische aanpak van vermoeidheid </li></ul><ul><li>zelfwerkzaamheid van de patiënt </li></ul><ul><li>kennis nemen van enkele experimentele behandelingen van ernstige vermoeidheid. </li></ul>
    124. 125. Goed - kwaad Wit - Zwart Uitersten Remming Midden
    125. 126. Gezondheid <ul><li>Gezondheid is wanneer iemand tevreden is, rustig, met respect voor de anderen, goed werkt, goed eet, terugkeert naar huis en praat met de familie, geen pijnen voelt. Hij is gezond want hij gedraagt zich goed op aarde, en dan zorgen de voorouders en God voor zijn geest. Iemands gedrag wordt beloond in het lichaam en in de geest. </li></ul>
    126. 127. Ziekte <ul><li>Er is ziekte wanneer er </li></ul><ul><li>geen kracht is om te werken, </li></ul><ul><li>noch om te eten, </li></ul><ul><li>noch o m te praten ; </li></ul><ul><li>er zijn pijnen, </li></ul><ul><li>men heeft geen rust meer, </li></ul><ul><li>men wil slapen en </li></ul><ul><li>In de schaduw verkeren.&quot; </li></ul>
    127. 128. Ziekte = gebrek aan remming? <ul><li>Infectie: shock: gebrek remming NO </li></ul><ul><li>trombose: gebrek remming fibrinevorming </li></ul><ul><li>Rusteloze Benen </li></ul><ul><li>Parkinson </li></ul><ul><ul><li>Gebrek aan remming van spannen van spieren </li></ul></ul><ul><li>ADHD: gebrek aan remmende kern LC </li></ul><ul><li>Accident proneness bij jeugdselectie PSV </li></ul><ul><ul><li>Tekort aan remmend glycine </li></ul></ul><ul><li>Neurasthenie, prikkelbaarheid, intrusie irrelevante gedachten. </li></ul>
    128. 129. Definitie CVS <ul><li>1988 Holmes, CDC, Fukuda </li></ul><ul><li>6 maanden invaliderende moeheid </li></ul><ul><ul><li>geheugen, concentratie </li></ul></ul><ul><ul><li>niet-verkwikkende slaap </li></ul></ul><ul><ul><li>keel/klieren </li></ul></ul><ul><ul><li>pijn spieren gewrichten hoofd </li></ul></ul><ul><ul><li>moeheid langer dan 24 uur </li></ul></ul>
    129. 130. CVS: De geest wil wel…..
    130. 131. CVS ‘ Brand metafoor’ <ul><li>Aanleg (randvoorwaarde) - zuurstof </li></ul><ul><li>oorzaak - lucifer </li></ul><ul><li>omgevingsfactor - temperatuur </li></ul><ul><li>biol. substraat - brandstof </li></ul><ul><li>ziekte - brand </li></ul><ul><li>behandeling - blussen </li></ul><ul><li>terugvalpreventie - nablussen </li></ul>bezoek arts
    131. 132. Kern van CVS : <ul><li>brain </li></ul><ul><li>pain </li></ul><ul><li>energy drain </li></ul><ul><li>geest wil wel </li></ul><ul><li>maar lichaam niet </li></ul>
    132. 133. Subtypen CVS als begin van prognostische factoren <ul><li>fase </li></ul><ul><li>ernst </li></ul><ul><li>klachten </li></ul><ul><li>verschijnselen </li></ul><ul><li>omgevingsfactoren </li></ul><ul><li>biologisch substraat </li></ul><ul><li>beloop/onvoorspelbare variabiliteit </li></ul><ul><li>coping </li></ul>
    133. 134. Patiënten subgroepen Definities vs biologisch substraat MCS ME/CVS FM Stof wisseling Neuro-endorien dysfunctie Sensory processing defect X immunol Infecties
    134. 135. GEZOND VERSTAND model <ul><li>aanleg </li></ul><ul><li>omgevingsfactoren </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>infectie, ongeval,oorlog, ramp,operatie, gewichtsverlies, slaapstoornis </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>coping, stress, werksituatie, prive </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>lichaamssystemen </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>neurologie, endocrinologie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>immunologie, stofwisseling </li></ul></ul></ul></ul>* klachten * verschijnselen * lab.etc. afwijkingen Klinisch beeld
    135. 136. Meten vermoeidheid <ul><li>VO2 max </li></ul><ul><li>Karnofsky </li></ul><ul><li>CIS/DEFS/MVI…. </li></ul><ul><li>SIP/DUFS/FIS…... </li></ul><ul><li>MASLACH BURNOUT </li></ul><ul><li>BECK DEPRESSION </li></ul><ul><li>RAND 36 </li></ul><ul><li>VVV </li></ul><ul><li>logboeken </li></ul>
    136. 137. Negatieve vicieuze cirkel
    137. 138. Waar ligt de opening ?
    138. 139. Behandeling CVS 1 multid imensioneel (4pijlers) individueel (subtype) flexibel (inspelen op nieuwe klachten) dynamisch (stapje terug kunnen doen als arts)
    139. 140. verklaringsmodel van cvs aan patiënt Oorzaak cvs onbekend Ziekte zelf onbekend Instandhoudende factoren: wel bekend! Cognities, attributies zijn beïnvloedbaar Vermijden van activiteitspieken!!!=80% Belastbaarheidneemt af Belasting aanpassen (maanden) activiteitspiek
    140. 141. VOEDING <ul><li>Bio Impedantie Analyse om hoeveelheid vet/water/spieren te bepalen. </li></ul><ul><li>Hoeveelheid koolhydraten afhankelijk van spiermassa </li></ul><ul><li>eten volgens richtlijnen nationaal voedingscentrum </li></ul><ul><li>Vermijden van tussendoortjes </li></ul><ul><ul><li>(geven insulinepieken/relatieve schommelingen suikerspiegel) </li></ul></ul>
    141. 142. bewegen <ul><li>microfit test </li></ul><ul><li>dagelijks </li></ul><ul><ul><ul><li>lenigheid, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>kracht, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>coordinatie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>uithoudingsvermogen </li></ul></ul></ul><ul><li>op geleide hartslag </li></ul><ul><li>op geleide klachten </li></ul><ul><li>logboek! </li></ul><ul><li>maandelijks evaluatie </li></ul>
    142. 143. Coaching in Coping 1 <ul><li>passief/actief gedrag </li></ul><ul><li>self efficacy </li></ul><ul><li>cognities </li></ul><ul><li>attributies </li></ul><ul><li>niet somatiseren </li></ul>
    143. 144. Coaching coping 2 <ul><li>acceptatie, geen capitulatie </li></ul><ul><li>fijngrens </li></ul><ul><li>korte termijn, haalbare doelen </li></ul><ul><li>niet: leef nu, betaal later </li></ul><ul><li>sociale omgeving </li></ul><ul><li>partner!! </li></ul><ul><li>logboek </li></ul>
    144. 145. excel logboek 2 <ul><li>Dagelijks rond vaste tijd 7 items invullen </li></ul><ul><li>moeheid, pijn, slaap, duizeligheid, stemming, activiteiten, vrij item </li></ul><ul><li>wekelijks inleveren/mailen </li></ul><ul><li>wekelijks Verkorte Vermoeidheids Vragenlijst </li></ul><ul><li>lijnen geven patroon herkenning? </li></ul>Slaap moeheid
    145. 146. Medicamenteuze ondersteuning <ul><li>Symptomatisch afhankelijk van subgroep: </li></ul><ul><ul><li>Pijnbestrijding COX2inhib. </li></ul></ul><ul><ul><li>Amitryptiline? </li></ul></ul><ul><ul><li>Beta blokker? </li></ul></ul><ul><ul><li>SSRI </li></ul></ul><ul><ul><li>infectiebestrijding (on demand?) </li></ul></ul><ul><ul><li>slaapstoornis (melatonine?) </li></ul></ul><ul><ul><li>cognitie/geheugen B12/b complex/foliumzuur </li></ul></ul><ul><ul><li>carnitine? </li></ul></ul>
