• Save
Allepresentatiesbijelkaar 080404
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share

Allepresentatiesbijelkaar 080404

  • 2,213 views
Uploaded on

Alle diaplaatjes van mij bij elkaar (tot 2008)

Alle diaplaatjes van mij bij elkaar (tot 2008)

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
2,213
On Slideshare
2,213
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide
  • 04/14/99 4
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 5
  • 04/14/99 4
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 2
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 4
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 8
  • 04/14/99 10
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 10
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 8
  • 04/14/99 8
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 7
  • 04/14/99 4
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 12
  • 04/14/99 10
  • 04/14/99 10
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 2
  • 04/14/99 4
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 1
  • 04/14/99 8
  • 04/14/99 8
  • 04/14/99 6
  • 04/14/99 7
  • 04/14/99 4
  • 04/14/99 12
  • Firstly we will deal with the major problem of pain.
  • In order to consider the pathophysiology basis of chronic pain will analyze the changes that occur at various levels of the central nervous system; namely the periphery, the spinal cord, the brain and the descending tracks from the midbrain.
  • Firstly we will deal with the major problem of pain.
  • This table shows common peripheral pain generators.
  • Trigger points are tender areas in the muscle, which when pressed cause referred pain. Knowing the referral pattern of myofascial pain is helpful in the diagnosis of FM.
  • Firstly we will deal with the major problem of pain.
  • This table provides the major findings that have been published in peer-reviewed journals that indicate a neurophysiological basis for fibromyalgia symptomatology.
  • Most of the drugs that are used to control pain act at this level or indirectly through descending pain pathways.
  • This slide shows the major sites at which therapeutic strategies to control pain can be targeted.
  • Patients with fibromyalgia or fatigue and generally have more after exercise. However, numerous studies have reported a long-term benefit of gentle exercise in the form of stretching and aerobic conditioning.
  • Is difficult to get these patients to exercise on a regular basis. Once they start to get some beneficial effects, which may take several months, they become lifelong adherents to exercise regimen. One psychological strategy that we use to get up patients to exercise is to explain the importance of endorphins in modulating pain and explain to the patients the regular exercise is a “drug”.
  • Having a chronic pain condition permeates all aspects of a fibromyalgia patient’s life. Thus it is not surprising that fibromyalgia patients become anxious and depressed regarding their condition. We have equated this with an existential crisis. Is difficult to achieve any success in managing these patients if the psychological problems are not accurately diagnosed, acknowledged an appropriately treated.
  • The very first objective abnormality that was ever found in fibromyalgia was the alpha delta sleep anomaly seen during polysomnography. This was first described by Dr. Harvey Moldofsky in 1976. The alpha delta sleep anomaly relates to a waking EEG rhythm during stages 3 and 4 of non-REM sleep. The clinical correlate of this abnormal rhythm is the symptom of non-restorative sleep. Dr. Moldofsky created a temporary fibromyalgia stayed in healthy individuals by disrupting their non-REM sleep. Even to this day it is not clear whether this sleep abnormality is a cause of fibromyalgia symptomatology. However, there is no doubt that a poor night’s sleep is followed by a more dysfunctional day.
  • In 1976, it was found that FM patients never reached the deep stages of sleep. Improving sleep is important and can be done by discovering if there is a primary sleep disorder. Discuss basic sleep hygiene measures and minimize nocturnal pain by giving pain medications. Reduce the psychological distress of the FM patient. Find out if and when the patient exercises and give additional medications if necessary.
  • Lastly, fibromyalgia patients commonly have an array of associated syndromes and symptoms.
  • The common associations are shown in this a table. As many of these associated problems are potential peripheral pain generators, an important aspect of managing fibromyalgia is to eliminate release minimize their impact.
  • The effective management of fibromyalgia patients is often difficult and time-consuming. However, the good news is that the impressive of advances that have been made in understanding fibromyalgia at a physiological and biochemical level now permit a more enlightened and rational approach to management.

Transcript

  • 1. ONVERKLAARBARE CHRONISCHE KLACHTEN De dilemma’s van de verzekeraar Gerrit Wolters FOV, 02-04-2003
  • 2. Inhoud
    • Onverklaarbare chronische klachten
    • Trends SV en AOV
    • Dilemma
    • Casuïstiek, uw aanpak?
    • Een korte beschouwing
  • 3. Onverklaarbare chronische klachten
    • chronische pijn, fibromyalgie,
    • chronische vermoeidheid,
    • post whiplash klachten
    • vanuit huidige bio-medisch model onverklaarbaar/ objectiveerbaar/ meetbaar
    • zoektocht van patiënt naar erkenning bij:
        • zorgsector: diagnostiek en behandeling
        • sociale omgeving
        • maatschappelijke procedures en regels
  • 4. Trends
    • Sociale verzekeringen
        • uit de hand gelopen
        • begrenzen (zie ook commissie Donner)
    • AOV-verzekeringen
        • verruiming (beroepsarbeidsongeschiktheid en door uitspraken over onverklaarbare klachten)
        • formulering polisvoorwaarden onvoldoende
  • 5. Dilemma
    • Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor verzekerde beperkt is in zijn/haar functioneren
    • onverklaarbaar? fysiologisch niet waarneembaar !
    • maat- en getal?
  • 6. Casus 1
    • VZ: pijnklachten in spieren, moe
    • Neuroloog: geen diagnose, zeer reëel pijnprobleem, specifieke vorm van fibromyalgie?
    • Neuroloog psychiater: drukpijnlijk en reëel te achten gezondheidsprobleem
    • VA: geen objectiveerbare afwijkingen
    • IP: wel klacht maar geen objectiveerbare afwijkingen
  • 7. Casus 2
    • VZ: Chronisch Vermoeidheids Syndroom
    • reumatoloog: geen afwijkingen
    • huisarts: chronisch vermoeid maar geen organisch substraat
    • psychiater: geen afwijkingen
    • internist: CVS
    • Interpolis: klachten maar niet als rechtstreeks gevolg van etc.,
  • 8. Casus 3
    • VZ: whiplash
    • neuroloog/psychiater: serieuze klachten
    • neuroloog: geen afwijkingen
    • ortho. chirurg: geen objectiveerbare afwijkingen
    • psychiater: geen afwijkingen
    • Interpolis: geen medisch objectiveerbare afwijkingen
  • 9. Uitspraken rechtbank
    • ABC
        • aanstellerij, inbeelding, aggravatie
        • geen A, serieuze klachten waarvoor nog geen medische grond
        • medische grond aanwezig
    • Calimero effect
    • Het is voldoende dat er een herkenbaar en benoembaar klachtenbeeld bestaat
  • 10. Beschouwing
    • herkenbare en benoembare klachten
    • geen eenduidigheid in medisch wereld, juristen gaan dat niet beslechten
    • geen maat en getal te stellen
    • begrenzen maar hoe, zeker gelet op de verdergaande privatisering
    • een andere aanpak???
  • 11. “ DE DOKTER KAN ONS NIET HELPEN ” De verzekeraar wel??????
  • 12. Onverklaarbare Chronische Klachten: Een overzicht Piet Portegijs Huisartsgeneeskunde Universiteit Maastricht
    • Erkenning van OCK is betekenisloos of onmogelijk als we er niet in slagen om:
    • af te spreken wat we eronder verstaan, en
    • te bepalen of er in een individueel geval sprake is van OCK
  • 13. Nederland is ziek
  • 14. Waar zit het probleem?
  • 15. Klachten Iedereen heeft lichamelijke klachten ernst? attributies gate-control mechanisme verwachtingen beloning/straf welke? attributies etc. symptoomplasticiteit
  • 16. Nederland is ziek kan worden vertaald in Het hele systeem van uitkeringen, claimbeoordeling etc. leidt op het maatschappelijk niveau tot een vergroting van het gezondheidsprobleem (van onverklaarbare chronische klachten)
  • 17.
    • Diagnose
    • aanstellerij, of
    • ziektegedrag belonen, aandacht richten op klachten,
    • negatieve verwachtingen versterken
    • oplossing
    • drempel verhogen, uitkering verlagen
    • dichttimmeren
    • Dit werkt uiteindelijk negatief, of is
    • te draconisch voor onze verzorgingsstaat
  • 18. De status van een ziekte ‘ Disease’ mechanisme (althans deels) bekend pathofysiologie levert (objectieve) gouden standaard Syndroom samenhangend symptoomcomplex verwachting: ziekte-definitie Klacht
  • 19. Erkenning Directe sociale omgeving Gezondheidszorg Verzekerings-/uitkeringsinstantie
  • 20. Somatisatie Neiging om lichamelijke klachten en symptomen te ervaren en te uiten, die niet worden verklaard door pathologische bevindingen, om deze klachten toe te schrijven aan lichamelijke ziekte, en om medische hulp ervoor te vragen. (Lipovski 1988)
  • 21. Somatisatie en OCK So- matisa- tiestoornis Somatisatie (trek) Nerveus-functionele klacht Functional somatic syndrome (OCK)
  • 22. Typen definities
    • Syndroom-definitie
    • elkaar uitsluitende categorieën
    • ligt voor de hand
    • suggereert / link met lichamelijke ziekte
    • komt iedereen het beste uit
    • Functionele definitie
    • dimensioneel, meer-assig, subjectief
    • regelgeving en cultuur bemoeilijken erkenning
    • legt vinger op de zere plek (voor de meesten)
    • legt verantwoordelijkheid
      • zou erkenning afdwingen
      • zou onderzoek vergemakkelijken
  • 23. Elementen functionele definitie
    • Beloop van de klacht
    • Relatie met actuele belasting
    • (evt. met depressie, angst)
    • Klachtspecifiek (somatisch)
    • Voorgeschiedenis:
      • somatisatie
      • eerdere episodes
      • belastende jeugdervaringen
    • Mechanismen die klacht instandhouden
  • 24. WAO-diagnoses 52 CAS-codes geïdentificeerd (uit 496) die waarschijnlijk staan voor OCK WAO-instroom voor deze codes in 1999: 19.000 op een totaal van 91.500: 21 % N.B.: expliciet somatisatie: 619 Vergelijk: psychisch 31.000 bewegingsapparaat: 32.000
  • 25. Probleemlijst Huisartspraktijk
    • Definitie ‘probleem’
    • waarvoor nader onderzoek of handelen nodig, of
    • wat welzijn bedreigt of vermindert
    • recidiverend (3x/6 ma), chronisch (> 6ma) of blijvend
    • 81 ICPC-codes geïdentificeerd (uit 686)
    • die waarschijnlijk staan voor OCK
    • Incidentie van deze codes in RNH: 14 /1000/jaar
    • op totaal 195/1000/jaar: 7 %
    • N.B.: expliciet somatisatie: 0,12 /1000/jaar
  • 26. Lage rugklachten
    • Vóórkomen
    • open populatie (maand) 20 %
    • (jaar) 50 %
    • (lifetime) tot 80 %
    • huisartspraktijk (nieuwe episodes) 42 /1000/j.
    • WAO 143.000
    • Chronische rugklachten na jaren van steeds frequenter en langduriger episodes van acute rugklachten
    • 90 - 95 % van de chronische rugklachten aspecifiek
  • 27. Fibromyalgie
    • pijn in de spieren
    • overal, m.n. op ‘drukpunten’
    • ontstaan in jaren ‘80
    • ‘ spierreuma’
    • nu benadrukt patientenvereniging belang van bewegen
    • overlap met chronische vermoeidheid
  • 28. Benodigd: procedure
    • Doel
    • erkenning voor de patiënt
    • niet (of minder) ziekmakend
    • oneigenlijk gebruik / fraude tegengaat
    • alternatief voor politiek van drempel verhogen, uitkering verlagen
    • Splitsen:
    • disease (beperkte lijst):
      • gangbare procedure,
      • inclusief beroepsmogelijkheden
    • overige diseases, twijfel, OCK:
      • diagnostiek
      • inschatting door verzekeringsarts en .......
      • vervolgens begeleiden/vervolgen door dezelfden
      • garanties procedure, niet uitkomst
    • second opinion mag, maar kost 1 %
    • verder marginale toetsing
  • 29. ME/CVS en werk: determinanten van uitval en reïntegratie Birgitte Blatter TNO Work and Employment Ruurt van den Berg TNO Work and Employment Dick van Putten TNO Work and Employment
  • 30. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie I
    • Baseline (T0):
      • netto 2600 vragenlijsten gestuurd
      • via Steungroep ME-AO, ME-Stichting en GAK, Cadans en Uszo (uvi’s n=400)
      • 1035 terug (respons=40%)
    • Uitsluiting zelfdiagnose en alternatieve genezers: 924
    • Beschrijving populatie  apart artikel
    • 1 jaar tussen T0 en T1
    • T1: Iedereen aangeschreven met minder uitgebreide vragenlijst, wel identieke vragen
    • Respons=650 (70%), analyseerbare vragenlijsten: 624
  • 31. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie II
    • Determinanten van uitval:
      • Op T0 werken: (categorie C of D) +
      • Op T1 uitgevallen (categorie B)
        • Versus
      • Op T0 werken: (categorie C of D) +
      • Op T1 nog steeds werken (categorie C of D)
    N=32 N=152
  • 32. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie II
    • Determinanten van reïntegratie:
      • Op T0 niet werkend / uitgevallen: (categorie A of B) +
      • Op T1 weer aan het werk (categorie C of D)
        • Versus
      • Op T0 uitgevallen: (categorie A of B) +
      • Op T1 nog steeds werken (categorie A of B)
    N=41 N=398
  • 33. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie III
    • Dus:
    • 184 die op T0 werken, hiervan vallen er 32 in één jaar uit (17,4%)
    • 439 die op T0 niet werken, hiervan zijn er 41 in één jaar aan het werk (9,3%)
  • 34. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie III
    • Univariate analyses: voorspellers
      •  interessant, maar rekening houden met interpretatie: ‘dit kan komen door verschillen in ernst van de ziekte’
    • Multivariate analyses: corrigeren voor ernst van de ziekte. Bij zeer sterke samenhang (interventies)/ kleine aantallen: oppassen met interpretaties
  • 35. Bespreken resultaten I
    • Doel vandaag:
    • Aanvullende analyses die bijdragen aan beantwoorden van onderzoeksvraag
    • Voorstel multivariate analyses: interessante uitkomsten corrigeren voor ernst van de moeheid en beperkingen
    • Interpretatie als hulp bij schrijven artikel
  • 36. Bespreken belangrijkste resultaten uitval I
    • Afwijkend percentage, statistisch sign p<0,10
    • Aanpassing korter werken  meer uitval
    • Oefentherapie  minder uitval
    • Meer klachten, vermoeidheid, rusten  meer uitval
    • Klachten langer geleden begonnen  meer uitval
  • 37. Bespreken belangrijkste resultaten uitval II
    • Afwijkend percentage uitval
    • Mannen  meer uitval
    • Jonge leeftijd  meer uitval
    • MBO  meer uitval (maar niet consistent)
    • Zorgberoepen  meer uitval (maar kleine N)
    • Ongunstigere psychosociale omstandigheden werk  meer uitval
    • Geen contact P&O  meer uitval
    • Zoekt andere baan  meer uitval
    • Therapeutisch werkenden  meer uitval
    • Nooit behandeling internist  meer uitval
    • Cognitieve gedragstherapie  minder uitval
    • Psychotherapie  meer uitval
    • Prioriteit bij werk  minder uitval / prioriteit bij privé  meer uitval
  • 38. Bespreken belangrijkste resultaten reïntegratie I
    • Afwijkend percentage, statistisch sign p<0,10
    • Jonge leeftijd  meer reïntegratie
    • Meer uren wekten (baan voor uitval)  meer reïntegratie
    • Aanpassingen werk (tijden, tempo, minder taken)  meer reïntegratie
    • Hoge inkomens huishouden  meer reïntegratie
    • Negatieve opmerkingen in het werk  meer reïntegratie (?)
    • Recent contact bedrijfsarts / arbodienst  meer reïntegratie
    • Aan het werk willen (onder voorwaarden)  meer reïntegratie
    • Acties: via-via / opleiding volgen  meer reïntegratie
    • Eigen inschatting binnen jaar aan werk  meer reïntegratie (maar niet 100%!)