    146. 147. Stofwisselingsstoornissen
    147. 148. B12 ‘connection’ ‘er rammelt iets in deze hoek’ (aminozuren, folzuur, B12, homocysteine) Vele verbanden B12, perceptie, geheugen en cognitie
    148. 149. Bloedspiegels B12 versus liquor 1 <ul><li>Meeste studies gebaseerd op bloed spiegels B12 </li></ul><ul><li>uitwisseling bloed met lever voorraad B12 </li></ul><ul><li>bloed hersenbarriere? </li></ul><ul><li>weefsel spiegel? CZS? </li></ul><ul><li>Liquor spiegel? </li></ul><ul><li>2 artikel s over te hoge homocysteine en te lage b12 in liquor bij me/cvs </li></ul>
    149. 150. Glycine-vorming met afgifte van koolstofatoom voor methylering cyclus (=normale situatie) <ul><li>Serine glycine THF THF C* </li></ul><ul><ul><ul><li>methylering B12 C* </li></ul></ul></ul><ul><li>B6 </li></ul><ul><li>Homocysteine methionine </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>vaat- en </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>neurotoxisch </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>methylmalonzuur B12 succinyl coA </li></ul>
    150. 151. Glycine afbraak alternatieve pathway 2 5,10 methyleen FH4 FH4 + formaldehyde (pijn) Biogene amines Beta -Carbolines of I soquinolinen => LSD achtige effecten SHMT=serine hydroxy methyl transferase+++
    151. 152. Biopterine <ul><li>Biopterine relatief tekort bij </li></ul><ul><li>Biopterine regelt NO productie </li></ul><ul><li>Biopterine tekort geeft depressie </li></ul><ul><li>Biopterine relatief verlaagd bij me/cvs </li></ul><ul><li>Biopterine precursor van dopamine, noradrenaline en serotonine </li></ul>
    152. 153. Immunologisch
    153. 154. Perforine Deficientie <ul><li>Infectie </li></ul><ul><li>voortdurend geactiveerd immuun systeem </li></ul><ul><li>toegenomen oppervlakte moleculen </li></ul><ul><ul><ul><li>HLA-DR, CD38, CD26 </li></ul></ul></ul><ul><li>lymfocyte proliferatie </li></ul><ul><li>Voortdurend geexpandeerde cel populaties </li></ul><ul><ul><ul><li>Cytokine productie </li></ul></ul></ul>Immuune Clearance ‘ uitputting’ van cytotoxic T cellen (Th1->Th2 shift) / NK cellen Geen inhibitie
    154. 155. Th1 naar Th2 shift proefschrift j.t.visser Th1 (neopterine =markerof Th1 immuuncompetentie) cellulair, TNF alfa, beta, killer cells, IFN (II) gamma Verhoogde gevoeligheid lymfocyten receptor voor corticosteroiden cortisol stimuleert IL-10 en remt daardoor Th1 Th2 shift IL 4,5,6,9,10,13 mestcel, B-cellen, eosinofielen humoraal Ig E gemedieerdereacties Moeheid neuropsychologische symptomen, depressie Th1 IL 12 IL-10 remt productie van IFN gamma direct en door remming van IL-12 dat differentiatie Th0 CD4+ cellen richting Th1 stimuleert + _ stimul. CD4+Th0--differentiatie naar Th1; remming proliferatie Th2 cellen
    155. 156. Endogenous retroviruses/Alu repetitive sequences PKR dysregulation in monocytes NF-κB / iNOS /COX2 NO. raised NO. decreased COX-2 Ryanodine receptors: muscle contraction ONOO- NK cell and T lymphocyte toxicity Inhibition of PGI synthase PGH/PGI ratio raised Vasoconstriction and platelet aggregation NK cells and T-lymphocytes increased Myeline degradation Immune deficiency Glutamate down- regulation HPA Glutamate upregulation Oligodendrocyte cytotoxicity O 2 - CFS Chronic MS From: Englebienne & De Meirleir (eds) CFS: A Biological Approach, © CRC Press, 2002
    156. 157. Hormonaal
    157. 158. Uitgeputte hypofyse bijnier as bij CVS anthyony komaroff syndney aacfs conference dec. 2001 Zowel CRH, als CORTISOL zijn verlaagd bij cvs algemeen: diagnose pas na 6 maanden ziekte gesteld! effecten van langdurig verhoogd cortisol (stress) kunnen permanent zijn (vergelijk de lytische activiteit bij haematologische tumoren) uiteindelijk treedt uitputting op van de hypofyse-bijnier as.
    158. 159. IL1 TNF Remming CRH, Bijnieras, cortisol (-receptoren) door:
    159. 160. neurologisch
    160. 161. Waarneming en processing van prikkels binnen het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Perifere stimulus hersenen
    161. 162. Biologische stress respons 2 gestimuleerd door afferente wegen <ul><li>Gestimuleerd door: </li></ul><ul><ul><li>acute fysieke prikkels </li></ul></ul><ul><li>gemedieerd door </li></ul><ul><ul><li>corticale input </li></ul></ul><ul><li>immuun activatie </li></ul><ul><li>Neurotransmitters </li></ul><ul><ul><li>serotonine </li></ul></ul><ul><ul><li>acetylcholine </li></ul></ul><ul><ul><li>vasopressine </li></ul></ul>
    162. 163. Biologische stress respons op pijn 3 geremd door efferente pathways <ul><li>Autonome zenuwstelsel </li></ul><ul><ul><li>complexe effecten op viscerale functies(vergelijk nicotine) </li></ul></ul><ul><ul><li>verminderde pijn door activatie van dalende pathways </li></ul></ul><ul><ul><li>immunologische effecten door innervatie van vaten van lymfoide organen (stress=lymfo’s los van bloedvatwand) </li></ul></ul><ul><li>Directe effecten </li></ul><ul><ul><li>arousal=activatie </li></ul></ul><ul><ul><li>verminderde pijn door opioiden afgifte </li></ul></ul><ul><ul><li>immunologische effecten tegengesteld centraal(afgifte cortisol) en perifeer (cytokinen=ontstekingsbevorderend) </li></ul></ul><ul><li>Hypothalamus Hypofyse As </li></ul><ul><ul><li>bijniernier activatie leidt tot cortisol afgifte </li></ul></ul><ul><ul><li>paradoxale immunologische effecten </li></ul></ul><ul><ul><li>onderdrukte assen van groei, schildklier en reproductie </li></ul></ul>CRH AVP
    163. 164. Beïnvloeding perceptie van sensaties door limbisch systeem <ul><li>Gedachten modificeren de perceptie van sensaties veroorzaakt door opstijgende prikkels door o.a. de activiteit van het limbische systeem (gevoelens,emoties,motivaties) te beïnvloeden </li></ul>Prefrontale cortex Limbisch systeem somatosensorisch Opstijgende impulsen Thalamus en hypothalamus Remming impulsen
    164. 165. Man Sieht Nur 7 Was Man Weiss GOETHE Man sieht nur was man weiss Man weiss nur, was man sieht manche wissen nicht, was weiss ist manche weissen ohne zu wissen was weiss man, wie man sieht und wie man weiss, was man weiss und was man sieht? Man sieht zu viel, man weiss zu weinig man weiss zu viel, man sieht zu wenig. Manche sehen nur, um gesehen zu wereden, Man weiss nur, was man sieht, man sieht nur, was man weiss. Ich weiss, was ich sehe - und denke mir, es konnte so oder anders sein.