  • 39. Bespreken belangrijkste resultaten reïntegratie II
    • Behandeling andere hulpverlener  minder reïntegratie
    • Dieet onder begeleiding  minder reïntegratie
    • Training  meer reïntegratie
    • Andere therapie (?) met begeleiding  meer reïntegratie
    • Klachten relatief kort geleden begonnen  meer reïntegratie
    • Meer klachten, vermoeidheid, beperkingen, rust  minder reïntegratie
    • Weinig sociale contacten  minder reïntegratie
    • Prioriteit bij werk  meer reïntegratie / prioriteit bij privé  minder reïntegratie
  • 40. Multivariate analyses
    • Iets extra beschrijving van groep uitval en groep reïntegratie
    • Voorgaande resultaten corrigeren voor ernst van de moeheid (CIS) en beperkingen (RAND)
  • 41. ME/CVS en werk: visie bedrijfs- en verzekeringsartsen Birgitte Blatter TNO Work and Employment Ruurt van den Berg TNO Work and Employment Dick van Putten TNO Work and Employment
  • 42. Overzicht van de opzet visie artsen I
    • 300 bedrijfsartsen via NVAB
    • 1 niet meer werkzaam als BA
    • 3 te laat
    •  Respons = 110 (37%)
    • 300 verzekeringsartsen via NVVG
    • 20 niet meer werkzaam als VA
    • 14 te laat
    •  Respons = 111 (42%)
  • 43. Overzicht van de opzet visie artsen II
    • Beschrijving percentages hele groep (soms allen, soms alleen BA, soms VA)
    • Statistisch verantwoord: betrouwbaarheidsintervallen
    • Zijn er verschillen tussen specialismen? (statistisch significant)
  • 44. Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen
    • Belangrijkste resultaten visie
    • 27% ME/CVS geen ziekte of gebrek
    • Meesten beschouwen ME/CVS als ziekte waarvan oorzaak nog onbekend is, stoornis energiehuishouding
    • Factoren die ook kunnen bijdragen: (gestoorde) persoonlijkheid, stressvolle gebeurtenis in privé leven
    • 64% kent behandeling die mogelijk gunstig is
    • 40% heeft geen behoefte aan kennis hierover
    • 44% VA en 61% BA (beoordelings)richtlijn wenselijk
  • 45. Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen
    • Belangrijkste resultaten acties
    • 37% meer dan 5 cliënten met klachten afgelopen jaar
    • 24% meer dan 5 cliënten met ME/CVS afgelopen jaar
    • 31% vraagt geen informatie op bij artsen/ werkgever
    • 55% vraagt informatie bij specialist
    • 46% gebruikt cas-code N690
    • Acties verzekeringsarts
    • meeste beperkingen vastgesteld fysiek functioneren
    • 10% alle of meeste gevallen volledig belastbaar, 69% gedeeltelijk, 5% niet
    • 22% betrokken bij reïntegratie
  • 46. Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen
    • Acties bedrijfsarts
    • verwijzen voor diagnose 15% psycholoog, 6% internist
    • verwijzen voor therapie:21% psycholoog, 21% zelf begeleiden met gesprekken
    • advies aanpassingen bij werkenden: arbeidsduur 81% (bij allen / meesten), 63% inhoud, 48% organisatie, 4% arbeidsvoorwaarden, 4% kwalificatie werknemer
    • advies verzuimenden: ongeveer idem
    • advies volledige werkhervatting (bij alle/meesten) 25%, gedeeltelijke 73%, niet werken 6%
    • 75% werkemer begeleid na reïntegratie, 84% contact werkgever (bijna altijd over werkaanpassingen)
  • 47. Verschillen bedrijfs- en verzekeringsartsen
    • Verzekeringsartsen:
    • zien ME/CVS vaker als depressie, minder vaak als onbekende somatische ziekte, stoornis immuunsysteem, stoornis energiehuishouding, infectie of oorzaak onbekend
    • vinden vaker dat (gestoorde) persoonlijkheid rol speelt
    • hebben vaker kennis van medische stand van zaken, weten vaker behandeling
    • geven minder vaak aan dat standpunt veranderd is
  • 48. Rapportage
    • 3 artikelen TBV / Arbeidsomstandigheden
    • Basisgegevens (af)
    • Determinanten uitval en reïntegratie
    • Vise en acties BA en VA
    • Als hoofdstukken opnemen in rapport / boekje voor UWV?
    • Samenvatting op internet downloaden?
    • Samenvatting in Medium
  • 49. ME/CVS en werk: determinanten van uitval en reïntegratie Birgitte Blatter TNO Work and Employment Ruurt van den Berg TNO Work and Employment Dick van Putten TNO Work and Employment
  • 50. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie I
    • Baseline (T0):
      • netto 2600 vragenlijsten gestuurd
      • via Steungroep ME-AO, ME-Stichting en GAK, Cadans en Uszo (uvi’s n=400)
      • 1035 terug (respons=40%)
    • Uitsluiting zelfdiagnose en alternatieve genezers: 924
    • Beschrijving populatie  apart artikel
    • 1 jaar tussen T0 en T1
    • T1: Iedereen aangeschreven met minder uitgebreide vragenlijst, wel identieke vragen
    • Respons=650 (70%), analyseerbare vragenlijsten: 624
  • 51. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie II
    • Determinanten van uitval:
      • Op T0 werken: (categorie C of D) +
      • Op T1 uitgevallen (categorie B)
        • Versus
      • Op T0 werken: (categorie C of D) +
      • Op T1 nog steeds werken (categorie C of D)
    N=32 N=152
  • 52. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie II
    • Determinanten van reïntegratie:
      • Op T0 niet werkend / uitgevallen: (categorie A of B) +
      • Op T1 weer aan het werk (categorie C of D)
        • Versus
      • Op T0 uitgevallen: (categorie A of B) +
      • Op T1 nog steeds werken (categorie A of B)
    N=41 N=398
  • 53. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie III
    • Dus:
    • 184 die op T0 werken, hiervan vallen er 32 in één jaar uit (17,4%)
    • 439 die op T0 niet werken, hiervan zijn er 41 in één jaar aan het werk (9,3%)
  • 54. Overzicht van de opzet uitval en reïntegratie III
    • Univariate analyses: voorspellers
      •  interessant, maar rekening houden met interpretatie: ‘dit kan komen door verschillen in ernst van de ziekte’
    • Multivariate analyses: corrigeren voor ernst van de ziekte. Bij zeer sterke samenhang (interventies)/ kleine aantallen: oppassen met interpretaties
  • 55. Bespreken resultaten I
    • Doel vandaag:
    • Aanvullende analyses die bijdragen aan beantwoorden van onderzoeksvraag
    • Voorstel multivariate analyses: interessante uitkomsten corrigeren voor ernst van de moeheid en beperkingen
    • Interpretatie als hulp bij schrijven artikel
  • 56. Bespreken belangrijkste resultaten uitval I
    • Afwijkend percentage, statistisch sign p<0,10
    • Aanpassing korter werken  meer uitval
    • Oefentherapie  minder uitval
    • Meer klachten, vermoeidheid, rusten  meer uitval
    • Klachten langer geleden begonnen  meer uitval
  • 57. Bespreken belangrijkste resultaten uitval II
    • Afwijkend percentage uitval
    • Mannen  meer uitval
    • Jonge leeftijd  meer uitval
    • MBO  meer uitval (maar niet consistent)
    • Zorgberoepen  meer uitval (maar kleine N)
    • Ongunstigere psychosociale omstandigheden werk  meer uitval
    • Geen contact P&O  meer uitval
    • Zoekt andere baan  meer uitval
    • Therapeutisch werkenden  meer uitval
    • Nooit behandeling internist  meer uitval
    • Cognitieve gedragstherapie  minder uitval
    • Psychotherapie  meer uitval
    • Prioriteit bij werk  minder uitval / prioriteit bij privé  meer uitval
  • 58. Bespreken belangrijkste resultaten reïntegratie I
    • Afwijkend percentage, statistisch sign p<0,10
    • Jonge leeftijd  meer reïntegratie
    • Meer uren wekten (baan voor uitval)  meer reïntegratie
    • Aanpassingen werk (tijden, tempo, minder taken)  meer reïntegratie
    • Hoge inkomens huishouden  meer reïntegratie
    • Negatieve opmerkingen in het werk  meer reïntegratie (?)
    • Recent contact bedrijfsarts / arbodienst  meer reïntegratie
    • Aan het werk willen (onder voorwaarden)  meer reïntegratie
    • Acties: via-via / opleiding volgen  meer reïntegratie
    • Eigen inschatting binnen jaar aan werk  meer reïntegratie (maar niet 100%!)
  • 59. Bespreken belangrijkste resultaten reïntegratie II
    • Behandeling andere hulpverlener  minder reïntegratie
    • Dieet onder begeleiding  minder reïntegratie
    • Training  meer reïntegratie
    • Andere therapie (?) met begeleiding  meer reïntegratie
    • Klachten relatief kort geleden begonnen  meer reïntegratie
    • Meer klachten, vermoeidheid, beperkingen, rust  minder reïntegratie
    • Weinig sociale contacten  minder reïntegratie
    • Prioriteit bij werk  meer reïntegratie / prioriteit bij privé  minder reïntegratie
  • 60. Multivariate analyses
    • Iets extra beschrijving van groep uitval en groep reïntegratie
    • Voorgaande resultaten corrigeren voor ernst van de moeheid (CIS) en beperkingen (RAND)
  • 61. ME/CVS en werk: visie bedrijfs- en verzekeringsartsen Birgitte Blatter TNO Work and Employment Ruurt van den Berg TNO Work and Employment Dick van Putten TNO Work and Employment
  • 62. Overzicht van de opzet visie artsen I
    • 300 bedrijfsartsen via NVAB
    • 1 niet meer werkzaam als BA
    • 3 te laat
    •  Respons = 110 (37%)
    • 300 verzekeringsartsen via NVVG
    • 20 niet meer werkzaam als VA
    • 14 te laat
    •  Respons = 111 (42%)
  • 63. Overzicht van de opzet visie artsen II
    • Beschrijving percentages hele groep (soms allen, soms alleen BA, soms VA)
    • Statistisch verantwoord: betrouwbaarheidsintervallen
    • Zijn er verschillen tussen specialismen? (statistisch significant)
  • 64. Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen
    • Belangrijkste resultaten visie
    • 27% ME/CVS geen ziekte of gebrek
    • Meesten beschouwen ME/CVS als ziekte waarvan oorzaak nog onbekend is, stoornis energiehuishouding
    • Factoren die ook kunnen bijdragen: (gestoorde) persoonlijkheid, stressvolle gebeurtenis in privé leven
    • 64% kent behandeling die mogelijk gunstig is
    • 40% heeft geen behoefte aan kennis hierover
    • 44% VA en 61% BA (beoordelings)richtlijn wenselijk
  • 65. Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen
    • Belangrijkste resultaten acties
    • 37% meer dan 5 cliënten met klachten afgelopen jaar
    • 24% meer dan 5 cliënten met ME/CVS afgelopen jaar
    • 31% vraagt geen informatie op bij artsen/ werkgever
    • 55% vraagt informatie bij specialist
    • 46% gebruikt cas-code N690
    • Acties verzekeringsarts
    • meeste beperkingen vastgesteld fysiek functioneren
    • 10% alle of meeste gevallen volledig belastbaar, 69% gedeeltelijk, 5% niet
    • 22% betrokken bij reïntegratie
  • 66. Visie / acties bedrijfs- en verzekeringsartsen
    • Acties bedrijfsarts
    • verwijzen voor diagnose 15% psycholoog, 6% internist
    • verwijzen voor therapie:21% psycholoog, 21% zelf begeleiden met gesprekken
    • advies aanpassingen bij werkenden: arbeidsduur 81% (bij allen / meesten), 63% inhoud, 48% organisatie, 4% arbeidsvoorwaarden, 4% kwalificatie werknemer
    • advies verzuimenden: ongeveer idem
    • advies volledige werkhervatting (bij alle/meesten) 25%, gedeeltelijke 73%, niet werken 6%
    • 75% werkemer begeleid na reïntegratie, 84% contact werkgever (bijna altijd over werkaanpassingen)
  • 67. Verschillen bedrijfs- en verzekeringsartsen
    • Verzekeringsartsen:
    • zien ME/CVS vaker als depressie, minder vaak als onbekende somatische ziekte, stoornis immuunsysteem, stoornis energiehuishouding, infectie of oorzaak onbekend
    • vinden vaker dat (gestoorde) persoonlijkheid rol speelt
    • hebben vaker kennis van medische stand van zaken, weten vaker behandeling
    • geven minder vaak aan dat standpunt veranderd is
  • 68. Rapportage
    • 3 artikelen TBV / Arbeidsomstandigheden
    • Basisgegevens (af)
    • Determinanten uitval en reïntegratie
    • Vise en acties BA en VA
    • Als hoofdstukken opnemen in rapport / boekje voor UWV?
    • Samenvatting op internet downloaden?
    • Samenvatting in Medium
  • 69. Mann Sieht Nur Was Mann Weiss…?! Vermoeidheid hoort er echt bij! Stichting Veteranen Ziekte Lotgenotendag Apeldoorn 14.10.06 T. Wijlhuizen, internist www.vaakmoe.nl
  • 70. Inleiding
    • T. Wijlhuizen
    • Internist / bedrijfsarts
    • Full Time Ernstige Vermoeidheid
    • E-mail-consulten, analyse/diagnose, workshops, nascholingscursussen en medisch juridische bijstand
    • Universiteit Twente: Faculteit Gedragswetenschappen Psychologie Communicatie van Gezondheid en Risico.
  • 71. “ Hoewel 15% van de patiënten een posttraumatische stressstoornis had en 20% van de patiënten resterende longafwijkingen en een verlaagde diffusiecapaciteit had, konden hiermee de klachten niet volledig worden verklaard” “Er zijn steeds meer patiënten die zich melden met persisterende klachten nadat zij een incidentele Legionella pneumonie hebben doorgemaakt. De vraag blijft bestaan of de L. pneumophila zelf de oorzaak is van de persisterende klachten, of dat de aanhoudende klachten een gevolg zijn van de ernstige pneumonie.”
    • Legionella pneumonie in Nederland, 7 jaar na Bovenkarspel .
    • K.D. Lettinga en P. Speelman.
    • Tijdschrift voor infectieziekten, jaargang 1, nummer 4, augustus/september 2006; pagina 148-154
  • 72. Chronische Vermoeidheid Syndroom Invaliderende vermoeidheid Langer dan 6 maanden of terugkerend (maar niet aangeboren) Lichamelijk onverklaard Begeleidende symptomen spierpijn gewrichtspijn concentratie geheugen slaap hoofdpijn Post - Legionella Klachten 86 van de ondervraagde 122 patiënten 2001 Bovenkarspel (Nieuwsbrief 2001 Veteranen Stichting) Na 2 mnd 17 mnd * Moeheid 81% 75% * Hoofdpijn 29% 24% * Concentratie 66%   54% * Geheugen 44% 39% * Spier/gewrichtspijn 55%   47% * Spierzwakte 62% 51% * Tintelingen 38% 32%
  • 73. Klachten CVS (Komaroff)
    • Symptoom/verschijnsel frequentie (%) Symptoom/verschijnsel (%)
    • vermoeidheid 100 nycturie 50-60
    • lichte temp.verhoging 60-95 misselijkheid 50-60
    • myalgie 20-95 duizeligheid 30-50
    • slaapstoornis 15-90 gewrichtspijn 40-50
    • cognitieve problemen 50-85 hartkloppingen 40-50
    • depressie 70-85 droge ogen 30-40
    • hoofdpijn 35-85 droge mond 30-40
    • keelpijn/ontsteking 50-75 diarree 30-40
    • angst 50-70 anorexia 30-40
    • spierzwakte 40-70 hoesten 30-40
    • malaise na inspanning 50-60 gezwollen vingers30-40
    • toename PMS (vrouwen) 50-60 nachtzweten 30-40
    • stijfheid 50-60 pijnlijke lymfeklieren 30-40
  • 74.
    • brain
    • pain
    • energy drain
    • geest wil wel maar lichaam doet niet mee
  • 75.
    • 1. Ik voel me moe: ja, dat nee
    • klopt 7 6 5 4 3 2 1 klopt niet
    • 2. Ik ben gauw moe: ja, dat nee,
    • klopt 7 6 5 4 3 2 1 klopt niet
    • 3. Ik voel me fit: ja, dat nee,
    • klopt 1 2 3 4 5 6 7 klopt niet
    • 4. Lichamelijk voel ja, dat nee,
    • ik me uitgeput: klopt 7 6 5 4 3 2 1 klopt niet
    • 5. Ik wil me fitter voelen ja, dat nee,
    • en hier deskundige hulp bij: klopt 7 6 5 4 3 2 1 klopt niet
    • De vragen 1,2,4 scoren van links naar rechts 7, 6, 5, 4, 3,2, 1 ;
    • vraag 3 scoort omgekeerd. Scores van de eerste 4 bij elkaar optellen:
    • minimum te behalen totaal score = 4 maximaal = 28.
    12B Well test
  • 76. Score uitslag 12B Well test
    • Score 4 tot en met 6:
    • Ideale (top) conditie. Blijkbaar bent u geestelijk en lichamelijk in optimale conditie waardoor u optimaal kunt presteren.
    • Score 7 tot en met 11:
    • Goede conditie met goede balans. Kijk of er nog verbeterpunten zijn t.a.v. voeding, bewegen, werk of privé.
    • Score 12 tot en met 15:
    • Matige conditie tot beginnend uitputtingsbeeld.
    • Kijk welke verklaarbare factoren t.a.v. uw geestelijk en lichamelijk welbevinden u kunt verbeteren in leefstijl, werk of privé. Overleg hierover met een deskundige. Doe over 4 weken de 12BWell test opnieuw.
  • 77. Score uitslag 12B Well test 16 t/m 20
    • Beginnend uitputtingsbeeld.
    • Uw vermoeidheid lijkt een belangrijke factor t.a.v. geestelijk en lichamelijk (on) welbevinden
    • U loopt het risico binnen enkele maanden een ernstig uitputtingsbeeld (als burnout) te krijgen.
    • Inventariseer leefstijl en werk– en sociale factoren.
    • Overleg met deskundige (fysiotherapeut, verpleegkundige, arts of indien van toepassing, leidinggevende of personeelszaken ) welke factoren verbeterd kunnen worden.
    • Doe de 12BWell test over 4 weken opnieuw om te zien of u vooruit bent gegaan.
  • 78. Score uitslag 12B Well test 21 t/m 24
    • Matig tot ernstig uitputtingsbeeld.
    • Overweeg of uw ernstige vermoeidheid hoofdoorzaak is van geestelijk en/of lichamelijk onwel bevinden.
    • Indien u tevens minder dan 50% kan doen of presteren ten opzichte van vroeger in werk en/of privé voldoet u mogelijk aan definitie chronische ernstige vermoeidheid .
    • Controleer of u voldoet aan de definitie van het chronische vermoeidheid syndroom.
    • Let op: werkgerelateerde stress, burnout, ernstige angststoornis, somatisatie, depressie of lichamelijke ziekte sluit het bestaan van een op zich zelf staand vermoeidheid syndroom niet uit en kan het herstel van deze aandoeningen belemmeren!
    • Begeleiding/behandeling is noodzakelijk!
    • Doe in ieder geval over 4 weken de 12B Well test opnieuw!
  • 79. Score uitslag 12B Well test 25 of meer:
    • Ernstige tot zeer ernstige uitputtingstoestand.
    • Uitputting kan hoofdaandoening en opzichzelfstaand, herstelbelemmerend ziektebeeld zijn, dat aparte begeleiding noodzakelijk maakt!
    • Let op: Door de ernstige vermoeidheid zullen goed bedoelde opdrachten en afspraken van (bedrijfs-) arts of psycholoog niet of nauwelijks nagekomen kunnen worden!
    • De vermoeidheid dient apart behandeld te worden!
    • Controleer of u voldoet aan de definitie van chronische ernstige vermoeidheid.
    • Let op: (hoge) leeftijd is geen verklaring voor moeheid!
    • Neem contact op met huis- of bedrijfsarts en verzoek bij uitblijven van herstel om verwijzing naar vermoeidheid specialist
  • 80. Herkennen “ Hoofd wil wel, maar lichaam kan het niet” “ Ik ben dagen uitgeteld na een lichte inspanning” “ Constante of terugkerende infecties” “ Doodmoe wakker worden” “ Overal pijnklachten”
  • 81. Meest gestelde vraag: Wat is de oorzaak van de door artsen en psychologen onbegrepen chronische ernstige lichamelijke klachten?
  • 82. Drie P’s om chronische moeheid en pijnklachten te begrijpen
    • Predisponerende factoren
    • Precipiterende factoren
    • Perpetuerende factoren
    Vergemakkelijken het ontstaan van de vermoeidheid / pijn. Zijn de aanleiding tot het ontstaan van de klachten. Houden de klachten in stand
  • 83. Uitputtings/pijn syndromen
    • Aanleg (DNA)
    • Omgevingsfactoren:
            • infectie , ongeval,oorlog, ramp, operatie, gewichtsverlies,
            • Coping (self efficacy), stress, werksituatie, privé,
            • Andere ziekte: hart / kanker / MS / DM etc
            • sport / beroeps specifiek
    • Ontregeling van lichaamssystemen
            • zenuwstelsel, hormonen,
            • Immuunsysteem, stofwisseling; slaap
    klachten verschijnselen lab. etc. afwijkingen Ziekte beeld
  • 84. Bijkomende lichamelijke afwijkingen
    • Slaapritme ontregeling
    • Neurologische ontregeling
    • Hormonale ontregeling
    • Stofwisseling ontregeling
    • Tandenknarsen
    • Oogproblemen
    • Darmbewegingen ontregeling
    • Geïrriteerde blaas
    • Koude intolerantie
    • Restless legs
    • Overgevoeligheden
    • Zijn er veel/weinig bijkomende ziekten?
  • 85. Subgroepen: Slaapritme Ontregeling Delayed phase sleep syndroom (DPSS) (constante “Jetlag”) REM slaap geeft herstel: geblokkeerd door chocolade (serotonine) en koffie (noradrenaline) Restless legs / periodic limb movement disorder /pijn etc.
  • 86. Subgroepen: Ongrijpbare Infectie? (Immuunsysteem stoornis)
    • Vaak ‘gewone’ infecties
    • virus, bacterie en/of schimmel
    • permanente intracellulaire infectie=>
    • Activatie RnaseL, NO, BH4, en Caspases
    • => Afbraakstand van lichaam
    • Legionella? Facultatief intracellulair
  • 87. A) centraal zenuw stelsel waarneming / verwerking B) perifere zenuwstelsel Subgroepen: Neurologische Ontregeling?
  • 88. Waarnemen (perceptie) en Verwerken (processing) van prikkels in het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Uitwendige prikkel hersenen + -
  • 89. Minder doorgifte signaal Remmend zenuwsignaal van hersenen
  • 90. Directe remming op zenuwen Minder doorgifte signaal
  • 91. Subgroepen: Stofwisseling stoornis? Vitamine B 12 Eiwitten Carnitine NADH
  • 92. Van etiket naar functie MCS ME/CVS FM Stofwisseling Hormonen Centraal Zenuwstelsel Waarneming Verwerking X Immuunsysteem Overgevoeligheden Infecties Slaap Post- Legionella Syndroom
  • 93. Aanpak per Subtype! Voeding Bewegen Coaching Medicijnen
  • 94. 12B Well
    • Uitplassen/Ontgiftende werking
    • Verlaagt toxische homocysteïne
    • Opbouwende werking zenuwstelsel; elke lichaamscel
    • Voorkomt spierpijn na training
    • Geheugenbevorderend
    • Slaapbevorderend
    • Vermindert premenstruele klachten
    • Antidepressief
    • Zelf niet giftig
    • Goedkoop
    • Oud huisartsenmiddel
  • 95.
    • WWW.VAAKMOE.NL
    T. Wijlhuizen, internist. Arboned/Keurcompany theo.wijlhuizen@arboned.nl tel: 06646406918 Verbonden aan de Faculteit Gedragswetenschappen Psychologie en Communicatie van Gezondheid en Risico van de Universiteit Twente. Postadres: PB 287 6880 AG Velp, Nederland
  • 96. Meetingpoint 25 mei 2002 ME/CVS/OCEV wat is dat eigenlijk… Spelen aanleg en omgevingsfactoren een rol? T. Wijlhuizen, internist/bedrijfsarts
  • 97. Het leven is als een fruitmand . De een is aan het begin goed gevuld en bevat meer- en betere appels en peren dan de ander (erfelijk materiaal) Wat, door wie en hoeveel er vanaf gegeten wordt varieert. Op de bodem ligt altijd het briefje: ‘U gaat dood’ Aanleg Omgevingsfactoren
  • 98. Zoektocht naar ‘Heilige Graal’?
    • Men noemt geen koe zo bont of er zit wel een vlekje aan.
    • Overeenkomst ????
      • Stephen Hawkings
      • Einstein
      • Politici
  • 99. Waarheid???
    • Goed bedoelend
    • Ze vertellen allemaal dingen die ik niet echt snap
    • Werkelijkheid is ingewikkelder
  • 100. Goed-Kwaad Zwart-Wit
    • Uitersten
    • Rem in het midden
      • Doorschieten:
        • borderline/ADHD/restless leggs/MS?
    • Andere kijk op ziekte?
      • Te veel in plaats van te kort?
  • 101. Spraakverwarring
    • Andere taal :
    • Apotheker: ‘nooit een patient gezien’
    • verzekering
    • huisarts
    • specialist
    • mantelzorg(familie)
    • Patient
    • Wetenschappelijk onderzoeker
  • 102. De patient heeft altijd gelijk
    • Moeheid/slaap/duracell konijntjes
    • Patient/zorg/pijn/moeheid
    • Universiteit/onderzoek/cijfertjes!
    • Proof of the pudding is in the eating
    • God dobbelt niet (Einstein)
    • Er gaat nooit iets af in het leven
      • (er komen altijd dingen bij)
  • 103. Definitie CVS
    • 1988 Holmes, CDC, Fukuda
    • 6 maanden invaliderende moeheid
      • geheugen, concentratie
      • niet-verkwikkende slaap
      • keel/klieren
      • pijn spieren gewrichten hoofd
      • moeheid langer dan 24 uur
  • 104. Geschiedenis
    • 1750 neurasthenie
    • 1956 Royal Free disease
    • 1975 myalgic encephalomyelitis
    • 1990 chronic fatigue syndrome
    • 1994 Yuppie Flu
    • 1999 fasen/ ernst
    • 2000 subgroepen
    • Central Neuro-endocrine- i mmuno Dysfunctie Syndrome
  • 105. Kern van CVS :
    • brain
    • pain
    • energy drain
    • geest wil wel
    • lichaam kan niet
  • 106. Final common pathway vermoeidheid
    • Processing
    • stoornis CZS
    • medische etiketten
    • subgroepen
    • variabel !!!
    • aanleg
    • omgevingsfactoren
    • Biologisch e profielen
    • perceptie stoornis CZS
    • totale klinische plaatje
    • chronische vermoeidheid bij….
  • 107. biologisch substraat
    • genetisch (tweelingstudies)
    • familiair (15%)
    • neurologie (centraal, perifeer autonoom zs)
    • endocrien (HT,HH,bijnier)
    • immunologie (afweer,allergie)
    • stofwisseling (aminozuur, B12)
  • 108. GEZOND VERSTAND model
    • aanleg
    • omgevingsfactoren
          • infectie, ongeval,oorlog, ramp,operatie, gewichtsverlies, slaapstoornis
          • coping, stress, werksituatie, prive
    • lichaamssystemen
          • neurologie, endocrinologie
          • immunologie, stofwisseling
    * klachten * verschijnselen * lab.etc. afwijkingen Klinisch beeld
  • 109. Patiënten subgroepen Definities vs biologisch substraat MCS ME/CVS FM Autonomezenuwstel.dysfunctie Neuro-endocrien dysfunctie perceptie processing defect CZS X Immuno-logie Infecties
  • 110. CVS ‘ Brand metafoor’
    • Aanleg (randvoorwaarde) - zuurstof
    • oorzaak - lucifer
    • omgevingsfactor - temperatuur
    • biol. substraat - brandstof
    • ziekte - brand
    • behandeling - blussen
    • terugvalpreventie - nablussen
    bezoek arts
  • 111. - 37 kDa - 80 kDa 2 3 4 5 6 7 8 9 1 10 Le test de la RNase L: Les leucocytes du sang périphérique sont isolés. Le cytoplasme est extrait et les protéines sont marquées à l’aide de 2-5A radioactif (seule la RNase L fixe les 2-5A). Les protéinessont ensuite séparées en fonction de leur taille par électrophorèse. Le résultat du test RNase L est le rapport entre l’intensité de la forme 37-kDa et l’intensité de la forme 80-kDa de la protéine. La RNase L est un marqueur cellulaire. Un test de RNase L positif signe une dysrégulation pathologique du système de défense cellulaire.
  • 112.  
  • 113. RNaseL normaal Latente geprotraheerde infectie->RNA Inactief 2,5 OASynthetase Actief 2,5 OASynthetase Inactief latent RiboNucleaseL 2,5 A RnaseL Inhibitor Actief 80 kDa RNaseL activeert antiviraal pathway : ATP 2’fosfodiesterase ADP, AMP Geïnfecteerde cel maakt: IFN I alfa,beta Viral ss messenger RNA Degraded messenger RNA Moeheid, neuropsychologische symptomen, depressie Apoptotic en inflammatory proteasen Tri/tetrameren adenosine
  • 114. 2-5OAS is activated by infectious RNA to polymerize ATP into oligomers made of 2 to 5 building blocks. These bind to and activate a latent ribonuclease (RNase L) which destroys infectious and cellular RNA. Infectious agent cannot replicate and the cell dies by suicide (apoptosis) which impairs spreading of the infection. ATP Activated 2-5OAS Oligomers RNase L Activated RNase L
  • 115. RNaseL in cvs Latente geprotraheerde infectie Inactief 2,5 synthetase Actief 2,5 synthetase Inactief RiboNucleaseL 2,5 A RnaseL inhibitor 37 RNaseL *10/80 kDa (normaal < 0,5) ATP 2’fosfodiesterase ADP, AMP IFN I alfa beta Viral messenger RNA Degraded messenger RNA Moeheid, neuropsychologische symptomen, depressie Apoptotic en inflammatory proteasen Dimeren adenosine
  • 116. Poor ds(ss)-RNA inducers (<25bp or low oligo[C] ) 2-5A synthetase P40/46 (cytoplasm) p69/71 (membrane) P100 (ribosomes) Ppp(A)2 Ppp(A)>2 Ppp(A)2 Ppp(A)>2 Ppp(A)2 PKR 80-kDa RNase L Homodimer Apoptosis Caspase 9 Caspase 3 Calpain activation LMW fragments Membrane ABC K+ Ca++ ? RLI IgE switch STAT1 cleaved Less Transcription ISG15 and ISG43 mRNA Decreased ubiquitination AUAUUXXCC C CA UUGXXXXACCCC A A eIF2  Opportunistic infections NF  B iNOS Decreased induction Interferons Protease(s) P53 cleaved cleavage cleavage
  • 117. ds-RNA ATP 2-5 A Activation by binding Dimeric RNAse L ss-RNA cleavage mRNA rRNA cleavage PKR Viral replication Monomeric (latent) RNAse L Type I IFNs EIF 2  eukaryotic initiation factor) Pi-EIF 2  translation Blockade I  B  phosporylation 2-5 A synthase Activated NF  B Transcription of pro-apoptotic or survival genes Type I IFNs Activation Activation IRF1activation transcription of caspases Cell growth control or apoptosis apoptosis
  • 118. RXR TR Unliganded SCAN ΦxxΦΦ +p30 OASL A Repression RXR TR Unliganded +p56/59 OASL B TRE NH 2 Peptides 26S Proteasome TRE Ub ligase ΦXXΦΦ Ubiquitine SCAN IFN induces 2-5OAS-like proteins which repress or supress the transactivation by the thyroid receptor. This leads to hypothyroidism (severe fatigue) with normal thyroid hormone levels in blood. From: Englebienne et al. Med. Hypotheses, in press
  • 119. PKR is activated by infectious RNA to phosphorylate eukaryotic translation initiation factor (eIF2) and the inhibitor (IkB) of the nuclear factor kB (NFkB). The desactivation of these factors leads to the blockade of translation (protein synthesis) by eIF2 and transcription of pro-inflammatory and pro-apoptotic genes by NFkB. The infected cell dies by suicide. Activated PKR PKR P P eIF2 eIF2 NFkB NFkB IkB IkB P Proteins Ribosomes Transcription of pro-inflammatory, pro- and anti-apoptotic genes
  • 120. Endogenous retroviruses/Alu repetitive sequences PKR dysregulation in monocytes NF-κB / iNOS /COX2 NO. raised NO. decreased COX-2 Ryanodine receptors: muscle contraction ONOO- NK cell and T lymphocyte toxicity Inhibition of PGI synthase PGH/PGI ratio raised Vasoconstriction and platelet aggregation NK cells and T-lymphocytes increased Myeline degradation Immune deficiency Glutamate down- regulation HPA Glutamate upregulation Oligodendrocyte cytotoxicity O 2 - CFS Chronic MS From: Englebienne & De Meirleir (eds) CFS: A Biological Approach, © CRC Press, 2002
  • 121.