    165. 166. Theo Wijlhuizen, Internist Rotterdams Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid www.vaakmoe.nl [email_address] UMCU 8 september 2004 Chronische Vermoeidheids Syndroom CVS Over Trainings Syndroom OTS
    166. 167. Hoe raakt internist betrokken ? <ul><li>1995 aantekening infectieziekten leiden; ex-vriendin oververmoeid na tropen: of douchen of thee zetten op een dag; (=>keuringsarts bij arbodienst, later bedrijfsarts) </li></ul><ul><li>3 internisten, 2 psychologen: ‘alles normaal’ </li></ul><ul><li>Laag normaal vitamine B12 </li></ul><ul><li>goede reactie op suppletie B12 i.m: moeheid, pijn, geheugen, dromen, slaap </li></ul><ul><li>zal wel placebo effect zijn </li></ul><ul><li>klachten retour na aantal dagen, wilde pijnlijke prik niet meer ondanks ‘werking’ </li></ul><ul><li>boksers op sportschool: sneller herstel na high dosage hydroxocobalamine B12 </li></ul><ul><li>Ex-vriendin hogere dosis: langer klachtenvrij dan met lagere dosis </li></ul><ul><li>overleg farmacokineticus: partner blijkt klachtenvrij bij bepaalde-, weliswaar extreem hoge, B12 bloedspiegel! (liquorspiegel?!) => mijn interesse gewekt. </li></ul><ul><li>In 3 maanden 80% hersteld met voeding, bewegen, coaching, en 1/wk 5000 mcg B12 </li></ul><ul><li>na 6 maanden halve marathon </li></ul><ul><li>15 cvs patiënten reageerden de helft analoog </li></ul><ul><li>Dijkzigt: B12 deskundigen, hypothese rond werking B12 =>promotie onderzoek </li></ul>
    167. 168. Review article: L. Armstrong et al: Sportsmed 2002; 32(3): 185-209 <ul><li>The unknown mechanism of the over trainings syndrome; clues from depression and psychoneuroimmunology </li></ul><ul><li>Wat kunnen wij leren van het chronisch vermoeidheids syndroom (CVS) inzake etiologie, behandeling en preventie van het overtrainingssyndroom (OTS) </li></ul><ul><li>Pathofysiologie??? </li></ul>
    168. 169. Het leven is als een fruitmand . De een is aan het begin goed gevuld en bevat meer- en betere appels en peren dan de ander (erfelijk materiaal) Wat, door wie en hoeveel er vanaf gegeten wordt varieert.Op de bodem ligt altijd het zelfde briefje: ‘U gaat dood’! Aanleg Omgevingsfactoren
    169. 170. Maatschappelijke relevantie moeheid <ul><li>4 miljoen Nederlanders </li></ul><ul><li>16% H.A. bezoeken </li></ul><ul><li>1:4 werknemers moe (was 1:5) </li></ul><ul><li>10% moe na 1 jaar </li></ul><ul><li>50% alle sporters overtraind (OTS) </li></ul><ul><li>100.000 onverklaarde chron. ernstige vermoeidheid (OCEV) in Nederland </li></ul>
    170. 171. Maatschappelijke Relevantie Aantal patiënten CVS <ul><li>1 tot 5 patiënten per 1000 </li></ul><ul><li>ook kinderen en jongeren </li></ul><ul><li>diagnose vanaf 7 jaar </li></ul><ul><li>40.000 in Nederland </li></ul><ul><li>800.000 in USA </li></ul><ul><li>€ 280 miljoen p. jaar NL </li></ul>
    171. 172. Ziekte Dynamisch Integraal Probleem Kanker Infectie Astma Whiplash Burnout Rheuma ME/CVS Multipele Sclerose Fibromyalgie Depressie Diabetes MOE Hartpatiënten Bronchitis Marfan Emfyseem PTSS DPSS OTS Final Common Pathway
    172. 173. Definitie CVS <ul><li>1988 Holmes, 1994 Fukuda </li></ul><ul><li>6 maanden invaliderende moeheid </li></ul><ul><ul><li>geheugen, concentratie </li></ul></ul><ul><ul><li>niet-verkwikkende slaap </li></ul></ul><ul><ul><li>keel/klieren </li></ul></ul><ul><ul><li>pijn spieren gewrichten hoofd </li></ul></ul><ul><ul><li>moeheid langer dan 24 uur </li></ul></ul>
    173. 174. Klachten CVS (Komaroff) <ul><li>Symptoom/verschijnsel frequentie (%) Symptoom/verschijnsel (%) </li></ul><ul><li>vermoeidheid 100 nycturie 50-60 </li></ul><ul><li>lichte temp.verhoging 60-95 misselijkheid 50-60 </li></ul><ul><li>myalgie 20-95 duizeligheid 30-50 </li></ul><ul><li>slaapstoornis 15-90 gewrichtspijn 40-50 </li></ul><ul><li>cognitieve problemen 50-85 tachycardie 40-50 </li></ul><ul><li>depressie 70-85 droge ogen 30-40 </li></ul><ul><li>hoofdpijn 35-85 droge mond 30-40 </li></ul><ul><li>keelpijn/ontsteking 50-75 diarree 30-40 </li></ul><ul><li>angst 50-70 anorexia 30-40 </li></ul><ul><li>spierzwakte 40-70 hoesten 30-40 </li></ul><ul><li>malaise na inspanning 50-60 gezwollen vingers30-40 </li></ul><ul><li>verergering PMS 50-60 nachtzweten 30-40 </li></ul><ul><li>stijfheid 50-60 pijnlijkelymfeklieren 30-40 </li></ul>
    174. 175. Signs And Symptoms (90!) OTS Armstrong en van Heest. The unknown mechanism of the overtraining syndrome. Clues from depression and neuroimmunology. Sportsmedicin 2002; 32(3) 185-209 <ul><li>Decreased physical performance </li></ul><ul><li>General fatigue, malaise, loss of vigour </li></ul><ul><li>Insomnia </li></ul><ul><li>Change in appetite </li></ul><ul><li>Irritable, restless, excitable, anxious </li></ul><ul><li>Loss of bodyweight </li></ul><ul><li>Loss of motivation </li></ul><ul><li>Lack of mental concentration </li></ul><ul><li>Feelings of depression </li></ul>
    175. 176. Sports: continuum: increasing intensity, duration and frequency of training overreaching, overtraining undertraining, acute overload Minor physilogical adaptations no change performance Positive physilogical adaptations minor change performance optimal physilogical adaptations optimal performance physilogical maladaptations, OTS performance decrements
    176. 177. Intake/Research CVS : Er is geen enkelvouding onderzoek dat uitsluitsel geeft over diagnose <ul><li>diagnose: CDC definitie; ICD; etc. </li></ul><ul><li>uitsluiten andere ziekten </li></ul><ul><li>afhankelijk van onderzoeker </li></ul><ul><ul><li>timmerman: timmert </li></ul></ul><ul><ul><li>psycholoog: ‘psycholoogt’ </li></ul></ul><ul><ul><li>endocrinoloog: endocrinoloogt </li></ul></ul><ul><ul><li>… .etc……. </li></ul></ul><ul><li>Idem probleem research OTS </li></ul>
    177. 178. Kern van de ziekte CVS: <ul><li>pain </li></ul><ul><li>brain </li></ul><ul><li>energy drain </li></ul><ul><li>Geest wil wel maar lichaam kan niet </li></ul><ul><li>Gebrek aan herstelvermogen </li></ul>
    178. 179. Brand - CVS - Metafoor <ul><li>zuurstof - aanleg (randvoorwaarde) </li></ul><ul><li>lucifer - oorzaak </li></ul><ul><li>temperatuur - omgevingsfactor </li></ul><ul><li>brandstof - biologisch substraat </li></ul><ul><li>brand - ziekte </li></ul><ul><li>blussen - behandeling </li></ul><ul><li>nablussen - terugvalpreventie </li></ul>eerste bezoek arts
    179. 180. GEZOND VERSTAND CVS / OTS model <ul><li>aanleg </li></ul><ul><li>omgevingsfactoren </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>infectie, ongeval,oorlog, ramp, operatie, gewichtsverlies, slaapstoornis </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>coping, stress, werksituatie, prive, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Andere ziekte: hart/kanker/ms/dm etc </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>. Sport specifiek </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>lichaamssystemen </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>zenuwstelsel, hormonen </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Immunologie, stofwisseling </li></ul></ul></ul></ul>* klachten * verschijnselen * lab.etc. afwijkingen Klinisch beeld