      • T. Wijlhuizen
      • internist
      • bedrijfsarts
    Huisartsen Nascholing ME/CVS Antoniushove 18.6.02
  • 122. onverklaarde e rnstige chronische vermoeidheid : 1 van de grote medisch-maatschappelijke problemen van de ze tijd stelling
  • 123. Het leven is als een fruitmand . De een is aan het begin goed gevuld en bevat meer- en betere appels en peren dan de ander (erfelijk materiaal) Wat, door wie en hoeveel er vanaf gegeten wordt varieert. Op de bodem ligt altijd het briefje: ‘U gaat dood’ Aanleg Omgevingsfactoren
  • 124. Moeheid, een gebrek of teveel?
    • inleiding
    • inzicht verkrijgen in subtypen me/cvs
    • gebruik leren maken van gevalideerde meetmethode n voor vermoeidheid
    • kennis nemen van een beproefde methodische aanpak van vermoeidheid
    • zelfwerkzaamheid van de patiënt
    • kennis nemen van enkele experimentele behandelingen van ernstige vermoeidheid.
  • 125. Goed - kwaad Wit - Zwart Uitersten Remming Midden
  • 126. Gezondheid
    • Gezondheid is wanneer iemand tevreden is, rustig, met respect voor de anderen, goed werkt, goed eet, terugkeert naar huis en praat met de familie, geen pijnen voelt. Hij is gezond want hij gedraagt zich goed op aarde, en dan zorgen de voorouders en God voor zijn geest. Iemands gedrag wordt beloond in het lichaam en in de geest.
  • 127. Ziekte
    • Er is ziekte wanneer er
    • geen kracht is om te werken,
    • noch om te eten,
    • noch o m te praten ;
    • er zijn pijnen,
    • men heeft geen rust meer,
    • men wil slapen en
    • In de schaduw verkeren.&quot;
  • 128. Ziekte = gebrek aan remming?
    • Infectie: shock: gebrek remming NO
    • trombose: gebrek remming fibrinevorming
    • Rusteloze Benen
    • Parkinson
      • Gebrek aan remming van spannen van spieren
    • ADHD: gebrek aan remmende kern LC
    • Accident proneness bij jeugdselectie PSV
      • Tekort aan remmend glycine
    • Neurasthenie, prikkelbaarheid, intrusie irrelevante gedachten.
  • 129. Definitie CVS
    • 1988 Holmes, CDC, Fukuda
    • 6 maanden invaliderende moeheid
      • geheugen, concentratie
      • niet-verkwikkende slaap
      • keel/klieren
      • pijn spieren gewrichten hoofd
      • moeheid langer dan 24 uur
  • 130. CVS: De geest wil wel…..
  • 131. CVS ‘ Brand metafoor’
    • Aanleg (randvoorwaarde) - zuurstof
    • oorzaak - lucifer
    • omgevingsfactor - temperatuur
    • biol. substraat - brandstof
    • ziekte - brand
    • behandeling - blussen
    • terugvalpreventie - nablussen
    bezoek arts
  • 132. Kern van CVS :
    • brain
    • pain
    • energy drain
    • geest wil wel
    • maar lichaam niet
  • 133. Subtypen CVS als begin van prognostische factoren
    • fase
    • ernst
    • klachten
    • verschijnselen
    • omgevingsfactoren
    • biologisch substraat
    • beloop/onvoorspelbare variabiliteit
    • coping
  • 134. Patiënten subgroepen Definities vs biologisch substraat MCS ME/CVS FM Stof wisseling Neuro-endorien dysfunctie Sensory processing defect X immunol Infecties
  • 135. GEZOND VERSTAND model
    • aanleg
    • omgevingsfactoren
          • infectie, ongeval,oorlog, ramp,operatie, gewichtsverlies, slaapstoornis
          • coping, stress, werksituatie, prive
    • lichaamssystemen
          • neurologie, endocrinologie
          • immunologie, stofwisseling
    * klachten * verschijnselen * lab.etc. afwijkingen Klinisch beeld
  • 136. Meten vermoeidheid
    • VO2 max
    • Karnofsky
    • CIS/DEFS/MVI….
    • SIP/DUFS/FIS…...
    • MASLACH BURNOUT
    • BECK DEPRESSION
    • RAND 36
    • VVV
    • logboeken
  • 137. Negatieve vicieuze cirkel
  • 138. Waar ligt de opening ?
  • 139. Behandeling CVS 1 multid imensioneel (4pijlers) individueel (subtype) flexibel (inspelen op nieuwe klachten) dynamisch (stapje terug kunnen doen als arts)
  • 140. verklaringsmodel van cvs aan patiënt Oorzaak cvs onbekend Ziekte zelf onbekend Instandhoudende factoren: wel bekend! Cognities, attributies zijn beïnvloedbaar Vermijden van activiteitspieken!!!=80% Belastbaarheidneemt af Belasting aanpassen (maanden) activiteitspiek
  • 141. VOEDING
    • Bio Impedantie Analyse om hoeveelheid vet/water/spieren te bepalen.
    • Hoeveelheid koolhydraten afhankelijk van spiermassa
    • eten volgens richtlijnen nationaal voedingscentrum
    • Vermijden van tussendoortjes
      • (geven insulinepieken/relatieve schommelingen suikerspiegel)
  • 142. bewegen
    • microfit test
    • dagelijks
        • lenigheid,
        • kracht,
        • coordinatie
        • uithoudingsvermogen
    • op geleide hartslag
    • op geleide klachten
    • logboek!
    • maandelijks evaluatie
  • 143. Coaching in Coping 1
    • passief/actief gedrag
    • self efficacy
    • cognities
    • attributies
    • niet somatiseren
  • 144. Coaching coping 2
    • acceptatie, geen capitulatie
    • fijngrens
    • korte termijn, haalbare doelen
    • niet: leef nu, betaal later
    • sociale omgeving
    • partner!!
    • logboek
  • 145. excel logboek 2
    • Dagelijks rond vaste tijd 7 items invullen
    • moeheid, pijn, slaap, duizeligheid, stemming, activiteiten, vrij item
    • wekelijks inleveren/mailen
    • wekelijks Verkorte Vermoeidheids Vragenlijst
    • lijnen geven patroon herkenning?
    Slaap moeheid
  • 146. Medicamenteuze ondersteuning
    • Symptomatisch afhankelijk van subgroep:
      • Pijnbestrijding COX2inhib.
      • Amitryptiline?
      • Beta blokker?
      • SSRI
      • infectiebestrijding (on demand?)
      • slaapstoornis (melatonine?)
      • cognitie/geheugen B12/b complex/foliumzuur
      • carnitine?
  • 147. Stofwisselingsstoornissen
  • 148. B12 ‘connection’ ‘er rammelt iets in deze hoek’ (aminozuren, folzuur, B12, homocysteine) Vele verbanden B12, perceptie, geheugen en cognitie
  • 149. Bloedspiegels B12 versus liquor 1
    • Meeste studies gebaseerd op bloed spiegels B12
    • uitwisseling bloed met lever voorraad B12
    • bloed hersenbarriere?
    • weefsel spiegel? CZS?
    • Liquor spiegel?
    • 2 artikel s over te hoge homocysteine en te lage b12 in liquor bij me/cvs
  • 150. Glycine-vorming met afgifte van koolstofatoom voor methylering cyclus (=normale situatie)
    • Serine glycine THF THF C*
        • methylering B12 C*
    • B6
    • Homocysteine methionine
          • vaat- en
          • neurotoxisch
    • methylmalonzuur B12 succinyl coA
  • 151. Glycine afbraak alternatieve pathway 2 5,10 methyleen FH4 FH4 + formaldehyde (pijn) Biogene amines Beta -Carbolines of I soquinolinen => LSD achtige effecten SHMT=serine hydroxy methyl transferase+++
  • 152. Biopterine
    • Biopterine relatief tekort bij
    • Biopterine regelt NO productie
    • Biopterine tekort geeft depressie
    • Biopterine relatief verlaagd bij me/cvs
    • Biopterine precursor van dopamine, noradrenaline en serotonine
  • 153. Immunologisch
  • 154. Perforine Deficientie
    • Infectie
    • voortdurend geactiveerd immuun systeem
    • toegenomen oppervlakte moleculen
        • HLA-DR, CD38, CD26
    • lymfocyte proliferatie
    • Voortdurend geexpandeerde cel populaties
        • Cytokine productie
    Immuune Clearance ‘ uitputting’ van cytotoxic T cellen (Th1->Th2 shift) / NK cellen Geen inhibitie
  • 155. Th1 naar Th2 shift proefschrift j.t.visser Th1 (neopterine =markerof Th1 immuuncompetentie) cellulair, TNF alfa, beta, killer cells, IFN (II) gamma Verhoogde gevoeligheid lymfocyten receptor voor corticosteroiden cortisol stimuleert IL-10 en remt daardoor Th1 Th2 shift IL 4,5,6,9,10,13 mestcel, B-cellen, eosinofielen humoraal Ig E gemedieerdereacties Moeheid neuropsychologische symptomen, depressie Th1 IL 12 IL-10 remt productie van IFN gamma direct en door remming van IL-12 dat differentiatie Th0 CD4+ cellen richting Th1 stimuleert + _ stimul. CD4+Th0--differentiatie naar Th1; remming proliferatie Th2 cellen
  • 156. Endogenous retroviruses/Alu repetitive sequences PKR dysregulation in monocytes NF-κB / iNOS /COX2 NO. raised NO. decreased COX-2 Ryanodine receptors: muscle contraction ONOO- NK cell and T lymphocyte toxicity Inhibition of PGI synthase PGH/PGI ratio raised Vasoconstriction and platelet aggregation NK cells and T-lymphocytes increased Myeline degradation Immune deficiency Glutamate down- regulation HPA Glutamate upregulation Oligodendrocyte cytotoxicity O 2 - CFS Chronic MS From: Englebienne & De Meirleir (eds) CFS: A Biological Approach, © CRC Press, 2002
  • 157. Hormonaal
  • 158. Uitgeputte hypofyse bijnier as bij CVS anthyony komaroff syndney aacfs conference dec. 2001 Zowel CRH, als CORTISOL zijn verlaagd bij cvs algemeen: diagnose pas na 6 maanden ziekte gesteld! effecten van langdurig verhoogd cortisol (stress) kunnen permanent zijn (vergelijk de lytische activiteit bij haematologische tumoren) uiteindelijk treedt uitputting op van de hypofyse-bijnier as.
  • 159. IL1 TNF Remming CRH, Bijnieras, cortisol (-receptoren) door:
  • 160. neurologisch
  • 161. Waarneming en processing van prikkels binnen het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Perifere stimulus hersenen
  • 162. Biologische stress respons 2 gestimuleerd door afferente wegen
    • Gestimuleerd door:
      • acute fysieke prikkels
    • gemedieerd door
      • corticale input
    • immuun activatie
    • Neurotransmitters
      • serotonine
      • acetylcholine
      • vasopressine
  • 163. Biologische stress respons op pijn 3 geremd door efferente pathways
    • Autonome zenuwstelsel
      • complexe effecten op viscerale functies(vergelijk nicotine)
      • verminderde pijn door activatie van dalende pathways
      • immunologische effecten door innervatie van vaten van lymfoide organen (stress=lymfo’s los van bloedvatwand)
    • Directe effecten
      • arousal=activatie
      • verminderde pijn door opioiden afgifte
      • immunologische effecten tegengesteld centraal(afgifte cortisol) en perifeer (cytokinen=ontstekingsbevorderend)
    • Hypothalamus Hypofyse As
      • bijniernier activatie leidt tot cortisol afgifte
      • paradoxale immunologische effecten
      • onderdrukte assen van groei, schildklier en reproductie
    CRH AVP
  • 164. Beïnvloeding perceptie van sensaties door limbisch systeem
    • Gedachten modificeren de perceptie van sensaties veroorzaakt door opstijgende prikkels door o.a. de activiteit van het limbische systeem (gevoelens,emoties,motivaties) te beïnvloeden
    Prefrontale cortex Limbisch systeem somatosensorisch Opstijgende impulsen Thalamus en hypothalamus Remming impulsen
  • 165. Man Sieht Nur 7 Was Man Weiss GOETHE Man sieht nur was man weiss Man weiss nur, was man sieht manche wissen nicht, was weiss ist manche weissen ohne zu wissen was weiss man, wie man sieht und wie man weiss, was man weiss und was man sieht? Man sieht zu viel, man weiss zu weinig man weiss zu viel, man sieht zu wenig. Manche sehen nur, um gesehen zu wereden, Man weiss nur, was man sieht, man sieht nur, was man weiss. Ich weiss, was ich sehe - und denke mir, es konnte so oder anders sein.
  • 166. Theo Wijlhuizen, Internist Rotterdams Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid www.vaakmoe.nl [email_address] UMCU 8 september 2004 Chronische Vermoeidheids Syndroom CVS Over Trainings Syndroom OTS
  • 167. Hoe raakt internist betrokken ?
    • 1995 aantekening infectieziekten leiden; ex-vriendin oververmoeid na tropen: of douchen of thee zetten op een dag; (=>keuringsarts bij arbodienst, later bedrijfsarts)
    • 3 internisten, 2 psychologen: ‘alles normaal’
    • Laag normaal vitamine B12
    • goede reactie op suppletie B12 i.m: moeheid, pijn, geheugen, dromen, slaap
    • zal wel placebo effect zijn
    • klachten retour na aantal dagen, wilde pijnlijke prik niet meer ondanks ‘werking’
    • boksers op sportschool: sneller herstel na high dosage hydroxocobalamine B12
    • Ex-vriendin hogere dosis: langer klachtenvrij dan met lagere dosis
    • overleg farmacokineticus: partner blijkt klachtenvrij bij bepaalde-, weliswaar extreem hoge, B12 bloedspiegel! (liquorspiegel?!) => mijn interesse gewekt.
    • In 3 maanden 80% hersteld met voeding, bewegen, coaching, en 1/wk 5000 mcg B12
    • na 6 maanden halve marathon
    • 15 cvs patiënten reageerden de helft analoog
    • Dijkzigt: B12 deskundigen, hypothese rond werking B12 =>promotie onderzoek
  • 168. Review article: L. Armstrong et al: Sportsmed 2002; 32(3): 185-209
    • The unknown mechanism of the over trainings syndrome; clues from depression and psychoneuroimmunology
    • Wat kunnen wij leren van het chronisch vermoeidheids syndroom (CVS) inzake etiologie, behandeling en preventie van het overtrainingssyndroom (OTS)
    • Pathofysiologie???
  • 169. Het leven is als een fruitmand . De een is aan het begin goed gevuld en bevat meer- en betere appels en peren dan de ander (erfelijk materiaal) Wat, door wie en hoeveel er vanaf gegeten wordt varieert.Op de bodem ligt altijd het zelfde briefje: ‘U gaat dood’! Aanleg Omgevingsfactoren
  • 170. Maatschappelijke relevantie moeheid
    • 4 miljoen Nederlanders
    • 16% H.A. bezoeken
    • 1:4 werknemers moe (was 1:5)
    • 10% moe na 1 jaar
    • 50% alle sporters overtraind (OTS)
    • 100.000 onverklaarde chron. ernstige vermoeidheid (OCEV) in Nederland
  • 171. Maatschappelijke Relevantie Aantal patiënten CVS
    • 1 tot 5 patiënten per 1000
    • ook kinderen en jongeren
    • diagnose vanaf 7 jaar
    • 40.000 in Nederland
    • 800.000 in USA
    • € 280 miljoen p. jaar NL
  • 172. Ziekte Dynamisch Integraal Probleem Kanker Infectie Astma Whiplash Burnout Rheuma ME/CVS Multipele Sclerose Fibromyalgie Depressie Diabetes MOE Hartpatiënten Bronchitis Marfan Emfyseem PTSS DPSS OTS Final Common Pathway
  • 173. Definitie CVS
    • 1988 Holmes, 1994 Fukuda
    • 6 maanden invaliderende moeheid
      • geheugen, concentratie
      • niet-verkwikkende slaap
      • keel/klieren
      • pijn spieren gewrichten hoofd
      • moeheid langer dan 24 uur
  • 174. Klachten CVS (Komaroff)
    • Symptoom/verschijnsel frequentie (%) Symptoom/verschijnsel (%)
    • vermoeidheid 100 nycturie 50-60
    • lichte temp.verhoging 60-95 misselijkheid 50-60
    • myalgie 20-95 duizeligheid 30-50
    • slaapstoornis 15-90 gewrichtspijn 40-50
    • cognitieve problemen 50-85 tachycardie 40-50
    • depressie 70-85 droge ogen 30-40
    • hoofdpijn 35-85 droge mond 30-40
    • keelpijn/ontsteking 50-75 diarree 30-40
    • angst 50-70 anorexia 30-40
    • spierzwakte 40-70 hoesten 30-40
    • malaise na inspanning 50-60 gezwollen vingers30-40
    • verergering PMS 50-60 nachtzweten 30-40
    • stijfheid 50-60 pijnlijkelymfeklieren 30-40
  • 175. Signs And Symptoms (90!) OTS Armstrong en van Heest. The unknown mechanism of the overtraining syndrome. Clues from depression and neuroimmunology. Sportsmedicin 2002; 32(3) 185-209
    • Decreased physical performance
    • General fatigue, malaise, loss of vigour
    • Insomnia
    • Change in appetite
    • Irritable, restless, excitable, anxious
    • Loss of bodyweight
    • Loss of motivation
    • Lack of mental concentration
    • Feelings of depression
  • 176. Sports: continuum: increasing intensity, duration and frequency of training overreaching, overtraining undertraining, acute overload Minor physilogical adaptations no change performance Positive physilogical adaptations minor change performance optimal physilogical adaptations optimal performance physilogical maladaptations, OTS performance decrements
  • 177. Intake/Research CVS : Er is geen enkelvouding onderzoek dat uitsluitsel geeft over diagnose
    • diagnose: CDC definitie; ICD; etc.
    • uitsluiten andere ziekten
    • afhankelijk van onderzoeker
      • timmerman: timmert
      • psycholoog: ‘psycholoogt’
      • endocrinoloog: endocrinoloogt
      • … .etc…….
    • Idem probleem research OTS
  • 178. Kern van de ziekte CVS:
    • pain
    • brain
    • energy drain
    • Geest wil wel maar lichaam kan niet
    • Gebrek aan herstelvermogen
  • 179. Brand - CVS - Metafoor
    • zuurstof - aanleg (randvoorwaarde)
    • lucifer - oorzaak
    • temperatuur - omgevingsfactor
    • brandstof - biologisch substraat
    • brand - ziekte
    • blussen - behandeling
    • nablussen - terugvalpreventie
    eerste bezoek arts
  • 180. GEZOND VERSTAND CVS / OTS model
    • aanleg
    • omgevingsfactoren
          • infectie, ongeval,oorlog, ramp, operatie, gewichtsverlies, slaapstoornis
          • coping, stress, werksituatie, prive,
          • Andere ziekte: hart/kanker/ms/dm etc
          • . Sport specifiek
    • lichaamssystemen
          • zenuwstelsel, hormonen
          • Immunologie, stofwisseling
    * klachten * verschijnselen * lab.etc. afwijkingen Klinisch beeld
  • 181. Chronische ontregeling bij CVS=CNEIDS, PTSS & burnout Waarneming + eerste signaal- verwerking in de thalamus amygdala hippocampus (emotionele kleuring) ( geheugenfuncties) hypothalamus (centrale regelchip ) hypofyse / ACTH bijnierschors hersenstam catecholaminen gluco corticosteroïden o.a . adrenaline o.a. cortisol Sympathische activiteit zenuwstelsel Parasympathische activiteit zenuwstelsel Naar: Ledoux, 1996; Van Doornen, 1998 CRF
  • 182. Vercoulen et al, 1998 Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid M OEHEID idee geen invloed te hebben op klachten laag niveau activiteit BEPERKINGEN DAGELIJKS LEVEN letten op lichamelijke sensaties ” er moet een lichamelijke verklaring zijn&quot; Model van instandhoudende factoren bij CVS
  • 183. Moeheid Ontleden in Factoren Slaap Stofwisseling Afweer Zenuwstelsel Hormonen
  • 184. Van klacht/verschijnsel/etiket naar functie/biologisch substraat MCS ME/CVS FM Stofwisseling Neuro-endocrien dysfunctie perceptie processing defect centraal zenuw stelsel X Immuno-logie Infecties Slaap OTS
  • 185. “ Subtypen” CVS/OTS
    • Slaapritmestoornis
    • Neurologische stoornis
    • Hormonale stoornis
    • Stofwisselingsstoornis
    • Temporo-mandibulair joint syndroom
    • Oogproblemen (prismabril)
    • Darmproblematiek
    • Zijn er veel/weinig bijkomende ziekten?
  • 186. Slaapritme stoornis delayed phase sleep syndroom (DPSS) (constante “Jetlag”) REM slaap geeft herstel
  • 187. neurologische stoornis? A) centraal zenuw stelsel processing en perceptie B) perifere zenuwstelsel
  • 188. Waarneming = perceptie en processing van prikkels binnen het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Uitwendige prikkel hersenen + -
  • 189. Beïnvloeding van perceptie pijnsensaties door limbisch systeem
    • Gedachten modificeren de perceptie van sensaties veroorzaakt door opstijgende prikkels door o.a. de activiteit van het limbische systeem (gevoelens,emoties,motivaties) te beïnvloeden
    Prefrontale cortex Limbisch systeem somatosensorisch Opstijgende pijnimpulsen Thalamus en hypothalamus Remming van pijn impulsen
  • 190. hormonale stoornis? Cortisol hypothalamus hypofyse bijnier as melatonine
  • 191. Chronische ontregeling bij CVS, PTSS & burnout Waarneming + eerste signaal- verwerking in de thalamus amygdala hippocampus (emotionele kleuring) ( geheugenfuncties) hypothalamus (centrale regelchip ) hypofyse / ACTH bijnierschors hersenstam catecholaminen gluco corticosteroïden o.a . adrenaline o.a. cortisol Sympathische activiteit zenuwstelsel Parasympathische activiteit zenuwstelsel Naar: Ledoux, 1996; Van Doornen, 1998 CRF
  • 192. Uitgeputte hypofyse-bijnier as
  • 193. immunologische stoornis? allergie cytokinen afweer
  • 194. Th1 naar Th2 shift
    • Van killer T cel naar
      • antilichaam producerend B cel
      • allergie / overgevoeligheid
  • 195. infectie vaak ‘gewone’ infecties - virus bacterie en/of schimmel - permanente intracellulaire infectie=> Activatie RnaseL, NO, BH4, en caspases=> afbraak-stand van lichaam
  • 196. stofwisselings stoornis? Vitamine B12 Aminozuren Carnitine ……
  • 197. B12
    • Ontgiftende werking (homocysteine)
    • Opbouwende werking zenuwstelsel
    • Voorkomt spierpijn na training
    • Geheugenbevorderend
    • Slaapbevorderend
    • Zelf niet giftig
    • Goedkoop
    • Oud huisartsenmiddel
  • 198. Toekomst OTS
    • Subtypen:
    • Aeroob
    • Anaeroob
    • Volume
    • Intensity training
    • Vragenlijsten? Cis/cip/sport???
    • Dubbelblind onderzoek
  • 199.  
  • 200.  
  • 201.  
  • 202. Wat hebben Psychose, LSD, Voetbal en Vermoeidheid met elkaar te maken? Stand van zaken Promotie Onderzoek Vermoeidheid Erasmus Universiteit Rotterdam Waarnemingsstoornissen = perceptiestoornissen
    • Psychosen
    • Pijn
    • Lachgas
    • Moeheid
    • …… ..
    Theo Wijlhuizen Durk Fekkes Mark van den Baar Lolke Pepplinkhuizen
  • 203. Promotieonderzoek Dijkzigt (OCEV)
    • Mann sieht nur wass mann weiss
    • Anders denken: Van etiket naar functie
    • Maatschappelijke relevantie
    • Definitie CVS Holmes/Fukuda
    • Kern van de ziekte:me/cvs pain-brain-energydrain / gebrek herstelvermogen
    • Gezond verstand model
    • Verleden:
      • 1. Atypische Periodische Psychose: glycine-waarnemingsstoornissen-moeheid
      • 2. PSV jeugdselectie: verlaagde glycine-blessures-gebrek aan remming?
      • 3. B12 vermindert remmende waarnemingsstoornis gevende glycine
      • 4. praktijkgegevens: B12 werkt bij deel CVS
      • 5. => Pilot onderzoek CVS: n=38 verhoogd glycine: 7/38 (19%)
      • 5/7 waarnemingstoornissen
    • Nu: Vragenlijsten n=377 =>Subgroep met waarnemingsstoornissen
    • Toekomst: Loading test met glycine => provocatie klachten?
    • Toekomst: wetenschappelijke plaats B12 behandeling CVS
    • B12 bevordert herstel sporters: 5-20% VO2max na 1 week trainen met B12
  • 204. APP atypische periodische psychose 1 - Acuut begin - snelle verbetering - gemiddelde duur: 3 maanden Specific characteristics of APP: - gestoorde perceptie van objecten, kleuren ruimte, geluid, lichaam en tijd - visuele en auditieve hallucinaties - plotselinge stemmings wisselingen
  • 205. serine en glycine (aminozuur) stofwisseling is verstoord plasmaspiegels van serine zijn laag omzetting van serine in glycine is toegenomen . toediening van serine of glycine (2mmol/kg resulteert in karakteristieke LSD achtige waarnemingsstoornissen APP atypische periodische psychose 2
  • 206. APP Study design: - 34 APP proefpersonen kregen glycine, serine en alanine - Gedurende de dag zijn de personen geobserveerd en veranderingen in stemming, waarneming en gedrag .
  • 207.
    • Resultaten APP ‘glycine loading’: 50% (17 van de 34 ) klaagden over moeheid en zware benen , ziek zijn, concentratiegebrek vegetatieve klachten (zweten, rood-en bleek zien ) 13 reageerden zo alleen op glycine.
  • 208. Is glycine alleen iets voor zieken?
    • Glycine en sport ?
    • Is er een relatie met de bloed spiegel glycine en eventuele gevolgen van een bij gezonde sporters ?
    • Jeugdselectie PSV seizoen lang gevolgd
  • 209. PSV jeugdselectie ongeval-gevoeligheid en glycinespiegel
  • 210. Conclusie : Het remmende aminozuur glycine is lager in de PSV jeugdselectie - voetballers die meer neiging tot ongevallen hebben. (216.9) vergeleken met niet-ongeval-gevoelige spelers (257.2  mol/l). Hypothese : Verminderde remming van uitwendige prikkels op zenuwstelsel leidt tot verhoogde blessurekans ?
  • 211.
    • Hallo Ineke Debankt joor ve uitbregeide brief! Zegellig hoor. En ik tal zoch eens over een manghat danenken. Ik denk dat een noek dog het meest schregikt moor ve is. Daar mie zie je eigenlijk niet vo zaak hè?! En om nou melehaal naar Venezuela ge taan ....Wat een warkei zal het joor ve wegeest zijn om die brief te schrijven. Maar ik den kat wel; be jent dan zo enthousiast aan het A tervellen @ en dil we brief dan ook maar zo snel wogelijk meg hebben, stervuurd hebben. Hé Ineke, ik doop hat het een meetje bet je gaat. Een knuffel voor Petra en graatjes oen Kees. Tot de kolgende vaart weer. Sterkte en leel viefs van Ellen.
  • 212. Definitie CVS
    • 1988 Holmes, CDC, Fukuda
    • 6 maanden invaliderende moeheid
      • geheugen, concentratie
      • niet-verkwikkende slaap
      • keel/klieren
      • pijn spieren gewrichten hoofd
      • moeheid langer dan 24 uur
  • 213. 45 CVS patiënten 7 mannen 38 vrouwen leeftijd 21-58 jaar Insluitcriteria: a) Holmes en Fukuda criteria b) Intensieve medische screening geen lichamelijke of psychiatrische ziekte Pilot study design :
  • 214.  
  • 215. Resultaten: 7 (19%) van de 38 vrouwelijke CVS patiënten hebben verhoogde glycine spiegels (367 ± 50 μmol/l). 5 van deze 7 klaagden over waarnemingsstoornissen
  • 216. Conclusies: o nze resultaten suggereren: 1. een sterke rol voor glycine in processen die leiden tot vermoeidheid en waarneminsstoornissen. 2. het bestaan van een subgroep binnen CVS. Werkingsmechanisme: Onbekend; hypothesen: 1. Remmend effect op zenuwstelsel door verhoogd glycine? 2. Waarnemingsstoornissen door functioneel B12 tekort in czs?
  • 217.  
  • 218. Review article: L. Armstrong et al: Sportsmed 2002; 32(3): 185-209
    • The unknown mechanism of the overtrainings syndrome; clues from depression and psychoneuroimmunology
    • Wat kunnen wij leren van het chronisch vermoeidheids syndroom (CVS) inzake etiologie, behandeling en preventie van het overtrainingssyndroom (OTS)
    • Pathofysiologie???
  • 219. Behandeling negatieve cirkel?
  • 220. Waar ligt de opening ?
  • 221. Subtypering CVS als begin. Later: prognostische factoren
    • fase
    • ernst
    • klachten
    • verschijnselen
    • omgevingsfactoren
    • biologisch substraat
    • beloop/onvoorspelbare variabiliteit
    • coping
  • 222. Aanpak per Subtype Voeding Bewegen Coaching Medicijnen Slaap
  • 223. Verklaringsmodel van CVS aan patiënt Oorzaak cvs onbekend Ziekte zelf onbekend Instandhoudende factoren: wel bekend! Cognities, attributies zijn beïnvloedbaar Vermijden van activiteitspieken!!!=80% Belastbaarheidneemt af Belasting aanpassen (maanden) activiteitspieken
  • 224. excel logboek 2
    • Dagelijks rond vaste tijd 7 items invullen
    • moeheid, pijn, slaap, duizeligheid, stemming, activiteiten, vrij item
    • wekelijks inleveren/mailen
    • wekelijks Verkorte Vermoeidheids Vragenlijst
    • geven lijnen patroon (herkenning)?
    Slaap moeheid
  • 225. Hoe ? : Vragenlijsten
    • 1: Algemeen
    • 2: AZVUB
    • 3: Verkorte Vermoeidheids Vragenlijst
    • 4: Internistisch
    • 5: 4DKL(Terluin)
    • 6. FML (verzekeringsgeneeskundig),
  • 226.
    • Verkorte Vermoeidheids Vragenlijst (VVV)
    • 1. Ik voel me moe
    • 2. Ik ben gauw moe
    • 3. Ik voel me fit
    • 4. Lichamelijk voel ik me uitgeput
    • Deze verkorte vermoeidheids vragenlijs is gevalideerd en afgeleid van de Classificiation of Individual Strength vragenlijst, ontwikkeld door me/cvs werkgroep te Nijmegen. De VVV is zonder copyright te gebruiken.
  • 227. Behandeling CVS 1 * multidisciplinair “schijf van vijf” zie dia 2 * individueel (subtype) * flexibel (inspelen op nieuwe klachten) * dynamisch (stapje terug kunnen doen als arts)
  • 228. Behandeling CVS multidisciplinair: 2
      • slaap
      • voeding
      • bewegen
      • coaching
      • medicijnen
  • 229. Logboek 1
    • Nadere diagnostiek
    • intrinsiek therapeutisch effect
        • confrontatie
    • bijsturen therapie interventies gezien de variabiliteit van het beeld
        • Slaap, voeding, bewegen, coaching, medicatie.
    • Evaluatie, verslaglegging (Wet Verbetering Poortwachter etc)
  • 230. Voeding
    • Richtlijnen voedingscentrum
    • Overgroei parasiet
    • Tijdelijke lactase deficiëntie
    • Tijdelijke spastische darm
    • Bewegingsstoornis darmen
    • Eliminatie dieet
  • 231. Bewegen
    • Hartslag geleid: 100-120
    • Guided imagery
    • Kracht
    • Coordinatie
    • Lenigheid
    • Uithoudingsvermogen
    • Fysiotherapeutische begeleiding
  • 232. Coaching
    • Opsporen niet-helpende gedachten
      • ik word niet beter
      • niemand snapt mij
      • ik kan niets meer
      • ik ben waardeloos
      • het wordt niets vandaag
      • het komt nooit meer goed
  • 233. Medicamenteuze ondersteuning
    • Symptomatisch, afhankelijk van subgroep:
      • slaap (melatonine?)