    180. 181. Chronische ontregeling bij CVS=CNEIDS, PTSS & burnout Waarneming + eerste signaal- verwerking in de thalamus amygdala hippocampus (emotionele kleuring) ( geheugenfuncties) hypothalamus (centrale regelchip ) hypofyse / ACTH bijnierschors hersenstam catecholaminen gluco corticosteroïden o.a . adrenaline o.a. cortisol Sympathische activiteit zenuwstelsel Parasympathische activiteit zenuwstelsel Naar: Ledoux, 1996; Van Doornen, 1998 CRF
    181. 182. Vercoulen et al, 1998 Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid M OEHEID idee geen invloed te hebben op klachten laag niveau activiteit BEPERKINGEN DAGELIJKS LEVEN letten op lichamelijke sensaties ” er moet een lichamelijke verklaring zijn&quot; Model van instandhoudende factoren bij CVS
    182. 183. Moeheid Ontleden in Factoren Slaap Stofwisseling Afweer Zenuwstelsel Hormonen
    183. 184. Van klacht/verschijnsel/etiket naar functie/biologisch substraat MCS ME/CVS FM Stofwisseling Neuro-endocrien dysfunctie perceptie processing defect centraal zenuw stelsel X Immuno-logie Infecties Slaap OTS
    184. 185. “ Subtypen” CVS/OTS <ul><li>Slaapritmestoornis </li></ul><ul><li>Neurologische stoornis </li></ul><ul><li>Hormonale stoornis </li></ul><ul><li>Stofwisselingsstoornis </li></ul><ul><li>Temporo-mandibulair joint syndroom </li></ul><ul><li>Oogproblemen (prismabril) </li></ul><ul><li>Darmproblematiek </li></ul><ul><li>Zijn er veel/weinig bijkomende ziekten? </li></ul>
    185. 186. Slaapritme stoornis delayed phase sleep syndroom (DPSS) (constante “Jetlag”) REM slaap geeft herstel
    186. 187. neurologische stoornis? A) centraal zenuw stelsel processing en perceptie B) perifere zenuwstelsel
    187. 188. Waarneming = perceptie en processing van prikkels binnen het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Uitwendige prikkel hersenen + -
    188. 189. Beïnvloeding van perceptie pijnsensaties door limbisch systeem <ul><li>Gedachten modificeren de perceptie van sensaties veroorzaakt door opstijgende prikkels door o.a. de activiteit van het limbische systeem (gevoelens,emoties,motivaties) te beïnvloeden </li></ul>Prefrontale cortex Limbisch systeem somatosensorisch Opstijgende pijnimpulsen Thalamus en hypothalamus Remming van pijn impulsen
    189. 190. hormonale stoornis? Cortisol hypothalamus hypofyse bijnier as melatonine
    190. 191. Chronische ontregeling bij CVS, PTSS & burnout Waarneming + eerste signaal- verwerking in de thalamus amygdala hippocampus (emotionele kleuring) ( geheugenfuncties) hypothalamus (centrale regelchip ) hypofyse / ACTH bijnierschors hersenstam catecholaminen gluco corticosteroïden o.a . adrenaline o.a. cortisol Sympathische activiteit zenuwstelsel Parasympathische activiteit zenuwstelsel Naar: Ledoux, 1996; Van Doornen, 1998 CRF
    191. 192. Uitgeputte hypofyse-bijnier as
    192. 193. immunologische stoornis? allergie cytokinen afweer
    193. 194. Th1 naar Th2 shift <ul><li>Van killer T cel naar </li></ul><ul><ul><li>antilichaam producerend B cel </li></ul></ul><ul><ul><li>allergie / overgevoeligheid </li></ul></ul>
    194. 195. infectie vaak ‘gewone’ infecties - virus bacterie en/of schimmel - permanente intracellulaire infectie=> Activatie RnaseL, NO, BH4, en caspases=> afbraak-stand van lichaam
    195. 196. stofwisselings stoornis? Vitamine B12 Aminozuren Carnitine ……
    196. 197. B12 <ul><li>Ontgiftende werking (homocysteine) </li></ul><ul><li>Opbouwende werking zenuwstelsel </li></ul><ul><li>Voorkomt spierpijn na training </li></ul><ul><li>Geheugenbevorderend </li></ul><ul><li>Slaapbevorderend </li></ul><ul><li>Zelf niet giftig </li></ul><ul><li>Goedkoop </li></ul><ul><li>Oud huisartsenmiddel </li></ul>
    197. 198. Toekomst OTS <ul><li>Subtypen: </li></ul><ul><li>Aeroob </li></ul><ul><li>Anaeroob </li></ul><ul><li>Volume </li></ul><ul><li>Intensity training </li></ul><ul><li>Vragenlijsten? Cis/cip/sport??? </li></ul><ul><li>Dubbelblind onderzoek </li></ul>
    198. 202. Wat hebben Psychose, LSD, Voetbal en Vermoeidheid met elkaar te maken? Stand van zaken Promotie Onderzoek Vermoeidheid Erasmus Universiteit Rotterdam Waarnemingsstoornissen = perceptiestoornissen <ul><li>Psychosen </li></ul><ul><li>Pijn </li></ul><ul><li>Lachgas </li></ul><ul><li>Moeheid </li></ul><ul><li>…… .. </li></ul>Theo Wijlhuizen Durk Fekkes Mark van den Baar Lolke Pepplinkhuizen
    199. 203. Promotieonderzoek Dijkzigt (OCEV) <ul><li>Mann sieht nur wass mann weiss </li></ul><ul><li>Anders denken: Van etiket naar functie </li></ul><ul><li>Maatschappelijke relevantie </li></ul><ul><li>Definitie CVS Holmes/Fukuda </li></ul><ul><li>Kern van de ziekte:me/cvs pain-brain-energydrain / gebrek herstelvermogen </li></ul><ul><li>Gezond verstand model </li></ul><ul><li>Verleden: </li></ul><ul><ul><li>1. Atypische Periodische Psychose: glycine-waarnemingsstoornissen-moeheid </li></ul></ul><ul><ul><li>2. PSV jeugdselectie: verlaagde glycine-blessures-gebrek aan remming? </li></ul></ul><ul><ul><li>3. B12 vermindert remmende waarnemingsstoornis gevende glycine </li></ul></ul><ul><ul><li>4. praktijkgegevens: B12 werkt bij deel CVS </li></ul></ul><ul><ul><li>5. => Pilot onderzoek CVS: n=38 verhoogd glycine: 7/38 (19%) </li></ul></ul><ul><ul><li>5/7 waarnemingstoornissen </li></ul></ul><ul><li>Nu: Vragenlijsten n=377 =>Subgroep met waarnemingsstoornissen </li></ul><ul><li>Toekomst: Loading test met glycine => provocatie klachten? </li></ul><ul><li>Toekomst: wetenschappelijke plaats B12 behandeling CVS </li></ul><ul><li>B12 bevordert herstel sporters: 5-20% VO2max na 1 week trainen met B12 </li></ul>
    200. 204. APP atypische periodische psychose 1 - Acuut begin - snelle verbetering - gemiddelde duur: 3 maanden Specific characteristics of APP: - gestoorde perceptie van objecten, kleuren ruimte, geluid, lichaam en tijd - visuele en auditieve hallucinaties - plotselinge stemmings wisselingen
    201. 205. serine en glycine (aminozuur) stofwisseling is verstoord plasmaspiegels van serine zijn laag omzetting van serine in glycine is toegenomen . toediening van serine of glycine (2mmol/kg resulteert in karakteristieke LSD achtige waarnemingsstoornissen APP atypische periodische psychose 2
    202. 206. APP Study design: - 34 APP proefpersonen kregen glycine, serine en alanine - Gedurende de dag zijn de personen geobserveerd en veranderingen in stemming, waarneming en gedrag .
    203. 207. <ul><li>Resultaten APP ‘glycine loading’: 50% (17 van de 34 ) klaagden over moeheid en zware benen , ziek zijn, concentratiegebrek vegetatieve klachten (zweten, rood-en bleek zien ) 13 reageerden zo alleen op glycine. </li></ul>
    204. 208. Is glycine alleen iets voor zieken? <ul><li>Glycine en sport ? </li></ul><ul><li>Is er een relatie met de bloed spiegel glycine en eventuele gevolgen van een bij gezonde sporters ? </li></ul><ul><li>Jeugdselectie PSV seizoen lang gevolgd </li></ul>
    205. 209. PSV jeugdselectie ongeval-gevoeligheid en glycinespiegel
    206. 210. Conclusie : Het remmende aminozuur glycine is lager in de PSV jeugdselectie - voetballers die meer neiging tot ongevallen hebben. (216.9) vergeleken met niet-ongeval-gevoelige spelers (257.2  mol/l). Hypothese : Verminderde remming van uitwendige prikkels op zenuwstelsel leidt tot verhoogde blessurekans ?
    207. 211. <ul><li>Hallo Ineke Debankt joor ve uitbregeide brief! Zegellig hoor. En ik tal zoch eens over een manghat danenken. Ik denk dat een noek dog het meest schregikt moor ve is. Daar mie zie je eigenlijk niet vo zaak hè?! En om nou melehaal naar Venezuela ge taan ....Wat een warkei zal het joor ve wegeest zijn om die brief te schrijven. Maar ik den kat wel; be jent dan zo enthousiast aan het A tervellen @ en dil we brief dan ook maar zo snel wogelijk meg hebben, stervuurd hebben. Hé Ineke, ik doop hat het een meetje bet je gaat. Een knuffel voor Petra en graatjes oen Kees. Tot de kolgende vaart weer. Sterkte en leel viefs van Ellen. </li></ul>
    208. 212. Definitie CVS <ul><li>1988 Holmes, CDC, Fukuda </li></ul><ul><li>6 maanden invaliderende moeheid </li></ul><ul><ul><li>geheugen, concentratie </li></ul></ul><ul><ul><li>niet-verkwikkende slaap </li></ul></ul><ul><ul><li>keel/klieren </li></ul></ul><ul><ul><li>pijn spieren gewrichten hoofd </li></ul></ul><ul><ul><li>moeheid langer dan 24 uur </li></ul></ul>
    209. 213. 45 CVS patiënten 7 mannen 38 vrouwen leeftijd 21-58 jaar Insluitcriteria: a) Holmes en Fukuda criteria b) Intensieve medische screening geen lichamelijke of psychiatrische ziekte Pilot study design :
    210. 215. Resultaten: 7 (19%) van de 38 vrouwelijke CVS patiënten hebben verhoogde glycine spiegels (367 ± 50 μmol/l). 5 van deze 7 klaagden over waarnemingsstoornissen
    211. 216. Conclusies: o nze resultaten suggereren: 1. een sterke rol voor glycine in processen die leiden tot vermoeidheid en waarneminsstoornissen. 2. het bestaan van een subgroep binnen CVS. Werkingsmechanisme: Onbekend; hypothesen: 1. Remmend effect op zenuwstelsel door verhoogd glycine? 2. Waarnemingsstoornissen door functioneel B12 tekort in czs?
    212. 218. Review article: L. Armstrong et al: Sportsmed 2002; 32(3): 185-209 <ul><li>The unknown mechanism of the overtrainings syndrome; clues from depression and psychoneuroimmunology </li></ul><ul><li>Wat kunnen wij leren van het chronisch vermoeidheids syndroom (CVS) inzake etiologie, behandeling en preventie van het overtrainingssyndroom (OTS) </li></ul><ul><li>Pathofysiologie??? </li></ul>
    213. 219. Behandeling negatieve cirkel?
    214. 220. Waar ligt de opening ?
    215. 221. Subtypering CVS als begin. Later: prognostische factoren <ul><li>fase </li></ul><ul><li>ernst </li></ul><ul><li>klachten </li></ul><ul><li>verschijnselen </li></ul><ul><li>omgevingsfactoren </li></ul><ul><li>biologisch substraat </li></ul><ul><li>beloop/onvoorspelbare variabiliteit </li></ul><ul><li>coping </li></ul>
    216. 222. Aanpak per Subtype Voeding Bewegen Coaching Medicijnen Slaap
    217. 223. Verklaringsmodel van CVS aan patiënt Oorzaak cvs onbekend Ziekte zelf onbekend Instandhoudende factoren: wel bekend! Cognities, attributies zijn beïnvloedbaar Vermijden van activiteitspieken!!!=80% Belastbaarheidneemt af Belasting aanpassen (maanden) activiteitspieken
    218. 224. excel logboek 2 <ul><li>Dagelijks rond vaste tijd 7 items invullen </li></ul><ul><li>moeheid, pijn, slaap, duizeligheid, stemming, activiteiten, vrij item </li></ul><ul><li>wekelijks inleveren/mailen </li></ul><ul><li>wekelijks Verkorte Vermoeidheids Vragenlijst </li></ul><ul><li>geven lijnen patroon (herkenning)? </li></ul>Slaap moeheid
    219. 225. Hoe ? : Vragenlijsten <ul><li>1: Algemeen </li></ul><ul><li>2: AZVUB </li></ul><ul><li>3: Verkorte Vermoeidheids Vragenlijst </li></ul><ul><li>4: Internistisch </li></ul><ul><li>5: 4DKL(Terluin) </li></ul><ul><li>6. FML (verzekeringsgeneeskundig), </li></ul>
    220. 226. <ul><li>Verkorte Vermoeidheids Vragenlijst (VVV) </li></ul><ul><li>1. Ik voel me moe </li></ul><ul><li>2. Ik ben gauw moe </li></ul><ul><li>3. Ik voel me fit </li></ul><ul><li>4. Lichamelijk voel ik me uitgeput </li></ul><ul><li>Deze verkorte vermoeidheids vragenlijs is gevalideerd en afgeleid van de Classificiation of Individual Strength vragenlijst, ontwikkeld door me/cvs werkgroep te Nijmegen. De VVV is zonder copyright te gebruiken. </li></ul>
    221. 227. Behandeling CVS 1 * multidisciplinair “schijf van vijf” zie dia 2 * individueel (subtype) * flexibel (inspelen op nieuwe klachten) * dynamisch (stapje terug kunnen doen als arts)
    222. 228. Behandeling CVS multidisciplinair: 2 <ul><ul><li>slaap </li></ul></ul><ul><ul><li>voeding </li></ul></ul><ul><ul><li>bewegen </li></ul></ul><ul><ul><li>coaching </li></ul></ul><ul><ul><li>medicijnen </li></ul></ul>
    223. 229. Logboek 1 <ul><li>Nadere diagnostiek </li></ul><ul><li>intrinsiek therapeutisch effect </li></ul><ul><ul><ul><li>confrontatie </li></ul></ul></ul><ul><li>bijsturen therapie interventies gezien de variabiliteit van het beeld </li></ul><ul><ul><ul><li>Slaap, voeding, bewegen, coaching, medicatie. </li></ul></ul></ul><ul><li>Evaluatie, verslaglegging (Wet Verbetering Poortwachter etc) </li></ul>
    224. 230. Voeding <ul><li>Richtlijnen voedingscentrum </li></ul><ul><li>Overgroei parasiet </li></ul><ul><li>Tijdelijke lactase deficiëntie </li></ul><ul><li>Tijdelijke spastische darm </li></ul><ul><li>Bewegingsstoornis darmen </li></ul><ul><li>Eliminatie dieet </li></ul>
    225. 231. Bewegen <ul><li>Hartslag geleid: 100-120 </li></ul><ul><li>Guided imagery </li></ul><ul><li>Kracht </li></ul><ul><li>Coordinatie </li></ul><ul><li>Lenigheid </li></ul><ul><li>Uithoudingsvermogen </li></ul><ul><li>Fysiotherapeutische begeleiding </li></ul>