      • Beta blokker?
      • Infectie (AB on demand?)
      • cognitie/geheugen: B12
      • Amitryptiline?
      • Pijnstiller etc..
  • 234. (H) Erkennen OCEV Man sieht nur was man weiss Man weiss nur, was man sieht manche wissen nicht, was weiss ist manche weissen ohne zu wissen was weiss man, wie man sieht und wie man weiss, was man weiss und was man sieht? Man sieht zu viel, man weiss zu weinig man weiss zu viel, man sieht zu wenig. Manche sehen nur, um gesehen zu wereden, Man weiss nur, was man sieht, man sieht nur, was man weiss. Ich weiss, was ich sehe - und denke mir, es konnte so oder anders sein. Mann sieht nur wass mann weiss
  • 235. Onverklaarde Chronische Ernstige Vermoeidheid (OCEV) = 1 van de grootste medisch-maatschappelijke arbo curatieve problemen van de komende 10 jaar Conclusie:
  • 236. borrel Tijd voor:
  • 237. Methylering=basisproces DNA en RNA proteinen phospholipiden catechol- indoleaminen Polyamine synthese spermidine spermine R R- CH R SAM SAH
  • 238. Glycine-vorming met afgifte van koolstofatoom voor methylering cyclus(=normale situatie)
    • Serine glycine THF THF C*
        • methylering B12 C*
    • B6
    • Homocysteïne methionine
          • vaat- en
          • neurotoxisch
    • methylmalonzuur B12 succinyl coA
  • 239. APP 1 (Atypische Polymorphic Psychose): Glycine toename met overactiviteit van het enzym Serine Hydroxy Methyl Transferase)
    • Serine glycine 5,10 THF C*
        • methylering B12 C *
    • B6
    • Homocysteine methionine SAM
    • S-Adenosyl Homocysteine
    • methylmalonzuur verhoogd door verminderde omzetting met B12 cofactor naar succinyl co A
    SHMT
  • 240. Glycine afbraak alternatieve pathway 2 5,10 methyleen FH4 FH4 + formaldehyde (pijn) Biogene amines Beta -Carbolines of I soquinolinen => LSD achtige effecten SHMT=serine hydroxy methyl transferase+++
  • 241. www. B12 .nl
    • Helpt bij deel cvs patiënten
    • Uitplassen / Ontgiftende werking?
    • Verlaagt glycine
    • Verlaagt toxische homocysteine
    • Opbouwende werking zenuwstelsel
    • Voorkomt spierpijn na training
    • Bevordert herstel na sporten
    • Geheugenbevorderend
    • Slaapbevorderend
    • Vermindert premenstruele klachten
    • Antidepressief
    • Zelf niet giftig
    • Goedkoop
    • Oud huisartsenmiddel
  • 242. Glycine, exercise and fatigue. D Fekkes, MTM van den Baar, T Wijlhuizen, L Pepplinkhuizen (2001) Amino Acids 21: 60 Abstract of the 7th Int. Congress on Amino Acids and Proteins, Vienna, august 2001 D, Pepplinkhuizen L. Amino Acid Studies in transient acute polymorphic psychosis. Amino Acids 1997 12: 107-117.
  • 243.  
  • 244. Differentiaal diagnose CVS 1
    • burnout
    • somatisatiestoornis
    • angststoornis
    • depressie
    • fibromyalgie
    • kanker
    • hartoperatie
    • syndroom x
    • IBS
    • HVS
  • 245. Differentiaal diagnose CVS 2
    • hormonaal
            • addison, schildklier, menopauze
    • mult. sclerose
    • haemocromatose
    • congenitaal
    • infectie
    • tumor
    • trauma
    • vaatafwijking
  • 246. Omgevingsfactoren (aanleiding, begin) operatie: narcose (bloed hersenbarrière, folaat) infectie: pfeiffer, HHV6 (neurotroop, meningen) stress: werk, cambodja, bijlmer ongeval: whiplash (melatonine) afvallen, dieet: spierafbraak, glycine andere ziekten: * kanker? * MS? * hepatitis? * Dotter ? * Syndroom X? * elke ziekte met moeheid? Coping strategieën, sociale steun
  • 247. biologisch substraat
    • genetisch (tweelingstudies)
    • familiair (15%)
    • neurologie (centraal, perifeer autonoom zs)
    • endocrien (HT,HH,bijnier)
    • immunologie(afweer,allergie
    • stofwisseling(aminozuur, B12)
  • 248. neurologische stoornis? A) centraal zenuw stelsel processing en perceptie stoornis? (is er een eeuwige strijd tussen gedrags- component en biologische factoren) B) perifere zenuwstelselstoornis?
  • 249. Waarneming en processing van prikkels binnen het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Perifere stimulus hersenen
  • 250. Biologische stress respons 2 gestimuleerd door afferente wegen
    • Gestimuleerd door:
      • acute fysieke prikkels
    • gemedieerd door
      • corticale input
    • immuun activatie
    • Neurotransmitters
      • serotonine
      • acetylcholine
      • vasopressine
  • 251. Biologische stress respons op pijn 3 geremd door efferente pathways
    • Autonome zenuwstelsel
      • complexe effecten op viscerale functies(vergelijk nicotine)
      • verminderde pijn door activatie van dalende pathways
      • immunologische effecten door innervatie van vaten van lymfoide organen (stress=lymfo’s los van bloedvatwand)
    • Directe effecten
      • arousal=activatie
      • verminderde pijn door opioiden afgifte
      • immunologische effecten tegengesteld centraal(afgifte cortisol) en perifeer (cytokinen=ontstekingsbevorderend)
    • Hypothalamus Hypofyse As
      • bijniernier activatie leidt tot cortisol afgifte
      • paradoxale immunologische effecten
      • onderdrukte assen van groei, schildklier en reproductie
    CRH AVP
  • 252. Beïnvloeding van perceptie 4 van pijnsensaties door limbisch systeem
    • Gedachten modificeren de perceptie van sensaties veroorzaakt door opstijgende prikkels door o.a. de activiteit van het limbische systeem (gevoelens,emoties,motivaties) te beïnvloeden
    Prefrontale cortex Limbisch systeem somatosensorisch Opstijgende pijnimpulsen Thalamus en hypothalamus Remming van pijn impulsen
  • 253. B) Autonome perifere zenuwstelsel verminderde tonus sympaticus
    • POTS (postural orthostatic tachycardy syndrome
    • Neurally Mediated Hypotension
    • Othostatische Hypotensie
    • verminderde cardiac output
    • => toch reflex tachycardie
    • transpireren etc (klassieke neurasthenie)
  • 254. Hormonale stoornis? Cortisol hypothalamus hypopfyse bijnier as melatonine
  • 255. CVS vs Burnout Evengard Seattle 2001
    • Introductie:Er is een voortdurende epidemie in Zweden veroorzaakt door werkomgeving gerelateerde stress. In 1997 begon de toename van het aan tal mensen met ziekteverlof en dit aantal groeit nog steeds. En is hoger dan ooit. De diagnose is burn-out, soms door psychiaters uitputtings-depressie genoemd. Een deel van het klinisch beeld lijkt op de klachten en verschijnselen van patiënten met het Chronisch Vermoeidheids Syndroom. Beide groepen beschrijven neuro-cognitieve functiestoornissen.
    • De definitie van burnout:
      • geleidelijk ontstaan, werkgerelateerd en emotionele leegheid
      • Om de pathogenetische mechanismen in bij beide ziekten te bestuderen werden verschillende hormonen en cytokinen gemeten in bloed en vergeleken met dat van gezonde controle personen.
  • 256. Patiënt en methode
    • 22 CVS patiënten
      • gemiddelde leeftijd 45 jaar
      • 28-63 jaar
      • CDC criteria/ infectious diseases Huddinge University Hospital
    • 44 Burnout patiënten
      • gemiddelde leeftijd 49 jaar
      • Maslach Burnout Inventory
  • 257. Lab onderscheid CVS en Burnout
  • 258. Uitgeputte hypofyse bijnier as bij CVS anthyony komaroff syndney aacfs conference dec. 2001 Zowel CRH, als CORTISOL zijn verlaagd bij cvs algemeen: diagnose pas na 6 maanden ziekte gesteld! effecten van langdurig verhoogd cortisol (stress) kunnen permanent zijn (vergelijk de lytische activiteit bij haematologische tumoren) uiteindelijk treedt uitputting op van de hypofyse-bijnier as.
  • 259. CRH stimuleert:
    • locus coeruleus
    • noradrenaline
    • bij remming: ‘ADHD’ achtige klachten:
      • ‘ druk van moeigheid’
  • 260. IL1 TNF Remming CRH, Bijnieras, cortisol (-receptoren) door:
  • 261. Aerobic excercise/fitness seattle 2001
    • Bekende modulatoren
      • hypophyse bijnier as
      • autonome zenuwstelsel tonus
  • 262. Introductie aerobic/fitness deprivatie angela leyden, daniel clauw georgetown university bethesda usa aacfs seattle conference 2001
    • Sommige mensen rapporteren gevoelens van vermoeidheid, snel geïrriteerd zijn, lichamelijke klachten als hun sportactiviteiten onderbroken worden.
    • Anecdotisch, CVS patiënten rapporteren een grotere mate van lichamelijke activiteit voor het ontwikkelen van hun ziekte
  • 263. Aerobic exercise deprivatie
    • Bloed afname bij gezonde-3xper week-uur-aerobic-exercise-sporters
    • week nadien: random: helft stopt sport
    • na drie weken: cvs klachten bij deel van gestopte sporters
    • cvs klachtengroep blijkt vooraf lagere cortisolspiegels te hebben dan niet klachtengroep!
    • Is er een aanleg om cvs-achtige klachten te krijgen?
  • 264. Basislijn cortisol voor stoppen sport bij gezonde vrijwilligers
  • 265. immunologische stoornis? Nk cellen voedselallergie cytokinen RnaseL
  • 266. Natural Killer Cell Cytotoxiciteit abnormale-cel herkenning
    • Migratie van perforine moleculen buiten NK cel naar poriën van de target cel membraan verzoorzaakt osmotische lyse en faciliteert enzyme gemedieerde apoptose
    Nk cell perforine Target cel
  • 267. Normale situatie bij Infectie
    • Infectie
      • geactiveerd immuunsysteem
        • oppervlakte moleculen
          • HLA-DR, CD38, CD26
        • Lymfocyt proliferatie
          • klonische toename populaties
        • Cytokinen productie
  • 268. Normale situatie na een infectie
        • cytotoxic T-cellen/NK cellen
    • inactief immuun systeem
      • Oppervlakte moleculen
        • HLA-DR, CD38, CD26
      • Lymfocyt proliferatie
        • verwijdering van
        • geexpandeerde populaties
      • cytokine productie verminderd
    perforine Homeostatische veranderingen
  • 269. Perforine Deficientie
    • Infectie
    • voortdurend geactiveerd immuun systeem
    • toegenomen oppervlakte moleculen
        • HLA-DR, CD38, CD26
    • lymfocyte proliferatie
    • Voortdurend geexpandeerde cel populaties
        • Cytokine productie
    Immuune Clearance ‘ uitputting’ van cytotoxic T cellen (Th1->Th2 shift) / NK cellen Geen inhibitie
  • 270. Perforine knock out muizen
    • Toegenomen:
      • geactiveerde lymfocyten
      • immunoglobulines
      • pro inflammatoire toestand
    • Verminderde
      • cytotoxiciteit
      • virus en tumor clearance
      • contact hypersensibiliteit
  • 271. Familiaire hemophagic lymfohistiocytosis (FHL)
    • Zeldzame en fatale afwijking kinderleeftijd
    • autosomaal recessief erfelijk
    • mutatie in perforine DNA
    • geen perforine in T-cel of NK cellen
    • extensieve immuun activatie /proliferatie
    • verhoogd IFN-gamma, TNFa, IL-1 en IL-6
    • ernstig geremde cytotoxische activiteit
  • 272. Vergelijk PKO mice FHL ME/CVS
    • perforine minder
    • cytotoxiciteit
    • immuun activatie
    • verhoogd Ig
    • verminderd DTH
    • cytokines verhoogd
    • (IFN-g, TNF-a,IL-1, IL-6)
    • lage virus clearance
    Pko mice FHL ME/CVS
  • 273. Mechanismen voor variabiliteit ME/CVS symptomatologie
    • Perforine Deficientie
        • chronische microbiele activatie/perforine depletie
        • genetische deficientie (gene dose effect; heterozygoten vertonen intermediate fenotypen)
    • Immuun activatie
        • PKO muizen zijn gezond tot een virus infectie
        • Virale infecties gaan vaak vooraf aan FHL
        • Infectieuze episodes, allergie en auto immunologie
    • Cytolytische Redundancy
        • perforine, Ab's en TNF zijn onafhankelijk
  • 274. Th1 naar Th2 shift proefschrift j.t.visser Th1 (neopterine =markerof Th1 immuuncompetentie) cellulair, TNF alfa, beta, killer cells, IFN (II) gamma Verhoogde gevoeligheid lymfocyten receptor voor corticosteroiden cortisol stimuleert IL-10 en remt daardoor Th1 Th2 shift IL 4,5,6,9,10,13 mestcel, B-cellen, eosinofielen humoraal Ig E gemedieerdereacties Moeheid neuropsychologische symptomen, depressie Th1 IL 12 IL-10 remt productie van IFN gamma direct en door remming van IL-12 dat differentiatie Th0 CD4+ cellen richting Th1 stimuleert + _ stimul. CD4+Th0--differentiatie naar Th1; remming proliferatie Th2 cellen
  • 275. - 37 kDa - 80 kDa 2 3 4 5 6 7 8 9 1 10 Le test de la RNase L: Les leucocytes du sang périphérique sont isolés. Le cytoplasme est extrait et les protéines sont marquées à l’aide de 2-5A radioactif (seule la RNase L fixe les 2-5A). Les protéinessont ensuite séparées en fonction de leur taille par électrophorèse. Le résultat du test RNase L est le rapport entre l’intensité de la forme 37-kDa et l’intensité de la forme 80-kDa de la protéine. La RNase L est un marqueur cellulaire. Un test de RNase L positif signe une dysrégulation pathologique du système de défense cellulaire.
  • 276.  