    226. 232. Coaching <ul><li>Opsporen niet-helpende gedachten </li></ul><ul><ul><li>ik word niet beter </li></ul></ul><ul><ul><li>niemand snapt mij </li></ul></ul><ul><ul><li>ik kan niets meer </li></ul></ul><ul><ul><li>ik ben waardeloos </li></ul></ul><ul><ul><li>het wordt niets vandaag </li></ul></ul><ul><ul><li>het komt nooit meer goed </li></ul></ul>
    227. 233. Medicamenteuze ondersteuning <ul><li>Symptomatisch, afhankelijk van subgroep: </li></ul><ul><ul><li>slaap (melatonine?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Beta blokker? </li></ul></ul><ul><ul><li>Infectie (AB on demand?) </li></ul></ul><ul><ul><li>cognitie/geheugen: B12 </li></ul></ul><ul><ul><li>Amitryptiline? </li></ul></ul><ul><ul><li>Pijnstiller etc.. </li></ul></ul>
    228. 234. (H) Erkennen OCEV Man sieht nur was man weiss Man weiss nur, was man sieht manche wissen nicht, was weiss ist manche weissen ohne zu wissen was weiss man, wie man sieht und wie man weiss, was man weiss und was man sieht? Man sieht zu viel, man weiss zu weinig man weiss zu viel, man sieht zu wenig. Manche sehen nur, um gesehen zu wereden, Man weiss nur, was man sieht, man sieht nur, was man weiss. Ich weiss, was ich sehe - und denke mir, es konnte so oder anders sein. Mann sieht nur wass mann weiss
    229. 235. Onverklaarde Chronische Ernstige Vermoeidheid (OCEV) = 1 van de grootste medisch-maatschappelijke arbo curatieve problemen van de komende 10 jaar Conclusie:
    230. 236. borrel Tijd voor:
    231. 237. Methylering=basisproces DNA en RNA proteinen phospholipiden catechol- indoleaminen Polyamine synthese spermidine spermine R R- CH R SAM SAH
    232. 238. Glycine-vorming met afgifte van koolstofatoom voor methylering cyclus(=normale situatie) <ul><li>Serine glycine THF THF C* </li></ul><ul><ul><ul><li>methylering B12 C* </li></ul></ul></ul><ul><li>B6 </li></ul><ul><li>Homocysteïne methionine </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>vaat- en </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>neurotoxisch </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>methylmalonzuur B12 succinyl coA </li></ul>
    233. 239. APP 1 (Atypische Polymorphic Psychose): Glycine toename met overactiviteit van het enzym Serine Hydroxy Methyl Transferase) <ul><li>Serine glycine 5,10 THF C* </li></ul><ul><ul><ul><li>methylering B12 C * </li></ul></ul></ul><ul><li>B6 </li></ul><ul><li>Homocysteine methionine SAM </li></ul><ul><li>S-Adenosyl Homocysteine </li></ul><ul><li>methylmalonzuur verhoogd door verminderde omzetting met B12 cofactor naar succinyl co A </li></ul>SHMT
    234. 240. Glycine afbraak alternatieve pathway 2 5,10 methyleen FH4 FH4 + formaldehyde (pijn) Biogene amines Beta -Carbolines of I soquinolinen => LSD achtige effecten SHMT=serine hydroxy methyl transferase+++
    235. 241. www. B12 .nl <ul><li>Helpt bij deel cvs patiënten </li></ul><ul><li>Uitplassen / Ontgiftende werking? </li></ul><ul><li>Verlaagt glycine </li></ul><ul><li>Verlaagt toxische homocysteine </li></ul><ul><li>Opbouwende werking zenuwstelsel </li></ul><ul><li>Voorkomt spierpijn na training </li></ul><ul><li>Bevordert herstel na sporten </li></ul><ul><li>Geheugenbevorderend </li></ul><ul><li>Slaapbevorderend </li></ul><ul><li>Vermindert premenstruele klachten </li></ul><ul><li>Antidepressief </li></ul><ul><li>Zelf niet giftig </li></ul><ul><li>Goedkoop </li></ul><ul><li>Oud huisartsenmiddel </li></ul>
    236. 242. Glycine, exercise and fatigue. D Fekkes, MTM van den Baar, T Wijlhuizen, L Pepplinkhuizen (2001) Amino Acids 21: 60 Abstract of the 7th Int. Congress on Amino Acids and Proteins, Vienna, august 2001 D, Pepplinkhuizen L. Amino Acid Studies in transient acute polymorphic psychosis. Amino Acids 1997 12: 107-117.
    237. 244. Differentiaal diagnose CVS 1 <ul><li>burnout </li></ul><ul><li>somatisatiestoornis </li></ul><ul><li>angststoornis </li></ul><ul><li>depressie </li></ul><ul><li>fibromyalgie </li></ul><ul><li>kanker </li></ul><ul><li>hartoperatie </li></ul><ul><li>syndroom x </li></ul><ul><li>IBS </li></ul><ul><li>HVS </li></ul>
    238. 245. Differentiaal diagnose CVS 2 <ul><li>hormonaal </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>addison, schildklier, menopauze </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>mult. sclerose </li></ul><ul><li>haemocromatose </li></ul><ul><li>congenitaal </li></ul><ul><li>infectie </li></ul><ul><li>tumor </li></ul><ul><li>trauma </li></ul><ul><li>vaatafwijking </li></ul>
    239. 246. Omgevingsfactoren (aanleiding, begin) operatie: narcose (bloed hersenbarrière, folaat) infectie: pfeiffer, HHV6 (neurotroop, meningen) stress: werk, cambodja, bijlmer ongeval: whiplash (melatonine) afvallen, dieet: spierafbraak, glycine andere ziekten: * kanker? * MS? * hepatitis? * Dotter ? * Syndroom X? * elke ziekte met moeheid? Coping strategieën, sociale steun
    240. 247. biologisch substraat <ul><li>genetisch (tweelingstudies) </li></ul><ul><li>familiair (15%) </li></ul><ul><li>neurologie (centraal, perifeer autonoom zs) </li></ul><ul><li>endocrien (HT,HH,bijnier) </li></ul><ul><li>immunologie(afweer,allergie </li></ul><ul><li>stofwisseling(aminozuur, B12) </li></ul>
    241. 248. neurologische stoornis? A) centraal zenuw stelsel processing en perceptie stoornis? (is er een eeuwige strijd tussen gedrags- component en biologische factoren) B) perifere zenuwstelselstoornis?
    242. 249. Waarneming en processing van prikkels binnen het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Perifere stimulus hersenen
    243. 250. Biologische stress respons 2 gestimuleerd door afferente wegen <ul><li>Gestimuleerd door: </li></ul><ul><ul><li>acute fysieke prikkels </li></ul></ul><ul><li>gemedieerd door </li></ul><ul><ul><li>corticale input </li></ul></ul><ul><li>immuun activatie </li></ul><ul><li>Neurotransmitters </li></ul><ul><ul><li>serotonine </li></ul></ul><ul><ul><li>acetylcholine </li></ul></ul><ul><ul><li>vasopressine </li></ul></ul>
    244. 251. Biologische stress respons op pijn 3 geremd door efferente pathways <ul><li>Autonome zenuwstelsel </li></ul><ul><ul><li>complexe effecten op viscerale functies(vergelijk nicotine) </li></ul></ul><ul><ul><li>verminderde pijn door activatie van dalende pathways </li></ul></ul><ul><ul><li>immunologische effecten door innervatie van vaten van lymfoide organen (stress=lymfo’s los van bloedvatwand) </li></ul></ul><ul><li>Directe effecten </li></ul><ul><ul><li>arousal=activatie </li></ul></ul><ul><ul><li>verminderde pijn door opioiden afgifte </li></ul></ul><ul><ul><li>immunologische effecten tegengesteld centraal(afgifte cortisol) en perifeer (cytokinen=ontstekingsbevorderend) </li></ul></ul><ul><li>Hypothalamus Hypofyse As </li></ul><ul><ul><li>bijniernier activatie leidt tot cortisol afgifte </li></ul></ul><ul><ul><li>paradoxale immunologische effecten </li></ul></ul><ul><ul><li>onderdrukte assen van groei, schildklier en reproductie </li></ul></ul>CRH AVP
    245. 252. Beïnvloeding van perceptie 4 van pijnsensaties door limbisch systeem <ul><li>Gedachten modificeren de perceptie van sensaties veroorzaakt door opstijgende prikkels door o.a. de activiteit van het limbische systeem (gevoelens,emoties,motivaties) te beïnvloeden </li></ul>Prefrontale cortex Limbisch systeem somatosensorisch Opstijgende pijnimpulsen Thalamus en hypothalamus Remming van pijn impulsen
    246. 253. B) Autonome perifere zenuwstelsel verminderde tonus sympaticus <ul><li>POTS (postural orthostatic tachycardy syndrome </li></ul><ul><li>Neurally Mediated Hypotension </li></ul><ul><li>Othostatische Hypotensie </li></ul><ul><li>verminderde cardiac output </li></ul><ul><li>=> toch reflex tachycardie </li></ul><ul><li>transpireren etc (klassieke neurasthenie) </li></ul>
    247. 254. Hormonale stoornis? Cortisol hypothalamus hypopfyse bijnier as melatonine
    248. 255. CVS vs Burnout Evengard Seattle 2001 <ul><li>Introductie:Er is een voortdurende epidemie in Zweden veroorzaakt door werkomgeving gerelateerde stress. In 1997 begon de toename van het aan tal mensen met ziekteverlof en dit aantal groeit nog steeds. En is hoger dan ooit. De diagnose is burn-out, soms door psychiaters uitputtings-depressie genoemd. Een deel van het klinisch beeld lijkt op de klachten en verschijnselen van patiënten met het Chronisch Vermoeidheids Syndroom. Beide groepen beschrijven neuro-cognitieve functiestoornissen. </li></ul><ul><li>De definitie van burnout: </li></ul><ul><ul><li>geleidelijk ontstaan, werkgerelateerd en emotionele leegheid </li></ul></ul><ul><ul><li>Om de pathogenetische mechanismen in bij beide ziekten te bestuderen werden verschillende hormonen en cytokinen gemeten in bloed en vergeleken met dat van gezonde controle personen. </li></ul></ul>
    249. 256. Patiënt en methode <ul><li>22 CVS patiënten </li></ul><ul><ul><li>gemiddelde leeftijd 45 jaar </li></ul></ul><ul><ul><li>28-63 jaar </li></ul></ul><ul><ul><li>CDC criteria/ infectious diseases Huddinge University Hospital </li></ul></ul><ul><li>44 Burnout patiënten </li></ul><ul><ul><li>gemiddelde leeftijd 49 jaar </li></ul></ul><ul><ul><li>Maslach Burnout Inventory </li></ul></ul>
    250. 257. Lab onderscheid CVS en Burnout
    251. 258. Uitgeputte hypofyse bijnier as bij CVS anthyony komaroff syndney aacfs conference dec. 2001 Zowel CRH, als CORTISOL zijn verlaagd bij cvs algemeen: diagnose pas na 6 maanden ziekte gesteld! effecten van langdurig verhoogd cortisol (stress) kunnen permanent zijn (vergelijk de lytische activiteit bij haematologische tumoren) uiteindelijk treedt uitputting op van de hypofyse-bijnier as.
    252. 259. CRH stimuleert: <ul><li>locus coeruleus </li></ul><ul><li>noradrenaline </li></ul><ul><li>bij remming: ‘ADHD’ achtige klachten: </li></ul><ul><ul><li>‘ druk van moeigheid’ </li></ul></ul>
    253. 260. IL1 TNF Remming CRH, Bijnieras, cortisol (-receptoren) door:
    254. 261. Aerobic excercise/fitness seattle 2001 <ul><li>Bekende modulatoren </li></ul><ul><ul><li>hypophyse bijnier as </li></ul></ul><ul><ul><li>autonome zenuwstelsel tonus </li></ul></ul>
    255. 262. Introductie aerobic/fitness deprivatie angela leyden, daniel clauw georgetown university bethesda usa aacfs seattle conference 2001 <ul><li>Sommige mensen rapporteren gevoelens van vermoeidheid, snel geïrriteerd zijn, lichamelijke klachten als hun sportactiviteiten onderbroken worden. </li></ul><ul><li>Anecdotisch, CVS patiënten rapporteren een grotere mate van lichamelijke activiteit voor het ontwikkelen van hun ziekte </li></ul>
    256. 263. Aerobic exercise deprivatie <ul><li>Bloed afname bij gezonde-3xper week-uur-aerobic-exercise-sporters </li></ul><ul><li>week nadien: random: helft stopt sport </li></ul><ul><li>na drie weken: cvs klachten bij deel van gestopte sporters </li></ul><ul><li>cvs klachtengroep blijkt vooraf lagere cortisolspiegels te hebben dan niet klachtengroep! </li></ul><ul><li>Is er een aanleg om cvs-achtige klachten te krijgen? </li></ul>
    257. 264. Basislijn cortisol voor stoppen sport bij gezonde vrijwilligers
    258. 265. immunologische stoornis? Nk cellen voedselallergie cytokinen RnaseL
    259. 266. Natural Killer Cell Cytotoxiciteit abnormale-cel herkenning <ul><li>Migratie van perforine moleculen buiten NK cel naar poriën van de target cel membraan verzoorzaakt osmotische lyse en faciliteert enzyme gemedieerde apoptose </li></ul>Nk cell perforine Target cel
    260. 267. Normale situatie bij Infectie <ul><li>Infectie </li></ul><ul><ul><li>geactiveerd immuunsysteem </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>oppervlakte moleculen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HLA-DR, CD38, CD26 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lymfocyt proliferatie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>klonische toename populaties </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cytokinen productie </li></ul></ul></ul>
    261. 268. Normale situatie na een infectie <ul><ul><ul><li>cytotoxic T-cellen/NK cellen </li></ul></ul></ul><ul><li>inactief immuun systeem </li></ul><ul><ul><li>Oppervlakte moleculen </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HLA-DR, CD38, CD26 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Lymfocyt proliferatie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>verwijdering van </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>geexpandeerde populaties </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>cytokine productie verminderd </li></ul></ul>perforine Homeostatische veranderingen
    262. 269. Perforine Deficientie <ul><li>Infectie </li></ul><ul><li>voortdurend geactiveerd immuun systeem </li></ul><ul><li>toegenomen oppervlakte moleculen </li></ul><ul><ul><ul><li>HLA-DR, CD38, CD26 </li></ul></ul></ul><ul><li>lymfocyte proliferatie </li></ul><ul><li>Voortdurend geexpandeerde cel populaties </li></ul><ul><ul><ul><li>Cytokine productie </li></ul></ul></ul>Immuune Clearance ‘ uitputting’ van cytotoxic T cellen (Th1->Th2 shift) / NK cellen Geen inhibitie
    263. 270. Perforine knock out muizen <ul><li>Toegenomen: </li></ul><ul><ul><li>geactiveerde lymfocyten </li></ul></ul><ul><ul><li>immunoglobulines </li></ul></ul><ul><ul><li>pro inflammatoire toestand </li></ul></ul><ul><li>Verminderde </li></ul><ul><ul><li>cytotoxiciteit </li></ul></ul><ul><ul><li>virus en tumor clearance </li></ul></ul><ul><ul><li>contact hypersensibiliteit </li></ul></ul>
    264. 271. Familiaire hemophagic lymfohistiocytosis (FHL) <ul><li>Zeldzame en fatale afwijking kinderleeftijd </li></ul><ul><li>autosomaal recessief erfelijk </li></ul><ul><li>mutatie in perforine DNA </li></ul><ul><li>geen perforine in T-cel of NK cellen </li></ul><ul><li>extensieve immuun activatie /proliferatie </li></ul><ul><li>verhoogd IFN-gamma, TNFa, IL-1 en IL-6 </li></ul><ul><li>ernstig geremde cytotoxische activiteit </li></ul>
    265. 272. Vergelijk PKO mice FHL ME/CVS <ul><li>perforine minder </li></ul><ul><li>cytotoxiciteit </li></ul><ul><li>immuun activatie </li></ul><ul><li>verhoogd Ig </li></ul><ul><li>verminderd DTH </li></ul><ul><li>cytokines verhoogd </li></ul><ul><li>(IFN-g, TNF-a,IL-1, IL-6) </li></ul><ul><li>lage virus clearance </li></ul>Pko mice FHL ME/CVS
    266. 273. Mechanismen voor variabiliteit ME/CVS symptomatologie <ul><li>Perforine Deficientie </li></ul><ul><ul><ul><li>chronische microbiele activatie/perforine depletie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>genetische deficientie (gene dose effect; heterozygoten vertonen intermediate fenotypen) </li></ul></ul></ul><ul><li>Immuun activatie </li></ul><ul><ul><ul><li>PKO muizen zijn gezond tot een virus infectie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Virale infecties gaan vaak vooraf aan FHL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infectieuze episodes, allergie en auto immunologie </li></ul></ul></ul><ul><li>Cytolytische Redundancy </li></ul><ul><ul><ul><li>perforine, Ab's en TNF zijn onafhankelijk </li></ul></ul></ul>
    267. 274. Th1 naar Th2 shift proefschrift j.t.visser Th1 (neopterine =markerof Th1 immuuncompetentie) cellulair, TNF alfa, beta, killer cells, IFN (II) gamma Verhoogde gevoeligheid lymfocyten receptor voor corticosteroiden cortisol stimuleert IL-10 en remt daardoor Th1 Th2 shift IL 4,5,6,9,10,13 mestcel, B-cellen, eosinofielen humoraal Ig E gemedieerdereacties Moeheid neuropsychologische symptomen, depressie Th1 IL 12 IL-10 remt productie van IFN gamma direct en door remming van IL-12 dat differentiatie Th0 CD4+ cellen richting Th1 stimuleert + _ stimul. CD4+Th0--differentiatie naar Th1; remming proliferatie Th2 cellen
    268. 275. - 37 kDa - 80 kDa 2 3 4 5 6 7 8 9 1 10 Le test de la RNase L: Les leucocytes du sang périphérique sont isolés. Le cytoplasme est extrait et les protéines sont marquées à l’aide de 2-5A radioactif (seule la RNase L fixe les 2-5A). Les protéinessont ensuite séparées en fonction de leur taille par électrophorèse. Le résultat du test RNase L est le rapport entre l’intensité de la forme 37-kDa et l’intensité de la forme 80-kDa de la protéine. La RNase L est un marqueur cellulaire. Un test de RNase L positif signe une dysrégulation pathologique du système de défense cellulaire.