  • 277. RNaseL normaal Latente geprotraheerde infectie->RNA Inactief 2,5 OASynthetase Actief 2,5 OASynthetase Inactief latent RiboNucleaseL 2,5 A RnaseL Inhibitor Actief 80 kDa RNaseL activeert antiviraal pathway : ATP 2’fosfodiesterase ADP, AMP Geïnfecteerde cel maakt: IFN I alfa,beta Viral ss messenger RNA Degraded messenger RNA Moeheid, neuropsychologische symptomen, depressie Apoptotic en inflammatory proteasen Tri/tetrameren adenosine
  • 278. 2-5OAS is activated by infectious RNA to polymerize ATP into oligomers made of 2 to 5 building blocks. These bind to and activate a latent ribonuclease (RNase L) which destroys infectious and cellular RNA. Infectious agent cannot replicate and the cell dies by suicide (apoptosis) which impairs spreading of the infection. ATP Activated 2-5OAS Oligomers RNase L Activated RNase L
  • 279. PKR is activated by infectious RNA to phosphorylate eukaryotic translation initiation factor (eIF2) and the inhibitor (IkB) of the nuclear factor kB (NFkB). The desactivation of these factors leads to the blockade of translation (protein synthesis) by eIF2 and transcription of pro-inflammatory and pro-apoptotic genes by NFkB. The infected cell dies by suicide. Activated PKR PKR P P eIF2 eIF2 NFkB NFkB IkB IkB P Proteins Ribosomes Transcription of pro-inflammatory, pro- and anti-apoptotic genes
  • 280. RNaseL in cvs Latente geprotraheerde infectie Inactief 2,5 synthetase Actief 2,5 synthetase Inactief RiboNucleaseL 2,5 A RnaseL inhibitor 37 RNaseL *10/80 kDa (normaal < 0,5) ATP 2’fosfodiesterase ADP, AMP IFN I alfa beta Viral messenger RNA Degraded messenger RNA Moeheid, neuropsychologische symptomen, depressie Apoptotic en inflammatory proteasen Dimeren adenosine
  • 281. Poor ds(ss)-RNA inducers (<25bp or low oligo[C] ) 2-5A synthetase P40/46 (cytoplasm) p69/71 (membrane) P100 (ribosomes) Ppp(A)2 Ppp(A)>2 Ppp(A)2 Ppp(A)>2 Ppp(A)2 PKR 80-kDa RNase L Homodimer Apoptosis Caspase 9 Caspase 3 Calpain activation LMW fragments Membrane ABC K+ Ca++ ? RLI IgE switch STAT1 cleaved Less Transcription ISG15 and ISG43 mRNA Decreased ubiquitination AUAUUXXCC C CA UUGXXXXACCCC A A eIF2  Opportunistic infections NF  B iNOS Decreased induction Interferons Protease(s) P53 cleaved cleavage cleavage
  • 282. ds-RNA ATP 2-5 A Activation by binding Dimeric RNAse L ss-RNA cleavage mRNA rRNA cleavage PKR Viral replication Monomeric (latent) RNAse L Type I IFNs EIF 2  eukaryotic initiation factor) Pi-EIF 2  translation Blockade I  B  phosporylation 2-5 A synthase Activated NF  B Transcription of pro-apoptotic or survival genes Type I IFNs Activation Activation IRF1activation transcription of caspases Cell growth control or apoptosis apoptosis
  • 283. RXR TR Unliganded SCAN ΦxxΦΦ +p30 OASL A Repression RXR TR Unliganded +p56/59 OASL B TRE NH 2 Peptides 26S Proteasome TRE Ub ligase ΦXXΦΦ Ubiquitine SCAN IFN induces 2-5OAS-like proteins which repress or supress the transactivation by the thyroid receptor. This leads to hypothyroidism (severe fatigue) with normal thyroid hormone levels in blood. From: Englebienne et al. Med. Hypotheses, in press
  • 284. Endogenous retroviruses/Alu repetitive sequences PKR dysregulation in monocytes NF-κB / iNOS /COX2 NO. raised NO. decreased COX-2 Ryanodine receptors: muscle contraction ONOO- NK cell and T lymphocyte toxicity Inhibition of PGI synthase PGH/PGI ratio raised Vasoconstriction and platelet aggregation NK cells and T-lymphocytes increased Myeline degradation Immune deficiency Glutamate down- regulation HPA Glutamate upregulation Oligodendrocyte cytotoxicity O 2 - CFS Chronic MS From: Englebienne & De Meirleir (eds) CFS: A Biological Approach, © CRC Press, 2002
  • 285. Voedselintolerantie CVS McGregor Seattle 2001 -1
    • 34 patienten (89,5%) rapporteerden een positieve uitkomst in klachten die horen bij meerdere lichaams systemen.
    • 50% van de symptomen (n=46) verminderden in ernst na een dieet, dit betrof zowel de CDC criteria als de gastro-intenstinale klachten als stemmingsstoornissen.
    • Irritable bowel klachten, cognitievestoornissen , en nekpijn reageerden het sterkst op het (eliminatie) dieet.
  • 286. Voedselintolerantie CVS McGregor Seattle 2001 -2
    • Er zijn links tussen voedsel intolerantie, ME/CVS via Irritable Bowel Syndroom (IBS) die kunnen geïnduceerd worden door ‘chemical sensitivities’ en de darmflora kunnen veranderen.
    • 60% van de CVS patiënten heeft IBS, mogelijk ontstaan na infecties.
    • Voedsel intolerantie is naast allergie een subgroep van CVS patienten.
  • 287. Stofwisselingsstoornis? Vitamine B12 Aminozuren
  • 288. B12
  • 289. B12 ‘connection’ ‘er rammelt iets in deze hoek’ (aminozuren, folzuur, B12, homocysteine) Vele verbanden B12, perceptie, geheugen en cognitie
  • 290. Vitamin B12 and Cognition 1 Drs D. van Asselt proefschrift Symposium Anemie bij Ouderen novotel, rotterdam,november 2001
  • 291. B12 cognition Introduction 2
    • High prevalence of B12 deficiency in older persons
    • 69 cases of vitamin B12-dementia in literature (1966-1995)
    • Prevalence reversible B12-dementia 1-0.3%
    • Low B12 associated with poorer cognitive performance
  • 292. Vitamin B12, Homocysteine and Alzheimer
    • B12 deficiency causes high homocysteine blood levels
    • High homocysteine is risk factor vascular disease
    • Vascular disease plays role in Alzheimer
    3
  • 293.
    • Figuur 1.
    • Plasma homocysteïne en relatie met foliumzuurgehalte in bloed van psychogeriatrische patiënten.
    • (Nilsson et al, 1996)
    • naar mate het foliumzuur op x-as hoger is daalt het homocysteine
    homocysteine - foliumzuur
  • 294.
    • Figuur 2.
    • Plasma homocysteïne en relatie met s-cobalamine bij psychogeriatrische patiënten
    • (Nilsson et al, 1996)
    • Naar mate de B12 op x-as hoger is daalt het homocysteine
    Homocysteine - cobalamine
  • 295. Inclusion criteria suppletie trial 4 bij gezonde oudere vrijwilligers
    • Plasma vitamin B12  150 pmol/L
    • 16 healthy subjects, age 64-89 yrs
    • Community-dwelling
    • Normal cognitive function (mmse >24)
  • 296. Conclusions dineke van asselt 5 proefschrift 2001
    • Cobalamin supplementation is associated with improved cerebral function and improved cognitive performance
    • These effects are related to a lowering of plasma homocysteine concentration
  • 297. Aminozuren Geheugenpolikliniek Dijkzigt ziekenhuis Geriatrie T. van der Cammen, Novotel 15.11.01
  • 298. Conclusies T. van der Cammen (1):
    • Dijkzigt’s Alzheimer patiënten in vroege stadia van de ziekte hadden verlaagde plasma tryptofaan spiegels.
    • Dit kan leiden tot verminderde serotonerge neurotransmissie met gedragsstoornissen als klinisch beeld.
  • 299. Conclusies (2):
    • Dijkzigt’s Alzheimer patiënten in vroege stadia van de ziekte hadden
    • verlaagde plasma methionine spiegels en een
    • verhoogde Taurine / Serine-Metionine-ratio.
    • Dit kan leiden tot afwijkingen in de transmethyleringsprocessen met o.a.
    • neuro-degeneratie als klinisch beeld.
  • 300. Conclusies (3):
    • Dijkzigt’s Alzheimer patiënten in vroege stadia van de ziekte hadden een verhoogde ratio van plasma tyrosine/grote neutrale aminozuren .
    • Dit kan leiden tot verminderde synthese van noradrenaline en dopamine in het CZS met gedragsstoornissen als
    • agitatie en verwardheid als klinisch beeld.
  • 301. Conclusies (4):
    • T. van der Cammen vond bij Alzheimer patiënten in vroege stadia van de ziekte geen significante verhoging van de plasma homocysteine spiegels.
    • Vitamine B 12 en foliumzuur spiegels in het serum waren normaal. In vroege stadia van de ziekte van Alzheimer treden afwijkingen op in het aminozuur metabolisme , die mogelijk voorafgaan aan later optredende afwijkingen zoals de in vele studies gevonden hyperhomocysteinaemie.
    • (commentaar t. wijlhuizen: wat interesseert mij het bloed? Ik wil liquor c.q. weefselspiegels weten?)
  • 302. Glycine, exercise and fatigue Durk Fekkes Mark van den Baar Theo Wijlhuizen Lolke Pepplinkhuizen Department of Psychiatry, Erasmus University Rotterdam
  • 303. 1. Experiments with glycine loading in subjects durig period not suffering from transient acute polymorphic psychoses (APP) 2. Course of plasma glycine concentrations in young soccer (PSV-jeugdselectie) players during a whole season 3. Plasma glycine concentrations in patients who suffer from Chronic Fatigue Syndrome
  • 304.  
  • 305.  
  • 306. Glycine-vorming met afgifte van koolstofatoom voor methylering cyclus (=normale situatie)
    • Serine glycine THF THF C*
        • methylering B12 C*
    • B6
    • Homocysteine methionine
          • vaat- en
          • neurotoxisch
    • methylmalonzuur B12 succinyl coA
  • 307. Glycine-afbraak * remethylerings cyclus * opname van koolstofatoom van SAM * met behulp van multipele transferases (= normale situatie)
    • glycine methylglycine
    remethylering SAM
  • 308. APP 1 (Atypische Polymorphic Psychose): Glycine toename met overactiviteit van het enzym Serine Hydroxy Methyl Transferase
    • Serine glycine 5,10 THF C*
        • methylering B12 C *
    • B6
    • Homocysteine methionine SAM
    • S-Adenosyl Homocysteine
    • methylmalonzuur verhoogd door verminderde omzetting met B12 cofactor naar succinyl co A
    SHMT
  • 309. Methylering Dna en rna proteins phospholipids catechol- indoleamines Polyamine synthesis spermidine spermine R R-CHR SAM SAH
  • 310. Glycine afbraak alternatieve pathway 2 5,10 methyleen FH4 FH4 + formaldehyde (pijn) Biogene amines Beta -Carbolines of I soquinolinen => LSD achtige effecten SHMT=serine hydroxy methyl transferase+++
  • 311. APP 2 Glycine verhoging en overactiviteit van 3 Cystathionine Beta synthetase
    • S erine glycine 5,10 THF C*
    • methylering B12 C *
    • ( B6 )
    • Homocysteine m ethionine SAM
    • SAH
    SHMT Cystathionine Beta Synthetase cystathionine Taurine T/SM ratio
  • 312. Some general features of APP - Acute onset - Rapid resolution of symptoms - Mean duration: 3 months Specific characteristics of APP - Distorted perceptions of objects, colours,space, sounds, body and time - Visual (and auditive) hallucinations - Sudden mood swings
  • 313. - A disturbance in the metabolism of serine and/or glycine is present in these patients. - Plasma levels of serine are low. - Conversion of serine into glycine is increased. - Administration of serine or glycine (2 mmol/kg) results in characteristic symptoms (psychedelic symptoms and dysperceptions).
  • 314. Study design: LOADING TEST - 34 Subjects were challenged with glycine, serine and alanine. - During the day subjects were observed and spontaneous reports of changes in mood, perception and behaviour were recorded.
  • 315. Results: Of the subjects loaded with glycine 17 ( 50%) reported feelings of fatigue and heavy limbs, feelings of being ill , lack of concentration and showed vegetative symptoms (flushing, pallor, sweating). 13 Subjects reacted only to glycine.
  • 316. Kliniek glycine :
    • Glycine: vermoeidheid
    • formaldehyde: pijn
    • Beta carbolines/ iso quinolines: neurocognitie ve klachten
  • 317. Chronische Vermoeidheid Syndroom Use it or lose it! FES 10 november 2005 T. Wijlhuizen, internist www.vaakmoe.nl
  • 318. Ziekte, energie en herstel: Dynamisch Integraal ’Probleem’ + Uitputtings +/- Pijnsyndromen Kanker Infectie Astma zenuwstelsel Whiplash Burnout Rheuma ME/CVS Multipele Sclerose Fibromyalgie Depressie Diabetes MOE PIJN Hartpatiënten Bronchitis ontsteking Marfan Emfyseem uitgerekte longen PTSS DPSS Overtraining golfoorlog Aids
  • 319. Chronische Vermoeidheid Syndroom Invaliderende vermoeidheid Langer dan 6 maanden of terugkerend (maar niet aangeboren) Lichamelijk onverklaard Begeleidende symptomen spierpijn gewrichtspijn concentratie stoornis geheugen problemen slaapstoornissen hoofdpijn
  • 320. Kern van de ziekte
    • brain
    • pain
    • energy drain
    • geest wil wel maar lichaam niet
  • 321.
    • 1. Ik voel me moe ja, dat nee
    • klopt 7 6 5 4 3 2 1 klopt niet
    • 2. Ik ben gauw moe ja, dat nee,
    • klopt 7 6 5 4 3 2 1 klopt niet
    • 3. Ik voel me fit ja, dat nee,
    • klopt 1 2 3 4 5 6 7 klopt niet
    • 4. Lichamelijk voel ja, dat nee,
    • ik me uitgeput klopt 7 6 5 4 3 2 1 klopt niet
    • De vragen 1,2,4 scoren van links naar rechts 7, 6, 5, 4, 3,2, 1 ;
    • vraag 3 scoort omgekeerd. Scores bij elkaar optellen:
    • minimum te behalen totaal score = 4 maximaal = 28 .
    VerkorteVermoeidheids Vragenlijst
  • 322. Vragenlijst voor Vermoeidheid: Checklist Individuele Spankracht
    • Ernst ervaren moeheid (8 items)
    • “ ik voel me moe”
    • Concentratie (5 items)
    • “ het kost me moeite ergens mijn aandacht bij te houden”
    • Motivatie (4 items)
    • “ de zin om dingen te ondernemen ontbreekt mij”
    • Lichamelijke activiteit (3 items)
    • “ ik vind dat ik weinig doe op een dag”
  • 323. Scores op subschalen CIS van CVS-,MS patiënten en Gezonden
  • 324. Onderzoek van lichamelijke activiteit met een actometer Actometer is een klein apparaat dat beweging vastlegt
  • 325. relatively active low active
  • 326. Meest gestelde vraag: Wat is de oorzaak van CVS?
  • 327. Drie P’s om chronische vermoeidheid te begrijpen :
    • Predisponerende factoren
    • Precipiterende factoren
    • Perpetuerende factoren
    • vergemakkelijken het ontstaan van de vermoeidheid
    • zijn de aanleiding tot het ontstaan van de klachten
    • houden de klachten in stand
  • 328. Conclusie
    • CVS is een aandoening met ernstige gevolgen voor het dagelijks functioneren
    • CVS patiënten letten sterk op hun lichaam
    • Cognitieve gedragstherapie speciaal voor CVS kan een effectieve behandeling zijn
  • 329. Herkennen “ Hoofd wil wel maar lichaam kan het niet” “ Ik ben dagen uitgeteld na een lichte inspanning” “ Constante of recidiverende infecties” “ Doodmoe wakker worden” “ Overal pijnklachten”
  • 330. Bijkomende lichamelijke afwijkingen me/cvs
    • Slaapritmestoornis
    • Neurologische stoornis
    • Hormonale stoornis
    • Stofwisselingsstoornis
    • Temporo-mandibulair joint syndroom
    • Oogproblemen (prismabril)
    • Darmproblematiek
    • Zijn er veel/weinig bijkomende ziekten?
  • 331. Slaapritme Ontregeling ? Delayed phase sleep syndroom (DPSS) (constante “Jetlag”) REM slaap geeft herstel: geblokkeerd door chocolade (serotonine) en koffie (noradrenaline) Restless legs / periodic limb movement disorder /pijn etc.
  • 332. Ongrijpbare Infectie? Vaak ‘gewone’ infecties - virus, bacterie en/of schimmel - permanente intracellulaire infectie=> Activatie RnaseL, NO, BH4, en Caspases => Afbraak-stand van lichaam
  • 333. A) centraal zenuw stelsel perceptie / processing B) perifere zenuwstelsel Neurologische Ontregeling ?
  • 334. Perceptie (waarneming) en Processing (verwerken) van prikkels binnen het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Uitwendige prikkel hersenen + -
  • 335. Stofwisselings stoornis? Vitamine B12 Aminozuren Carnitine NADH
  • 336. Aanpak per Subtype Voeding Bewegen Coaching Medicijnen
  • 337. Gezond verstand model cvs / burnout / overtraining
    • aanleg
    • omgevingsfactoren
          • infectie, ongeval,oorlog, ramp, operatie, gewichtsverlies, slaapstoornis
          • coping, stress, werksituatie, privé,
          • Andere ziekte: hart / kanker / MS / DM etc
          • sport / beroeps specifiek
    • lichaamssystemen
          • zenuwstelsel, hormonen
          • Immunologie, stofwisseling
    * klachten * verschijnselen * lab.etc. afwijkingen Ziekte beeld
  • 338. Allepresentatiesbijelkaar
  • 339. Theo Wijlhuizen, Internist Rotterdams Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid www.vaakmoe.nl [email_address] UMCU 8 september 2004 Chronische Vermoeidheids Syndroom CVS Over Trainings Syndroom OTS
  • 340. Hoe raakt internist betrokken ?