    269. 277. RNaseL normaal Latente geprotraheerde infectie->RNA Inactief 2,5 OASynthetase Actief 2,5 OASynthetase Inactief latent RiboNucleaseL 2,5 A RnaseL Inhibitor Actief 80 kDa RNaseL activeert antiviraal pathway : ATP 2’fosfodiesterase ADP, AMP Geïnfecteerde cel maakt: IFN I alfa,beta Viral ss messenger RNA Degraded messenger RNA Moeheid, neuropsychologische symptomen, depressie Apoptotic en inflammatory proteasen Tri/tetrameren adenosine
    270. 278. 2-5OAS is activated by infectious RNA to polymerize ATP into oligomers made of 2 to 5 building blocks. These bind to and activate a latent ribonuclease (RNase L) which destroys infectious and cellular RNA. Infectious agent cannot replicate and the cell dies by suicide (apoptosis) which impairs spreading of the infection. ATP Activated 2-5OAS Oligomers RNase L Activated RNase L
    271. 279. PKR is activated by infectious RNA to phosphorylate eukaryotic translation initiation factor (eIF2) and the inhibitor (IkB) of the nuclear factor kB (NFkB). The desactivation of these factors leads to the blockade of translation (protein synthesis) by eIF2 and transcription of pro-inflammatory and pro-apoptotic genes by NFkB. The infected cell dies by suicide. Activated PKR PKR P P eIF2 eIF2 NFkB NFkB IkB IkB P Proteins Ribosomes Transcription of pro-inflammatory, pro- and anti-apoptotic genes
    272. 280. RNaseL in cvs Latente geprotraheerde infectie Inactief 2,5 synthetase Actief 2,5 synthetase Inactief RiboNucleaseL 2,5 A RnaseL inhibitor 37 RNaseL *10/80 kDa (normaal < 0,5) ATP 2’fosfodiesterase ADP, AMP IFN I alfa beta Viral messenger RNA Degraded messenger RNA Moeheid, neuropsychologische symptomen, depressie Apoptotic en inflammatory proteasen Dimeren adenosine
    273. 281. Poor ds(ss)-RNA inducers (<25bp or low oligo[C] ) 2-5A synthetase P40/46 (cytoplasm) p69/71 (membrane) P100 (ribosomes) Ppp(A)2 Ppp(A)>2 Ppp(A)2 Ppp(A)>2 Ppp(A)2 PKR 80-kDa RNase L Homodimer Apoptosis Caspase 9 Caspase 3 Calpain activation LMW fragments Membrane ABC K+ Ca++ ? RLI IgE switch STAT1 cleaved Less Transcription ISG15 and ISG43 mRNA Decreased ubiquitination AUAUUXXCC C CA UUGXXXXACCCC A A eIF2  Opportunistic infections NF  B iNOS Decreased induction Interferons Protease(s) P53 cleaved cleavage cleavage
    274. 282. ds-RNA ATP 2-5 A Activation by binding Dimeric RNAse L ss-RNA cleavage mRNA rRNA cleavage PKR Viral replication Monomeric (latent) RNAse L Type I IFNs EIF 2  eukaryotic initiation factor) Pi-EIF 2  translation Blockade I  B  phosporylation 2-5 A synthase Activated NF  B Transcription of pro-apoptotic or survival genes Type I IFNs Activation Activation IRF1activation transcription of caspases Cell growth control or apoptosis apoptosis
    275. 283. RXR TR Unliganded SCAN ΦxxΦΦ +p30 OASL A Repression RXR TR Unliganded +p56/59 OASL B TRE NH 2 Peptides 26S Proteasome TRE Ub ligase ΦXXΦΦ Ubiquitine SCAN IFN induces 2-5OAS-like proteins which repress or supress the transactivation by the thyroid receptor. This leads to hypothyroidism (severe fatigue) with normal thyroid hormone levels in blood. From: Englebienne et al. Med. Hypotheses, in press
    276. 284. Endogenous retroviruses/Alu repetitive sequences PKR dysregulation in monocytes NF-κB / iNOS /COX2 NO. raised NO. decreased COX-2 Ryanodine receptors: muscle contraction ONOO- NK cell and T lymphocyte toxicity Inhibition of PGI synthase PGH/PGI ratio raised Vasoconstriction and platelet aggregation NK cells and T-lymphocytes increased Myeline degradation Immune deficiency Glutamate down- regulation HPA Glutamate upregulation Oligodendrocyte cytotoxicity O 2 - CFS Chronic MS From: Englebienne & De Meirleir (eds) CFS: A Biological Approach, © CRC Press, 2002
    277. 285. Voedselintolerantie CVS McGregor Seattle 2001 -1 <ul><li>34 patienten (89,5%) rapporteerden een positieve uitkomst in klachten die horen bij meerdere lichaams systemen. </li></ul><ul><li>50% van de symptomen (n=46) verminderden in ernst na een dieet, dit betrof zowel de CDC criteria als de gastro-intenstinale klachten als stemmingsstoornissen. </li></ul><ul><li>Irritable bowel klachten, cognitievestoornissen , en nekpijn reageerden het sterkst op het (eliminatie) dieet. </li></ul>
    278. 286. Voedselintolerantie CVS McGregor Seattle 2001 -2 <ul><li>Er zijn links tussen voedsel intolerantie, ME/CVS via Irritable Bowel Syndroom (IBS) die kunnen geïnduceerd worden door ‘chemical sensitivities’ en de darmflora kunnen veranderen. </li></ul><ul><li>60% van de CVS patiënten heeft IBS, mogelijk ontstaan na infecties. </li></ul><ul><li>Voedsel intolerantie is naast allergie een subgroep van CVS patienten. </li></ul>
    279. 287. Stofwisselingsstoornis? Vitamine B12 Aminozuren
    280. 288. B12
    281. 289. B12 ‘connection’ ‘er rammelt iets in deze hoek’ (aminozuren, folzuur, B12, homocysteine) Vele verbanden B12, perceptie, geheugen en cognitie
    282. 290. Vitamin B12 and Cognition 1 Drs D. van Asselt proefschrift Symposium Anemie bij Ouderen novote

    ×