    • 1995 aantekening infectieziekten leiden; ex-vriendin oververmoeid na tropen: of douchen of thee zetten op een dag; (=>keuringsarts bij arbodienst, later bedrijfsarts)
    • 3 internisten, 2 psychologen: ‘alles normaal’
    • Laag normaal vitamine B12
    • goede reactie op suppletie B12 i.m: moeheid, pijn, geheugen, dromen, slaap
    • zal wel placebo effect zijn
    • klachten retour na aantal dagen, wilde pijnlijke prik niet meer ondanks ‘werking’
    • boksers op sportschool: sneller herstel na high dosage hydroxocobalamine B12
    • Ex-vriendin hogere dosis: langer klachtenvrij dan met lagere dosis
    • overleg farmacokineticus: partner blijkt klachtenvrij bij bepaalde-, weliswaar extreem hoge, B12 bloedspiegel! (liquorspiegel?!) => mijn interesse gewekt.
    • In 3 maanden 80% hersteld met voeding, bewegen, coaching, en 1/wk 5000 mcg B12
    • na 6 maanden halve marathon
    • 15 cvs patiënten reageerden de helft analoog
    • Dijkzigt: B12 deskundigen, hypothese rond werking B12 =>promotie onderzoek
  • 341. Review article: L. Armstrong et al: Sportsmed 2002; 32(3): 185-209
    • The unknown mechanism of the over trainings syndrome; clues from depression and psychoneuroimmunology
    • Wat kunnen wij leren van het chronisch vermoeidheids syndroom (CVS) inzake etiologie, behandeling en preventie van het overtrainingssyndroom (OTS)
    • Pathofysiologie???
  • 342. Het leven is als een fruitmand . De een is aan het begin goed gevuld en bevat meer- en betere appels en peren dan de ander (erfelijk materiaal) Wat, door wie en hoeveel er vanaf gegeten wordt varieert.Op de bodem ligt altijd het zelfde briefje: ‘U gaat dood’! Aanleg Omgevingsfactoren
  • 343. Maatschappelijke relevantie moeheid
    • 4 miljoen Nederlanders
    • 16% H.A. bezoeken
    • 1:4 werknemers moe (was 1:5)
    • 10% moe na 1 jaar
    • 50% alle sporters overtraind (OTS)
    • 100.000 onverklaarde chron. ernstige vermoeidheid (OCEV) in Nederland
  • 344. Maatschappelijke Relevantie Aantal patiënten CVS
    • 1 tot 5 patiënten per 1000
    • ook kinderen en jongeren
    • diagnose vanaf 7 jaar
    • 40.000 in Nederland
    • 800.000 in USA
    • € 280 miljoen p. jaar NL
  • 345. Ziekte Dynamisch Integraal Probleem Kanker Infectie Astma Whiplash Burnout Rheuma ME/CVS Multipele Sclerose Fibromyalgie Depressie Diabetes MOE Hartpatiënten Bronchitis Marfan Emfyseem PTSS DPSS OTS Final Common Pathway
  • 346. Definitie CVS
    • 1988 Holmes, 1994 Fukuda
    • 6 maanden invaliderende moeheid
      • geheugen, concentratie
      • niet-verkwikkende slaap
      • keel/klieren
      • pijn spieren gewrichten hoofd
      • moeheid langer dan 24 uur
  • 347. Klachten CVS (Komaroff)
    • Symptoom/verschijnsel frequentie (%) Symptoom/verschijnsel (%)
    • vermoeidheid 100 nycturie 50-60
    • lichte temp.verhoging 60-95 misselijkheid 50-60
    • myalgie 20-95 duizeligheid 30-50
    • slaapstoornis 15-90 gewrichtspijn 40-50
    • cognitieve problemen 50-85 tachycardie 40-50
    • depressie 70-85 droge ogen 30-40
    • hoofdpijn 35-85 droge mond 30-40
    • keelpijn/ontsteking 50-75 diarree 30-40
    • angst 50-70 anorexia 30-40
    • spierzwakte 40-70 hoesten 30-40
    • malaise na inspanning 50-60 gezwollen vingers30-40
    • verergering PMS 50-60 nachtzweten 30-40
    • stijfheid 50-60 pijnlijkelymfeklieren 30-40
  • 348. Signs And Symptoms (90!) OTS Armstrong en van Heest. The unknown mechanism of the overtraining syndrome. Clues from depression and neuroimmunology. Sportsmedicin 2002; 32(3) 185-209
    • Decreased physical performance
    • General fatigue, malaise, loss of vigour
    • Insomnia
    • Change in appetite
    • Irritable, restless, excitable, anxious
    • Loss of bodyweight
    • Loss of motivation
    • Lack of mental concentration
    • Feelings of depression
  • 349. Sports: continuum: increasing intensity, duration and frequency of training overreaching, overtraining undertraining, acute overload Minor physilogical adaptations no change performance Positive physilogical adaptations minor change performance optimal physilogical adaptations optimal performance physilogical maladaptations, OTS performance decrements
  • 350. Intake/Research CVS : Er is geen enkelvouding onderzoek dat uitsluitsel geeft over diagnose
    • diagnose: CDC definitie; ICD; etc.
    • uitsluiten andere ziekten
    • afhankelijk van onderzoeker
      • timmerman: timmert
      • psycholoog: ‘psycholoogt’
      • endocrinoloog: endocrinoloogt
      • … .etc…….
    • Idem probleem research OTS
  • 351. Kern van de ziekte CVS:
    • pain
    • brain
    • energy drain
    • Geest wil wel maar lichaam kan niet
    • Gebrek aan herstelvermogen
  • 352. Brand - CVS - Metafoor
    • zuurstof - aanleg (randvoorwaarde)
    • lucifer - oorzaak
    • temperatuur - omgevingsfactor
    • brandstof - biologisch substraat
    • brand - ziekte
    • blussen - behandeling
    • nablussen - terugvalpreventie
    eerste bezoek arts
  • 353. GEZOND VERSTAND CVS / OTS model
    • aanleg
    • omgevingsfactoren
          • infectie, ongeval,oorlog, ramp, operatie, gewichtsverlies, slaapstoornis
          • coping, stress, werksituatie, prive,
          • Andere ziekte: hart/kanker/ms/dm etc
          • . Sport specifiek
    • lichaamssystemen
          • zenuwstelsel, hormonen
          • Immunologie, stofwisseling
    * klachten * verschijnselen * lab.etc. afwijkingen Klinisch beeld
  • 354. Chronische ontregeling bij CVS=CNEIDS, PTSS & burnout Waarneming + eerste signaal- verwerking in de thalamus amygdala hippocampus (emotionele kleuring) ( geheugenfuncties) hypothalamus (centrale regelchip ) hypofyse / ACTH bijnierschors hersenstam catecholaminen gluco corticosteroïden o.a . adrenaline o.a. cortisol Sympathische activiteit zenuwstelsel Parasympathische activiteit zenuwstelsel Naar: Ledoux, 1996; Van Doornen, 1998 CRF
  • 355. Vercoulen et al, 1998 Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid M OEHEID idee geen invloed te hebben op klachten laag niveau activiteit BEPERKINGEN DAGELIJKS LEVEN letten op lichamelijke sensaties ” er moet een lichamelijke verklaring zijn&quot; Model van instandhoudende factoren bij CVS
  • 356. Moeheid Ontleden in Factoren Slaap Stofwisseling Afweer Zenuwstelsel Hormonen
  • 357. Van klacht/verschijnsel/etiket naar functie/biologisch substraat MCS ME/CVS FM Stofwisseling Neuro-endocrien dysfunctie perceptie processing defect centraal zenuw stelsel X Immuno-logie Infecties Slaap OTS
  • 358. “ Subtypen” CVS/OTS
    • Slaapritmestoornis
    • Neurologische stoornis
    • Hormonale stoornis
    • Stofwisselingsstoornis
    • Temporo-mandibulair joint syndroom
    • Oogproblemen (prismabril)
    • Darmproblematiek
    • Zijn er veel/weinig bijkomende ziekten?
  • 359. Slaapritme stoornis delayed phase sleep syndroom (DPSS) (constante “Jetlag”) REM slaap geeft herstel
  • 360. neurologische stoornis? A) centraal zenuw stelsel processing en perceptie B) perifere zenuwstelsel
  • 361. Waarneming = perceptie en processing van prikkels binnen het zenuwstelsel Achterhoorn Ruggenmerg Voorhoorn Uitwendige prikkel hersenen + -
  • 362. Beïnvloeding van perceptie pijnsensaties door limbisch systeem
    • Gedachten modificeren de perceptie van sensaties veroorzaakt door opstijgende prikkels door o.a. de activiteit van het limbische systeem (gevoelens,emoties,motivaties) te beïnvloeden
    Prefrontale cortex Limbisch systeem somatosensorisch Opstijgende pijnimpulsen Thalamus en hypothalamus Remming van pijn impulsen
  • 363. hormonale stoornis? Cortisol hypothalamus hypofyse bijnier as melatonine
  • 364. Chronische ontregeling bij CVS, PTSS & burnout Waarneming + eerste signaal- verwerking in de thalamus amygdala hippocampus (emotionele kleuring) ( geheugenfuncties) hypothalamus (centrale regelchip ) hypofyse / ACTH bijnierschors hersenstam catecholaminen gluco corticosteroïden o.a . adrenaline o.a. cortisol Sympathische activiteit zenuwstelsel Parasympathische activiteit zenuwstelsel Naar: Ledoux, 1996; Van Doornen, 1998 CRF
  • 365. Uitgeputte hypofyse-bijnier as
  • 366. immunologische stoornis? allergie cytokinen afweer
  • 367. Th1 naar Th2 shift
    • Van killer T cel naar
      • antilichaam producerend B cel
      • allergie / overgevoeligheid
  • 368. infectie vaak ‘gewone’ infecties - virus bacterie en/of schimmel - permanente intracellulaire infectie=> Activatie RnaseL, NO, BH4, en caspases=> afbraak-stand van lichaam
  • 369. stofwisselings stoornis? Vitamine B12 Aminozuren Carnitine ……
  • 370. B12
    • Ontgiftende werking (homocysteine)
    • Opbouwende werking zenuwstelsel
    • Voorkomt spierpijn na training
    • Geheugenbevorderend
    • Slaapbevorderend
    • Zelf niet giftig
    • Goedkoop
    • Oud huisartsenmiddel
  • 371. Toekomst OTS
    • Subtypen:
    • Aeroob
    • Anaeroob
    • Volume
    • Intensity training
    • Vragenlijsten? Cis/cip/sport???
    • Dubbelblind onderzoek
  • 372. Understanding the Management of Fibromyalgia: a Primer for Patients Robert Bennett MD, FRCP, FACP Professor of Medicine Oregon Health & Science University Portland Oregon, USA
  • 373. Diagnostic consideration that are important in the management of fibromyalgia
    • Do you really have fibromyalgia?
    • Has your doctor looked for commonly
    • associated disorders?
    Fibromyalgia is not a diagnosis of exclusion Most patients have several other related disorders
  • 374. The clinical expression of fibromyalgia is very variable Mild and easily controlled Severe and very complex Education TCS (e.g. Amitryptiline) Advice on exercise Need an individually tailored program of management
  • 375. Basic elements of an individualized treatment program ?
    • Pain ( peripheral, central)
    • Deconditioning
    • Psychological distress
    • Non-restorative sleep
    • Associated syndromes
  • 376. The key elements in understanding the transmission and modulation of pain in the nervous system
  • 377. 1. Peripheral tissues 2. Spinal cord 3. Brain 4. Descending modulation
  • 378. Sensitized spinal cord Persistent pain stimulus
  • 379. Sensitized spinal cord Painful sensation Non-painful sensation
  • 380. Basic elements of an individualized treatment program ?
    • Pain ( peripheral, central)
    • Deconditioning
    • Psychological distress
    • Non-restorative sleep
    • Associated syndromes
  • 381. Pain Generators
    • Osteoarthritis
    • Inflammation
    • Neuropathies
    • Injuries
    • Disc disorders
    • Visceral pain
    • Chronic headaches
    • Surgery
    • Spinal stenosis
    • Repetitive strain
    • Endometriosis
    • Myofascial pain
  • 382. Myofascial trigger point
  • 383. Basic elements of an individualized treatment program ?
    • Pain ( peripheral, central)
    • Deconditioning
    • Psychological distress
    • Non-restorative sleep
    • Associated syndromes
  • 384.
    • Hyperalgesia / allodynia
    • Enhanced somatosensory potentials
    • Elevated CSF levels of neurotransmitters
      • Substance P (SP), Nerve growth factor (NGF)
    • Increased activity on fMRI scans
    • Temporal summation of second pain
    • Neurogenic inflammation
    • Response to NMDA receptor antagonists
    Scientific Evidence for Central Sensitization in FM Patients
  • 385. There are multiple sites at the spinal level at which down- regulation of pain pathways can be effected Multi-Site Therapy
  • 386. NSAIDs Enhance descending inhibition Na + channel blockers Modulation of glutamate release Enhance GABA system Block glutamate receptors
  • 387. Duloxetine
  • 388. Serotoninergic Pathways Prefrontal cortex Hippocampus Limbic system Hypothalamus Spinal cord Raphe nucleus Amygdala Sleep center Linking Depression and Fibromyalgia The monoamine hypothesis
  • 389. Descending inhibition Depressed mood Poor concentration Psychomotor retardation and agitation Loss of appetite Low sex drive Loss of pleasure Insomnia Hypersomnia Symptoms of Dysfunction
  • 390. Serotonin activation of descending inhibition Reduced nerve discharge From brain stem
  • 391. Pregabalin
  • 392. α 2 delta subunit of voltage dependent Ca channel Reduced glutamate/SP release Reduced neuronal discharge Modulation of glutamate release
  • 393. Drug classes used in combination therapy
    • Tri/tetra-cyclics
    • SSRIs
    • SNRIs
    • Opioids
    • Anti-seizure medications
    • Alpha-2 adrenergic agonists
    • NMDA receptor antagonists
    Amitryptiline Trazadone Fluoxetine Lexapro Milnacipram Duloxetine Tramadol Hydrocodone Gabapentin Pregabalin Clonidine Tizanidine Ketamine Dextrometh. Using medications that act at different sites in the pain pathway is a logical strategy
  • 394. Basic elements of an individualized treatment program ?
    • Pain ( peripheral, central)
    • Deconditioning
    • Psychological distress
    • Non-restorative sleep
    • Associated syndromes
  • 395. Aerobic Exercise
    • Usually helps – does not cure FM
    • Biggest issues are tolerance and long term compliance
    • General guidelines:
    • Begin 1-2 months after start of drug therapy
    • Begin with low impact exercises – avoid eccentric muscle contractions
    • You should consider exercise as a “drug ”
  • 396. Basic elements of an individualized treatment program ?
    • Pain ( peripheral, central)
    • Deconditioning
    • Psychological distress
    • Non-restorative sleep
    • Associated syndromes
  • 397. Psychological Distress
    • Having chronic pain is psychologically distressing
    • There is biological link between depression and pain susceptibility
    • About 30% of FM patients currently have significant depression
    • About 70% of FM patients have a lifetime prevalence of depression
    • Depression is a treatable disorder
    • Treating depression does not cure FM
  • 398. Basic elements of an individualized treatment program ?
    • Pain ( peripheral, central)
    • Deconditioning
    • Psychological distress
    • Non-restorative sleep
    • Associated syndromes
  • 399. Improving Sleep
    • Do you have a primary sleep disorder?
    • Understand basic sleep hygiene measures
    • Minimize nocturnal pain
    • Minimize psychological distress
    • When do you exercise?
    • Medications for sleep:
    Tricyclics Short-acting hypnotics Muscle relaxants Low dose Hangover effect Sicca symptoms Weight gain Zolpidem Zapelon ? GHB ? Eszopiclone Tizanidine Cyclobenzaprine Sleep apnea Restless legs
  • 400. Basic elements of an individualized treatment program ?
    • Pain ( peripheral, central)
    • Deconditioning
    • Psychological distress
    • Non-restorative sleep
    • Associated syndromes
  • 401. Associated Syndromes Irritable bowel Irritable bladder Chronic fatigue Restless legs Autonomic dysfunction “ Fibro-fog” Cold intolerance Multiple sensitivities
  • 402.
    • Fibromyalgia is a common pain syndrome
    • It is not a psychological disorder, but has important biochemical links to depression
    • The pain component is now understood as a consequence of disordered neurophysiology
    • There is now a more rational basis for treating fibromyalgia and all FM patients can be helped by an informed approach to management
    CONCLUSIONS